Significato clinico e meccanicistico dell'assenza di placca coronarica in un giovane adulto con ipercolesterolemia estrema indotta dalla dieta: una valutazione critica del fenotipo del "Lean Mass Hyper-Responder"

In evidenza

• Una TC coronarica singola priva di placche angiografia dopo circa 6,7 anni di esito in età adulta estremo ipercolesterolemia non dimostra protezione mediata da ApoB aterosclerosi.
• Ricostruito esposizione cumulativa (~6,185 mg/dL-anni all'età di 37 anni) è ben al di sotto dei livelli di soggetti eterozigoti non trattati della stessa età ipercolesterolemia familiare e molto al di sotto dell'ipercolesterolemia familiare omozigote.
• Zero rilevabile placca è comune nei giovani con una forma grave congenita LDL elevazione ed è previsto durante il latenza biologica dell'aterosclerosi.
• Un referato di 0 mm³ riflette una malattia al di sotto della soglia di imaging/segmentazione, non l'assenza biologica di aterosclerosi.
• Il supporto KETO-CTA lo studio è stato formalmente ritirato (JACC: Advances, 11 marzo 2026) e non deve più essere considerato prova affidabile.

Astratto

Contesto. Il iper-risponditore a massa magra fenotipo (LMHR) - marcati incrementi nei Colesterolo LDL (LDL-C) e HDL-C con bassi trigliceridi in individui magri e metabolicamente sani su diete chetogeniche—è stato proposto come sfida ai modelli di aterosclerosi basati sull'esposizione cumulativa. Un caso clinico del 2026 ha descritto un uomo di circa 30 anni con ipercolesterolemia estrema e sostenuta (picco di LDL-C di 574 mg/dL; apolipoproteina B [ApoB] >300 mg/dL) per circa sei anni e otto mesi che ha mostrato un punteggio di calcio delle arterie coronarie di zero e 0 mm³ di placca coronarica quantificata su analisi AI angio-TAC coronarica (CCTA).

Approccio. Questa valutazione critica riv verifica indipendentemente ogni affermazione fattuale rilevante rispetto a fonti ufficiali e revisionate da pareri paritetici, ricostruisce l'esposizione aterogenica cumulativa del paziente, la confronta con coorti di ipercolesterolemia familiare (FH) e valuta la base di imaging, meccanicistica ed evidenziale per inferire una ridotta aterogenicità delle particelle o la sicurezza a lungo termine.

Risultati. L'assenza di placca macroscopicamente rilevabile dopo meno di sette anni di esposizione insorta in età adulta è coerente con la Latenza stabilita dell'aterosclerosi e con l'alta prevalenza di calcio coronarico pari a zero tra i giovani pazienti con FH. L'esposizione ricostruita (~6.185 mg/dL-anni) è ben al di sotto di quella di soggetti con FH eterozigote non trattati di pari età. Un risultato di 0 mm³ denota una malattia al di sotto della soglia di rilevamento piuttosto che la sua assenza. Nessuna evidenza umana revisionata da pariteti dimostra una ridotta ritenzione arteriosa di LDL chetogeniche dopo aver tenuto conto della concentrazione di ApoB, e lo studio principale a supporto (KETO-CTA) è stato formalmente ritirato.

Conclusioni. Le prove disponibili supportano fortemente l'interpretazione che questo caso rifletta una latenza biologica e una minore esposizione cumulativa, e non una resistenza alla malattia mediata da ApoB. Un'interpretazione eccessiva rischia di incoraggiare il rinvio di una terapia ipolipemizzante guidata dalle linee guida.

1. Introduzione e il caso indice

Il ruolo causale del contenente apolipoproteina B (ApoB) lipoproteine nell'aterosclerosi malattia cardiovascolare (ASCVD) è tra i risultati riprodotti con maggiore coerenza nella medicina cardiovascolare. L'emergere della massa magra fenotipo da iper-risponditore (LMHR) - marcati aumenti delle LDL colesterolo (LDL-C) e HDL-C con bassi trigliceridi in individui magri e metabolicamente sani che adottano diete chetogeniche, è stato presentato come una sfida ai modelli tradizionali di stratificazione del rischio. Questa valutazione esamina se un ampiamente discusso caso clinico del 2026 supporti tale sfida.

Il rapporto descrive un uomo atletico sulla trentina (“Paziente N”) che ha iniziato una dieta chetogenica (circa 80% di grassi, 18% proteina, 2% carboidrato) per gestire la biopsia confermata colite ulcerosa, entrando in remissione clinica in circa due settimane. Il suo C-LDL è aumentato da un valore basale a macronutrienti misti di 95 mg/dL a un picco di 574 mg/dL, con colesterolo totale raggiungendo i 705 mg/dL. Per circa sei anni e otto mesi ha mantenuto i livelli di LDL-C prevalentemente nell'intervallo 400-600 mg/dL, HDL-C a 124 mg/dL e trigliceridi molto bassi; l'ApoB ha superato costantemente i 300 mg/dL e lipoproteina(a) [Lp(a)] variava da circa 100 a 194 nmol/L. Il 3 febbraio 2026, una CCTA con refertazione specialistica e analisi della placca abilitata dall'IA HeartFlow ha riportato punteggio di calcio coronarico punteggio di 0, CAD-RADS 0 e 0 mm³ di placca coronarica totale quantificata, collocandolo “nel percentile più basso” per carico di placca [1].

Gli autori sostengono che il caso evidenzia i limiti dell'estrapolazione del rischio cardiovascolare dal solo C-LDL e sollevano la possibilità che l'etiologia indotta dalla dieta possa modificare l'aterogenicità intrinseca di particelle contenenti ApoB, pur notando che un singolo caso non può ridefinire la pratica [1]. Tuttavia, un caso clinico rappresenta il livello più basso di evidenza clinica: una singola osservazione autoselezionata, priva di controllo o randomizzazione—e ogni inferenza successiva deve essere letta all'interno di tale vincolo.

2. Considerazioni sulla refertazione dell'ApoB

Il rapporto documenta un'ApoB superiore a 300 mg/dL, affrontando una limitazione delle precedenti discussioni sui LMHR. Diverse lacune ciononostante limitano una forte interpretazione: non viene fornito alcun valore basale rigoroso di ApoB pre-dieta corrispondente all'LDL-C basale di 95 mg/dL, e i valori seriali sono riportati sporadicamente anziché come serie ponderata nel tempo; la standardizzazione del test rispetto ai materiali di riferimento OMS/IFCC non è documentata, il che è particolarmente importante nell'intervallo estremo (>300 mg/dL); e direttamente numero di particelle LDL, particelle residue e VLDL le dimensioni non sono sistematicamente riportate, impedendo la valutazione di discordanza tra la concentrazione di LDL-C e numero di particelle aterogeniche [1].

3. Esposizione cumulativa a LDL-C e ApoB

L'aterosclerosi è un processo cumulativo e dose-dipendente guidato dal numero totale di particelle contenenti ApoB ritenute nella parete arteriosa nel tempo, meglio quantificato come “anni-colesterolo LDL” o “Anni-ApoB.” La relazione log-lineare e dipendente dalla durata con il rischio è stabilita nei documenti di consenso della European Atherosclerosis Society [8,9Per il paziente indice all'età di 37 anni, l'esposizione cumulativa può essere approssimata come 95 mg/dL × 30 anni + ~500 mg/dL × 6,67 anni ≈ 6.185 mg/dL-anni. Questa aritmetica è corretta secondo le ipotesi dichiarate; i comparatori dell'ipercolesterolemia familiare (FH) nella Tabella 1 sono output di modelli illustrativi dipendenti da traiettorie di LDL-C stimate per tutta la vita, non costanti pubblicate indipendentemente.

Tabella 1. Esposizione cumulativa illustrativa al C-LDL (mg/dL-anni) per coorte ed età (scenari con stima centrale).

Coorte e traguardo	Basso	Centro	Alto
Paziente indice — età 30 (inizio della dieta)	2,850	2,850	2,850
Paziente indice — età 37 (valutazione)	5,518	6,185	6,851
Paziente zero — età 50 (stimata)	10,850	12,850	14,850
Ipercolesterolemia familiare eterozigote (HeFH) non trattata — età 37 anni	7,030	9,250	12,950
HoFH non trattato — età 37 anni	14,800	22,200	29,600

HeFH, ipercolesterolemia familiare eterozigote; HoFH, ipercolesterolemia familiare omozigote. I valori FH sono modelli illustrativi basati su ipotesi dichiarate, non dati misurati.

Sebbene l'attuale valore di LDL-C del paziente (~574 mg/dL) rientri nel range dell'HoFH, la sua esposizione cumulativa all'età di 37 anni (~6.185 mg/dL-anni) è ben al di sotto di quella di un paziente con HeFH non trattato della stessa età (~9.250) e pari a circa un terzo di quella di un paziente con HoFH non trattato (~22.200). Poiché l'aterosclerosi richiede tempo per progredire dalla ritenzione delle particelle a una forma macroscopicamente visibile lesione, un CCTA pulito dopo solo circa 6,7 anni di esposizione insorta in età adulta è biologicamente coerente con le prove esistenti sulla latenza della placca. L'esposizione stimata entro i 50 anni d'età (circa 12.850 mg/dL-anni) supererebbe quella di un tipico paziente con IHF; tali stime illustrano l'esposizione cumulativa e non predicono eventi specifici o la loro tempistica (Figura 1).

Figura 1. LDL-C-anni cumulativi per età per il caso indice rispetto alle traiettorie normolipidemiche, di FH eterozigote trattata/non trattata e di FH omozigote. Il caso indice accumula l'esposizione lentamente fino all'inizio della dieta chetogenica all'età di 30 anni, poi sale ripidamente; alla valutazione (all'età di 37 anni) si trova al di sotto di una traiettoria di HeFH non trattata di pari età e molto al di sotto dell'HoFH non trattata. Le curve FH sono modelli illustrativi basati su ipotesi dichiarate, non valori misurati.

4. Ipercolesterolemia familiare e frequenza di placca zero

L'ipercolesterolemia familiare (FH) è un innalzamento congenito e permanente dell'LDL-C. Verificato epidemiologia: la prevalenza dell’FH eterozigote (HeFH) è di circa 1 su 311 (IC 95% 1:250–1:397) [6]; FH omozigote (HoFH) ~1 su 300.000. Senza un trattamento efficace, cumulativo malattia coronarica il rischio entro i 60 anni è pari ad almeno ~50% negli uomini e ~30% nelle donne [23], e il CDC afferma infarti si verificano in 30% di donne con FH entro i 60 anni e in 50% di uomini entro i 50 anni, mentre un trattamento precoce riduce il rischio coronarico di circa 80% [24]. La migliore stima del rischio relativo è il Copenhagen General Population Study: aumento di circa 13 volte del rischio di cardiopatia coronarica nei casi di ipercolesterolemia familiare (FH) accertata o probabile non trattata (IC 95% 10–17) e di circa 10 volte nei casi di FH trattata [7]. L'HoFH non trattata sviluppa ASCVD a un'età mediana di circa 28 anni con morte mediana a circa 32 anni.

È fondamentale sottolineare che un risultato normale alla scansione in un giovane con grave ipercolesterolemia LDL rappresenta la norma, non l’eccezione. Nell’analisi aggregata multinazionale condotta da Nasir et al. su 1.011 pazienti asintomatici affetti da HeFH privi di ASCVD clinica, il 41,8% presentava un CAC = 0 e il 33,1% non presentava placche alla CTA; le donne presentavano una maggiore probabilità rispetto agli uomini di avere un CAC = 0 (48,0% contro 34,6%) [4]. L'imaging della popolazione generale concorda: nel Studio Multietnico dell'Aterosclerosi (MESA) nell'analisi dei partecipanti con LDL-C ≥190 mg/dL, 37% presentava un CAC = 0, con età più giovane, sesso femminile e assenza di diabete prevedere un punteggio di zero20In onestà nei confronti della tesi contraria, quell'analisi ha anche riscontrato che un CAC = 0 conferiva un minor rischio di eventi anche tra gli individui con LDL elevata; la precisazione in questo caso è che il punteggio CAC rileva solo la malattia calcificata e non può escludere le fasi iniziali placca non calcificata, e MESA i partecipanti erano, in media, più anziani di decenni. La scansione pulita del paziente indice rientra pienamente nello spettro documentato della latenza della malattia subclinica nelle popolazioni giovani con ipercolesterolemia familiare.

Perché l'esposizione all'ipercolesterolemia familiare nel corso della vita non è semplicemente “di più della stessa cosa”

Un'obiezione ragionevole è che l'esposizione agli LMHR inizia in età adulta mentre quella all'ipercolesterolemia familiare è congenita, e la differenza potrebbe andare oltre la semplice aritmetica. La parete arteriosa in fase di sviluppo non è identica a quella matura: durante l'infanzia e l'adolescenza la intima rimodella e i cambiamenti del contenuto di proteoglicani, quindi l'esposizione durante questi anni formativi può stabilire la ritenzione lipidica e l'architettura della lesione su una traiettoria più avanzata. Ciò favorisce il paziente a breve termine, pur sottolineando che la sua minore esposizione cumulativa, e non una speciale biologia delle particelle, è la spiegazione parsimoniosa per la scansione pulita. Un'avvertenza va nella direzione opposta: le coorti di FH differiscono da questo paziente per qualcosa di più della tempistica dell'esposizione—le distribuzioni di Lp(a), pressione sanguigna, i geni modificatori e la dieta variano tutti; pertanto, il confronto limita la plausibilità del suo risultato piuttosto che dimostrarne l’equivalenza.

5. Latenza: dall'esposizione alle particelle alla placca rilevabile

Umano aterogenesi si sviluppa nel corso di decenni e le sue prime fasi sono invisibili all'imaging clinico. Concentrazioni più elevate di ApoB aumentano la probabilità di trasporto endoteliale attraverso meccanismi dipendenti dalla concentrazione che includono il flusso passivo e regolato transcitosi caveolare tramite recettori quali LDLR, SR-B1, e ALK1 [10]. Una volta raggiunta l’intima, le particelle si legano ai proteoglicani arteriosi, subiscono modifiche chimiche e vengono assorbite da macrofagi che diventa cellule schiumose—formando microscopiche strie lipidiche che non causano nessuno dei due calcificazione né stenosi e non sono rilevabili mediante scansione CAC o CCTA.

I risultati dell'autopsia confermano l'esistenza di questa malattia silenziosa. Tra i soldati statunitensi caduti in Corea (età media ~22 anni), il 77,3% presentava un'aterosclerosi coronarica macroscopica nonostante fossero giovani e asintomatici [11]; tra le vittime di guerra in Vietnam, 45% presentava una forma lieve di aterosclerosi coronarica e 5% una forma grave della malattia [12]. Il PDAY e gli studi Bogalusa Heart hanno dimostrato che l'estensione delle strie lipidiche e delle lesioni rilevate nei soggetti di età compresa tra 15 e 39 anni correla con il colesterolo non-HDL, ipertensione, e obesità, e inversamente con il colesterolo HDL [13,14Un referto di 0 mm³ alla CCTA in una persona trentenne non indica quindi l'assenza biologica di aterosclerosi; indica l'assenza di lesioni sufficientemente avanzate da superare i limiti di rilevazione della tecnologia.

6. CCTA e quantificazione della placca basata sull'intelligenza artificiale: limiti di rilevamento

• Risoluzione spaziale. La risoluzione clinica in piano della TC è di circa 0,4–0,5 mm con uno spessore di sezione di circa 0,5–0,6 mm; i sistemi più recenti ad altissima risoluzione e a conteggio dei fotoni si avvicinano a circa 0,15–0,2 mm. Inizialmente ateroma (spessore intimale ~100–300 µm) si trova al di sotto di questo limite e non viene rilevato a causa della mediazione del volume.
• Soglie di quantificazione. Gli standard SCCT raccomandano di limitare l'analisi quantitativa della placca ai vasi con un diametro ≥2,0 mm22]; non esiste un limite di rilevabilità minimo universalmente stabilito volume della placca. Un valore di 0 mm³ non indica l'assenza di placca, ma significa che la placca è al di sotto della soglia di segmentazione del software.
• I cambiamenti seriali di pochi mm³ sono altamente sensibili a frequenza cardiaca, tempistica del contrasto, filtro di ricostruzione e spessore dello strato; la ridotta quantità di tessuto adiposo epicardico nei soggetti magri riduce il rapporto segnale-rumore a livello della parete vascolare.

Lo strumento di IA utilizzato (HeartFlow) è stato validato nel REVEALPLAQUE studio contro ecografia intravascolare (IVUS) in 237 pazienti, con un volume totale medio della placca rilevato mediante IVUS pari a 186,0 mm³ e una correlazione del volume totale della placca pari a r = 0,91 [5]. Tale validazione è stata condotta su una popolazione più anziana, con carico di malattia più elevato e affetta da coronaropatia sintomatica; essa stabilisce una correlazione nelle arterie con placche di grandi dimensioni, ma non dimostra che le variazioni longitudinali comprese tra 0 e 5 mm³ nelle arterie di soggetti giovani con carico di malattia ridotto siano biologicamente significative. L’intelligenza artificiale migliora la riproducibilità e può segnalare la presenza di placca al di sotto della soglia di affidabilità della lettura umana, ma rimane fondamentalmente limitata dalla risoluzione spaziale della TC. Anche la composizione della placca ha un peso prognostico che va oltre il volume: nello studio SCOT-HEART, placca a bassa attenuazione il carico è stato il più forte predittore di infarto miocardico, with burden >4% associated with roughly fivefold higher risk [21]; this derives from a chest-pain referral population, so external validity to a young asymptomatic individual is limited, though the general lesson—composition matters, not only volume—holds.

7. The Retracted KETO-CTA Trial

The 2026 case report leaned in part on the KETO-CTA trial to support the claim that diet-induced ApoB elevations do not drive plaque progression. That paper received an Expression of Concern in January 2026 and was formally retracted from JACC: Advances on 11 March 2026, at the request of the authors and editors, on the grounds that methodological concerns affected the reliability of the data and the identified errors were too great to correct with a corrigendum [2]. It should no longer be considered reliable evidence.

The verified problems were substantive: the registered primary outcome (percent change in non-calcified plaque volume; NCT05733325) was not foregrounded [3]; a co-author was affiliated with the analysis vendor (Cleerly) in a role co-authors reported being unaware of, and the analysis was not double-blinded as assumed; and several authors have stated they lacked access to the raw data before publication [2]. The only peer-reviewed progression figure is a median non-calcified plaque volume increase of 18.9 mm³ (IQR 9.3–47.0) over one year, against a pre-registered conservative estimate of ~7 mm³ [3] and PARADIGM annualized percent-atheroma-volume change of ~0.45% (low-risk) and ~0.58% (high-risk) [19]. Post-retraction re-analysis figures circulating as “regressione della placca” originate from non-peer-reviewed author communications and are excluded from the evidentiary basis of this appraisal.

8. Mechanistic Evaluation: The Hypothesized Reduction in Particle Atherogenicity

Stated precisely, current evidence does not support the hypothesis that ketogenic LDL particles possess reduced intrinsic atherogenicity. The mechanistic case has three parts, none of which is currently supported.

First, origin is not safety. The lipid-energy model plausibly explains why hepatic lipoprotein secretion rises under carbohydrate restriction in lean individuals, but a mechanism explaining why particles are produced says nothing about whether they are retained. Establishing benignity would require direct human kinetic evidence (e.g., stable-isotope ApoB-100 turnover) of altered residence time, which does not exist for ketogenic LMHRs.

Second, particle size does not confer immunity. Small dense (~18–20.5 nm) and large buoyant (~20.5–23 nm) LDL both traverse endothelial junctions. Small dense LDL does carry particle-level disadvantages—longer plasma residence, greater oxidation susceptibility, higher ritenzione di proteoglicani—so a shift toward larger particles is not entirely neutral; but larger particles deliver more cholesterol per particle, and the net effect does not exempt large-LDL phenotypes from atherogenicity at a given ApoB particle number. Every LDL particle carries exactly one ApoB-100 molecule, and no convincing human evidence demonstrates reduced arterial retention of ketogenic LDL after accounting for ApoB concentration.

Third, salute metabolica attenuates but does not eliminate risk. Insulin sensitivity, low triglycerides, high HDL-C, and low hs-CRP alter the slope of the risk curve. Endothelial transport is shaped by shear stress, permeability, nitric-oxide signaling, infiammazione, hypertension, and glicocalice integrity, several favorable here; but the receptor-mediated pathways saturate at relatively low concentrations, so at sustained ApoB >300 mg/dL the concentration-driven component increasingly dominates [10]. Randomizzazione mendeliana consistently shows genetic ApoB/LDL elevations raise ASCVD risk log-linearly and largely independent of sindrome metabolica, diabetes, or inflammation [8,9]. At this magnitude of exposure, there is currently no evidence that favorable metabolic modifiers fully offset the retention pressure created by the concentration itself.

Two additional factors compound concern: Lp(a) of 100–194 nmol/L, each particle carrying an ApoB-100 plus pro-thrombotic, pro-calcific apo(a) and oxidized phospholipids, whose genetically determined risk metabolic health does not neutralize; and a premature paternal coronary event, compatible with inherited susceptibility beyond monogenic FH, though shared environment cannot be excluded.

9. Absolute versus Relative Risk

A large rischio relativo applied to a low baseline can still yield a modest short-term absolute event rate, while the same relative risk sustained over decades compounds into a large lifetime burden. At ~37, this patient’s annual absolute probability of a hard coronary event is low because baseline risk in the late 30s is low—precisely why a clean scan and absence of symptoms are unremarkable now, and why they provide little reassurance about the decades ahead. As an illustration, if extreme sustained ApoB raised the annual hard-event probability from a baseline near 0.05% to roughly 0.4–0.5%, that is a large relative increase yet still small in any single year; integrated across remaining life, the same multiplier compounds into a substantially elevated cumulative probability. (These figures are illustrative, not derived from the patient’s data.) The relevant quantity is cumulative lifetime exposure and the lifetime event curve it drives, not this year’s event probability.

10. Lipid-Lowering Therapy: The Evidence Against Deferral

The Cholesterol Treatment Trialists’ meta-analyses show a ~22% reduction in major vascular events per 1.0 mmol/L (38.7 mg/dL) LDL-C reduction [15], and ~23% for major coronary events [16], proportional to absolute lowering. Regarding safety, the CTT individual-participant meta-analisi found statine caused only a ~7% relative increase in muscle-symptom reports in year 1 (RR 1.07, 95% CI 1.04–1.10) with no excess thereafter, concluding that >90% of muscle-symptom reports were not due to the statin [17]; the National Lipid Association estimates pharmacological statin-associated muscle symptoms at ~1–2% [18]. In accordance with ACC/AHA and ESC guidance, sustained severe ApoB/LDL-C elevation of this magnitude is a strong indication for lipid-lowering therapy, independent of a single reassuring scan.

11. Structured Appraisal of the Central Questions

Is zero detectable plaque after ~6 years 8 months of extreme exposure biologically surprising in a man in his 30s?

Assessment: Not supported. A clean scan after ~6.7 years of adult-onset exposure is biologically consistent with plaque latency—an apparent delay in clinically detectable plaque formation, not a demonstration of resistance.

Is the result outside the range observed in young people with FH?

Assessment: Not supported. Multinational FH registries and general-population imaging show a large share of comparable individuals have CAC = 0 and no CCTA-detectable plaque; this case falls within that spectrum.

Does the result show LMHR ApoB particles are less atherogenic?

Assessment: Not supported. No biophysical evidence indicates reduced proteoglycan affinity or oxidation susceptibility per ApoB particle; the one longitudinal LMHR dataset, now retracted, showed substantial non-calcified plaque progression.

Does it establish that continuing the exposure is safe?

Assessment: Not supported. A single cross-sectional scan in the early latency phase cannot predict safety over subsequent decades as cumulative exposure rises.

What evidence would be needed before advising the public that extreme diet-induced ApoB may be acceptable?

Assessment: A high bar, not yet met. Prospective, well-matched, multi-year cohort evidence with high-resolution imaging and hard endpoints, demonstrating absence of progression and event risk versus normolipidemic controls.

Is the manuscript’s interpretation appropriately cautious?

Assessment: It could reasonably mislead. Framing such as “apparent resistance” and reliance on a now-retracted trial oversteps the data and could encourage deferral of guideline-directed therapy.

12. Conclusions and a Path Forward

The zero-plaque finding is best understood as a marker of early latency in a young, active individual who has not yet accumulated the cumulative atherogenic exposure required to cross CCTA’s detection threshold. Favorable metabolic markers attenuate risk; they do not repeal the mass-action mechanics of subendothelial ApoB retention. Guideline-directed lipid-lowering therapy remains indicated.

Resolving whether the LMHR phenotype carries genuine resilience will require a prospective, multicenter, registry-matched cohort comparing metabolically healthy LMHR individuals against genetically confirmed HeFH and normolipidemic controls, with CCTA at baseline, year 3, and year 5 using ultra-high-resolution or photon-counting CT; fully blinded independent core-lab analysis across multiple validated platforms; primary endpoints of absolute non-calcified plaque-volume change and percent-atheroma-volume change; and secondary endpoints including low-attenuation plaque, funzione endoteliale, ApoB kinetics, and inflammatory biomarcatori. Until such evidence exists, a single plaque-free scan should not be read as evidence of safety.

Declarations

Funding.

This work received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors. [Author to confirm or amend.]

Competing interests.

The author is the founder and operator of Curing Heart Disease, LLC, a cardiovascular health-education platform (curingheartdisease.com), which represents a potential non-financial and reputational interest in the subject matter. The author declares no financial relationships with pharmaceutical or medical-device manufacturers relevant to this work. [Author to confirm and disclose any additional interests.]

Data availability.

This is a critical appraisal of previously published literature; no new primary data were generated. All sources are cited and publicly available through the referenced journals and official records. The raw imaging artifacts underlying the index case report were not available to the author and could not be independently re-analyzed.

Ethics approval and consent.

This appraisal analyzes an already-published, de-identified case report and other published literature; it did not involve new human participants, identifiable patient data, or animal subjects, and therefore did not require additional ethics-committee approval or informed consent. [Author to confirm consistency with target-journal policy.]

Use of AI-assisted tools.

AI-assisted tools were used to support independent verification of factual claims against peer-reviewed and official sources, and to assist with drafting and formatting. All sources were checked against primary peer-reviewed or official records, and the author takes full responsibility for the content and conclusions. [Disclose per target-journal policy.]

Author contributions.

P.M. conceived the appraisal, performed the analysis and verification, and wrote the manuscript.

Riferimenti

References are limited to peer-reviewed journal articles and official public-health or publisher records. Non-peer-reviewed materials (preprints, blogs, social media, and news commentary) are excluded.

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