Signification clinique et mécanistique de l'absence de plaque coronaire chez un jeune adulte présentant une hypercholestérolémie extrême induite par le régime alimentaire : une évaluation critique du phénotype des « Lean Mass Hyper-Responders »

Points forts

• Un seul scanner coronaire sans plaque d'athérome angiographie après ~6,7 ans d'une phase extrême débutée à l'âge adulte hypercholestérolémie ne démontre pas de protection contre la médiation par l'ApoB athérosclérose.
• Reconstruit exposition cumulative (~6 185 mg/dL-ans à l'âge de 37 ans) est bien inférieur aux valeurs d'hétérozygotes non traités du même âge hypercholestérolémie familiale et bien en dessous de l'HF homozygote.
• Zéro détectable plaque est fréquent chez les jeunes présentant des cas graves permanents LDL élévation et est attendue pendant le latence biologique d'athérosclérose.
• Un rapport de 0 mm³ traduit une maladie située en deçà du seuil d'imagerie/segmentation, et non l'absence biologique d'athérosclérose.
• Le soutien KETO-CTA l'essai a été formellement rétracté (JACC: Advances, 11 mars 2026) et ne doit plus être considéré comme une preuve fiable.

Résumé

Contexte. Le hyper-répondeur à masse maigre phénotype (LMHR) — des élévations marquées de cholestérol LDL (LDL-C) et HDL-C avec un faible triglycérides chez les individus minces et métaboliquement sains en régimes cétogènes—a été avancée comme un défi aux modèles d'exposition cumulative de l'athérosclérose. Un rapport de cas de 2026 a décrit un homme d'une trentaine d'années présentant une hypercholestérolémie extrême soutenue (pic de LDL-C à 574 mg/dL ; apolipoprotéine B [ApoB] >300 mg/dL) pendant environ six ans et huit mois qui a présenté un score calcique coronarien de zéro et 0 mm³ de plaque coronaire quantifiée sur les images analysées par IA angioscanner coronaire (CCTA).

Approche. Cette évaluation critique revérifie indépendamment chaque allégation factuelle matérielle par rapport à des sources officielles et évaluées par des pairs, reconstitue l'exposition athérogène cumulée du patient, la compare à des cohortes atteintes d'hypercholestérolémie familiale (HF) et évalue les fondements d'imagerie, mécanistiques et probants permettant de déduire une athérogénicité réduite des particules ou une innocuité à long terme.

Résultats. L'absence de plaque détectable à l'échelle macroscopique après moins de sept ans d'exposition débutée à l'âge adulte est cohérente avec la période de latence établie de l'athérosclérose et avec la forte prévalence d'un score de calcium coronarien nul chez les jeunes patients atteints d'hypercholestérolémie familiale (HF). L'exposition reconstruite (~6 185 mg/dL-années) est nettement inférieure à celle d'une HF hétérozygote non traitée du même âge. Un résultat de 0 mm³ indique une maladie située sous le seuil de détection plutôt que son absence. Aucune donnée probante évaluée par des pairs chez l'humain ne démontre une rétention artérielle réduite des LDL cétogéniques après prise en compte de la concentration en ApoB, et l'essai principal soutenant cette hypothèse (KETO-CTA) a été formellement rétracté.

Conclusions. Les données disponibles étayent le plus fortement l'interprétation selon laquelle ce cas reflète une latence biologique et une exposition cumulative plus faible, et non une résistance à la maladie médiée par l'ApoB. Une surinterprétation risque d'encourager le report d'un traitement hypolipidémiant conforme aux recommandations.

1. Introduction et le cas index

Le rôle causal de l'apolipoprotéine B (ApoB) contenant lipoprotéines dans l'athérosclerose maladie cardiovasculaire (maladie cardiovasculaire athérogène) figure parmi les résultats les plus constamment reproduits en médecine cardiovasculaire. L'émergence de masse maigre phénotype de répondeur hypercholestérolémiquemet (LMHR) — marqué par des élévations des LDL cholestérol (LDL-C) et le HDL-C avec de faibles triglycérides chez des individus maigres et métaboliquement sains adoptant un régime cétogène – a été présenté comme un défi aux modèles traditionnels de stratification du risque. Cette évaluation examine si un rapport de cas largement discuté de 2026 soutient ce défi.

Le rapport de l'étude présente le cas d'un homme athlétique d'une trentaine d'années (“ patient N ”) qui a commencé un régime cétogène (environ 80% de lipides, 18% protéine, 2% glucide) pour prendre en charge une biopsie confirmée rectocolite hémorragique, entrant en rémission clinique en deux semaines environ. Son LDL-C est passé d'une valeur basale de 95 mg/dL sous régime mixte à un pic de 574 mg/dL, avec cholestérol total atteignant 705 mg/dL. Pendant environ six ans et huit mois, il a maintenu son LDL-C globalement dans la plage de 400 à 600 mg/dL, son HDL-C à 124 mg/dL et des triglycérides très bas ; l'ApoB a constamment dépassé 300 mg/dL et lipoprotéine(a) [Lp(a)] variait d'environ 100 à 194 nmol/L. Le 3 février 2026, l'angio-coronarographie TDM (CCTA) avec lecture spécialisée et analyse de la plaque assistée par IA HeartFlow a rapporté un score calcique coronaire score de 0, CAD-RADS 0 et 0 mm³ de plaque coronaire totale quantifiée, le plaçant “ dans le percentile le plus bas ” pour charge athéromateuse [1].

Les auteurs estiment que cette étude met en évidence les limites d'une extrapolation du risque cardiovasculaire à partir du seul taux de cholestérol LDL et soulèvent la possibilité que l'étiologie liée à l'alimentation puisse modifier l'athérogénicité intrinsèque de particules contenant de l'ApoB, tout en notant qu'un seul cas ne peut pas redéfinir la pratique [1]. Un rapport de cas reste néanmoins le niveau le plus bas de la preuve clinique — une observation unique et autodéterminée, sans témoin ni randomisation—et chaque inférence ultérieure doit être lue dans le cadre de cette contrainte.

2. Considérations relatives au rapport d'ApoB

Le rapport documente une ApoB supérieure à 300 mg/dL, répondant à une limite des discussions antérieures sur les LMHR. Plusieurs lacunes restreignent néanmoins une interprétation solide : aucune valeur de référence rigoureuse d'ApoB avant le régime, correspondant au LDL-C de base de 95 mg/dL, n'est fournie, et les valeurs successives sont rapportées de manière sporadique plutôt que sous forme de série pondérée dans le temps ; la standardisation du dosage par rapport aux matériaux de référence de l'OMS/IFCC n'est pas documentée, ce qui importe le plus dans la plage extrême (>300 mg/dL) ; et direct Nombre de particules de LDL, des particules résiduelles et VLDL les tailles ne sont pas systématiquement rapportées, empêchant l'évaluation de discordance entre la concentration de LDL-C et nombre de particules athérogènes [1].

3. Exposition cumulée au C-LDL et à l'ApoB

L'athérosclérose est un processus cumulatif et dose-dépendant, entraîné par le nombre total de particules contenant de l'apoB retenues dans la paroi artérielle au fil du temps, qui est le mieux quantifié comme étant “Années-LDL-C” ou “Années-ApoB.” La relation log-linéaire dépendante de la durée avec le risque est établie dans les déclarations de consensus de la Société européenne d'athérosclérose [8,9Pour le patient index à l'âge de 37 ans, l'exposition cumulative peut être estimée à 95 mg/dL × 30 ans + ~500 mg/dL × 6,67 ans ≈ 6 185 mg/dL-ans. Ce calcul arithmétique est correct selon les hypothèses énoncées ; les comparateurs pour l'HF du Tableau 1 sont des résultats de modèles illustratifs dépendant des trajectoires supposées du C-LDL sur toute la vie, et non des constantes publiées de manière indépendante.

Tableau 1. Exposition cumulative illustrative au LDL-C (mg/dL-années) par cohorte et par âge (scénarios d'estimation intermédiaire).

Cohorte et jalon	Faible	Milieu	Haut
Patient zéro — âge 30 ans (début du régime)	2,850	2,850	2,850
Patient zéro — âge 37 (évaluation)	5,518	6,185	6,851
Patient zéro — âge 50 ans (projeté)	10,850	12,850	14,850
Hypercholestérolémie familiale non traitée — 37 ans	7,030	9,250	12,950
HoFH non traité — 37 ans	14,800	22,200	29,600

HeFH, hypercholestérolémie familiale hétérozygote ; HoFH, hypercholestérolémie familiale homozygote. Les valeurs FH sont des modèles illustratifs basés sur des hypothèses énoncées, et non des données mesurées.

Bien que le LDL-C actuel du patient (~574 mg/dL) se situe dans la plage de l'AHHo, son exposition cumulée à l'âge de 37 ans (~6 185 mg/dL-années) est bien inférieure à celle d'un patient atteint d'AHHe non traité du même âge (~9 250) et représente environ un tiers de celle d'un patient atteint d'AHHo non traité (~22 200). Étant donné que l'athérogénéité prend du temps pour progresser de la rétention des particules à une forme macroscopiquement visible lésion, un angio-scanner coronaire propre après seulement ~6,7 ans d'exposition à l'âge adulte est biologiquement cohérent avec les données existantes sur la latence de la plaque. L'exposition projetée à l'âge de 50 ans (~12 850 mg/dL-années) dépasserait celle d'un patient typique atteint d'hypercholestérolémie familiale hétérozygote (HeFH) ; de telles projections illustrent l'exposition cumulative et ne prédisent pas des événements spécifiques ou leur calendrier (Figure 1).

Figure 1. Années-c-LDL cumulées par âge pour le cas index par rapport aux trajectoires normolipidémiques, d'HéFH traitée/non traitée et d'HoFH. Le cas index accumule une exposition lentement jusqu'au début de l'alimentation cétogène à l'âge de 30 ans, puis augmente fortement ; lors de l'évaluation (à 37 ans), il se situe en dessous d'une trajectoire d'HéFH non traitée appariée selon l'âge et bien en dessous d'une HoFH non traitée. Les courbes de l'FH sont des modèles illustratifs selon des hypothèses formulées, et non des valeurs mesurées.

4. Hypercholestérolémie familiale et fréquence de l'absence de plaque

L'hypercholestérolémie familiale (HF) est une élévation congénitale et permanente du LDL-C. Vérifié épidémiologie: la prévalence de l'HF hétérozygote (HeFH) est d'environ 1 sur 311 (IC 95 % : 1:250–1:397) [6]; FH homozygote (HoFH) ~1 sur 300 000. Sans traitement efficace, cumulatif maladie coronarienne le risque à l'âge de 60 ans est d'au moins ~50% chez les hommes et d'environ ~30% chez les femmes [23], et le CDC déclare crises cardiaques surviennent chez 30% de femmes atteintes d'HF à l'âge de 60 ans et chez 50% d'hommes à l'âge de 50 ans, un traitement précoce réduisant le risque coronarien d'environ 80% [24]. La meilleure estimation du risque relatif est le Étude de la population générale de Copenhague: risque de maladie coronarienne multiplié par environ 13 en cas d'hypercholestérolémie familiale (HF) confirmée ou probable non traitée (IC 95 % : 10–17) et multiplié par environ 10 en cas d'HF traitée [7]. L'HoFH non traitée développe une MCVAS à un âge médian d'environ 28 ans avec un décès médian à 32 ans.

Il est important de noter qu’un résultat normal à la tomodensitométrie chez un jeune présentant une élévation sévère du taux de LDL est la norme, et non l’exception. Dans l’analyse groupée multinationale menée par Nasir et al. portant sur 1 011 patients asymptomatiques atteints d’hypercholestérolémie familiale hématogène (HeFH) et ne présentant pas de maladie cardiovasculaire atheroscléreuse clinique (ASCVD), 41,8% présentaient un CAC = 0 et 33,1% ne présentaient aucune plaque à l’angioscanner ; les femmes étaient plus susceptibles que les hommes de présenter un CAC = 0 (48,0% contre 34,6%) [4]. L'imagerie de la population générale concorde : dans Étude multiethnique de l'athérosclérose (MESA) Dans l'analyse portant sur les participants présentant un taux de LDL-C ≥ 190 mg/dL, 37% présentaient un CAC = 0 ; ils étaient plus jeunes, de sexe féminin et ne présentaient pas de diabète prévoir un score nul [20Pour être juste envers le point de vue opposé, cette analyse a également révélé qu'un score CAC de 0 conférait un risque d'événement plus faible, même chez les individus ayant un LDL élevé ; la nuance dans ce cas est que la mesure du CAC ne détecte que la maladie calcifiée et ne peut exclure un stade précoce plaque non calcifiée, et MESA les participants étaient, en moyenne, plus âgés de plusieurs décennies. Le scanner normal du patient index s'inscrit parfaitement dans le spectre documenté de la latence de la maladie subclinique chez les jeunes populations atteintes d'hypercholestérolémie familiale.

Pourquoi l'exposition à vie à l'AH n'est pas simplement “ plus de la même chose ”

Une objection valable est que l'exposition aux LMHR commence à l'âge adulte alors qu'elle est congénitale pour l'AH — et la différence peut dépasser la stricte arithmétique. La paroi artérielle en développement n'est pas identique à la paroi mature : pendant l'enfance et l'adolescence, intima les remodelages et les modifications de la teneur en protéoglycanes, de sorte qu'une exposition au cours de ces années de formation peut établir la rétention des lipides et l'architecture des lésions sur une trajectoire plus avancée. Cela favorise le patient à court terme tout en soulignant que son exposition cumulée plus faible, et non une biologie particulaire particulière, est l'explication la plus simple pour le scanner net. Une réserve va dans l'autre sens : les cohortes d'HF diffèrent de ce patient par plus que le moment de l'exposition — les distributions de la Lp(a), tension artérielle, les gènes modificateurs et le régime alimentaire varient tous — la comparaison limite donc la plausibilité de son résultat plutôt que de prouver l'équivalence.

5. Latence : de l'exposition aux particules à la plaque détectable

Humain athérogenèse se déroule sur des décennies, et ses premiers stades sont invisibles à l'imagerie clinique. Des concentrations plus élevées d'ApoB augmentent la probabilité d'un transport endothélial par des mécanismes dépendants de la concentration qui incluent le flux passif et régulé transcytose cavéolaire via des récepteurs tels que LDLR, SR-B1, et ALK1 [10]. Une fois dans l'intima, les particules se lient aux protéoglycanes artériels, sont chimiquement modifiées et sont capturées par macrophages qui devient cellules spumeuses—formant des microscopiques stries lipidiques qui ne cause ni l'un ni l'autre calcification ni sténose et sont indétectables par balayage CAC ou angio-coronarographie TDM.

Les résultats d'autopsie confirment l'existence de cette maladie silencieuse. Parmi les soldats américains tués en Corée (âge moyen : environ 22 ans), 77,3% présentaient une athérosclérose coronarienne macroscopique, bien qu'ils fussent jeunes et asymptomatiques [11]; parmi les victimes de la guerre du Vietnam, 45% présentaient une athérosclérose coronarienne modérée et 5% une forme grave de la maladie [12]. Le PDAY et les études Bogalusa Heart ont démontré que l'étendue des stries lipidiques et des lésions avancées chez les sujets âgés de 15 à 39 ans était corrélée au non-HDL-C, hypertension, et obésité, et inversement avec le c-HDL [13,14Par conséquent, un compte rendu de 0 mm³ au CCTA chez une personne d'une trentaine d'années n'indique pas l'absence biologique d'athérosclérose ; il indique l'absence de lésions suffisamment avancées pour dépasser les limites de détection de la technologie.

6. CCTA et quantification de la plaque par IA : limites de détection

• Résolution spatiale. La résolution dans le plan en TDM clinique est d'environ 0,4 à 0,5 mm avec une épaisseur de coupe d'environ 0,5 à 0,6 mm ; les systèmes plus récents à ultra-haute résolution et à comptage de photons approchent environ 0,15 à 0,2 mm. Début athérome (épaisseur intimale d'environ 100 à 300 µm) se trouve sous ce plancher et est perdue en raison de la moyenne de volume.
• Seuils de quantification. Les normes du SCCT recommandent de limiter l'analyse quantitative de la plaque aux vaisseaux d'un diamètre ≥ 2,0 mm [22]; il n'existe pas de minimum détectable universellement établi volume de la plaque dentaire. Un compte rendu de 0 mm³ ne signifie pas une absence de plaque, mais plutôt une plaque située en deçà du seuil de segmentation du logiciel.
• Les modifications successives de quelques mm³ sont extrêmement sensibles à fréquence cardiaque, timing du contraste, noyau de reconstruction et épaisseur de coupe ; la diminution de la graisse épicardique chez les individus minces réduit le rapport signal sur bruit au niveau de la paroi artérielle.

L'outil d'IA utilisé (HeartFlow) a été validé dans le DÉVOILER LA PLAQUE étude contre échographie intravasculaire (IVUS) chez 237 patients, avec un volume de plaque total moyen mesuré par IVUS de 186,0 mm³ et une corrélation du volume de plaque total de r = 0,91 [5]. Cette validation a été effectuée sur une population plus ancienne, présentant une charge lésionnelle plus élevée et des symptômes de coronaropathie ; elle établit une corrélation dans les artères fortement chargées en plaques, mais ne démontre pas que des variations longitudinales de 0 à 5 mm³ dans de jeunes artères à faible charge sont biologiquement définitives. L'IA améliore la reproductibilité et peut signaler des plaques situées en deçà du seuil de lecture fiable par l'humain, mais elle reste fondamentalement limitée par la résolution spatiale de la TDM. La composition de la plaque revêt également une valeur pronostique indépendante du volume : dans l'étude SCOT-HEART, plaque à faible atténuation la charge était le plus fort prédicteur de infarctus du myocarde, une charge > 4% étant associée à un risque environ cinq fois plus élevé [21]; cela provient d'une population adressée pour douleur thoracique, de sorte que la validité externe pour un jeune individu asymptomatique est limitée, bien que la leçon générale — la composition compte, pas seulement le volume — reste valable.

7. The Retracted KETO-CTA Trial

The 2026 case report leaned in part on the KETO-CTA trial to support the claim that diet-induced ApoB elevations do not drive plaque progression. That paper received an Expression of Concern in January 2026 and was formally retracted from JACC: Advances on 11 March 2026, at the request of the authors and editors, on the grounds that methodological concerns affected the reliability of the data and the identified errors were too great to correct with a corrigendum [2]. It should no longer be considered reliable evidence.

The verified problems were substantive: the registered primary outcome (percent change in non-calcified plaque volume; NCT05733325) was not foregrounded [3]; a co-author was affiliated with the analysis vendor (Cleerly) in a role co-authors reported being unaware of, and the analysis was not double-blinded as assumed; and several authors have stated they lacked access to the raw data before publication [2]. The only peer-reviewed progression figure is a median non-calcified plaque volume increase of 18.9 mm³ (IQR 9.3–47.0) over one year, against a pre-registered conservative estimate of ~7 mm³ [3] and PARADIGM annualized percent-atheroma-volume change of ~0.45% (low-risk) and ~0.58% (high-risk) [19]. Post-retraction re-analysis figures circulating as “régression de la plaque” originate from non-peer-reviewed author communications and are excluded from the evidentiary basis of this appraisal.

8. Mechanistic Evaluation: The Hypothesized Reduction in Particle Atherogenicity

Stated precisely, current evidence does not support the hypothesis that ketogenic LDL particles possess reduced intrinsic atherogenicity. The mechanistic case has three parts, none of which is currently supported.

First, origin is not safety. The lipid-energy model plausibly explains why hepatic lipoprotein secretion rises under carbohydrate restriction in lean individuals, but a mechanism explaining why particles are produced says nothing about whether they are retained. Establishing benignity would require direct human kinetic evidence (e.g., stable-isotope ApoB-100 turnover) of altered residence time, which does not exist for ketogenic LMHRs.

Second, particle size does not confer immunity. Small dense (~18–20.5 nm) and large buoyant (~20.5–23 nm) LDL both traverse endothelial junctions. Small dense LDL does carry particle-level disadvantages—longer plasma residence, greater oxidation susceptibility, higher rétention des protéoglycanes—so a shift toward larger particles is not entirely neutral; but larger particles deliver more cholesterol per particle, and the net effect does not exempt large-LDL phenotypes from atherogenicity at a given ApoB particle number. Every LDL particle carries exactly one ApoB-100 molecule, and no convincing human evidence demonstrates reduced arterial retention of ketogenic LDL after accounting for ApoB concentration.

Third, santé métabolique attenuates but does not eliminate risk. Insulin sensitivity, low triglycerides, high HDL-C, and low hs-CRP alter the slope of the risk curve. Endothelial transport is shaped by shear stress, permeability, nitric-oxide signaling, inflammation, hypertension, and glycocalyx integrity, several favorable here; but the receptor-mediated pathways saturate at relatively low concentrations, so at sustained ApoB >300 mg/dL the concentration-driven component increasingly dominates [10]. Randomisation mendélienne consistently shows genetic ApoB/LDL elevations raise ASCVD risk log-linearly and largely independent of syndrome métabolique, diabetes, or inflammation [8,9]. At this magnitude of exposure, there is currently no evidence that favorable metabolic modifiers fully offset the retention pressure created by the concentration itself.

Two additional factors compound concern: Lp(a) of 100–194 nmol/L, each particle carrying an ApoB-100 plus pro-thrombotic, pro-calcific apo(a) and oxidized phospholipids, whose genetically determined risk metabolic health does not neutralize; and a premature paternal coronary event, compatible with inherited susceptibility beyond monogenic FH, though shared environment cannot be excluded.

9. Absolute versus Relative Risk

A large risque relatif applied to a low baseline can still yield a modest short-term absolute event rate, while the same relative risk sustained over decades compounds into a large lifetime burden. At ~37, this patient’s annual absolute probability of a hard coronary event is low because baseline risk in the late 30s is low—precisely why a clean scan and absence of symptoms are unremarkable now, and why they provide little reassurance about the decades ahead. As an illustration, if extreme sustained ApoB raised the annual hard-event probability from a baseline near 0.05% to roughly 0.4–0.5%, that is a large relative increase yet still small in any single year; integrated across remaining life, the same multiplier compounds into a substantially elevated cumulative probability. (These figures are illustrative, not derived from the patient’s data.) The relevant quantity is cumulative lifetime exposure and the lifetime event curve it drives, not this year’s event probability.

10. Lipid-Lowering Therapy: The Evidence Against Deferral

The Cholesterol Treatment Trialists’ meta-analyses show a ~22% reduction in major vascular events per 1.0 mmol/L (38.7 mg/dL) LDL-C reduction [15], and ~23% for major coronary events [16], proportional to absolute lowering. Regarding safety, the CTT individual-participant méta-analyse found statines caused only a ~7% relative increase in muscle-symptom reports in year 1 (RR 1.07, 95% CI 1.04–1.10) with no excess thereafter, concluding that >90% of muscle-symptom reports were not due to the statin [17]; the National Lipid Association estimates pharmacological statin-associated muscle symptoms at ~1–2% [18]. In accordance with ACC/AHA and ESC guidance, sustained severe ApoB/LDL-C elevation of this magnitude is a strong indication for lipid-lowering therapy, independent of a single reassuring scan.

11. Structured Appraisal of the Central Questions

Is zero detectable plaque after ~6 years 8 months of extreme exposure biologically surprising in a man in his 30s?

Assessment: Not supported. A clean scan after ~6.7 years of adult-onset exposure is biologically consistent with plaque latency—an apparent delay in clinically detectable plaque formation, not a demonstration of resistance.

Is the result outside the range observed in young people with FH?

Assessment: Not supported. Multinational FH registries and general-population imaging show a large share of comparable individuals have CAC = 0 and no CCTA-detectable plaque; this case falls within that spectrum.

Does the result show LMHR ApoB particles are less atherogenic?

Assessment: Not supported. No biophysical evidence indicates reduced proteoglycan affinity or oxidation susceptibility per ApoB particle; the one longitudinal LMHR dataset, now retracted, showed substantial non-calcified plaque progression.

Does it establish that continuing the exposure is safe?

Assessment: Not supported. A single cross-sectional scan in the early latency phase cannot predict safety over subsequent decades as cumulative exposure rises.

What evidence would be needed before advising the public that extreme diet-induced ApoB may be acceptable?

Assessment: A high bar, not yet met. Prospective, well-matched, multi-year cohort evidence with high-resolution imaging and hard endpoints, demonstrating absence of progression and event risk versus normolipidemic controls.

Is the manuscript’s interpretation appropriately cautious?

Assessment: It could reasonably mislead. Framing such as “apparent resistance” and reliance on a now-retracted trial oversteps the data and could encourage deferral of guideline-directed therapy.

12. Conclusions and a Path Forward

The zero-plaque finding is best understood as a marker of early latency in a young, active individual who has not yet accumulated the cumulative atherogenic exposure required to cross CCTA’s detection threshold. Favorable metabolic markers attenuate risk; they do not repeal the mass-action mechanics of subendothelial ApoB retention. Guideline-directed lipid-lowering therapy remains indicated.

Resolving whether the LMHR phenotype carries genuine resilience will require a prospective, multicenter, registry-matched cohort comparing metabolically healthy LMHR individuals against genetically confirmed HeFH and normolipidemic controls, with CCTA at baseline, year 3, and year 5 using ultra-high-resolution or photon-counting CT; fully blinded independent core-lab analysis across multiple validated platforms; primary endpoints of absolute non-calcified plaque-volume change and percent-atheroma-volume change; and secondary endpoints including low-attenuation plaque, fonction endothéliale, ApoB kinetics, and inflammatory biomarqueurs. Until such evidence exists, a single plaque-free scan should not be read as evidence of safety.

Declarations

Funding.

This work received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors. [Author to confirm or amend.]

Competing interests.

The author is the founder and operator of Curing Heart Disease, LLC, a cardiovascular health-education platform (curingheartdisease.com), which represents a potential non-financial and reputational interest in the subject matter. The author declares no financial relationships with pharmaceutical or medical-device manufacturers relevant to this work. [Author to confirm and disclose any additional interests.]

Data availability.

This is a critical appraisal of previously published literature; no new primary data were generated. All sources are cited and publicly available through the referenced journals and official records. The raw imaging artifacts underlying the index case report were not available to the author and could not be independently re-analyzed.

Ethics approval and consent.

This appraisal analyzes an already-published, de-identified case report and other published literature; it did not involve new human participants, identifiable patient data, or animal subjects, and therefore did not require additional ethics-committee approval or informed consent. [Author to confirm consistency with target-journal policy.]

Use of AI-assisted tools.

AI-assisted tools were used to support independent verification of factual claims against peer-reviewed and official sources, and to assist with drafting and formatting. All sources were checked against primary peer-reviewed or official records, and the author takes full responsibility for the content and conclusions. [Disclose per target-journal policy.]

Author contributions.

P.M. conceived the appraisal, performed the analysis and verification, and wrote the manuscript.

Références

References are limited to peer-reviewed journal articles and official public-health or publisher records. Non-peer-reviewed materials (preprints, blogs, social media, and news commentary) are excluded.

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