Quelle est la différence entre le régime méditerranéen et le régime à base d'aliments végétaux non transformés en matière de maladies cardiaques ?

Régimes alimentaires pour les coronariopathies Athérosclérose: Séparation des preuves pour Régression de la plaque depuis Evidence for Cardiovascular Event Reduction

À deux échelles, fondé sur des données probantes Revue narrative des régimes alimentaires à prédominance végétale, méditerranéen, Portfolio et DASH

Message clé

L'athérosclérose coronarienne est principalement causée par exposition cumulative aux transporteurs contenant de l'ApoB lipoprotéines, et le régime alimentaire est un déterminant modifiable important de cette exposition tout au long de la vie dans la plupart des populations. Des études sur les migrants et des études de cohorte montrent que l'incidence des coronaropathies suit les environnements alimentaires associés à une exposition plus élevée tout au long de la vie ApoB exposition ; cette preuve établit que le régime alimentaire est un contributeur majeur, mais ne classe pas, à elle seule, le régime alimentaire par rapport à tous les autres déterminants de l'exposition à l'ApoB tout au long de la vie. Le compartiment riche en lipides et sujet à la rupture est l'un des composants les plus dynamiquement modifiables des plaques avancées plaque: dans des expériences contrôlées sur des primates non humains, la normalisation de la charge en lipoprotéines athérogènes par des moyens diététiques épuise et stabilise précisément ce compartiment, et les essais pharmacologiques chez l'humain reproduisent ce changement de composition. Une démonstration équivalente reposant uniquement sur le régime alimentaire n'existe pas encore chez l'humain. Le régime et les médicaments abaissant l'ApoB convergent vers une voie commune importante — la charge en lipoprotéines athérogènes, que le régime influence continuellement tout au long de la vie et que les médicaments abaissent puissamment à partir du milieu de la vie — tandis que le régime influence également le risque cardiovasculaire par des voies supplémentaires ; ce sont des leviers complémentaires plutôt que des concurrents. La conclusion pratique est d'évoluer vers un mode alimentaire à prédominance végétale et minimalement transformé.

Résumé

L'athérosclérose coronarienne est principalement causée par l'exposition cumulative à apolipoprotéine lipoprotéines contenant l'apo B, dont l'alimentation est un déterminant modifiable important tout au long de la vie dans la plupart des populations ; cette revue narrative se demande ce que ce cadre causal implique et n'implique pas pour inverser une maladie établie. En utilisant un cadre à deux échelles qui sépare les preuves d'un changement favorable de l'imagerie artérielle des preuves de la réduction des événements cardiovasculaires majeurs, et en évaluant chaque ensemble de preuves pour sa certitude, nous synthétisons les données provenant de migrants, de cohortes, de primates, d'imagerie, pharmacologiques et d'essais diététiques. Les données démographiques soutiennent le régime alimentaire comme un déterminant modifiable important de l'exposition à vie à l'ApoB, sans établir son rang par rapport à tous les autres déterminants, tandis que les données génétiques humaines soutiennent indépendamment l'importance causale de l'exposition cumulative à l'ApoB elle-même. Les travaux contrôlés sur les primates montrent que la normalisation de la charge en lipoprotéines athérogènes épuise et stabilise les lésions sujettes à la rupture, cœur nécrotique riche en lipides alors que le tissu fibrocalcique dense persiste, les données probantes correspondantes sur la composition humaine proviennent d'essais pharmacologiques, et non alimentaires. Parce que vers l'extérieur et remodelage constrictif fabriquer lumens et sténose points de terminaison non fiables, le changement pertinent pour l'événement est compositionnel plutôt que luminal. Les régimes de type méditerranéen présentent les preuves randomisées d'événements durs les plus solides parmi les régimes nommés, tandis que la pharmacothérapie hypolipémiante conserve les données de régression par imagerie les plus reproductibles ; l'exercice est un contributeur supplémentaire, généralement modeste, à la baisse de l'ApoB et à la réduction du risque cardiovasculaire. Le régime alimentaire et les médicaments hypolipémiants sont complémentaires plutôt que concurrents. La conclusion solide et peu controversée est de s'orienter vers un régime alimentaire à prédominance végétale et minimalement transformé, la qualité des aliments ayant plus d'importance que la simple étiquette végétal contre animal.

Méthodes. Nous avons mené une revue narrative structurée de essais contrôlés randomisés (ECR), cohortes prospectives, des méta-analyses, des expériences contrôlées sur des primates non humains et des directives de sociétés savantes. Nous séparons les données probantes concernant le régime alimentaire causalité à partir des données probantes concernant la régression de la plaque établie, classer les régimes alimentaires sur deux échelles de preuves indépendantes (imagerie et événements cliniques) selon un schéma explicite fondé sur la méthode GRADE (Tableau 1), et analyser la composition de la plaque, la lumière et remodelage artériel en tant que phénomènes distincts.

Mots-clés athérosclérose coronaire ; apolipoprotéine B ; régression de la plaque ; remodelage artériel ; modes d'alimentation; alimentation à base de plantes; régime méditerranéen; prévention cardiovasculaire.

Figure 1. La voie de l'ApoB, du régime alimentaire aux accidents coronariens. Le régime alimentaire est une influence importante modifiable tout au long de la vie sur la charge en lipoprotéines contenant de l'ApoB (preuves et limites : §3, §7.1 ; réf. 3, 41, 42, 108, 109), l'exercice et la pharmacothérapie hypolipémiante agissant comme des leviers complémentaires sur le même nœud. Les flèches indiquent la direction de l'effet, et non un classement quantitatif démontré des déterminants. Les particules d'ApoB retenues amorcent un processus riche en lipides cœur nécrotique; le changement lié à l'événement se situe dans la composition de la plaque et le remodelage, que l'imagerie — et non le diamètre de la lumière — capture. Cette figure sert également de résumé graphique.

1. Introduction

Pendant une grande partie du vingtième siècle, la prise en charge clinique des cas établis maladie coronarienne (CAD) a mis l'accent sur le soulagement des symptômes et le traitement des événements aigus, la régression de la plaque étant considérée comme peu probable. Ce cadre a été bouleversé. L'athérosclérose commence par la rétention de lipoprotéines contenant de l'ApoB dans l'artère intima. Les particules retenues subissent de multiples modifications, provoquent des réponses inflammatoires et immunitaires, et contribuent à macrophage formation de cellules spumeuses et, au stade avancé lésions, le développement d'un cœur nécrotique riche en lipides.¹,⁶⁵,⁶⁶,⁶⁷ Le processus étant dynamique, il est en principe modifiable : un traitement hypolipémiant peut stopper la progression et produire de modestes réductions moyennes au niveau coronarien athérome volume, tandis que la thérapie anti-inflammatoire peut réduire les événements cardiovasculaires sans nécessairement abaisser le LDL-C.⁴,⁶⁸

Cette biologie a suscité une question persistante que se posent tant les patients que les médecins : quel est le meilleur régime pour inverser la plaque et prévenir crises cardiaquesLa littérature ne manque pas de réponses assurées. Les partisans d'une alimentation à base d'aliments complets et très pauvre en graisses (WFPB) soulignent les données angiographiques “inversion”; les partisans du régime méditerranéen soulignent de grands essais randomisés présentant moins de décès. Différentes traditions de données probantes ont par conséquent mis en avant différents régimes alimentaires, souvent sur la base de critères d'évaluation différents.

Nous soutenons qu'une grande partie du désaccord apparent reflète un problème méthodologique : la confusion entre les critères d'évaluation de l'imagerie de la plaque et les critères d'évaluation cliniques stricts, ainsi que la confusion entre l'ampleur d'un effet rapporté et la qualité des données probantes qui le sous-tendent. Un régime qui réduit un marqueur de substitution dans une petite étude ouverte n'est pas pour autant prouvé pour prévenir la mort ; un régime qui prévient la mort n'a pas pour autant démontré qu'il réduisait une lésion coronarienne. Nous construisons donc deux échelles de preuve indépendantes — l'une pour la régression de la plaque, l'autre pour les événements cliniques majeurs — note certitude séparément avec un schéma explicite, et seulement ensuite intégrer. Notre question spécifique est délibérément plus restreinte que “ quel est le mode de vie le plus sain ” : il s'agit de savoir quels profils alimentaires, isolés autant que les données le permettent de l'activité physique et des hypolipémiants, présentent les preuves les plus solides de changements favorables en imagerie coronaire et dans les événements cardiovasculaires — tout en reconnaissant que le meilleur modèle sera celui qui complète l'exercice et la pharmacothérapie plutôt que de les remplacer (§ 6). Le lectorat visé est à la fois le public instruit et le clinicien en exercice.

2. Méthodes et cadre interprétatif

2.1 Sources de données probantes et recherche

Une recherche a été menée dans MEDLINE/PubMed, la Cochrane Library et les principaux répertoires de lignes directrices jusqu'à la date de préparation du manuscrit en utilisant des combinaisons de termes relatifs à l'athérosclérose coronarienne, à la régression de la plaque et à la coronarographie, échographie intravasculaire, angioscanner coronaire, régime méditerranéen, régime végétarien et végan, Régime portfolio, DASH, régime pauvre en graisses, régime cétogène, et des événements cardiovasculaires. Les listes de références des examens et des essais inclus ont été consultées manuellement. La sélection des études et les jugements de certitude ont été réalisés par un seul auteur ; il s'agit d'un examen narratif structuré mais non systématique et d'une évaluation critique, et non d'un examen enregistré. revue systématique, et il n'a pas été jugé en double.

Nous avons priorisé, par ordre décroissant : les ECR avec des critères d'évaluation cliniques ou d'imagerie validés ; les revues systématiques et méta-analyses d'ECR ; les grandes cohortes prospectives ; et les recommandations de consensus de l'American Heart Association (AHA), de l'American College of Cardiology (ACC), de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de la Collaboration Cochrane. Les données mécanistiques et animales ont été utilisées pour expliquer l'effet clinique, jamais pour l'établir. Les bases de données ont été interrogées depuis leur création jusqu'à la date de préparation du manuscrit (mi-2026), la recherche de recommandations ayant été mise à jour pour inclure les documents de sociétés savantes publiés au cours du premier semestre 2026. Les termes de recherche étaient en anglais ; aucun enregistrement n'a été exclu sur la base de la langue lors de la sélection, mais aucune recherche multilingue systématique n'a été tentée. Conformément à la conception d'une revue narrative, la sélection a été réalisée par un seul auteur sans double vérification. jugement, aucun diagramme PRISMA formel ni de regroupement quantitatif n'a été réalisé, et le risque de biais a été évalué de manière narrative au niveau des études (randomisation, l'insu, la directivité du critère d'évaluation, l'isolement de l'intervention et la précision) plutôt qu'au moyen d'un instrument formel. Ces caractéristiques sont énoncées clairement parce qu'elles limitent la force de chaque inférence subséquente et constituent en elles-mêmes une limite (§12).

2.2 Pourquoi deux échelles, et non un seul score

Six familles de critères d'évaluation reviennent dans ce domaine : ApoB / LDL concentration de particules; fonction endothéliale (dilatation médiée par le flux) ; systémique inflammation (haute sensibilité Protéine C-réactive, ,hs-CRP) ; carotide épaisseur intima-media (IMT) et plaque carotidienne ; coronaire charge athéromateuse et composition (par angio-coronarographie quantitative [AQ], échographie intravasculaire [IVUS] ou coronaire tomodensitométrie angiographie [CCTA]) ; et événements cardiovasculaires majeurs (infarctus du myocarde [MI], accident vasculaire cérébral, la mort cardiovasculaire [CV], mortalité toutes causes confondues). Ceux-ci sont corrélés mais non commensurables. L'abaissement tension artérielle ou la protéine C-réactive de haute sensibilité (hs-CRP) n'est pas la même chose que la régression d'une lésion coronarienne, et modifier l'épaisseur carotidienne n'est pas la même chose que prévenir un infarctus. Les fusionner en un seul classement est le problème central que cette revue évite. L'échelle A classe les schémas selon les données probantes indiquant qu'ils font régresser la plaque à l'imagerie (coronarienne et carotidienne maintenues séparées) ; l'échelle B classe les schémas selon les données probantes indiquant qu'ils réduisent les événements cliniques majeurs. Au sein de chaque échelle, l'ordre suit la qualité des données probantes, et non l'ampleur de l'effet brut.

2.3 Évaluation de la certitude

Nous avons appliqué une évaluation éclairée par GRADE séparément à chaque échelle, en utilisant les définitions explicites du Tableau 1. Ces notes représentent un cadre dérivé des auteurs et éclairé par GRADE plutôt qu'une évaluation formelle GRADE ; la randomisation, la directivité du critère d'évaluation, la taille de l'échantillon, la précision, le risque de biais, l'isolement de l'intervention, la cohérence et la replication ont été prises en compte conjointement, et aucune limite unique n'a déterminé automatiquement la note finale.

Un exemple résolu rend la logique reproductible : DISCO-CT et l'essai d'Ornish sont tous deux randomisés, tous deux multicomposants et utilisent tous deux des critères d'évaluation d'imagerie de substitution, pourtant DISCO-CT est noté comme faible tandis que l'effet du régime seul dans l'étude d'Ornish est noté comme très faible — parce que DISCO-CT est plus vaste, contemporain et utilise une imagerie directe de la composition de la plaque (mesurée par Angio-TDM coronaire plaque non calcifiée) avec une comparaison inter-groupes, tandis que le signal d'Ornish est un petit critère d'évaluation plus ancien basé sur la lumière (QCA) dans lequel le régime alimentaire est encore moins dissociable des co-interventions. La même règle rétrograde toute série non contrôlée (par exemple, Esselstyn) à un niveau très bas, indépendamment de la taille de l'effet, parce qu'un adhésion la comparaison ne peut pas estimer un effet du traitement. L'application cohérente de ces critères, plutôt que tout disqualificateur automatique unique, est ce qui distingue une cote faible d'une cote très faible dans l'ensemble. Pour les interventions multikomposants sur le mode de vie, nous évaluons séparément deux questions distinctes : la certitude que le programme complet groupé a provoqué le changement d'imagerie, et la certitude que le régime alimentaire lui-même l'a provoqué (voir le tableau 2). Un traitement plus complet fournirait un tableau des risques de biais au niveau de l'étude plutôt qu'une seule étiquette globale par catégorie. Dans l'ensemble du domaine, trois niveaux se dégagent : les données probantes sur la régression de la plaque par le régime alimentaire sont généralement d'une certitude très faible à faible (petites, non en aveugle, multikomposants, de substitution) ; les données probantes sur les événements majeurs liés au régime méditerranéen sont d'une certitude faible à modérée ; et les données probantes sur les médicaments hypolipidémiants sont d'une certitude élevée pour les événements et de modérée à élevée pour l'imagerie. Cette asymétrie est énoncée d'emblée afin qu'aucune allégation diététique ne soit prise pour une preuve du niveau d'un médicament. La structure à deux échelles et ces notations constituent un cadre interprétatif dérivé par les auteurs, et non un système de notation objectif ou une évaluation GRADE formelle.

Tableau 1. Catégories de certitude appliquées aux deux échelles de preuves : catégories définies par les auteurs et inspirées des principes GRADE, et non une évaluation GRADE formelle.

Certitude	Définition utilisée dans cette critique
Haut	Plusieurs essais randomisés cohérents et dotés d'une puissance adéquate avec des critères de jugement validés, ou un vaste méta-analyse de tels essais.
Modéré	Données probantes randomisées présentant des limites significatives (imprécision, indirecteté, essai unique ou absence d'insu).
Faible	Petits essais randomisés, ou preuves observationnelles solides et cohérentes.
Très bas	Séries de cas, études non contrôlées, interventions à composantes multiples dans lesquelles l'exposition d'intérêt ne peut pas être isolée, risque élevé de biais ou imprécision substantielle.

3. L'alimentation comme déterminant modifiable important de l'athérosclérose coronarienne

Avant de comparer les régimes alimentaires comme traitements, il convient de définir ce qu'est la maladie. Un ensemble important et cohérent de données probantes issues de populations humaines indique que l'athéosclérose coronarienne n'est pas une conséquence inévitable du vieillissement, mais une maladie dont l'incidence au cours de la vie est liée à des environnements alimentaires associés à une exposition à vie plus élevée à l'ApoB. Cette distinction a son importance pour tout ce qui suit : l'athéosclérose coronarienne est principalement causée par l'exposition cumulative aux lipoprotéines contenant de l'ApoB, et le régime alimentaire est un déterminant modifiable important de cette exposition tout au long de la vie dans la plupart des populations, tandis que la pharmacothérapie est un moyen puissant de réduire une charge qui est façonnée par le régime alimentaire ainsi que génétique, métabolisme, adiposité et autres expositions. Deux propositions doivent être distinguées ici et sont évaluées différemment dans cette revue : l'affirmation selon laquelle l'exposition cumulative à l'ApoB provoque l'athérosclérose coronarienne (certitude élevée, §7.1), et l'affirmation selon laquelle le régime alimentaire supplante toutes les autres influences modifiables sur cette exposition (un jugement interprétatif étayé par des preuves convergentes mais non expérimentales). Les facteurs monogéniques et non diététiques (hypercholestérolémie familiale, PCSK9 gain de fonction, LDLR et les variants d'APOB, lipoprotéine(a), maladie rénale chronique, troubles inflammatoires, diabète, et tabagisme) peuvent chacun augmenter l'ApoB ou accélérer la maladie indépendamment du régime alimentaire,² c'est pourquoi le régime alimentaire est présenté ici comme un déterminant modifiable important plutôt que comme la cause unique ou la plus importante quantifiée.

3.1 Les cohortes de migrants séparent les gènes de l'environnement

Des données probantes particulièrement instructives sur les populations proviennent des études sur les migrants, car elles maintiennent le bagage génétique à peu près constant tandis que le régime alimentaire et l'environnement changent. Étude Ni-Hon-San a examiné environ 11 900 hommes d'ascendance japonaise au Japon, à Hawaï et en Californie en utilisant des méthodes communes. La prévalence ajustée sur l'âge de la coronaropathie avérée selon électrocardiogramme était de 5,3, 5,2 et 10,8 pour 1 000 au Japon, à Hawaï et en Californie respectivement,¹³⁵ avec un risque de coronaropathie environ deux à trois fois plus élevé dans les cohortes américaines, suivant une augmentation parallèle du Japon vers la Californie dans le sérum cholestérol et dans le total alimentaire et graisse saturée. Le gradient reflète une occidentalisation globale plutôt que le régime alimentaire de manière isolée — l'activité physique, le poids corporel, le tabagisme, la tension artérielle et l'environnement social ayant tous évolué en parallèle —, il doit donc être interprété comme un soutien fort en faveur d'une voie allant du régime aux lipoprotéines plutôt que comme la preuve d'une cause purement alimentaire ; la déduction spécifique au régime repose sur sa convergence avec les données au niveau individuel et génétique ci-dessous.¹⁰⁵,¹⁰⁶ Les groupes migrants partageant une ascendance globalement similaire, le gradient est difficile à attribuer à des différences génétiques et plaide pour une cause environnementale agissant en partie par l'intermédiaire des lipides sériques. Il n'isole pas expérimentalement le régime alimentaire des autres expositions qui ont changé avec la migration. Il s'agit néanmoins de l'une des expériences naturelles les plus solides disponibles en nutrition humaine. épidémiologie.

3.2 Les gradients interculturels et générationnels convergent

L'Étude des Sept Pays a mesuré le cholestérol sérique et le régime alimentaire dans 16 cohortes et a suivi la mortalité coronarienne pendant des décennies. Les taux absolus de décès par coronaropathie variaient d'environ deux à huit fois selon les cohortes, les plus bas étant observés dans les cohortes méditerranéennes et japonaises et les plus élevés dans le nord de l'Europe et aux États-Unis, suivant ainsi l'apport moyen en graisses saturées et le cholestérol sérique ; à 25 ans, la relation au niveau des cohortes entre le cholestérol moyen et la mortalité coronarienne était forte.¹⁰⁷,¹⁰⁸ La Projet Chine-Cornell-Oxford, une étude écologique de 65 comtés ruraux chinois publiée sous forme de monographie a documenté une faible mortalité par coronaropathie dans les comtés ayant une faible consommation d'aliments d'origine animale et un faible taux de cholestérol plasmatique ;¹⁰⁹ en tant que comparaison au niveau des comtés, c'est la conception la plus faible de cet argument de convergence et elle n'est citée que comme l'un de ses volets. Dans l'étude Adventist Health Study-2, les groupes à prédominance végétale, en particulier pesco-végétariens, présentaient parmi les plus faibles estimations de mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire ajustées au sein d'une seule population bien caractérisée.²⁶

Les comparaisons écologiques et de cohorte constituent en soi un niveau limité de preuve causale : facteur de confusion, l'erreur de mesure et le sophisme écologique s'appliquent tous, et les corrélations naïves entre cholestérol et coronaropathie d'une population à l'autre s'affaiblissent lorsque l'évolution dans le temps et les risques concurrents sont modélisés.¹⁰⁷ Le poids causal ici ne reposent pas sur une seule corrélation. Il repose sur la convergence : l'étude des migrants contrôle la génétique ; les associations au niveau individuel au sein des cohortes vont dans la même direction que les gradients entre cohortes ; et les données génétiques humaines (la randomisation mendélienne) établissent indépendamment qu'une exposition à long terme plus faible aux lipoprotéines contenant de l'apoB entraîne un risque coronarien plus faible (§7.1). La concordance entre des méthodes présentant différentes sources de biais renforce l'inférence causale, bien qu'elle n'élimine pas les facteurs de confusión résiduels ; l'argument combiné en faveur d'une contribution diététique est donc plus fort que n'importe quelle ligne de preuve prise isolément.

3.3 Ce que l'argument causal établit et n'établit pas

Pris dans leur ensemble, ces éléments de preuve étayent une contribution causale du régime alimentaire et une possibilité substantielle de prévention : les populations caractérisées par des profils alimentaires moins athérogènes, et par conséquent par une exposition à vie plus faible à l'ApoB, ont connu des taux très faibles de coronaropathie clinique. Cela plaide en faveur d'une prévention par la modification à long terme du régime alimentaire et des expositions cardiométaboliques associées. Cela éclaire moins directement la question distincte de savoir dans quelle mesure une lésion déjà établie chez un adulte d'âge moyen peut être inversée par le régime alimentaire — une autre chronologie, abordée au §5. Il est essentiel de bien dissocier ces deux questions : la preuve que le régime alimentaire contribue à prévenir toute une vie de maladie n'est pas la même que la preuve qu'il fait régresser une plaque vieille de plusieurs décennies, et les confondre a été une erreur récurrente tant dans le plaidoyer que dans la critique.

Échelle A — Preuve d'une évolution favorable de l'imagerie athéroscléreuse

Cette échelle classe les régimes alimentaires selon la qualité des données probantes démontrant qu'ils entraînent des changements favorables sur l'imagerie artérielle validée. Une mise en garde la traverse : les modalités ne mesurent pas la même chose. L'angiographie coronaire quantitative (ACQ) mesure la lumière du vaisseau et non directement la plaque, de sorte qu'un changement de la sténose luminale peut provenir d'un remodelage, tonus vasomoteur, ou de la variabilité de mesure ainsi que de l'évolution de la plaque ; l'échographie intravasculaire (IVUS) et l'angioscanner coronaire (CCTA) mesurent le volume et la composition de l'athérome ; et l'épaisseur intima-média carotidienne (EIM) est un marqueur de substitution distinct. Pour éviter que les lecteurs n'assimilent ces critères d'évaluation, nous organisons les données probantes par modalité : sténose coronarienne (QCA), charge de la plaque coronarienne (IVUS), composition de la plaque coronarienne (CCTA), EIM et plaque carotidiennes, et la référence pharmacologique.

4.1 Ce que chaque modalité d'imagerie mesure — et pourquoi c'est important pour la lumière

L'échelle A s'appuie sur plusieurs modalités d'imagerie qui sont systématiquement confondues alors qu'elles mesurent des aspects fondamentalement différents ; les distinguer est essentiel pour interpréter chaque affirmation de régression, et en particulier toute déclaration concernant la lumière.

• Coronarographie / coronarographie quantitative (QCA). Une silhouette bidimensionnelle de la lumière remplie de produit de contraste uniquement ; elle ne visualise pas la paroi du vaisseau ni la plaque. Elle rapporte diamètre minimal de la lumière (DML) et le pourcentage de sténose en diamètre (%DS) ; de plus, comme elle visualise la lumière plutôt que la paroi vasculaire, elle peut sous-estimer considérablement la charge de plaque murale et ne permet pas de détecter remodelage excentrique.
• Échographie intravasculaire (IVUS). Une coupe transversale par cathéter de la paroi complète du vaisseau ; elle quantifie le volume de l'athérome (volume d'athérome en pourcentage et total, PAV/TAV) et la membrane élastique externe, mesurant ainsi directement le remodelage. L'échographie intravasculaire (IVUS) par histologie virtuelle fournit une caractérisation tissulaire basée sur des algorithmes (fibreux, cœur nécrotique, calcium) plutôt qu'une histologie directe.
• Tomographie par cohérence optique (OCT). Résolution quasi histologique (~10 µm) ; une modalité intracoronarienne à haute résolution utilisée pour évaluer l'épaisseur de la chape fibreuse et les caractéristiques microstructurales associées à la rupture. Intensif hypolipémiant épaissit la capsule sur l'OCT en série.¹²⁶
• Spectroscopie dans le proche infrarouge (NIRS). Quantifie la charge lipidique (l'indice de charge lipidique, LCBI), généralement combinée à l'IVUS sur un cathéter hybride.
• Angiographie coronarienne par coroscanner. Non invasif ; image à la fois la lumière et la paroi et caractérise la composition, y compris la plaque à faible atténuation (riche en lipides), qui peut régresser avec un traitement intensif indépendamment du calcium.¹²⁵ Le score calcique des artères coronaires associé (CAC/Agatston) quantifie uniquement la composante calcifiée. Deux faits concernant le calcium doivent être pris en compte simultanément : au niveau d'une lésion individuelle, la plaque dense calcification est associée à une plus grande stabilité, tandis qu'au niveau du patient, une charge globale de CAC plus élevée reste l'un des plus forts prédicteurs d'événements et est utilisée comme telle dans les recommandations actuelles.¹³³ Le CAC est donc une mesure de la maladie accumulée, et non une mesure de la sécurité de la plaque.
• Imagerie par résonance magnétique (IRM). Une modalité de recherche pour la composition et l'inflammation carotidiennes et coronariennes.

La conséquence pratique, développée au §8.2, est que pour l'évaluation de la composition et de la régression de la plaque, les modalités basées sur la lumière (lumière artérielle) (angiographie et QCA) et les mesures ciblant uniquement le calcium (CAC) sont des indicateurs limités : une charge de plaque importante peut se cacher derrière une lumière quasi normale par remodelage externe (positif), et une plaque en cours de guérison, délipidée, peut présenter une lumière inchangée ou même plus petite par remodelage inverse (constrictif). Les modalités basées sur la paroi et la composition (IVUS, OCT, NIRS, CCTA) suivent le changement pertinent pour l'événement — l'appauvrissement lipidique et la stabilisation de la chape fibreuse — qu'une silhouette luminale rate. C'est pourquoi, tout au long de l'Échelle A, nous maintenons la modalité associée à chaque résultat plutôt que de parler “ d'imagerie ” de manière générique : une affirmation de régression coronarienne est difficile à interpréter sans préciser la modalité d'imagerie et le critère d'évaluation qu'elle a mesuré.

4.2 Sténose coronaire — coronarographie quantitative (QCA)

Signal de régression historique le plus fort : le Lifestyle Heart Trial (Ornish)

Dans la littérature identifiée pour cette revue, le Essai sur le mode de vie et le cœur reste la seule étude randomisée portant sur le mode de vie à avoir démontré une régression de la sténose coronarienne grâce à une angiographie coronarienne quantitative (QCA) invasive. Quarante-huit patients atteints d'une coronaropathie modérée à sévère ont été randomisés pour suivre un programme intensif à plusieurs volets axé sur un régime alimentaire contenant environ 10% de graisses régime végétarien (qui autorisait les blancs d'œufs et limitait les produits laitiers sans matières grasses), combiné à exercice aérobie, la gestion du stress, le sevrage tabagique et un soutien psychosocial en groupe, ou aux soins habituels.⁷ Au bout d’un an, le pourcentage moyen de sténose en pourcentage du diamètre dans le groupe expérimental est passé de 40,01 TP9T à 37,81 TP9T, tandis que dans le groupe témoin, il est passé de 42,71 TP9T à 46,11 TP9T ; pour les lésions plus sévères, l’écart était plus important, et la plupart des lésions traitées ont montré une amélioration de la sténose mesurée. L’essai a fait état d’une amélioration de la sténose coronaire mesurée par angiographie, et non d’une quantification directe de volume de la plaque dentaire. À cinq ans, la régression s'est poursuivie dans le groupe expérimental tandis que les témoins ont continué de s'aggraver, et le groupe témoin a connu des récidives sensiblement plus nombreuses accidents cardiaques que le groupe d'intervention sur la période de suivi, tel que rapporté dans l'essai original.⁸

Interprétation. Il s'agit d'un résultat historiquement important, mais l'intervention est irréductiblement à composantes multiples : le régime alimentaire ne peut être dissocié de l'exercice, de la réduction du stress et de l'arrêt du tabac. Il est préférable de la décrire comme un programme de mode de vie intensif à composantes multiples axé sur un régime végétarien ou à prédominance végétale très pauvre en matières grasses, et elle ne doit pas être interprétée comme une preuve directe d'un régime strictement végétalien, sans huile et à base d'aliments complets d'origine végétale. Avec 48 patients, un plan d'étude non en aveugle et un critère d'évaluation (QCA) intermédiaire, la certitude que le régime alimentaire a spécifiquement produit l'amélioration angiographique est très faible, même si la divergence entre les groupes est numériquement notable.

Série d'alimentation végétale complète d'Esselstyn

Le travail d'Esselstyn est fréquemment cité comme une “ inversion ” de la plaque, mais le rapport de 2014 est une série de cas non contrôlée de 198 patients s'étant auto-adressés, conseillés de suivre un régime WFPB (aliment complet à base de plantes) sans huile en complément des soins habituels (comprenant statines). Parmi les 177 patients (89%) ayant respecté le traitement pendant une durée moyenne de 3,7 ans, un seul événement récurrent a été signalé (0,6%), contre des événements indésirables chez 13 des 21 patients (62%) n'ayant pas respecté le traitement. Les groupes « observants » et « non observants » ne peuvent pas être interprétés comme des groupes de traitement et de contrôle, et la comparaison entre 0,61 TP9T et 621 TP9T ne doit pas être considérée comme une estimation de l’efficacité du régime alimentaire : l’observance elle-même est influencée par la maladie, la culture de la santé, le pronostic, la situation socio-économique, l’observance thérapeutique et la capacité à poursuivre le suivi, et les critères d’évaluation comptabilisés peuvent inclure revascularisations guidés par la prise de décision clinique et la surveillance plutôt que par des événements spontanés seuls.⁹ Il s'agit de données de résultats et non de données d'imagerie systématiques, et une comparaison entre les patients observant le traitement et les non-observants ne permet pas d'estimer un effet du traitement : elle est faussée par un biais d'auto-sélection sévère et un biais d'observance. Cette série ne fournit aucun critère d'évaluation d'imagerie systématique ; toute inférence qui en est tirée concernant la régression de la plaque est d'un niveau de certitude très faible.

4.3 Charge de plaque coronaire — échographie intravasculaire (IVUS)

Nous n'avons identifié aucun essai diététique utilisant IVUS sériels pour démontrer la régression de la plaque coronaire. La base de données probantes de l'IVUS est pharmacologique et est présentée comme la référence au §4.6. Cette lacune est en soi instructive : selon la recherche de cette revue, la modalité qui quantifie le plus précisément le volume de l'athérome coronaire n'a pas été déployée dans un essai diététique doté d'une puissance statistique adéquate.

4.4 Composition de la plaque coronaire — coroscanner

Étude d'imagerie randomisée contemporaine la plus rigoureuse : DISCO-CT

Parmi les essais d'imagerie du mode de vie contemporains identifiés dans cette revue, le plus rigoureux sur le plan méthodologique intégrant une intervention diététique DASH est DISCO-CT. Quatre-vingt-douze patients atteints de coronaropathie non obstructive ont été répartis aléatoirement pour recevoir un Régime DASH plus une activité physique accrue plus traitement médical optimal (TMO), ou un TMO seul, avec une coroscanner (CCTA) répétée après environ 16 mois.¹³ Le volume de plaque non calcifiée a diminué dans les deux groupes, et la réduction était significativement plus importante dans le groupe d'intervention (−51,3 ± 79,5 mm³ contre −21,3 ± 57,7 mm³ ; P intergroupe = 0,045) — la différence intergroupe, et non la variation intragroupe, étant l'estimation causale d'intérêt. Les autres critères d'évaluation volumétriques de l'essai étaient nuls, et cela doit être mentionné aux côtés du résultat positif : volume d'athérome en pourcentage a augmenté de manière significative dans le groupe témoin (+1,1 ± 3,41 TP9T ; P = 0,033) et n'a pas varié de manière significative dans le groupe d'intervention (+1,0 ± 4,21 TP9T ; P = 0,127), mais la comparaison intergroupes du pourcentage de volume d’athérome n’était pas significative (P = 0,851), et le volume total d’athérome ne différait pas entre les deux groupes. La différence au niveau des plaques non calcifiées a persisté après ajustement en fonction de la masse corporelle, du cholestérol et score calcique.¹³

Interprétation. L'ajustement statistique ne peut pas établir de causalité, et l'intervention combinée (régime alimentaire et exercice), le cadre monocentrique et la taille d'échantillon modeste empêchent d'attribuer spécifiquement l'effet au régime ; la plaque non calcifiée constitue elle-même une catégorie tissulaire hétérogène plutôt qu'un phénotype unique à haut risque. Néanmoins, il s'agit d'un signal tomodensitométrique coronarien randomisé en faveur d'un profil principalement végétal et pauvre en sodium. Certitude : faible — la plus élevée du côté diététique de cette échelle, raison pour laquelle DISCO-CT est présenté comme l'étude d'imagerie la plus rigoureuse identifiée ici, bien que l'essai d'Ornish porte un signal historique plus important.

4.5 Régimes cétogènes et élévation marquée de l'ApoB

Non contrôlé essai clinique a démontré une régression de la plaque coronarienne avec un profil diététique cétogène. L'intérêt s'est porté sur les personnes minces et métaboliquement saines dont le LDL-C augmente de manière marquée (souvent ≥ 190 mg/dL) sous l'effet glucide restriction — “ hyper-respondeurs à la masse maigre ”. Le KETO-CTA l'étude a fait état d'une angiographie coronarienne par coroscanner à un an chez ces individus ; l'article publié a mis l'accent sur le pourcentage de volume d'athérome, et les auteurs ont par la suite abordé le critère d'évaluation pré-enregistré de la plaque non calcifiée, signalant une augmentation avec une hétérogénéité marquée.¹⁴,¹⁵ Cet article a été rétracté en 2026 à la demande des auteurs et des rédacteurs en chef, à la suite de préoccupations concernant la méthodologie qui affectaient la fiabilité des données et dont les auteurs et les rédacteurs en chef ont convenu qu'elles étaient trop importantes pour être corrigées par un rectificatif.¹³¹ Les résultats rapportés proviennent donc d'un rapport ultérieurement rétracté et ne constituent pas des preuves fiables. Aucune estimation numérique de la plaque provenant de ce rapport n'est reproduite ou utilisée nulle part dans cette revue, et l'étude n'est pas utilisée pour classer les régimes cétogènes ni pour étayer leur progression ou leurs bienfaits. Plus important que l'historique de publication, il y a la conception : la cohorte n'était ni contrôlée ni aléatoire, de sorte qu'elle n'établit pas les effets indépendants du régime alimentaire, de la concentration en ApoB, de la durée d'exposition ou de la sélection des participants, et ses comparaisons avec d'autres cohortes étaient descriptives. Ces rapports doivent donc être considérés comme générateurs d'hypothèses plutôt que comme la preuve que les régimes cétogènes provoquent ou préviennent la progression de la plaque coronaire. Le point cliniquement important reste inchangé : chez les patients atteints d'une coronaropathie avérée, une élévation marquée et soutenue des lipoprotéines contenant de l'apoB est incompatible avec les principes actuels de prise en charge des lipides fondés sur des données probantes.

4.6 Référence pharmacologique pour la régression de la plaque coronaire

Aucun essai diététique n'a produit de régression de la plaque coronarienne équivalant en ampleur et en rigueur à celle obtenue par un traitement hypolipémiant de haute intensité. Dans GLAGOV (un essai randomisé, contrôlé par placebo et en aveugle ; n=968), l'ajout de Inhibiteur de PCSK9 évocumab le traitement par une statine a ramené le taux de LDL-C pondéré dans le temps à 36,6 mg/dL (contre 93,0 mg/dL) et a modifié le pourcentage de volume d’athérome (PAV) de −0,95% contre +0,05% sous statine seule (une différence intergroupe d’environ −1,0 point de pourcentage, P < 0,001, comme indiqué dans le tableau des critères d’évaluation principaux de l’essai), avec une régression de la plaque chez 64,3% de patients contre 47,3%.⁴ SATURNE (étude randomisée avec comparateur actif ; n ≈ 1 039) a montré une régression de la PAV de −1,221 TP9T sous traitement à forte dose rosuvastatine,⁵ ASTÉROÏDE (étude ouverte, à bras unique) a montré une régression de la PAV de −0,981 TP9T, avec une réduction médiane de la TAV d'environ 6,81 TP9T,⁶ et l'étude REVERSAL a montré statine à haute intensité la thérapie arrête la progression par rapport à la thérapie modérée.⁶⁹ Collectivement, ces études multicentriques par ultrasons intravasculaires (IVUS) — dont les conceptions allaient d'essais randomisés comparatifs actifs ou contrôlés par placebo à une étude ouverte à un seul bras — fournissent des preuves cohérentes qu'une réduction intensive du LDL peut arrêter la progression et produire de modestes réductions moyennes du volume de l'athérome coronarien, bien qu'une partie du changement d'imagerie reflète stabilisation de plaque et de la calcification plutôt que d'une perte de volume seule.⁷⁰ Les allégations concernant la plaque composition, par opposition au volume, sont étayés par les essais spécifiques à la composition cités au § 6.2 plutôt que par ces études IVUS volumétriques.¹²⁵,¹²⁶ La certitude concernant une régression modeste de l'athérome coronarien est modérée à élevée ; la preuve qu'un abaissement intensif des lipides ralentit la progression et produit une régression modeste est sensiblement plus solide et plus reproductible que les données probantes correspondantes sur le régime alimentaire. Cela constitue le point de comparaison le plus solide pour la régression de la plaque coronaire ; les données probantes sur la régression liée au régime alimentaire examinées ici n'atteignent pas le même niveau de rigueur ou de reproductibilité.

4.7 Critères d'évaluation carotidiens (de substitution ; maintenus séparés de ceux coronariens)

Dans CORDIOPREV sous-étude carotidienne, le régime méditerranéen a réduit l'épaisseur intima-media de la carotide primitive à cinq ans (−0,027 mm ; P < 0,001) et à sept ans (−0,031 mm ; P < 0,001) et a réduit la hauteur maximale de la plaque carotidienne, tandis qu'un régime pauvre en graisses n'a produit aucun changement.¹⁶ A PREDIMED Une sous-étude a montré une évolution favorable de l'épaisseur intima-media carotidienne interne avec un régime méditerranéen enrichi en noix.¹⁷ Ceux-ci représentent des changements favorables de l'épaisseur intima-media carotidienne et de certaines mesures de la plaque plutôt qu'une régression démontrée de la plaque coronarienne : l'épaisseur intima-media carotidienne peut également refléter une hypertrophie médiale plutôt qu'une plaque athéoscléreuse focale — une interprétation de plus en plus privilégiée — et le lit carotidien est de toute façon un marqueur de substitution, et non une mesure, de la maladie coronarienne.

Tableau 2. Échelle A — données probantes en faveur d'une évolution favorable de l'imagerie athérosclerotique, organisées par modalité. Pour les interventions sur le mode de vie à composantes multiples, la certitude est évaluée séparément pour le programme global complet (“ Global ”) et pour l'effet indépendant du régime alimentaire (“ Régime seul ”). La série d'Esselstyn est délibérément exclue de ce tableau : elle rapporte des événements cliniques, et non une imagerie systématique, et est discutée en tant que données probantes accessoires aux sections 4.2 et 8.4.

Intervention	Point de terminaison / modalité	Résultat clé	Groupé	Le régime seul
Traitement de référence : statine à haute intensité ± inhibiteur de la PCSK9	PAV/TAV coronarien (IVUS en série)	Réduction modeste du volume athéromateux total (VAT) ; régression chez une majorité de participants traités (GLAGOV contrôlé par placebo ; SATURN comparateur actif ; ASTEROID à bras unique)	MODÉRÉ–ÉLEVÉ	sans objet (médicament)
Mode de vie multicomposant intensif, régime végétarien ou à prédominance végétale très pauvre en graisses (Ornish)	Sténose coronarienne % (QCA invasive — lumière, pas de plaque)	Sténose angiographique améliorée vs progression chez les témoins ; seul essai randomisé sur le mode de vie avec QCA	BAS	TRÈS BAS
DASH + exercice + OMT (DISCO-CT) — essai contrôlé randomisé d'imagerie contemporaine le plus rigoureux	Plaque coronaire non calcifiée (angioscanner coronaire)	Le volume de plaque non calcifiée favorise l'intervention (P intergroupe = 0,045) ; comparaisons intergroupes du volume d'athérome total et en pourcentage non significatives ; monocentrique ; n=92	BAS	TRÈS BAS
Régime cétogène chez les hyper-répondeurs (KETO-CTA)	Plaque coronaire non calcifiée (angioscanner coronaire)	Cohorte non contrôlée ; article rétracté ; pas d'estimation fiable de la plaque ; ne constitue pas une preuve pour ou contre la progression	N/A	N/A
Substitut carotidien : régime méditerranéen (CORDIOPREV, PREDIMED)	Épaisseur intéma-média carotidienne / hauteur de la plaque	IMT −0,027 à −0,031 mm ; carotide ≠ coronaire	FAIBLE–MODÉRÉ	FAIBLE–MODÉRÉ

5. Échelle B — Données probantes sur la réduction des événements cardiaques majeurs

Cette échelle classe les régimes alimentaires selon la solidité des données probantes démontrant qu'ils réduisent l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, la mortalidad cardiovasculaire et la mortalité toutes causes confondues. Ici, le classement est dominé par de grands essais randomisés et de longues cohortes prospectives. Lorsque cela est possible, nous rapportons le nombre d'événements, les effets absolus et relatifs, ainsi que la durée du suivi, car risque relatif Les réductions sont systématiquement surestimées lorsque les effets absolus sont omis.

5.1 Régimes de type méditerranéen : données probantes randomisées les plus solides parmi les régimes alimentaires nommés

Le modèle méditerranéen — riche en extra-vierge huile d'olive, des légumes, des légumineuses, des noix, du poisson et des grains entiers — possède un ensemble cohérent de données probantes issues d'essais, de cohortes et d'études mécanistiques qui le relient à un risque cardiovasculaire plus faible grâce à ses effets sur les lipides, la tension artérielle, la fonction endothéliale et l'inflammation.⁷⁸,⁹³ CORDIOPREV est un grand essai contemporain sur les régimes de prévention secondaire. Mille deux patients atteints de coronaropathie avérée ont été randomisés pour suivre un régime méditerranéen ou pauvre en graisses pendant sept ans en plus d'un traitement médical optimal (OMT). Événements cardiovasculaires indésirables majeurs s'est produit à un taux brut de 28,1 contre 37,7 pour 1 000 personnes-années (87 contre 111 premiers événements ; test du log-rank P=0,039). Ajusté sur plusieurs variables rapports de risques instantanés variant, selon les modèles de l’essai, de 0,719 (IC 95 % : 0,541–0,957) à 0,753 (0,568–0,998), soit une réduction relative de 25 à 281 %. Cette estimation était plus élevée chez les hommes (67 sur 414 contre 94 sur 413 ; HR ajusté sur plusieurs variables : 0,669, IC 95 % : 0,489–0,915) que chez les 175 femmes, chez lesquelles aucune différence entre les groupes n’a été observée ; il s’agit d’estimations de sous-groupes, et non d’une interaction statistique démontrée selon le sexe.¹⁰

PREDIMED est le plus grand essai clinique portant sur l'alimentation en matière de prévention primaire. Parmi les 7 447 adultes à haut risque randomisés pour suivre soit un régime méditerranéen enrichi en huile d’olive extra-vierge ou en fruits à coque, soit un régime témoin pauvre en graisses, le risque composite d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou de décès d’origine cardiovasculaire a été réduit d’environ 28 à 311 TP9T sur une durée médiane de 4,8 ans. Tous les chiffres présentés ici sont tirés de l’analyse republiée en 2018, et non du rapport de 2013 qui a été rétracté : dans l’analyse en intention de traiter, ajustée en fonction des caractéristiques initiales et des scores de propension, le rapport de risque était de 0,69 (IC à 95 % : 0,53–0,91) pour le groupe « huile d’olive » et de 0,72 (IC à 95 % : 0,54–0,95) pour le groupe « fruits à coque ». La différence absolue était faible, comme on pouvait s’y attendre dans prévention primaire: 96 événements primaires (3,81 TP9T) dans le groupe « huile d’olive » et 83 (3,41 TP9T) dans le groupe « fruits à coque », contre 109 (4,41 TP9T) dans le groupe témoin.¹¹ Une analyse prédéfinie a également montré une réduction de l’incidence du diabète, et une sous-étude randomisée sur les facteurs de risque ainsi que des méta-analyses de cohortes évaluant l’observance vont dans le même sens.⁷²,⁷³,⁷⁴ Ces analyses secondaires sont issues du même essai et présentent donc les mêmes irrégularités de randomisation décrites ci-dessous.

Une divulgation nécessaire. Le rapport PREDIMED original de 2013⁷¹ a été rétracté en 2018 après qu’un examen de la répartition des caractéristiques initiales a révélé des irrégularités dans la randomisation touchant environ 21% de participants (membres d’un même foyer assignés en tant qu’unités ; un site ayant procédé à la randomisation par clinique plutôt que par individu). L’essai a fait l’objet d’une nouvelle analyse et a été republié, et les estimations d’effet sont restées pratiquement inchangées.¹¹,¹⁸ La référence 71 figure dans cette revue uniquement pour identifier l’article retiré dans ce contexte ; aucun résultat chiffré présenté dans ce manuscrit n’en est tiré. Ces irrégularités affaiblissent la confiance dans la randomisation initiale, tandis que la nouvelle analyse a abouti à des estimations d’effet similaires. Le Étude de Lyon sur le régime cardioprotecteur, un essai antérieur de prévention secondaire portant sur un régime de type méditerranéen enrichi en acide alpha-linolénique a rapporté une réduction importante de la mort cardiaque et de l'infarctus du myocarde non fatal (14 contre 44 événements ; rapports de risques ajustés de 0,28 à 0,53), bien qu'avec un faible nombre d'événements et une méthodologie ancienne.¹²

Contexte de revue systématique. La revue Cochrane de 2019 sur les régimes de type méditerranéen a évalué le niveau de certitude des données probantes concernant les critères d'évaluation cliniques comme étant faible à modéré, concluant qu'une incertitude significative demeure.¹⁹ C'est le correctif essentiel aux affirmations excessives : les données probantes sur les événements cardiovasculaires du régime méditerranéen sont les meilleures disponibles parmi les régimes alimentaires nommés, mais il ne s'agit pas de preuves du niveau de celles des médicaments. Sa primauté ici reflète le fait que des essais randomisés sur les résultats ont été réalisés pour le modèle méditerranéen et non, à une échelle comparable, pour les régimes à base d'aliments végétaux complets (WFPB) ; l'absence de tels essais pour le régime WFPB n'est pas la preuve qu'il est biologiquement inférieur, mais seulement qu'il n'a pas été testé selon le même critère d'évaluation.

5.2 Remplacement des graisses saturées par des graisses insaturées

L'avis présidentiel de l'AHA de 2017 sur les graisses alimentaires, s'appuyant sur d'anciens essais de substitution regroupés, a estimé une réduction des événements coronariens de l'ordre de 25–30% en cas de remplacement durable des graisses saturées par de l'huile végétale polyinsaturée.²⁰ Ce chiffre provient de ces essais groupés plus anciens ; des revues systématiques ultérieures, notamment celles de Cochrane, ont généralement mis en évidence une réduction plus modeste des événements cardiovasculaires combinés et une plus grande incertitude concernant la mortalité cardiovasculaire et la mortalité totale.⁷⁵,⁷⁶ Les essais alimentaires à l’appui sont plus anciens et nettement moins homogènes que les essais pharmacologiques modernes portant sur les résultats cliniques. Le remplacement des graisses saturées par des glucides raffinés n’a apporté aucun bénéfice ; leur remplacement par des céréales complètes a modérément réduit le risque.²¹ Cette substitution constitue l’un des mécanismes de liaison parmi plusieurs autres communs aux schémas les mieux étayés (§5). La qualité des glucides est également importante — les sources à base de céréales complètes et à faible indice glycémique se comportent très différemment de l’amidon raffiné et du sucre — et la source alimentaire spécifique d’une graisse donnée modifie encore davantage le risque cardiovasculaire, comme l’illustrent de vastes cohortes prospectives portant sur l’apport en macronutriments.⁷⁷,⁸²,⁸⁸

5.3 Régimes à base de plantes sains, Portfolio et végétariens (cohortes)

La qualité des aliments dans le cadre d'une alimentation à base de plantes est importante. Dans des analyses groupées de plus de 200 000 professionnels de la santé américains, un indice de régime à base de plantes sain a été associé à une baisse maladie coronarienne (HR 0,75 ; IC 95 % : 0,68–0,83), tandis qu’un indice alimentaire végétal malsain (céréales raffinées, boissons sucrées, sucreries) était associé à un risque plus élevé (HR 1,32 ; IC 95 % : 1,20–1,46).²² Une alimentation “ à base de végétaux ” n’est pas automatiquement protectrice. Conformément à cela, chacun des groupes d’aliments qui la composent présente la même tendance en relation dose-effet méta-analyses : une consommation plus élevée de noix,⁷⁹,⁸⁰ un apport alimentaire plus élevé fibre consommation,⁸¹,⁸³ et une consommation accrue de fruits et légumes⁸⁴,⁸⁵ sont associées à un risque cardiovasculaire plus faible, tandis qu'une consommation accrue de viande rouge et transformée est associée à un risque plus élevé.⁸⁶,⁸⁷ Le régime Portfolio — fibres visqueuses, végétales protéine, des noix et phytostérols — peut réduire le LDL-C et l'ApoB,²³,²⁴ et une plus grande observance a été associée à une diminution des maladies cardiovasculaires dans trois cohortes (HR ~0,86).²⁵

Dans l'étude Adventist Health Study-2 (n = 73 308), les pesco-végétariens ont présenté le taux de mortalité estimé le plus bas (HR 0,81 ; IC 95 % 0,69–0,94), tandis que les végétaliens (HR 0,85 ; IC 95 % : 0,73–1,01) et les lacto-ovo-végétariens (HR 0,91 ; IC 95 % : 0,82–1,00) présentaient généralement des risques numériquement plus faibles, bien que l’intervalle correspondant aux végétaliens ait dépassé l’unité pour la mortalité toutes causes confondues et que les analyses par sous-groupes aient varié selon le sexe, les associations étant plus marquées chez les hommes.²⁶,²⁷ Dans la même cohorte, l’association avec la mortalité par cardiopathie ischémique était plus forte chez les hommes (hommes végétariens, HR 0,71 ; IC 95% 0,51–1,00) que dans l’ensemble de la cohorte (HR 0,81 ; IC 95 % : 0,64–1,02), bien que les deux intervalles atteignent ou dépassent l’unité.²⁶ Ce mécanisme est compatible avec la voie de l’ApoB : dans une sous-étude clinique portant sur 650 participants blancs non hispaniques de l’étude AHS-2, les trois régimes végétariens présentaient des rapports de prévalence ajustés plus faibles pour hypertension, haut cholestérol total, un taux élevé de cholestérol LDL, obésité, et une adiposité abdominale inférieurs à ceux des non-végétariens, les végétaliens présentant l'IMC moyen le plus bas et waist circumference; not every vegan estimate reached statistical significance in that small substudy.¹²⁷ These remain observational associations subject to healthy-user bias, but their direction and lipid-related risk-factor profile are consistent with the ApoB pathway described in §3. Randomized and observational syntheses consistently show that vegetarian and plant-based patterns lower LDL-C and ApoB, providing a plausible lipid pathway for these associations.⁸⁹,⁹⁰,⁹¹,⁹²

An important observation. EPIC-Oxford followed 48,188 people for 18 years. Vegetarians had 22% lower maladie cardiaque ischémique (HR 0.78; 95% CI 0.70–0.87) but 20% higher total stroke (HR 1.20; 95% CI 1.02–1.40), driven by accident vasculaire cérébral hémorragique.²⁸ The higher observed hemorrhagic-stroke rate warrants attention to nutrient adequacy and stroke subtypes, but as an observational finding it does not establish causation or demonstrate that including fish prevents hemorrhagic stroke. All cohort estimates are observational and potentially subject to healthy-user bias and residual confounding.

5.4 DASH — strongest randomized evidence for blood pressure

The DASH feeding trial lowered blood pressure by about 5.5/3.0 mmHg overall and 11.4/5.5 mmHg in hypertensive participants, without perte de poids;²⁹ sodium reduction is additive.³⁰ DASH’s hard-event evidence is largely indirect, mediated through blood pressure, which is why it ranks as a well-supported risk-factor pattern rather than a proven hard-endpoint one; observational cohorts do associate DASH adherence with lower CV events.³¹

5.5 Patterns without demonstrated benefit, and what remains unproven

A generic low-fat prescription did not reduce events: in the Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial (n=48,835 postmenopausal women, ~8 years), the dietary-modification intervention did not significantly reduce coronary heart disease (HR 0.94; 95% CI 0.86–1.02), stroke, or total maladie cardiovasculaire, though adherence and achieved dietary separation were modest and it tested one specific program rather than every lower-fat diet.³² Critically, participants were not asked to replace saturated with graisse insaturée — consistent with the AHA advisory’s emphasis on substitution rather than mere fat reduction. The structured search described in §2.1 identified no randomized trial of time-restricted eating with a coronary plaque or hard cardiovascular endpoint; the randomized evidence for this pattern is confined to weight and metabolic parameters.³³ On the authors’ search, therefore, time-restricted eating cannot presently be recommended for plaque regression or event reduction — a statement about the absence of qualifying trials in this search, not a demonstrated absence of effect.

Tableau 3. Ladder B — dietary evidence for reducing hard cardiac events, graded by evidence quality.

Pattern	Best evidence	Key effect	Certitude
Mediterranean / pesco-Mediterranean	RCTs (CORDIOPREV, PREDIMED, Lyon)	~25–31% MACE reduction, primary & prévention secondaire	FAIBLE–MODÉRÉ
Saturated-fat-for-PUFA replacement	Pooled RCTs (AHA advisory)	~25–30% CVD reduction under sustained substitution; older, less uniform trials	FAIBLE–MODÉRÉ
Healthful plant-based / Portfolio / vegetarian	Large cohorts (Satija, Glenn, AHS-2)	CHD HR 0.75; CVD HR ~0.86; lowest mortality estimate in pesco-vegetarians	BAS
DASH	Feeding trials; cohorts	BP −5.5/3.0 (−11.4/5.5 in hypertensives); events indirect	LOW–MOD (BP)
Generic low-fat	RCT (WHI)	No significant CHD/stroke/CVD benefit in WHI	MOD
Time-restricted eating	No qualifying plaque/MACE RCTs identified	No randomized evidence for plaque regression or event reduction	INSUFFICIENT

5.6 The pharmacologic benchmark for events

As on the plaque ladder, dietary event evidence must be read against the pharmacologic standard, for which certainty is high. The Cholesterol Treatment Trialists’ meta-analyses (>170,000 participants) show that each 1.0 mmol/L (~39 mg/dL) reduction in LDL-C lowers major vascular events by about 21–22%; across the LDL-C ranges and follow-up periods represented in randomized trials, proportional event reduction has generally tracked the absolute reduction in LDL-C, without identification of a clear efficacy threshold within those studied ranges — a distinct proposition from proof of identical incremental benefit or of safety at every achievable concentration.³⁴,³⁵ IMPROVE-IT (n=18,144) showed that adding ézétimibe to a statin further reduced events (32.7% versus 34.7%; HR 0.936; P=0.016), confirming benefit from non-statin LDL lowering.³⁶ The PCSK9-inhibitor outcome trials FOURIER (evolocumab, n=27,564; HR 0.85, 95% CI 0.79–0.92)³⁷ and ODYSSEY Outcomes (alirocumab, n=18,924; primary composite HR 0.85, 95% CI 0.78–0.93; a nominal reduction in all-cause mortality was also observed, HR 0.85, 95% CI 0.73–0.98, interpreted cautiously given the trial’s hierarchical testing plan)³⁸ extend the causal chain to the lowest achieved LDL-C levels. High-certainty evidence therefore exists for CV event reduction with lipid lowering, while IVUS/CCTA studies provide moderate-to-high certainty for modest coronary plaque regression — a distinction the dietary literature cannot yet match on either axis.

6. Exercise and vascular remodeling

Physical activity is not a minor lifestyle footnote in coronary disease. It is an important cardiovascular exposure, associated both with very low disease burden in the most active human populations and with distinct phénotypes de plaques in endurance-athlete cohorts that complicate every lumen-based reading. This section treats exercise as a distinct lever — parallel to diet and to pharmacotherapy — and is candid that its relationship to coronary plaque is complex: it modestly lowers the atherogenic-lipoprotein burden, and it is associated in some cohorts with a greater proportion of plaque calcifiée, although findings are mixed and causality is unproven; in its most extreme forms it is associated with more coronary calcium, not less.

6.1 Exercise as an ApoB and metabolic co-lever

The populations with the lowest recorded coronary atherosclerosis are also the most physically active. Among the Tsimane of the Bolivian Amazon — a subsistence population combining habitual high physical activity with an unprocessed, low-saturated-fat diet — 85% of adults aged 40 or older had no coronary artère calcium and mean LDL-C sat in the 70–90 mg/dL range — which the investigators described as the lowest reported levels of coronary artery disease of any population recorded to date; the investigators attributed this to low lifetime LDL, low blood pressure, low glucose, normal body weight, non-smoking, and abundant activity acting together, and explicitly noted that the relative contribution of each remains undetermined.¹²⁰ Aerobic training itself modestly lowers ApoB-containing lipoproteins and improves the ApoB/ApoA-I ratio, with larger and more consistent effects on triglycérides, HDL sub-fractions, blood pressure, sensibilité à l'insuline, visceral adiposity, and aptitude cardiorespiratoire.¹²¹ The ApoB-lowering effect of aerobic training is generally modest relative to lipid-lowering pharmacotherapy; exercise also improves adiposity and insuline sensitivity, which can influence lipoprotein metabolism, and it converges with plant-rich diets on nitric-oxide bioavailability.⁴⁸,⁴⁹ On the ApoB axis, then, exercise is a genuine co-lever rather than a bystander.

6.2 The athlete paradox: more coronary calcium and differences in plaque composition

The pharmacologic imaging trials already establish the biological template: intensive lipid lowering depletes the lipid-rich compartment and thickens the chape fibreux while leaving the lumen little changed — percent-atheroma-volume regression in GLAGOV,⁴ low-attenuation (lipid-rich) plaque regression in EVAPORATE,¹²⁵ and cap thickening with smaller cœurs lipidiques in PACMAN-AMI¹²⁶ — so compositional stabilization without luminal gain is the expected signature of a healing artery under pharmacologic therapy, not an anomaly. Athlete cohorts raise a related but observational question about plaque composition.

Here the double edge must be stated plainly, because it cuts against a naive “exercise reduces plaque” claim. Lifelong high-volume endurance training is associated not with less coronary plaque but, paradoxically, with more coronary-artery calcium than in matched, less-active controls. Merghani and colleagues found coronary plaque in 44% of masters male athletes versus 22% of controls,¹²² and Aengevaeren and colleagues described a U-shaped relationship in which the highest lifetime exercise volumes carried the highest calcium scores.¹²³ The decisive qualifier is compositional: the athletes’ plaques were predominantly calcified (roughly three-quarters in the Merghani cohort) rather than lipid-rich — a morphology generally associated with greater stability at the lesion level, and one that Baggish and Levine termed “hearts of stone.”¹²⁴ The more recent Étude Master@Heart complicates even this reassuring reading: lifelong endurance athletes had more plaque of essentially every type — calcified, non-calcified, and mixed — not only stable calcified plaque, so the “hallmark of stability” interpretation should be held tentatively.¹³⁰ These cohorts were designed to characterize plaque phenotype and were neither designed nor powered for clinical endpoints, so they cannot establish the event rate in athlètes masters; prospective outcome data in comparable populations remain limited, and no event-rate claim is made here. The honest reading is therefore not that exercise shrinks plaque — measured calcium may rise — but that some athlete cohorts report a greater proportion of calcified, rupture-resistant plaque alongside a greater absolute burden, in a setting where aerobic training also modestly lowers ApoB. Master@Heart, which found more plaque of essentially every type, is retained as directly conflicting evidence, and the observational design of all of these cohorts means none of them can show that exercise caused a shift toward stability. That is a narrower and more defensible claim than “exercise reverses plaque,” and it depends entirely on distinguishing burden from composition (§4.1). A rising calcium score in an athlete cannot by itself distinguish progression from a change in plaque composition; CAC should therefore be interpreted as a measure of total calcified burden rather than as a direct measure of plaque instability.

6.3 Why exercise complicates the lumen — and why that reinforces this review’s method

Exercise bears directly on the lumen question this review keeps returning to. An athlete intuitively wants a wider lumen for flow, and in the idealized case of steady laminar flow through a rigid tube, Poiseuille’s law makes flow proportional to the fourth power of radius — an illustration of how steeply the radius term scales, not a model of coronary flow, which is also governed by compliance, pulsatility, microvascular resistance, and autoregulation. But luminal caliber is governed by remodeling, not by plaque burden alone (§8.2): outward (positive) Glagov remodeling can preserve or even enlarge the lumen while plaque accumulates,¹¹⁸ and reverse (constrictive) remodeling can shrink the lumen as a plaque heals. An athlete’s reassuring lumen may therefore coexist with substantial — if stable — burden, and a healing plaque may show an unchanged or smaller lumen. Coronary flow reserve — the capacity to increase flow during exertion — is in any case a separate consideration from resting anatomic caliber, and is not captured by a lumen measurement at rest. The lesson is the one that structures Ladder A: exercise’s vascular benefit is captured by composition and flow reserve, not by lumen silhouette.

6.4 Exercise as a co-lever, not the isolated variable of this review

This is also why the strongest human diet-imaging signals cannot be attributed to diet alone. The Programme Ornish bundled a very-low-fat, plant-predominant diet with aerobic exercise, stress management, and smoking cessation; DISCO-CT bundled a DASH diet with increased physical activity (§4). In both, exercise is a component of the intervention, not a controlled-for covariate — which is why Ladder A grades a bundled certainty and a diet-alone certainty separately (Table 2), the device by which physical activity, and where present pharmacotherapy, are held analytically apart from diet. No data-driven apportionment of the diet-versus-exercise-versus-drug share of the observed effects is available from these bundled trials; any numerical split would be assumption-driven. The aim of this review therefore remains the isolated dietary contribution — which dietary pattern, considered on its own, most favorably changes plaque and events — with exercise and pharmacotherapy as complementary co-levers. On that criterion the plant-forward, Mediterranean-style core identified throughout is also compatible with an active, lean phenotype: it can be compatible with maintenance of a healthy body weight and imposes no barrier to the physical activity that independently lowers ApoB. No comparative trial has tested which dietary pattern best sustains activity and leanness, so no such ranking is asserted here. The available evidence supports combining a healthful dietary pattern with habitual physical activity and with guideline-directed lipid-lowering therapy when indicated, rather than treating them as alternatives.

7. Mechanistic basis — established versus overstated

7.1 The established lever: ApoB-containing lipoproteins

The initiating step in athérogenèse is retention of ApoB-containing lipoproteins in the arterial intima.³,⁶⁵ Each circulating LDL, IDL, VLDL, and lipoprotein(a) particle contains one ApoB-100 molecule, while intestinal remnant particles contain one ApoB-48 molecule; plasma ApoB therefore approximates the concentration of circulating atherogenic lipoproteins and is increasingly regarded as superior to LDL-C in discordance analyses.³⁹,⁴⁰ Human genetic (Randomisation mendélienne) evidence establishes ApoB-containing lipoproteins as a causal driver of coronary disease, and recent large analyses continue to identify ApoB particle number as a key lipid-related determinant of coronary risk.⁴¹,⁴²,¹²⁸ The 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines accordingly recommended ApoB measurement for risk assessment, particularly in people with high triglycerides, diabetes, obesity, or very low LDL-C, where it may estimate particule athérogène burden more accurately than LDL-C;¹³⁴ the 2025 ESC/EAS focused update and the 2026 ACC/AHA multisociety dyslipidémie guideline carry that position forward.¹³²,¹³³ ApoB is nonetheless one causal factor among several: contemporary prevention frameworks treat atherogenic-lipoprotein burden, blood pressure, smoking, diabetes, adiposity, and inflammation as acting together, and the emphasis on ApoB here reflects its centrality to the diet-plaque question rather than a claim that it is the sole driver of coronary risk. Lowering ApoB-containing lipoproteins pharmacologically reduces cardiovascular events and can produce modest average coronary atheroma regression;⁴,³⁴ dietary patterns that lower ApoB are biologically aligned with this causal pathway, although direct evidence that diet-induced ApoB reduction independently produces coronary plaque regression in humans is limited.

7.2 Dietary mechanisms are multiple, not solely LDL-receptor upregulation

Depending on composition, energy balance, weight change, and baseline metabolic status, these dietary patterns may influence ApoB and cardiovascular risk through several overlapping pathways, not all of which are demonstrated uniformly for every pattern or established at the level of human coronary endpoints. Replacing saturated with unsaturated fat can lower ApoB partly by up-regulating hepatic LDL-receptor expression,²⁰,⁴³ but this is not the only proposed route. Successful dietary patterns may also act through reduced hepatic synthèse du cholestérol; reduced intestinal cholesterol absorption, augmented by plant stérols and stanols;⁴⁷ increased fecal bile-acid excretion via viscous fiber, which can deplete the hepatic cholesterol pool and up-regulate the Récepteur des LDL secondarily;²³,⁴⁴ reduced hepatic VLDL production; short-chain fatty acids from fiber fermentation that are proposed to modulate hepatic lipid handling;⁴⁵ and improvements in insulin sensitivity, adiposity, and hepatic fat that may lower atherogenic lipoprotein secretion. Several of these routes are proposed rather than demonstrated at the level of human coronary endpoints, and are labelled as such here.⁴⁶ This weight-and-metabolic axis is itself event-relevant, though the supporting trial evidence is pharmacologic rather than dietary (in SELECT, an obesity-pharmacotherapy outcome trial, sémaglutide reduced major cardiovascular events by about 20%; the mediating pathways were not established by that trial).¹²⁹ Endothelial function may also improve with plant-rich, polyphenol- and nitrate-containing diets through enhanced nitric-oxide bioavailability.⁴⁸,⁴⁹

7.3 Mechanisms with uncertain clinical relevance

Several mechanisms proposed to explain adverse effects of some animal-derived foods are biologically interesting but are not established as human coronary plaque drivers, and they should not anchor dietary recommendations:

• Oxyde de triméthylamine (TMAO). TMAO is associated with cardiovascular and renal outcomes, but causal interpretation remains uncertain because kidney function, diet, microbiome composition, metabolic disease, and causalité inverse can all influence circulating concentrations. Available human genetic and intervention evidence has not established that lowering circulating TMAO itself reduces coronary events; it may nonetheless remain a useful risk biomarqueur even if it proves not to be causal.⁵⁰,⁵¹
• Neu5Gc / xénosialite. Compelling in humanized-mouse models, but not established as a human coronary plaque mechanism; absence of established proof does not exclude possible human relevance.⁵²,⁵³
• Dietary advanced glycation end-products and fer héminique. Hypothesis-generating; human clinical plaque and event evidence is weak.⁵⁴,⁵⁵

Presenting these as settled causal pathways outruns the evidence. Current dietary recommendations are better supported by evidence on ApoB, blood pressure, overall dietary pattern, and food quality than by these less-established pathways.

7.4 ApoB entry, endothelial permeability, and subendothelial retention

The mechanisms above act mainly on the circulating concentration of ApoB. A complementary determinant of atherogenesis is the retention of those particles in the arterial wall, which is the defining initiating process. Atherosclerosis initiates when ApoB-containing lipoproteins are retained in the subendothelial intima through electrostatic binding between basic arginine and lysine residues on ApoB and negatively charged glycosaminoglycane chains on arterial proteoglycans — the well-established “response-to-retention” model.¹,⁶⁵,⁹⁷ The amount retained depends on how many ApoB particles circulate, on their residence time and susceptibility to proteoglycan binding, and on how readily they enter the intima through endothelial transcytose and junctional transport.

Le glycocalyx endothélial — a luminal mesh of proteoglycans, glycosaminoglycans, and glycoproteins — contributes to this barrier. In experimental models, an intact glycocalyx limits endothelial permeability to LDL-sized particles, and impaired barrier properties increase intimal LDL accumulation at atherosclerosis-prone sites such as bifurcations.⁹⁸,⁹⁹,¹⁰⁴ Disruption under disturbed (low or oscillatory) shear may further contribute to focal permeability at bends and branch points.¹⁰⁰,¹⁰³ Preserving glycocalyx integrity might therefore reduce ApoB entry, a cholesterol-independent route that could in principle complement lowering circulating ApoB.

This pathway is a mechanistic hypothesis, not a demonstrated route to plaque regression, and the gap between the two is wide. Evidence that dietary plant nutrients protect the human glycocalyx is largely preclinical or confined to intermediate endpoints; the sulforaphane literature, for instance, concerns protection against toxicants rather than coronary or glycocalyx endpoints.¹⁰¹ The randomized human glycocalyx trials that exist used seaweed-derived supplements and sublingual microvascular surrogates in convalescent or comorbid populations, not whole-food diets or coronary imaging.¹⁰² No dietary glycocalyx intervention has been shown to change a clinical or coronary-imaging endpoint. Glycocalyx preservation is therefore best presented as a hypothesis that might help explain benefits of plant-rich diets beyond ApoB lowering — alongside plausible reductions in atherogenic remnants, blood pressure, and endothelial activation — and should not inform current recommendations.

8. Plaque composition, lumen, and arterial remodeling

The debate over whether diet “reverses” plaque is usually confused because four different things are discussed as if they were one: the composition of the plaque (lipid-rich versus fibrous versus calcified), the total volume of the plaque, the size of the lumen, and the direction of arterial remodeling. These move on different timescales, respond differently to lowering ApoB, and are measured by different tools. Separating them clarifies both what regression realistically means and why the most clinically important change is not the one the older literature emphasized.

8.1 Two compartments: the regressible lipid core and the stubborn fibrocalcific scaffold

An atherosclerotic lesion is not one substance. Its lipid-rich, cellular, inflammatory compartment — cellules spumeuses, extracellular lipid, and the necrotic core — is metabolically active and comparatively more dynamically modifiable. Its fibrous (collagen) and calcified compartments are structural and remodel far more slowly, dense calcification most slowly of all. This distinction is decisive because the two compartments carry very different clinical risk: the lipid-rich, thin-capped, inflamed plaque is the one prone to rupture and to causing myocardial infarction, whereas densely calcified plaque is comparatively stable. Regressing the lipid compartment and thickening the fibrous cap is therefore not a lesser goal than shrinking a calcified stenosis; compositional stabilization may be the more clinically relevant change.

The controlled primate literature demonstrates exactly this compartment-specific behavior, which is difficult to obtain in humans because it requires serial histology. When severe diet-induced hypercholestérolémie was reversed, the lipid compartment cleared first and most completely: esters de cholestérol and foam-cell lipid were depleted within months, necrotic-core debris resolved, and lesions became flatter, fibrotic, and lipid-poor.¹¹⁰,¹¹¹,¹¹²,¹¹³ Small and colleagues even observed a transient crystalline free-cholesterol phase during early regression — direct physicochemical evidence of lipid actively mobilizing out of the wall.¹¹⁵ The fibrous and calcified components, by contrast, persisted; advanced, years-old lesions required years of sustained lipid lowering before plaque extent fell measurably. In the long-term rhesus program, in which atherosclerosis was induced for 38 months and animals were then held at a plasma cholesterol of about 200 mg/dL, coronary atherosclerosis regressed in the majority of animals after four years of regression but not after two; dense calcification remained largely unchanged throughout.¹¹⁴,¹¹⁷

These monkeys were driven to serum cholesterols of roughly 400–700 mg/dL for many months and developed advanced, human-like coronary plaques with necrotic cores, fibrous caps, and calcification — not merely stries lipidiques. The finding is therefore not that early lesions regress (they do), but the stronger and more relevant one that the lipid compartment of advanced lesions is mobilizable once the atherogenic lipoprotein burden is normalized. Crucially, regression occurred not only at extreme lipid reductions but at a plasma total-cholesterol ceiling near 200 mg/dL — a total cholesterol concentration attainable in humans, though matching a concentration does not by itself imply cross-species equivalence — which directly addresses the objection that primate regression required non-physiological cholesterol swings. These experiments establish a biological capacity for regression; they do not quantify the dietary effect to be expected in humans. Two qualifications belong with that finding and are easy to lose. At a maintained concentration near 300 mg/dL the animals split, roughly half progressing and half regressing, with genetic hyper-responsiveness to cholestérol alimentaire distinguishing them despite equivalent plasma lipids during the regression phase. And in that same program no regression was observed in the common carotid arteries or at the carotid bifurcations — a result worth holding in mind when carotid endpoints are read as proxies for coronary disease (§4.7).¹¹³,¹¹⁴

8.2 Why the lumen is an unreliable readout: outward and constrictive remodeling

Arteries are not rigid tubes around a plaque; they remodel. Glagov’s landmark autopsy study of 136 human left-main artères coronaires showed that as plaque accumulates, the vessel initially enlarges outward, so that lumen cross-sectional area is approximately preserved until the lesion occupies roughly 40% of the area within the internal elastic lamina.¹¹⁸ This outward (positive) remodeling means a large plaque burden can coexist with a near-normal lumen and an almost normal angiographie — which is precisely why lumen-based imaging understates disease, and why a diet or drug that improves plaque without opening the lumen has still done something valuable. The opposite process, constrictive (negative) remodeling, also occurs: the arterial wall itself contracts, so the lumen narrows more than plaque volume alone would predict.¹¹⁹

Remodeling makes lumen change an unreliable proxy for plaque health, and it cuts in both directions. In the primate regression studies, lipid lowering could roughly double coronary lumen and artery cross-sectional area via favorable outward remodeling and restored fonction vasomotoricité — even when the plaque’s own cross-sectional area did not shrink.¹¹⁶ The lipid left, the cap stabilized, the endothélium recovered its capacity to dilate, and the usable channel widened — all clinically beneficial — without “shrinking the plaque” in the volumetric sense. Conversely, a plaque can regress in volume while the lumen barely changes because the wall remodels inward at the same time. The lesson is that lumen diameter and stenosis are incomplete proxies for plaque burden and composition; composition and stability are what track risk. This is also why the field moved from angiographic stenosis to intravascular ultrasound and CT measures of plaque volume and composition.

8.3 Three distinct meanings of “regression”

Compositional regression — depletion of the lipid/necrotic core and thickening of the fibrous cap — is a clinically important form of regression, and the one most closely tied to event risk. In humans it is well demonstrated for intensive lipid-lowering pharmacotherapy (§4.6, §6.2); for diet it is biologically plausible and supported by controlled primate experiments in which the regression stimulus was itself dietary (§8.1), but it has not been demonstrated in a human diet-only coronary imaging trial, because no such trial has been performed. Volumetric regression — the whole lesion getting smaller — is real but modest and slow by every route, including high-intensity drug therapy, where percent-atheroma-volume reductions on the order of 1% are typical (§4.6). Luminal change — the angiographic stenosis opening — is the least reliable, because it depends on which way the artery remodels. Much confusion in this field dissolves once these three are kept apart: for diet-centered ApoB lowering, the biologically plausible effect is compositional stabilization, with variable luminal change and with the magnitude of any volumetric change in humans unknown, since it has not been measured in a diet-only trial — not dramatic stenosis reversal.

8.4 The human bridge: Ornish and Esselstyn read in this light

The two most commonly cited human diet-centered programs fit this framework precisely, and their imperfections are best stated plainly. The Étude sur le mode de vie et la santé cardiaque d'Ornish provides the quantitative human lumen signal: using QCA in a randomized design, average percent-diameter stenosis improved in the intervention group and worsened in controls at one and five years, with fewer cardiac events, achieved through an intensive lifestyle program that did not mandate lipid-lowering drugs.⁸ That the program did not mandate lipid-lowering drugs is what makes Ornish the better source for the claim that an intensive lifestyle intervention without mandated pharmacotherapy can improve the coronary lumen. “No mandated drugs” is not the same as “diet alone”: the intervention bundled diet with exercise, stress management, and smoking cessation. Its limitations are equally clear and were established earlier: it is a small, multicomponent program (diet plus exercise, stress management, and smoking cessation), so it cannot isolate diet; and its endpoint is angiographic, carrying exactly the remodeling-related unreliability described in §8.2. Its lumen finding should therefore be read as corroborating the direction of benefit, not as proof that stenosis reversal is the mechanism.

The Esselstyn series contributes the other endpoint — clinical events. Among adherent patients, the reported recurrent-event rate was low (a single event among 177 adherent patients over a mean 3.7 years), and the report includes illustrative individual angiograms showing lumen widening.⁹ Two honest qualifications are essential. First, most of Esselstyn’s patients were also taking lipid-lowering medication, so this is a diet-plus-statin program, not diet alone; the striking regression images should not be attributed to diet in isolation. Second, it is an uncontrolled adherence series in which adherent and non-adherent patients are not a treatment and a control group, so the event contrast overstates efficacy. Its value is not as a controlled trial but as a human observation on a clinically important endpoint. Event counts matter clinically, but they are not causally interpretable in an uncontrolled series: what can be stated is the observed event frequency in each group, no causal treatment effect can be estimated from it, and the size of the between-group contrast is a function of the selection process as much as of the diet.

8.5 Reading the evidence together

No single study here is decisive, and each is imperfect in a different way. But these evidence streams have different designs and partially distinct sources of bias, so their concordance strengthens — without proving — the integrated inference. The controlled primate experiments establish, with serial histology unobtainable in humans, that normalizing the ApoB-containing-lipoprotein burden regresses the lipid compartment of advanced coronary plaque and stabilizes it — at cholesterol levels humans can reach. Human genetics (§7.1) shows the same lipoprotein mechanism operates causally in people. The migrant and cohort epidemiology (§3) links atherogenic dietary environments with coronary disease occurrence and supports a causal dietary contribution. The lipid-lowering imaging trials (§4.6) show that reducing ApoB in humans measurably de-lipidates and stabilizes plaque. And the human diet-centered programs — Ornish for lumen (an angiographic, lumen-based endpoint, not a direct measure of plaque) and events without mandated drugs, Esselstyn for events — show the predicted clinical signal, imperfectly measured but concordant.

Taken as a whole, these independent lines of evidence support a coherent mechanistic inference about direction: lowering the ApoB-particle burden depletes and stabilizes the lipid-rich, rupture-prone compartment of coronary plaque — a process directly demonstrated with dietary normalization in controlled primates and with pharmacologic ApoB lowering in humans, while the magnitude of any diet-specific effect in human coronary plaque remains uncertain — and lowering that burden is a plausible shared pathway, particularly well demonstrated for lipid-lowering drugs. Dietary event benefits likely reflect several pathways in addition to ApoB lowering, including blood pressure, glycemia, inflammation, and food substitution. Three levels of evidence support that statement and should not be merged. Depletion of the lipid compartment by dietary normalization of the lipoprotein burden is directly demonstrated in controlled primates with serial histology. Compositional change from pharmacologic ApoB lowering is directly demonstrated in humans. The proposition that a dietary intervention independently produces the same compositional change in human coronary arteries is inferred from those two demonstrations plus human genetics, and has not been directly tested. The evidence supports only a moderate conclusion about magnitude in established human disease, and about how much is achievable by diet alone versus diet combined with pharmacotherapy, because the human diet-only regression data remain limited, multicomponent, and largely uncontrolled. Stated with that asymmetry — confident on the broader ApoB-related direction and mechanism, while explicitly hedged on diet-specific attribution and magnitude — the integrated interpretation is on defensible ground: diet acts on the lipid burden continuously across a lifetime, drugs lower the same burden potently from mid-life onward.

9. Integration — reading the evidence together

The ladders answer different questions, and their leaders differ. Intensive lifestyle programs centered on a plant-predominant diet lead the historical plaque ladder among diets; Mediterranean-style eating leads the events ladder. Two observations make an integrated recommendation possible.

First, among currently studied dietary patterns, a Mediterranean-style, plant-rich approach has the broadest combination of randomized clinical outcome evidence, favorable risk-factor effects, and supportive vascular imaging data. It reduces hard events in RCTs (Ladder B) and produces favorable changes in carotid IMT and selected plaque measures (Ladder A); its coronary imaging evidence, however, remains limited, so it should not be described as establishing coronary plaque regression. It can be nutritionally complete and acceptable to many patients. Second, every better-supported pattern converges on the same core — more vegetables, legumes, whole grains, nuts, fruit, and unsaturated fats; less red and processed meat, refined carbohydrate, and sodium excess. “Shift the diet toward a plant-predominant, minimally processed pattern” is the low-controversy, low-risk message that survives every caveat in this review. This is not in tension with the finding that Mediterranean-style eating has the strongest hard-outcome evidence: the two are largely the same recommendation viewed from different endpoints. Mediterranean patterns rank highest on Ladder B because they have been tested in large randomized outcome trials, whereas comparable whole-food plant-based outcome trials have not been performed, not because the available evidence establishes one as mechanistically superior — both the Mediterranean and whole-food plant-based patterns can lower the ApoB burden, which is one of several plausible pathways — blood pressure, glycemia, inflammation, endothelial function, and food substitution being others — and the weaker imaging-regression signal comes specifically from multicomponent lower-fat, plant-predominant programs (Ornish) and from DASH-plus-activity (DISCO-CT), rather than from a demonstrated dose-response across dietary fat levels. Formal mediation analysis apportioning benefit among these pathways has not been performed, so no ranking among them is asserted. We therefore recommend the shared plant-predominant core rather than a single branded pattern, and note that a clinician may reasonably implement it as either a Mediterranean or a whole-food plant-based diet depending on the patient’s risk profile, adherence, and preference.

Two dietary routes can implement this core, and they should not be conflated. Intensive multicomponent lifestyle programs centered on very-low-fat, plant-predominant diets provide the most prominent historical angiographic signal; whether a fully plant-based diet alone reproduces that effect is unknown, because the historical signal came from a multicomponent intervention using a vegetarian — not necessarily fully vegan — diet. A fully plant-based (WFPB) approach with appropriate supplementation (notably vitamin B₁₂, and attention to vitamin D, iodine, zinc, and long-chain omega-3 status) is a legitimate option for motivated patients when nutritionally adequate.⁵⁸,⁵⁹ Mediterranean-style dietary interventions provide the strongest randomized event evidence among the named dietary patterns reviewed. These interventions were predominantly plant-rich and commonly encouraged fish while limiting red and processed meat, but the trials did not isolate fish or any other single food as the source of benefit; a diet that includes fish is, by definition, not whole-food plant-based, and distinguishing these routes avoids a common category error.

Tableau 4. Integrated positioning of major dietary patterns across both ladders, with certainty and practical role.

Pattern	Plaque ladder (A)	Event ladder (B)	Practical role
Mediterranean-style, plant-rich pattern	Favorable carotid IMT change; coronary imaging limited	Strongest RCT evidence (low–mod)	Broadest evidence base across events and intermediate outcomes
Mode de vie multicomposant intensif, régime végétarien ou à prédominance végétale très pauvre en graisses (Ornish)	Most prominent historical angiographic signal (very low for diet alone)	Suggestive; small/confounded	Historical proof-of-concept; diet not isolable
Fully plant-based / WFPB (supplemented)	No direct trial; not established to reproduce the Ornish signal alone	Cohort-level support only	Reasonable option when nutritionally adequate; direct plaque and hard-event evidence limited
Portfolio	Little direct plaque data	Cohort event benefit; large ApoB drop	Targeted LDL/ApoB-lowering add-on
DASH	Coronary noncalcified plaque ↓ (DISCO-CT, low)	Strong for BP; events indirect	Blood-pressure-focused building block
Generic low-fat	Weak	No significant benefit in WHI	Not recommended as a standalone
Ketogenic (high-ApoB)	No reliable controlled plaque evidence (§4.5)	No qualifying hard-event evidence identified	Not indicated for plaque reduction in CAD

10. Special considerations

10.1 Protein and muscle in older adults

A clinical concern with restrictive plant-forward diets in older adults is maintenance of muscle mass. Current evidence does not demonstrate that animal protein is required for preservation of muscle in older adults: adequately dosed plant proteins — particularly soy or complementary protein blends — can support muscle maintenance when combined with sufficient total protein intake and resistance exercise.⁵⁶,⁵⁷ A 2025 systematic review did not detect a statistically significant muscle-mass advantage for animal protein in the subgroup aged 60 years or older; because the analysis was not designed as an equivalence or non-inferiority comparison, and given limited subgroup power and heterogeneity, this absence of a significant difference should not be read as proof that all plant and animal proteins are equivalent under all conditions. The same analysis found soy performed comparably to dairy and whey, whereas some isolated non-soy plant proteins provided less leucine or lower digestibility per gram, and no advantage translated into strength or physical-performance differences.⁵⁶ Athletes, older adults in energy deficit, and people recovering from illness may require individualized protein targets. By protein-quality scores (PDCAAS, DIAAS), soy scores close to dairy while some non-soy plant proteins score lower per gram, a gap offset by adequate total intake and blends. Practical planning should attend to total protein and its distribution across meals, individualized by body size, renal function, and training status, and to nutrients of concern on restrictive plant-based diets, including vitamin B₁₂, vitamin D, calcium, iodine, zinc, and omega-3 status.⁵⁸,⁵⁹

10.2 Diet is an adjunct, not a replacement

For established CAD, the strongest evidence for coronary plaque regression and event reduction comes from intensive lipid-lowering therapy — high-intensity statin, with ezetimibe or a PCSK9 inhibitor as needed to reach ApoB/Cibles de LDL.⁴,³⁴,³⁶,³⁷,³⁸ Guidance in this area changed during the preparation of this review: the 2026 ACC/AHA multisociety dyslipidemia guideline retires and replaces the 2018 blood-cholesterol guideline and restores risk-based LDL-C goals, and the 2025 ESC/EAS focused update revises the 2019 European recommendations; both supersede the earlier documents cited here.⁶⁰,¹³²,¹³³ The Mediterranean event benefit in CORDIOPREV was achieved on top of OMT, not instead of it.¹⁰ Current AHA/ACC and ESC prevention guidelines correspondingly position a healthy dietary pattern and guideline lipid-lowering therapy as complementary, not alternative, strategies.⁹⁴,⁹⁵,⁹⁶ Guidelines support combining a heart-healthy dietary pattern with indicated lipid-lowering pharmacotherapy rather than treating them as alternatives.

11. Bias and conflicts of interest

Two forms of bias pervade this field. Healthy-user bias and residual confounding may inflate or otherwise distort the observational estimates for vegetarian, Portfolio, and plant-based cohorts; people who choose these diets also smoke less, exercise more, and are of higher socioeconomic status.⁶¹ This is why even large, tight-CI cohorts cap at “low” certainty on Ladder B. Industry funding bias is documented rather than merely alleged: industry-related funding and sponsor-favorable conclusions have been documented in nutrition research, including studies involving sugar and sugar-sweetened beverages, with sponsored studies reaching sponsor-favorable conclusions several-fold more often than independent ones.⁶²,⁶³,⁶⁴ Documented conflicts should be disclosed and weighed, but distinguished from unproven allegations of intent, which have no place in a scientific review.

Applied to the specific trials weighed here, this consideration cuts in both directions and is stated openly. PREDIMED was funded by an independent public agency — the Spanish Instituto de Salud Carlos III — rather than by a commercial sponsor; however, the intervention foods were donated by the olive-oil and nut industries (extra-virgin olive oil from Hojiblanca and Patrimonio Comunal Olivarero; walnuts from the California Walnut Commission; almonds and hazelnuts from Borges and La Morella Nuts), and several lead investigators separately reported industry research grants and unpaid advisory roles, although the authors state the food sponsors had no part in trial design, analysis, or reporting. These details are taken from the funding and disclosure statements of the trial report itself.¹¹ The pharmacologic imaging and outcome trials that anchor the drug comparison — among them GLAGOV, FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES, and SELECT — were in turn designed and funded by the manufacturers of the agents tested (Amgen; Sanofi and Regeneron; Novo Nordisk), as recorded in each trial’s own funding statement.⁴,³⁷,³⁸,¹²⁹ Neither the dietary nor the pharmacologic evidence base is free of commercial interest, and both should be weighed with that in view (§5). Commercial sponsorship is a potential source of bias to be disclosed and considered; it is not by itself evidence that any particular trial result is biased.

12. Limitations

• No head-to-head RCT compares WFPB, Mediterranean, and Portfolio patterns on either coronary plaque or hard events; the integrated positioning is a reasoned judgment across non-comparable trials, not a proven ordering.
• The strongest imaging trials (Ornish, DISCO-CT) are multicomponent, so the independent dietary effect cannot be isolated; statistical adjustment does not establish causation.
• PREDIMED’s rétractation/republication and Cochrane’s cautious grading mean the Mediterranean event evidence, while best-in-class among diets, is not definitive.
• Cohort data cannot establish causation; effect magnitude is not the same as evidence strength.
• Retracted publications are cited in this review only to document retraction history (refs 71, 131) and are excluded from all affirmative evidentiary support; no numerical result reported here is drawn from a retracted paper.
• As a structured narrative review, this work did not follow a registered systematic-review protocol or a PRISMA flow, did not apply a formal risk-of-bias instrument, and did not undertake quantitative pooling; selection of studies, while guided by an explicit source hierarchy, was not adjudicated in duplicate.
• Individualization matters: renal disease, diabetes, hypertension, sarcopénie risk, and adherence capacity should modulate the specific pattern chosen.

13. Conclusions

Two conclusions of different strength must be kept apart. First, that cumulative exposure to ApoB-containing lipoproteins causes coronary atherosclerosis is a high-confidence conclusion, resting on human genetic evidence, dose-response pharmacologic trials, and mechanistic pathology. Second, that diet is an important modifiable lifelong determinant of that exposure is well supported by the Ni-Hon-San migrant gradient, cross-cultural and cohort data, and controlled feeding studies of lipoprotein response — but the further claim that diet outranks every other modifiable determinant of lifelong ApoB exposure across populations is an interpretive judgment held with lower confidence, because no study design in this literature compares those determinants head to head. The prevention message does not depend on winning that ranking argument, and both conclusions should be distinguished from the separate, harder question of how far an established lesion can be reversed.

On reversal, provenance should be stated before inference. Controlled primate experiments show that dietary normalization of the atherogenic-lipoprotein burden depletes and stabilizes the lipid-rich compartment of advanced coronary plaque, while dense fibrocalcific components persist; human pharmacologic trials show the corresponding compositional change in people. The shared biological inference across these lines, together with the imperfect but concordant Ornish and Esselstyn data, is that the lipid-rich, rupture-prone compartment is comparatively modifiable and that lowering the ApoB-particle burden depletes and stabilizes it. The provenance of each element of that statement should be read off the evidence, not blurred: depletion of the lipid compartment after dietary normalization of the lipoprotein burden is demonstrated in controlled primates; compositional stabilization after pharmacologic ApoB lowering is demonstrated in humans; the same effect from diet alone in human coronary arteries remains inferred, and no trial has tested it. Because arteries remodel outward and inward, lumen and stenosis are unreliable endpoints; the event-relevant change is compositional stabilization, not luminal reversal. This supports a confident conclusion about the broader ApoB-related direction and mechanism, while the magnitude and the diet-specific attribution in established human disease remain deliberately uncertain.

Diet and ApoB-lowering pharmacotherapy are therefore best understood not as competitors but as complementary levers that both influence atherogenic-lipoprotein exposure: diet acts on that exposure through modifiable dietary intake across the life course, while statins and related agents lower the same burden potently from mid-life onward and carry the most reproducible human coronary-imaging data. Diet also affects blood pressure, glycemia, adiposity, and other pathways, so the two are not reducible to a single shared mechanism. In established disease, diet and guideline-directed pharmacotherapy are appropriately used together. Physical activity is a third lever on the same ApoB-and-metabolic axis, and the plant-forward pattern recommended here is compatible with the active, lean phenotype rather than demonstrated to be the best pattern for sustaining it (§6); the aim throughout has been to isolate the dietary contribution, not to imply that diet substitutes for exercise or for guideline-directed pharmacotherapy. For the general public, the message that survives every caveat is simple, safe, and evidence-based: shift the diet toward whole plants — more vegetables, legumes, whole grains, nuts, and unsaturated fats; less red and processed meat and refined carbohydrate — as an important lifelong means of lowering cardiovascular risk and, in established disease, as part of guideline-directed treatment.

14. Declarations

Financement. This review received no external funding.

Conflicts of interest. The author operates Curing Heart Disease, LLC, an educational platform on cardiovascular prevention. No industry funding supported this work.

Disclaimer. This article is for educational purposes and does not constitute individualized medical advice. Dietary and pharmacologic decisions should be made with a qualified clinician.

Institutional review board statement. Not applicable. This narrative review did not involve new studies of human or animal subjects.

Informed consent statement. Not applicable.

Data availability statement. No new data were created or analyzed in this study. Data sharing is not applicable.

Contributions des auteurs. P.M. conceived the review, performed the literature search and evidence grading, and wrote and revised the manuscript. The author has read and agreed to the published version of the manuscript.

Use of AI tools. AI-assisted tools were used to help draft and format the manuscript; the author reviewed, verified, and takes full responsibility for all content, including the accuracy of every citation.

Supplementary appendix: study-level grading rationale

This appendix records the certainty rating assigned to each principal body of evidence and the specific reasons for it, so that the judgments in Tables 2 and 3 are reproducible rather than opaque. Ratings follow the scheme in Table 1: a study or pattern is downgraded for non-randomized design, indirect or surrogate endpoints, imprecision, inability to isolate the exposure of interest, and risk of bias, and no single feature is automatically decisive.

Evidence body	Rating	Rationale for the rating
Lipid-lowering drugs — hard events (CTT, IMPROVE-IT, FOURIER, ODYSSEY)	HIGH	Multiple large, blinded, adequately powered RCTs with hard clinical endpoints and a consistent dose-response meta-analysis; no major limitation judged sufficient to downgrade certainty in this framework.
Lipid-lowering drugs — coronary imaging (GLAGOV, SATURN, ASTEROID, REVERSAL)	MODÉRÉ–ÉLEVÉ	Randomized or active-comparator serial-IVUS trials with a direct plaque endpoint; downgraded for indirectness, because atheroma volume is a surrogate for clinical events, and for the open-label single-arm design of one contributing trial. How much of the measured change represents stabilization or calcification rather than volume loss is a question of clinical interpretation, discussed in §4.6, and is not treated here as a certainty or risk-of-bias limitation.
Mediterranean diet — hard events (CORDIOPREV, PREDIMED, Lyon)	FAIBLE–MODÉRÉ	Randomized, hard endpoints; downgraded for unblinding, the PREDIMED randomization irregularity and republication, and Cochrane’s cautious grading.
SFA-for-PUFA replacement — events	FAIBLE–MODÉRÉ	Randomized substitution trials, but older, heterogeneous, and less uniform than modern outcome trials; imprecision for mortality.
Plant-based / Portfolio / vegetarian — events	BAS	Consistent large cohorts with a plausible ApoB mechanism, but observational and subject to healthy-user bias; no hard-endpoint RCT.
DASH — events	LOW–MOD (BP)	Strong randomized effect on blood pressure (a surrogate); hard-event evidence only indirect via cohorts.
DISCO-CT (DASH + activity) — coronary imaging	BAS	Randomized CCTA trial with a between-group noncalcified-plaque signal; downgraded for single-center setting, n=92, multicomponent design, and null between-group results for percent and total atheroma volume. Highest on the dietary side of Ladder A.
Ornish (very-low-fat lifestyle) — coronary imaging	LOW bundled / VERY LOW diet-alone	Only randomized lifestyle QCA trial (bundled = low), but n=48, unblinded, lumen-based surrogate, and diet inseparable from exercise/stress/smoking change (diet-alone = very low).
Esselstyn WFPB series — events	TRÈS BAS	Uncontrolled adherence series; an adherent-vs-non-adherent comparison cannot estimate a treatment effect (referral, survivorship, adherer bias); most patients also on statins.
KETO-CTA (hyper-responders) — coronary imaging	N/A (hypothesis-generating)	Uncontrolled, self-selected cohort; cannot isolate diet, ApoB, or exposure duration; the article was retracted for methodological errors affecting data reliability. Not gradeable as evidence for or against progression, and no numerical result from it is used in this review.
Carotid surrogate (CORDIOPREV, PREDIMED substudies)	FAIBLE–MODÉRÉ	Randomized, but carotid IMT/plaque is a surrogate for, not a measure of, coronary disease and may reflect medial hypertrophy.

One categorization point should be explicit: the Esselstyn series is graded here as ancillary clinical-event evidence and is excluded from Table 2 altogether, because it contributes no systematic imaging data and the imaging ladder should not be read as containing an event series.

The recurring logic is visible across the table: randomization and a direct, hard endpoint raise certainty; surrogate endpoints, small or single-center samples, multicomponent bundling, observational design, and documented irregularities lower it. The two lowest tiers (very low, and not-gradable) are reserved for designs that cannot provide a reliable causal estimate of the effect of interest, independent of how large the reported effect appears.

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