1. L'hypothèse et la manière dont cette étude la vérifie

L'hypothèse à l'étude est qu'une alimentation nutritionnellement adéquate, composée exclusivement d'aliments non transformés, alimentation à base de plantes, très pauvre en graisses totales (ci-après « VLF-WFPB »), offre une protection cardiovasculaire supérieure à celle d’autres régimes alimentaires de haute qualité, tant pour la prévention que pour le traitement d’une maladie avérée et pour la régression de celle-ci. Quatre questions distinctes sont abordées séparément tout au long de cet article : (Q1) Le régime VLF-WFPB améliore-t-il les résultats par rapport à un régime occidental typique ? (Q2) Est-il plus efficace que d’autres régimes alimentaires de haute qualité, tels que le régime DASH, le régime méditerranéen ou le régime Portfolio ? (Q3) L’exclusion totale des aliments d’origine animale, une très faible teneur en graisses totales et une transformation minimale sont-elles chacune, indépendamment, nécessaires pour obtenir un quelconque avantage ? (Q4) Ces régimes protègent-ils les artères par des mécanismes allant au-delà de la réduction des lipoprotéines contenant de l’ApoB lipoprotéines? La question n° 4 est considérée comme la question centrale (section 5), car un avantage qui s'étend entièrement sur ApoB pourrait en principe être compensé par n'importe quel autre moyen tout aussi efficace de réduire le taux d'ApoB.

Les arguments en faveur de cette thèse reposent sur la convergence des données. Des essais randomisés montrent que les régimes alimentaires à base de végétaux réduisent le risque causal facteurs de risque; des essais cliniques intensifs portant sur le mode de vie et incluant un régime très pauvre en graisses régimes végétariens ont présenté une amélioration fonctionnelle et angiographique ; et les populations ayant toujours eu une faible consommation d'aliments d'origine animale présentaient un faible cholestérol et une faible mortalité coronarienne. Chacune de ces lignes d'analyse est peu concluante prise isolément. Ensemble, elles renforcent la crédibilité de l'hypothèse selon laquelle une réduction durable, par l'alimentation, des lipoprotéines contenant de l'ApoB peut ralentir la maladie coronarienne, ce qui concerne principalement la question 1. Elles ne permettent pas de répondre aux questions 2 ou 3, car dans chaque ligne d'analyse, le régime alimentaire est associé à d'autres facteurs d'exposition —perte de poids, l'activité physique, les co-interventions, les médicaments — qui modifient également le risque. La convergence est donc utilisée ici pour évaluer la plausibilité, et non pour augmenter la taille des échantillons ou calculer une probabilité de supériorité. Les populations non apparentées ne sont pas regroupées.

Revues narratives Les travaux de Wang et ses collègues, de Freeman et ses collègues, ainsi que de Kahleova et ses collègues ont servi de référence et ont permis d’accéder aux études originales ; les données chiffrées sont tirées des rapports originaux, et la citation répétée d’une même cohorte n’est pas considérée comme une corroboration indépendante [1–3].

1.1 Portée et méthodologie

Il s'agit d'une revue critique ciblée, et non d'une revue homologuée revue systématique. Les sources ont été identifiées à partir des notices indexées dans PubMed, des sites des éditeurs, des articles en texte intégral lorsqu’ils étaient accessibles, des bases de données de recommandations et du suivi des références, la dernière mise à jour de la recherche ayant eu lieu le 12 septembre 2026. Les données chiffrées ont été recoupées avec les rapports originaux lorsqu’ils étaient accessibles ; lorsque seul un résumé ou un résumé officiel a pu être obtenu, cela est indiqué au passage concerné. Aucune nouvelle méta-analyse ou une nouvelle analyse au niveau des patients a été effectuée.

Ces intérêts méritent d’être pris en compte sans pour autant constituer un motif d’exclusion. Plusieurs programmes liés au mode de vie ont été évalués par les chercheurs qui les ont élaborés ; la comparaison directe entre le régime végétalien et le régime méditerranéen a été menée par une organisation qui prône les régimes alimentaires à base de végétaux ; et le principal essai clinique méditerranéen sur la prévention secondaire a été financé principalement par des fondations liées à l’huile d’olive. Ce sont là des raisons de mettre l'accent sur la répartition des participants, la rétention, la spécification préalable, l'aveuglement des résultats et la reproduction indépendante des études, et non des raisons de rejeter les résultats.

1.2 Comment interpréter les données : cinq niveaux d'informations

Toutes les données probantes ne répondent pas à la même question. Cette synthèse classe les études en cinq niveaux en fonction de la capacité de chaque protocole à mettre en évidence un lien de cause à effet, et non en fonction de la mesure dans laquelle ses résultats corroborent l’hypothèse. Les niveaux inférieurs ont tout de même leur importance — une donnée probante reste une donnée probante —, mais ils répondent à des questions différentes et comportent des risques différents de nous induire en erreur (figure 1).

Niveau 1 : essais randomisés portant sur des événements cliniques. Les participants sont répartis au hasard dans un régime alimentaire, et crises cardiaques, cajoleries, ou les décès sont pris en compte. L'affectation aléatoire réduit facteur de confusion selon les prévisions, même si ce n'est pas nécessairement dans le cadre d'un seul essai ; ainsi, une différence au niveau des événements constitue la preuve la plus solide dont on dispose pour affirmer que le régime alimentaire en est la cause. Voici quelques exemples tirés de cette synthèse : PREDIMED, CORDIOPREV, et le Étude de Lyon sur le régime cardioprotecteur.

Niveau 2 : essais randomisés portant sur des critères d'évaluation intermédiaires. L'attribution reste aléatoire, mais le résultat est un paramètre permettant de prédire des événements : LDL-C, ApoB, tension artérielle, rétrécissement coronarien, volume de la plaque dentaire, ou le débit sanguin myocardique. Ces essais montrent qu'un régime alimentaire modifie cette mesure ; ils ne démontrent pas en eux-mêmes une diminution du nombre d'événements. On peut citer par exemple les Essai sur le mode de vie et le cœur, EVADE CAD et les méta-analyses sur les lipides.

Niveau 3 : cohorte prospective études. De grands groupes de personnes rendent compte de leur alimentation et font l'objet d'un suivi pendant des années. Ces études rendent compte de maladies réelles chez des personnes réelles sur plusieurs décennies, ce que les essais cliniques parviennent rarement à faire, mais elles mettent en évidence des associations : les personnes qui adoptent un régime alimentaire donné diffèrent à bien d'autres égards, et les ajustements statistiques ne permettent d'éliminer ces différences que partiellement (section 9.1). Citons par exemple l'étude Adventist Health Study-2, EPIC-Oxford, ainsi que la cohorte danoise sur les nitrates.

Niveau 4 : comparaisons entre populations, études transversales et séries de cas non contrôlées. On compare des populations entières (la Chine rurale, Okinawa, la Tsimane), les participants ne sont évalués qu'une seule fois, ou les patients traités font l'objet d'un suivi sans groupe témoin (les cohortes d'Esselstyn). Ces données permettent de formuler des hypothèses et montrent ce qui est réalisable, mais de nombreuses explications peuvent s'appliquer à un même schéma.

Niveau 5 : études mécanistiques sur des cellules et des animaux. Les expériences permettent d'isoler une voie métabolique spécifique dans des conditions contrôlées, ce qui en fait le meilleur moyen de vérifier comment un mécanisme pourrait fonctionner. Il reste toutefois à démontrer séparément si cette même voie joue un rôle dans les artères humaines sur plusieurs décennies.

La conception est un point de départ, pas un verdict : la fiabilité dépend également du risque de biais, de la précision, du degré de pertinence de la comparaison par rapport à la question posée et de la manière dont les résultats ont été déterminés. Les niveaux s’appliquent également aux résultats plutôt qu’aux études dans leur ensemble ; ainsi, un essai peut se situer dans un niveau pour l’imagerie et dans un autre pour les événements cliniques. Les arguments en faveur d’un régime alimentaire à base d’aliments végétaux non transformés sont les plus solides lorsque plusieurs niveaux de preuve vont dans le même sens, et les plus faibles lorsqu’ils ne reposent que sur un seul niveau. Les titres des sections de cette revue indiquent le niveau principal de preuve abordé.

Figure 1. Les cinq niveaux de preuve utilisés dans cette synthèse, la question à laquelle chaque niveau permet de répondre, ainsi que des exemples d’études pour chaque niveau. Les niveaux supérieurs permettent de mieux mettre en évidence les relations de cause à effet ; les niveaux inférieurs apportent une perspective plus large, une durée plus longue et une explication biologique.

2. Définition des régimes alimentaires et des comparaisons

Le régime alimentaire proposé. Le régime VLF-WFPB se compose de légumes, de légumineuses, de céréales complètes non transformées, de fruits et d'aliments féculents peu transformés, sans aucun aliment d'origine animale et avec peu ou pas d'huile ajoutée ; en pratique, il fournit environ 10 à 15% d'énergie provenant des lipides. Le protocole Esselstyn de 2014 excluait également l’avocat, les fruits à coque, l’excès de sel et les aliments sucrés, puis plus tard la caféine et le fructose, et recommandait la prise d’une multivitamine, de vitamine B12 et de farine de graines de lin [4]. La cohorte Esselstyn antérieure, datant de 1985, n’était pas végétalienne : les patients avaient éliminé de leur alimentation l’huile, le poisson, la volaille, la viande et les produits laitiers, à l’exception du lait écrémé et du yaourt sans matière grasse ; ils visaient un apport énergétique provenant des lipides de 10% et recevaient un traitement médicamenteux individualisé destiné à réduire le taux de cholestérol [5]. Le Étude sur le mode de vie et la santé cardiaque d'Ornish Le régime consistait en une alimentation végétarienne à base d'aliments complets, avec un rapport 10% de lipides, autorisant les produits laitiers écrémés et les blancs d'œufs [6, 7]; l'apport en lipides observé était de 6,21 TP9T de l'apport énergétique à un an et de 8,51 TP9T à cinq ans [6].

Des régimes alimentaires similaires mais différents. Les régimes végétaliens à base d'aliments complets et riches en matières grasses comprennent les fruits à coque, les graines, l'avocat ou huile d'olive; la phase à faible teneur en huile de l'essai « Recipe for Heart Health » de 2024 fournissait tout de même 32% d'énergie provenant des lipides [8], ainsi que la branche végétalienne de la Essai clinique EVADE CAD s'est terminée à environ 30% [9]. Les régimes végétaliens génériques excluent les aliments d'origine animale sans imposer de restrictions quant à la transformation des aliments ou à la teneur en matières grasses. Les régimes traditionnels pauvres en matières grasses sont omnivores ; le groupe « faible teneur en matières grasses » de l'étude CORDIOPREV prescrivait moins de 30% de matières grasses, avec de la viande maigre et des produits laitiers allégés, et a atteint 32,1% [10].

Comparateurs. Le régime DASH mettait l'accent sur les fruits, les légumes et les produits laitiers allégés, tout en limitant les graisses saturées et les graisses totales [11]. Régimes méditerranéens Les régimes testés dans le cadre d'essais randomisés étaient nettement plus riches en graisses : les groupes de l'étude PREDIMED recevaient un apport supplémentaire d'huile d'olive extra vierge ou de fruits à coque [12]; le volet « Méditerranée » de l'étude CORDIOPREV a prescrit au moins 35% de graisses et a atteint 40,5% [10] ; et l'intervention menée à Lyon a consisté à fournir une margarine riche en acide alpha-linolénique à la place du beurre et de la crème, tout en recommandant de suivre un régime de type méditerranéen [13, 14]. Le Régime portfolio ajoute des fruits à coque, végétaux protéine, visqueux fibre, et planter stérols dans un contexte de faible teneur en graisses saturées [15]. Le tableau 1 résume les modèles tels qu'ils ont été testés dans la pratique.

Tableau 1. Habitudes alimentaires étudiées.

Motif	Caractéristiques déterminantes des essais cliniques phares	Graisse, % d'énergie	Ce que l'étiquette à elle seule ne permet pas d'établir
VLF-WFPB	Légumineuses, céréales complètes, légumes, fruits, féculents ; aucun aliment d'origine animale ; peu ou pas d'huile ; Esselstyn (2014) a également exclu les fruits à coque et l'avocat [4]	Objectif : environ 10–15% ; Ornish (régime végétarien, non végétalien) a atteint 6,2–8,5% [6]	Un apport suffisant en vitamine B12, en protéines et en acides gras essentiels, ou un apport durable adhésion
Alimentation végétalienne à base d'aliments complets riches en graisses insaturées	Sans ingrédients d'origine animale, avec des fruits à coque, des graines, de l'avocat ou de l'huile d'olive	32–48% [8]; ~30% dans EVADE CAD [9]	Infériorité par rapport à une recette végane sans huile
TIRER	Fruits, légumes, produits laitiers allégés ; réduction des graisses saturées et des graisses totales ; réduction de la teneur en sodium dans le régime DASH-Sodium [11, 16]	Réduit, mais pas très bas	Ce bénéfice dépend des produits laitiers ; réduction de l'incidence des événements dans un essai clinique
Méditerranée	Légumes, légumineuses, céréales complètes, fruits à coque, huile d'olive extra vierge, poisson [10, 12]	40,51 TP9T obtenus dans le cadre de CORDIOPREV [10]	Un rapport fixe entre les macronutriments ou un apport énergétique illimité
Portefeuille	Noix, protéines végétales, fibres visqueuses et stérols végétaux ajoutés à un régime pauvre en graisses saturées [15]	Variable selon les essais ; comprend les fruits à coque, mais pas nécessairement ceux à forte teneur en matières grasses	Réduction des événements ; les éléments de preuve essentiels sont les suivants : hypolipémiant; les motifs testés ne se limitaient pas à la graisse 10–15%
Régime classique pauvre en matières grasses (omnivore)	Viande maigre, produits laitiers allégés, glucides complexes glucide [10]	<30% prévu ; 32,1% atteint [10]	Équivalence avec le régime VLF-WFPB

3. Trois axes d’action : exclusion des aliments d’origine animale, teneur totale en matières grasses et transformation des aliments (niveaux 2 et 3)

Le régime VLF-WFPB regroupe trois changements qui peuvent être considérés séparément : l'exclusion des aliments d'origine animale, la limitation de l'apport total en lipides à environ 10–15% de l'apport énergétique, et la composition du régime à partir d'aliments complets ou peu transformés. Le régime d'Esselstyn et Programmes Ornish poussent à l’extrême la restriction en graisses et l’alimentation à base d’aliments complets, en supprimant la totalité ou la quasi-totalité des aliments d’origine animale (leurs premiers protocoles autorisaient les produits laitiers écrémés, et celui d’Ornish autorisait également les blancs d’œufs). Cela en fait le terrain d’essai naturel de l’ensemble du programme et, pour la même raison, les empêche de déterminer par eux-mêmes la part de mérite attribuable à chacun de ses éléments (figure 2). Le terme “ à base de végétaux ” ne décrit que le premier levier, et les données montrent qu’il n’est pas suffisant à lui seul.

Figure 2. Trois leviers alimentaires distincts et les mécanismes par lesquels ils pourraient influencer les maladies coronariennes athérosclérose. La plupart des programmes d'intervention agissent simultanément sur ces trois leviers et intègrent des co-interventions ; les essais cliniques ne peuvent donc pas attribuer les bénéfices à un seul levier.

Qualité de l'alimentation dans le cadre d'un régime à base de végétaux. Dans trois cohortes américaines regroupant au total environ 209 000 professionnels de santé et ayant enregistré 8 631 événements coronariens nouveaux, un indice global de régime alimentaire à base de végétaux n'était que faiblement associé à une réduction du risque (rapport des cotes pour les déciles extrêmes : 0,92 ; IC à 95 % : 0,83 à 1,01). Un indice alimentaire sain privilégiant les céréales complètes, les fruits, les légumes, les fruits à coque, les légumineuses, les huiles, le thé et le café était associé à un risque réduit de 25% (0,75 ; 0,68 à 0,83), tandis qu’un indice « malsain », privilégiant les céréales raffinées, les pommes de terre, les boissons sucrées, les jus de fruits et les sucreries, était associé à un risque accru de 32% (1,32 ; 1,20 à 1,46) [17]. Deux remarques s'imposent. Une alimentation à base de végétaux n'est pas en soi protectrice ; c'est la qualité qui fait la différence. De plus, l'indice de santé a classé les fruits à coque et les huiles végétales parmi les aliments bénéfiques ; ces données plaident donc en faveur d'un régime alimentaire à base d'aliments complets plutôt que, spécifiquement, d'un régime très pauvre en graisses.

Transformation des aliments d'origine végétale. Sur 126 842 UK Biobank Chez les participants suivis pendant une durée médiane de 9 ans, chaque augmentation de 10 points de pourcentage de l'apport énergétique provenant d'aliments d'origine végétale non ultra-transformés était associée à une diminution de 7% maladie cardiovasculaire risque (rapport de risque de 0,93 ; IC à 95 % : 0,91 à 0,95) et une mortalité cardiovasculaire réduite de 13% (0,87 ; 0,80 à 0,94). D'origine végétale aliments ultra-transformés a montré une association inverse (1,05 ; 1,03 à 1,07 pour la maladie et 1,12 ; 1,05 à 1,20 pour la mortalité), tandis que la consommation totale d'aliments d'origine végétale, sans tenir compte de leur transformation, n'a montré aucune association [18].

Données issues d'études randomisées sur le traitement de l'information. La transformation alimentaire fait également l’objet de données scientifiques aléatoires, bien qu’elles concernent davantage l’équilibre énergétique que l’athérosclérose. Dans le cadre d’un essai croisé mené en milieu hospitalier, 20 adultes dont le poids était stable ont suivi pendant deux semaines chacun un régime alimentaire composé d’aliments ultra-transformés ou non transformés, les repas étant équivalents en termes de calories apportées, densité énergétique, macronutriments, sucre, sodium et fibres. Avec le régime à base d'aliments ultra-transformés, ils ont consommé 508 ± 106 kcal/jour de plus et ont pris 0,9 kg ; avec le régime à base d'aliments non transformés, ils ont perdu 0,9 kg [19].

Figure 3. Qualité et transformation de l'alimentation. (a) Indices de l'alimentation à base de végétaux et incidence maladie coronarienne, déciles extrêmes. (b) Aliments d’origine végétale classés selon leur degré de transformation, pour 101 TP9T d’énergie, UK Biobank. (c) Évolution du poids dans un essai croisé en milieu hospitalier comparant des régimes alimentaires ultra-transformés à des régimes non transformés (moyenne ± SE). Les graphiques proviennent de protocoles différents et ne sont pas comparables en termes d’amplitude. Sources : Satija 2017 ; Rauber 2024 ; Hall 2019.

Quels sont les changements ?. Les données relatives à la transformation vont toutes dans le même sens : les associations observées pour les aliments d’origine végétale s’inversent avec le degré de transformation ; par ailleurs, dans un essai alimentaire randomisé, le régime à base d’aliments ultra-transformés a entraîné une augmentation de l’apport énergétique et du poids par rapport au régime à base d’aliments non transformés, les apports nutritionnels ayant été harmonisés dans la mesure où le protocole le permettait. Ces résultats plaident en faveur d’une attention particulière portée à la qualité des aliments et à leur transformation ; ils n’établissent toutefois pas l’importance de la transformation par rapport à l’exclusion des aliments d’origine animale, comparaison qu’aucun essai n’a effectuée. Cela remet en perspective les programmes d’Esselstyn et d’Ornish. Ce qu’ils ont en commun entre eux, ainsi qu’avec la Chine rurale, Okinawa et les Tsimane (sections 6 à 8), ce n’est pas l’absence totale d’aliments d’origine animale, mais un régime alimentaire composé presque exclusivement d’aliments complets et peu transformés. Cette caractéristique, ainsi que la question de savoir si ses bienfaits passent uniquement par l’ApoB (section 5), constituent le cœur de ce qui suit.

4. L'aspect biologique : l'ApoB et la voie métabolique des lipides (niveaux 1 et 2)

4.1 Cadre organisationnel : exposition cumulative aux particules contenant de l'ApoB

LDL et d'autres lipoprotéines contenant de l'ApoB sont à l'origine de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses ; des données génétiques, épidémiologiques et issues d'essais cliniques indiquent que le risque augmente en fonction de l'intensité et de la durée de l'exposition [20]. Les particules pénètrent dans l'artère intima proportionnellement à leur concentration et sont retenus dans les sites réceptifs ; la quantité pertinente est donc exposition cumulative plutôt qu’une simple mesure. Ce cadre est utilisé ici comme principe d’organisation, et non comme une équation numérique validée permettant d’évaluer les risques.

Ce cadre a deux implications en matière d’alimentation. Premièrement, une réduction modérée maintenue dès le début de l’âge adulte pourrait avoir plus d’importance qu’une réduction identique entamée après l’apparition de la maladie ; c’est la logique qui sous-tend les données épidémiologiques présentées dans les sections 6 à 8. Deuxièmement, en cas de maladie avérée, la référence pertinente est la pente observée dans les essais sur les statines : une réduction relative d’environ 22% des événements vasculaires majeurs par mmol/L (38,7 mg/dL) de baisse du LDL-C sur une période d’environ cinq ans [21]. Si cette pente s'appliquait à la différence combinée de LDL-C liée à l'alimentation de 0,30 mmol/L indiquée ci-dessous, elle permettrait de prévoir une réduction relative d'environ 7% sur cinq ans (1 − 0,78^0,30). Ce chiffre est une extrapolation, et non un effet alimentaire mesuré : les essais alimentaires durent de quelques semaines à plusieurs mois, l'observance diminue au fil du temps, et un régime alimentaire modifie également le poids corporel, la tension artérielle et d'autres facteurs que le statine la pente ne se reflète pas.

4.2 Données issues d'études randomisées sur les lipides et les facteurs de risque

La plus grande méta-analyse d'essais randomisés comparant les régimes végétariens ou végétaliens aux régimes omnivores a porté sur 30 essais. Les régimes à base de végétaux ont permis de réduire cholestérol total de 0,34 mmol/L (IC 95% : 0,23 à 0,44 ; environ 13 mg/dL) et le LDL-C de 0,30 mmol/L (IC 95% : 0,19 à 0,40 ; environ 11,6 mg/dL). L’ApoB a diminué de 12,92 mg/dL (IC 95% : 3,20 à 22,63), soit une réduction de 14%, mais seules six études ont fourni des données sur l'ApoB et l'hétérogénéité était importante (I² = 71,7%) ; triglycérides ne présentaient pas de différence globale [22]. Le chiffre concernant l’ApoB correspond à l’estimation groupée publiée ; comme il repose sur six essais, sa précision dépend du fait que ces essais soient des comparaisons randomisées indépendantes portant uniquement sur le régime alimentaire, ce qui n’a pas pu être confirmé à partir des sources accessibles ; les analyses groupées dans cette littérature nécessitent également de vérifier s’il existe des rapports multiples portant sur une même cohorte. Ces résultats soutiennent la plausibilité d’un mécanisme médié par les lipides. Ils n’établissent pas une réduction des événements, régression de la plaque, la réaction d’une personne ou un avantage particulier découlant de l’exclusion de graisses insaturées, car les régimes alimentaires testés et les traitements de référence présentaient de grandes disparités.

Figure 4. Données issues d’essais randomisés montrant que les régimes à base de végétaux réduisent le taux de LDL-C et d’ApoB. Différences entre les régimes alimentaires avec 95% intervalles de confiance; Valeurs de Koch 2023 converties à partir de mmol/L (× 38,67). Les estimations s'appuient sur les essais qui les composent et ne sont pas cumulables. Sources : Koch 2023 ; Wang 2023 ; Barnard 2021 (participants n'ayant pas modifié leur traitement).

Une deuxième méta-analyse, limitée aux personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire ou présentant un risque élevé d'en développer une, a regroupé 20 essais (1 878 participants ; durée moyenne de 25,4 semaines). Les régimes végétariens ont réduit le LDL-C de 6,6 mg/dl (IC 95% : 3,1 à 10,1), l’HbA1c de 0,24 point de pourcentage (IC 95% : 0,07 à 0,40) et le poids corporel de 3,4 kg (IC 95% : 2,0 à 4,9), sans effet sur pression artérielle systolique (−0,1 mm Hg ; IC 95% : de −2,8 à 2,6) [7]. L'encadré « Points clés » de l'article indique 6,8 mg/dL et 0,25% ; la section des résultats et les graphiques en forêt indiquent quant à eux 6,6 mg/dL et 0,24%, ce sont ces valeurs qui sont utilisées ici. Deux autres détails sont importants pour la question n° 2. Par rapport aux régimes alimentaires habituels, le LDL-C a baissé de 12,9 mg/dL ; par rapport aux régimes alimentaires actifs utilisés comme comparateurs, la différence de LDL-C n’était pas statistiquement significative. Et le taux de LDL-C initial expliquait l’hétérogénéité entre les essais [7]. Seuls quatre essais ont inclus des patients atteints d'une maladie cardiovasculaire avérée, dont trois étaient des programmes de type Ornish.

Tension artérielle. Des méta-analyses antérieures, telles que résumées par Wang et ses collègues, ont fait état d'une baisse de la pression systolique d'environ 2,5 mm Hg chez les personnes suivant un régime végétarien [7]. Le résultat nul observé chez les patients à haut risque s'explique vraisemblablement par le contexte antihypertenseur le traitement et la réduction de la prise de médicaments au cours des essais, ce qui, selon les auteurs, pourrait masquer les effets du régime alimentaire. Les effets bénéfiques sur la tension artérielle ne sont pas spécifiques à une alimentation exclusivement végétale : le Régime DASH, qui comprend des produits laitiers allégés, a permis de réduire considérablement la tension artérielle dans le cadre d'un régime alimentaire contrôlé [11, 16], et dans une comparaison croisée directe, le régime méditerranéen a permis de réduire davantage la pression systolique qu’un régime végétalien pauvre en graisses [23]. La tension artérielle ne constitue donc pas un avantage avéré du régime VLF-WFPB. Les estimations issues des deux méta-analyses sur les lipides ne sont pas additionnées ; elles s'appuient sur les mêmes essais cliniques.

4.3 Le cholestérol alimentaire

Cholestérol alimentaire augmente le taux de cholestérol sérique indépendamment de graisse saturée. Dans une méta-analyse d'études sur la consommation d'œufs citée par Freeman et ses collègues, chaque augmentation de 100 mg/jour a entraîné une hausse du LDL-C d'environ 1,9 mg/dL et du HDL-C d'environ 0,3 mg/dL ; cette réponse est plus marquée lorsque l'apport initial est faible et varie selon la capacité d'absorption intestinale de chaque individu [2]. Même les personnes habituées à un apport très faible réagissent : chez huit hommes tarahumaras dont le régime alimentaire habituel était pauvre en cholestérol, un apport quotidien de 1 000 mg a fait passer le taux de cholestérol plasmatique de 113 à 147 mg/dL après une phase sans cholestérol [24]. Le régime VLF-WFPB n'en apporte pratiquement pas ; dans l'étude EVADE CAD, le cholestérol alimentaire est tombé à une valeur médiane de 0 mg/jour dans le groupe végétalien, contre 142 mg/jour dans le groupe AHA [9]. La contribution moyenne à la réduction du taux de LDL-C est modeste ; la contribution individuelle peut être plus importante. Les recommandations alimentaires de l’AHA pour 2026 indiquent que, pour la plupart des personnes, le cholestérol alimentaire ne constitue plus une cible prioritaire pour la réduction du risque cardiovasculaire [25]; sa suppression ne constitue donc qu'un aspect mineur, et non déterminant, de l'argumentaire en faveur du régime VLF-WFPB.

4.4 Les graisses saturées et leurs substituts

Dans la revue Cochrane actuelle, la réduction de la consommation de graisses saturées a permis de diminuer le nombre d'événements cardiovasculaires combinés (rapport de risque de 0,83 ; IC à 95 % : 0,70 à 0,98 ; 12 essais, 53 758 participants) ; de plus, des réductions plus importantes de la consommation de graisses saturées, se traduisant par des baisses plus marquées du taux de cholestérol, ont entraîné des bénéfices plus importants. Les analyses de sous-groupes n'ont pas montré de différence significative entre le remplacement des graisses saturées par graisse polyinsaturée ou avec des glucides [26]. Le numéro de mai 2020 de cette revue faisait état d'un rapport de risque de 0,79 ; c'est la version corrigée et définitive qui est utilisée ici. Le régime VLF-WFPB réduit considérablement l'apport en graisses saturées (4,51 TP9T d'énergie dans le groupe végétalien de l'étude EVADE contre 6,61 TP9T dans le groupe AHA [9]), et le remplace principalement par de l'amidon et des fibres issues d'aliments complets. Les protéines végétales, les fibres visqueuses et les stérols végétaux constituent d'autres composants susceptibles de réduire le taux de LDL ; actuellement dyslipidémie Ces recommandations incitent les patients à réduire leur consommation de graisses saturées et à privilégier les aliments d'origine végétale riches en fibres [27].

Les données du Portfolio montrent une autre voie menant au même objectif. Dans une méta-analyse d’essais contrôlés (439 participants), l’ajout de fruits à coque, de protéines végétales, de fibres visqueuses et de stérols végétaux à un régime NCEP Step II destiné à réduire le cholestérol a permis de diminuer le LDL-C d’environ 17%, avec des baisses de l’ApoB et cholestérol non-HDL ainsi que [15]. Étant donné que le régime « Portfolio » contient des fruits à coque, cela démontre que l'exclusion de ces derniers n'est pas une condition préalable à une réduction significative du taux de LDL-C dans l'alimentation.

5. Au-delà de l'ApoB : la question centrale (niveaux 2 à 5)

Si tous les bienfaits du régime VLF-WFPB tenaient uniquement à la baisse du taux d'ApoB, ce régime ne serait qu'un moyen parmi d'autres, interchangeables, de réduire ce taux — y compris les médicaments — et l'argument en faveur de ses règles spécifiques se résumerait à déterminer dans quelle mesure et de manière durable il permet de le réduire. particules athérogènes. L'argument distinctif de la médecine fondée sur une alimentation à base d'aliments végétaux non transformés est qu'elle va plus loin : que les aliments végétaux non transformés agissent sur le endothélium, l'intestin, la signalisation immunitaire, la tension artérielle et l'équilibre énergétique, d'une manière dont les statines ne le font pas. Cette affirmation revêt une grande importance sur le plan biologique, et constitue la question centrale de cette étude.

Quatre types de preuves viennent étayer cette hypothèse, par ordre croissant de force : (1) un mécanisme mis en évidence chez des cellules ou des animaux dans des conditions où les lipides restent inchangés ou sont contrôlés ; (2) des données physiologiques humaines ou biomarqueur les effets non expliqués par la variation du LDL-C ; (3) les associations avec les résultats cliniques chez l’homme qui persistent après ajustement pour les lipides ; et (4) la comparaison randomisée de régimes alimentaires à des taux d’ApoB équivalents. Les sous-sections ci-dessous évaluent chaque voie candidate au regard de ces critères (figure 6). Aucune étude ne fournit encore ce quatrième type de données.

5.1 Fibres, microbiote intestinal et butyrate

Les fibres visqueuses réduisent le taux de LDL-C, mais les polysaccharides végétaux fermentescibles pourraient également agir par le biais de microbiote intestinal. Sur 83 souches de souris génétiquement diverses et sensibles à l'athérosclérose, l'abondance du genre Roseburia, producteur de butyrate, était inversement proportionnelle à lésion taille et n'était pas corrélée au cholestérol. Chez les animaux germo-exclus apolipoprotéine Chez les souris présentant un déficit en E et colonisées par des communautés bactériennes définies, Roseburia intestinalis a réduit l'inflammation systémique inflammation et l'athérosclérose uniquement lorsque l'alimentation était riche en polysaccharides végétaux, et l'apport intestinal de butyrate a permis de réduire l'endotoxémie et l'athérosclérose [28]. Il s'agit de la démonstration la plus claire, dans cette revue, d'un mécanisme athéroprotecteur dépendant de l'alimentation et indépendant du cholestérol. Elle provient de modèles murins, et aucun essai clinique chez l'homme n'a montré que l'augmentation de la production de butyrate modifie plaque ou des événements.

5.2 Légumes verts à feuilles, nitrate, oxyde nitrique et endothélium

Les légumes verts à feuilles, qui occupent une place centrale dans le protocole d'Esselstyn, constituent la principale source alimentaire de nitrate inorganique, que l'organisme peut transformer en oxyde nitrique par voie entéro-salivale. Chez 53 150 adultes danois suivis pendant une période allant jusqu’à 23 ans (14 088 événements cardiovasculaires), un apport modéré en nitrates végétaux (médiane de 59 mg/jour, soit environ une tasse de légumes verts à feuilles) par rapport au quintile le plus bas (médiane de 23 mg/jour) a été associé à une réduction du risque de maladie cardiovasculaire (rapport de risque 0,85 ; IC à 95% : 0,82 à 0,89), ainsi qu’à une diminution des risques de maladie cardiaque ischémique (0,88 ; 0,82 à 0,94), accident vasculaire cérébral ischémique (0,83 ; 0,76 à 0,91), et maladie artérielle périphérique (0,74 ; 0,67 à 0,83). Cette association a atteint un plateau au-delà d'environ 60 mg/jour et a persisté après ajustement en fonction des données déclarées hypercholestérolémie et d'autres facteurs alimentaires, ce qui n'est pas la même chose que de contrôler l'exposition mesurée et cumulative à l'ApoB ; a analyse de médiation ont estimé que la tension artérielle systolique de base en expliquait 21,9% [29]. Les auteurs soulignent que la plus grande étude sur les nitrates n'a pas permis de réduire la tension artérielle chez les personnes âgées présentant une hypertension, et que les données d'observation ne permettent pas de distinguer les nitrates issus des légumes de la consommation de légumes en général ; dans cette cohorte, la laitue et la pomme de terre constituaient la principale source de nitrates d'origine végétale [29]. Ce résultat vient étayer l'importance des légumes verts à feuilles dans le cadre d'une alimentation à base d'aliments complets ; cela ne se limite pas à un régime végétalien.

Fonction endothéliale (physiologie humaine aiguë et à court terme ; lien avec les événements non prouvé). Un seul repas riche en graisses a temporairement altéré la dilatation médiée par le flux artériel brachial chez des volontaires en bonne santé [30]. Dans l'expérience menée par ces mêmes chercheurs sur dix participants, un repas à base d'huile d'olive a entraîné une diminution aiguë de la dilatation médiée par le flux, de 31%, et cette diminution était moins importante lorsque le repas comprenait antioxydant des vitamines ou une salade au vinaigre balsamique [31]. Une alimentation régulière semble indiquer le contraire : dans une méta-analyse portant sur huit essais, les interventions à base d’huile d’olive ont augmenté la dilatation médiée par le flux de 0,76 point de pourcentage (IC à 95 % : 0,27 à 1,24) [32], et chez 805 participants à l'étude CORDIOPREV, le régime méditerranéen a amélioré la dilatation médiée par le flux davantage que le régime pauvre en graisses au bout d'un an [33]. Au cours des huit semaines de l'étude EVADE CAD, la fonction endothéliale mesurée par EndoPAT n'a pas évolué dans les deux groupes [9]. Aucun résultat concernant la fonction vasculaire, qu'il soit aigu ou à court terme, ne permet de mettre en évidence des effets sur les événements.

5.3 Inflammation et mémoire immunitaire innée

Inflammation (données issues d’essais cliniques randomisés chez l’homme portant sur des biomarqueurs). L’étude EVADE CAD a randomisé 100 patients présentant une maladie coronarienne confirmée par angiographie pour suivre, pendant huit semaines, soit un régime végétalien, soit un régime recommandé par l’AHA, les deux groupes bénéficiant d’une liste de courses, d’exemples de menus et du soutien d’un diététicien. Au début de l'étude, 94–96% prenaient des statines et plus de la moitié suivaient un traitement à forte dose. Le régime végétalien a entraîné une baisse de 32% du taux de cholestérol à haute sensibilité Protéine C-réactive (β = 0,68 ; IC à 95 % : 0,49 à 0,94 ; P = 0,02), résultat qui reste valable après ajustement. Le LDL-C était inférieur de 13% (β ajusté 0,87 ; IC 95% de 0,78 à 0,97), ce que les chercheurs ont jugé non significatif selon leur seuil de Bonferroni (α = 0,0015) pour les critères d’évaluation secondaires. Le poids, l’HbA1c, les autres lipides, les marqueurs d’activation leucocytaire et la qualité de vie ne présentaient pas de différence entre les groupes [9]. Il est important de noter que l’étude EVADE n’a pas évalué un régime très pauvre en graisses : l’apport médian en graisses déclaré à huit semaines était de 29,9% de l’apport énergétique dans le groupe végétalien et de 30,2% dans le groupe AHA ; les deux groupes étaient encouragés à utiliser des huiles insaturées et l’huile d’olive figurait dans les recettes des deux groupes, et la principale différence alimentaire résidait dans le choix entre protéines végétales et protéines animales, avec une teneur plus faible en graisses saturées et une teneur plus élevée en fibres dans le groupe végétalien [9]. Le résultat du dosage de la hs-CRP constitue un résultat biomarqueur ; il ne permet pas de conclure à une diminution du nombre d'événements ni à un bénéfice clinique indépendant de l'ApoB.

Des études menées sur des animaux suggèrent que l'alimentation pourrait laisser une empreinte inflammatoire durable. Chez des souris dépourvues de récepteurs LDL, un régime de type occidental a provoqué une inflammation systémique qui a disparu du sang après un retour à une alimentation standard ; pourtant, les cellules progénitrices myéloïdes sont restées reprogrammées, présentant des réponses immunitaires innées accrues ; les souris présentant également un déficit en NLRP3 étaient protégés [34]. Étant donné que ces souris présentent une hypercholestérolémie sévère et LDL oxydé a été impliqué dans le volet humain de l'étude [34], ce mécanisme n’est pas indépendant des lipoprotéines ; il suggère au contraire que l’historique de l’exposition alimentaire, et non seulement les taux lipidiques actuels, pourrait influencer la biologie de la plaque. Les Tsimane apportent une preuve contraire : environ la moitié d’entre eux présentaient un taux de hs-CRP supérieur à 3 mg/L en raison d’une charge infectieuse, mais leur taux de calcium coronaire était le plus bas jamais enregistré, ce que les chercheurs interprètent comme indiquant que l’inflammation ne serait peut-être pas à l’origine de l’athérosclérose lorsque le taux de LDL est faible [35].

5.4 Densité énergétique, alimentation, poids corporel et glycémie

Poids corporel et densité énergétique (données issues d'essais cliniques randomisés chez l'homme portant sur des biomarqueurs). Les régimes végétariens ont permis une perte de poids de 3,4 kg chez les patients présentant un risque élevé [7], et un régime végétalien pauvre en graisses a entraîné une perte de poids plus importante qu'un régime méditerranéen dans le cadre d'un essai croisé [23]. Dans le cadre de l'étude Lifestyle Heart Trial, le groupe expérimental a perdu 10,9 kg au bout d'un an et son poids est resté inférieur de 5,8 kg à celui de départ au bout de cinq ans [6]. La perte de poids en elle-même entraîne une baisse du cholestérol LDL, de la tension artérielle et de la glycémie ; ces effets se superposent donc à ceux de la voie métabolique des lipides et ne peuvent y être ajoutés.

Sensibilité à l'insuline et la glycémie (données issues d'essais cliniques randomisés chez l'homme portant sur des biomarqueurs). Le taux d'HbA1c a baissé de 0,24 point de pourcentage dans l'ensemble et de 0,36 point chez les personnes atteintes de diabète de type 2 diabète [7]. Cela pourrait aggraver les effets sur les lipides chez les personnes diabétiques, mais là encore, en partie à cause du poids.

L'essai sur la transformation (section 3) met directement en évidence une voie non lipidique : l'apport des mêmes nutriments cibles sous forme d'aliments non transformés plutôt que d'aliments ultra-transformés a permis de réduire l'apport énergétique spontané d'environ 500 kcal/jour [19]. La tension artérielle constitue un autre mécanisme causal distinct. Il ne s’agit pas d’un avantage avéré d’une alimentation exclusivement végétale (section 4.2), mais les légumes riches en nitrates et les régimes riches en potassium et pauvres en sodium, tels que le régime DASH, permettent de la réduire [11, 16, 29].

5.5 N-oxyde de triméthylamine

Microbiote intestinal et N-oxyde de triméthylamine (association humaine et hypothèse mécaniste). Les microbes intestinaux transforment les précurseurs alimentaires, notamment choline et carnitine en triméthylamine, que les enzymes hépatiques oxydent ensuite en TMAO [36]; le TMAO circulant a permis de prédire des événements cardiovasculaires dans les données de cohorte [37]. Randomisation mendélienne Les analyses n'ont pas mis en évidence d'association entre le TMAO prédit génétiquement et maladie coronarienne, infarctus du myocarde, ou accident vasculaire cérébral [38], ce qui affaiblit l'interprétation causale, et aucun essai ne démontre que la réduction du TMAO diminue la survenue d'événements. Le rapport Esselstyn de 2014 affirme que ses participants étaient peu susceptibles de présenter une flore productrice de TMAO, mais le TMAO n'a pas été mesuré dans cette cohorte [4].

5.6 Les signaux observés chez l'homme que l'ApoB n'explique pas entièrement — et ceux qu'elle explique

La plupart des bienfaits mesurés des régimes à base de végétaux peuvent passer par l’ApoB, le poids, la tension artérielle et la glycémie. Un régime peut avoir un effet global réel même s’il ne reste rien après conditionnement sur ces médiateurs ; la question d’un effet supplémentaire est distincte. Trois observations s’y rapportent. Premièrement, dans l’étude Lifestyle Heart Trial, le taux d’ApoB du groupe expérimental est passé de 1,000 g/L au départ à 0,769 g/L au bout d’un an, mais s’élevait à 1,014 g/L au bout de cinq ans, tandis que le pourcentage sténose diamétrale a continué à s'améliorer ; le taux de LDL-C est resté inférieur de 20% à celui de référence à cinq ans [6]. Étant donné que le programme comprenait également de l'exercice physique, la gestion du stress et un soutien de groupe, et qu'un instantané pris à la cinquième année ne tient pas compte de l'exposition cumulative plus faible au cours des années précédentes, cela ne peut pas être interprété comme signifiant que le régime alimentaire agit indépendamment de l'ApoB. Deuxièmement, au sein de l’étude STARS, la progression était corrélée à l’apport en graisses saturées et en graisses totales après ajustement sur le LDL-C, selon une analyse observationnelle réalisée au sein de l’essai [39]. Troisièmement, d'après les données de cohorte, environ un cinquième de l'association entre le régime végétarien et les maladies ischémiques du cœur pourrait être médiée par indice de masse corporelle [40], et dans l'étude EPIC-Oxford, l'association entre le régime végétarien et les maladies coronariennes s'est considérablement affaiblie après ajustement en fonction des données autodéclarées concernant le cholestérol, la tension artérielle, le diabète et l'indice de masse corporelle [41]. Aucun essai n'a comparé des régimes alimentaires chez des sujets appariés en fonction de leur taux d'ApoB, de leur tension artérielle et de leur poids, ce qui est pourtant la méthodologie nécessaire pour mettre en évidence un effet allant au-delà des médiateurs.

La figure 5 présente les données de l'étude « Lifestyle Heart Trial ». Bien qu'elle ne permette pas d'établir un effet alimentaire indépendant de l'ApoB, elle reste la meilleure illustration clinique de cette hypothèse : le groupe expérimental n'a pris aucun médicament hypolipidémiant, et la variation en pourcentage sténose est passé de −1,75 points à un an à −3,07 points à cinq ans, après que le taux d’ApoB soit revenu à 101,4 mg/dL (valeur initiale : 100,0), tandis que la situation s’est aggravée chez les témoins [6]. Deux autres observations permettent d’affiner le tableau. Premièrement, les Tsimane présentaient un taux moyen d’ApoB de 97 mg/dL lors de l’examen d’imagerie, ce qui n’est pas particulièrement bas, mais ils ne présentaient pratiquement pas de calcium coronaire ; leur taux moyen de LDL-C s’élevait à environ 71 mg/dL (1,84 mmol/L) entre 2004 et 2011 et a augmenté depuis, et ils consacrent plusieurs heures par jour à une activité physique [35], de sorte que l'exposition et l'activité physique tout au long de la vie pourraient expliquer ce phénomène tout autant que n'importe quel facteur alimentaire. Deuxièmement, la cohorte d'Esselstyn de 1995, souvent citée à l'appui de cet argument, ne permet pas de l'étayer : tous les patients prenaient des médicaments hypocholestérolémiants et le taux moyen de LDL-C était de 71,6 mg/dL [42], de sorte qu’une réduction concomitante des taux de lipides constitue une explication plausible d’une partie de cette amélioration ; or, la conception non contrôlée de l’étude ne permet pas d’isoler la contribution du régime alimentaire ni de démontrer qu’un mécanisme autre que l’ApoB ait pu intervenir.

Figure 5. Étude « Lifestyle Heart Trial ». (a) Taux de LDL-C et d’ApoB dans le groupe expérimental, qui n’a pris aucun médicament hypolipidémiant (valeurs d’ApoB converties à partir de g/L × 100). (b) Évolution du pourcentage de sténose du diamètre à l’angiographie quantitative, représentée d’après le rapport quinquennal de 1998 pour les 35 participants ayant subi une angiographie à cinq ans ; le rapport annuel de 1990, qui couvre l’ensemble des 48 participants, présente des valeurs de référence légèrement différentes, c’est pourquoi ses valeurs ne sont pas représentées ici. 60% des témoins ont commencé un traitement hypolipidémiant entre la première et la cinquième année.

5.7 Analyse du cas « au-delà de l'ApoB »

L'hypothèse des bienfaits supplémentaires est donc conditionnelle : un régime alimentaire plus strict pourrait s'avérer plus efficace qu'un autre régime sain s'il entraîne une amélioration plus importante et durable des taux d'ApoB, de la tension artérielle, du poids ou santé métabolique sans que cela n'entraîne une observance moindre ou un désavantage nutritionnel. Les mentions “ végétalien ”, “ sans huile ” et “ graisses 10% ” ne sont pas validées en tant que telles critères d'évaluation de substitution. De même, une modification à court terme de l'apport lipidique alimentaire ne peut être convertie mécaniquement en une réduction des événements spécifique à la méthode Esselstyn à l'aide des pentes issues d'essais cliniques sur les médicaments.

Tout bien considéré, l'hypothèse « au-delà de l'ApoB » est biologiquement plausible et partiellement étayée. Des modèles animaux mettent en évidence un mécanisme dépendant de l’alimentation et indépendant du cholestérol (fibres et butyrate) ainsi qu’un mécanisme de mémoire inflammatoire durable ; des cohortes humaines établissent un lien entre la consommation de nitrates présents dans les légumes verts à feuilles et une réduction du risque cardiovasculaire après ajustement pour tenir compte de l’hypercholestérolémie, ainsi qu’entre la consommation d’aliments végétaux peu transformés et une réduction de ce risque ; enfin, un essai randomisé montre que la transformation des aliments, à elle seule, modifie l’apport énergétique [18, 19, 28, 29, 34]. En revanche, le lien entre le régime végétarien et les maladies coronariennes mis en évidence dans l’étude EPIC-Oxford s’est considérablement affaibli après ajustement sur les facteurs de risque classiques [41], les données génétiques ne permettent pas de considérer le TMAO comme un facteur causal [38], et aucun essai n'a comparé des régimes alimentaires à des taux d'ApoB équivalents. La figure 6 résume les données disponibles par voie métabolique ; l'essai proposé (section 17) est conçu pour combler cette lacune.

Figure 6. Mécanismes potentiels autres que l’ApoB et type de données disponibles pour chacun d’entre eux. Synthèse réalisée par l’auteur à partir des sources citées dans la section 5 ; le terme “ à l’appui ” indique la direction des données, et non la preuve d’un effet causal sur l’athérosclérose humaine.

6. Chine rurale (niveau 4)

6.1 Ce qui a été mesuré

Dans le cadre de l'étude « China Study I », j'ai croisé les données de mortalité au niveau des comtés avec les résultats d'enquêtes sur l'alimentation, ainsi que d'analyses sanguines et urinaires, menées dans 65 comtés ruraux et 130 villages, avec un échantillon de 50 adultes par village ; les données alimentaires et les analyses sanguines ont été recueillies en 1983-1984 [43]. Le régime alimentaire rural moyen fournissait 14% d'énergie provenant des lipides, 71% provenant des glucides, 5% provenant de alcool, dont 10% provenaient des protéines, parmi lesquelles environ 11% étaient d’origine animale (soit environ 1% de l’apport énergétique total) ; l’apport en fibres était de 33 g/jour et l’indice de masse corporelle moyen de 20,5 [43]. Le taux moyen de cholestérol total sérique était de 127 mg/dL, contre 203 mg/dL chez les adultes américains âgés de 20 à 74 ans [43]. Ce régime était pauvre en aliments d'origine animale, mais n'était pas végétalien ; les auteurs décrivent les régimes alimentaires ruraux des années 1950 à 1980 comme contenant entre 3 et 6% d'aliments d'origine animale [43].

6.2 Que représentent les chiffres relatifs aux artères coronaires ?

La comparaison sur les maladies coronariennes, largement citée, se fonde sur la mortalité – et non sur l’incidence –, enregistrée entre 1973 et 1975 et limitée aux personnes âgées de 0 à 64 ans : 4,0 pour 100 000 hommes et 3,4 pour 100 000 femmes en Chine rurale contre 66,8 et 18,9 aux États-Unis, chiffres tirés d’un annuaire statistique de l’OMS de 1989, ce qui donne des rapports de 16,7 et 5,6 [43]. Quatre éléments limitent l’interprétation. La période de mortalité précède d’environ une décennie l’enquête sur l’alimentation et l’analyse sanguine. L’exclusion des décès survenus après 64 ans élimine les tranches d’âge où se produisent la plupart des décès d’origine coronarienne. Les procédures de déclaration des décès et de diagnostic des maladies coronariennes dans la Chine rurale des années 1970 diffèrent des pratiques américaines ; on ne peut donc pas exclure une sous-estimation. De plus, la mortalité due à des infections et à d’autres causes, que les auteurs décrivent comme concentrée dans les mêmes comtés, entraîne le décès de personnes avant même que la maladie coronarienne ne se manifeste [43]. Non charge athéromateuse a été mesurée.

6.3 Ce que révèlent les corrélations au niveau des départements

Dans l'ensemble des départements, la mortalité coronarienne présentait une corrélation positive avec le taux plasmatique d'ApoB (r = 0,37) et avec un indice de consommation de sel (r = 0,42), et une corrélation inverse avec la consommation de légumes verts ; le taux d'ApoB était quant à lui corrélé à la consommation de protéines animales et de viande [43]. La mortalité coronarienne présentait également une corrélation avec la consommation de farine de blé (r = 0,67), que les auteurs attribuent en partie à la covariation du lait, du sel, des triglycérides et du poids corporel [43]. Les auteurs eux-mêmes soulignent que c’est le département, et non l’individu, qui constitue l’unité d’analyse ; les données ne permettent donc pas de déterminer si les faibles taux de maladie reflètent une consommation d’aliments d’origine animale uniformément faible ou si un nombre réduit d’individus consomment davantage [43].

6.4 Facteurs de confusion et autres explications possibles

L'apport énergétique par kilogramme était d'environ 30% supérieur à celui des États-Unis, avec beaucoup moins de obésité, ce que les auteurs attribuent à une dépense énergétique quotidienne plus importante, comme le fait de se rendre au travail à vélo [43]. L'activité physique, le poids corporel, le tabagisme, les conditions socio-économiques, l'accès aux soins de santé et la précision du diagnostic varient tous entre ces populations et celles des États-Unis. L'article sur les maladies coronariennes ne fait pas état de cas d'ischémie ou de accident vasculaire cérébral hémorragique, et cette étude ne se prononce pas sur les sous-types d’AVC dans ces départements. Elle n’a pas non plus revérifié les données relatives aux tendances postérieures à 1990 ; toute affirmation selon laquelle la transition alimentaire survenue ultérieurement en Chine prouverait un effet causal de l’alimentation devrait s’appuyer sur des cohortes contemporaines au niveau individuel.

6.5 Vérification du récapitulatif secondaire

La synthèse réalisée en 2017 par Freeman et ses collègues constitue une source utile pour accéder à ces données, mais ne doit pas être citée à leur place [2]. Son tableau indique correctement la restriction d'âge de 0 à 64 ans et le taux de cholestérol de 127 mg/dL, mais mentionne des macronutriments de 14% de lipides, 71% de glucides et 10% de protéines, ce qui donne un total de 95%, car les 5% d’alcool figurant dans l’original ont été omis [2, 43]. L'entrée consacrée aux Tarahumaras fait état de 528 personnes interrogées et d'un taux moyen de cholestérol chez les adultes de 136 mg/dL [2]; le résumé original fait état de 523 personnes âgées de 5 à 70 ans, avec une valeur moyenne de 125 mg/dL dans l'ensemble et de 116 mg/dL chez les enfants, un régime alimentaire comprenant 12% de lipides, 2% de graisses saturées, 71 mg/jour de cholestérol et 75% de glucides, ainsi qu’une quasi-absence de hypertension, l'obésité et l'augmentation habituelle du taux de cholestérol liée à l'âge [44]. La différence au niveau des dénominateurs n'a pas pu être résolue sans disposer du texte intégral. L'étude sur les Tarahumaras portait sur la mesure des lipides et du régime alimentaire, et non sur les événements coronariens.

6.6 L'apport de la Chine rurale

Les données relatives aux zones rurales chinoises corroborent l’hypothèse de l’exposition cumulative : les populations ayant eu, tout au long de leur vie, un faible apport en aliments d’origine animale et en graisses saturées présentaient un faible taux de cholestérol, et la mortalité coronarienne au niveau des comtés suivait l’évolution de l’ApoB. Cela renforce la plausibilité de la question 1. Cela n’apporte toutefois aucun élément décisif concernant les questions 2 ou 3, car le régime alimentaire n’était ni végétalien ni comparé à une alternative de haute qualité, et parce que l’activité physique, la corpulence et les causes de mortalité concurrentes sont indissociables du régime alimentaire dans ces données.

7. Okinawa traditionnelle (niveau 4)

La traditionnelle régime d'Okinawa Ces données proviennent principalement d'une enquête réalisée en 1949, menée dans un contexte de pénurie d'après-guerre et sous administration américaine, telle qu'analysée par le groupe Willcox. La patate douce fournissait environ 69% d’énergie ; l’apport énergétique total était d’environ 1 785 kcal/jour ; les graisses fournissaient environ 6% d’énergie ; et la consommation de viande s’élevait à quelques grammes par jour, avec de petites quantités de poisson, de soja et d’algues [45, 46]. Le groupe Willcox estime que, jusqu'à la fin des années 1960, les adultes consommaient environ 11% de calories de moins que ce qui était nécessaire pour maintenir leur poids, avec un indice de masse corporelle moyen de 21 [47]. Cette interprétation est contestée : un critique a avancé que les données d’Okinawa reflétaient une malnutrition sévère, tandis que Gavrilova et Gavrilov, en réponse, attribuent la perte ultérieure de l’avantage en termes de longévité à l’occidentalisation de l’alimentation et soulignent qu’une faible charge infectieuse a pu également y contribuer [48]. Une seule enquête menée après la guerre ne permet pas de déterminer la consommation sur l'ensemble de la vie.

Les conséquences coronariennes devraient être évaluées directement plutôt que par le biais de la longévité. Ce même groupe indique que les habitants d’Okinawa plus âgés présentent un taux de mortalité coronarienne inférieur d’environ 80% à celui de la population américaine, d’après des statistiques démographiques ajustées en fonction de l’âge plutôt que sur la base d’une corrélation avec les habitudes alimentaires individuelles [47]. Cet avantage n'a pas perduré : les habitants d'Okinawa qui n'ont pas connu cette période de restrictions alimentaires présentent désormais un indice de masse corporelle plus élevé, un taux de diabète de type 2 plus important et des facteurs de risque cardiovasculaires plus défavorables que les autres Japonais, et l'écart favorable de la préfecture en matière d'espérance de vie se limite désormais aux personnes âgées [47]. Cette évolution peut s'expliquer par des facteurs alimentaires, mais aussi par des modifications du bilan énergétique, de l'activité physique et d'autres facteurs d'exposition.

Okinawa apporte des éléments d'appui à cette hypothèse, mais de manière limitée. Elle montre qu'un régime alimentaire très pauvre en graisses, riche en glucides et à prédominance végétale est compatible avec une faible mortalité coronarienne. Elle ne démontre pas que l'exclusion totale des aliments d'origine animale soit nécessaire, car le régime alimentaire traditionnel comprenait du porc et du poisson, et elle ne permet pas de distinguer la faible teneur en graisses de la restriction calorique, de la petite taille corporelle, du travail physique ou génétique. Il partage avec les régimes DASH et méditerranéen plusieurs caractéristiques communes, notamment une consommation élevée de légumes et de légumineuses, une faible teneur en graisses saturées et une faible densité énergétique ; ses particularités résident quant à elles dans une très faible teneur en graisses totales, la prédominance d’un seul aliment de base féculent et une restriction énergétique modérée et chronique.

8. Autres populations traditionnelles : les Tsimane et les Kitava (niveau 4)

Les Tsimane. Les Tsimane, un peuple de chasseurs-cueilleurs et d'horticulteurs de l'Amazonie bolivienne, fournissent les seules données sur une population traditionnelle présentées dans cette étude qui proviennent directement imagerie coronaire. Sur les 705 adultes âgés de 40 à 94 ans ayant subi un examen d'imagerie en 2014-2015, 596 (85%) ne présentaient aucune maladie coronarienne artère en ce qui concerne le calcium, 89 (13%) présentaient des scores compris entre 1 et 100, et 20 (3%) avaient des scores supérieurs à 100 ; parmi les personnes âgées de plus de 75 ans, 31 (65%) n’en présentaient aucun et quatre (8%) présentaient des scores égaux ou supérieurs à 100 [35]. Le taux moyen de LDL-C était de 91 mg/dL et celui de HDL-C de 39,5 mg/dL ; l'obésité, l'hypertension, hyperglycémie, et régulier tabagisme étaient rares. Par rapport aux États-Unis MESA cohorte, les Tsimane ont atteint une valeur différente de zéro score calcique environ 24 ans plus tard, et un score de 100 ou plus environ 28 ans plus tard [35] (Figure 7).

Le régime alimentaire des Tsimane est pauvre en graisses et peu transformé, mais il n'est pas exclusivement végétal : environ 14% de l'apport énergétique provient des protéines, 14% des graisses et 72% des glucides, soit environ 38 g de graisses par jour, dont 11 g de graisses saturées, et aucune acides gras trans, avec comme aliments de base le riz, la banane plantain, le manioc et le maïs, ainsi que la viande et le poisson provenant de la chasse et de la pêche [35]. Les hommes et les femmes pratiquent en moyenne 6 à 7 heures et 4 à 6 heures d'activité physique par jour, respectivement. Ces limites sont importantes : le score calcique ne permet pas de détecter plaque non calcifiée, l'étude est de type transversal et les données sur les résultats sont limitées : un seul cas d'infarctus du myocarde a été signalé parmi 50 décès récents d'adultes recensés par autopsie verbale. Le taux de LDL-C a augmenté d'environ 0,16 mmol/L par an depuis 2011, à mesure que les transports fluviaux motorisés ont amélioré l'accès aux denrées alimentaires vendues sur les marchés [35], une expérience naturelle dont les conséquences sur les maladies coronariennes ne sont pas encore connues.

Figure 7. Taux de calcium coronaire chez les Tsimane. (a) Proportion de personnes présentant un score calcique nul par tranche d’âge, chez les Tsimane par rapport à l’étude américaine MESA, comme indiqué dans la figure 2 de Kaplan 2017. (b) Répartition des scores chez 705 adultes Tsimane. Le score calcique ne permet pas de détecter les plaques non calcifiées.

Kitava. À Kitava, dans les îles Trobriand, où les tubercules, les fruits, le poisson et la noix de coco constituent les aliments de base, des entretiens semi-structurés menés auprès de 213 adultes n’ont permis d’identifier aucun cas correspondant à un AVC, à une mort subite ou à angine, et se reposer électrocardiogrammes n'a révélé que peu d'anomalies [49]. Le tabagisme était fréquent : 76% d'hommes et 80% de femmes de plus de 20 ans fumaient selon l'enquête sur les facteurs de risque [50]. Les données s'appuient sur des entretiens et des électrocardiogrammes plutôt que sur des examens d'imagerie ou les déclarations de décès.

Ce qu'apportent ces populations. Aucun d'entre eux n'était végétalien, et leur apport en graisses n'était pas systématiquement pauvre en graisses saturées. Le régime alimentaire des Kitavans fournissait environ 21% d'énergie sous forme de graisses et 17% sous forme de graisses saturées, principalement de l'acide laurique et de l'acide myristique issus de la noix de coco [51], ce qui constitue une exception manifeste à cette tendance. Ce que la Chine rurale, l’Okinawa traditionnelle, les Tsimane et les Kitava ont en commun, ce sont des régimes alimentaires composés d’aliments de base complets et peu transformés, une silhouette mince et, dans la plupart des cas, une activité physique intense. Ce schéma corrobore l’argument de l’exposition cumulative et l’importance des aliments non transformés ; il ne vient en revanche pas étayer l’affirmation selon laquelle l’exclusion totale des aliments d’origine animale serait nécessaire. L’apport en graisses variait de très faible à Okinawa à faible chez les Tsimane, et la noix de coco constituait un aliment de base chez les Kitaviens.

9. Données issues d'études de cohorte prospectives (niveau 3)

La méta-analyse de cohortes la plus exhaustive a porté sur 13 cohortes prospectives totalisant 844 175 participants. Par rapport aux non-végétariens, les végétariens présentaient un risque plus faible de maladies cardiovasculaires (risque relatif 0,85 ; IC 95% : 0,79 à 0,92 ; 8 cohortes) et de cardiopathie ischémique (0,79 ; IC 95% : 0,71 à 0,88 ; 8 cohortes), mais pas de l’AVC total (0,90 ; IC 95% : 0,77 à 1,05 ; 12 cohortes). Chez les végétaliens, l’estimation du risque de cardiopathie ischémique était de 0,82 (IC 95% : 0,68 à 1,00 ; 6 études), et celle du risque de maladie cardiovasculaire de 0,92 (IC 95% : 0,79 à 1,06). Le risque de biais était modéré dans huit cohortes et grave dans cinq [40]. Lorsque les deux données étaient disponibles, on a privilégié les estimations d’incidence plutôt que celles de mortalité. L’association avec la cardiopathie ischémique s’est avérée plus faible lorsque l’on excluait le suivi précoce ; environ un cinquième de cette association semblait attribuable à l’indice de masse corporelle, et la valeur E était de 1,86 (limite inférieure de confiance : 1,49), ce qui signifie un effet non mesuré facteur de confusion il faudrait des liens d’une telle ampleur, tant avec l’alimentation qu’avec la maladie, pour l’expliquer [40].

Le chiffre “ risque coronarien réduit de 40% ”, parfois associé aux régimes végétariens, provient d’une méta-analyse limitée aux cohortes d’adventistes du septième jour, qui a fait état d’un risque relatif de 0,60 (IC à 95% : 0,43 à 0,80) pour les événements coronariens [2, 52]. Cette estimation est spécifique à une population donnée et ne doit pas être généralisée. Plusieurs cohortes adventistes et d’Oxford reviennent régulièrement dans les méta-analyses ; leur citation répétée ne constitue donc pas une corroboration indépendante. Les catégories « végétariens » et « végétaliens » au sein de ces cohortes sont définies par l’exclusion des aliments d’origine animale, et non en fonction de la teneur totale en graisses ; aucune de ces données ne porte donc sur la composante « très faible teneur en graisses ».

Les données spécifiques aux critères d'évaluation sont importantes. Dans l'étude EPIC-Oxford (48 188 participants suivis pendant 18,1 ans), les végétariens, y compris les végétaliens, présentaient un taux de cardiopathie ischémique inférieur de 22% à celui des consommateurs de viande (rapport de risque 0,78 ; IC à 95% : 0,70 à 0,87), ce qui équivaut à environ 10 cas en moins pour 1 000 personnes sur 10 ans ; l’ajustement pour tenir compte de l’hypercholestérolémie, de l’hypertension artérielle, du diabète et de l’indice de masse corporelle autodéclarés a atténué cette estimation à 0,90 (IC à 95 % : 0,81 à 1,00). Ce même groupe présentait un taux de 20% plus élevé d’accidents vasculaires cérébraux tous types confondus (1,20 ; IC 95% : 1,02 à 1,40), soit environ trois cas supplémentaires pour 1 000 personnes sur 10 ans, principalement des AVC hémorragiques, et cette association ne s'est pas atténuée après ajustement sur les facteurs de risque [41]. Les bénéfices sur le plan coronarien et le risque d'AVC doivent donc être rapportés séparément, et l'atténuation de l'association coronarienne est compatible avec l'hypothèse selon laquelle ces bénéfices s'expliquent en grande partie par les facteurs de risque conventionnels.

Figure 8. Estimations issues d’études de cohorte prospectives concernant les régimes végétariens et végétaliens. L’association avec les maladies coronariennes s’affaiblit après ajustement sur les facteurs de risque conventionnels (EPIC-Oxford), et le risque d’accident vasculaire cérébral n’est pas plus faible. Les estimations sont présentées côte à côte, et non regroupées ; plusieurs cohortes se recoupent d'une méta-analyse à l'autre. Sources : Dybvik 2023 ; Tong 2019 ; Orlich 2013 ; Kwok 2014.

9.1 Le biais de l'utilisateur en bonne santé : pourquoi il est difficile d'interpréter les associations

Les études de cohorte comparent des personnes ayant choisi différents régimes alimentaires, et celles qui optent pour un régime végétarien adoptent généralement d’autres habitudes saines. C’est ce qu’on appelle le « biais de l’utilisateur sain », une forme de facteur de confusion : une partie ou la totalité d’une différence observée en matière de maladie peut provenir de ces autres habitudes plutôt que du régime alimentaire lui-même. Les données de l’étude adventiste illustrent clairement ce problème. Par rapport aux non-végétariens de l’Adventist Health Study-2, les végétaliens étaient plus susceptibles de n’avoir jamais fumé (85,01 TP9T contre 75,71 TP9T), nettement plus susceptibles de ne pas consommer d’alcool (98,81 TP9T contre 83,41 TP9T), plus enclins à pratiquer une activité physique intense pendant au moins 151 minutes par semaine (24,81 TP9T contre 17,21 TP9T), plus susceptibles d’être titulaires d’un diplôme de troisième cycle (19,51 TP9T contre 14,11 TP9T) et plus minces (indice de masse corporelle moyen de 24,1 contre 28,3) [53] (Figure 9). Les auteurs soulignent que le choix de vie conscient d'un régime végétarien peut en soi influencer les résultats et que la présence de facteurs de confusion non contrôlés reste possible [53].

Les chercheurs ont recours à plusieurs outils pour réduire ce biais, mais chacun d'entre eux a ses limites. Comparaison entre des personnes similaires : Tant dans l'étude Adventist Health Study-2 que dans l'étude EPIC-Oxford, le groupe témoin non végétarien est lui-même relativement soucieux de sa santé, et très peu d'adventistes fument ou boivent, ce qui réduit l'écart sans toutefois le combler [53]. Ajustement statistique : Les modèles tiennent compte du tabagisme, de l'activité physique, du niveau d'éducation et d'autres facteurs similaires, mais uniquement des facteurs qui ont été mesurés, et ce, avec la même précision que celle de ces mesures. Observer les effets de l'ajustement : Lorsque l'étude EPIC-Oxford a intégré le cholestérol, la tension artérielle, le diabète et l'indice de masse corporelle dans son modèle, le rapport de risque associé au régime végétarien et aux maladies cardiovasculaires ischémiques est passé de 0,78 à 0,90 [41]; cela suggère qu'une grande partie des bienfaits passe par ces facteurs de risque, ce qui est prévisible si le régime est efficace, et cela montre également à quel point cette estimation est sensible aux choix de modélisation. Quantification de la robustesse : Dans la méta-analyse de Dybvik, un facteur de confusion non mesuré devrait présenter un risque relatif de 1,86 à la fois pour l'alimentation et les maladies cardiaques pour éliminer cette association [40]. Durée et âge : Dans une analyse groupée portant sur cinq cohortes, la baisse de la mortalité par cardiopathie ischémique chez les végétariens ne concernait que les personnes ayant suivi ce régime alimentaire pendant plus de cinq ans, et elle était plus marquée chez les plus jeunes (baisse de 451 TP9T chez les moins de 65 ans, de 311 TP9T chez les 65-79 ans et de 81 TP9T, non significative, chez les 80-89 ans) [54]. Un lien avec la durée du régime alimentaire correspondrait à ce qu'un effet causal produirait, même si les végétariens de longue date peuvent également présenter des différences au niveau d'autres habitudes à long terme.

Deux autres observations présentent un double aspect. Une méta-analyse a mis en évidence une association plus forte avec la cardiopathie ischémique dans les cohortes adventistes (risque relatif de 0,60) que dans les cohortes non adventistes (0,84 ; IC à 95 % : 0,74 à 0,96) [52]. Cette différence pourrait s’expliquer par des « effets d’utilisateurs sains » plus marqués chez les adventistes, ou bien refléter le régime alimentaire réel des végétariens adventistes : les végétaliens adventistes ont déclaré consommer environ 46 à 47 g de fibres par jour, contre environ 26 à 28 g chez les végétaliens de l’étude EPIC-Oxford [53]. Et causalité inverse—les personnes modifiant leur régime alimentaire à la suite d'une maladie précoce—est réduite, mais pas éliminée, par l'exclusion des personnes présentant des antécédents de maladie cardiovasculaire au moment de l'inscription, comme l'ont fait les deux cohortes [41, 53].

Cela ne signifie pas pour autant qu’il faille écarter les données issues des études de cohorte. Celles-ci sont issues d’études de grande envergure, menées sur le long terme, cohérentes d’un pays à l’autre, et dont les conclusions vont dans le même sens que celles des essais randomisés sur les lipides et que les données biologiques. Elles doivent être considérées comme des données de niveau 3 : solides en termes d’association, corroborantes mais non déterminantes quant à la cause, et insuffisantes à elles seules pour établir un classement comparatif entre différents régimes alimentaires sains.

Figure 9. Biais de l'utilisateur en bonne santé. (a) Comment un choix de mode de vie peut associer un régime alimentaire à une réduction des maladies cardiaques par des mécanismes autres que le régime lui-même. (b) Caractéristiques initiales des végétaliens et des non-végétariens dans l'étude Adventist Health Study-2, standardisées en fonction de l'âge, du sexe et de l'origine ethnique, telles que rapportées dans Orlich 2013.

9.2 Les végétaliens ont-ils de meilleurs résultats que les autres végétariens ?

Les régimes végétaliens excluent tous les aliments d'origine animale ; les régimes lacto-ovo-végétariens incluent les produits laitiers et les œufs ; pesco-végétarien Les régimes alimentaires comprennent du poisson. Si l'exclusion totale des aliments d'origine animale offrait une protection supplémentaire, les végétaliens devraient obtenir de meilleurs résultats que les autres groupes. Les données de cohorte ne le montrent pas (figure 10).

Étude sur la santé des adventistes - 2. Par rapport aux non-végétariens, le rapport de risque de décès par cardiopathie ischémique était de 0,90 (IC à 95 % : 0,60 à 1,33) chez les végétaliens, de 0,82 (0,62 à 1,06) pour les lacto-ovo-végétariens et de 0,65 (0,43 à 0,97) pour les pesco-végétariens, ce qui constitue la seule réduction statistiquement significative [53]. Chez les hommes, les végétaliens présentaient des rapports de risque de 0,45 (0,21 à 0,94) pour les décès dus à une cardiopathie ischémique et de 0,58 (0,38 à 0,89) pour les décès d’origine cardiovasculaire ; chez les femmes, les estimations correspondantes étaient de 1,39 (0,87 à 2,24) et 1,18 (0,88 à 1,60) [53]. L'ensemble de la cohorte a enregistré 372 décès dus à une cardiopathie ischémique sur une période moyenne de 5,79 ans ; ces estimations par sous-groupe sont donc imprécises, et l'association entre le régime végétarien et la mortalité cardiovasculaire variait de manière significative selon le sexe [53]. Dans le cadre d'un suivi à plus long terme mené jusqu'en 2024 auprès de 88 400 participants, les végétariens présentaient globalement un taux de mortalité par cardiopathie ischémique plus faible, mais un régime végétalien n'était pas associé à une diminution de mortalité toutes causes confondues chez les hommes et les femmes pris ensemble ; les hommes végétaliens présentaient une mortalité plus faible uniquement chez les plus jeunes [55].

EPIC-Oxford et les cohortes regroupées. Par rapport aux consommateurs de viande, l'incidence des cardiopathies ischémiques dans l'étude EPIC-Oxford était de 0,82 (0,64 à 1,05) chez les végétaliens (67 cas), de 0,77 (0,69 à 0,86) chez les lacto-ovo-végétariens et de 0,87 (0,77 à 0,99) chez les consommateurs de poisson [41]. Dans l'analyse groupée de cinq cohortes, la mortalité due à une cardiopathie ischémique était inférieure de 26% chez les végétaliens et de 34% tant chez les lacto-ovo-végétariens que chez les consommateurs de poisson, par rapport aux consommateurs réguliers de viande [54]. Une revue systématique des régimes végétaliens a révélé qu’aucune des trois études de cohorte, portant sur au moins 7 380 végétaliens, n’a fait état d’un risque significativement plus élevé ou plus faible de survenue d’un événement cardiovasculaire primaire chez les végétaliens [56].

Ce que cela montre et ce que cela ne montre pas. Les végétaliens étant peu nombreux, leurs estimations sont trop larges et peu concluantes, plutôt que nulles. Plus important encore pour cette analyse, les végétaliens de ces cohortes ne suivaient pas un régime VLF-WFPB : les végétaliens de l’étude EPIC-Oxford tiraient 28,11 TP9T de leur apport énergétique des lipides et consommaient environ 26 g de fibres par jour [41], ni très pauvres en matières grasses, ni particulièrement riches en aliments complets. Ces cohortes ne permettent pas d’établir que les végétaliens présentent un risque cardiovasculaire plus faible que les lacto-ovo-végétariens ou les consommateurs de poisson ; elles ne permettent pas non plus d’établir une équivalence ou une infériorité, puisque chaque groupe est comparé aux consommateurs de viande plutôt qu’aux autres, et dans l’étude EPIC-Oxford, l’estimation ponctuelle pour les végétaliens était numériquement inférieure à celle des consommateurs de poisson. Dans le cadre de l’Adventist Health Study-2, les protéines issues des fruits à coque et des graines ont été associées à une mortalité cardiovasculaire inférieure de 40%, tandis que les protéines issues de la viande ont été associées à une mortalité supérieure de 61%, en comparant le quintile le plus élevé au quintile le plus bas ; ces associations ont persisté après ajustement en fonction du type de régime végétarien [57]. Ce régime privilégie les protéines végétales et les fruits à coque. Il ne préconise pas d'exclure les fruits à coque ni tous les aliments d'origine animale.

Figure 10. Comparaison entre les végétaliens et les autres groupes végétariens. (a) Cardiopathies ischémiques par groupe alimentaire dans l’étude Adventist Health Study-2 (décès) et l’étude EPIC-Oxford (cas nouveaux), chacun comparé aux non-végétariens ou aux consommateurs de viande. (b) Végétaliens de l’Adventist Health Study-2 par sexe. Les larges intervalles reflètent le faible nombre de végétaliens. Sources : Orlich 2013 (tableau 4) ; Tong 2019 (tableau supplémentaire 3).

9.3 Les végétariens chinois et taïwanais

La recherche menée dans le cadre de cette revue n’a permis de trouver aucune étude prospective menée en Chine continentale comparant les végétaliens aux omnivores en termes de résultats cliniques liés aux maladies cardiaques. Les données disponibles en Chine et à Taïwan concernent des végétariens, dont la plupart consomment des produits laitiers et souvent des œufs. À Taïwan, deux cohortes bouddhistes de l'association Tzu Chi (13 352 participants au total) ont mis en évidence un risque d'AVC plus faible chez les végétariens : dans la première cohorte, le rapport de risque pour l'AVC ischémique était de 0,26 (IC à 95 % : 0,08 à 0,88) ; dans la seconde, le rapport de risque pour les AVC tous types confondus était de 0,52 (0,33 à 0,82), celui pour les AVC ischémiques de 0,41 (0,19 à 0,88) et celui pour les AVC hémorragiques de 0,34 (0,12 à 1,00) [58]. Les participants étaient des membres d'une fondation bouddhiste, une population présentant un profil d'utilisateurs en bonne santé, et une analyse exploratoire a suggéré que l'apport en vitamine B12 modifiait cette association [58]. Le résultat concernant l'AVC hémorragique va à l'encontre de celui de l'étude EPIC-Oxford [41], ce qui rappelle que les sous-types d'AVC se manifestent différemment selon les populations.

Dans un étude transversale Originaires de Xiamen, 169 hommes chinois lacto-végétariens en bonne santé présentaient une tension artérielle, un taux de cholestérol LDL, un taux d'ApoB, un taux de triglycérides et une glycémie à jeun plus bas glucose, et une artère carotide plus fine épaisseur intima-media, que 126 hommes omnivores [59]. Il s'agit d'une preuve de niveau 4 concernant marqueurs de substitution chez les végétariens qui consomment des produits laitiers.

Les données de Hong Kong incitent à la prudence. Une carence en vitamine B12 a été signalée chez environ 80% de végétaliens de Hong Kong, qui consommaient rarement des aliments enrichis ou des compléments alimentaires ; les groupes de végétariens présentant une carence en vitamine B12 affichaient une altération de la fonction endothéliale artérielle et un épaississement des parois carotidiennes, et la supplémentation en vitamine B12 a permis d’améliorer ces paramètres vasculaires chez les végétaliens de Hong Kong [60]. Un régime végétalien non complété par des compléments alimentaires peut donc compromettre les bienfaits vasculaires qu’il est censé apporter, ce qui renforce les recommandations nutritionnelles énoncées à la section 15.

10. Réexamen des études d'Esselstyn (niveau 4)

10.1 La cohorte de la Cleveland Clinic de 1985

Trois études décrivent cette cohorte, et leurs dénominateurs diffèrent. Le rapport complet de 1995 décrit 22 patients (21 hommes, 1 femme) atteints d’une maladie coronarienne sévère, confirmée par angiographie, recrutés entre 1985 et 1988 ; les 11 participants dont les résultats sont présentés souffraient tous d’une maladie coronarienne tripartite et étaient non diabétiques, non hypertendus et non-fumeurs [42]. Ce régime tirait moins de 10% de son énergie des lipides et excluait les huiles, la viande, le poisson, la volaille et les produits laitiers, à l’exception du lait écrémé et du yaourt sans matière grasse. Chaque participant a également reçu un traitement médicamenteux individualisé visant à réduire le taux de cholestérol, le plus souvent de la cholestyramine à raison de 4 g deux fois par jour associée à de la lovastatine à raison de 40 à 60 mg par jour ; une formation à la relaxation et à la méditation a été proposée mais abandonnée au bout de quelques semaines, et aucune activité physique n’a été prescrite [42]. Chez les 11 participants ayant subi un examen d'imagerie, le taux moyen de cholestérol total est passé de 246 mg/dL au début de l'étude à 132,4 mg/dL pendant le traitement, avec un taux moyen de LDL-C de 71,6 mg/dL et de HDL-C de 36,3 mg/dL [42].

Sur les 38 lésions présentant une sténose supérieure à 20% chez ces 11 participants, trois ont été traitées par angioplastie et quatre lésions des vaisseaux natifs situées en amont des pontages ont été exclues a priori — ces dernières parce que, comme le soulignent les auteurs, on s’attendait à ce que ces lésions évoluent, ce qui a effectivement été le cas — et six autres n’ont pas pu être appariées lors du suivi, ce qui en laisse 25 [42]. Deux techniciens qui ignoraient angiographie série a examiné les clichés. En termes de pourcentage de sténose du diamètre, 11 des 25 lésions ont régressé et 14 sont restées stables ; la sténose moyenne est passée de 53,41 TP9T à 46,21 TP9T (baisse estimée à 7 points de pourcentage ; IC à 95 %, 3,3 à 10,7), et 8 des 11 participants ont été classés comme présentant une régression. D’après la lumens diamètre, la mesure la moins dépendante de la référence, 6 lésions ont régressé, 14 sont restées stables et 5 ont progressé ; l’augmentation moyenne était de 0,08 mm (IC à 95 % : −0,06 à 0,22 ; non significatif) [42].

Figure 11. Cohorte d'Esselstyn (1995) : recrutement, taux d'attrition, sélection des lésions et résultats angiographiques selon les deux méthodes décrites. Source : Esselstyn 1995 (texte intégral).

Cet article présente les données relatives à l'abandon de deux manières différentes. Son résumé indique que 5 participants sur 22 ont abandonné au cours des deux premières années et que 17 ont suivi le régime ; son analyse des abandons précise que 11 ont quitté le programme au cours des deux premières années (trois ont déménagé, quatre ont eu des conflits professionnels, trois n'ont pas pu suivre le régime et un a choisi pontage) [42]. Les cinq participants ayant abandonné l’étude et ayant repris leur régime alimentaire antérieur ont signalé 10 accidents cardiaques. Les 11 participants ayant fait l'objet d'un examen d'imagerie avaient subi 37 événements cardiovasculaires au cours des huit années précédant leur inclusion dans l'étude. Aucun d'entre eux n'a subi de nouvel infarctus au cours du suivi, bien que deux aient dû subir des interventions coronariennes pendant l'étude (une nouvelle angioplastie pour l'un, un pontage coronarien pour l'autre) et que le patient ayant subi un pontage coronarien, dont fraction d'éjection se trouvait sous le 20%, puis est décédé des suites d'une arythmie [42].

La mise à jour de 1999 fait état d’une cohorte de 24 patients (23 hommes, 1 femme). Six patients non observants ont été exclus du suivi au bout de 12 à 18 mois et sont revenus à un traitement standard ; 18 ont suivi le traitement pendant cinq ans, et chez 11 d’entre eux, une angiographie réalisée au bout de cinq ans a montré un arrêt de la sténose chez les 11 et une régression chez 8 (73%) en termes de pourcentage de sténose. Le taux moyen de cholestérol est passé de 237 à 137 mg/dL en cinq ans et s'élevait à 145 mg/dL à 12 ans. Les 18 patients ayant respecté le traitement auraient subi 49 événements coronariens au cours des huit années précédant leur inclusion dans l'étude et aucun pendant le suivi, tandis que les six patients sortis du programme avaient subi 13 nouveaux événements jusqu'en 1998 [5]. L’expression “ aucun événement coronarien ” reflète la classification des événements propre à ce rapport : cette même cohorte comprenait un décès par arythmie ventriculaire sans infarctus, constaté lors d’une angiographie réalisée cinq ans plus tard [42]. Le rapport de 2014 présente un autre résumé, indiquant que 17 patients sur 22 respectaient leur traitement et que inversion a été confirmé par angiographie chez 4 patients sur 12 [4]. Le taux de cholestérol initial (246 contre 237 mg/dL), la taille de la cohorte (22 contre 24) et le nombre d’événements antérieurs (37 événements chez 11 patients dans la discussion de 1995 contre 49 chez 18 patients en 1999) diffèrent d’un rapport à l’autre. Deux chiffres différents concernant l’étude 73% circulent : 8 patients sur 11 ayant subi une imagerie et présentant une régression en pourcentage de sténose, et 16 patients sur 22 de la cohorte initiale suivant toujours le régime en 1995 [5, 42].

La comparaison des événements survenus après l'inscription à ceux survenus au cours des huit années précédentes est sujette au phénomène de régression vers la moyenne, car les patients intègrent généralement ces programmes après une série d'événements. Le protocole associant régime alimentaire et médicaments ne permet pas d'estimer la contribution indépendante du régime alimentaire.

10.2 La cohorte de 198 patients de 2014

Conception et recrutement. Deux cents volontaires consécutifs, atteints d’une maladie cardiovasculaire et s’étant présentés spontanément, ont bénéficié d’un accompagnement psychologique ; deux d’entre eux ont été perdus de vue, ce qui a laissé un effectif de 198 (911 hommes TP9T ; âge moyen : 62,9 ans ; durée moyenne de suivi : 44,2 ± 24,1 mois). Une maladie coronarienne a été confirmée chez 195 d’entre eux, par angiographie ou angiographie par tomodensitométrie chez 180 ; 44 avaient déjà subi un infarctus du myocarde. Tous étaient non-fumeurs ; 161 présentaient une hyperlipidémie, 60 une hypertension artérielle et 23 un diabète. L’intervention consistait en un séminaire unique de cinq heures suivi d’un suivi par téléphone ou par e-mail, et les patients ont continué à prendre leurs médicaments cardiaques habituels, qui n’ont pas été consignés. La pratique d’une activité physique était encouragée mais non obligatoire [4].

Observance et collecte de données. Les patients qui évitaient toute consommation de viande, de poisson et de produits laitiers, ainsi que, sciemment, toute huile ajoutée, ont été classés comme respectant le régime. Les données ont été recueillies par téléphone en 2011-2012 auprès des proches des personnes décédées. Aucune valeur lipidique n'a été communiquée [4].

Résultats, avec dénominateurs. Sur les 177 patients ayant suivi le traitement, 112 ont signalé une angine de poitrine au début de l'étude, parmi lesquels 104 (93% dans le texte ; le tableau indique 105, 94%) ont constaté une amélioration. Une “ régression ” a été constatée chez 39 patients sur 177 (22%) par radiographie ou test d’effort. Dix-huit des 177 patients (10%) ont été classés comme présentant une aggravation : les chercheurs ont estimé que neuf de ces événements n’étaient pas liés au régime alimentaire (dont deux pontages coronariens chez des patients asymptomatiques convaincus par leurs médecins, stent thrombose après l'arrêt du clopidogrel, et un AVC après le refus de la warfarine) et quatre comme une progression de la maladie (un AVC, deux pontages, une nouvelle pose de stent). On a dénombré cinq décès d’origine non cardiaque et aucun décès d’origine cardiaque. Le taux d’événements global de 0,61 TP9T ne prend en compte que l’AVC comme événement majeur lié à la progression de la maladie ; un tableau complémentaire figurant dans le même article indique en revanche un taux d’événements de 2,21 TP9T pour les patients observant leur traitement [4]. Sur les 21 patients n'ayant pas respecté le traitement, 13 (62%) ont présenté au moins un événement : deux décès cardiaques subits, une greffe cardiaque, deux AVC ischémiques, quatre poses de stents, trois pontages coronariens et une endartériectomie [4].

Pourquoi ce contraste n'est pas de nature causale. Les groupes n'ont pas fait l'objet d'une randomisation ; les participants se sont inscrits de leur propre initiative à un programme qu'ils avaient eux-mêmes recherché ; l'observance a été déclarée par les participants eux-mêmes et classée a posteriori ; les chercheurs ont vérifié et évalué les événements par téléphone et déterminé lesquels étaient liés au régime ; les examens d'imagerie ont été réalisés en fonction des besoins cliniques plutôt que selon le protocole ; la prise de médicaments n'a pas été consignée ; et sept des événements survenus dans le groupe non observant ont été revascularisation les protocoles, qui dépendent des symptômes et des décisions du médecin. Les patients observants et non observants présentaient également des différences au départ, par exemple 93% contre 76% chez les hommes [4]. Le rapport brut 62%/0,6% peut être divisé, mais le quotient ne constitue pas un risque relatif causal valable ni nombre nécessaire à traiter: les groupes n'ont pas fait l'objet d'une répartition aléatoire, et les définitions des événements qui leur ont été appliquées ne sont pas comparables. Les participants recrutés après 2007 ont reçu un exemplaire du livre de l'auteur principal dans le cadre du programme [4].

10.3 Ce que les travaux d’Esselstyn permettent et ne permettent pas d’apporter

Le programme d’Esselstyn mérite d’être mis en avant pour trois raisons. Il s’agit de l’application la plus rigoureuse, dans la vie réelle, du principe de l’alimentation à base d’aliments complets : pas d’huile, pas d’aliments d’origine animale dans la cohorte de 2014, pas d’aliments transformés et une consommation abondante de légumes verts à feuilles. Il démontre que certains patients motivés atteints d’une maladie grave peuvent suivre un tel régime pendant des années : en 1995, 16 des 22 patients initiaux le suivaient encore [42] et l'observance autodéclarée du 89% dans la cohorte de 2014 [4]. Cela a donné lieu à des hypothèses spécifiques et vérifiables — nitrate et oxyde nitrique dans les légumes verts à feuilles, protection endothéliale, exclusion des graisses — que la section 5 évalue à la lumière de données indépendantes.

Ce qu’elle ne peut toutefois pas établir, c’est le lien de causalité entre ces résultats et l’affirmation concernant les effets au-delà de l’ApoB, ni celle relative à la supériorité du traitement. La cohorte de 1995 a associé un régime alimentaire à la cholestyramine et à la lovastatine et a atteint un taux moyen de LDL-C de 71,6 mg/dL, un niveau auquel le traitement médicamenteux concomitant constitue une explication plausible d’une partie du résultat angiographique, bien que le protocole non contrôlé ne permette pas d’établir que les médicaments à eux seuls en soient responsables ni que ce taux de LDL-C garantisse l’arrêt de la progression [42» ; seuls 11 patients ont fait l’objet d’un examen d’imagerie, 13 des 38 lésions ont été exclues, et l’article fait état d’une perte de suivi selon deux critères (figure 11). La cohorte de 2014 ne disposait d’aucune donnée sur les lipides, l’observance était auto-déclarée et les critères d’évaluation étaient évalués par l’investigateur (section 10.2). Si l’on considère ces résultats à la lumière des essais randomisés sur les lipides, deux observations n’en deviennent toutefois que plus plausibles : le maintien d’un taux de LDL-C très bas obtenu grâce à un régime alimentaire à base d’aliments complets associé à des médicaments est compatible avec l’arrêt de la progression de la maladie angiographique chez la plupart des patients ayant subi une imagerie [20, 21], et l'angine de poitrine s'est améliorée chez la plupart des patients, ce qui corrobore les résultats des études randomisées d'Ornish et de Heidelberg [6, 61, 62]. Plusieurs questions restent en suspens : quelle est la contribution indépendante de ce régime alimentaire ? L'exclusion de l'huile, des fruits à coque et de l'avocat apporte-t-elle un bénéfice supplémentaire ? Quel est le taux réel d'incidence dans une population représentative ? Et comment ces résultats se compareraient-ils à ceux d'un régime méditerranéen ou d'un programme alimentaire à base d'aliments complets et plus riche en graisses, bénéficiant d'un soutien équivalent ?.

11. Essais randomisés et contrôlés portant sur le mode de vie (principalement de niveau 2)

11.1 L'étude Lifestyle Heart Trial

Conception. Sur 193 patients potentiellement éligibles, 93 sont restés éligibles après l'angiographie et ont été randomisés selon un protocole d'inclusion sur invitation (53 dans le groupe expérimental, 40 dans le groupe témoin) ; 28 et 20 d'entre eux ont respectivement accepté de participer, ce qui a porté le nombre de participants à l'essai à 48. Trente-cinq d'entre eux (20 dans le groupe expérimental, 15 dans le groupe témoin) ont mené à bien les cinq ans angio-coronarographie quantitative, lecture sans connaissance de la répartition [6]. L'intervention associait un régime végétarien à base d'aliments complets, comprenant 101 % de protéines et 9 % de lipides, à une activité physique modérée exercice aérobie, la gestion du stress (87 minutes par jour au bout d’un an, 49 au bout de cinq ans), le sevrage tabagique et un accompagnement psychosocial en groupe. Les patients du groupe expérimental n’ont pris aucun médicament hypolipidémiant ; 9 des 15 patients du groupe témoin (60%) ont commencé à en prendre entre la première et la cinquième année [6].

Angiographie : quel rapport, quelle cohorte ?. Deux rapports décrivent cet essai et sont souvent cités de manière interchangeable, ce qui donne l'impression qu'ils sont contradictoires. Le rapport publié dans The Lancet en 1990 porte sur la première année chez l’ensemble des 48 participants et analyse 195 lésions : le pourcentage moyen de sténose du diamètre est passé de 40,01 TP9T (écart-type 16,9) à 37,81 TP9T (16,5) dans le groupe expérimental et a augmenté de 42,7% (15,5) à 46,1% (18,5) chez les témoins ; parmi les lésions présentant une sténose supérieure à 50%, l’évolution est passée de 61,1% à 55,8% contre 61,7% à 64,4% ; et 18 des 22 patients du groupe expérimental (82%) ont présenté une évolution vers une régression [63]. Le rapport du JAMA de 1998 porte sur les 35 participants ayant suivi le programme d'angiographie sur cinq ans, un sous-groupe présentant des valeurs initiales légèrement différentes (38,92% pour le groupe expérimental, 42,50% pour le groupe témoin), et rend compte des variations plutôt que des valeurs de départ et d'arrivée [6]. Sauf indication contraire, les chiffres ci-dessous sont tirés du rapport de 1998 ; il ne faut jamais comparer directement une valeur de 1990 et une valeur de 1998, car elles concernent des patients différents.

Le pourcentage de sténose a varié de −3,07 points de pourcentage (IC 95% : −5,91 à −0,24) dans le groupe expérimental et de +11,77 points (IC 95% : 3,40 à 20,14) dans le groupe témoin à cinq ans (P = 0,001), ce qui correspond à une amélioration relative de 7,9% et à une aggravation relative de 27,7% [6]. Il s'agit là de variations du rétrécissement de la lumière, et non d'une réduction du volume de plaque de 7,91 TP9T. Le diamètre minimal de la lumière est resté inchangé dans le groupe expérimental (+0,001 mm) et a diminué de 0,34 mm dans le groupe témoin (P = 0,05). Le diamètre du segment de référence (“normal”) a légèrement diminué dans le groupe expérimental (−0,13 mm) et s’est légèrement élargi chez les témoins (P = 0,01) [6]. Étant donné que le pourcentage de sténose est calculé par rapport à ce segment de référence, un diamètre minimal stable associé à un segment de référence plus étroit sera interprété comme une sténose réduite ; les auteurs ont interprété cette modification du segment de référence comme une optimisation du flux [6]. Au sein du groupe expérimental, l'évolution de la sténose a suivi les tertiles d'observance (−6,81, −3,02 et −0,37 point ; n = 6, 7 et 6), une analyse observationnelle menée dans le cadre d'un essai randomisé [6].

Lipides. Le LDL-C a baissé de 143,8 à 86,6 mg/dL (−40%) au bout d’un an et s’élevait à 115,4 mg/dL (−20%) au bout de cinq ans ; les triglycérides ont augmenté (passant de 227,8 à 258,2 mg/dL au bout d’un an), le HDL-C a diminué (passant de 40,1 à 34,8 mg/dL au bout de cinq ans) et l’ApoB est revenue à son niveau initial au bout de cinq ans, comme décrit dans la section 5.6. Le LDL-C ne présentait pas de différence entre les groupes à cinq ans, principalement parce que la plupart des témoins prenaient des médicaments hypolipidémiants [6].

Événements et angine de poitrine. Sur une période de cinq ans, 25 événements cardiaques ont été recensés chez les 28 patients du groupe expérimental et 45 chez les 20 patients du groupe témoin (rapport des taux pour le groupe témoin : 2,47 ; IC à 95 % : 1,48 à 4,20) [6]. Il s'agit du nombre d'événements récurrents, et non du nombre de patients ayant subi un événement, et ces chiffres sont principalement liés aux interventions et aux hospitalisations : infarctus du myocarde : 2 contre 4, angioplastie : 8 contre 14, pontage coronarien : 2 contre 5, hospitalisations cardiaques (qui incluent ces événements) : 23 contre 44, et décès : 2 contre 1 [6]. Le nombre d'événements graves était trop faible pour permettre une comparaison. La fréquence des angines rapportées a diminué de 91% au sein du groupe expérimental à un an (avec une baisse de 42% de la durée et de 28% de la gravité) et de 72% à cinq ans [6, 63]; les différences entre les groupes n'étaient plus significatives au bout de cinq ans, car les sujets du groupe témoin présentant les symptômes les plus marqués avaient subi une revascularisation [6]. L'évolution de la fréquence des crises d'angine au bout d'un an dans le groupe témoin est indiquée comme une augmentation de 186% dans l'article de 1998, mais de 165% dans le rapport de 1990 [6, 63]; la divergence n'ayant pas été résolue, les deux versions sont présentées ici.

Attrition et biais. Sept patients ne disposaient pas d’angiographies à un an, et quatre dans chaque groupe ne disposaient pas d’angiographies à cinq ans ; au total, quatorze lésions n’étaient pas disponibles — quatre dans le groupe expérimental et dix dans le groupe témoin, dont quatre lésions du groupe témoin exclues après revascularisation —, ce qui pourrait entraîner un biais vers l’hypothèse nulle [6]. Un avis de rectification a permis d'ajouter un auteur qui avait été omis [6].

Interprétation. Randomisation cette étude permet une interprétation causale de la comparaison entre l’ensemble du programme de mode de vie et les soins habituels de l’époque, bien que le consentement post-répartition et l’attrition limitent cette confiance. L'impossibilité d'isoler le régime alimentaire constitue une limite de l'attribution, et non une absence de randomisation. La participation a été sélectionnée après l'attribution : 93 patients ont été randomisés selon le protocole d'invitation et 48 ont ensuite donné leur consentement. Des proportions de consentement similaires dans les deux groupes n'éliminent pas le biais de sélection, et la petite taille de l'échantillon ainsi que l'attrition constituent des limites supplémentaires.

11.2 Perfusion par TEP (Gould, 1995)

Gould et ses collaborateurs ont rapporté que, chez ces mêmes 20 patients expérimentaux et 15 patients témoins, l'étendue et la gravité des anomalies de perfusion mises en évidence par la TEP au repos avec dipyridamole s'étaient améliorées grâce à l'intervention sur le mode de vie, tandis qu'elles s'étaient aggravées chez les témoins, qui recevaient principalement un traitement anti-angineux [61]. Il s’agit d’un résultat fonctionnel chez ces mêmes patients, et non d’une reproduction indépendante, et ce résultat se distingue de la fonction ventriculaire et de l’anatomie angiographique. Le résumé de Freeman et ses collaborateurs concernant une ’ augmentation de 400% de perfusion myocardique” n'a pas pu être associé à ce rapport et ne doit pas être réutilisé [2].

11.3 Le projet multicentrique « Lifestyle Demonstration »

Cette étude non randomisée a suivi 333 patients éligibles à une revascularisation : 194 ayant opté pour le programme de modification du mode de vie et 139 patients du groupe témoin ayant subi une revascularisation. Au bout de trois ans, 150 des 194 patients du groupe expérimental (77%) avaient évité la revascularisation, et les taux d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de décès par année-patient étaient similaires entre les deux groupes [64]. L'étude 77% porte sur la réduction du recours aux interventions chez des patients auto-sélectionnés ; il ne s'agit pas d'une étude randomisée visant à réduire le nombre d'interventions ou d'événements dans le cadre de l'étude 77%. L’affirmation de Freeman et de ses collègues selon laquelle les projets pilotes ont entraîné une ’ réduction supérieure à 90% de l’angine de poitrine en quelques semaines “ cite ce projet ainsi qu’une évaluation de programme menée sur 24 sites [2, 65]; il n'a pas été possible de retrouver l'étude, le résultat et le moment précis en question, et le chiffre vérifié de 91% à un an issu de l'étude Lifestyle Heart Trial ne permet pas d'étayer une affirmation concernant un délai de quelques semaines.

11.4 Essais angiographiques portant sur un régime pauvre en graisses mais non végétalien

Dans l'étude STARS, 90 hommes atteints d'une maladie coronarienne ont été randomisés pour recevoir soit les soins habituels, soit un régime hypolipidémiant (27% de l'apport énergétique provenant des lipides), soit ce régime associé à la cholestyramine, avec une angiographie réalisée à 39 mois. La largeur absolue moyenne des segments coronariens s'est rétrécie de 0,201 mm avec les soins habituels, est restée inchangée avec le régime alimentaire seul (+0,003 mm) et s'est élargie de 0,103 mm avec le régime alimentaire associé à la cholestyramine ; la proportion de patients présentant une progression était respectivement de 46%, 15% et 12% [66]. Dans l'essai de Heidelberg, 113 hommes ont été répartis de manière aléatoire entre un groupe recevant les soins habituels et un groupe suivant un programme d'exercice physique intensif associé à un régime pauvre en graisses et en cholestérol, sans traitement hypolipidémiant ; au bout d’un an, les lésions avaient progressé chez 23% contre 48% et avaient régressé chez 32% contre 17% [62]. Au bout de six ans, 90 patients ont fait l'objet d'une nouvelle évaluation, et les différences en matière de lipides entre les groupes n'étaient plus significatives [67]. Dans DISCO-CT, 92 patients atteints d’une maladie non obstructive et suivant un traitement médical optimal ont été randomisés soit dans un groupe bénéficiant d’un accompagnement nutritionnel intensif basé sur un régime de type DASH et d’un suivi de l’activité physique, soit dans un groupe recevant uniquement le traitement médical ; après environ 67 semaines, le volume de plaque non calcifiée a diminué davantage dans le groupe d’intervention (−51,3 contre −21,3 mm³ ; P = 0,045), bien que la variation du volume total athérome le volume ne présentait pas de différence significative entre les groupes [68]. Vers l'âge de six ans, la majeure partie du poids perdu au cours de l'intervention avait été reprise dans les deux groupes, et un événement cardiovasculaire indésirable majeur avaient été observés dans le groupe DASH, contre quatre (dont un infarctus du myocarde mortel) chez les témoins — un nombre d’événements trop faible pour tirer des conclusions [69]. Ces essais montrent que les régimes omnivores ou à faible teneur en graisses, dont la teneur en graisses était bien supérieure à 10–15%, ont également ralenti la progression de la maladie.

12. Les preuves contraires les plus solides (niveaux 1 et 2)

12.1 DASH et DASH-Sodium

Dans le cadre d'un essai contrôlé mené pendant huit semaines auprès de 459 adultes, le régime combiné DASH a permis de réduire la pression systolique et diastolique de 5,5 et 3,0 mm Hg de plus qu'un régime américain type servant de référence, et de 11,4 et 5,5 mm Hg chez les 133 participants souffrant d'hypertension [11]. L'association du régime DASH et d'un apport faible en sodium a permis de réduire la pression systolique de 7,1 mm Hg chez les participants normotendus et de 11,5 mm Hg chez ceux présentant une hypertension de stade 1, par rapport au régime témoin riche en sodium [16]. Ces bienfaits ont été obtenus grâce à la consommation de produits laitiers allégés en matières grasses.

12.2 PREDIMED

Le rapport PREDIMED de 2013 a été retiré en raison d’irrégularités dans la randomisation, puis republié en 2018 après une nouvelle analyse. Parmi les 7 447 adultes présentant un risque cardiovasculaire élevé et suivis pendant une durée médiane de 4,8 ans, des événements cardiovasculaires majeurs sont survenus chez 96 des 2 543 participants (3,81 TP9T) assignés à un régime méditerranéen enrichi en huile d'olive extra vierge, chez 83 des 2 454 (3,41 TP9T) assignés à un régime méditerranéen associé à des fruits à coque, et chez 109 des 2 450 (4,41 TP9T) du groupe témoin à qui l’on avait conseillé de réduire leur consommation de graisses alimentaires (rapports de risque : 0,69, IC à 95 % : 0,53 à 0,91, et 0,72, IC à 95 % : 0,54 à 0,95) ; les résultats étaient similaires après exclusion de 1 588 participants présentant des écarts connus ou suspectés par rapport au protocole [12]. Le groupe témoin a reçu des conseils, mais pas de régime végétarien à très faible teneur en matières grasses.

12.3 L'étude « Lyon Diet Heart Study »

Chez 605 survivants d’un premier infarctus du myocarde suivis pendant une durée moyenne de 46 mois, le régime de type méditerranéen a réduit le risque de décès d’origine cardiaque et d’infarctus non mortel (critère composite 1 : 14 contre 44 événements), le critère composite 1 plus angine instable, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, et d'embolie (critère composite 2 : 27 contre 90), ainsi que du critère composite 2 associé à des événements mineurs nécessitant une hospitalisation (critère composite 3 : 95 contre 180) [70]. Le résumé fait état de rapports de risque ajustés compris entre 0,28 et 0,53 pour les trois indicateurs composites ; le tableau supplémentaire de l’article d’Esselstyn de 2014 attribue une valeur de 0,28 (IC 95 % : 0,15 à 0,53) à l’indicateur composite 1 [4, 70]. Les résumés faisant état de réductions “ allant jusqu’à 65% ” ou “ 70% ” ne correspondent à aucun critère d’évaluation précis et doivent être évités. Le groupe de référence était un régime alimentaire occidental prudent plutôt qu’un régime alimentaire sain et actif [10], et l'intervention consistait à fournir une margarine riche en acide alpha-linolénique à la place du beurre et de la crème [13]. Lyon démontre qu'un régime alimentaire riche en végétaux, mais non exclusivement végétal, et contenant une quantité importante de graisses insaturées, a permis de réduire la fréquence des récidives.

12.4 CORDIOPREV

L'étude CORDIOPREV a réparti de manière aléatoire 1 002 patients atteints de cardiopathie coronarienne entre un régime méditerranéen (au moins 35% de matières grasses ; 40 à 60 g/jour d’huile d’olive extra-vierge) ou à un régime pauvre en graisses et riche en glucides complexes (moins de 30% de graisses, moins de 10% de graisses saturées, viande maigre et produits laitiers allégés autorisés), avec un accompagnement diététique tout aussi intensif et un suivi médian de sept ans. L’apport en lipides atteint était de 40,5% de l’apport énergétique dans le groupe méditerranéen et de 32,1% dans le groupe à faible teneur en lipides. L’événement composite principal s’est produit chez 87 (17,3%) patients contre 111 (22,2%) (rapport de risque non ajusté : 0,745 ; IC à 95% : 0,563 à 0,986 ; modèles ajustés : 0,719 à 0,753). Le bénéfice était statistiquement démontrable chez les hommes (rapport de risque de 0,669 ; IC à 95% : 0,489 à 0,915), tandis que l’estimation dans le sous-groupe plus restreint de 175 femmes n’était pas concluante plutôt que de montrer l’absence de bénéfice ; aucun composant particulier ne présentait de différence significative ; les lipides et la glycémie n’ont pas évolué différemment selon les régimes ; et 86,61 % des participants prenaient des statines au début de l’étude. Les participants suivant un régime pauvre en graisses ont été plus nombreux à abandonner leur régime (17,21 % contre 9,21 %). L’essai a été financé principalement par des fondations promouvant l’huile d’olive [10].

L'étude CORDIOPREV remet en cause l'idée reçue selon laquelle une consommation totale de graisses plus faible est toujours préférable : dans la fourchette 30–40%, chez les omnivores sous statines, le régime méditerranéen, plus riche en graisses, s'est révélé plus efficace. Cette étude n’évalue pas un régime alimentaire à 10–15% de matières grasses, sans produits d’origine animale et à base d’aliments complets, qui diffère de son groupe « faible en matières grasses » par sa teneur en matières grasses, sa teneur en aliments d’origine animale et le degré de transformation des aliments.

12.5 Comparaisons directes entre les régimes exclusivement végétaux et les régimes méditerranéens

Aucun essai n'a comparé ces régimes alimentaires en termes d'événements cliniques, et les trois essais sur les facteurs de risque présentés ci-dessous fournissent des comparaisons connexes mais distinctes, plutôt qu'une seule et même comparaison répétée. Dans un essai croisé de 16 semaines mené auprès de 62 adultes en surpoids (52 ayant terminé l'étude), un régime végétalien pauvre en graisses a entraîné une perte de poids de 6,0 kg, sans changement observé avec un régime méditerranéen de type PREDIMED (effet du traitement : −6,0 kg ; IC 95% : de −7,5 à −4,5) et a diminué le taux de LDL-C de 15,3 mg/dL sans changement significatif avec le régime méditerranéen (effet du traitement : −14,8 mg/dL ; IC 95% de −23,5 à −6,2), tandis que le régime méditerranéen a davantage réduit la pression systolique (effet du traitement de +6,0 mm Hg en faveur du régime méditerranéen ; IC 95% de 1,0 à 10,9) [23]. L'estimation des lipides porte sur les 43 participants n'ayant pas modifié leur traitement hypolipidémiant, et celle de la tension artérielle sur les 41 n'ayant pas modifié leur traitement antihypertenseur ; un effet de persistance significatif pour la tension systolique est apparu dans l'analyse portant sur l'ensemble des participants, y compris ceux dont le traitement avait été modifié, mais pas dans le sous-groupe dont le traitement était resté stable [23]. L'apport en lipides déclaré à la fin de la phase végétalienne était de 17% d'énergie (IC à 95 % : 15 à 19), de sorte que l’essai a porté sur un régime végétalien pauvre en graisses plutôt que sur un régime contenant 10–15% de graisses ; par ailleurs, l’affectation à une séquence d’une participante a été modifiée après la randomisation afin qu’une mère et sa fille suivent le même régime [23]. L'essai a été mené par une organisation qui prône les régimes alimentaires à base de végétaux. Dans l’étude CARDIVEG, une étude croisée de trois mois menée auprès de 107 adultes en surpoids et à faible risque, les régimes lacto-ovo-végétariens et méditerranéens à apport énergétique restreint ont entraîné une perte de poids et de graisse similaire ; le LDL-C a davantage diminué avec le régime végétarien, les triglycérides ont davantage diminué avec le régime méditerranéen, et le taux de vitamine B12 a diminué avec le régime végétarien [71]. L'étude EVADE CAD a comparé un régime végétalien au régime recommandé par l'AHA, à apports en lipides similaires (section 5.3) [9]. Seule l'étude Barnard a comparé un régime végétalien à un régime méditerranéen ; l'étude CARDIVEG a comparé un régime lacto-ovo-végétarien à un régime méditerranéen, et l'étude EVADE a comparé un régime végétalien au régime de l'AHA. Considérées séparément, chacune de ces études a montré que le groupe suivant un régime à base de végétaux réduisait le LDL-C au moins autant, le régime méditerranéen de référence s'avérant plus efficace sur la pression artérielle (Barnard) ou les triglycérides (CARDIVEG) ; il ne s'agit pas là de trois réplications d’une même comparaison.

12.6 La revue Cochrane et le « gap » en matière d'événements

La revue Cochrane de 2021 consacrée aux régimes végétaliens (recherche effectuée jusqu’en février 2020) comprenait 13 essais randomisés avec un suivi d’au moins 12 semaines ; aucun n’a fait état de critères d’évaluation cliniques cardiovasculaires. Un seul essai, portant sur 63 participants, a abordé prévention secondaire par rapport à une autre intervention diététique, et n’a montré aucun effet manifeste sur les lipides ou la tension artérielle (niveau de certitude faible ou très faible) [72]. Ses critères de sélection plus stricts — régime exclusivement végétalien, durée minimale de 12 semaines, groupes témoins actifs ou à intervention minimale — expliquent pourquoi ses conclusions sont plus prudentes que celles des méta-analyses de Koch et Wang, qui prenaient en compte les régimes végétariens et différents groupes témoins [7, 22]. Une recherche actualisée menée dans le cadre de cette revue, portant sur la période allant jusqu’au 10 septembre 2026, n’a révélé aucun essai randomisé publié portant sur un régime végétalien très pauvre en graisses et ayant pour critère d’évaluation les événements cardiovasculaires. L’absence de données sur les événements constitue une lacune, et non la preuve d’une absence de bénéfice. Les analyses groupées doivent également être vérifiées quant au chevauchement des cohortes : les rapports de l’étude Lifestyle Heart Trial de 1990 (sur un an) et de 1998 (sur cinq ans) décrivent la même cohorte randomisée ; ainsi, une analyse qui les considère comme des essais distincts compte deux fois la même cohorte et gonfle la précision.

Des comparaisons directes sont utilisées dès qu'elles sont disponibles. Les régimes alimentaires ne sont pas classés en comparant les ampleurs d'effet entre des essais sans rapport les uns avec les autres, car les populations, les traitements de fond, l'observance et les critères d'évaluation diffèrent.

La figure 12 présente les essais randomisés portant sur les résultats cliniques abordés dans cette section, ainsi que le taux d'événements récurrents issu de l'étude Lifestyle Heart Trial.

Figure 12. Essais alimentaires randomisés portant sur des critères d'évaluation cliniques. Les estimations sont présentées côte à côte, et non regroupées ; les traitements de comparaison, les populations et les critères d'évaluation diffèrent. Aucun essai randomisé portant sur un régime végétalien très pauvre en graisses n'a fait état d'événements cliniques.

12.7 Application de la même norme aux essais de comparaison

Cette analyse a examiné de près les études d’Esselstyn et d’Ornish, et les essais cliniques en faveur des régimes méditerranéens méritent d’être soumis au même examen minutieux. Le tableau 2 pose les mêmes questions pour chacun d’entre eux. L’objectif n’est pas de qualifier un essai de sans intérêt, mais de clarifier ce que chacun d’entre eux permet d’étayer.

PREDIMED. La réédition de 2018 fait elle-même état des principaux problèmes. Des enveloppes scellées n'ont été utilisées pour dissimuler l'affectation que pendant une partie de la phase pilote ; 425 membres de ménages ont été recrutés sans randomisation et ont reçu le même régime alimentaire que leur proche ; sur un site, 467 participants ont été affectés par clinique plutôt qu'individuellement ; et les tableaux de randomisation ont été utilisés de manière incohérente sur un autre site [12]. Les auteurs ont réanalysé l'essai en procédant à un ajustement statistique, et les résultats se sont révélés similaires après exclusion des 1 588 participants concernés (rapports de risque de 0,71 et 0,68 chez les 5 859 participants restants) [12]. Le groupe témoin a reçu chaque année, jusqu’en septembre 2006, une brochure contenant des conseils en faveur d’une alimentation pauvre en graisses ; ce n’est qu’à partir de cette date qu’il a bénéficié d’une fréquence de contact identique à celle des groupes suivant le régime méditerranéen ; son apport total en graisses n’a guère évolué. L’étude PREDIMED a donc comparé un régime méditerranéen enrichi à un régime habituel accompagné de conseils modérés, et non à un véritable régime pauvre en graisses [12]. Un bénéfice a également été observé chez les participants recrutés après l'intensification des contacts avec le groupe témoin — rapport de risque de 0,49 (IC 95 % : 0,26 à 0,92) contre 0,77 (0,59 à 1,00) avant le changement d’octobre 2006 (P = 0,21 pour l’hétérogénéité) — ce qui contredit l’hypothèse selon laquelle un soutien inégal serait la seule explication, bien qu’une comparaison entre les périodes de recrutement ne puisse exclure une certaine contribution de ce facteur [12]. Le taux d'abandon de l'étude était de 11,31 TP9T dans le groupe témoin contre 4,91 TP9T dans les groupes « méditerranéens ». L'huile d'olive et les fruits à coque ont été offerts par des producteurs et fournis gratuitement ; les participants connaissaient leur affectation, et seul le comité d'évaluation des critères d'évaluation était en aveugle [12]. L'essai a été interrompu lors de sa quatrième analyse intermédiaire [12], et les essais interrompus prématurément en raison d’un bénéfice ont tendance à surestimer l’ampleur de l’effet. Enfin, le résultat composite était principalement déterminé par les AVC (rapport de risque combiné de 0,58 ; IC à 95 % : 0,42 à 0,82), tandis que l’infarctus du myocarde (0,80 ; 0,53 à 1,21), les décès d’origine cardiovasculaire (0,80 ; 0,51 à 1,24) et les décès toutes causes confondues (0,98 ; 0,77 à 1,24) ne présentaient pas de différence significative ; les auteurs attribuent cela à une puissance statistique limitée [12] (Figure 13).

Figure 13. PREDIMED 2018 : résultat composite et ses composantes (régimes méditerranéens combinés par rapport au groupe témoin), ainsi que l'effet avant et après le renforcement, en octobre 2006, du soutien apporté au groupe témoin. Source : Estruch 2018, tableau 3 et texte.

Étude Lyon Diet Heart. L'étude Lyon a randomisé 605 survivants d'un premier infarctus du myocarde dans le cadre d'un essai en simple aveugle ; elle a été interrompue prématurément en raison de ses résultats favorables après une durée moyenne de 27 mois, le suivi ayant ensuite été prolongé jusqu'à 46 mois [13, 14, 70]. Le groupe de référence était un régime alimentaire occidental modéré plutôt qu'un régime alimentaire sain bénéficiant d'un accompagnement intensif [70]. Cette forte diminution du nombre d'événements s'est produite alors que les taux de lipides sériques, la tension artérielle et l'indice de masse corporelle restaient similaires entre les groupes [14]. Il s'agit là d'un signe tangible indiquant qu'un régime alimentaire peut réduire l'incidence des événements par d'autres mécanismes que la réduction des lipides (section 5), mais ce résultat provient d'un essai de petite envergure, interrompu prématurément, dont l'ampleur de l'effet est probablement surestimée.

CORDIOPREV. CORDIOPREV était un essai monocentrique financé principalement par des fondations liées à l'huile d'olive ; un bénéfice n'a pu être démontré statistiquement que chez les hommes, l'estimation étant non concluante dans le sous-groupe féminin, plus restreint ; aucun des composants de l'indice composite n'était significatif ; et le groupe suivant un régime pauvre en graisses a atteint 32,11 TP9T d'apport énergétique provenant des graisses [10]. C'est l'étude la plus solide des trois, car les deux groupes ont bénéficié d'un soutien tout aussi intensif l'un que l'autre, mais elle porte sur un groupe témoin omnivore à apport modéré en graisses, et non sur un régime végétal très pauvre en graisses.

Problèmes communs à l'ensemble des sciences de la nutrition. Plusieurs faiblesses affectent la quasi-totalité des études incluses dans cette revue, quel que soit le régime alimentaire qu’elles privilégient. Le régime alimentaire est généralement évalué à l’aide d’un questionnaire ; dans l’étude « Adventist Health Study-2 », les corrélations entre la validité du questionnaire et les rappels alimentaires répétés sur 24 heures étaient de 0,76 pour viande rouge mais 0,53 chez les participants de type « poisson blanc » [53]. Les participants aux essais cliniques sur l'alimentation savent ce qu'ils mangent. L'observance diminue, comme le montrent l'abandon du traitement par le groupe témoin dans l'étude PREDIMED, l'abandon du régime alimentaire dans l'étude CORDIOPREV et la baisse des scores d'observance dans l'étude Lifestyle Heart Trial [6, 10, 12]. Les groupes témoins sont souvent peu représentatifs : le groupe témoin initial de l’étude PREDIMED, le régime alimentaire « prudent » de Lyon et les soins habituels de l’étude Lifestyle Heart Trial. Les essais cliniques sont souvent de petite envergure ou interrompus prématurément. Et les intérêts en jeu sont multiples : les producteurs d’huile d’olive et de fruits à coque, les concepteurs de programmes et les associations de défense des intérêts ont tous financé ou dirigé les études évoquées ici [4, 10, 12, 23].

Ce que la critique change. Ces limites affaiblissent la confiance dans l'ampleur des bienfaits du régime méditerranéen et dans toute affirmation selon laquelle ce régime serait avéré supérieur. Elles ne renforcent en rien la crédibilité du régime VLF-WFPB, pour lequel il n'existe absolument aucun essai randomisé portant sur des événements cliniques. Un essai randomisé portant sur des événements cliniques, même imparfait, permet d’aborder la question de la causalité, ce qu’une série de cas non contrôlée ne peut pas faire, bien que sa valeur probante dépende toujours du biais, de la précision et du degré de spécificité avec lequel il évalue le régime alimentaire en question. C’est en appliquant le même scepticisme aux deux camps que l’on peut se fier aux conclusions de cette revue.

Tableau 2. Application des mêmes questions aux principaux essais cliniques de chaque camp du débat.

Question	PREDIMED	CORDIOPREV	Régime de Lyon pour le cœur	Essai sur le mode de vie et le cœur	Cohorte Esselstyn 2014
Niveau de preuve	1	1	1	2 (les événements mineurs comptent)	4
Aléatoire ?	Oui, avec des écarts concernant 1 588 cas sur 7 447 ; les enveloppes n'ont été utilisées que dans une partie du projet pilote [12]	Oui [10]	Oui [14]	Oui, sur invitation ; la moitié des personnes éligibles ont décliné l'invitation [6]	Non [4]
Qui est devenu aveugle ?	Réservé au comité des critères d'évaluation [12]	Point d'extrémité jugement présenté comme étant en aveugle ; les participants et les diététiciens n'étaient pas en aveugle, comme c'est le cas dans tout essai alimentaire	Protocole en simple aveugle [14]	Protocole en simple aveugle [14]	Personne ; ce sont les enquêteurs qui ont statué sur les faits [4]
Comparateur	Conseils pour réduire la consommation de graisses ; brochure annuelle jusqu'en 2006, puis fréquence de diffusion inchangée ; la consommation totale de graisses a peu évolué [12]	Régime pauvre en graisses suivi de manière égale ; 32,11 TP9T de graisses atteints [10]	Une alimentation occidentale équilibrée [70]	Soins habituels ; 60% : début d’un traitement antihyperlipidémique [6]	Volontaires non assidus [4]
Tu t'es arrêté tôt ?	Oui, lors de la 4e analyse intermédiaire [12]	Suivi médian de 7 ans [10]	Oui, à 27 mois ; cette durée a ensuite été portée à 46 mois [13, 14]	Oui, à 27 mois ; cette durée a ensuite été portée à 46 mois [13, 14]	Sans objet
Qu'est-ce qui a déterminé ce résultat ?	AVC 0,58 ; IM 0,80 et décès d'origine cardiovasculaire 0,80 : non significatif [12]	Bénéfice démontrable chez les hommes ; estimation non concluante chez 175 femmes ; aucun composant n'est significatif [10]	Des baisses importantes accompagnées de valeurs similaires des lipides sériques, de la tension artérielle et de l'IMC [14]	Interventions et hospitalisations (nombre de récidives) [6]	Revascularisations dans le groupe des patients non observants [4]
Centres d'intérêt	Huile d'olive et fruits à coque offerts par les producteurs [12]	Principalement à base d'huile d'olive [10]	Non évalué ici	Non évalué ici	Concepteur du programme ; livre remis aux participants [4]
Régime testé vs VLF-WFPB	Régime méditerranéen enrichi vs régime habituel avec quelques conseils	Régime méditerranéen riche en graisses (40,51 TP9T) vs régime omnivore pauvre en graisses (32,11 TP9T)	De type méditerranéen, riche en ALA	Margarine riche en ALA et conseils alimentaires de type méditerranéen	Sans huile, sans ingrédients d'origine animale, sans fruits à coque ni avocat

13. Une très faible teneur totale en matières grasses est-elle en soi préférable ?

Séparez les matières grasses. Les graisses saturées font augmenter le taux de LDL-C, et leur réduction permet de réduire les incidents [26]; il convient d'éviter les acides gras trans d'origine industrielle [73]; les graisses insaturées réduisent le taux de LDL-C lorsqu'elles remplacent les graisses saturées et sont associées à une diminution des incidents cardiaques dans les essais menés dans la région méditerranéenne [10, 12]. La “ teneur totale en matières grasses ” regroupe ces effets contradictoires.

Ce qui compte, c'est ce qui remplace les graisses. Dans le régime VLF-WFPB, les aliments remplacés sont des céréales complètes, des légumineuses, des légumes et des fruits ; dans d’autres régimes pauvres en graisses, il peut s’agir d’amidon raffiné ou de sucre. Aucun essai clinique n’a comparé ces substituts au sein d’un régime exclusivement végétal en termes de résultats cliniques.

Le seul test direct mené dans le cadre d'un régime alimentaire à base d'aliments végétaux non transformés. Dans le cadre d’un essai croisé randomisé, 40 adultes présentant un risque cardiovasculaire estimé à au moins 5% ont suivi un régime végétalien à base d’aliments végétaux complets, avec soit environ quatre cuillères à soupe, soit moins d’une cuillère à café d’huile d’olive extra vierge par jour, pendant quatre semaines chacun ; les lipides fournissant respectivement 48% et 32% d’énergie. Les deux phases ont entraîné une baisse du LDL-C, du cholestérol total, de l’ApoB, du HDL-C, de la glycémie et de la hs-CRP par rapport aux valeurs initiales. Une interaction entre les phases a été observée : le passage d’un apport élevé à un apport faible en huile a réduit le LDL-C de 12,7 mg/dL (P = 0,04), tandis que le passage d’un apport faible à un apport élevé l’a augmenté de 15,8 mg/dL (P = 0,02) ; au cours de la première période, le LDL-C a baissé de 25,5 contre 16,7 mg/dL (P = 0,162) [8]. Aucune des deux phases n'a approché une teneur en matières grasses de 10–15%, l'essai était de courte durée et les effets de report compliquent l'analyse croisée. Cela suggère que des apports importants en huile peuvent atténuer la réduction du LDL-C ; cela ne démontre pas que la teneur en graisses de 10–15% soit supérieure à un régime végétal à base de noix et de graines d’environ 30%.

Noix, graines et huile d'olive. Les régimes méditerranéens riches en huile d'olive extra vierge ou enrichis en fruits à coque ont permis de réduire la fréquence des événements par rapport aux groupes de référence [10, 12]. Aucune étude ne démontre que le fait d'exclure les fruits à coque, les graines ou l'huile d'olive d'un régime alimentaire par ailleurs pauvre en graisses saturées améliore les résultats cliniques. L'altération aiguë de la dilatation médiée par le flux après un seul repas riche en graisses [30], invoqué à l'appui de l'exclusion du pétrole [4], ne permettent pas d'établir que les huiles provoquent l'athérosclérose.

Triglycérides, HDL, et ApoB–LDL-C discordance. Les régimes très pauvres en graisses et riches en glucides peuvent entraîner une augmentation des triglycérides et une baisse du HDL-C, comme cela a été observé au cours de la première année de l’étude Lifestyle Heart Trial [6]; dans l'ensemble des essais portant sur des régimes à base de végétaux, les triglycérides n'ont pas évolué [22], et les régimes méditerranéens ont permis de réduire davantage les triglycérides qu'un régime végétarien dans l'étude CARDIVEG [71]. Lorsque les lipoprotéines riches en triglycérides augmentent, le LDL-C peut être sous-estimé nombre de particules athérogènes. L'étude Lifestyle Heart Trial en est une illustration : au bout de cinq ans, le taux de LDL-C était inférieur de 20% à sa valeur initiale, contrairement à celui de l'ApoB [6]. Les futurs essais devraient mesurer directement l'ApoB.

Source. Lorsque le régime VLF-WFPB donne de meilleurs résultats qu’un régime de référence en matière de LDL-C, cet avantage peut s’expliquer par la quantité de graisses, leur qualité (pratiquement aucune graisse saturée), la qualité des aliments (fibres, protéines végétales), la perte de poids ou l’observance du régime. L'étude croisée de Barnard, par exemple, a montré à la fois des réductions plus importantes du LDL-C et une perte de poids plus importante avec le régime végétalien [23]. Aucune étude ne permet de distinguer ces différentes contributions. D'après les données actuelles, une très faible teneur en graisses totales n'est pas considérée comme un besoin indépendant ; c'est la très faible teneur en graisses saturées dans le cadre d'un régime alimentaire à base d'aliments complets qui bénéficie des preuves causales les plus solides.

14. Prévention, traitement et inversion de la maladie

14.1 Résultats qu'il ne faut pas confondre

Une diminution des événements cardiovasculaires, un ralentissement de la progression, stabilisation de plaque, l'amélioration de l'angine ou de la perfusion, la réduction de la sténose angiographique et la régression quantifiée du volume de la plaque constituent des critères d'évaluation distincts. La prévention primaire et la prévention secondaire relèvent également de contextes différents.

14.2 Ce que l'imagerie permet et ne permet pas de mettre en évidence

L'angiographie coronarienne quantitative mesure la lumière, et non la plaque. Le pourcentage de sténose dépend du segment de référence et de tonus vasomoteur, et un remodelage excentrique (positif) peut masquer une plaque importante derrière une lumière d'aspect normal. La perfusion myocardique et les tests d'effort permettent d'évaluer la fonction ; une amélioration peut survenir sans régression anatomique, comme l'ont noté les chercheurs de Heidelberg [62]. Échographie intravasculaire et angioscanner coronaire mesurer le volume et la composition des plaques ; la tomodensitométrie permet en outre de caractériser les plaques non calcifiées et plaque à faible atténuation. Les scores de calcium coronaire peuvent augmenter lorsque la plaque se stabilise, car les statines favorisent la formation de plaques calcifiées et fibreuses tout en réduisant les composantes fibro-adipeuses et nécrotiques ; par conséquent, l'évolution du score de calcium ne permet à elle seule ni d'indiquer une réussite ni un échec [74]. La plaque peut s'épaissir considérablement avant que l'angiographie ne détecte un rétrécissement [74]; à l'inverse, une lumière apparemment plus large peut refléter des modifications du tonus vasomoteur plutôt que la présence d'une plaque plus petite. Dans une méta-régression résumée par Dawson et ses collègues, chaque réduction de 1% en volume d'athérome en pourcentage était associé à une diminution d'environ 20% du risque d'événements indésirables majeurs, mais il n'existe aucune preuve directe indiquant que la régression en elle-même réduise ces événements [74]. Le tableau 3 résume ce que chaque résultat permet ou non d'établir.

Tableau 3. Ce que les symptômes et les résultats d’imagerie permettent et ne permettent pas d’établir.

Conclusion	Ce qu'il établit	Ce que cela n'établit pas
Moins d'angine de poitrine ; mieux test de résistance ou la perfusion TEP [6, 61, 62]	Amélioration des symptômes ou de l'irrigation sanguine du myocarde	Une diminution mesurée de la plaque dentaire
Réduction du pourcentage de sténose angiographique	Une lumière moins rétrécie par rapport à un segment de référence	Pourcentage de plaque dentaire éliminée ; les variations du segment de référence peuvent modifier le résultat [6]
Variation du diamètre minimal de la lumière	Variation absolue du diamètre interne de la lésion	Le volume de la plaque dentaire, qui remodelage excentrique peut masquer [74]
Modification du volume ou de la composition de la plaque mise en évidence par CCTA ou IVUS	Variation du volume de la plaque mesuré, dans les limites de l'acquisition et de la segmentation	Éradication de la maladie ou réduction garantie du nombre de cas
Augmentation du score calcique coronaire	Un plus grand Score d'Agatston, qui reflète la surface calcifiée, la densité, ou les deux	Augmentation de la charge plaque totale ou échec thérapeutique ; les statines augmentent plaque calcifiée tout en réduisant le tissu fibro-adipeux et cœur nécrotique [74]

14.3 Les critères de référence chez les primates et les critères pharmacologiques

Deux types de données constituent la référence à l'aune de laquelle il convient d'interpréter les allégations relatives à la régression alimentaire. Aucune de ces données ne provient d'essais alimentaires menés chez l'homme, et toutes deux sont citées ici à titre de référence plutôt que pour étayer un régime alimentaire quelconque.

Expériences contrôlées sur des primates (niveau 5). Chez des singes rhésus ayant suivi un régime athérogène puis passés à un régime de régression, l'athéromatose artères coronaires lipide perdu [75], tandis que les protéines fibreuses artérielles présentaient un comportement différent de celui du compartiment lipidique [76]. Le taux de cholestérol atteint jouait un rôle important : chez les animaux dont le taux de cholestérol plasmatique était maintenu à environ 300 mg/dL, l’augmentation de la surface de la lumière attribuable à la régression de la plaque intimale était faible, voire nulle, tandis qu’à environ 200 mg/dL, une part considérable du gain de lumière était attribuable à la régression de la plaque, et cette contribution dépendait à la fois de la taille de la plaque et du temps écoulé [77]. Il s'agit là de l'étude la plus proche, dans la littérature, d'une démonstration contrôlée selon laquelle la réduction des lipoprotéines athérogènes par des moyens alimentaires appauvrit le compartiment riche en lipides tout en préservant les tissus plus denses. Il s'agit par ailleurs d'une étude animale, menée sur une espèce différente, portant sur une maladie induite et non spontanée, et elle ne permet pas de déterminer les effets d'un régime alimentaire chez l'homme.

Imagerie pharmacologique (niveaux 1 et 2). Dans GLAGOV, 968 patients atteints d'une maladie coronarienne confirmée par angiographie et sous traitement par statines ont été randomisés pour suivre un traitement mensuel évocumab ou placebo pendant 76 semaines, et 846 ont fait l'objet d'échographies intravasculaires en série évaluables. Le taux de LDL-C pondéré dans le temps était de 36,6 mg/dL contre 93,0 mg/dL ; le pourcentage de variation du volume d’athérome était de −0,95% contre +0,05% (différence de −1,0 point de pourcentage ; P < 0,001), et une régression de la plaque a été observée chez 64,3% contre 47,3% des patients [78]. Il convient notamment de noter que la sous-étude d’histologie virtuelle menée dans le cadre de cet essai n’a pas mis en évidence de différence en termes de volume de calcium dense [78], de sorte que l’étude GLAGOV met en évidence une régression volumétrique plutôt qu’une modification de la composition ; les essais visant à mesurer la composition de la plaque ne relèvent pas du champ d’application de cette revue et aucune donnée relative à la composition n’est citée. Deux comparaisons suivent. Aucun essai alimentaire n’a produit de régression coronarienne de cette ampleur avec un tel niveau de rigueur, et aucun des essais alimentaires identifiés ici n’a utilisé l’échographie intravasculaire en série, qui est la technique permettant de mesurer le volume de l’athérome avec la plus grande précision.

Figure 14. Repères concernant l’évolution des plaques coronariennes. Régression pharmacologique mesurée par échographie intravasculaire en série (GLAGOV), comparée aux données d’imagerie liées à l’alimentation disponibles dans cette revue, qui utilisent des modalités différentes et ne peuvent être placées sur un même axe. Aucun des essais alimentaires identifiés ici n’a utilisé l’échographie intravasculaire en série. Sources : Nicholls 2016 ; Henzel 2021 ; Ornish 1998.

L'activité physique comme levier complémentaire. L'activité physique doit être considérée comme un levier à part entière, parallèlement aux trois leviers alimentaires, plutôt que comme un élément intégrant à ceux-ci. Les populations présentant les taux de calcium coronaire les plus faibles sont également les plus actives : chez les Tsimane, les hommes pratiquent en moyenne six à sept heures d'activité physique par jour, et les femmes quatre à six heures [35]. Dans les deux essais randomisés d'imagerie qui ont mis en évidence un bénéfice, l'activité physique faisait partie intégrante de l'intervention plutôt que d'être considérée comme une covariable contrôlée : l'essai « Lifestyle Heart Trial » associait en effet l'exercice aérobique au régime alimentaire [6], et le programme DISCO-CT associait des conseils en matière d’activité physique au régime DASH [68]—c’est pourquoi aucun des deux ne peut s’attribuer le mérite. Aucune estimation quantitative de la réduction de l’ApoB imputable à l’entraînement aérobie n’est fournie ici ; il n’en reste pas moins, d’un point de vue qualitatif, que l’alimentation, l’activité physique et le traitement hypolipidémiant agissent sur des voies qui se recoupent et sont complémentaires plutôt que concurrents.

14.4 Ce que les données probantes confirment dans chaque domaine

Prévention primaire. Les données probantes reposent sur des associations observées au sein de cohortes [40], les données démographiques (sections 6 à 8) et les essais cliniques randomisés sur les lipides [22]. Il n'existe aucune étude randomisée portant sur le régime VLF-WFPB.

Prévention secondaire (traitement). L'étude « Lifestyle Heart Trial » a permis de réduire les cas d'angine de poitrine, les interventions cardiaques et les hospitalisations grâce à un programme comprenant un régime végétarien très pauvre en graisses [6]. Les réductions aléatoires des événements observées grâce au régime alimentaire seul en prévention secondaire proviennent d’essais de type méditerranéen [10, 70].

Ralentissement de la progression et régression partielle. Des programmes intensifs axés sur le mode de vie et intégrant des régimes végétariens très pauvres en matières grasses ont montré des résultats modestes régression angiographique chez certains patients ; la contribution indépendante de l'alimentation et de la restriction en graisses totales reste incertaine [6, 42]. Les régimes alimentaires pauvres en graisses, mais non végétaliens, ont également ralenti la progression angiographique [62, 66], et un programme de type DASH associé au traitement médicamenteux a permis de réduire la plaque non calcifiée visible à la tomodensitométrie [68]. Une régression partielle semble le plus probable lorsque l'on parvient à obtenir des réductions importantes et durables des lipoprotéines athérogènes, souvent à l'aide de médicaments, et une régression plus marquée a été observée au bout de cinq ans qu'au bout d'un an dans le cadre du programme Ornish [6]. Une rémission ne signifie pas l'éradication de la maladie ni l'absence totale de risque à l'avenir.

Le rapport Dawson. Comme le résument les points clés publiés par l’ACC, la revue de l’état des connaissances du JACC de 2022 a estimé que l’effet démontré de l’alimentation, de l’activité physique et de l’arrêt du tabac sur le volume et la composition des plaques coronariennes était limité [74]. Les affirmations parfois attribuées à cette revue dans des synthèses secondaires, notamment celle selon laquelle la plupart des groupes suivant un régime alimentaire et traités aux statines ont connu une progression de la maladie, ne sont pas reprises ici. Le caractère limité des données de régression portant uniquement sur le régime alimentaire ne signifie pas que le traitement diététique ait peu de valeur clinique : la stabilisation de la plaque, l’amélioration de la perfusion et la prévention de la progression peuvent être cliniquement significatives même lorsque les modifications anatomiques sont minimes, bien que les essais diététiques existants n’établissent pas le mécanisme à l’origine de la réduction des événements.

15. Faisabilité, adéquation et sécurité

Adhésion. Le taux d'observance déclaré s'est révélé élevé chez certains volontaires : 89% selon les déclarations des participants eux-mêmes dans la cohorte Esselstyn de 2014 [4], et 94% contre 70% pour les régimes végétaliens par rapport aux régimes de l'AHA à huit semaines dans l'étude EVADE CAD, dont les participants représentaient 14% de ceux répondant aux critères initiaux [9]. Dans le cadre de l'étude Lifestyle Heart Trial, la moitié des patients éligibles invités ont refusé de participer, et le score d'observance est passé de 1,29 à un an à 1,06 à cinq ans [6]. Au cours des sept années qu'a duré l'étude CORDIOPREV, les patients ont été plus nombreux à abandonner un régime conventionnel pauvre en graisses qu'un régime méditerranéen [10].

Nutriments. Une supplémentation en vitamine B12 est indispensable ; l'apport médian dans le groupe végétalien de l'étude EVADE est tombé à 1,2 µg/jour, et les taux de vitamine B12 ont baissé pendant la phase végétarienne de l'étude CARDIVEG [9, 71]. Les apports en zinc et en acides gras oméga-3 étaient également plus faibles avec le régime végétalien dans l'étude EVADE [9]. L'apport en calcium, en vitamine D, en iode, en fer et en oméga-3 à longue chaîne doit faire l'objet d'une planification, et le recours à des aliments enrichis ou à des compléments alimentaires est recommandé lorsque l'apport est insuffisant [79]; le fait qu’il s’agisse d“” aliments complets » ne devrait pas constituer un motif de rejet. Les aliments végétaux terrestres non enrichis apportent de l’acide alpha-linolénique, mais peu ou pas d’EPA ou de DHA préformés, que les compléments alimentaires à base d’algues et les produits enrichis peuvent fournir dans le cadre d’un régime végétalien [79]; le protocole d’Esselstyn prévoyait l’ajout de graines de lin comme source d’acide alpha-linolénique [4]. Une restriction drastique des apports en graisses ne doit pas se faire au détriment de l'apport énergétique nécessaire ni des acides gras essentiels.

Énergie et protéines. L'apport médian en protéines dans le cadre du régime végétalien EVADE était de 50 g/jour (12,91 TP9T d'énergie) [9]. Les régimes végétariens sans restriction calorique ont permis de réduire l'apport énergétique d'environ 276 kcal/jour par rapport aux régimes habituels [7], et dans la cohorte Esselstyn de 2014, les 135 patients pour lesquels on disposait de données sur le poids ont perdu en moyenne 18,7 lb [4]. Une faible densité énergétique est un atout pour la perte de poids, mais elle peut constituer un risque pour les personnes âgées souffrant d'un manque d'appétit ou sarcopénie et pour les personnes physiquement actives ayant des besoins élevés, l’apport en protéines et en énergie doit être adapté à chaque cas.

Qualité de vie. Dans l'étude EVADE CAD, les scores relatifs à la qualité de vie se sont améliorés de manière similaire avec les deux régimes alimentaires [9].

Alimentation et médicaments. Les données randomisées regroupées estiment que la réduction de l'ApoB d'origine alimentaire est d'environ 14% [22]. Une estimation ajustée de la réduction du taux d'ApoB sous traitement intensif par statines ou PCSK9 Le traitement n'étant pas abordé ici, aucune comparaison chiffrée n'est établie ; l'argument clinique repose sur d'autres fondements. En cas de maladie cardiovasculaire atheroscléreuse avérée (ASCVD), le régime alimentaire vient en complément du traitement préconisé par les recommandations, il ne s'y substitue pas, et le traitement indiqué ne doit pas être suspendu ou interrompu pour suivre un régime quelconque.

Cet article a un but informatif. Les changements alimentaires doivent s'accompagner d'un traitement cardiovasculaire prescrit, et non s'y substituer ; tout ajustement de la posologie des médicaments doit être décidé par le médecin traitant.

16. Positionnement clinique

Les recommandations 2023 de l'AHA/ACC relatives à la maladie coronarienne chronique préconisent un régime alimentaire privilégiant les légumes, les fruits, les légumineuses, les fruits à coque, céréales complètes et de protéines maigres afin de réduire les événements cardiovasculaires (classe 1, niveau B-R), et précise que la réduction des graisses saturées à moins de 6% de l'apport énergétique et leur remplacement par des graisses monoinsaturées et polyinsaturées, des glucides complexes et des fibres peut être bénéfique (classe 2a) [73]. Son tableau nutritionnel indique acide gras monoinsaturé tels que l'huile d'olive et les graisses polyinsaturées parmi les aliments à privilégier [73]. Le Recommandations multisociétales 2026 de l'ACC et de l'AHA sur la dyslipidémie, qui remplace les recommandations de 2018 relatives au cholestérol, décrit les régimes alimentaires recommandés comme étant principalement à base de végétaux : régime méditerranéen, régime DASH, ainsi que végétalien ou végétarien [27].

Les recommandations alimentaires 2026 de l'AHA énumèrent les caractéristiques d'un régime alimentaire favorable à la santé cardiaque, notamment le choix de sources de protéines saines, la préférence pour les graisses insaturées plutôt que saturées, la consommation d'aliments peu transformés et la réduction au minimum sucres ajoutés, et la réduction de la consommation de sodium [25].

Ces recommandations soutiennent un traitement alimentaire riche en végétaux et s’adaptent à un régime végétalien. Elles ne préconisent pas de protocole végétalien à très faible teneur en matières grasses comme étant le seul efficace pour inverser la maladie, et elles incluent explicitement les fruits à coque et les huiles insaturées. Le fait qu’un professionnel recommande un certain régime ne signifie pas pour autant que chaque élément ou exclusion de ce régime particulier soit nécessaire.

17. La prochaine étude décisive

Conception initiale. Essai randomisé en groupes parallèles avec évaluation en aveugle des critères d’évaluation, mené chez des adultes sous traitement médical présentant une athérosclérose coronarienne confirmée par tomodensitométrie, recrutant délibérément des femmes, des personnes âgées et des patients ne participant pas à des programmes spécialisés de modification du mode de vie. Groupes : (A) VLF-WFPB, 10 à 15% de l’apport énergétique provenant des lipides, pas d’aliments d’origine animale, pas d’huile ajoutée, consommation limitée de fruits à coque et d’avocats ; (B) un régime à base d’aliments végétaux entiers riche en graisses insaturées, représentant environ 30 à 40% de graisses provenant de fruits à coque, de graines, d’avocats et d’huile d’olive extra-vierge, sans aliments d’origine animale ; (C) un régime méditerranéen (de type PREDIMED/CORDIOPREV) ou DASH. La comparaison A/B évalue la restriction en graisses totales dans le cadre d’un régime sans produits d’origine animale ; la comparaison B/C donne une idée de l’effet de l’exclusion des aliments d’origine animale, bien que les aliments de substitution diffèrent. Tous les groupes bénéficient d’un temps de suivi identique, de conseils culinaires, d’un accompagnement alimentaire et de recommandations en matière d’activité physique.

Sous-étude mécanistique. Étant donné que le protocole à trois bras ne permet pas de distinguer complètement l’exclusion des aliments d’origine animale de l’apport total en lipides, une sous-étude factorielle 2 × 2 avec alimentation contrôlée — alimentation sans produits d’origine animale contre alimentation avec une quantité limitée d’aliments d’origine animale spécifiques, croisée avec un apport énergétique provenant des lipides compris entre environ 10–15% et 30–35%, en veillant à ce que les apports en graisses saturées, le sodium, les fibres, les protéines et l’apport énergétique étant harmonisés aussi étroitement que possible — permettrait d’isoler chaque facteur à poids stable. Un troisième facteur — aliments végétaux non transformés contre aliments végétaux ultra-transformés à teneur équivalente en macronutriments — permettrait de tester directement le niveau de transformation, en suivant le protocole de l’essai sur la transformation mené en milieu hospitalier [19]. Les différences inévitables entre les aliments de substitution doivent être mesurées et consignées.

Deux estimands. L'effet pragmatique de l'attribution d'un régime ad libitum, y compris ses effets sur le poids et l'observance, diffère de l'effet biologique de la composition alimentaire à poids stable. Le fait de corriger la perte de poids dans l'analyse principale supprimerait une partie de l'effet du régime attribué ; la sous-étude sur l'alimentation porte quant à elle sur la composition.

Médicaments. Chaque groupe suit le même algorithme de prise en charge clinique, et le traitement indiqué n'est jamais suspendu dans le but d'accentuer un contraste alimentaire. Étant donné que l'ajustement posologique visant à atteindre les objectifs lipidiques compensera en partie les différences alimentaires en matière d'ApoB, l'intensité du traitement hypolipidémiant requise devient un critère d'évaluation secondaire prédéfini, et l'ApoB est analysée conjointement avec l'intensité du traitement médicamenteux. L’essai principal évalue l’efficacité comparative dans le cadre d’un algorithme thérapeutique commun ; il n’égalise pas en soi l’exposition cumulative à l’ApoB, et attribuer tout bénéfice résiduel à des voies indépendantes de l’ApoB nécessiterait des mesures longitudinales répétées des médiateurs ainsi que des hypothèses causales explicites.

Résultats. Critère d'évaluation principal de la phase 1 : variation sur 24 mois du pourcentage de volume d'athérome (ou du volume de plaque non calcifiée) à l'angiographie coronarienne par tomodensitométrie, évaluée dans un laboratoire central en aveugle selon le calendrier prévu par le protocole et non en fonction des symptômes. Critères d’évaluation secondaires : ApoB moyennée dans le temps, cholestérol non-HDL, triglycérides, pression artérielle ambulatoire, poids et composition corporelle, HbA1c, CRP haute sensibilité, TMAO, débit sanguin myocardique par TEP, angine de poitrine (questionnaire de Seattle sur l’angine de poitrine), fonction cardiaque, qualité de vie, coût, taux de rétention et statut nutritionnel (vitamine B12, fer, vitamine D, iode, indice oméga-3). L’observance est mesurée de manière objective (profil des acides gras plasmatiques, caroténoïdes, azote et potassium urinaires) ainsi que par des relevés alimentaires répétés. Phase 2 : un essai sur les événements avec un critère composite strict comprenant la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral ischémique ; les événements sont évalués en aveugle et rapportés séparément, avec des analyses portant à la fois sur le délai avant le premier événement et sur les récidives.

Analyse. Analyse primaire en intention de traiter avec un traitement prédéfini des données manquantes et des changements de traitement ; analyses secondaires portant sur l'effet causal moyen chez les patients respectant le traitement et sur la conformité au protocole ; les analyses d'observance ne considèrent pas les patients respectant le traitement comme de nouveaux groupes randomisés ; les analyses de médiation utilisant l'ApoB, le poids et la tension artérielle sont qualifiées d'exploratoires.

Exemples de tailles d'échantillon (hypothèses indiquées). Étape 1 : en supposant un écart-type de 3,0 points de pourcentage pour la variation sur 24 mois du volume d'athérome en pourcentage, une différence minimale significative entre les groupes de 1,0 point, deux comparaisons par paires principales (A par rapport à B ; B par rapport à C), chacune testée avec un niveau de signification bilatéral α = 0,025 et une puissance de 90%, il faut environ 224 participants par groupe, ou 280 par groupe (840 au total) en tenant compte d'un taux d'attrition de 20%. Étape 2 : pour détecter un rapport de risque de 0,80 dans chaque comparaison par paires avec un α bilatéral de 0,025 et une puissance de 80%, il faut environ 764 événements par comparaison ; en supposant un risque de survenue d’un premier événement à quatre ans de 151 TP9T dans le groupe de référence, il faudrait environ 2 800 participants par groupe (soit environ 8 400 au total). Ces chiffres sont donnés à titre indicatif ; un protocole devrait s’appuyer sur des hypothèses concernant l’observance, les changements de groupe et l’ajustement posologique. Ils expliquent également pourquoi il n’existe pas encore de données probantes sur les événements.

18. Conclusions par domaine

Le tableau 4 (à la fin du texte principal) résume les données scientifiques disponibles, et le tableau 5 indique si chaque avantage proposé est commun aux régimes de référence ou s’il existe des preuves d’un bénéfice supplémentaire.

Étiquettes : Fondée—des données issues d'essais randomisés cohérentes concernant le critère d'évaluation indiqué. Soutenu mais incertain— des données issues d'essais randomisés portant sur des échantillons de petite taille, comportant plusieurs composantes ou portant sur des critères d'évaluation intermédiaires, ou encore des données observationnelles cohérentes. Biologiquement plausible— un soutien de nature mécaniste ou indirecte, sans données probantes suffisantes sur les résultats. Non pris en charge— aucune preuve suffisante, ni aucune preuve à l'encontre.

Prévention. Le fait que les régimes à base de végétaux réduisent le taux de LDL-C et d'ApoB par rapport aux régimes omnivores est créé (différence de LDL-C combinée d'environ 11,6 mg/dL) [22]. Le fait que le régime VLF-WFPB réduise l'incidence des maladies cardiovasculaires atheroscléreuses (ASCVD) par rapport à un régime occidental classique est soutenu mais incertain: les associations observées dans les études de cohorte (risque relatif de cardiopathie ischémique chez les végétariens : 0,79) concordent avec l'hypothèse d'un mécanisme lié aux lipides, mais il n'existe aucune preuve issue d'essais randomisés [40]. Le fait qu'il prévienne mieux l'ASCVD qu'un régime méditerranéen ou DASH est non pris en charge. Les résultats relatifs aux maladies coronariennes et aux AVC doivent être présentés séparément : dans l'étude EPIC-Oxford, les végétariens présentaient un taux de cardiopathie ischémique plus faible, mais des taux d'AVC hémorragiques et d'AVC tous types confondus plus élevés [41].

Traitement. Le fait qu'un programme de mode de vie intensif, comprenant un régime végétarien très pauvre en graisses, réduise l'angine de poitrine ainsi que le nombre d'interventions cardiaques ou d'hospitalisations par rapport aux soins habituels est soutenu mais incertain, en s'appuyant sur un seul petit essai randomisé mené entre 1986 et 1992 [6]. Le fait que le régime alimentaire à lui seul réduise la survenue d'événements chez les patients atteints d'une maladie avérée est biologiquement plausible. Qu'il réduit davantage la survenue d'événements qu'un régime méditerranéen, dont l'efficacité en prévention secondaire a été démontrée par des essais randomisés [10, 70], est non pris en charge.

Régression. Le fait que les programmes intensifs de modification du mode de vie, associant un régime végétarien très pauvre en graisses, entraînent une régression angiographique modérée chez certains patients est soutenu mais incertain [6]. Le fait que le régime VLF-WFPB, à lui seul, entraîne une régression quantitative du volume de la plaque, telle que mesurée par échographie intravasculaire ou par tomodensitométrie, est non pris en charge car elle n'a pas été testée. L'idée selon laquelle cette régression élimine tout risque futur est non pris en charge.

Supériorité et nécessité. Le fait qu'une très faible teneur totale en matières grasses soit en soi nécessaire pour obtenir un effet bénéfique est non pris en charge; les données relatives aux régimes à base de végétaux sont limitées dans le temps et mitigées, tandis que les résultats d'études randomisées plaident en faveur de l'intégration de graisses insaturées dans les régimes omnivores [8, 10, 12]. Le fait que l'exclusion totale des aliments d'origine animale apporte des bienfaits supplémentaires par rapport à un régime pauvre en graisses saturées est biologiquement plausible (zéro cholestérol alimentaire, très faible teneur en graisses saturées, éventuellement un taux de TMAO plus bas), mais dont les effets sur la santé n'ont pas été testés.

Aliments non transformés et transformation. Le fait que les aliments d'origine végétale peu transformés soient associés à un risque cardiovasculaire plus faible, et que les aliments d'origine végétale ultra-transformés soient associés à un risque plus élevé, est soutenu mais incertain: les grandes cohortes aboutissent à des résultats cohérents, et il existe des données issues d'essais randomisés concernant l'apport énergétique, mais pas concernant l'athérosclérose [17–19]. Le fait que la qualité de l'alimentation et le degré de transformation soient tout aussi importants que l'exclusion des aliments d'origine animale est non testé: aucune étude n'a comparé directement ces deux leviers.

Au-delà de l'ApoB. Le fait que les régimes à base d'aliments végétaux non transformés protègent les artères par des mécanismes autres que l'ApoB est biologiquement plausible, avec des données d'observation venant en partie étayer ces résultats : les mécanismes ont été mis en évidence chez l'animal, la consommation de légumes verts à feuilles riches en nitrates est associée à un risque moindre dans une vaste cohorte après ajustement pour tenir compte de l'hypercholestérolémie, et l'étude « Lifestyle Heart Trial » a montré une amélioration angiographique persistante après le retour de l'ApoB à son niveau initial [6, 28, 29]. Cela n'est pas établi, car aucun essai n'a comparé des régimes alimentaires pour des niveaux d'ApoB équivalents.

Les végétaliens par rapport aux autres végétariens. Le fait que les végétaliens présentent un risque plus faible de maladies cardiaques que les lacto-ovo-végétariens ou les pesco-végétariens est non pris en charge: parmi les cohortes adventistes, britanniques et regroupées, les estimations concernant les végétaliens vont dans le bon sens mais ne sont pas concluantes, et aucune cohorte ne permet une comparaison directe entre les sous-groupes végétariens [41, 53, 54, 56]. Les données observées chez les hommes adventistes végétaliens permettent de formuler des hypothèses.

Rôle dans le cadre d'un traitement médicamenteux. Le recours à un régime alimentaire à la place d’un traitement hypolipidémiant indiqué ou d’un autre traitement conforme aux recommandations dans le cadre d’une ASCVD établie est non pris en charge: aucun des essais examinés ici n'a évalué l'arrêt du traitement indiqué, et tous les essais d'intervention ayant montré un bénéfice ont été menés parallèlement à ce traitement [10, 12, 22].

Figure 15. Ensemble des éléments de preuve par affirmation et par source. Synthèse réalisée par l’auteur à partir des sections 3 à 17 ; la mention “ contre ” désigne les éléments de preuve qui contredisent l’affirmation telle qu’elle est formulée.

19. L'hypothèse la plus solide que les preuves permettent de justifier aujourd'hui

Un régime alimentaire à base d'aliments complets d'origine végétale réduit de manière fiable les lipoprotéines athérogènes par rapport aux régimes occidentaux classiques, et les populations ayant toujours eu une faible consommation d'aliments d'origine animale présentaient un faible taux de cholestérol et un faible taux de mortalité coronarienne enregistrée. Des programmes intensifs de modification du mode de vie, articulés autour de régimes végétariens très pauvres en graisses, ont entraîné une régression angiographique modérée, une meilleure perfusion myocardique, une diminution des crises d’angine et un nombre réduit d’interventions cardiaques par rapport aux soins habituels, comme l’ont montré de petites études menées auprès de patients sélectionnés. Dans l’ensemble, ces données rendent plausible l’hypothèse selon laquelle un tel régime alimentaire peut contribuer à prévenir, à ralentir et, chez certains patients, à inverser en partie l’athérosclérose coronarienne, en grande partie grâce à une exposition cumulative réduite à l’ApoB. Ce bénéfice est le plus souvent associé au caractère « aliments complets » du régime — transformation minimale, teneur élevée en fibres et abondance de légumes — plutôt qu’à la seule exclusion des aliments d’origine animale ; des données plausibles mais non prouvées suggèrent qu’une partie de ce bénéfice s’explique par des mécanismes allant au-delà de l’ApoB. Ces données ne permettent pas d’établir que l’exclusion de tous les aliments d’origine animale et de la quasi-totalité des graisses ajoutées offre une meilleure protection qu’un régime méditerranéen, DASH ou végétal riche en graisses insaturées correctement suivi.

Pour étayer davantage cette affirmation, il faudrait mener une étude comparative randomisée entre ces régimes alimentaires, avec un niveau de suivi et un traitement médical identiques, une mesure continue de l’ApoB, une imagerie quantitative en aveugle des plaques et, enfin, une évaluation indépendante des événements cliniques. Tant que de telles données n’existent pas, le régime VLF-WFPB doit être présenté comme une option étayée par des preuves parmi la famille des régimes à prédominance végétale favorables à la santé cardiaque, remarquable pour son pouvoir de réduction du LDL-C, plutôt que comme un protocole de régression particulièrement efficace.

Tableau 4. Tableau des données probantes. Niveau : 1 = essai randomisé portant sur des événements cliniques ; 2 = essai randomisé portant sur des critères d’évaluation intermédiaires ; 3 = cohorte prospective ; 4 = comparaison de populations, étude transversale ou série de cas (section 1.2). IC = intervalle de confiance à 95%.

Étude	Niveau	Conception, n, durée	Régime alimentaire tel qu'il a été prescrit / suivi	Traitement d'entretien	Résultats et estimations des effets	Principales limites
Méta-analyse de Koch (2023) [22]	2	30 essais contrôlés randomisés ; taux d'ApoB issus de 6 essais	Végétariens ou végétaliens contre omnivores ; teneur en matières grasses variable	Variable ; certains prennent des médicaments hypolipidémiants	TC −0,34 mmol/L (IC : −0,44 à −0,23) ; LDL-C −0,30 mmol/L (de −0,40 à −0,19) ≈ −11,6 mg/dL ; ApoB −12,92 mg/dL (de −22,63 à −3,20 ; I² = 71,71 TP9T, 6 essais) ; pas de différence pour les TG	Régimes alimentaires et groupes témoins hétérogènes ; essais de courte durée ; absence d'événements ; la teneur en graisses n'est pas prise en compte ; l'estimation de l'ApoB repose sur 6 essais présentant une hétérogénéité importante, dont l'indépendance n'a pas pu être confirmée ici
Méta-analyse de Wang (2023) [7]	2	20 essais contrôlés randomisés, 1 878 participants ; durée moyenne : 25,4 semaines	Végétarien, y compris le régime Ornish et le régime végétalien pauvre en matières grasses	La plupart des personnes sous traitement cardiométabolique	LDL-C −6,6 mg/dL (de −10,1 à −3,1) ; HbA1c −0,24% (de −0,40 à −0,07) ; poids −3,4 kg (de −4,9 à −2,0) ; pression artérielle systolique −0,1 mm Hg (de −2,8 à 2,6)	LDL-C NS par rapport aux comparateurs actifs ; risque de biais élevé dans la majorité des cas ; le texte des « Points clés » diffère des résultats
Rees 2021 Cochrane [72]	2	13 essais contrôlés randomisés ; ≥ 12 semaines ; recherche effectuée jusqu'en février 2020	Uniquement végétalien	—	Aucun essai n'a fait état d'événements cliniques ; un essai de prévention secondaire (n = 63) : aucun effet manifeste sur les lipides ou la pression artérielle	Essais de petite envergure ; recherche obsolète ; faible niveau de certitude
Méta-analyse de la cohorte Dybvik 2023 [40]	3	13 cohortes, 844 175	Végétarien ou végétalien vs non-végétarien (déclaration sur l'honneur)	—	RR pour l’IHD : 0,79 (0,71–0,88 ; 8 cohortes) ; MCV 0,85 (0,79–0,92) ; AVC 0,90 (0,77–1,05) ; cardiopathie ischémique chez les végétaliens 0,82 (0,68–1,00 ; 6)	Facteurs de confusion résiduels (valeur E : 1,86) ; environ 1/5 lié à l'IMC ; lien moins marqué si l'on exclut le suivi précoce ; masse grasse non évaluée
EPIC-Oxford [41]	3	Cohorte ; 48 188 ; 18,1 ans	Végétariens (y compris les végétaliens) vs consommateurs de viande ; végétaliens : environ 281 TP9T de graisses	—	HR pour l’IHD : 0,78 (0,70–0,87), 0,90 (0,81–1,00) après ajustement sur les facteurs de risque ; HR pour les AVC tous types confondus : 1,20 (1,02–1,40), principalement hémorragiques ; cardiopathie ischémique chez les végétaliens : 0,82 (0,64–1,05), chez les lacto-ovo-végétariens : 0,77 (0,69–0,86), chez les consommateurs de poisson : 0,87 (0,77–0,99)	Étude observationnelle ; régime alimentaire et facteurs de risque déclarés par les participants eux-mêmes
AHS-2 [53]	3	Cohorte ; 73 308 adventistes ; 5,79 ans	Végétalien, lacto-ovo-végétarien, pesco-végétarien, semi-végétarien vs non-végétarien	—	Végétariens : mortalité par cardiopathie ischémique 0,81 (0,64–1,02) ; hommes 0,71 (0,51–1,00). Par groupe : végétaliens 0,90 (0,60–1,33), lacto-ovo-végétariens 0,82 (0,62–1,06), pesco-végétariens 0,65 (0,43–0,97) ; hommes végétaliens : 0,45 (0,21–0,94), femmes végétaliennes : 1,39 (0,87–2,24)	Suivi de courte durée ; profil des utilisateurs en bonne santé (figure 9) ; peu de décès chez les végétaliens
Indices de régime végétal [17]	3	3 cohortes ; environ 209 000 ; 8 631 cas de cardiopathie ischémique	Indices alimentaires à base de végétaux : sains ou malsains ?	—	CHD HR (déciles extrêmes) : PDI 0,92 (0,83–1,01) ; hPDI 0,75 (0,68–0,83) ; uPDI 1,32 (1,20–1,46)	Basé sur le FFQ ; professionnels de santé ; l'hPDI valorise les huiles et les fruits à coque
Traitement des données de la UK Biobank [18]	3	Cohorte : 126 842 ; médiane : 9 ans	Aliments d'origine végétale classés en fonction de leur niveau d'ultra-transformation	—	Par 101 TP9T d'énergie : usine non-UPF CVD 0,93 (0,91–0,95), décès CVD 0,87 (0,80–0,94) ; CVD lié à la consommation d'aliments ultra-transformés (UPF) : 1,05 (1,03–1,07), décès : 1,12 (1,05–1,20)	Observationnelle ; rappels sur 24 heures ; classification NOVA
Cohorte danoise sur les nitrates [29]	3	Cohorte ; 53 150 ; jusqu’à 23 ans ; 14 088 cas de MCV	Quintiles de consommation de nitrates d'origine végétale (médiane : 23 contre 59 mg/jour)	Ajusté en fonction de l'hypercholestérolémie	MCV HR 0,85 (0,82–0,89) ; cardiopathie ischémique 0,88 (0,82–0,94) ; AVC ischémique 0,83 (0,76–0,91) ; artériopathie oblitérante des membres inférieurs 0,74 (0,67–0,83) ; 21,91 TP9T sous l’influence de la pression artérielle systolique	Données d'observation ; plateau à environ 60 mg/jour ; nitrates provenant principalement de la laitue et de la pomme de terre
Principales cohortes regroupées de 1999 [54]	3	5 cohortes ; 76 172 ; moyenne de 10,6 ans	Végétaliens, lacto-ovo-végétariens, consommateurs de poisson, consommateurs occasionnels de viande vs consommateurs réguliers de viande	—	Mortalité due aux maladies cardiovasculaires : végétariens 0,76 (0,62–0,94) ; végétaliens : réduction de 26% ; lacto-ovo-végétariens et consommateurs de poisson : réduction de 34% ; bénéfice limité aux régimes suivis depuis plus de 5 ans et plus important chez les plus jeunes	Mortalité uniquement ; cohortes plus âgées ; ajustement en fonction de l'âge, du sexe et du tabagisme uniquement
AHS-2 2024 [55]	3	Cohorte ; 88 400 ; environ 11 ans	Cinq groupes alimentaires	—	Les végétariens présentent une mortalité par cardiopathie ischémique plus faible ; le régime végétalien n'est globalement pas associé à la mortalité toutes causes confondues ; chez les hommes végétaliens, la mortalité est plus faible à un âge plus jeune	Les rapports de risque varient en fonction de l'âge ; les risques d'AVC et de démence sont plus élevés chez les végétariens âgés
Protéine AHS-2 [57]	3	Cohorte ; 81 337 ; 9,4 ans ; 2 276 décès d'origine cardiovasculaire	Facteurs liés aux sources de protéines	—	Mortalité par maladies cardiovasculaires : facteur lié à la consommation de viande : 1,61 (IC 98,75% : 1,12–2,32) ; facteur lié à la consommation de fruits à coque et de graines : 0,60 (0,42–0,86)	Analyse factorielle ; questionnaire d'alimentation (FFQ) ; étude observationnelle
Tour d'horizon des régimes végétaliens [56]	3	Revue systématique ; 7 études ; ≥ 7 661 végétaliens	Végétalien vs non-végétalien	—	Aucune cohorte n'a présenté de risque cardiovasculaire primaire significativement plus élevé ou plus faible chez les végétaliens	Peu de végétaliens ; faible consommation d'énergie
Les groupes de Tzu Chi [58]	3	2 cohortes ; 13 352 ; Taïwan	Les végétariens bouddhistes (principalement lacto-ovo) face aux non-végétariens	—	AVC ischémique : 0,26 (0,08-0,88) et 0,41 (0,19-0,88) ; AVC hémorragique : 0,34 (0,12-1,00)	Accidents vasculaires cérébraux uniquement ; population d'utilisateurs en bonne santé ; peu d'événements
Les lacto-végétariens de Xiamen [59]	4	Étude transversale ; 169 hommes contre 126	Lacto-végétarien chinois vs omnivore	—	Baisse de la tension artérielle, du cholestérol LDL, de l'apoB, des triglycérides et de la glycémie ; amincissement de l'IMT carotidien	Mesure unique ; marqueurs de substitution ; consommation de produits laitiers
Les végétaliens de Hong Kong (critique) [60]	4 (avis)	Synthèse des études transversales et des études sur la supplémentation	Les végétaliens et les végétariens présentant une carence en vitamine B12	—	~80% Carence en vitamine B12 chez les végétaliens de Hong Kong ; altération de la FMD et augmentation de l'IMT en cas de carence ; amélioration grâce à la vitamine B12	Critères de substitution ; mise en garde concernant les régimes végétaliens sans compléments alimentaires
Tsimane [35]	4	Étude transversale ; 705 adultes âgés de 40 à 94 ans ; calcium sur tomodensitométrie	14% lipides, 14% protéines, 72% glucides ; gibier et poisson ; non transformés	Aucun	CAC 0 dans 85%, 1–100 dans 13%, >100 dans 3% ; >75 ans : 65% zéro ; LDL-C 91 mg/dL ; ApoB 97 mg/dL	La CAC ne détecte pas la plaque non calcifiée ; coupe transversale ; 6 à 7 heures d'activité physique par jour (hommes)
Étude sur la Chine I [43]	4	Écologie ; 65 départements, 130 villages ; régime alimentaire 1983-1984 ; mortalité 1973-1975	141 TP9T de matières grasses ; protéines animales représentant environ 11 TP9T d'apport énergétique ; non végétalien	Aucun	Cholestérol total moyen : 127 contre 203 mg/dL (États-Unis) ; mortalité due à une maladie coronarienne chez les 0-64 ans : 4,0 (hommes) et 3,4 (femmes) contre 66,8 et 18,9 pour 100 000 (États-Unis)	Écologique ; intervalle d'une décennie ; âges tronqués ; détermination ; activité et mortalité concurrente
Okinawa (Willcox) [45, 47]	4	Écologique ; enquête de 1949 ; statistiques démographiques	~1 785 kcal/jour ; patate douce ~691 TP9T d'énergie ; matières grasses ~61 TP9T ; un peu de porc et de poisson	Aucun	Les cohortes plus âgées ont présenté une mortalité par cardiopathie ischémique inférieure d'environ 80% à celle observée aux États-Unis	Pénurie d'après-guerre ; restrictions énergétiques ; taille corporelle ; transition ; absence de lien individuel
Esselstyn 1995/1999 [5, 42]	4	Série de cas ; 22 à 24 patients inclus ; 11 ont subi un examen d'imagerie vers l'âge de 5 ans	≤10% de matières grasses ; lait écrémé et yaourt sans matière grasse autorisés	Cholestyramine + lovastatine, le plus souvent	TC 246 → 132,4 mg/dL (LDL-C 71,6) ; sténose % 53,4 → 46,2% (−7 points, IC 3,3–10,7) ; MLD +0,08 mm (−0,06 à 0,22), non significative ; régression chez 8 patients sur 11 selon la sténose %	Pas de groupe témoin ; 13 lésions sur 38 ont été exclues (4 lésions situées en amont du greffon ayant évolué) ; taux d'attrition rapporté comme étant de 5 et de 11 ; médicaments ; régression vers la moyenne
Esselstyn 2014 [4]	4	Cohorte : 198 (177 patients ayant respecté le traitement, 21 n'ayant pas respecté le traitement) ; durée moyenne : 44,2 mois	Pas d'aliments d'origine animale, d'huile, de fruits à coque ni d'avocat ; apport en matières grasses non mesuré	Médicaments habituels, non consignés	Patients observant le traitement : 1 AVC lié à la progression selon les investigateurs (0,6%) ; 18/177 “ aggravations ” (10%) ; 0 décès d’origine cardiaque. Non-adhérents : 13/21 (62%) ayant subi ≥ 1 événement, dont 7 revascularisations sur les 13 événements	Sélection autonome ; observance déclarée par les participants ; pas de paramètres lipidiques ; évaluation par l'investigateur ; étude non randomisée ; 2,2% dans le tableau supplémentaire
Étude Lifestyle Heart Trial [6, 63]	2 (événements : nombres)	RCT (sur invitation), 48 ; 35 avec QCA à 5 ans ; 5 ans	Régime végétarien riche en graisses 10% (produits laitiers écrémés, blancs d'œufs) ; résultats obtenus : 6,21 TP9T (1 an), 8,51 TP9T (5 ans) ; associé à de l'exercice physique, à la gestion du stress et à un accompagnement	Pas de médicaments hypolipidémiants (exp.) ; 60% des témoins ont commencé à en prendre	5 ans (rapport de 1998, n = 35) : sténose du diamètre % −3,07 (de −5,91 à −0,24) contre +11,77 (de 3,40 à 20,14), P = 0,001 ; diamètre minimal de la lumière pratiquement inchangé (+0,001 mm) contre −0,34 mm (P = 0,05) ; 1 an (rapport de 1990, n = 48) : 40,01 TP9T → 37,81 TP9T contre 42,71 TP9T → 46,11 TP9T, 821 TP9T de patients du groupe expérimental présentant une régression ; événements : 25 contre 45, rapport des taux : 2,47 (1,48–4,20) ; angine : −91% à 1 an (au sein du groupe)	Multicomposant ; petite taille ; la moitié des participants éligibles a refusé de participer ; taux d'attrition ; événements = nombre de récidives, principalement des interventions ; la sténose et le diamètre de la lumière ne correspondent pas au volume de la plaque
Gould 1995, TEP [61]	2	Même match ; 20 contre 15	Comme ci-dessus	Comme ci-dessus	Anomalies de perfusion plus légères ou moins sévères par rapport à une aggravation chez les témoins	Non indépendant ; critère d'évaluation fonctionnel
Étude multicentrique sur les modes de vie [64]	4	Étude non randomisée ; 194 contre 139 patients ayant bénéficié d’une revascularisation ; 3 ans	Programme Ornish	Non communiqué	150/194 (77%) ont évité une revascularisation ; taux similaires d'infarctus du myocarde, d'AVC et de décès par année-patient	Auto-sélection ; le groupe de comparaison est constitué de patients ayant bénéficié d'une revascularisation
STARS [66]	2	Essai contrôlé randomisé ; 90 hommes ; 39 mois	Régime hypolipidémiant, 27% en graisses (non végétalien) ± cholestyramine	La cholestyramine dans un groupe	MAWS : −0,201 (soins habituels), +0,003 (régime alimentaire), +0,103 mm (régime alimentaire + résine) ; progression : 46%, 15%, 12%	Petite taille ; réservé aux hommes ; ne concerne pas exclusivement les plantes
Heidelberg [62]	2	Essai contrôlé randomisé ; 113 hommes ; 12 mois	Régime pauvre en graisses et en cholestérol + activité physique intense	Pas de médicaments hypolipidémiants	Progression : 23% contre 48% ; régression : 32% contre 17%	Co-intervention par l'exercice physique ; disparition des différences lipidiques au bout de 6 ans
DISCO-CT [68]	2	ECR ; 92 ; environ 67 semaines ; angiographie par tomodensitométrie	Accompagnement basé sur le programme DASH + activité physique + OMT vs OMT	OMT dans les deux bras	Plaque non calcifiée : −51,3 contre −21,3 mm³ (P = 0,045) ; variation totale de l'athérome sans différence significative ; suivi d'environ 6 ans : 1 MACE contre 4 [69]	Étude monocentrique ; non exclusive à un établissement ; reprise quasi totale du poids ; trop peu d’événements
EVADE CAD [9]	2	Essai contrôlé randomisé ; 100 ; 8 semaines	Régime végétalien vs régime AHA ; apport énergétique médian en lipides de 29,91 TP9T contre 30,21 TP9T à 8 semaines ; consommation d’huiles insaturées recommandée et utilisation d’huile d’olive dans les recettes des deux régimes ; courses fournies	94–96% : statines	hs-CRP : diminution de 32% (β = 0,68 ; 0,49–0,94) ; LDL-C : diminution de 13% (β = 0,87 ; 0,78–0,97 ; non significatif selon le seuil de Bonferroni)	Court ; biomarqueur uniquement ; régime non très pauvre en graisses ; 14% de participants répondant aux critères initiaux ont été recrutés
Crossover Barnard 2021 [23]	2	Essai clinique randomisé croisé ; 62 participants randomisés, 52 ayant mené l'étude à terme ; 16 semaines par régime alimentaire	Régime végétalien pauvre en graisses (17% d'apport énergétique provenant des lipides ; 95%, IC 15–19) par rapport au régime méditerranéen de type PREDIMED	Estimation des lipides chez 43 patients sans modification du traitement lipidique ; estimation de la tension artérielle chez 41 patients sans modification du traitement antihypertenseur	Perte de poids de −6,0 kg (de −7,5 à −4,5) et baisse du LDL-C de −14,8 mg/dL (de −23,5 à −6,2) : en faveur du régime végétalien ; augmentation de la pression artérielle systolique de +6,0 mm Hg (de +1,0 à +10,9) : en faveur du régime méditerranéen	En bref : la perte de poids induite par le régime alimentaire pourrait jouer un rôle dans ces effets, de sorte que l’effet direct de la composition alimentaire n’est pas isolé ; promoteur de l’étude ; il ne s’agit pas d’un régime pauvre en graisses (10–15%) ; effet résiduel significatif sur la pression artérielle systolique (PAS) dans l’analyse portant sur l’ensemble des participants, mais pas dans le sous-groupe sous traitement stable ; 1 participant a été réaffecté après randomisation afin de correspondre à un membre de son foyer
CARDIVEG [71]	2	Essai clinique randomisé croisé ; 107 participants à faible risque ; 3 mois par régime alimentaire	Régime lacto-ovo-végétarien hypocalorique vs régime méditerranéen hypocalorique	Adultes à faible risque	Perte de poids similaire ; taux de LDL-C plus bas chez les végétariens ; taux de triglycérides plus bas chez les adeptes du régime méditerranéen ; baisse du taux de vitamine B12 chez les végétariens	Faible risque ; n'est ni végétalien ni très pauvre en matières grasses
Recette pour un cœur en bonne santé [8]	2	Essai clinique randomisé croisé ; 40 participants ; 4 semaines par phase	Régime végétalien à base d’aliments entiers (WFPB) riche en huile d’olive vierge extra (48% de lipides) vs pauvre en huile d’olive vierge extra (32% de lipides)	Non précisé	Les deux ont entraîné une baisse du LDL-C et de l'ApoB ; période 1 : LDL-C −25,5 contre −16,7 mg/dL (P = 0,162) ; interaction entre les séquences	Court ; report ; aucune des deux phases n'est « très pauvre en matières grasses »
Méta-analyse de portefeuilles [15]	2	Essais contrôlés ; 439 participants	Noix, protéines végétales, fibres visqueuses et stérols ajoutés au régime « NCEP Step II » ; la teneur en matières grasses variait d'un essai à l'autre	Varié	Le LDL-C a diminué d’environ 171 TP9T ; l’ApoB et le non-HDL-C ont également diminué	Uniquement les critères d'évaluation liés aux lipides ; comprend les fruits à coque (non allégés)
Traitement des essais cliniques randomisés [19]	2	Transfert entre services d'hospitalisation ; 20 ; 2 semaines chacun	Aliments ultra-transformés vs aliments non transformés, comparés sur la base des nutriments indiqués	—	+508 ± 106 kcal/jour avec une alimentation à base d'aliments ultra-transformés ; +0,9 contre −0,9 kg	En bref : bilan énergétique, et non athérosclérose
DASH [11]	2	Essai contrôlé randomisé sur l'alimentation ; 459 ; 8 semaines	Régime DASH comprenant des produits laitiers allégés	—	Tension artérielle : −5,5/−3,0 mm Hg ; hypertension : −11,4/−5,5	Uniquement pour le point de mesure de la pression artérielle
DASH-Sodium [16]	2	Essai clinique randomisé sur l'alimentation	Régime DASH + faible teneur en sodium vs groupe témoin à forte teneur en sodium	—	Tension artérielle systolique : −7,1 (normotension), −11,5 mm Hg (hypertension de stade 1)	Uniquement pour le point de mesure de la pression artérielle
PREDIMED 2018 [12]	1	Essai contrôlé randomisé ; 7 447 patients à haut risque ; médiane de 4,8 ans	Régime méditerranéen + huile d'olive vierge extra ou fruits à coque vs conseils visant à réduire la consommation de graisses	—	96/2 543 contre 83/2 454 contre 109/2 450 ; HR : 0,69 (0,53–0,91) pour l'huile d'olive vierge extra ; 0,72 (0,54–0,95) pour les fruits à coque	Rapport de 2013 retiré en raison d'irrégularités dans la randomisation ; groupe témoin basé sur des conseils
Lyon Diet Heart [70]	1	Essai contrôlé randomisé ; 605 patients ayant subi un infarctus du myocarde ; durée moyenne : 46 mois	Une margarine riche en ALA fournie à la place du beurre et de la crème, associée à des conseils alimentaires de type méditerranéen, par opposition à un régime occidental équilibré	—	Décès cardiaque/infarctus du myocarde : 14 contre 44 ; critères composites plus larges : 27 contre 90 et 95 contre 180 ; rapport de risque ajusté (RR) compris entre 0,28 et 0,53 pour l'ensemble des critères composites	Comparateur peu performant ; époque de traitement plus ancienne
CORDIOPREV [10]	1	Essai contrôlé randomisé (ECR) ; 1 002 patients atteints de cardiopathie ischémique ; durée médiane de 7 ans	Régime méditerranéen (40,51 TP9T de matières grasses) vs régime omnivore pauvre en matières grasses (32,11 TP9T de matières grasses)	Statines 86,6%	87 (17,31 TP9T) contre 111 (22,21 TP9T) ; HR 0,745 (0,563–0,986) ; HR chez les hommes 0,669 (0,489–0,915) ; estimation non concluante chez 175 femmes	Étude monocentrique ; financement par la Fondation pour l'huile d'olive ; groupe « faible en matières grasses » (non VLF-WFPB)
Hooper 2020 Cochrane [26]	1	12 essais contrôlés randomisés (ECR) dans l'analyse des événements principaux ; 53 758	Teneur réduite en graisses saturées	—	Risque relatif (RR) des événements cardiovasculaires combinés : 0,83 (0,70–0,98)	Analyse les graisses saturées, et non les graisses totales ni les VLF-WFPB

 

Tableau 5. Avantages supposés du régime VLF-WFPB : communs aux régimes de référence, ou preuve d’un bénéfice supplémentaire ?

Avantage escompté	Preuve principale	En commun avec le régime méditerranéen / DASH ?	Preuves des bienfaits supplémentaires du régime VLF-WFPB	Verdict
Réduction du LDL-C et de l'ApoB (très faible teneur en graisses saturées, absence de cholestérol alimentaire, fibres, protéines végétales)	Méta-analyses d'essais cliniques randomisés (ECR) comparant les régimes omnivores [22]; un mélange entre cuisine végane et méditerranéenne [23]; CARDIVEG [71]; Portfolio [15]	En partie : tous les régimes pauvres en graisses saturées ; le régime « Portfolio » permet une réduction du LDL-C d’environ 171 TP9T grâce à la consommation de fruits à coque ; le régime méditerranéen a entraîné une baisse moins importante du LDL-C lors de comparaisons directes	Certaines interventions à base de plantes réduisent davantage le LDL-C et l'ApoB que certains traitements de référence sur une période allant de quelques semaines à plusieurs mois ; la supériorité du protocole spécifique 10–15%-fat n'est pas établie.	Prouvé (biomarqueur) ; non établi pour ce protocole spécifique
Perte de poids / faible densité énergétique	Wang [7]; Barnard [23]; Ornish [6]	Il en va de même lorsque les deux régimes sont hypocaloriques [71]	Plus importante en cas d'alimentation à volonté lors d'essais de courte durée	Dépendant du contexte
Réduire la tension artérielle	Wang (null) [7]; DASH [11, 16]; Barnard [23]	Oui ; les régimes DASH et méditerranéen sont équivalents, voire meilleurs	Aucun résultat affiché	Aucun avantage supplémentaire n'est indiqué
Mieux contrôle glycémique	Wang, sous-groupe « diabète de type 2 » [7]	En partie	Par rapport aux régimes alimentaires classiques pour diabétiques, et non par rapport au régime méditerranéen	Soutenu mais incertain
Triglycérides et HDL-C	Ornish [6]; Koch [22]; CARDIVEG [71]	Le régime méditerranéen réduit davantage le taux de triglycérides	Les régimes très pauvres en graisses peuvent entraîner une augmentation des triglycérides et une baisse du HDL-C ; une baisse du HDL-C ne constitue pas à elle seule un signe de risque cardiovasculaire [80], et les triglycérides doivent être interprétés conjointement avec l'ApoB, le cholestérol non-HDL et les résultats cliniques	Incertain ; inconvénient possible
Diminution de l'inflammation (hs-CRP)	EVADE CAD [9]	Le régime méditerranéen a également réduit les marqueurs inflammatoires dans l'étude CARDIVEG [71]	par rapport au régime de l'AHA avec environ 30% de matières grasses ; non testé avec une très faible teneur en matières grasses	Biologiquement plausible
Amélioration de la fonction endothéliale	Études portant sur un seul repas [30, 81]; méta-analyse sur l'huile d'olive [32]; sous-étude CORDIOPREV [33]; EVADE EndoPAT [9]	Oui : un régime alimentaire à base d'huile d'olive et un régime méditerranéen suivis sur le long terme ont permis d'améliorer la FMD	Aucun cas n'a été signalé pour le régime VLF-WFPB	Non pris en charge
Réduction du risque d'AVC	EPIC-Oxford [41]; Dybvik [40]	—	Non : le taux d'accidents vasculaires cérébraux plus élevé observé dans l'étude EPIC-Oxford concerne le groupe végétarien, et non le régime VLF-WFPB, qui n'a pas fait l'objet d'essais cliniques sur les accidents vasculaires cérébraux.	Cela n'a pas été démontré ni dans un sens ni dans l'autre
Des règles alimentaires claires qui facilitent le respect du régime	Données relatives à l'observance [4, 6, 9]	Tout programme structuré	Hypothèse comportementale : la sévérité peut aider certains et en dissuader d'autres	Hypothèse
Aliments entiers, peu transformés	Indices de régime végétal [17]; UK Biobank [18]; analyse d’un essai contrôlé randomisé [19]	En partie : les régimes DASH et méditerranéen relèvent également des régimes alimentaires à transformation minimale	Le facteur non lipidique le plus influent : les aliments végétaux ultra-transformés sont associés à un risque plus élevé	Soutenu mais incertain
Nitrates des légumes verts à feuilles → oxyde nitrique	Cohorte danoise [29]	Oui : n'importe quel motif riche en légumes	Cette association persiste après ajustement en fonction des lipides ; elle n'est pas spécifique au régime végétalien	Plausible, partiellement corroboré
Fibres → butyrate	Modèles murins [28]	Oui : tout régime riche en fibres	Indépendant du cholestérol chez la souris ; aucune donnée sur les effets chez l'homme	Biologiquement plausible
TMAO plus faible / microbiote favorable	Association de cohorte [37]; randomisation mendélienne : hypothèse nulle [38]	En partie (motifs riches en fibres)	Absence de données sur les résultats ; données génétiques réfutant l'hypothèse d'un effet causal du TMAO	Hypothèse faible
Exclusion de l'huile ajoutée	Recette pour un cœur en bonne santé [8]; PREDIMED [12]; CORDIOPREV [10]	Non : les régimes riches en huile d'olive vierge extra ont permis de réduire la fréquence des événements par rapport aux groupes de référence	Des apports importants en huiles pourraient atténuer la réduction du LDL-C ; aucune donnée sur les événements n’est disponible	Non pris en charge si nécessaire
Exclusion des fruits à coque et des graines	Bras de fixation PREDIMED [12]	Non : un régime alimentaire enrichi en fruits à coque a permis de réduire le nombre d'événements	Aucun	Non pris en charge
Ralentissement ou régression angiographique	Le cœur et le mode de vie [6]; ÉTOILES [66]; Heidelberg [62]; DISCO-CT [68]	Oui : les régimes non végétaliens à faible teneur en matières grasses et ceux basés sur le régime DASH ont également ralenti la progression de la maladie	Effet lié uniquement à l'emballage ; part attribuable à l'alimentation inconnue	Soutenu mais incertain
Exclusion totale des aliments d'origine animale	AHS-2 [53]; EPIC-Oxford [41]; cohortes regroupées [54]; avis végétalien [56]; protéine AHS-2 [57]	Sans objet	Aucune : les végétaliens n'ont pas obtenu de meilleurs résultats que les lacto-ovo-végétariens ou les pesco-végétariens ; les protéines issues des fruits à coque et des graines sont associées à une mortalité par MCV plus faible	Non pris en charge

Abréviations : ApoB, apolipoprotéine B ; TA, tension artérielle ; CCTA, angiographie coronarienne par tomodensitométrie ; CHD, maladie coronarienne ; EVOO, huile d’olive extra-vierge ; IHD, cardiopathie ischémique ; MAWS, largeur absolue moyenne des segments coronariens ; MLD, diamètre minimal de la lumière ; NS, non significatif ; OMT, traitement médical optimal ; QCA, angiographie coronarienne quantitative ; RCT, essai contrôlé randomisé; TC, cholestérol total ; TG, triglycérides ; VLF-WFPB, régime à base d'aliments végétaux non transformés et à très faible teneur en matières grasses.

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