1. The Hypothesis and How This Review Tests It

The proposition under examination is that a nutritionally adequate, entirely whole-food alimentation à base de plantesUne alimentation à base de plantes, ou à prédominance végétale, est principalement composée de légumes, de fruits, de légumineuses, de grains entiers, de noix et de graines, les aliments d'origine animale étant limités ou absents., very low in total fat (hereafter VLF-WFPB), offers cardiovascular protection beyond that of other high-quality dietary patterns, for prevention, for treatment of established disease, and for regression. Four separate questions are kept apart throughout: (Q1) Does VLF-WFPB improve outcomes compared with a typical Western diet? (Q2) Does it outperform other high-quality diets, such as DASH, Mediterranean, or Portfolio? (Q3) Are complete exclusion of animal foods, very low total fat, and minimal processing each independently necessary for any advantage? (Q4) Do such diets protect arteries through pathways beyond lowering ApoB-containing lipoprotéinesUne lipoprotéine est un tout petit paquet qui transporte les graisses et le cholestérol dans votre circulation sanguine. Comme la graisse ne se dissout pas dans l'eau, elle a besoin d'une enveloppe protéique pour voyager.? Q4 is treated as the central question (Section 5), because a benefit that runs entirely through ApoBL'ApoB est une protéine située à la surface de chaque particule de cholestérol susceptible de se coincer dans la paroi de vos artères et de provoquer de la plaque. Chacune de ces particules transporte exactement une ApoB. could in principle be matched by any equally effective means of lowering ApoB.

The positive case rests on convergence. Randomized trials show that plant-based diets lower causal facteurs de risqueUn facteur de risque est quelque chose qui augmente votre probabilité de développer une maladie : des particules de cholestérol élevées, une tension artérielle élevée, le tabagisme, le diabète, des antécédents familiaux.; intensive lifestyle trials that included very-low-fat régimes végétariensUn régime végétarien exclut la viande, et un régime végétalien exclut tous les produits d'origine animale. showed functional and angiographic improvement; and populations with lifelong low animal-food intake had low cholestérolLe cholestérol est une substance cireuse dont votre corps a besoin. Il entre dans la composition des parois cellulaires, des hormones, de la vitamine D et de la bile qui digère vos aliments. Vous en mettriez sans lui. and low coronary mortality. Each line is weak alone. Together they make it more credible that sustained dietary lowering of ApoB-containing lipoproteins can slow coronary disease, which bears mainly on Q1. They cannot answer Q2 or Q3, because in every line the diet travels with other exposures—perte de poidsLa perte de poids consiste à réduire la graisse corporelle, que ce soit par des changements alimentaires, de l'exercice, des médicaments ou de la chirurgie., physical activity, co-interventions, drugs—that also change risk. Convergence is therefore used here to judge plausibility, not to enlarge sample sizes or to compute a probability of superiority. Unrelated populations are not pooled.

Narrative reviewsUne revue narrative est un type d'article scientifique qui synthétise la recherche existante sur un sujet par la sélection et l'interprétation d'experts plutôt que par une recherche exhaustive préenregistrée avec une notation formelle des biais ; contrairement à une revue systématique ou à une méta-analyse, ses conclusions peuvent refléter le jugement éditorial des auteurs quant au choix des études à privilégier. by Wang and colleagues, Freeman and colleagues, and Kahleova and colleagues served as background and as routes to original studies; numerical claims are taken from the original reports, and repeated citation of the same cohort is not treated as independent corroboration [1–3].

1.1 Scope and methods

This is a targeted critical review, not a registered revue systématiqueUne revue systématique recherche toutes les études portant sur une question en utilisant une méthode pré-déclarée, puis les évalue selon des critères cohérents.. Sources were identified through PubMed-indexed records, publisher pages, full-text articles where accessible, guideline repositories, and reference tracing, with a final update search on 12 September 2026. Numerical claims were checked against original reports where accessible; where only an abstract or an official summary could be obtained, that is stated at the relevant passage. No new méta-analyseUne méta-analyse combine statistiquement les résultats de nombreuses études distinctes en une seule estimation globale. or patient-level reanalysis was performed.

Interests deserve attention without being disqualifying. Several lifestyle programs were evaluated by the investigators who developed them; the direct vegan–Mediterranean comparison was conducted by an organization that advocates plant-based diets; and the major Mediterranean secondary-prevention trial was funded principally by olive-oil foundations. These are reasons to emphasize allocation, retention, prespecification, blinded outcomes, and independent replication, not reasons to reject results.

1.2 How to read the evidence: five tiers of data

Not all evidence answers the same question. This review sorts studies into five tiers according to how well each design can show cause and effect, not according to whether its results support the hypothesis. Lower tiers still count—evidence is evidence—but they answer different questions and carry different risks of misleading us (Figure 1).

Niveau 1 : essais randomisés avec événements cliniques. Les personnes sont assignées à un régime par tirage au sort, et crises cardiaquesUne crise cardiaque survient lorsque le flux sanguin vers une partie du muscle cardiaque est interrompu et que ce muscle commence à mourir., cajoleriesUn accident vasculaire cérébral se produit lorsque le flux sanguin vers une partie du cerveau s'arrête, soit en raison d'un blocage, soit d'une hémorragie., ou les décès sont comptabilisés. L'assignation aléatoire réduit facteur de confusionLa confusion se produit lorsqu'un troisième facteur caché donne l'impression que deux choses sans rapport sont liées. en espérance, bien que pas nécessairement dans chaque essai individuel, de sorte qu'une différence dans les événements constitue la preuve la plus solide disponible que le régime en est la cause. Les exemples dans cette revue sont PREDIMEDPREDIMED a réparti au hasard des milliers d'adultes espagnols à haut risque entre un régime méditerranéen enrichi en huile d'olive, le même régime enrichi en fruits à coque, ou un régime témoin pauvre en graisses., CORDIOPREVCORDIOPREV a comparé un régime méditerranéen à un régime pauvre en graisses chez des personnes ayant déjà une coronaropathie, en les suivant pendant sept ans., et le Étude de Lyon sur le régime cardioprotecteurL'étude de Lyon sur le régime méditerranéen et le cœur était un essai randomisé qui a comparé un régime de style méditerranéen à un régime occidental prudent chez des patients ayant déjà eu une crise cardiaque ; elle a fait état d'une réduction importante des événements cardiaques récurrents malgré une différence pratiquement nulle de cholestérol sanguin entre les deux groupes, ce qui en fait une référence clé pour l'idée que les bienfaits diététiques ne s'expliquent pas entièrement par les cha....

Niveau 2 : essais randomisés sur des critères de jugement intermédiaires. L'assignation se fait toujours par tirage au sort, mais le résultat est une mesure prédictive d'événements : LDL-C, ApoB, tension artérielleLa pression artérielle est la force du sang qui pousse contre la paroi de vos artères. Elle s'écrit sous la forme de deux chiffres, comme 120/80. Le chiffre du haut correspond à la pression lorsque votre cœur se contracte, et celui du bas lorsqu'il se relaxe., rétrécissement coronarien, volume de la plaque dentaireLe volume de plaque est la quantité physique totale de plaque dans un segment d'artère, mesurée en millimètres cubes., ou flux sanguin myocardique. Ces essais montrent qu'un régime modifie la mesure ; ils ne démontrent pas en eux-mêmes une diminution des événements. Des exemples sont le Essai sur le mode de vie et le cœurL'essai Lifestyle Heart Trial, dirigé par Dean Ornish, était une petite étude randomisée évaluant une intervention intensive sur le mode de vie — régime à base de plantes très pauvre en graisses, exercice, gestion du stress et soutien de groupe — à l'aide de coronarographies sériées ; le rétrécissement artériel mesuré du groupe d'intervention s'est légèrement amélioré tandis que celui des témoins a empiré, mais les limites techniques de l'angioscopie, le rétrécissement du segment de référence…, EVADE CAD, et les méta-analyses lipidiques.

Niveau 3 : cohorte prospectiveUne cohorte prospective recrute des personnes en bonne santé, enregistre leurs caractéristiques, puis attend de voir ce qui se passe. études. De grands groupes d'individus rapportent ce qu'ils mangent et sont suivis pendant des années. Ces études capturent des maladies réelles chez des personnes réelles sur des décennies, ce que les essais cliniques peuvent rarement faire, mais elles montrent une association : les personnes qui choisissent un régime diffèrent par de nombreux autres aspects, et l'ajustement statistique ne peut supprimer ces différences que partiellement (Section 9.1). Des exemples sont l'Adventist Health Study-2, EPIC-OxfordUne vaste cohorte prospective basée au Royaume-Uni qui a recruté une proportion importante de végétariens et de végétaliens, faisant partie de l'étude européenne prospective plus large sur le cancer et la nutrition (EPIC) ; elle a rapporté un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral total — entraîné par l'accident vasculaire cérébral hémorragique — chez les végétariens par rapport aux consommateurs de viande., et la cohorte danoise sur les nitrates.

Niveau 4 : comparaisons de populations, études transversales et séries de cas non contrôlées. Des populations entières sont comparées (Chine rurale, Okinawa, les TsimaneLes Tsimane sont une population indigène de chasseurs-cueilleurs et horticulteurs de l'Amazonie bolivienne dont le mode de vie traditionnel — caractérisé par une activité physique élevée et un faible taux de cholestérol LDL moyen d'environ 91 mg/dL — est associé à des taux remarquablement bas de calcification coronarienne, 85 pour cent des adultes de plus de 40 ans ne présentant aucun calcium coronarien détectable.), les personnes sont mesurées une seule fois, ou les patients traités sont suivis sans groupe de comparaison (les cohortes d'Esselstyn). Ces données génèrent des hypothèses et montrent ce qui est réalisable, mais de nombreuses explications peuvent correspondre au même profil.

Niveau 5 : études mécanistiques sur des cellules et des animaux. Les expériences peuvent isoler une voie unique dans des conditions contrôlées, ce qui en fait le meilleur moyen de tester comment quelque chose pourrait fonctionner. La question de savoir si la même voie a une importance dans les artères humaines sur plusieurs décennies doit être démontrée séparément.

La conception est un point de départ, pas un verdict : la confiance dépend également du risque de biais, de la précision, de la mesure dans laquelle la comparaison répond directement à la question et de la manière dont les résultats ont été établis. Les niveaux s'appliquent également aux résultats plutôt qu'aux études entières, de sorte qu'un essai peut se situer dans un niveau pour l'imagerie et dans un autre pour les événements cliniques. L'argumentaire en faveur d'une alimentation végétale complète est le plus solide lorsque plusieurs niveaux pointent dans la même direction et le plus faible lorsqu'il repose sur un seul niveau. Les titres de section tout au long de la revue indiquent le principal niveau de preuve discuté.

Figure 1. Cinq niveaux de preuve utilisés dans cette revue, la question à laquelle chaque niveau peut répondre et des exemples d'études dans chaque niveau. Les niveaux supérieurs sont plus aptes à démontrer la cause et l'effet ; les niveaux inférieurs ajoutent de l'ampleur, de la durée et des explications biologiques.

2. Définition des régimes alimentaires et des comparaisons

Le régime proposé. L'alimentation VLF-WFPB se compose de légumes, de légumineuses, de céréales complètes intactes, de fruits et d'aliments amylacés peu transformés, sans aliments d'origine animale et avec peu ou pas d'huile ajoutée, soit concrètement environ 10 à 15 % de l'énergie provenant des graisses. Le protocole Esselstyn de 2014 excluait également l'avocat, les noix, l'excès de sel et les aliments sucrés, puis plus tard la caféine et le fructose, et conseillait une multivitamine, de la vitamine B12 et de la farine de lin [4]. La cohorte Esselstyn de 1985 n'était pas végétalienne : les patients éliminaient l'huile, le poisson, la volaille, la viande et les produits laitiers à l'exception du lait écrémé et du yaourt sans matière grasse, visaient 10 % de l'énergie provenant des graisses et recevaient un traitement hypocholestérolémiant individualisé [5]. Le Étude sur le mode de vie et la santé cardiaque d'OrnishUn essai contrôlé randomisé mené par Dean Ornish qui a testé si un programme complet de mode de vie — comprenant un régime à base de plantes, d'aliments complets et très pauvre en graisses, de l'exercice modéré, la gestion du stress et un soutien social — pouvait stopper ou inverser l'athérosclérose coronarienne sans médicaments hypolipémiants ; 82 % des participants à l'intervention ont montré une régression mesurable de la plaque après un an. était un régime végétarien à base d'aliments complets contenant 10 % de graisses, autorisant les produits laitiers sans matière grasse et les blancs d'œufs [6, 7]; l'apport en graisses atteint était de 6,2 % de l'énergie à un an et de 8,5 % à cinq ans [6].

Régimes apparentés mais différents. Les régimes végétaliens à base d'aliments complets plus riches en graisses incluent des noix, des graines, de l'avocat ou huile d'oliveL'huile d'olive est la principale matière grasse du régime méditerranéen, riche en graisses mono-insaturées et, dans sa forme extra vierge, en composés végétaux appelés polyphénols.; la phase pauvre en huile de l'essai Recipe for Heart Health de 2024 fournissait encore 32 % de l'énergie provenant des graisses [8], et le bras végétalien de l'essai EVADE CADUn essai randomisé comparant un régime végétalien à base d'aliments complets (atteignant environ 30 % de l'énergie provenant des graisses) avec un autre modèle alimentaire chez des patients atteints de maladie coronarienne, utilisé ici comme exemple d'intervention végétalienne plus riche en graisses, distincte des protocoles très pauvres en graisses d'Esselstyn et d'Ornish. s'est terminé à environ 30 % [9]. Generic vegan diets exclude animal foods without constraining food processing or fat. Conventional low-fat diets are omnivorous; the low-fat arm of CORDIOPREV prescribed less than 30% fat with lean meat and low-fat dairy, and achieved 32.1% [10].

Comparators. The DASH combination diet emphasized fruits, vegetables, and low-fat dairy with reduced saturated and total fat [11]. Régimes méditerranéensLe régime méditerranéen fait la part belle aux légumes, aux fruits, aux légumineuses, aux céréales complètes, aux fruits à coque et à l'huile d'olive, en y ajoutant du poisson et peu de viande rouge. tested in randomized trials were substantially higher in fat: the PREDIMED arms were supplemented with extra-virgin olive oil or nuts [12]; the CORDIOPREV Mediterranean arm prescribed at least 35% fat and achieved 40.5% [10]; and the Lyon intervention supplied an alpha-linolenic-acid-rich margarine in place of butter and cream, alongside advice to follow a Mediterranean-type pattern [13, 14]. Le Régime portfolioLe régime Portfolio est un modèle d'alimentation à base de plantes conçu spécifiquement pour abaisser le cholestérol LDL en combinant plusieurs composants alimentaires fondés sur des données probantes — notamment les protéines de soja, les fibres visqueuses, les stérols végétaux et les fruits à coque — dont chacun abaisse indépendamment le LDL, avec un effet additif lorsqu'ils sont combinés. adds nuts, plant protéineLes protéines sont le nutriment que votre corps utilise pour développer et réparer les muscles et les tissus., viscous fibreLes fibres sont la partie des aliments d'origine végétale que votre corps ne peut pas digérer. On les trouve dans les haricots, l'avoine, les légumes, les fruits et les grains entiers., and plant stérolsUn stérol appartient à une famille de molécules cireuses construites sur la même structure à quatre cycles. Le cholestérol est celui fabriqué par les animaux ; les plantes fabriquent leurs propres versions. to a low-saturated-fat background [15]. Table 1 summarizes the patterns as they were actually tested.

Table 1. Dietary patterns as tested.

Motif	Defining features in the key trials	Fat, % of energy	What the label alone does not establish
VLF-WFPB	Legumes, intact grains, vegetables, fruit, starchy foods; no animal foods; little or no oil; Esselstyn 2014 also excluded nuts and avocado [4]	Target ~10–15%; Ornish (vegetarian, not vegan) achieved 6.2–8.5% [6]	Adequate B12, protein, essential fats, or sustained adhésionL'observance thérapeutique consiste à prendre réellement ses médicaments de la manière prescrite, jour après jour.
Higher-unsaturated-fat whole-food vegan	Animal-free, with nuts, seeds, avocado, or olive oil	32–48% [8]; ~30% in EVADE CAD [9]	Inferiority to an oil-free vegan pattern
TIRER	Fruit, vegetables, low-fat dairy; reduced saturated and total fat; sodium reduction in DASH-Sodium [11, 16]	Reduced, not very low	That benefit depends on dairy; event reduction in a trial
Méditerranéen	Vegetables, legumes, whole grains, nuts, extra-virgin olive oil, fish [10, 12]	40.5% achieved in CORDIOPREV [10]	A fixed macronutrient ratio or unlimited energy
Portfolio	Nuts, plant protein, viscous fiber, plant sterols added to a low-saturated-fat diet [15]	Varied across trials; includes nuts but not necessarily high in fat	Event reduction; core evidence is hypolipémiantBaisser les lipides signifie réduire les particules nocives porteuses d'ApoB dans votre sang — par l'alimentation, les médicaments ou les deux.; tested patterns were not restricted to 10–15% fat
Conventional low-fat (omnivorous)	Lean meat, low-fat dairy, complex glucideLes glucides sont les sucres et les amidons présents dans les aliments : pain, riz, pâtes, fruits, pommes de terre, bonbons. [10]	<30% prescribed; 32.1% achieved [10]	Equivalence to VLF-WFPB

3. Three Levers: Animal-Food Exclusion, Total Fat, and Food Processing (Tiers 2–3)

VLF-WFPB bundles three changes that can be separated: excluding animal foods, restricting total fat to about 10–15% of energy, and building the diet from whole or minimally processed foods. The Esselstyn and Ornish programsLe programme Ornish (Lifestyle Heart Trial) est une intervention intensive à multiples composantes associant un régime à base d'aliments complets et végétaux, très pauvre en graisses (moins de 10 pour cent des calories provenant des graisses), une gestion du stress, de l'exercice modéré et un soutien de groupe, qui a rapporté une régression angiographique des lésions coronariennes dans un petit essai randomisé ; l'effet du régime ne peut pas être entièrement dissocié des co-interventions. push fat restriction and whole-food eating to their extremes and remove all or nearly all animal foods (their early protocols permitted nonfat dairy, and Ornish’s also egg whites). That makes them the natural test bed for the whole package and, for the same reason, unable on their own to apportion credit among its parts (Figure 2). The label “plant-based” describes only the first lever, and the evidence shows it is not sufficient on its own.

Figure 2. Three separable dietary levers and the pathways by which they could affect coronary athéroscléroseL'athérosclérose est la maladie à l'origine de la plupart des crises cardiaques et de nombreux accidents vasculaires cérébraux. Des particules de cholestérol se coincent dans la paroi d'une artère, le corps envoie des cellules immunitaires pour nettoyer, et au fil des ans, ce désordre durcit pour former de la plaque.. Most intervention programs change all three levers together and add co-interventions, so trials cannot attribute benefit to a single lever.

Diet quality within plant-based eating. In three US cohorts totalling about 209,000 health professionals with 8,631 incident coronary events, an overall plant-based diet index was only weakly associated with lower risk (rapport des cotesUn rapport des risques instantanés compare la rapidité avec laquelle les événements se produisent dans deux groupes. Un rapport de 0,75 signifie que les événements se sont produits à un rythme égal aux trois quarts dans le groupe traité. for extreme deciles 0.92; 95% CI 0.83 to 1.01). A healthful index that rewarded whole grains, fruits, vegetables, nuts, legumes, oils, tea, and coffee was associated with 25% lower risk (0.75; 0.68 to 0.83), whereas an unhealthful index that rewarded refined grains, potatoes, sweetened beverages, juices, and sweets was associated with 32% higher risk (1.32; 1.20 to 1.46) [17]. Two points follow. Plant-based eating is not protective in itself; quality determines the direction. And the healthful index scored nuts and vegetable oils as beneficial, so this evidence favors a whole-food pattern rather than specifically a very-low-fat one.

Processing within plant foods. In 126,842 UK BiobankUK Biobank détient des données génétiques, de mode de vie et de santé détaillées sur un demi-million de volontaires britanniques, liées à leurs dossiers médicaux. participants followed for a median of 9 years, each 10-percentage-point increase in energy from plant-sourced foods that were not ultra-processed was associated with 7% lower maladie cardiovasculaireLes maladies cardiovasculaires sont un terme générique qui désigne les problèmes liés au cœur et aux vaisseaux sanguins, notamment les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et le blocage des artères des jambes. risk (hazard ratio 0.93; 95% CI 0.91 to 0.95) and 13% lower cardiovascular mortality (0.87; 0.80 to 0.94). Plant-sourced aliments ultra-transformésProduits alimentaires industriels formulés à partir d'ingrédients raffinés et d'additifs — tels que des émulsifiants, des colorants et des exhausteurs de goût — ayant peu de rapport avec les aliments bruts ; les produits ultra-transformés, qu'ils soient d'origine végétale ou animale, sont associés à un risque cardiovasculaire accru, ce qui valide l'argument de l'article selon lequel le niveau de transformation importe autant que la source des aliments. showed the opposite association (1.05; 1.03 to 1.07 for disease and 1.12; 1.05 to 1.20 for mortality), and total plant-food intake, ignoring processing, showed no association [18].

Randomized evidence on processing. Processing also has randomized evidence, although for energy balance rather than atherosclerosis. In an inpatient crossover trial, 20 weight-stable adults received ultra-processed or unprocessed diets for two weeks each, with meals matched for presented calories, densité énergétiqueLe nombre de calories par gramme (ou par unité de volume) d'un aliment ; les aliments végétaux riches en fibres et en eau ont une faible densité énergétique, ce qui signifie que des volumes plus importants peuvent être consommés pour moins de calories, favorisant la satiété et une réduction calorique spontanée sans restriction délibérée., macronutrients, sugar, sodium, and fiber. On the ultra-processed diet they ate 508 ± 106 kcal/day more and gained 0.9 kg; on the unprocessed diet they lost 0.9 kg [19].

Figure 3. Diet quality and processing. (a) Plant-based diet indices and incident maladie coronarienneLa coronaropathie est le rétrécissement ou le blocage des artères qui irriguent le muscle cardiaque, causé par l'accumulation de plaque athéromateuse ; c'est la principale cause de crise cardiaque et de mort cardiaque dans le monde., extreme deciles. (b) Plant-sourced foods by processing, per 10% of energy, UK Biobank. (c) Weight change in an inpatient crossover trial of ultra-processed versus unprocessed diets (mean ± SE). Panels come from different designs and are not comparable in magnitude. Sources: Satija 2017; Rauber 2024; Hall 2019.

What this changes. The evidence on processing is consistent in direction: associations for plant foods reverse with processing, and in a randomized feeding trial the ultra-processed pattern increased energy intake and weight relative to the unprocessed pattern, with nutrients matched as far as the design allowed. These findings support attention to food quality and processing; they do not establish the importance of processing relative to animal-food exclusion, a comparison no trial has made. This reframes the Esselstyn and Ornish programs. What they share with each other, and with rural China, Okinawa, and the Tsimane (Sections 6–8), is not zero animal food but a diet built almost entirely from whole, minimally processed foods. That feature, and the question of whether its benefits run only through ApoB (Section 5), are the focus of what follows.

4. The Biological Case: ApoB and the Lipid Pathway (Tiers 1–2)

4.1 Organizing framework: cumulative exposure to ApoB-containing particles

LDLLe LDL, ou lipoprotéine de basse densité, est la principale particule qui transporte le cholesterol dans votre sang, et la principale qui se coince dans les parois artérielles. and other ApoB-containing lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease, and genetic, epidemiologic, and trial evidence indicate that risk rises with both the magnitude and the duration of exposure [20]. Particles enter the arterial intimaL'intima est la couche la plus interne de la paroi d'une artère, située juste sous laL'intima est la couche la plus interne de la paroi d'une artère, située juste en dessous de la doublure lisse. in proportion to their concentration and are retained in susceptible sites, so the relevant quantity is exposition cumulativeL'exposition cumulative est la quantité totale de particules de cholestérol nocives auxquelles vos artères ont été exposées tout au long de votre vie — c'est-à-dire l'intensité multipliée par la durée. rather than a single measurement. This framework is used here as an organizing principle, not as a validated numerical risk equation.

The framework has two implications for diet. First, a modest reduction sustained from early adulthood could matter more than the same reduction begun after disease is established; this is the logic behind the population evidence in Sections 6 to 8. Second, in established disease the relevant benchmark is the statin-trial slope: about a 22% relative reduction in major vascular events per 1 mmol/L (38.7 mg/dL) of LDL-C lowering over roughly five years [21]. If that slope applied to the pooled dietary LDL-C difference of 0.30 mmol/L reported below, it would predict a relative reduction of about 7% over five years (1 − 0.78^0.30). That figure is an extrapolation, not a measured dietary effect: dietary trials last weeks to months, adherence erodes, and a diet also changes body weight, blood pressure, and other factors that the statineUne statine ralentit l'enzyme que votre foie utilise pour fabriquer le cholesterol. Votre foie réagit en extrayant plus de cholesterol de votre sang, ce qui est la veritable source de bienfaits. slope does not capture.

4.2 Randomized evidence on lipids and risk factors

The largest meta-analysis of randomized trials comparing vegetarian or vegan diets with omnivorous diets included 30 trials. Plant-based diets lowered cholestérol totalLe cholestérol total additionne le cholestérol de toutes vos particules, qu'elles soient nocives ou bénéfiques. by 0.34 mmol/L (95% CI 0.23 to 0.44; about 13 mg/dL) and LDL-C by 0.30 mmol/L (95% CI 0.19 to 0.40; about 11.6 mg/dL). ApoB fell by 12.92 mg/dL (95% CI 3.20 to 22.63), a 14% reduction, but only six trials contributed ApoB data and heterogeneity was substantial (I² = 71.7%); triglycéridesLes triglycérides constituent la principale forme de graisse dans votre sang et dans les réserves de votre corps. did not differ overall [22]. The ApoB figure is the published pooled estimate; because it rests on six trials, its precision depends on those trials being independent randomized comparisons of diet alone, which could not be confirmed from the accessible sources; pooled analyses in this literature also require checking for multiple reports of a single cohort. These results support lipid-mediated plausibility. They do not establish event reduction, régression de la plaqueLa régression de la plaque signifie que la plaque existante diminue réellement en taille, plutôt que de croître simplement plus lentement., an individual’s response, or a special benefit from excluding graisses insaturéesLes graisses insaturées sont liquides à température ambiante et proviennent des plantes et des poissons — huile d'olive, noix, graines, avocat, huiles de graines., because the trial diets and comparators varied widely.

Figure 4. Randomized evidence that plant-based diets lower LDL-C and ApoB. Between-diet differences with 95% confidence intervalsUn intervalle de confiance est la plage de valeurs qui sont statistiquement compatibles avec ce qu'une étude a révélé.; Koch 2023 values converted from mmol/L (× 38.67). Estimates share constituent trials and are not additive. Sources: Koch 2023; Wang 2023; Barnard 2021 (participants without medication changes).

A second meta-analysis restricted to people with, or at high risk of, cardiovascular disease pooled 20 trials (1,878 participants; mean duration 25.4 weeks). Vegetarian diets lowered LDL-C by 6.6 mg/dL (95% CI 3.1 to 10.1), HbA1c by 0.24 percentage points (95% CI 0.07 to 0.40), and body weight by 3.4 kg (95% CI 2.0 to 4.9), with no effect on pression artérielle systoliqueLa pression artérielle systolique correspond au chiffre supérieur : la pression dans vos artères lorsque votre cœur se contracte. (−0.1 mm Hg; 95% CI −2.8 to 2.6) [7]. The article’s Key Points box states 6.8 mg/dL and 0.25%; the results section and forest plots give 6.6 mg/dL and 0.24%, which are used here. Two further details matter for Q2. Against usual diets, LDL-C fell 12.9 mg/dL; against active dietary comparators, the LDL-C difference was not statistically significant. And baseline LDL-C explained the between-trial heterogeneity [7]. Only four trials enrolled patients with established cardiovascular disease, three of them Ornish-type programs.

Blood pressure. Earlier meta-analyses, as summarized by Wang and colleagues, reported systolic reductions of about 2.5 mm Hg with vegetarian diets [7]. The null result in higher-risk patients is plausibly explained by background antihypertenseurUn antihypertenseur est tout médicament utilisé pour abaisser une pression artérielle élevée. L'article distingue les antihypertenseurs — dont l'usage s'est généralisé à partir des années 1970 — des statines, en notant que les médicaments contre la pression artérielle ont contribué au déclin de la mortalité coronarienne bien avant que le traitement par statines ne soit disponible. therapy and by medication reductions during trials, which the authors note could mask diet effects. Blood-pressure benefit is not specific to plant-exclusive eating: the Régime DASHLe régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) est un modèle alimentaire qui met l'accent sur les fruits, les légumes, les grains entiers, les produits laitiers faibles en gras et une réduction du sodium et des graisses saturées, initialement développé et testé lors d'essais randomisés pour ses effets de réduction de la tension artérielle, puis étudié pour des bienfaits cardiovasculaires plus larges., which includes low-fat dairy, lowered pressure substantially in controlled feeding [11, 16], and in a direct crossover comparison a Mediterranean diet lowered systolic pressure more than a low-fat vegan diet [23]. Blood pressure is therefore not a demonstrated advantage of VLF-WFPB. Estimates from the two lipid meta-analyses are not added together; they share trials.

4.3 Dietary cholesterol

Dietary cholesterolLe cholestérol alimentaire est le cholestérol présent dans les aliments — les œufs, les crevettes, le foie et les autres produits d'origine animale. raises serum cholesterol independently of graisse saturéeLes graisses saturées sont celles qui restent solides à température ambiante — le beurre, la graisse de la viande rouge, l'huile de noix de coco et l'huile de palme.. In a meta-analysis of egg-feeding studies cited by Freeman and colleagues, each additional 100 mg/day raised LDL-C by about 1.9 mg/dL and HDL-C by about 0.3 mg/dL; the response is larger when baseline intake is low and varies between individuals with intestinal absorption capacity [2]. Even people habituated to a very low intake respond: in eight Tarahumara men whose customary diet supplied little cholesterol, a 1,000 mg/day diet raised plasma cholesterol from 113 to 147 mg/dL after a cholesterol-free phase [24]. VLF-WFPB supplies essentially none; in EVADE CAD, dietary cholesterol fell to a median of 0 mg/day in the vegan arm versus 142 mg/day in the AHA arm [9]. The average contribution to LDL-C lowering is modest; the individual contribution can be larger. The AHA’s 2026 dietary guidance states that, for most people, dietary cholesterol is no longer a primary target for cardiovascular risk reduction [25]; eliminating it is therefore a minor, not a defining, part of the case for VLF-WFPB.

4.4 Saturated fat and what replaces it

In the current Cochrane review, reducing saturated fat lowered combined cardiovascular events (risk ratio 0.83; 95% CI 0.70 to 0.98; 12 trials, 53,758 participants), and larger reductions in saturated fat, reflected in larger cholesterol reductions, produced larger benefits. Subgroup analyses did not show a significant difference between replacing saturated fat with graisse polyinsaturéeLes graisses polyinsaturées se trouvent dans les huiles de graines, les noix, les graines et le poisson. Les graisses oméga-3 et oméga-6 appartiennent toutes deux à cette famille. or with carbohydrate [26]. The May 2020 issue of that review reported a risk ratio of 0.79; the corrected version of record is used here. VLF-WFPB drives saturated fat very low (4.5% of energy in the EVADE vegan arm versus 6.6% in the AHA arm [9]), and it replaces it predominantly with starch and fiber from whole foods. Plant protein, viscous fiber, and plant sterols are further plausible LDL-lowering components; current dyslipidémieLa dyslipidémie est le terme médical désignant un profil de graisses malsain dans le sang. Elle peut signifier un taux élevé de LDL, de triglycérides, un taux bas de HDL, ou une combinaison de ceux-ci. guidance points patients toward reducing saturated fat and increasing fiber-rich plant foods [27].

The Portfolio evidence shows a different route to the same target. In a meta-analysis of controlled trials (439 participants), adding nuts, plant protein, viscous fiber, and plant sterols to a cholesterol-lowering NCEP Step II diet lowered LDL-C by about 17%, with reductions in ApoB and cholestérol non-HDLLe cholestérol non-HDL est un calcul simple : votre cholestérol total moins votre HDL. Ce qui reste est le cholestérol transporté par toutes les particules qui peuvent nuire à vos artères. as well [15]. Because the Portfolio diet contains nuts, it demonstrates that excluding nuts is not a prerequisite for substantial dietary LDL-C lowering.

5. Beyond ApoB: The Central Question (Tiers 2–5)

If every benefit of VLF-WFPB ran through lower ApoB, the diet would be one of several interchangeable ways to lower ApoB, drugs included, and the case for its particular rules would reduce to how far and how durably it lowers particules athérogènesLes particules athérogènes sont les lipoprotéines contenant de l'ApoB — notamment les LDL, IDL, VLDL et la lipoprotéine(a) — qui peuvent pénétrer et être retenues dans la paroi artérielle pour initier et alimenter la croissance de la plaque ; l'article utilise ce terme pour décrire ce qui doit être abaissé de manière substantielle et durable pour obtenir la régression de la plaque.. The distinctive claim of whole-food plant-based medicine is that it does more: that whole plant foods act on the endothéliumL'endothélium est la doublure ultra-mince et glissante située à l'intérieur de chaque vaisseau sanguin. Il n'a l'épaisseur d'une seule cellule., the gut, immune signaling, blood pressure, and energy balance in ways a statin does not. That claim is biologically serious, and it is the central question of this review.

Four kinds of evidence bear on it, in increasing order of strength: (1) a mechanism demonstrated in cells or animals under conditions where lipids are unchanged or controlled; (2) human physiological or biomarqueurUn biomarqueur est un élément mesurable dans l'organisme qui renseigne sur la santé ou la maladie — une valeur de laboratoire, un résultat de scanner, une lecture de la pression artérielle. effects not explained by LDL-C change; (3) human outcome associations that persist after adjustment for lipids; and (4) randomized comparison of diets at matched ApoB. The subsections below noteGRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) est un cadre largement utilisé pour évaluer le degré de certitude des données probantes sous-tendant une découverte clinique, en le classant comme élevé, modéré, faible ou très faible sur la base de facteurs tels que la conception de l'étude, le risque de biais, la cohérence, la directivité et la précision des résultats. each candidate pathway against these criteria (Figure 6). No study yet provides the fourth kind.

5.1 Fiber, gut microbes, and butyrate

Viscous fiber lowers LDL-C, but fermentable plant polysaccharides may also act through the microbiote intestinalLe microbiome intestinal est l'immense communauté de bactéries vivant dans vos intestins. On en compte des billions, et ce ne sont pas des passagers passifs.. Across 83 genetically diverse, atherosclerosis-susceptible mouse strains, the abundance of the butyrate-producing genus Roseburia was inversely related to lésionEn cardiologie, une lésion désigne une zone distincte de plaque athéromateuse rétrécissant une artère coronaire, généralement décrite par le pourcentage d'obstruction luminale qu'elle provoque. L'article décrit quatre lésions résiduelles dont le diamètre du vaisseau est trop petit pour accepter un stent après que la plus critique a été traitée. size and was not correlated with cholesterol. In germ-free apolipoprotéineUne apolipoprotéine est une protéine attachée à une particule transporteuse de graisses dans votre sang. Les graisses et l'eau ne se mélangeant pas, ces protéines agissent comme une enveloppe qui permet aux graisses de voyager en toute sécurité dans la circulation sanguine. E–deficient mice colonized with defined bacterial communities, Roseburia intestinalis lowered systemic inflammationL'inflammation est la réponse de votre système immunitaire à une blessure ou à quelque chose qu'il traite comme un envahisseur. Elle entraîne gonflement, chaleur et cellules de nettoyage. and atherosclerosis only when the diet was rich in plant polysaccharides, and intestinal delivery of butyrateUn acide gras à chaîne courte produit lorsque les bactéries intestinales fermentent les fibres alimentaires ; il renforce la barrière intestinale, réduisant ainsi la fuite de toxines bactériennes (telles que le LPS) dans la circulation sanguine qui, autrement, stimuleraient une inflammation systémique. itself reduced endotoxemia and atherosclerosis [28]. This is the clearest demonstration in this review of a diet-dependent, cholesterol-independent atheroprotective mechanism. It comes from mouse models, and no human trial has shown that raising butyrate production changes plaqueLa plaque est une accumulation de cholestérol, de cellules immunitaires, de tissu cicatriciel et de calcium à l'intérieur de la paroi d'une artère. or events.

5.2 Leafy-green nitrate, nitric oxide, and the endothelium

Leafy green vegetables, central to Esselstyn’s protocol, are the main dietary source of inorganic nitrate, which the body can convert to oxyde nitriqueLe monoxyde d'azote est un gaz produit par la paroi de vos vaisseaux sanguins pour leur indiquer de se détendre et de s'élargir. through an enterosalivary pathway. In 53,150 Danish adults followed for up to 23 years (14,088 cardiovascular events), a moderate vegetable-nitrate intake (median 59 mg/day, roughly a cup of leafy greens) compared with the lowest quintile (median 23 mg/day) was associated with 15% lower cardiovascular disease risk (hazard ratio 0.85; 95% CI 0.82 to 0.89), and with lower risks of maladie cardiaque ischémiqueUne affection dans laquelle une diminution de l'afflux sanguin vers le muscle cardiaque, généralement due à l'athérosclérose des artères coronaires, provoque des symptômes tels que l'angine de poitrine ou l'infarctus du myocarde. (0.88; 0.82 to 0.94), accident vasculaire cérébral ischémiqueUn accident vasculaire cérébral ischémique se produit lorsque le flux sanguin vers une partie du cerveau est bloqué et que le tissu cérébral commence à mourir. (0.83; 0.76 to 0.91), and peripheral artery diseaseL'artériopathie périphérique est une plaque qui rétrécit les artères de vos jambes. (0.74; 0.67 to 0.83). The association plateaued above about 60 mg/day and persisted after adjustment for reported hypercholestérolémieL'hypercholestérolémie est un taux anormalement élevé de particules porteuses de cholestérol dans le sang, généralement provoqué chez les primates par la consommation d'un régime riche en cholestérol alimentaire et en graisses saturées, et associé à une formation accélérée de plaques dans la paroi des artères. and other dietary factors, which is not the same as controlling measured, cumulative ApoB exposure; a analyse de médiationUne technique statistique qui quantifie dans quelle mesure la relation entre une exposition (telle qu'un IMC élevé) et un résultat (tel qu'une coronaropathie) est expliquée par des variables intermédiaires — appelées médiateurs — telles que la pression artérielle, la glycémie ou les taux de lipides. Elle ne prouve pas de lien de causalité mais aide à identifier les voies qui véhiculent le risque. estimated that baseline systolic blood pressure explained 21.9% of it [29]. The authors note that the largest nitrate trial did not lower blood pressure in older adults with elevated pressure, and that observational data cannot separate nitrate from vegetable intake in general; in this cohort lettuce and potato supplied most vegetable nitrate [29]. The finding supports the leafy-green element of the whole-food lever; it is not specific to a vegan diet.

Fonction endothélialeLa capacité de la paroi interne des vaisseaux sanguins à réguler le tonus vasculaire, l'inflammation et la coagulation ; des cellules endothéliales saines libèrent de l'oxyde nitrique pour maintenir les artères détendues et résistantes à la formation de plaques. (acute and short-term human physiology; relevance to events unproven). A single high-fat meal transiently impaired brachial flow-mediated dilation in healthy volunteers [30]. In the same investigators’ ten-person experiment, an olive-oil meal reduced flow-mediated dilation acutely, by 31%, and the reduction was smaller when the meal included antioxydantUn antioxydant est une substance qui neutralise les molécules nocives dans le corps. La vitamine E et le bêta-carotène en sont des exemples. vitamins or salad with balsamic vinegar [31]. Sustained feeding points the other way: in a meta-analysis of eight trials, olive-oil interventions increased flow-mediated dilation by 0.76 percentage points (95% CI 0.27 to 1.24) [32], and in 805 CORDIOPREV participants a Mediterranean diet improved flow-mediated dilation more than the low-fat diet after one year [33]. Over eight weeks in EVADE CAD, EndoPAT-measured endothelial function did not change in either arm [9]. Neither acute nor short-term vascular-function findings establish effects on events.

5.3 Inflammation and innate-immune memory

Inflammation (human randomized biomarker evidence). EVADE CAD randomized 100 patients with angiographic coronary disease to eight weeks of a vegan or AHA-recommended diet, with groceries, sample menus, and dietitian support for both. At baseline 94–96% took statins and more than half took high-dose statins. The vegan diet produced a 32% lower high-sensitivity Protéine C-réactiveLa protéine C-réactive, ou CRP, est une substance produite par votre foie lorsqu'il y a une inflammation quelque part dans votre corps. Une version sensible du test, la hs-CRP, est utilisée pour évaluer le risque cardiaque. (β 0.68; 95% CI 0.49 to 0.94; P = 0.02), consistent after adjustment. LDL-C was 13% lower (adjusted β 0.87; 95% CI 0.78 to 0.97), which the investigators classified as nonsignificant under their Bonferroni threshold (α = 0.0015) for secondary endpoints. Weight, HbA1c, other lipids, leukocyte activation markers, and quality of life did not differ between arms [9]. Crucially, EVADE did not test very-low-fat eating: median reported fat intake at eight weeks was 29.9% of energy in the vegan arm and 30.2% in the AHA arm, both groups were encouraged to use unsaturated oils and olive oil appeared in recipes for both, and the principal dietary contrast was plant versus animal protein, with lower saturated fat and higher fiber in the vegan arm [9]. The hs-CRP result is a biomarker finding; it does not establish fewer events or an ApoB-independent clinical benefit.

Animal work suggests how diet could leave a lasting inflammatory imprint. In LDL-receptor–deficient mice, Western-diet feeding induced systemic inflammation that disappeared from the blood after a return to standard chow, yet myeloid progenitor cells remained reprogrammed, with heightened innate-immune responses; mice also lacking NLRP3NLRP3 est un système d'alarme présent à l'intérieur des cellules immunitaires. Lorsqu'il détecte quelque chose qu'il traite comme une menace, il déclenche une vague de signalisation inflammatoire. were protected [34]. Because these mice are severely hypercholesterolemic and LDL oxydéLes LDL oxydées sont des particules de LDL qui ont été chimiquement altérées après s'être coincées dans la paroi d'une artère. was implicated in the human arm of the study [34], this mechanism is not independent of lipoproteins; it suggests instead that the history of dietary exposure, not only current lipid levels, may shape plaque biology. The Tsimane point the other way: about half had hs-CRP above 3 mg/L from infectious burden, yet coronary calcium was the lowest recorded, which the investigators interpret as inflammation possibly not driving atherosclerosis when LDL is low [35].

5.4 Energy density, processing, body weight, and glycemia

Body weight and energy density (human randomized biomarker evidence). Vegetarian diets reduced weight by 3.4 kg in higher-risk patients [7], and a low-fat vegan diet produced greater weight loss than a Mediterranean diet in a crossover trial [23]. In the Lifestyle Heart Trial, the experimental group lost 10.9 kg at one year and remained 5.8 kg below baseline at five years [6]. Weight loss itself lowers LDL-C, blood pressure, and glycemia, so these effects overlap with the lipid pathway and cannot be added to it.

Sensibilité à l'insulineLa sensibilité à l'insuline est la façon dont vos cellules réagissent à l'insuline. C'est le contraire de la résistance à l'insuline. and glycemia (human randomized biomarker evidence). HbA1c fell 0.24 percentage points overall and 0.36 points in people with type 2 diabèteLe diabète est une affection où la glycémie reste trop élevée, soit parce que l'organisme produit trop peu d'insuline, soit parce qu'il cesse de répondre à l'insuline qu'il produit. [7]. This may add to lipid effects in people with diabetes, but again partly through weight.

The processing trial (Section 3) shows one non-lipid route directly: the same nutrient targets delivered as unprocessed rather than ultra-processed food reduced spontaneous energy intake by about 500 kcal/day [19]. Blood pressure is a further separate, causal pathway. It is not a demonstrated advantage of plant-exclusive eating (Section 4.2), but nitrate-rich vegetables and potassium-rich, low-sodium patterns such as DASH lower it [11, 16, 29].

5.5 Trimethylamine N-oxide

Gut microbiome and trimethylamine N-oxide (human association plus mechanistic hypothesis). Gut microbes convert dietary precursors including cholineLa choline est un nutriment présent dans les œufs, la viande rouge et le foie. Votre corps en a véritablement besoin, particulièrement pour le cerveau. et carnitineLa carnitine est un nutriment que l'on trouve principalement dans la viande rouge. Votre corps en fabrique également par lui-même. to trimethylamine, which host liver enzymes then oxidize to TMAOLe TMAO est un composé que vos bactéries intestinales produisent à partir de nutriments présents dans la viande rouge, les œufs et certains poissons. Des taux sanguins plus élevés ont été associés aux maladies cardiaques. [36]; circulating TMAO predicted cardiovascular events in cohort data [37]. Randomisation mendélienneLa randomisation mendélienne est une méthode de recherche ingénieuse qui utilise les gènes avec lesquels les individus sont nés comme une expérience naturelle. analyses have not found genetically predicted TMAO to be associated with maladie coronarienneLa maladie coronarienne est une accumulation de plaque dans les artères qui irriguent le muscle cardiaque., infarctus du myocardeVoir Crise cardiaque pour l'article complet., or stroke [38], which weakens a causal interpretation, and no trial shows that lowering TMAO reduces events. The 2014 Esselstyn report asserts that its participants were unlikely to harbor TMAO-producing flora, but TMAO was not measured in that cohort [4].

5.6 Human signals that ApoB does not fully explain—and those it does

Most measured benefits of plant-based diets can run through ApoB, weight, blood pressure, and glycemia. A diet may have a real total effect even if nothing remains after conditioning on these mediators; the question of an additional effect is separate. Three observations bear on it. First, in the Lifestyle Heart Trial, experimental-group ApoB fell from 1.000 g/L at baseline to 0.769 g/L at one year but was 1.014 g/L at five years, while percent sténose diamétraleLa sténose en diamètre est une mesure angiographique du rétrécissement de la lumière d'une artère coronaire par la plaque, exprimée en pourcentage du diamètre initial du vaisseau ; elle est utilisée dans les essais cliniques comme un marqueur objectif de la progression ou de la régression de la plaque. continued to improve; LDL-C remained 20% below baseline at five years [6]. Because the program also included exercise, stress management, and group support, and because a year-5 snapshot does not capture the lower cumulative exposure during the preceding years, this cannot be read as diet acting independently of ApoB. Second, within STARS, progression correlated with saturated and total fat intake after adjustment for LDL-C, an observational within-trial analysis [39]. Third, in cohort data roughly one-fifth of the vegetarian–IHD association may be mediated by indice de masse corporelleL'indice de masse corporelle, ou IMC, est un chiffre calculé à partir de votre taille et de votre poids, utilisé comme mesure approximative de la corpulence. [40], and in EPIC-Oxford the vegetarian–IHD association weakened substantially after adjustment for self-reported cholesterol, blood pressure, diabetes, and body mass index [41]. No trial has compared dietary patterns at matched ApoB, blood pressure, and weight, which is the design needed to establish an effect beyond the mediators.

Figure 5 displays the Lifestyle Heart Trial data. Although it cannot establish a dietary effect independent of ApoB, it remains the best clinical exhibit for the hypothesis: the experimental group took no lipid drugs, and the change in percent sténoseLa sténose est un rétrécissement — généralement décrit sous forme de pourcentage, comme un blocage à 70 pour cent. continued from −1.75 points at one year to −3.07 points at five years, after ApoB had returned to 101.4 mg/dL (baseline 100.0), while controls worsened [6]. Two further observations sharpen the picture. First, the Tsimane had mean ApoB of 97 mg/dL at scanning, not especially low, yet almost no coronary calcium; their LDL-C averaged about 71 mg/dL (1.84 mmol/L) from 2004 to 2011 and has risen since, and they spend hours a day in physical activity [35], so lifetime exposure and activity may explain this as well as any dietary factor. Second, the Esselstyn 1995 cohort, often cited for this argument, cannot support it: every patient took cholesterol-lowering drugs and mean LDL-C was 71.6 mg/dL [42], so concomitant lipid lowering is a plausible explanation for part of the improvement, and the uncontrolled design cannot isolate the diet’s contribution or show that any pathway beyond ApoB was involved.

Figure 5. Lifestyle Heart Trial. (a) LDL-C and ApoB in the experimental group, which took no lipid-lowering drugs (ApoB converted from g/L × 100). (b) Change in percent diameter stenosis on quantitative angiography, plotted from the 1998 five-year report for the 35 participants with five-year angiography; the 1990 one-year report covers all 48 participants and gives slightly different baselines, so its values are not plotted here. 60% of controls started lipid drugs between years one and five.

5.7 Weighing the beyond-ApoB case

The additional-benefit hypothesis is therefore conditional: a stricter pattern could outperform another healthy diet if it produces a larger and sustained improvement in ApoB, blood pressure, weight, or santé métaboliqueLa santé métabolique décrit la façon dont votre corps gère la glycémie, la tension artérielle, les graisses et le stockage de la graisse corporelle. without poorer adherence or nutritional disadvantage. “Vegan,” “no oil,” and “10% fat” are not themselves validated critères d'évaluation de substitutionUn critère d'évaluation de substitution est un marqueur biologique mesurable — tel que le cholestérol LDL, l'EIMC ou le calcium des artères coronaires — utilisé dans les essais comme substitut à un résultat clinique tel qu'une crise cardiaque ; les changements favorables des substituts soutiennent la plausibilité d'un bénéfice mais ne prouvent pas par eux-mêmes qu'un traitement prévient les crises cardiaques ou le décès.. Nor can a short-term dietary lipid change be converted mechanically into an Esselstyn-specific event reduction using drug-trial slopes.

On balance, the beyond-ApoB case is biologically plausible and partly supported. Animal models demonstrate one diet-dependent, cholesterol-independent mechanism (fiber and butyrate) and one mechanism of lasting inflammatory memory; human cohorts link leafy-green nitrate to lower cardiovascular risk after adjustment for hypercholesterolemia, and minimally processed plant foods to lower risk; and a randomized trial shows that processing alone changes energy intake [18, 19, 28, 29, 34]. Against this, the vegetarian–coronary association in EPIC-Oxford weakened substantially after adjustment for conventional risk factors [41], genetic evidence does not support TMAO as causal [38], and no trial has compared diets at matched ApoB. Figure 6 summarizes the evidence by pathway; the proposed trial (Section 17) is designed to supply the missing test.

Figure 6. Candidate mechanisms beyond ApoB and the type of evidence for each. Author synthesis of sources cited in Section 5; “supportive” indicates the direction of evidence, not proof of a causal effect on human atherosclerosis.

6. Rural China (Tier 4)

6.1 What was measured

China Study I combined county mortality data with dietary, blood, and urine surveys in 65 rural counties and 130 villages, sampling 50 adults per village; diet and blood were collected in 1983–1984 [43]. The average rural diet supplied 14% of energy from fat, 71% from carbohydrate, 5% from alcoolL'alcool est l'ingrédient de la bière, du vin et des spiritueux qui les rend enivrants., and 10% from protein, of which about 11% was of animal origin (roughly 1% of total energy); fiber intake was 33 g/day and mean body mass index 20.5 [43]. Mean serum total cholesterol was 127 mg/dL, compared with 203 mg/dL in US adults aged 20–74 [43]. The diet was low in animal food, not vegan; the authors describe rural diets of 1950–1980 as containing 3–6% animal-based foods [43].

6.2 What the coronary figures are

The widely quoted coronary comparison uses mortality, not incidence, recorded in 1973–1975 and truncated at ages 0–64: 4.0 per 100,000 men and 3.4 per 100,000 women in rural China versus 66.8 and 18.9 in the United States, taken from a 1989 WHO statistics annual, giving ratios of 16.7 and 5.6 [43]. Four features limit interpretation. The mortality period precedes the dietary and blood survey by about a decade. Excluding deaths after age 64 removes the ages at which most coronary deaths occur. Death certification and coronary diagnosis in rural China in the 1970s differ from US practice, so under-ascertainment cannot be excluded. And competing mortality from infections and other causes of death, which the authors describe as clustering in the same counties, removes people before coronary disease manifests [43]. No charge athéromateuseLa charge de plaque est la quantité totale de plaque dans vos artères, partout — et non seulement au pire endroit. was measured.

6.3 What the county correlations show

Across counties, coronary mortality correlated positively with plasma ApoB (r = 0.37) and with an index of salt intake (r = 0.42), and inversely with green-vegetable intake; ApoB in turn correlated with animal protein and meat intake [43]. Coronary mortality also correlated with wheat flour intake (r = 0.67), which the authors attribute partly to co-varying milk, salt, triglycerides, and body weight [43]. The authors themselves note that the county, not the individual, is the unit of analysis, so the data cannot show whether low disease rates reflect uniformly low animal-food intake or fewer individuals eating more [43].

6.4 Confounding and alternative explanations

Energy intake per kilogram was about 30% higher than in the United States with far less obésitéL'obésité signifie avoir un excès de graisse corporelle suffisant pour nuire à la santé., which the authors attribute to greater daily energy expenditure such as cycling to work [43]. Physical activity, body weight, tobacco use, socioeconomic conditions, health care access, and diagnostic ascertainment all differ between these populations and the United States. The coronary paper does not report ischemic or accident vasculaire cérébral hémorragiqueUn accident vasculaire cérébral hémorragique est un type d'accident vasculaire cérébral provoqué par un saignement dans ou autour du cerveau plutôt que par une artère obstruée ; l'aspirine altérant la coagulation, elle augmente le risque de cette complication, ce qui est une raison majeure pour laquelle son utilisation chez les individus à faible risque est désormais déconseillée., and this review makes no claim about stroke subtypes in these counties. This review also did not re-verify post-1990 trend data; claims that China’s later dietary transition proves a causal diet effect should rest on contemporaneous individual-level cohorts.

6.5 Checking the secondary summary

Freeman and colleagues’ 2017 review is a useful route to these data but should not be quoted in place of them [2]. Its table correctly gives the 0–64 age restriction and the 127 mg/dL cholesterol, but lists macronutrients of 14% fat, 71% carbohydrate, and 10% protein, which sum to 95% because the 5% alcohol in the original is omitted [2, 43]. Its Tarahumara entry reports 528 people surveyed and a mean adult cholesterol of 136 mg/dL [2]; the original abstract reports 523 people aged 5 to 70 with a mean of 125 mg/dL overall and 116 mg/dL in children, a diet of 12% fat, 2% saturated fat, 71 mg/day cholesterol, and 75% carbohydrate, and a virtual absence of hypertensionL'hypertension est le terme médical pour la pression artérielle élevée., obesity, and the usual age-related rise in cholesterol [44]. The difference in denominators could not be resolved without the full text. The Tarahumara study measured lipids and diet, not coronary outcomes.

6.6 What rural China contributes

The rural Chinese data are consistent with the cumulative-exposure hypothesis: populations with lifelong low animal-food and saturated-fat intake had low cholesterol, and county coronary mortality tracked ApoB. That strengthens plausibility for Q1. It says nothing decisive about Q2 or Q3, because the diet was neither vegan nor compared with a high-quality alternative, and because activity, body size, and competing mortality are inseparable from diet in these data.

7. Traditional Okinawa (Tier 4)

The traditional régime d'OkinawaLe mode d'alimentation traditionnel d'Okinawa, au Japon — historiquement composé d'environ 69 % de patates douces avec une très faible consommation de produits animaux — est associé à l'une des plus fortes concentrations de centenaires au monde. is known chiefly from a 1949 survey, conducted during post-war scarcity and US administration, as analyzed by the Willcox group. Sweet potato supplied about 69% of energy; total energy intake was about 1,785 kcal/day; fat supplied roughly 6% of energy; and meat intake was a few grams per day, with small amounts of fish, soy, and seaweed [45, 46]. The Willcox group estimates that adults ate about 11% fewer calories than needed to maintain weight until the late 1960s, with a lean average body mass index of 21 [47]. Interpretation is contested: one critic has argued that the Okinawan data reflect severe malnutrition, whereas Gavrilova and Gavrilov, responding, attribute the later loss of longevity advantage to westernization of the diet and note that a low infectious burden may also have contributed [48]. A single post-war survey cannot establish lifelong intake.

Coronary outcomes should be judged directly rather than through longevity. The same group reports that older Okinawans have about 80% less coronary mortality than the US population, based on age-adjusted vital statistics rather than individual dietary linkage [47]. The advantage has not persisted: Okinawans who did not experience the energy-restricted era now have higher body mass index, more type 2 diabetes, and worse cardiovascular risk factors than other Japanese, and the prefecture’s life-expectancy advantage is now confined to older ages [47]. That transition is compatible with a dietary contribution but equally with changes in energy balance, activity, and other exposures.

Okinawa informs the hypothesis in a limited way. It shows that a very-low-fat, high-carbohydrate, plant-predominant diet is compatible with low coronary mortality. It does not show that complete exclusion of animal foods is necessary, because the traditional diet included pork and fish, and it cannot separate low fat from caloric restriction, low body size, physical labor, or génétiqueLa génétique est l'étude de ce que vous héritez de vos parents.. Its shared features with DASH and Mediterranean patterns are high vegetable and legume intake, low saturated fat, and low energy density; its distinctive features are very low total fat, a single dominant starchy staple, and chronic mild energy restriction.

8. Other Traditional Populations: The Tsimane and Kitava (Tier 4)

The Tsimane. The Tsimane, forager-horticulturalists of the Bolivian Amazon, provide the only traditional-population data in this review with direct imagerie coronaireTechniques non invasives ou invasives — telles que l'angiographie coronaire quantitative ou l'échographie intravasculaire — utilisées pour visualiser la taille et la nature des plaques à l'intérieur des artères coronaires ; les travaux d'Ornish et d'Esselstyn se distinguent par l'utilisation d'une imagerie coronaire objective plutôt que de s'appuyer uniquement sur des données relatives aux symptômes ou aux événements.. Of 705 adults aged 40 to 94 scanned in 2014–2015, 596 (85%) had no coronary artèreUne artère est un vaisseau sanguin qui transporte le sang du cœur vers le reste du corps. calcium, 89 (13%) had scores of 1–100, and 20 (3%) had scores above 100; among those older than 75, 31 (65%) had none and four (8%) had scores of 100 or more [35]. Mean LDL-C was 91 mg/dL and HDL-C 39.5 mg/dL, and obesity, hypertension, hyperglycémieConcentration anormalement élevée de glucose dans le sang ; incluse comme l'un des facteurs de risque modifiables dans le système de score PDAY car elle accélère la progression des lésions artérielles chez les adolescents et les jeunes adultes., and regular tabagismeLe tabagisme endommage la paroi de vos vaisseaux sanguins, élève la tension artérielle, favorise la coagulation du sang et accélère la formation de plaques d'athérome. were rare. Compared with the US MESAMESA, la Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (étude multi-ethnique de l'athérosclérose), a suivi des milliers d'adultes sans maladie cardiaque connue, en scannant leurs artères et en suivant les résultats. cohort, the Tsimane reached a nonzero score calciqueUn score calcique (score calcique coronarien) est un chiffre dérivé d'un scanner qui quantifie la quantité totale de plaque calcifiée dans les artères coronaires ; un score de zéro indique l'absence de plaque calcifiée détectable, tandis que des scores plus élevés reflètent une charge de plaque plus importante et un risque cardiovasculaire accru. about 24 years later and a score of 100 or more about 28 years later [35] (Figure 7).

The Tsimane diet is low in fat and minimally processed but not plant-exclusive: about 14% of energy from protein, 14% from fat, and 72% from carbohydrate, an estimated 38 g of fat per day including 11 g of saturated fat and no trans fatLes graisses trans sont des graisses artificiellement modifiées, autrefois utilisées pour prolonger la durée de conservation des aliments transformés., with rice, plantain, manioc, and corn as staples and meat and fish obtained by hunting and fishing [35]. Men and women average 6–7 and 4–6 hours of physical activity per day. The limits are important: calcium scoring cannot detect plaque non calcifiéeDépôts athéromateux dans la paroi des artères qui n'ont pas encore subi de calcification ; parfois appelées plaque ' molle ', ces lésions sont riches en lipides et structurellement instables, ce qui les rend plus sujettes à la rupture et à la thrombose aiguë que la plaque calcifiée., the design is cross-sectional, and outcome data are thin, with one possible myocardial infarction among 50 recent adult deaths ascertained by verbal autopsy. LDL-C has risen by about 0.16 mmol/L per year since 2011 as motorized river travel improved access to market food [35], a natural experiment whose coronary consequences are not yet known.

Figure 7. Coronary artery calcium in the Tsimane. (a) Proportion with a calcium score of zero by age group, Tsimane versus US MESA, as labeled in Figure 2 of Kaplan 2017. (b) Distribution of scores among 705 Tsimane adults. Calcium scoring does not detect noncalcified plaque.

Kitava. On Kitava in the Trobriand Islands, where tubers, fruit, fish, and coconut are dietary staples, semi-structured interviews with 213 adults identified no case corresponding to stroke, sudden death, or angineL'angine de poitrine est une gêne thoracique qui survient lorsque le muscle cardiaque ne reçoit pas suffisamment d'oxygène. Les personnes la décrivent comme une pression, une sensation de serrement, d'écrasement ou de brûlure, et elle peut s'étendre au bras, au cou ou à la mâchoire., and resting electrocardiogramsUn électrocardiogramme — ECG — enregistre l'activité électrique de votre cœur à l'aide d'autocollants placés sur votre peau. Cela prend environ une minute et c'est sans douleur. showed few abnormalities [49]. Smoking was common: 76% of men and 80% of women over 20 smoked in the risk-factor survey [50]. The evidence rests on interviews and electrocardiograms rather than imaging or death registration.

What these populations add. None was vegan, and their fat intakes were not uniformly low in saturated fat. The Kitavan diet supplied about 21% of energy as fat and 17% as saturated fat, mostly lauric and myristic acid from coconut [51], a clear exception to the pattern. What rural China, traditional Okinawa, the Tsimane, and Kitava share is diets built from whole, minimally processed staples, leanness, and in most cases high physical activity. The pattern supports the cumulative-exposure argument and the whole-food lever; it provides no support for the claim that complete exclusion of animal foods is required. Fat intake ranged from very low in Okinawa to low among the Tsimane, and coconut was a Kitavan staple.

9. Prospective Cohort Evidence (Tier 3)

The most comprehensive cohort meta-analysis included 13 prospective cohorts with 844,175 participants. Compared with non-vegetarians, vegetarians had lower risk of cardiovascular disease (risque relatifLe risque relatif compare deux groupes : ce groupe a enregistré 30 pour cent d'infarctus en moins que cet autre groupe. 0.85; 95% CI 0.79 to 0.92; 8 cohorts) and ischemic heart disease (0.79; 95% CI 0.71 to 0.88; 8 cohorts), but not of total stroke (0.90; 95% CI 0.77 to 1.05; 12 cohorts). For vegans the ischemic heart disease estimate was 0.82 (95% CI 0.68 to 1.00; 6 studies), and the cardiovascular disease estimate 0.92 (95% CI 0.79 to 1.06). Risk of bias was moderate in eight cohorts and serious in five [40]. Incidence estimates were used in preference to mortality where both were reported. The IHD association was weaker when early follow-up was excluded, about one-fifth of it appeared attributable to body mass index, and the E-value was 1.86 (lower confidence limit 1.49), meaning an unmeasured facteur de confusionUn facteur de confusion est une variable associée à la fois à l'exposition étudiée (comme le TMAO) et au résultat (comme une maladie cardiaque), donnant l'impression que l'un cause l'autre alors qu'un troisième facteur est en réalité responsable. L'article cite la fonction rénale, l'insulinorésistance, l'inflammation systémique et l'âge comme des facteurs de confusion majeurs qui gonflent le risque cardiovasculaire apparent d'un taux élevé de TMAO dans… would need associations of that strength with both diet and disease to explain it away [40].

The “40% lower coronary risk” figure sometimes attached to vegetarian diets traces to a meta-analysis restricted to Seventh-day Adventist cohorts, which reported a relative risk of 0.60 (95% CI 0.43 to 0.80) for coronary events [2, 52]. That estimate is population-specific and should not be generalized. Several Adventist and Oxford cohorts recur across meta-analyses, so repeated citation is not independent corroboration. Cohort vegetarian and vegan categories are defined by exclusion of animal foods, not by total fat, so none of this evidence tests the very-low-fat component.

Endpoint-specific data matter. In EPIC-Oxford (48,188 participants followed for 18.1 years), vegetarians including vegans had a 22% lower rate of ischemic heart disease than meat eaters (hazard ratio 0.78; 95% CI 0.70 to 0.87), equivalent to about 10 fewer cases per 1,000 people over 10 years; adjustment for self-reported high cholesterol, high blood pressure, diabetes, and body mass index attenuated the estimate to 0.90 (95% CI 0.81 to 1.00). The same group had a 20% higher rate of total stroke (1.20; 95% CI 1.02 to 1.40), about three more cases per 1,000 over 10 years, mostly hemorrhagic, and this association did not attenuate with risk-factor adjustment [41]. Coronary benefit and stroke risk must therefore be reported separately, and the attenuation of the coronary association is consistent with benefit running largely through conventional risk factors.

Figure 8. Prospective cohort estimates for vegetarian and vegan diets. The coronary association weakens after adjustment for conventional risk factors (EPIC-Oxford), and stroke risk is not lower. Estimates are shown side by side, not pooled; several cohorts overlap across meta-analyses. Sources: Dybvik 2023; Tong 2019; Orlich 2013; Kwok 2014.

9.1 Healthy-user bias: why associations are hard to read

Cohort studies compare people who chose different diets, and people who choose a vegetarian diet usually choose other healthy habits as well. This is called healthy-user bias, a form of confounding: part or all of an observed difference in disease may come from the other habits rather than from the diet. The Adventist data show the problem clearly. Compared with non-vegetarians in Adventist Health Study-2, vegans were more likely never to have smoked (85.0% versus 75.7%), far more likely to drink no alcohol (98.8% versus 83.4%), more likely to exercise vigorously for at least 151 minutes a week (24.8% versus 17.2%), more likely to hold a graduate degree (19.5% versus 14.1%), and leaner (mean body mass index 24.1 versus 28.3) [53] (Figure 9). The authors note that the conscious lifestyle choice of a vegetarian diet may itself affect the results and that uncontrolled confounding remains possible [53].

Researchers use several tools to reduce this bias, and each has limits. Comparing similar people: in both Adventist Health Study-2 and EPIC-Oxford, the non-vegetarian comparison group is itself relatively health-conscious, and very few Adventists smoke or drink, which narrows the gap without closing it [53]. Statistical adjustment: models adjust for smoking, exercise, education, and similar factors, but only for factors that were measured, and only as accurately as they were measured. Watching what adjustment does: when EPIC-Oxford added cholesterol, blood pressure, diabetes, and body mass index to its model, the vegetarian–ischemic heart disease hazard ratio moved from 0.78 to 0.90 [41]; this suggests much of the benefit runs through those risk factors, which is expected if the diet works, and it also shows how sensitive the estimate is to modeling choices. Quantifying robustness: in the Dybvik meta-analysis, an unmeasured confounder would need a relative risk of 1.86 with both diet and heart disease to explain the association away [40]. Duration and age: in a pooled analysis of five cohorts, lower ischemic heart disease mortality in vegetarians was restricted to people who had followed their diet for more than five years, and it was larger at younger ages (45% lower below age 65, 31% lower at 65–79, and 8% lower, not significant, at 80–89) [54]. A relation with duration of diet is what a causal effect would produce, although long-term vegetarians may also differ in other long-term habits.

Two further observations cut both ways. A meta-analysis found a larger ischemic heart disease association in Adventist cohorts (relative risk 0.60) than in non-Adventist cohorts (0.84; 95% CI 0.74 to 0.96) [52]. That difference could reflect stronger healthy-user effects among Adventists, or it could reflect what Adventist vegetarians actually eat: Adventist vegans reported about 46–47 g of fiber a day, compared with about 26–28 g in EPIC-Oxford vegans [53]. And causalité inverseLa causalité inverse se produit lorsque la flèche va dans l'autre sens : c'est la maladie qui a causé l'exposition plutôt que l'exposition qui a causé la maladie.—people changing diet after early illness—is reduced but not eliminated by excluding people with prior cardiovascular disease at enrollment, as both cohorts did [41, 53].

None of this means cohort evidence should be set aside. It is large, long, consistent across countries, and aligned in direction with randomized lipid trials and with biology. It should be read as Tier 3 evidence: strong for association, supportive but not decisive for cause, and unable on its own to rank one healthy diet against another.

Figure 9. Healthy-user bias. (a) How a lifestyle choice can link a diet to lower heart disease through paths other than the diet itself. (b) Baseline characteristics of vegans and non-vegetarians in Adventist Health Study-2, standardized by age, sex, and race as reported in Orlich 2013.

9.2 Do vegans do better than other vegetarians?

Vegan diets exclude all animal foods; lacto-ovo vegetarian diets include dairy and eggs; pesco-végétarienUn mode d'alimentation qui exclut la viande et la volaille mais comprend du poisson et des fruits de mer aux côtés d'aliments d'origine végétale ; dans la cohorte AHS-2, les pesco-végétariens ont présenté le plus fort avantage de survie de tous les sous-groupes alimentaires étudiés. diets include fish. If complete exclusion of animal foods added protection, vegans should do better than the other groups. The cohort data do not show that (Figure 10).

Adventist Health Study-2. Compared with non-vegetarians, the hazard ratio for ischemic heart disease death was 0.90 (95% CI 0.60 to 1.33) for vegans, 0.82 (0.62 to 1.06) for lacto-ovo vegetarians, and 0.65 (0.43 to 0.97) for pesco-vegetarians, the only statistically significant reduction [53]. Among men, vegans had hazard ratios of 0.45 (0.21 to 0.94) for ischemic heart disease death and 0.58 (0.38 to 0.89) for cardiovascular death; among women the corresponding estimates were 1.39 (0.87 to 2.24) and 1.18 (0.88 to 1.60) [53]. The whole cohort recorded 372 ischemic heart disease deaths over a mean of 5.79 years, so these subgroup estimates are imprecise, and the association of vegetarian diet with cardiovascular mortality differed significantly by sex [53]. In the longer 2024 follow-up of 88,400 participants, vegetarians overall had lower ischemic heart disease mortality, but a vegan diet was not associated with lower mortalité toutes causes confonduesLa morbimortalité globale désigne le décès quelle qu'en soit la cause, et pas seulement les maladies cardiaques — le critère d'évaluation le plus large et le plus difficile à fausser qu'une étude puisse mesurer. in men and women combined; vegan men had lower mortality only at younger ages [55].

EPIC-Oxford and pooled cohorts. Compared with meat eaters, ischemic heart disease incidence in EPIC-Oxford was 0.82 (0.64 to 1.05) in vegans (67 cases), 0.77 (0.69 to 0.86) in lacto-ovo vegetarians, and 0.87 (0.77 to 0.99) in fish eaters [41]. In the pooled analysis of five cohorts, ischemic heart disease mortality was 26% lower in vegans and 34% lower in both lacto-ovo vegetarians and fish eaters than in regular meat eaters [54]. A systematic review of vegan diets found that none of three cohort studies, including at least 7,380 vegans, reported a significantly higher or lower risk of any primary cardiovascular outcome for vegans [56].

What this does and does not show. Vegans are few, so their estimates are wide and inconclusive rather than null. More important for this review, the vegans in these cohorts were not following VLF-WFPB: EPIC-Oxford vegans obtained 28.1% of energy from fat and ate about 26 g of fiber a day [41], neither very low in fat nor especially high in whole foods. These cohorts do not establish that vegans have lower cardiovascular risk than lacto-ovo vegetarians or fish eaters; they also do not establish equivalence or inferiority, since each group is compared with meat eaters rather than with the others, and in EPIC-Oxford the vegan point estimate was numerically lower than the fish eaters’. Within Adventist Health Study-2, protein from nuts and seeds was associated with 40% lower cardiovascular mortality, and protein from meat with 61% higher mortality, comparing highest with lowest quintiles; these associations persisted after adjustment for vegetarian diet type [57]. That pattern favors plant protein and nuts. It does not favor excluding nuts or all animal foods.

Figure 10. Vegans compared with other vegetarian groups. (a) Ischemic heart disease by diet group in Adventist Health Study-2 (deaths) and EPIC-Oxford (incident cases), each compared with non-vegetarians or meat eaters. (b) Adventist Health Study-2 vegans by sex. Wide intervals reflect small numbers of vegans. Sources: Orlich 2013 (Table 4); Tong 2019 (Supplementary Table 3).

9.3 Chinese and Taiwanese vegetarians

La recherche pour cette revue n'a trouvé aucune étude prospective de Chine continentale comparant les végétaliens aux omnivores pour les résultats liés aux maladies cardiaques. Les preuves disponibles pour la Chine et Taïwan concernent les végétariens, dont la plupart consomment des produits laitiers et souvent des œufs. À Taïwan, deux cohortes bouddhistes Tzu Chi (13 352 participants au total) ont trouvé un risque d'accident vasculaire cérébral plus faible chez les végétariens : dans la première cohorte, le rapport de risque pour l'AVC ischémique était de 0,26 (IC à 95 % 0,08 à 0,88) ; dans la seconde, l'AVC global était de 0,52 (0,33 à 0,82), l'AVC ischémique de 0,41 (0,19 à 0,88) et l'AVC hémorragique de 0,34 (0,12 à 1,00) [58]. Les participants étaient membres d'une fondation bouddhiste, une population ayant son propre profil d'utilisateur en bonne santé, et une analyse exploratoire a suggéré que l'apport en vitamine B12 modifiait l'association [58]. Le résultat concernant l'AVC hémorragique va à l'encontre de celui d'EPIC-Oxford [41], un rappel que les sous-types d'AVC se comportent différemment selon les populations.

Dans une étude transversaleUne étude transversale prend un cliché unique d'une population à un instant donné. de Xiamen, 169 hommes chinois lacto-végétariens en bonne santé présentaient une pression artérielle, un cholestérol LDL, une ApoB, des triglycérides et une glycémie à jeun plus bas glucoseLe glucose est le sucre que votre sang transporte pour alimenter vos cellules., et une paroi carotidienne plus fine épaisseur intima-mediaL'épaisseur intima-média, ou IMT, est la mesure de l'épaisseur des couches internes d'une artère, généralement prise au niveau du cou par échographie., que 126 hommes omnivores [59]. Il s'agit de preuves de niveau 4 sur marqueurs de substitutionUn marqueur de substitution est une mesure de remplacement utilisée parce que ce qui vous intéresse vraiment prend trop de temps à observer. chez les végétariens consommant des produits laitiers.

Les données de Hong Kong ajoutent une mise en garde. Une carence en vitamine B12 a été signalée chez environ 80 % des végétaliens de Hong Kong, qui utilisaient rarement des aliments enrichis ou des suppléments ; les groupes végétariens carencés en B12 présentaient une altération de la fonction endothéliale artérielle et des parois carotidiennes plus épaisses, et la supplémentation en B12 a amélioré ces mesures vasculaires chez les végétaliens de Hong Kong [60]. Un régime végétalien sans supplémentation peut donc nuire au bénéfice vasculaire qu'il est censé apporter, ce qui renforce les conseils nutritionnels de la section 15.

10. Réévaluation des études d'Esselstyn (Niveau 4)

10.1 La cohorte de la Cleveland Clinic de 1985

Trois rapports décrivent cette cohorte, et leurs dénominateurs diffèrent. Le rapport complet de 1995 décrit 22 patients (21 hommes, 1 femme) souffrant d'une maladie coronarienne grave documentée par angiographie, recrutés entre 1985 et 1988 ; les 11 participants dont les résultats sont rapportés présentaient tous une maladie tritronculaire et étaient des non-fumeurs non diabétiques et non hypertendus [42]. Le régime alimentaire tirait moins de 10 % de l'énergie des graisses et excluait les huiles, la viande, le poisson, la volaille et les produits laitiers, à l'exception du lait écrémé et du yaourt sans matière grasse. Chaque participant recevait également un médicament hypocholestérolémiant individualisé, le plus souvent de la cholestyramine 4 g deux fois par jour avec de la lovastatine 40–60 mg par jour ; un entraînement à la relaxation et à la méditation a été proposé mais abandonné en quelques semaines, et aucun exercice n'a été prescrit [42]. Chez les 11 participants ayant subi une imagerie, le cholestérol total moyen est passé de 246 mg/dL au début de l'étude à 132,4 mg/dL pendant le traitement, avec un cholestérol LDL moyen de 71,6 mg/dL et un cholestérol HDL de 36,3 mg/dL [42].

Sur les 38 lésions présentant une sténose de plus de 20 % chez ces 11 participants, trois traitées par angioplastieL'angioplastie est une procédure au cours de laquelle un petit ballonnet est gonflé à l'intérieur d'une artère rétrécie pour forcer l'ouverture de l'obstruction. Un stent est généralement laissé en place pour la maintenir ouverte. et quatre lésions sur vaisseaux natifs proximales à des pontages ont été exclues a priori — ces dernières parce que, comme le notent les auteurs, on s'attendait à ce que ces lésions progressent, ce qu'elles ont fait — et six autres n'ont pas pu être appariées lors du suivi, en laissant 25 [42]. Deux techniciens travaillant en aveugle sur la angiographieUne angiographie est un examen où les médecins insèrent un tube fin dans vos artères et injectent un colorant, de sorte que l'intérieur des artères apparaît sur une radiographie. séquence ont lu les clichés. En termes de pourcentage de sténose du diamètre, 11 des 25 lésions ont régressé et 14 étaient stables, la sténose moyenne est passée de 53,4 % à 46,2 % (diminution estimée de 7 points de pourcentage ; IC à 95 % 3,3 à 10,7), et 8 des 11 participants ont été classés comme étant en régression. Par le diamètre lumensLe lumen est le canal ouvert à l'intérieur d'un vaisseau sanguin par lequel le sang circule réellement. minimal, la mesure la moins dépendante de la référence, 6 lésions ont régressé, 14 étaient stables et 5 ont progressé, et l'augmentation moyenne était de 0,08 mm (IC à 95 % −0,06 à 0,22 ; non significatif) [42].

Figure 11. Cohorte Esselstyn 1995 : recrutement, attrition, sélection des lésions et résultats angiographiques selon les deux méthodes rapportées. Source : Esselstyn 1995 (texte intégral).

Le même article rapporte l'attrition de deux manières. Son résumé indique que 5 des 22 participants ont abandonné en moins de deux ans et 17 ont maintenu le régime ; son analyse des abandons indique que 11 sont partis en moins de deux ans (trois ont déménagé, quatre avaient des conflits professionnels, trois n'ont pas pu maintenir le régime et un a choisi pontageLa chirurgie de pontage prélève un vaisseau sanguin sain ailleurs dans votre corps et l'utilise pour acheminer le sang autour d'une artère coronaire gravement obstruée.) [42]. Les cinq personnes ayant abandonné et repris leur régime alimentaire précédent ont signalé 10 accidents cardiaquesÉvénements cardiaques cliniquement significatifs, incluant l'infarctus du myocarde, l'angor instable et la mort cardiaque, utilisés comme critères d'évaluation dans les essais cardiovasculaires.. The 11 imaged participants had experienced 37 cardiovascular events in the eight years before enrollment. None had a new infarction during follow-up, although two required coronary procedures during the study (repeat angioplasty in one, bypass surgery in the other) and the patient who had bypass surgery, whose fraction d'éjectionLa fraction d'éjection est le pourcentage de sang que la chambre de pompage principale expulse à chaque battement. Une valeur normale se situe aux alentours de 55 à 70 %. was below 20%, later died of an arrhythmia [42].

The 1999 update describes the cohort as 24 patients (23 men, 1 woman). Six nonadherent patients were released within 12–18 months and returned to standard care; 18 adhered for five years, and 11 of them had five-year angiography showing arrest in all 11 and regression in 8 (73%) by percent stenosis. Mean cholesterol fell from 237 to 137 mg/dL over five years and was 145 mg/dL at 12 years. The 18 adherent patients were reported to have had 49 coronary events in the eight years before enrollment and none during follow-up, while the six released patients had 13 new events by 1998 [5]. “No coronary events” reflects the report’s own event classification: the same cohort included a ventricular-arrhythmic death without infarction after five-year angiography [42]. The 2014 report gives yet another summary, stating that 17 of 22 patients were adherent and that inversionREVERSAL a comparé un traitement par statines modéré et intensif, en utilisant l'échographie intravasculaire pour mesurer ce qui est arrivé à la plaque coronaire. was angiographically confirmed in 4 of 12 [4]. Baseline cholesterol (246 versus 237 mg/dL), cohort size (22 versus 24), and prior-event counts (37 events in 11 patients in the 1995 discussion versus 49 in 18 patients in 1999) differ across reports. Two different 73% figures circulate: 8 of 11 imaged patients with regression by percent stenosis, and 16 of 22 original patients still following the diet in 1995 [5, 42].

Comparing events after enrollment with events in the preceding eight years is vulnerable to regression to the mean, because patients typically enter such programs after a cluster of events. The regimen combined diet with drugs, so the diet’s independent contribution cannot be estimated.

10.2 The 2014 cohort of 198 patients

Design and enrollment. Two hundred consecutive self-referred volunteers with cardiovascular disease were counseled; two were lost to follow-up, leaving 198 (91% men; mean age 62.9 years; mean follow-up 44.2 ± 24.1 months). Coronary disease was documented in 195, by angiography or CT angiography in 180; 44 had a prior myocardial infarction. All were nonsmokers; 161 had hyperlipidemia, 60 hypertension, and 23 diabetes. The intervention was a single five-hour seminar with follow-up by telephone or email, and patients continued their usual cardiac medications, which were not recorded. Exercise was encouraged but not required [4].

Adherence and data collection. Patients who avoided all meat, fish, and dairy, and knowingly any added oil, were classified as adherent. Data were collected by telephone in 2011–2012, from relatives for those who had died. No lipid values were reported [4].

Outcomes, with denominators. Of 177 adherent patients, 112 reported angina at baseline, of whom 104 (93% in the text; the table gives 105, 94%) improved. “Reversal” was documented in 39 of 177 (22%) by radiographic or stress testing. Eighteen of 177 (10%) were classified as worse: the investigators judged nine of these events unrelated to the diet (including two coronary bypass operations in asymptomatic patients persuaded by their physicians, stentUn stent est un petit tube en treillis métallique dilaté à l'intérieur d'une artère rétrécie pour la maintenir ouverte. thromboseLa thrombose est un caillot sanguin qui se forme à l'intérieur d'un vaisseau sanguin. after clopidogrel was stopped, and a stroke after warfarin was refused) and four as disease progression (one stroke, two bypass operations, one restenting). There were five non-cardiac deaths and no cardiac deaths. The headline 0.6% event rate counts only the stroke as a progression-related major event; a supplementary table in the same article instead lists a 2.2% event rate for adherent patients [4]. Of 21 nonadherent patients, 13 (62%) had at least one event: two sudden cardiac deathsLa mort subite d'origine cardiaque survient lorsque le cœur s'arrête brusquement et que la personne décède en quelques minutes, souvent sans aucun signe précurseur., one heart transplant, two ischemic strokes, four stenting procedures, three bypass operations, and one endarterectomy [4].

Why the contrast is not causal. Les groupes n'étaient pas randomisés ; les participants se sont auto-sélectionnés dans un programme qu'ils ont activement recherché ; l'observance était auto-déclarée et classifiée après coup ; les investigateurs ont identifié et arbitré les événements par téléphone et ont décidé lesquels étaient liés au régime ; l'imagerie était dictée par la clinique plutôt que par le protocole ; l'utilisation de médicaments n'a pas été enregistrée ; et sept des événements du groupe non observant étaient revascularisationLa revascularisation est une procédure médicale ou chirurgicale — telle que le pontage aortocoronarien ou l'intervention coronaire percutanée — réalisée pour rétablir le flujo sanguin à travers une artère coronaire bloquée ou rétrécie, en s'attaquant à l'obstruction physique plutôt qu'au processus athérogène sous-jacent. des procédures, qui dépendent des symptômes et des décisions des médecins. Les patients observants et non observants différaient également au départ, par exemple 93 % contre 76 % d'hommes [].4Le contraste brut de 62 % contre 0,6 % peut être divisé, mais le quotient n'est pas un risque relatif causal valide ou nombre nécessaire à traiterLe nombre de sujets à traiter, ou NST, est le nombre de personnes qui doivent prendre un traitement pour que l'une d'entre elles en bénéficie.: les groupes n'étaient pas randomisés, et les définitions d'événements qui leur sont appliquées ne sont pas comparables. Les participants inscrits après 2007 ont reçu une copie du livre de l'auteur principal dans le cadre du programme [4].

10.3 Ce que les travaux d'Esselstyn peuvent et ne peuvent pas soutenir

Le programme d'Esselstyn mérite d'être mis en avant pour trois raisons. Il constitue l'expression réelle la plus intensive du levier de l'alimentation complète : pas d'huile, pas d'aliments d'origine animale dans la cohorte de 2014, pas d'aliments transformés, et d'abondants légumes verts à feuilles. Il montre que certains patients motivés atteints d'une maladie grave peuvent maintenir un tel régime pendant des années, 16 des 22 patients originaux le suivant toujours en 1995 [42] et un taux d'observance auto-déclaré de 89 % dans la cohorte de 2014 [4]. Et il a généré des hypothèses spécifiques et testables — nitrates des légumes verts à feuilles et oxyde nitrique, protection endothéliale, exclusion de l'huile — que la section 5 évalue par rapport à des preuves indépendantes.

Ce qu'il ne peut pas soutenir, c'est un poids causal pour l'affirmation « au-delà de l'ApoB » ou pour l'affirmation de supériorité. La cohorte de 1995 combinait le régime avec la cholestyramine et la lovastatine et a atteint un LDL-C moyen de 71,6 mg/dL, un niveau auquel le traitement médicamenteux concomitant est une explication plausible d'une partie du résultat angiographique, bien que la conception non contrôlée ne puisse établir que les médicaments seuls en sont responsables ou que ce taux de LDL-C garantisse l'arrêt de la progression [42] ; seuls 11 patients ont fait l'objet d'une imagerie, 13 des 38 lésions ont été exclues, et l'article rapporte l'attrition de deux manières (Figure 11). La cohorte de 2014 n'avait pas de données lipidiques, l'observance était auto-déclarée, et les résultats étaient arbitrés par les investigateurs (Section 10.2). Considérées parallèlement aux essais lipidiques randomisés, deux observations deviennent néanmoins plus plausibles : un taux de LDL-C très bas maintenu, obtenu grâce à un régime d'aliments complets et des médicaments, est compatible avec l'arrêt de la maladie angiographique chez la plupart des patients imagés [20, 21], et l'angine de poitrine s'est améliorée chez la plupart des patients, ce qui est cohérent avec les résultats randomisés d'Ornish et de Heidelberg [6, 61, 62]. Restent non résolus la contribution indépendante du régime, si l'exclusion de l'huile, des noix et de l'avocat apporte quelque chose, le taux d'événements réel dans une population représentative, et comment les résultats se compareraient à un programme méditerranéen ou à un programme d'aliments complets plus riche en graisses bénéficiant d'un soutien égal.

11. Essais randomisés et contrôlés sur le mode de vie (principalement de niveau 2)

11.1 L'essai Lifestyle Heart

Conception. Sur 193 patients potentiellement éligibles, 93 sont restés éligibles après angiographie et ont été randomisés selon un protocole par invitation (53 dans le groupe expérimental, 40 dans le groupe témoin) ; 28 et 20 respectivement ont accepté de participer, constituant les 48 participants à l'essai. Trente-cinq (20 expérimentaux, 15 témoins) ont terminé les cinq ans angio-coronarographie quantitativeLa coronarographie quantitative est une méthode permettant de mesurer précisément le rétrécissement des artères à partir des images d'angiographie, plutôt que d'en faire une estimation visuelle., lus en aveugle de l'affectation [6]. L'intervention combinait un régime végétarien d'aliments complets à 10 % de graisses avec une activité physique modérée exercice aérobieL'exercice aérobique est une activité soutenue qui vous fait respirer plus fort pendant un certain temps, comme la marche rapide, le vélo, la natation ou le footing., une gestion du stress (87 minutes par jour après un an, 49 après cinq ans), l'arrêt du tabac et un soutien psychosocial de groupe. Les patients expérimentaux n'ont pris aucun médicament hypolipémiant ; 9 des 15 patients témoins (60 %) en ont commencé entre la première et la cinquième année [6].

Angiographie : quel rapport, quelle cohorte. Two reports describe this trial and are often quoted interchangeably, which makes them look inconsistent. The 1990 Lancet report covers the first year in all 48 participants, analyzing 195 lesions: mean percent diameter stenosis fell from 40.0% (SD 16.9) to 37.8% (16.5) in the experimental group and rose from 42.7% (15.5) to 46.1% (18.5) in controls; among lesions more than 50% stenosed the change was 61.1% to 55.8% versus 61.7% to 64.4%; and 18 of 22 experimental patients (82%) changed in the direction of regression [63]. The 1998 JAMA report covers the 35 participants who completed five-year angiography, a subset with slightly different baseline values (38.92% experimental, 42.50% control), and reports changes rather than start-and-end values [6]. The figures below are from the 1998 report unless stated; a 1990 value and a 1998 value should never be compared directly, because they describe different patients.

Percent diameter stenosis changed by −3.07 percentage points (95% CI −5.91 to −0.24) in the experimental group and +11.77 points (95% CI 3.40 to 20.14) in controls at five years (P = 0.001), corresponding to a 7.9% relative improvement and a 27.7% relative worsening [6]. These are changes in lumen narrowing, not a 7.9% removal of plaque volume. Minimum lumen diameter was unchanged in the experimental group (+0.001 mm) and fell 0.34 mm in controls (P = 0.05). The reference (“normal”) segment diameter decreased slightly in the experimental group (−0.13 mm) and widened slightly in controls (P = 0.01) [6]. Because percent stenosis is calculated relative to that reference segment, a stable minimum diameter with a narrowing reference segment will register as reduced stenosis; the authors interpreted the reference-segment change as flow streamlining [6]. Within the experimental group, stenosis change tracked adherence tertiles (−6.81, −3.02, and −0.37 points; n = 6, 7, and 6), an observational analysis within a randomized trial [6].

Lipids. LDL-C fell from 143.8 to 86.6 mg/dL (−40%) at one year and was 115.4 mg/dL (−20%) at five years; triglycerides rose (227.8 to 258.2 mg/dL at one year), HDL-C fell (40.1 to 34.8 mg/dL at five years), and ApoB returned to baseline by year five as described in Section 5.6. LDL-C did not differ between groups at five years, largely because most controls took lipid-lowering drugs [6].

Events and angina. Over five years there were 25 cardiac events among 28 experimental patients and 45 among 20 controls (rate ratio for controls 2.47; 95% CI 1.48 to 4.20) [6]. These are recurrent-event counts, not numbers of patients with an event, and they are dominated by procedures and hospitalizations: myocardial infarction 2 versus 4, angioplasty 8 versus 14, bypass surgery 2 versus 5, cardiac hospitalizations (which include those events) 23 versus 44, and deaths 2 versus 1 [6]. Hard events were too few for comparison. Reported angina frequency fell 91% within the experimental group at one year (with a 42% fall in duration and a 28% fall in severity) and 72% at five years [6, 63]; between-group differences were no longer significant at five years because the most symptomatic controls had undergone revascularization [6]. The control-group change in angina frequency at one year is given as a 186% increase in the 1998 paper but as 165% in the 1990 report [6, 63]; the difference has not been reconciled and both are stated here.

Attrition and bias. Seven patients lacked one-year angiograms, and four in each group lacked five-year angiograms; fourteen lesions were unavailable overall—four in the experimental group and ten in controls, including four control lesions excluded after revascularization—which would bias toward the null [6]. A correction notice added an omitted author [6].

Interprétation. RandomisationLa randomisation est le processus qui consiste à assigner les participants à un essai à des groupes de traitement ou témoins par le hasard, garantissant ainsi que les facteurs de confusion connus et inconnus sont répartis de manière égale ; lorsque la randomisation échoue — comme l'ont constaté des auditeurs dans le cas de PREDIMED —, les groupes peuvent différer d'une manière qui fausse l'effet apparent du traitement. supports a causal reading of the comparison between the whole lifestyle package and usual care of the time, though post-allocation consent and attrition limit that confidence. The inability to isolate diet is a limitation of attribution, not an absence of randomization. Participation was selected after allocation: 93 patients were randomized by the invitational design and 48 then consented. Similar consent proportions in the two arms do not eliminate selection bias, and small size and attrition are further limitations.

11.2 PET perfusion (Gould 1995)

Gould and colleagues reported that, in the same 20 experimental and 15 control patients, the size and severity of perfusion abnormalities on rest–dipyridamole PET improved with the lifestyle intervention and worsened in controls, who received mainly antianginal therapy [61]. This is a functional outcome in the same patients, not an independent replication, and it is distinct from ventricular function and angiographic anatomy. Freeman and colleagues’ summary of a “400% increase in perfusion myocardiqueLa perfusion myocardique fait référence à l'apport de sang oxygéné au muscle cardiaque lui-même ; elle peut être mesurée par imagerie TEP pour évaluer si des interventions diététiques ou pharmacologiques ont amélioré le flux sanguin vers les tissus cardiaques auparavant sous-alimentés.” could not be traced to this report and should not be reused [2].

11.3 The Multicenter Lifestyle Demonstration Project

This nonrandomized project followed 333 patients eligible for revascularization: 194 who chose the lifestyle program and 139 controls who underwent revascularization. At three years, 150 of 194 experimental patients (77%) had avoided revascularization, and rates of myocardial infarction, stroke, and death per patient-year were similar between groups [64]. The 77% describes procedure avoidance among self-selected patients; it is not a randomized 77% reduction in procedures or events. Freeman and colleagues’ statement that demonstration projects produced a “greater than 90% reduction in angina within weeks” cites this project and a 24-site program evaluation [2, 65]; the specific study, outcome, and time point could not be traced, and the verified one-year 91% figure from the Lifestyle Heart Trial cannot support a claim about weeks.

11.4 Lower-fat but non-vegan angiographic trials

In STARS, 90 men with coronary disease were randomized to usual care, a lipid-lowering diet (27% of energy from fat), or the diet plus cholestyramine, with angiography at 39 months. Mean absolute width of coronary segments narrowed 0.201 mm with usual care, was unchanged with diet alone (+0.003 mm), and widened 0.103 mm with diet plus cholestyramine; the proportion with progression was 46%, 15%, and 12% respectively [66]. In the Heidelberg trial, 113 men were randomized to usual care or intensive exercise plus a low-fat, low-cholesterol diet without lipid drugs; at one year, lesions progressed in 23% versus 48% and regressed in 32% versus 17% [62]. At six years, 90 patients were re-evaluated, and lipid differences between groups were no longer significant [67]. Dans DISCO-CTDISCO-CT était un essai d'imagerie randomisé qui a ajouté un programme de régime et de mode de vie centré sur le DASH au traitement médical optimal et a mesuré la plaque coronaire par tomodensitométrie ; il n'a trouvé aucune différence dans la charge totale de plaque entre les groupes, mais une réduction plus importante d'une composante de plaque non calcifiée, définie au sens large, dans le groupe soumis au régime., 92 patients with nonobstructive disease on optimal medical therapy were randomized to added intensive dietary counseling with a DASH-type pattern and activity checks, or to medical therapy alone; after about 67 weeks, noncalcified plaque volume fell more with the intervention (−51.3 versus −21.3 mm³; P = 0.045), although the change in total athéromeL'athérome est un autre terme désignant le dépôt de graisse à l'intérieur de la paroi d'une artère — essentiellement un synonyme de plaque, utilisé plus souvent dans la littérature scientifique. volume did not differ significantly between groups [68]. At about six years, most of the weight lost during the intervention had been regained in both groups, and one événement cardiovasculaire indésirable majeurUn événement cardiovasculaire indésirable majeur, ou MACE (pour *major adverse cardiovascular event*), est un ensemble de mauvais résultats regroupés dans le cadre d'une étude, généralement la décennie cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral. had occurred in the DASH group versus four (including one fatal myocardial infarction) among controls—too few events for inference [69]. These trials show that omnivorous or lower-fat regimens well above 10–15% fat also slowed progression.

12. The Strongest Competing Evidence (Tiers 1–2)

12.1 DASH and DASH-Sodium

In controlled feeding of 459 adults for eight weeks, the DASH combination diet lowered systolic and diastolic pressure by 5.5 and 3.0 mm Hg more than a typical American control diet, and by 11.4 and 5.5 mm Hg in the 133 participants with hypertension [11]. Combining DASH with low sodium lowered systolic pressure by 7.1 mm Hg in normotensive participants and 11.5 mm Hg in those with stage 1 hypertension, compared with the high-sodium control diet [16]. These benefits were achieved with low-fat dairy in the diet.

12.2 PREDIMED

The 2013 PREDIMED report was retracted because of randomization irregularities and republished in 2018 with reanalysis. Among 7,447 adults at high cardiovascular risk followed for a median of 4.8 years, major cardiovascular events occurred in 96 of 2,543 participants (3.8%) assigned a Mediterranean diet plus extra-virgin olive oil, 83 of 2,454 (3.4%) assigned a Mediterranean diet plus nuts, and 109 of 2,450 (4.4%) in the control group advised to reduce dietary fat (hazard ratios 0.69, 95% CI 0.53 to 0.91, and 0.72, 95% CI 0.54 to 0.95); results were similar after excluding 1,588 participants with known or suspected protocol departures [12]. The control arm received advice, not a very-low-fat plant-based diet.

12.3 The Lyon Diet Heart Study

In 605 survivors of a first myocardial infarction followed for a mean of 46 months, the Mediterranean-type diet reduced cardiac death plus nonfatal infarction (composite 1: 14 versus 44 events), composite 1 plus angine instableL'angine instable est une gêne thoracique qui apparaît au repos, survient avec moins d'effort qu'auparavant ou s'aggrave soudainement., stroke, insuffisance cardiaqueL'insuffisance cardiaque signifie que le cœur ne pompe pas assez bien pour répondre aux besoins du corps. Ce nom est trompeur : cela ne signifie pas que le cœur s'est arrêté., and embolism (composite 2: 27 versus 90), and composite 2 plus minor events requiring hospitalization (composite 3: 95 versus 180) [70]. The abstract reports adjusted risk ratios ranging from 0.28 to 0.53 across the three composites; the supplementary table of the 2014 Esselstyn article assigns 0.28 (95% CI 0.15 to 0.53) to composite 1 [4, 70]. Summaries of “up to 65%” or “70%” reductions do not match any single endpoint and should be avoided. The comparator was a prudent Western-type diet rather than a healthy active diet [10], and the intervention supplied an alpha-linolenic-acid-rich margarine in place of butter and cream [13]. Lyon shows that a plant-rich but not plant-exclusive diet with substantial unsaturated fat reduced recurrent events.

12.4 CORDIOPREV

CORDIOPREV randomized 1,002 patients with coronary heart disease to a Mediterranean diet (at least 35% fat; 40–60 g/day of extra-virgin olive oil) or a low-fat, high-complex-carbohydrate diet (less than 30% fat, less than 10% saturated fat, lean meat and low-fat dairy permitted), with equally intensive dietitian support and a median seven-year follow-up. Achieved fat was 40.5% of energy in the Mediterranean arm and 32.1% in the low-fat arm. The primary composite occurred in 87 (17.3%) versus 111 (22.2%) patients (unadjusted hazard ratio 0.745; 95% CI 0.563 to 0.986; adjusted models 0.719 to 0.753). Benefit was statistically demonstrable in men (hazard ratio 0.669; 95% CI 0.489 to 0.915), while the estimate in the smaller subgroup of 175 women was inconclusive rather than showing absence of benefit; no single component differed significantly; lipids and glucose did not change differently between diets; and 86.6% took statins at baseline. More low-fat participants abandoned their diet (17.2% versus 9.2%). The trial was funded principally by olive-oil foundations [10].

CORDIOPREV challenges the broad claim that less total fat is always better: within the 30–40% range, among omnivores on statins, the higher-fat Mediterranean diet did better. It does not test a 10–15% fat, animal-free, whole-food diet, which differs from its low-fat arm in fat level, animal-food content, and food processing.

12.5 Direct comparisons of plant-exclusive and Mediterranean diets

Aucun essai n'a comparé ces régimes sur des événements cliniques, et les trois essais sur les facteurs de risque ci-dessous fournissent des comparaisons connexes mais distinctes plutôt qu'une seule comparaison répétée. Dans un essai croisé de 16 semaines portant sur 62 adultes en surpoids (52 ayant terminé l'étude), un régime végétalien pauvre en graisses a réduit le poids corporel de 6,0 kg sans changement avec un régime méditerranéen de style PREDIMED (effet du traitement −6,0 kg ; IC à 95 % −7,5 à −4,5), et a abaissé le LDL-C de 15,3 mg/dL sans changement significatif avec le régime méditerranéen (effet du traitement −14,8 mg/dL ; IC à 95 % −23,5 à −6,2), tandis que le régime méditerranéen a davantage abaissé la pression systolique (effet du traitement +6,0 mm Hg en faveur du régime méditerranéen ; IC à 95 % 1,0 à 10,9) [23]. L'estimation des lipides couvre les 43 participants n'ayant pas modifié leur traitement hypolipidémiant et l'estimation de la pression artérielle les 41 n'ayant pas modifié leur traitement antihypertenseur ; un effet de report significatif pour la pression systolique est apparu dans l'analyse de tous les participants, y compris ceux dont le traitement a changé, mais pas dans le sous-groupe sous traitement stable [23]. L'apport en graisses déclaré à la fin de la phase végétalienne était de 17 % de l'énergie (IC à 95 % 15 à 19), de sorte que l'essai a testé un régime végétalien pauvre en graisses plutôt qu'un régime à 10–15 % de graisses, et l'affectation de la séquence d'un participant a été modifiée après la randomisation pour qu'une mère et sa fille suivent le même régime [23]. L'essai a été mené par une organisation qui préconise les régimes à base de plantes. Dans CARDIVEG, un essai croisé de trois mois chez 107 adultes en surpoids à faible risque, des régimes lacto-ovo-végétariens et méditerranéens à apport énergétique restreint ont produit une perte de poids et de graisse similaire ; le LDL-C a davantage chuté avec le régime végétarien, les triglycérides ont davantage chuté avec le régime méditerranéen, et la vitamine B12 a baissé avec le régime végétarien [71]. EVADE CAD a comparé un régime végétalien au régime de l'AHA avec des apports en graisses similaires (Section 5.3) [9]. Seul Barnard a comparé un régime végétalien à un régime méditerranéen ; CARDIVEG a comparé un régime lacto-ovo végétarien à un régime méditerranéen, et EVADE a comparé un régime végétalien au régime de l'AHA. Lus séparément, chacun a révélé que le bras à base de plantes abaissait le LDL-C au moins autant, le comparateur méditerranéen étant meilleur pour la pression artérielle (Barnard) ou les triglycérides (CARDIVEG) ; il ne s'agit pas de trois réplications d'une comparaison unique.

12.6 La revue Cochrane et le manque de données sur les événements

La revue Cochrane de 2021 sur les régimes végétaliens (recherche jusqu'en février 2020) comprenait 13 essais randomisés avec au moins 12 semaines de suivi ; aucun n'a rapporté de critères d'évaluation cliniques cardiovasculaires. Un seul essai, portant sur 63 participants, portait sur prévention secondaireLa prévention secondaire consiste à traiter une personne ayant déjà eu une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou la pose d'un stent, afin d'en empêcher une récidive. par rapport à une autre intervention diététique, et n'a montré aucun effet clair sur les lipides ou la pression artérielle (preuves de certitude faible ou très faible) [72]. Ses critères d'éligibilité plus stricts — végétalien uniquement, minimum 12 semaines, comparateurs actifs ou à intervention minimale — expliquent pourquoi ses conclusions sont plus prudentes que celles des méta-analyses de Koch et Wang, qui admettaient des régimes végétariens et des comparateurs différents [7, 22]. Une recherche mise à jour pour cette revue, jusqu'au 10 septembre 2026, n'a trouvé aucun essai randomisé publié sur un régime végétalien très pauvre en graisses ayant pour critère d'évaluation des événements cardiovasculaires. L'absence de preuves sur les événements est une lacune, et non une preuve d'absence de bénéfice. Les analyses groupées doivent également être vérifiées pour le chevauchement des cohortes : les rapports de l'étude Lifestyle Heart Trial d'un an (1990) et de cinq ans (1998) décrivent la même cohorte randomisée, de sorte qu'une analyse qui les intègre comme des essais distincts compte deux fois une même cohorte et gonfle la précision.

Des comparaisons directes sont utilisées chaque fois qu'elles sont disponibles. Les régimes ne sont pas classés en comparant l'ampleur des effets entre des essais non liés, car les populations, le traitement de fond, l'observance et les critères d'évaluation diffèrent.

La figure 12 présente les essais randomisés avec résultats cliniques abordés dans cette section, aux côtés du ratio d'événements récurrents de l'étude Lifestyle Heart Trial.

Figure 12. Essais diététiques randomisés avec résultats cliniques. Les estimations sont présentées côte à côte, non regroupées ; les comparateurs, les populations et les critères d'évaluation diffèrent. Aucun essai randomisé sur un régime végétalien très pauvre en graisses n'a rapporté d'événements cliniques.

12.7 Appliquer la même norme aux essais de comparaison

Cette revue a examiné de près les études d'Esselstyn et d'Ornish, et les essais qui favorisent les régimes méditerranéens méritent le même examen. Le tableau 2 pose les mêmes questions à chacun d'eux. L'objectif n'est pas de qualifier un essai de sans valeur, mais de clarifier ce que chacun peut étayer.

PREDIMED. La republication de 2018 documente elle-même les principaux problèmes. Des enveloppes scellées n'ont été utilisées pour dissimuler l'attribution que pendant une partie de la phase pilote ; 425 membres de foyers ont été recrutés sans randomisation et ont suivi le même régime que leur parent ; sur un site, 467 participants ont été affectés par clinique plutôt qu'individuellement ; et des tables de randomisation ont été utilisées de manière incohérente sur un autre site [12]. Les auteurs ont réanalysé l'essai avec un ajustement statistique, et les résultats étaient similaires lorsque les 1 588 participants concernés ont été exclus (rapports de risque de 0,71 et 0,68 chez les 5 859 restants) [12]. Le groupe témoin a reçu un dépliant annuel avec des conseils sur les régimes pauvres en graisses jusqu'en septembre 2006 et seulement après cela la même fréquence de contact que les groupes méditerranéens ; son apport total en graisses a peu changé, de sorte que PREDIMED a comparé un régime méditerranéen supplémenté à un régime habituel bénéficiant de conseils limités, et non à un véritable régime pauvre en graisses [12]. Un bénéfice était également présent chez les participants recrutés après l'augmentation des contacts avec le groupe témoin — rapport de risque 0,49 (IC à 95 % 0,26 à 0,92) contre 0,77 (0,59 à 1,00) avant le changement d'octobre 2006 (P = 0,21 pour l'hétérogénéité) — ce qui plaide contre un soutien inégal comme seule explication, bien qu'une comparaison par période de recrutement ne puisse exclure une certaine contribution de sa part [12]. L'arrêt de l'étude était de 11,3 % dans le groupe témoin contre 4,9 % dans les groupes méditerranéens. L'huile d'olive et les fruits à coque ont été donnés par des producteurs et fournis gratuitement, les participants connaissaient leur affectation et seul le comité des critères d'évaluation était en aveugle [12]. L'essai a été arrêté lors de sa quatrième analyse intermédiaire [12], et les essais arrêtés prématurément pour bénéfice ont tendance à surestimer l'ampleur de l'effet. Enfin, le résultat composite a été principalement déterminé par les accidents vasculaires cérébraux (rapport de risque combiné 0,58 ; IC à 95 % 0,42 à 0,82), alors que l'infarctus du myocarde (0,80 ; 0,53 à 1,21), le décès cardiovasculaire (0,80 ; 0,51 à 1,24) et le décès de toute cause (0,98 ; 0,77 à 1,24) ne différaient pas de manière significative ; les auteurs attribuent cela à une puissance limitée [12] (Figure 13).

Figure 13. PREDIMED 2018 : le résultat composite et ses composantes (régimes méditerranéens combinés par rapport au témoin), et l'effet avant et après l'augmentation du soutien au groupe témoin en octobre 2006. Source : Estruch 2018, Tableau 3 et texte.

Lyon Diet Heart Study. L'étude de Lyon a randomisé 605 survivants d'un premier infarctus du myocarde selon un plan en simple aveugle et a été arrêtée prématurément pour bénéfice à une moyenne de 27 mois, avec un suivi prolongé ultérieurement à 46 mois [13, 14, 70]. Son comparateur était un régime de type occidental prudent plutôt qu'un régime sain soutenu de manière intensive [70]. La réduction importante des événements s'est produite alors que les lipides sériques, la pression artérielle et l'indice de masse corporelle restaient similaires entre les groupes [14]. C'est un signal authentique qu'un modèle alimentaire peut réduire les événements par d'autres voies que la baisse des lipides (Section 5), mais il provient d'un essai de petite taille, arrêté prématurément, dont l'ampleur de l'effet est probablement gonflée.

CORDIOPREV. CORDIOPREV était un essai monocentrique financé principalement par des fondations de l'huile d'olive ; le bénéfice était statistiquement démontrable uniquement chez les hommes, avec une estimation non concluante dans le sous-groupe féminin plus restreint ; aucune composante individuelle du composite n'était significative ; et son bras pauvre en graisses a atteint 32,1 % de l'énergie provenant des graisses [10]. Il présente la conception la plus solide des trois car les deux bras ont reçu un soutien tout aussi intensif, mais il teste un comparateur omnivore à teneur modérée en graisses, pas un régime végétal très pauvre en graisses.

Problèmes partagés par l'ensemble des sciences de la nutrition. Plusieurs faiblesses s'appliquent à presque chaque étude de cette revue, quel que soit le régime qu'elle privilégie. Le régime alimentaire est généralement mesuré par questionnaire ; dans l'étude Adventist Health Study-2, les corrélations de validité des questionnaires par rapport aux rappels de 24 heures répétés étaient de 0,76 pour viande rougeLa viande rouge comprend le bœuf, le porc et l'agneau. mais de 0,53 pour le poisson chez les participants blancs [53]. Les participants aux essais diététiques savent ce qu'ils mangent. L'adhésion s'estompe, comme le montrent l'arrêt du groupe témoin dans PREDIMED, l'abandon du régime dans CORDIOPREV et la baisse des scores d'adhésion dans le Lifestyle Heart Trial [6, 10, 12]. Les comparateurs sont souvent faibles : le groupe témoin précoce de PREDIMED, le régime prudent de Lyon et les soins habituels du Lifestyle Heart Trial. Les essais sont souvent de petite taille ou arrêtés prématurément. Et les intérêts divergent dans toutes les directions : les producteurs d'huile d'olive et de noix, les concepteurs de programmes et les organisations de défense ont tous financé ou dirigé les études discutées ici [4, 10, 12, 23].

Ce que la critique change. Ces limitations réduisent la confiance dans l'ampleur du bénéfice méditerranéen et dans toute affirmation selon laquelle le régime méditerranéen est prouvé supérieur. Elles ne rehaussent pas le statut du VLF-WFPB, qui ne dispose d'aucun essai randomisé avec des événements cliniques. Un essai randomisé avec des événements cliniques, même imparfait, répond à la question causale qu'une série de cas non contrôlée ne peut pas traiter, bien que son poids dépende toujours du biais, de la précision et de la mesure dans laquelle il teste directement le régime en question. Appliquer le même scepticisme aux deux parties est ce qui permet de faire confiance aux conclusions de cette revue.

Tableau 2. Application des mêmes questions aux principaux essais de chaque côté du débat.

Question	PREDIMED	CORDIOPREV	Lyon Diet Heart	Essai sur le mode de vie et le cœur	Cohorte Esselstyn 2014
Niveau de preuve	1	1	1	2 (faible nombre d'événements)	4
Randomisé ?	Oui, avec des écarts affectant 1 588 sur 7 447 ; enveloppes utilisées seulement dans une partie de l'étude pilote [12]	Oui [10]	Oui [14]	Oui, sur invitation ; la moitié des personnes éligibles ont décliné [6]	No [4]
Qui était en aveugle ?	Comité des critères d'évaluation uniquement [12]	Critère d'évaluation jugementL'adjudication est le processus par lequel un comité indépendant examine chaque événement signalé au cours d'un essai clinique et décide de ce qui s'est réellement produit, sans savoir quel traitement le patient a reçu. rapporté comme masqué ; participants et diététiciens non en aveugle, comme dans tout essai diététique	Conception en simple aveugle [14]	Conception en simple aveugle [14]	Personne ; les investigateurs ont statué sur les événements [4]
Comparateur	Conseil de réduire les graisses ; brochure annuelle jusqu'en 2006, puis contact égal ; le total des graisses a peu changé [12]	Régime pauvre en graisses soutenu de manière égale ; 32,1 % de graisses atteint [10]	Régime de type occidental prudent [70]	Soins habituels ; 60 % ont commencé des médicaments hypolipémiants [6]	Volontaires non adhérents [4]
Arrêté prématurément ?	Oui, à la 4ème analyse intermédiaire [12]	Suivi médian de 7 ans [10]	Oui, à 27 mois ; prolongé plus tard à 46 mois [13, 14]	Oui, à 27 mois ; prolongé plus tard à 46 mois [13, 14]	Non applicable
Ce qui a motivé le résultat	AVC 0,58 ; IDM 0,80 et décès CV 0,80 non significatifs [12]	Bénéfice démontrable chez les hommes ; estimation chez 175 femmes non concluante ; aucun composant unique significatif [10]	Réductions importantes avec des taux de lipides sériques, une pression artérielle et un IMC similaires [14]	Procédures et hospitalisations (décomptes récurrents) [6]	Revascularisations dans le groupe non adhérent [4]
Intérêts	Huile d'olive et noix données par les producteurs [12]	Principalement des fondations d'huile d'olive [10]	Non évalué ici	Non évalué ici	Concepteur du programme ; livre remis aux participants [4]
Régime testé vs VLF-WFPB	Méditerranéen supplémenté vs régime habituel avec conseils légers	Méditerranéen 40,5 % de graisses vs pauvre en graisses omnivore 32,1 %	Type méditerranéen riche en ALA	Margarine riche en ALA plus conseils de type méditerranéen	Sans huile, sans produit animal, sans noix ni avocat

13. Une teneur totale en graisses très faible est-elle meilleure en soi ?

Séparer les graisses. Les graisses saturées augmentent le LDL-C et leur réduction diminue les événements [26] ; les acides gras trans industriels doivent être évités [73] ; les graisses insaturées abaissent le LDL-C lorsqu'elles remplacent les graisses saturées et sont associées à une réduction des événements dans les essais méditerranéens [10, 12]. Le terme « graisses totales » regroupe ces effets opposés.

Ce qui remplace la graisse importe. Dans le VLF-WFPB, le remplacement se fait par des céréales complètes, des légumineuses, des légumes et des fruits ; dans d'autres régimes pauvres en graisses, il peut s'agir d'amidon raffiné ou de sucre. Aucun essai n'a comparé ces remplacements au sein d'un régime exclusivement végétal sur les résultats cliniques.

Le seul test direct au sein d'un régime végétal complet. In a randomized crossover trial, 40 adults with at least 5% estimated cardiovascular risk followed a whole-food plant-based vegan diet with either about four tablespoons or less than one teaspoon of extra-virgin olive oil daily, for four weeks each; fat supplied 48% and 32% of energy respectively. Both phases lowered LDL-C, total cholesterol, ApoB, HDL-C, glucose, and hs-CRP from baseline. There was a sequence interaction: moving from high to low oil lowered LDL-C by 12.7 mg/dL (P = 0.04), and moving from low to high raised it by 15.8 mg/dL (P = 0.02); in the first period, LDL-C fell 25.5 versus 16.7 mg/dL (P = 0.162) [8]. Neither phase approached 10–15% fat, the trial was short, and carryover complicates the crossover analysis. It suggests large oil additions can blunt LDL-C lowering; it does not show that 10–15% fat is better than a nut- and seed-based plant diet at around 30%.

Nuts, seeds, and olive oil. Mediterranean diets rich in extra-virgin olive oil or supplemented with nuts reduced events against comparators [10, 12]. No trial shows that excluding nuts, seeds, or olive oil from an otherwise low-saturated-fat diet improves clinical outcomes. The acute impairment of flow-mediated dilation after a single high-fat meal [30], cited in support of oil exclusion [4], cannot establish that oils cause atherosclerosis.

Triglycerides, HDLLe HDL, ou lipoprotéine de haute densité, est la particule souvent appelée " bon cholestérol ". Il récupère le cholestérol des tissus et le ramène vers le foie., and ApoB–LDL-C discordanceVoir Discordance de l'ApoB pour l'entrée complète.. Very-low-fat, high-carbohydrate diets can raise triglycerides and lower HDL-C, as in the Lifestyle Heart Trial’s first year [6]; across plant-based trials overall, triglycerides did not change [22], and Mediterranean diets lowered triglycerides more than a vegetarian diet in CARDIVEG [71]. When triglyceride-rich lipoproteins rise, LDL-C can understate nombre de particules athérogènesLe nombre total de particules de lipoprotéines contenant de l'ApoB circulant dans le sang — y compris les LDL, les vestiges de VLDL et la Lp(a) — par opposition à la masse de cholestérol qu'elles transportent ; le consensus de la Société européenne d'athérosclérose soutient que le nombre de particules, mieux saisi par la mesure de l'ApoB, est un prédicteur plus précis du risque athéroscléreux que la seule concentration de LDL-C.. The Lifestyle Heart Trial illustrates this: at five years LDL-C was 20% below baseline while ApoB was not [6]. Future trials should measure ApoB directly.

Attribution. Where VLF-WFPB outperforms a comparator on LDL-C, the advantage may reflect fat quantity, fat quality (almost no saturated fat), food quality (fiber, plant protein), weight loss, or adherence. The Barnard crossover, for example, produced both larger LDL-C reductions and larger weight loss on the vegan diet [23]. No available trial separates these contributions. On current evidence, very low total fat is not established as an independent requirement; very low saturated fat within a whole-food diet is the component with the strongest causal support.

14. Prevention, Treatment, and Reversal

14.1 Outcomes that must not be conflated

Fewer cardiovascular events, slower progression, stabilisation de plaqueLa stabilisation de la plaque consiste à rendre une plaque existante moins susceptible de se rompre — en épaississant sa coque, en réduisant son cœur graisseux et en calmant l'inflammation qui s'y trouve., improved angina or perfusion, reduced angiographic stenosis, and quantitatively measured regression of plaque volume are different outcomes. Primary and secondary prevention are also different settings.

14.2 What imaging can and cannot show

Quantitative coronary angiography measures lumen, not plaque. Percent stenosis depends on the reference segment and on tonus vasomoteurLe degré de contraction active ou de relaxation du muscle lisce de la paroi artérielle qui ajuste en continu le diamètre de la lumière en réponse à la demande métabolique, aux signaux endothéliaux tels que l'oxyde nitrique et aux entrées neurales ; un tonus vasomoteur amélioré après une intervention sur le mode de vie peut élargir la lumière fonctionnelle même sans perte de plaque structurelle., and outward (positive) remodeling can hide substantial plaque behind a normal lumen. Myocardial perfusion and stress testing measure function; improvement can occur without anatomic regression, as the Heidelberg investigators noted [62]. Échographie intravasculaireL'échographie intravasculaire, ou IVUS, utilise une minuscule sonde ultrasonore introduite à l'intérieur d'une artère coronaire pour photographier la paroi de l'intérieur. et angioscanner coronaireL'angio-coronaroscopie par TDM, ou coroscanner, est un examen tomodensitométrique réalisé avec un produit de contraste injecté dans vos veines qui produit des images détaillées des artères de votre cœur. measure plaque volume and composition; CT additionally characterizes noncalcified and plaque à faible atténuationLa plaque à faible atténuation est la plaque la plus sombre et la plus riche en graisses sur un scanner, suffisamment molle pour que les rayons X la traversent facilement.. Coronary calcium scores can rise when plaque stabilizes, because statins increase calcified and fibrous plaque while reducing fibrofatty and necrotic-core components, so calcium-score change alone indicates neither success nor failure [74]. Plaque can enlarge substantially before angiography detects narrowing [74]; conversely, an apparently wider lumen can reflect changes in vasomotor tone rather than smaller plaque. In a meta-regression summarized by Dawson and colleagues, each 1% reduction in volume d'athérome en pourcentageLe volume en pourcentage d'athérome, ou PAV, est la proportion d'un segment artériel occupée par la plaque plutôt que par la lumière libre. was associated with about 20% lower odds of major adverse events, but there is no direct evidence that regression itself reduces events [74]. Table 3 summarizes what each finding can and cannot establish.

Table 3. What symptom and imaging findings can and cannot establish.

Finding	What it establishes	What it does not establish
Less angina; better test de résistanceUne épreuve d'effort surveille votre cœur pendant que vous faites de l'exercice sur un tapis roulant ou un vélo, parfois accompagnée d'une imagerie. or PET perfusion [6, 61, 62]	Better symptoms or myocardial blood supply	A measured loss of plaque
Reduced angiographic percent stenosis	A less narrowed lumen relative to a reference segment	The percentage of plaque removed; reference-segment changes can alter the result [6]
Change in minimum lumen diameter	Absolute lumen change at the lesion	Plaque volume, which remodelage excentriqueLe remodelage externe (également appelé remodelage compensateur ou positif) est le processus par lequel une artère élargit son diamètre externe pour s'adapter à la plaque en croissance, préservant ainsi la lumière interne même si la paroi artérielle devient plus malade ; pour cette raison, les tests standard qui mesurent uniquement l'ouverture de la lumière peuvent passer à côté d'une athérosclérose importante. can hide [74]
CCTA or IVUS plaque volume or composition change	Change in the measured plaque compartment, within acquisition and segmentation limits	Eradication of disease or a guaranteed event reduction
Rising coronary calcium score	A higher Score d'AgatstonLe score d'Agatston est la formule spécifique utilisée pour transformer un scanner calcique en un seul chiffre, en pondérant chaque dépôt de calcium en fonction de sa densité et de sa taille., which reflects calcified area, density, or both	Greater total plaque burden or treatment failure; statins increase plaque calcifiéeLa plaque calcifiée est la partie durcie et gorgée de calcium d'une plaque. Elle apparaît très clairement sur un scanner, ce qui est mesuré par un coroscanner. while reducing fibrofatty and cœur nécrotiqueLe cœur nécrotique est le centre mort et ramolli d'une plaque avancée, constitué de cellules immunitaires qui ont consommé le cholestérol piégé avant de mourir sur place. [74]

14.3 The primate and pharmacologic benchmarks

Two bodies of evidence set the standard against which dietary regression claims should be read. Neither is a dietary trial in humans, and both are cited here as benchmarks rather than as support for any diet.

Controlled primate experiments (Tier 5). In rhesus monkeys given an atherogenic diet and then switched to a regression diet, atheromatous artères coronairesLes artères coronaires sont les petits vaisseaux qui entourent l'extérieur de votre cœur et alimentent le muscle cardiaque lui-même. lost lipid [75], while arterial fibrous proteins behaved differently from the lipid compartment [76]. The achieved cholesterol level mattered: in animals whose plasma cholesterol was held near 300 mg/dL there was little or no increase in lumen area attributable to regression of intimal plaque, whereas at about 200 mg/dL a considerable share of the lumen gain was attributable to plaque regression, and the contribution depended on both plaque size and time [77]. This is the closest thing in the literature to a controlled demonstration that lowering atherogenic lipoproteins by dietary means depletes the lipid-rich compartment while denser tissue persists. It is also animal evidence, in a different species, with induced rather than spontaneous disease, and it cannot establish what a human diet achieves.

Pharmacologic imaging (Tiers 1–2). Dans GLAGOVGLAGOV a ajouté un inhibiteur de PCSK9 à un traitement par statine et a mesuré la plaque coronaire par échographie intravasculaire avant et après., 968 statin-treated patients with angiographic coronary disease were randomized to monthly évocumabL'évoculumab est un médicament injectable contre le cholestérol de la famille des inhibiteurs de la PCSK9, administré généralement toutes les deux à quatre semaines. ou placeboUn placebo est un traitement factice — une pilule de sucre ou une injection de saline — administré afin que les chercheurs puissent déterminer ce qu'un vrai médicament fait réellement. for 76 weeks, and 846 had evaluable serial intravascular ultrasound. Time-weighted LDL-C was 36.6 mg/dL versus 93.0 mg/dL, percent atheroma volume changed by −0.95% versus +0.05% (difference −1.0 percentage point; P < 0.001), and plaque regression occurred in 64.3% versus 47.3% of patients [78]. Notably, the trial’s virtual-histology substudy did not show a difference in dense calcium volume [78], so GLAGOV demonstrates volumetric regression rather than a compositional shift; trials designed to measure plaque composition are outside the scope of this review and no compositional figures are quoted. Two comparisons follow. No dietary trial has produced coronary regression of this magnitude under this level of rigor, and no dietary trial identified here used serial intravascular ultrasound at all, which is the modality that measures atheroma volume most precisely.

Figure 14. Benchmarks for coronary plaque change. Pharmacologic regression measured by serial intravascular ultrasound (GLAGOV) alongside the dietary imaging evidence available in this review, which uses different modalities and cannot be placed on the same axis. No dietary trial identified here used serial intravascular ultrasound. Sources: Nicholls 2016; Henzel 2021; Ornish 1998.

Exercise as a co-lever. Physical activity belongs alongside the three dietary levers rather than inside them. The populations with the least coronary calcium are also the most active: Tsimane men average six to seven hours and women four to six hours of physical activity a day [35]. In the two randomized imaging trials that showed benefit, exercise was part of the intervention rather than a controlled covariate—the Lifestyle Heart Trial bundled aerobic exercise with the diet [6], et les conseils d'activité groupés DISCO-CT avec DASH [68]—c'est pourquoi aucun des deux ne peut s'attribuer le mérite. Aucune estimation quantitative de la réduction de l'ApoB attribuable à l'entraînement aérobique n'est donnée ici ; l'idée demeure, sur le plan qualitatif, que l'alimentation, l'activité physique et le traitement hypolipémiant agissent sur des voies communes et sont complémentaires plutôt que concurrents.

14.4 Ce que les données probantes soutiennent dans chaque domaine

Prévention primaireLa prévention primaire consiste à traiter une personne qui n'a jamais eu de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral, afin d'empêcher qu'un premier événement ne se produise.. Les données probantes consistent en des associations de cohortes [40], des données de population (sections 6 à 8) et des essais randomisés sur les lipides [22]. Il n'existe aucun essai randomisé sur les événements pour le régime VLF-WFPB.

Prévention secondaire (traitement). L'étude Lifestyle Heart Trial a réduit l'angine de poitrine ainsi que les interventions cardiaques et les hospitalisations grâce à un programme incluant un régime végétarien très pauvre en graisses [6]. Les réductions d'événements randomisées avec le régime seul en prévention secondaire proviennent d'essais de type méditerranéen [10, 70].

Progression ralentie et régression partielle. Des programmes intensifs d'hygiène de vie intégrant des régimes végétariens très pauvres en graisses ont démontré une modeste régression angiographiqueLa régression angiographique désigne une diminution mesurable de la taille d'une obstruction d'une artère coronaire telle qu'elle apparaît sur l'imagerie par rayons X des artères coronaires ; l'article cite le Lifestyle Heart Trial comme démontrant qu'un régime alimentaire intensif à base de plantes et des changements de mode de vie peuvent produire cet effet. chez certains patients ; la contribution indépendante de l'alimentation et de la restriction des graisses totales reste incertaine [6, 42]. Des régimes moins gras mais non végétaliens ont également ralenti la progression angiographique [62, 66], et un programme de type DASH ajouté au traitement médical a réduit la plaque non calcifiée au scanner [68]. Une régression partielle semble plus probable lorsque des réductions importantes et durables des lipoprotéines athérogènes sont obtenues, souvent à l'aide de médicaments, et une régression plus importante a été observée à cinq ans qu'à un an dans le programme Ornish [6]. La régression ne signifie pas l'éradication de la maladie ou un risque futur nul.

L'examen Dawson. Comme le résument les points clés publiés par l'ACC, l'examen de l'état de l'art du JACC de 2022 a jugé limité l'effet démontré du régime alimentaire, de l'exercice physique et de l'arrêt du tabac sur le volume et la composition de la plaque coronaire [74]. Les affirmations parfois attribuées à cet examen dans des résumés secondaires, notamment l'assertion selon laquelle la plupart des bras alimentaires traités par statines ont progressé, ne sont pas utilisées ici. Les preuves limitées de régression par le seul régime alimentaire ne signifient pas que le traitement diététique a peu de valeur clinique : stabiliser la plaque, améliorer la perfusion et prévenir la progression peuvent être cliniquement significatifs même lorsque le changement anatomique est faible, bien que les essais alimentaires existants n'établissent pas le mécanisme d'une quelconque réduction d'événements.

15. Faisabilité, adéquation et sécurité

Adhésion. L'adhésion rapportée a été élevée chez des volontaires sélectionnés : 89 % par auto-évaluation dans la cohorte Esselstyn de 2014 [4], et 94 % contre 70 % pour les régimes végétaliens contre les régimes de l'AHA à huit semaines dans l'étude EVADE CAD, dont les participants représentaient 14 % de ceux répondant aux critères initiaux [9]. Dans l'étude Lifestyle Heart Trial, la moitié des patients éligibles invités ont refusé, et le score d'adhésion est passé de 1,29 à un an à 1,06 à cinq ans [6]. Sur sept ans dans l'étude CORDIOPREV, plus de patients ont abandonné un régime pauvre en graisses conventionnel qu'un régime méditerranéen [10].

Nutriments. La supplémentation en vitamine B12 est essentielle ; l'apport médian dans le bras végétalien d'EVADE est tombé à 1,2 µg/jour, et les taux de B12 ont chuté pendant la phase végétarienne de CARDIVEG [9, 71]. Les apports en zinc et en acides gras oméga-3 étaient également plus faibles avec le régime végétalien dans EVADE [9]. Le statut en calcium, vitamine D, iode, fer et oméga-3 à longue chaîne nécessite une planification, et les aliments enrichis ou les compléments sont appropriés lorsque l'apport est insuffisant [79] ; le terme « aliments complets » ne devrait pas devenir une raison de les rejeter. Les aliments végétaux terrestres non enrichis fournissent de l'acide alpha-linolénique mais peu ou pas d'EPA ou de DHA préformés, que les compléments dérivés d'algues et les produits enrichis peuvent fournir dans le cadre d'un régime végétalien [79] ; le protocole d'Esselstyn a ajouté des graines de lin comme source d'acide alpha-linolénique [4]. Une restriction agressive des graisses ne doit pas remplacer l'énergie nécessaire ou les graisses essentielles.

Énergie et protéines. L'apport médian en protéines avec le régime végétalien EVADE était de 50 g/jour (12,9 % de l'énergie) [9]. Les régimes végétariens sans restriction énergétique ont réduit l'apport énergétique d'environ 276 kcal/jour par rapport aux régimes habituels [7], et dans la cohorte Esselstyn de 2014, les 135 patients disposant de données de poids ont perdu en moyenne 18,7 lb [4]. Une faible densité énergétique est un atout pour la perte de poids, mais un risque potentiel pour les personnes âgées ayant un faible appétit ou sarcopénieLa sarcopénie est la perte progressive de la masse et de la force musculaires qui accompagne le vieillissement. et pour les personnes physiquement actives ayant des besoins élevés ; l'adéquation en protéines et en énergie doit être planifiée individuellement.

Qualité de vie. Dans EVADE CAD, les scores de qualité de vie se sont améliorés de manière similaire avec les deux régimes [9].

Alimentation et médicaments. Les preuves randomisées groupées situent la réduction de l'ApoB d'origine alimentaire à environ 14 % [22]. Une estimation correspondante de la baisse de l'ApoB sous statine intensive ou PCSK9Le PCSK9 est une protéine produite par votre foie qui détruit les points d'amarrage que votre foie utilise pour éliminer le cholestérol de votre sang. thérapie n'est pas présentée ici, donc aucune comparaison numérique n'est établie ; le point clinique repose sur d'autres bases. Dans l'ASCVD établie, l'alimentation est un complément au traitement préconisé par les directives, et non un substitut, et le traitement indiqué ne doit pas être suspendu ou arrêté pour suivre un régime quel qu'il soit.

Cette revue est éducative. Les changements alimentaires doivent être effectués en parallèle, et non à la place, du traitement cardiovasculaire prescrit, et les ajustements médicamenteux relèvent du médecin traitant.

16. Positionnement clinique

La directive AHA/ACC 2023 pour la maladie coronarienne chronique recommande un régime privilégiant les légumes, les fruits, les légumineuses, les fruits à coque, les céréales complètes et les protéines maigres pour réduire les événements cardiovasculaires (classe 1, niveau B-R), et stipule que réduire les graisses saturées à moins de 6 % de l'apport énergétique et les remplacer par des graisses monoinsaturées et polyinsaturées, des glucides complexes et des fibres peut être bénéfique (classe 2a) [73]. Son illustration sur la nutrition énumère acide gras monoinsaturéLes graisses mono-insaturées sont les principales graisses de l'huile d'olive, des avocats et de la plupart des fruits à coque. telles que l'huile d'olive et les graisses polyinsaturées parmi les aliments à privilégier [73]. Le directive 2026 de l'ACC/AHA multisociété sur la dyslipidémieUne directive de pratique clinique conjointe de l'American Heart Association et de l'American College of Cardiology qui, entre autres recommandations, présente sous forme de tableau les augmentations estimées du risque relatif d'ASCVD pour des concentrations de Lp(a) allant de 50 à 180 mg/dL, dérivées de la modélisation de la UK Biobank., qui remplace la directive sur le cholestérol de 2018, décrit les modèles alimentaires préférés comme étant principalement à base de plantes — méditerranéen, DASH, et végétalien ou végétarien [27].

Les recommandations alimentaires 2026 de l'AHA listent les caractéristiques d'un modèle sain pour le cœur, notamment le choix de sources de protéines saines, le choix de sources de graisses insaturées à la place des graisses saturées, le choix d'aliments peu transformés, la minimisation sucres ajoutésLe sucre ajouté est le sucre qui est incorporé aux aliments lors de la transformation ou de la cuisson, plutôt que le sucre présent naturellement dans les fruits ou le lait., et la réduction du sodium [25].

Ces directives soutiennent un traitement diététique riche en végétaux et s'adaptent à un modèle végétalien. Elles n'approuvent pas de protocole de réversion végétalien à très faible teneur en graisses uniquement efficace, et elles incluent explicitement les fruits à coque et les huiles insaturées. Une recommandation professionnelle d'un modèle n'est pas une preuve que chaque composante ou exclusion au sein d'un régime particulier est nécessaire.

17. La prochaine étude décisive

Conception primaire. Un essai randomisé en groupes parallèles avec évaluation des critères de jugement en aveugle chez des adultes traités médicalement présentant une athérosclérose coronarienne documentée par scanner, recrutant délibérément des femmes, des adultes plus âgés et des patients en dehors des programmes spécialisés d'hygiène de vie. Bras : (A) VLF-WFPB, 10 à 15 % de l'énergie provenant des graisses, aucun aliment d'origine animale, aucune huile ajoutée, quantité limitée de fruits à coque et d'avocat ; (B) un régime à base d'aliments complets d'origine végétale à plus forte teneur en graisses insaturées, environ 30 à 40 % de graisses provenant des fruits à coque, des graines, de l'avocat et de l'huile d'olive extra vierge, aucun aliment d'origine animale ; (C) un régime méditerranéen (style PREDIMED/CORDIOPREV) ou DASH. A contre B teste la restriction des graisses totales au sein d'un régime sans produits animaux ; B contre C évalue l'effet de l'exclusion des aliments d'origine animale, bien que les aliments de substitution diffèrent. Tous les bras reçoivent un temps de contact, des instructions de cuisine, un soutien alimentaire et des conseils d'exercice identiques.

Sous-étude mécanistique. Comme la conception à trois bras ne peut pas séparer complètement l'exclusion des aliments d'origine animale des graisses totales, une sous-étude factorielle 2 x 2 à alimentation contrôlée — sans produits animaux contre aliments d'origine animale spécifiés limités, croisée avec environ 10 à 15 % contre 30 à 35 % de l'énergie provenant des graisses, avec les graisses saturées, le sodium, les fibres, les protéines et l'énergie harmonisés aussi étroitement que possible — isolerait chaque facteur à poids stable. Un troisième facteur — aliments végétaux entiers contre ultra-transformés avec des macronutriments équivalents — testerait directement le levier de la transformation, suivant la conception de l'essai de transformation en milieu hospitalier [19]. Les différences inévitables dans les aliments de remplacement doivent être mesurées et rapportées.

Deux estimands. L'effet pragmatique de l'assignation d'un modèle ad libitum, y compris ses effets sur le poids et l'observance, diffère de l'effet biologique de la composition du régime alimentaire à poids stable. Ajuster la perte de poids dans l'analyse primaire supprimerait une partie de l'effet du régime assigné ; la sous-étude sur l'alimentation traite de la composition.

Médicaments. Chaque bras suit le même algorithme de traitement clinique, et le traitement indiqué n'est jamais retenu pour amplifier un contraste alimentaire. Étant donné que la titration vers les objectifs lipidiques compensera en partie les différences alimentaires d'ApoB, l'intensité du traitement hypolipémiant requis devient un critère d'évaluation secondaire spécifié à l'avance, et l'ApoB est analysée conjointement avec l'intensité de la médication. L'essai principal estime l'efficacité comparative sous un algorithme de traitement commun ; il n'égalise pas en soi l'exposition cumulative à l'ApoB, et l'attribution de tout bénéfice résiduel à des voies indépendantes de l'ApoB nécessiterait une mesure longitudinale répétée des médiateurs et des hypothèses causales explicites.

Critères d'évaluation. Critère d'évaluation principal de l'étape 1 : changement à 24 mois du pourcentage de volume d'athérome (ou du volume de plaque non calcifiée) par angiographie coronaire par TDM, lu dans un laboratoire central en aveugle selon un calendrier protocolaire plutôt que selon les symptômes. Critères d'évaluation secondaires : ApoB moyennée dans le temps, cholestérol non-HDL, triglycérides, pression artérielle ambulatoire, poids et composition corporelle, HbA1c, hs-CRP, TMAO, débit sanguin myocardique par TEP, angine de poitrine (Seattle Angina Questionnaire), fonction, qualité de vie, coût, rétention et statut nutritionnel (B12, fer, vitamine D, iode, indice oméga-3). L'observance est mesurée objectivement (profil des acides gras plasmatiques, caroténoïdes, azote et potassium urinaires) ainsi que par des relevés alimentaires répétés. Étape 2 : un essai sur les événements avec un critère composite dur de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral ischémique ; les procédures sont arbitrées en aveugle et rapportées séparément, avec des analyses du délai jusqu'au premier événement et des événements récurrents.

Analyse. Analyse primaire en intention de traiter avec gestion prédéfinie des données manquantes et des changements de médication ; l'effet causal moyen chez les compliants et les analyses per-protocole sont secondaires ; les analyses d'observance ne traitent pas les personnes observantes comme des groupes nouvellement randomisés ; les analyses de médiation utilisant l'ApoB, le poids et la pression artérielle sont qualifiées d'exploratoires.

Tailles d'échantillon illustratives (hypothèses énoncées). Étape 1 : en supposant un écart-type de 3,0 points de pourcentage pour le changement à 24 mois du pourcentage de volume d'athérome, une différence minimale importante entre les bras de 1,0 point, deux comparaisons primaires par paires (A contre B ; B contre C) testées chacune à un α bilatéral = 0,025, et une puissance de 90 %, environ 224 participants par bras sont requis, soit 280 par bras (840 au total) en prévoyant une attrition de 20 %. Étape 2 : détecter un rapport de risque (hazard ratio) de 0,80 dans chaque comparaison par paires à un α bilatéral = 0,025 et une puissance de 80 % nécessite environ 764 événements par comparaison ; avec un risque supposé de premier événement à quatre ans de 15 % dans le bras de référence, environ 2 800 participants par bras (environ 8 400 au total) seraient nécessaires. Ces chiffres sont illustratifs ; un protocole nécessiterait des hypothèses pour l'observance, le croisement et la titration des médicaments. Ils expliquent également pourquoi les preuves basées sur les événements n'existent pas encore.

18. Conclusions par domaine

Le tableau 4 (après le texte principal) résume la base de données probantes, et le tableau 5 indique si chaque avantage proposé est partagé avec les régimes comparateurs ou s'il existe des preuves de bénéfice supplémentaire.

Étiquettes : Établi— preuves randomisées cohérentes sur le critère d'évaluation énoncé. Soutenu mais incertain— preuves randomisées de faible envergure, à composantes multiples ou sur des critères d'évaluation intermédiaires, ou preuves observationnelles cohérentes. Biologiquement plausible— soutien mécanistique ou indirect sans preuves adéquates sur les critères d'évaluation. Non soutenu— aucune preuve adéquate, ou preuves contraires.

Prévention. Le fait que les régimes à base de plantes abaissent le LDL-C et l'ApoB par rapport aux régimes omnivores est établi (différence de LDL-C combinée d'environ 11,6 mg/dL) [22]. Le fait que le régime VLF-WFPB réduise l'incidence de l'ASCVD par rapport à un régime occidental typique est soutenu mais incertain: les associations de cohortes (risque relatif de cardiopathie ischémique chez les végétariens de 0,79) sont cohérentes avec une plausibilité médiée par les lipides, mais il n'existe aucune preuve d'événements randomisés [40]. Le fait qu'il prévienne mieux l'athérosclérose cardiovasculaire qu'un régime méditerranéen ou DASH est non étayé. Les résultats coronariens et d'AVC devraient être rapportés séparément : dans EPIC-Oxford, les végétariens présentaient moins de cardiopathies ischémiques mais des taux d'AVC hémorragique et totaux plus élevés [41].

Traitement. Le fait qu'un programme de mode de vie intensif comprenant un régime végétarien très pauvre en graisses réduise l'angine de poitrine et les interventions cardiaques ou les hospitalisations par rapport aux soins habituels est soutenu mais incertain, reposant sur un petit essai randomisé de 1986–1992 [6]. Le fait que le régime seul réduise les événements en cas de maladie établie est biologiquement plausible. Le fait qu'il réduise les événements davantage qu'un régime méditerranéen, pour lequel il existe des preuves de prévention secondaire randomisées [10, 70], est non étayé.

Régression. Le fait que les programmes de mode de vie intensifs intégrant des régimes végétariens très pauvre en graisses produisent une régression angiographique modeste chez certains patients est soutenu mais incertain [6]. Le fait que le régime VLF-WFPB seul produise une régression quantitative du volume de la plaque par échographie intravasculaire ou scanner est non étayé car cela n'a pas été testé. Le fait que la régression élimine les risques futurs est non étayé.

Supériorité et nécessité. Le fait qu'un taux très bas de graisses totales soit indépendamment nécessaire au bénéfice est non étayé; les preuves au sein des régimes végétaux sont à court terme et mitigées, et les preuves d'événements randomisés favorisent l'inclusion de graisses insaturées dans les régimes omnivores [8, 10, 12]. Le fait que l'exclusion complète des aliments d'origine animale apporte un bénéfice supplémentaire par rapport à un régime pauvre en graisses saturées est biologiquement plausible (zéro cholestérol alimentaire, graisses saturées très faibles, possiblement moins de TMAO) mais non testé sur les résultats cliniques.

Aliments entiers et transformation. Le fait que les aliments d'origine végétale peu transformés soient associés à un risque cardiovasculaire plus faible, et les aliments d'origine végétale ultra-transformés à un risque plus élevé, est soutenu mais incertain: les grandes cohortes sont cohérentes, et des preuves randomisées existent pour l'apport énergétique mais pas pour l'athérosclérose [17–19]. Le fait que la qualité du régime et la transformation comptent autant que l'exclusion des aliments d'origine animale est non testé: aucune étude n'a comparé directement les deux leviers.

Au-delà de l'ApoB. Le fait que les régimes végétaux à base d'aliments entiers protègent les artères par des voies au-delà de l'ApoB est biologiquement plausible, avec un soutien observationnel partiel : les mécanismes sont démontrés chez l'animal, les nitrates des légumes à feuilles vertes sont associés à un risque moindre dans une grande cohorte après ajustement pour l'hypercholestérolémie, et le Lifestyle Heart Trial a montré une amélioration angiographique continue après le retour de l'ApoB à son niveau de base [6, 28, 29]. Ce n'est pas établi, car aucun essai n'a comparé les régimes à taux d'ApoB équivalents.

Les végétaliens comparés aux autres végétariens. Le fait que les végétaliens aient un risque de maladie cardiaque plus faible que les lacto-ovo- ou les pesco-végétariens est non étayé: à travers les cohortes adventistes, britanniques et regroupées, les estimations pour les végétaliens sont favorables en tendance mais non concluantes, et aucune cohorte ne fournit de comparaison directe entre les sous-groupes végétariens [41, 53, 54, 56]. Le signal chez les hommes végétaliens adventistes permet de générer des hypothèses.

Rôle par rapport au traitement médicamenteux. L'utilisation du régime alimentaire à la place d'un traitement hypolipémiant indiqué ou d'un autre traitement préconisé par les directives dans l'athérosclérose cardiovasculaire établie est non étayé: aucun essai examiné ici n'a testé l'arrêt du traitement indiqué, et chaque essai d'intervention montrant un bénéfice a été réalisé en complément de celui-ci [10, 12, 22].

Figure 15. Totalité des preuves par affirmation et flux de preuves. Synthèse de l'auteur des sections 3 à 17 ; « contre » indique les preuves qui contredisent l'affirmation telle qu'énoncée.

19. L'affirmation la plus forte que les preuves justifient aujourd'hui

Un régime à base d'aliments complets d'origine végétale réduit de manière fiable les lipoprotéines athérogènes par rapport aux régimes occidentaux typiques, et les populations ayant une faible consommation d'aliments d'origine animale tout au long de la vie présentaient un taux de cholestérol bas et une mortalité coronarienne enregistrée faible. Des programmes de mode de vie intensifs basés sur des régimes végétariens très pauvres en graisses ont produit une régression angiographique modeste, une meilleure perfusion myocardique, moins d'angine de poitrine et moins de procédures cardiaques que les soins habituels dans de petites études portant sur des patients sélectionnés. Prises ensemble, ces preuves rendent crédible le fait qu'un tel régime puisse aider à prévenir, ralentir et, chez certains patients, inverser partiellement l'athérosclérose coronarienne, principalement grâce à une exposition cumulative plus faible à l'ApoB. Le bénéfice est plus systématiquement associé au caractère d'aliments complets du régime — transformation minimale, teneur élevée en fibres et légumes abondants — plutôt qu'à la seule exclusion des aliments d'origine animale, et des preuves plausibles mais non prouvées suggèrent qu'une partie de ce bénéfice passe par des voies allant au-delà de l'ApoB. Les preuves n'établissent pas que l'exclusion de tous les aliments d'origine animale et de presque toutes les graisses ajoutées protège mieux qu'un régime méditerranéen, DASH ou un régime à base de plantes à plus forte teneur en graisses insaturées bien mis en œuvre.

Une affirmation plus forte nécessiterait une comparaison randomisée de ces régimes à intensité de soutien et traitement médical égaux, avec une mesure de l'ApoB tout au long, une imagerie quantitative des plaques en aveugle et, enfin, des événements cliniques jugés par un comité. En l'absence de telles données, le régime VLF-WFPB est mieux présenté comme une option étayée par des preuves au sein de la famille des régimes sains pour le cœur à prédominance végétale, remarquable pour sa puissance de réduction du LDL-C, plutôt que comme un protocole d'inversion d'une efficacité unique.

Tableau 4. Tableau des preuves. Niveau : 1 = essai randomisé avec événements cliniques ; 2 = essai randomisé sur des critères de jugement intermédiaires ; 3 = cohorte prospective ; 4 = comparaison de populations, étude transversale ou série de cas (Section 1.2). IC = intervalle de confiance à 95 %.

Étude	Niveau	Conception, n, durée	Régime tel que prescrit / suivi	Traitement de fond	Résultats et estimations de l'effet	Principales limites
Méta-analyse Koch 2023 [22]	2	30 ECR ; ApoB provenant de 6 essais	Végétarien ou végétalien vs omnivore ; teneur en matières grasses variable	Variable ; certains sous hypolipémiants	CT −0,34 mmol/L (IC −0,44 à −0,23) ; LDL-C −0,30 mmol/L (−0,40 à −0,19) ≈ −11,6 mg/dL ; ApoB −12,92 mg/dL (−22,63 à −3,20 ; I² = 71,7 %, 6 essais) ; TG non différent	Régimes et comparateurs hétérogènes ; essais courts ; aucun événement ; n'isole pas le taux de graisses ; l'estimation de l'ApoB repose sur 6 essais présentant une hétérogénéité substantielle dont l'indépendance n'a pas pu être confirmée ici
Méta-analyse Wang 2023 [7]	2	20 ECR, 1 878 ; moyenne 25,4 sem	Végétarien, incluant Ornish et végétalien pauvre en graisses	La plupart sous médicaments cardiométaboliques	LDL-C −6,6 mg/dL (−10,1 à −3,1) ; HbA1c −0,24 % (−0,40 à −0,07) ; poids −3,4 kg (−4,9 à −2,0) ; PAS −0,1 mmHg (−2,8 à 2,6)	LDL-C NS vs comparateurs actifs ; majorité à haut risque de biais ; le texte des points clés diffère des résultats
Rees 2021 Cochrane [72]	2	13 ECR ; ≥ 12 sem ; recherche jusqu'en février 2020	Végétalien uniquement	—	Aucun essai n'a rapporté d'événements cliniques ; un essai de prévention secondaire (n = 63) : pas d'effet clair sur les lipides ou la PA	Petits essais ; recherche datée ; faible certitude
Méta-analyse de cohortes Dybvik 2023 [40]	3	13 cohortes, 844 175	Végétarien ou végétalien vs non-végétarien (auto-déclaration)	—	RR de cardiopathie ischémique 0,79 (0,71–0,88 ; 8 cohortes) ; MCV 0,85 (0,79–0,92) ; AVC 0,90 (0,77–1,05) ; cardiopathie ischémique chez les végétaliens 0,82 (0,68–1,00 ; 6)	Facteurs de confusion résiduelsLe biais qui subsiste dans une étude observationnelle même après un ajustement statistique, car certains facteurs de risque partagés — tels que la pauvreté, le tabagisme ou le diabète — ne peuvent pas être entièrement mesurés ou éliminés ; avec un risque relatif modeste de 1,20, la confusion résiduelle seule pourrait plausiblement expliquer l'intégralité de l'association observée. (Valeur E 1,86) ; ~1/5 médié par l'IMC ; plus faible en excluant le suivi précoce ; graisses non évaluées
EPIC-Oxford [41]	3	Cohorte ; 48 188 ; 18,1 ans	Végétariens incluant végétaliens vs mangeurs de viande ; végétaliens ~28 % de graisses	—	HR de cardiopathie ischémique 0,78 (0,70–0,87), 0,90 (0,81–1,00) après ajustement des facteurs de risque ; HR d'AVC total 1,20 (1,02–1,40), principalement hémorragique ; cardiopathie ischémique chez les végétaliens 0,82 (0,64–1,05), lacto-ovo 0,77 (0,69–0,86), consommateurs de poisson 0,87 (0,77–0,99)	Observationnel ; régime alimentaire et facteurs de risque auto-déclarés
AHS-2 [53]	3	Cohorte ; 73 308 Adventistes ; 5,79 ans	Végétalien, lacto-ovo, pesco-, semi-végétarien vs non-végétarien	—	Végétariens : décès par CI 0,81 (0,64–1,02) ; hommes 0,71 (0,51–1,00). Par groupe : végétaliens 0,90 (0,60–1,33), lacto-ovo 0,82 (0,62–1,06), pesco 0,65 (0,43–0,97) ; hommes végétaliens 0,45 (0,21–0,94), femmes végétaliennes 1,39 (0,87–2,24)	Suivi court ; profil d'utilisateur sain (Figure 9) ; peu de décès chez les végétaliens
Indices de régime à base de plantes [17]	3	3 cohortes ; ~209 000 ; 8 631 coronaropathies	Indices d'alimentation d'origine végétale sains vs malsains	—	RR de coronaropathie (déciles extrêmes) : PDI 0,92 (0,83–1,01) ; hPDI 0,75 (0,68–0,83) ; uPDI 1,32 (1,20–1,46)	Basé sur des QFA ; professionnels de santé ; l'hPDI favorise les huiles et les fruits à coque
Transformation UK Biobank [18]	3	Cohorte ; 126 842 ; médiane 9 ans	Aliments d'origine végétale répartis selon l'ultra-transformation	—	Par 10 % d'énergie : aliments d'origine végétale non AUT MCV 0,93 (0,91–0,95), décès par MCV 0,87 (0,80–0,94) ; aliments d'origine végétale AUT MCV 1,05 (1,03–1,07), décès 1,12 (1,05–1,20)	Observationnel ; rappels de 24 h ; classification NOVA
Cohorte danoise sur les nitrates [29]	3	Cohorte ; 53 150 ; jusqu'à 23 ans ; 14 088 MCV	Quintiles de nitrates végétaux (médiane 23 vs 59 mg/jour)	Ajusté pour l'hypercholestérolémie	RR de MCV 0,85 (0,82–0,89) ; CI 0,88 (0,82–0,94) ; AVC ischémique 0,83 (0,76–0,91) ; MAP 0,74 (0,67–0,83) ; 21,9 % médié par la PAS	Observationnel ; plateau ~60 mg/jour ; nitrates provenant principalement de la laitue et de la pomme de terre
Principales cohortes combinées de 1999 [54]	3	5 cohortes ; 76 172 ; moyenne 10,6 ans	Végétaliens, lacto-ovo, consommateurs de poisson, consommateurs occasionnels de viande vs consommateurs réguliers de viande	—	Mortalité par CI : végétariens 0,76 (0,62–0,94) ; végétaliens 26 % plus bas, lacto-ovo et consommateurs de poisson 34 % plus bas ; bénéfice limité au régime alimentaire > 5 ans et plus important aux âges plus jeunes	Mortalité uniquement ; cohortes plus anciennes ; ajusté uniquement pour l'âge, le sexe et le tabagisme
AHS-2 2024 [55]	3	Cohorte ; 88 400 ; ~11 ans	Cinq groupes de régimes alimentaires	—	Mortalité par CI plus faible chez les végétariens ; le régime végétalien n'est pas associé à la mortalité toutes causes confondues en général ; mortalité plus faible chez les hommes végétaliens aux âges plus jeunes	Les rapports de risque varient selon l'âge ; AVC et démence plus élevés chez les végétariens âgés
Protéines AHS-2 [57]	3	Cohorte ; 81 337 ; 9,4 ans ; 2 276 décès par MCV	Facteurs liés aux sources de protéines	—	Mortalité par MCV : facteur viande 1,61 (IC 98,75 % 1,12–2,32) ; facteur fruits à coque et graines 0,60 (0,42–0,86)	Analyse factorielle ; QFA ; observationnel
Revue des régimes végétaliens [56]	3	Revue systématique ; 7 études ; ≥ 7 661 végétaliens	Végétalien vs non-végétalien	—	Aucune cohorte n'a montré de risque cardiovasculaire primaire significativement plus élevé ou plus faible chez les végétaliens	Peu de végétaliens ; faible puissance statistique
Cohortes Tzu Chi [58]	3	2 cohortes ; 13 352 ; Taïwan	Végétariens bouddhistes (principalement lacto-ovo) vs non-végétariens	—	AVC ischémique 0,26 (0,08–0,88) et 0,41 (0,19–0,88) ; hémorragique 0,34 (0,12–1,00)	AVC uniquement ; contexte d'utilisateurs sains ; peu d'événements
Lacto-végétariens de Xiamen [59]	4	Transversal ; 169 vs 126 hommes	Lacto-végétarien chinois vs omnivore	—	Baisse de la PA, du LDL-C, de l'ApoB, des TG, du glucose ; EIM carotidienne plus fine	Mesure unique ; marqueurs de substitution ; consommation de produits laitiers
Végétaliens de Hong Kong (revue) [60]	4 (revue)	Revue d'études transversales et de supplémentation	Végétaliens et végétariens avec une faible teneur en B12	—	~80 % de carence en B12 chez les végétaliens de Hong Kong ; altération de la DMF et EIM plus épaisse en cas de carence ; amélioration avec la B12	Résultats de substitution ; prudence pour les régimes végétaliens sans supplémentation
Tsimane [35]	4	Transversal ; 705 adultes de 40 à 94 ans ; scanner calcique	14 % de lipides, 14 % de protéines, 72 % de glucides ; gibier et poisson ; non transformés	Aucun	SCC 0 chez 85 %, 1–100 chez 13 %, > 100 chez 3 % ; > 75 ans : 65 % à zéro ; LDL-C 91 mg/dL ; ApoB 97 mg/dL	Le SCC manque les plaques non calcifiées ; transversal ; 6 à 7 h/jour d'activité (hommes)
China Study I [43]	4	Écologique ; 65 comtés, 130 villages ; régime 1983–84 ; mortalité 1973–75	14 % de lipides ; protéines animales ~1 % de l'énergie ; non végétalien	Aucun	CT moyen 127 vs 203 mg/dL (É-U) ; mortalité par coronaropathie de 0 à 64 ans : 4,0 (hommes) et 3,4 (femmes) vs 66,8 et 18,9 pour 100 000 (É-U)	Écologique ; écart d'une décennie ; âges tronqués ; constatation ; activité et mortalité compétitive
Okinawa (Willcox) [45, 47]	4	Écologique ; enquête de 1949 ; statistiques de l'état civil	~1 785 kcal/jour ; patate douce ~69 % de l'énergie ; lipides ~6 % ; un peu de porc et de poisson	Aucun	Les cohortes plus anciennes ont rapporté une mortalité par coronaropathie ~80 % plus faible qu'aux États-Unis	Pénurie d'après-guerre ; restriction énergétique ; taille corporelle ; transition ; pas de lien individuel
Esselstyn 1995/1999 [5, 42]	4	Série de cas ; 22–24 inscrits ; imagerie pour 11 d'entre eux à ~5 ans	≤10% fat; skim milk, nonfat yogurt allowed	Cholestyramine + lovastatin most often	TC 246 → 132.4 mg/dL (LDL-C 71.6); % stenosis 53.4 → 46.2% (−7 points, CI 3.3–10.7); MLD +0.08 mm (−0.06 to 0.22), NS; regression in 8/11 patients by % stenosis	No control; 13 of 38 lesions excluded (4 graft-proximal lesions that progressed); attrition reported as 5 and as 11; drugs; regression to the mean
Esselstyn 2014 [4]	4	Cohort; 198 (177 adherent, 21 nonadherent); mean 44.2 mo	No animal foods, oil, nuts, avocado; fat not measured	Usual medications, not recorded	Adherent: 1 progression-related stroke per investigators (0.6%); 18/177 “worse” (10%); 0 cardiac deaths. Nonadherent: 13/21 (62%) with ≥1 event, 7 of 13 events revascularizations	Self-selected; self-reported adherence; no lipids; investigator adjudication; not randomized; 2.2% in supplementary table
Lifestyle Heart Trial [6, 63]	2 (events: counts)	RCT (invitational), 48; 35 with 5-y QCA; 5 y	10% fat vegetarian (nonfat dairy, egg white); achieved 6.2% (1 y), 8.5% (5 y); plus exercise, stress management, support	No lipid drugs (exp.); 60% of controls started them	5-y (1998 report, n = 35): % diameter stenosis −3.07 (−5.91 to −0.24) vs +11.77 (3.40 to 20.14), P = .001; minimum lumen diameter essentially unchanged (+0.001 mm) vs −0.34 mm (P = .05); 1-y (1990 report, n = 48): 40.0% → 37.8% vs 42.7% → 46.1%, 82% of experimental patients toward regression; events 25 vs 45, rate ratio 2.47 (1.48–4.20); angina −91% at 1 y (within group)	Multicomponent; small; half of eligible declined; attrition; events = recurrent counts, mostly procedures; stenosis and lumen diameter are not plaque volume
Gould 1995 PET [61]	2	Same trial; 20 vs 15	Comme ci-dessus	Comme ci-dessus	Perfusion abnormalities smaller/less severe vs worsening in controls	Not independent; functional endpoint
Multicenter Lifestyle Demonstration [64]	4	Nonrandomized; 194 vs 139 revascularized; 3 y	Programme Ornish	Not reported	150/194 (77%) avoided revascularization; similar MI, stroke, death rates per patient-year	Self-selection; comparator is revascularized patients
STARS [66]	2	RCT; 90 men; 39 mo	Lipid-lowering diet, 27% fat (not vegan) ± cholestyramine	Cholestyramine in one arm	MAWS −0.201 (usual care), +0.003 (diet), +0.103 mm (diet + resin); progression 46%, 15%, 12%	Small; men only; not plant-exclusive
Heidelberg [62]	2	RCT; 113 men; 12 mo	Low-fat, low-cholesterol diet + intensive exercise	No lipid drugs	Progression 23% vs 48%; regression 32% vs 17%	Exercise co-intervention; lipid differences gone at 6 y
DISCO-CT [68]	2	RCT; 92; ~67 wk; CCTA	DASH-based counseling + activity + OMT vs OMT	OMT in both arms	Noncalcified plaque −51.3 vs −21.3 mm³ (P = .045); total atheroma change not significantly different; ~6-y follow-up: MACE 1 vs 4 [69]	Single center; not plant-exclusive; weight largely regained; too few events
EVADE CAD [9]	2	RCT; 100; 8 wk	Vegan vs AHA diet; median fat 29.9% vs 30.2% of energy at 8 wk; unsaturated oils encouraged and olive oil in recipes for both; groceries provided	94–96% statins	hs-CRP 32% lower (β 0.68, 0.49–0.94); LDL-C 13% lower (β 0.87, 0.78–0.97; NS at Bonferroni α)	Short; biomarker only; not very-low-fat; 14% of those meeting initial criteria enrolled
Barnard 2021 crossover [23]	2	Crossover RCT; 62 randomized, 52 completers; 16 wk per diet	Low-fat vegan (17% of energy from fat achieved; 95% CI 15–19) vs PREDIMED-style Mediterranean	Lipid estimate in 43 without lipid-drug changes; BP estimate in 41 without antihypertensive changes	Weight −6.0 kg (−7.5 to −4.5) and LDL-C −14.8 mg/dL (−23.5 to −6.2) favoring vegan; SBP +6.0 mm Hg (+1.0 to +10.9) favoring Mediterranean	Short; diet-induced weight loss may mediate the effects, so the direct effect of dietary composition is not isolated; advocacy sponsor; not a 10–15%-fat diet; significant SBP carryover in the all-participant analysis but not in the stable-medication subgroup; 1 participant reassigned after randomization to match a household member
CARDIVEG [71]	2	ECR en chassé-croisé ; 107 à faible risque ; 3 mois par régime	Lacto-ovo-végétarien hypocalorique vs méditerranéen hypocalorique	Adultes à faible risque	Perte de poids similaire ; cholestérol LDL plus bas avec le régime végétarien ; TG plus bas avec le régime méditerranéen ; baisse de la B12 avec le régime végétarien	Faible risque ; ni végétalien ni très pauvre en graisses
Recette pour la santé cardiaque [8]	2	ECR en chassé-croisé ; 40 ; 4 semaines par phase	Végétalien WFPB avec haute teneur en HOVE (48 % de graisses) vs faible teneur en HOVE (32 % de graisses)	Non spécifié	Les deux ont réduit le LDL-C et l'ApoB ; période 1 LDL-C -25,5 vs -16,7 mg/dL (P = ,162) ; interaction de séquence	Court ; effet de rémanence ; aucune phase n'était très pauvre en graisses
Méta-analyse Portfolio [15]	2	Essais contrôlés ; 439 participants	Noix, protéines végétales, fibres visqueuses, stérols ajoutés au régime NCEP Step II ; la teneur en graisses variait selon les essais	Variée	LDL-C ~17 % plus bas ; ApoB et non-HDL-C également plus bas	Critères d'évaluation lipidiques uniquement ; inclut des noix (pas de régime pauvre en graisses)
ECR sur la transformation [19]	2	Chassé-croisé en milieu hospitalier ; 20 ; 2 semaines chacun	Ultra-transformés vs non transformés, appariés pour les nutriments présentés	—	+508 ± 106 kcal/jour pour les produits ultra-transformés ; +0,9 vs -0,9 kg	Court ; balance énergétique, pas l'athérosclérose
DASH [11]	2	ECR d'alimentation contrôlée ; 459 ; 8 semaines	Combinaison DASH incluant des produits laitiers allégés	—	PA -5,5/-3,0 mm Hg ; hypertendus -11,4/-5,5	Critère d'évaluation PA uniquement
DASH-Sodium [16]	2	ECR d'alimentation contrôlée	DASH + faible teneur en sodium vs témoin à forte teneur en sodium	—	PAS -7,1 (normotendus), -11,5 mm Hg (hypertension de stade 1)	Critère d'évaluation PA uniquement
PREDIMED 2018 [12]	1	ECR ; 7 447 à haut risque ; médiane 4,8 ans	Méditerranéen + HOVE ou noix vs conseils pour réduire les graisses	—	96/2 543 vs 83/2 454 vs 109/2 450 ; HR 0,69 (0,53–0,91) HOVE ; 0,72 (0,54–0,95) noix	Rapport de 2013 rétracté pour irrégularités de randomisation ; témoin basé sur des conseils
Lyon Diet Heart [70]	1	ECR ; 605 post-IDM ; moyenne 46 mois	Margarine riche en ALA fournie à la place du beurre et de la crème, plus conseils de type méditerranéen, vs régime occidental prudent	—	Décès d'origine cardiaque/IDM 14 vs 44 ; composites plus larges 27 vs 90 et 95 vs 180 ; RR ajusté 0,28–0,53 pour l'ensemble des composites	Comparateur faible ; ère de traitement plus ancienne
CORDIOPREV [10]	1	ECR ; 1 002 coronaropathies ; médiane 7 ans	Méditerranéen (40,5 % de graisses) vs omnivore faible en graisses (32,1 % de graisses)	Statines 86,6 %	87 (17,3 %) vs 111 (22,2 %) ; HR 0,745 (0,563–0,986) ; hommes HR 0,669 (0,489–0,915) ; estimation chez 175 femmes non concluante	Centre unique ; financement par une fondation sur l'huile d'olive ; le bras pauvre en graisses n'était pas VLF-WFPB
Hooper 2020 Cochrane [26]	1	12 ECR dans l'analyse principale des événements ; 53 758	Réduction des graisses saturées	—	Événements CV combinés RR 0,83 (0,70–0,98)	Teste les graisses saturées, pas les graisses totales ou le VLF-WFPB

 

Tableau 5. Avantages proposés du VLF-WFPB : partagés avec les régimes comparateurs, ou preuves d'un bénéfice supplémentaire ?

Avantage proposé	Preuve principale	Partagé avec le régime méditerranéen / DASH ?	Preuve d'un bénéfice supplémentaire pour le VLF-WFPB	Verdict
LDL-C et ApoB plus bas (très peu de graisses saturées, pas de cholestérol alimentaire, fibres, protéines végétales)	ECR regroupés vs régimes omnivores [22] ; chassé-croisé végétalien vs méditerranéen [23] ; CARDIVEG [71] ; Portfolio [15]	En partie : tous réduisent les graisses saturées ; Portfolio parvient à une baisse du LDL-C d'environ 17 % avec des noix ; le régime méditerranéen a moins abaissé le LDL-C dans les comparaisons directes	Certaines interventions à base de plantes abaissent davantage le LDL-C et l'ApoB que les comparateurs sélectionnés sur des semaines ou des mois ; la supériorité du protocole spécifique à 10–15 % de graisses n'est pas établie	Soutenu (biomarqueur) ; non établi pour le protocole spécifique
Perte de poids / faible densité énergétique	Wang [7] ; Barnard [23] ; Ornish [6]	Similaire lorsque les deux régimes sont restreints en calories [71]	Plus important avec une alimentation ad libitum dans les essais courts	Dépendant du contexte
Pression artérielle plus basse	Wang (nul) [7] ; DASH [11, 16] ; Barnard [23]	Oui ; DASH et méditerranéen égaux ou meilleurs	Aucun démontré	Aucun bénéfice supplémentaire démontré
Mieux contrôle glycémiqueLe contrôle glycémique correspond à la régulation constante de votre glycémie dans une fourchette saine au fil du temps.	Wang, sous-groupe diabète de type 2 [7]	En partie	Par rapport aux régimes diabétiques conventionnels, pas par rapport au régime méditerranéen	Soutenu mais incertain
Triglycérides et HDL-C	Ornish [6] ; Koch [22] ; CARDIVEG [71]	Le régime méditerranéen abaisse davantage les TG	Les régimes très pauvres en graisses peuvent augmenter les triglycérides et abaisser le HDL-C ; une baisse du HDL-C seule ne démontre pas de préjudice cardiovasculaire [80], et les triglycérides doivent être interprétés parallèlement à l'ApoB, au non-HDL-C et aux résultats cliniques	Incertain ; désavantage possible
Moins d'inflammation (hs-CRP)	EVADE CAD [9]	Mediterranean also lowered inflammatory markers in CARDIVEG [71]	vs AHA diet at ~30% fat; not tested at very low fat	Biologiquement plausible
Better endothelial function	Single-meal studies [30, 81]; olive-oil meta-analysis [32]; CORDIOPREV substudy [33]; EVADE EndoPAT [9]	Yes: sustained olive-oil and Mediterranean diets improved FMD	None sustained for VLF-WFPB	Non soutenu
Lower stroke risk	EPIC-Oxford [41]; Dybvik [40]	—	No: the higher stroke rate in EPIC-Oxford concerns its vegetarian grouping, not VLF-WFPB, which has not been tested for stroke	Not demonstrated either way
Clear food rules that aid adherence	Adherence data [4, 6, 9]	Any structured program	Behavioral hypothesis; strictness may help some and deter others	Hypothesis
Whole, minimally processed foods	Indices de régime à base de plantes [17]; UK Biobank [18]; processing RCT [19]	Partly: DASH and Mediterranean are also minimally processed patterns	Strongest non-lipid lever; plant ultra-processed foods associated with higher risk	Soutenu mais incertain
Leafy-green nitrate → nitric oxide	Danish cohort [29]	Yes: any vegetable-rich pattern	Association persists after lipid adjustment; not vegan-specific	Plausible, partly supported
Fiber → butyrate	Mouse models [28]	Yes: any high-fiber pattern	Cholesterol-independent in mice; no human outcome data	Biologiquement plausible
Lower TMAO / favorable microbiome	Cohort association [37]; Mendelian randomization null [38]	Partly (fiber-rich patterns)	No outcome evidence; genetic evidence against a causal TMAO effect	Weak hypothesis
Exclusion of added oil	Recette pour la santé cardiaque [8]; PREDIMED [12]; CORDIOPREV [10]	No: EVOO-rich diets reduced events vs comparators	Large oil additions may blunt LDL-C lowering; no event data	Unsupported as necessary
Exclusion of nuts and seeds	PREDIMED nut arm [12]	No: nut-supplemented diet reduced events	Aucun	Non soutenu
Angiographic slowing or regression	Lifestyle Heart [6]; STARS [66]; Heidelberg [62]; DISCO-CT [68]	Yes: lower-fat non-vegan and DASH-based programs also slowed progression	Package effect only; diet share unknown	Soutenu mais incertain
Complete exclusion of animal foods	AHS-2 [53]; EPIC-Oxford [41]; pooled cohorts [54]; vegan review [56]; AHS-2 protein [57]	Non applicable	None: vegans did not do better than lacto-ovo or pesco-vegetarians; nut and seed protein associated with lower CVD mortality	Non soutenu

Abbreviations: ApoB, apolipoprotein B; BP, blood pressure; CCTA, coronary CT angiography; CHD, coronary heart disease; EVOO, extra-virgin olive oil; IHD, ischemic heart disease; MAWS, mean absolute width of coronary segments; MLD, minimal lumen diameter; NS, not significant; OMT, optimal medical therapy; QCA, quantitative coronary angiography; RCT, essai contrôlé randomiséUn essai contrôlé randomisé assigne des personnes à un groupe de traitement ou à un groupe de comparaison de manière purement aléatoire, puis suit les deux groupes.; TC, total cholesterol; TG, triglycerides; VLF-WFPB, very-low-fat whole-food plant-based.

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