Gli oli di semi sono sani? Vero o Falso

Una recensione scientifica critica di Oli di semi Contro Olio d'oliva, Grassi saturi, e fonti di grassi integrali

Astratto

Il dibattito sui grassi alimentari si è evoluto da un paradigma a basso contenuto di grassi a uno specifico per i lipidi. Storicamente, le linee guida consigliavano di sostituire gli acidi grassi saturi con acidi grassi polinsaturi per abbassare il siero colesterolo e prevenire malattia coronarica. Negli ultimi dieci anni questa linea guida è stata messa in discussione dall'ipotesi che gli oli di semi industriali ricchi di omega-6 acido linoleico promuovere sistemico infiammazione e perossidazione lipidica, insieme al crescente interesse per i benefici cardiovascolari dell'olio extravergine di oliva e delle matrici lipidiche di alimenti integrali. Questa rassegna valuta gli aspetti fisiologici, meccanicistici e studio clinico prova, trattando apolipoproteina B (ApoBcontenente lipoproteine come motore causale di aterosclerosi. Nel corso del testo, viene fatta una distinzione deliberata tra meccanicistico e marcatori surrogati, come la dilatazione mediata dal flusso e l'infiammazione biomarcatori, e endpoint clinici duri come infarto miocardico, ictus, e morte cardiovascolare. Le affermazioni quantitative sono tratte da studi primari revisionati da paritesti e sintesi di prove sistematiche; le affermazioni che non potevano essere verificate rispetto a una fonte pubblicata sono state rimosse.

1. Introduzione

Il dibattito nutrizionale sui grassi alimentari è passato da un semplice modello a basso contenuto di grassi a un'analisi complessa e specifica per i lipidi. Le linee guida della sanità pubblica raccomandavano storicamente di sostituire acidi grassi saturi (SFA) con acidi grassi polinsaturi (PUFA) per ridurre il siero colesterolo totale (CT) e prevenire la cardiopatia coronarica (CHD). Nell'ultimo decennio questa linea guida è stata messa in discussione dall'ipotesi che gli oli di semi industriali ricchi di acido linoleico omega-6 (LA, 18:2n-6) promuovano l'infiammazione sistemica cronica e la perossidazione lipidica. Contemporaneamente, si sono accumulate prove a favore dei benefici cardiovascolari olio extravergine di oliva (EVO) e matrici lipidiche derivate da cibi integrali.1]

Questa rassegna offre una valutazione equilibrata degli oli di semi non raffinati e raffinati, mettendoli a confronto con l'olio extravergine di oliva, l'olio d'oliva raffinato, gli acidi grassi saturi e le fonti di grassi presenti negli alimenti integrali. Al centro dell'analisi vi è il ruolo delle lipoproteine contenenti ApoB come fattori causali dell'aterosclerosi, mentre si esamina se il postprandiale e gli effetti vascolari dei grassi estratti contribuiscono al rischio indipendentemente dai loro effetti sui lipidi circolanti. [2], [3]

2. Gli oli di semi sono particolarmente dannosi?

L’ipotesi secondo cui gli oli di semi contenenti quantità variabili di acido linoleico (oli di soia, mais, girasole, cartamo, colza, semi di cotone, vinaccioli e crusca di riso) presentino effetti avversi specifici, oltre a quelli di altri lipidi raffinati, è ancora oggetto di studi approfonditi. L’olio di colza è qui raggruppato per convenzione, ma è prevalentemente monoinsaturo e fornisce anche acido alfa-linolenico, pertanto non dovrebbe essere considerato intercambiabile con gli oli ad alto contenuto di acido linoleico. La preoccupazione è legata alla struttura chimica: i PUFA contengono molteplici doppi legami separati da gruppi metilenici bis-allilici, rendendole soggette all'estrazione di idrogeno e alla perossidazione lipidica. [6]

Nelle diete moderne questi oli vengono consumati principalmente come ingredienti in matrici alimentari trasformate e ultra-trasformate, il che complica gli studi osservazionali poiché è difficile isolare gli effetti degli oli di semi raffinati da quelli degli oli raffinati carboidrato, alto contenuto di sodio e basso fibra.

Quando valutati come componenti alimentari isolati in studi clinici controllati, gli oli di semi non hanno dimostrato effetti cardiometabolici avversi specifici attribuibili a questa classe di alimenti. Al contrario, mostrano effetti prevedibili di modulazione dei lipidi, in base al loro profilo di acidi grassi. Rispetto al burro e ad altri grassi ricchi di acidi grassi saturi (SFA), gli oli vegetali insaturi riducono in modo consistente il colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL-C); gli studi sulla sostituzione con oli ad alto contenuto di acido oleico dimostrano inoltre modeste riduzioni dell’ApoB. [4], [5]

2.1 Profili degli acidi grassi e stabilità ossidativa

I profili degli acidi grassi e le relative stabilità ossidative dei principali grassi aggiunti sono riassunti nella Tabella 1. La suscettibilità a autoossidazione aumenta con il numero di doppi legami, quindi saturi e grassi monoinsaturi sono di gran lunga più stabili dal punto di vista ossidativo rispetto agli oli di semi polinsaturi. Gli oli di semi convenzionali ad alto contenuto di linoleico e le loro cultivar ad alto contenuto di oleico sono chimicamente distinti: gli oli di girasole, di cartamo e di soia ad alto contenuto di oleico sono caratterizzati da una predominanza di acido oleico monoinsaturo e sono di conseguenza più stabili rispetto alle loro controparti convenzionali ad alto contenuto di linoleico. [6]

Grasso / Olio	Classe elementare	Acidi grassi predominanti	Doppi legami	Suscettibilità all'ossidazione
Olio di cocco	Saturato	laurico (12:0), miristico (14:0)	0	Molto basso
Burro	Saturato	Palmitico (16:0), stearico (18:0)	0	Molto basso
Olio extravergine di oliva	Monoinsaturi	Oleico (18:1n-9)	1	Basso (protetto da polifenoli)
Olio di colza	MUFA / PUFA	oleico (18:1n-9), linoleico (18:2n-6), alfa-linolenico (18:3n-3)	da 1 a 3	Moderato
Olio di soia	Polinsaturo	Linoleico (18:2n-6)	2	Alto
Olio di mais	Polinsaturo	Linoleico (18:2n-6)	2	Alto
Cartamo (ad alto contenuto di acido linoleico)	Polinsaturo	Linoleico (18:2n-6)	2	Molto alto
Cartamo (ad alto contenuto di acido oleico)	Monoinsaturi	Oleico (18:1n-9)	1	Basso

Tabella 1. Composizione in acidi grassi e stabilità ossidativa relativa dei principali grassi aggiunti. I dati sulla composizione si basano su riferimenti standard di chimica dei lipidi. Le classificazioni relative alla suscettibilità all’ossidazione sono qualitative e relative, e si applicano a condizioni di conservazione e riscaldamento comparabili; non si tratta di valori universali misurati, e la stabilità ossidativa effettiva varia in funzione della raffinazione, del tocoferolo e antiossidante contenuto, temperatura, esposizione all'ossigeno e composizione in acidi grassi.

2.2 Finanziamenti del settore e interpretazione

La valutazione della letteratura sui grassi alimentari è complicata dalla prevalenza di ricerche nutrizionali finanziate dall’industria. Un’analisi metodologica degli studi sulle bevande ha rilevato che il finanziamento da parte dell’industria era fortemente associato a conclusioni favorevoli allo sponsor; tra gli studi interventistici, l’odds ratio per una conclusione favorevole rispetto a una sfavorevole, confrontando i finanziamenti interamente da parte dell’industria con quelli senza alcun finanziamento da parte dell’industria, era pari a 7,61 (IC 95% da 1,27 a 45,73), e nessuno dei sedici studi interventistici interamente finanziati dall’industria ha riportato una conclusione sfavorevole. [7]

Tale analisi riguardava le bevande piuttosto che i grassi alimentari, e da essa non è possibile ricavare alcun odds ratio specifico per i grassi. Viene citata qui solo per illustrare l’orientamento generale del bias di finanziamento. Per coerenza, occorre riconoscere che tale analisi si applica in modo simmetrico a tutto il dibattito sui grassi: i finanziamenti da parte delle materie prime e dei produttori avvengono da entrambe le parti, sia nella ricerca sugli oli di semi che in quella sull’olio d’oliva. La sponsorizzazione commerciale non invalida di per sé uno studio, ma sottolinea l’importanza della replica da parte di ricerche indipendenti e non finanziate da fonti commerciali su tutti i fronti del dibattito. [7]

3. Il problema principale riguarda gli oli aggiunti piuttosto che gli oli di semi?

Un’ipotesi alternativa sostiene che il fattore determinante principale della disfunzione vascolare postprandiale sia il consumo di oli estratti e purificati di qualsiasi tipo, compreso l’olio d’oliva, piuttosto che il profilo specifico degli acidi grassi presenti negli oli di semi. Secondo questo modello, l’estrazione meccanica o chimica priva i lipidi delle loro strutture cellulari protettive, delle fibre e delle matrici di micronutrienti, trasformandoli in liquidi altamente biodisponibili e ad alto contenuto calorico. [3]

Gli oli estratti possono risultare più rapidamente biodisponibili rispetto alle matrici alimentari intatte nel tratto gastrointestinale superiore, determinando un aumento postprandiale più rapido dei livelli circolanti di chilomicroni e lipoproteine ricche di trigliceridi. Ciò può provocare un transitorio stress ossidativo e disfunzione endoteliale. L’assunzione di grassi all’interno di matrici alimentari integrali e non trasformate determina un profilo di assorbimento più lento e controllato, poiché le fibre alimentari e le pareti cellulari vegetali intatte fungono da barriera fisica che rallenta l’accesso delle lipasi. Ciò è stato dimostrato direttamente nelle mandorle: uno studio randomizzato crossover condotto su 20 uomini, in cui sono stati confrontati pasti con un contenuto di grassi pari a 54 g, ha rilevato una risposta postprandiale dei trigliceridi sostanzialmente inferiore in presenza di particelle di mandorle intere rispetto all’olio di mandorle con farina di mandorle sgrassata. In linea con il principio di simmetria della Sezione 2.2, tale studio è stato finanziato da una sovvenzione dell’Almond Board of California, e la letteratura sulle matrici alimentari a base di mandorle, più in generale, ha ricevuto il sostegno dell’industria delle mandorle. Non sono stati effettuati confronti controllati analoghi per le olive, la soia o gli avocado, pertanto l’estensione di questi risultati al di là della frutta secca rimane un’ipotesi. [25], [26]

3.1 Impatto meccanicistico dei lipidi aggiunti sulla fisiologia vascolare

Sono stati proposti diversi meccanismi correlati attraverso i quali gli oli estratti potrebbero influire sulla salute vascolare. Si tratta di ipotesi meccanicistiche supportate dalla fisiologia postprandiale piuttosto che da studi clinici con esiti oggettivi, e come tali vengono presentate. [3]

• Ossido nitrico e funzione endoteliale: Si ipotizza che i forti picchi lipidici postprandiali aumentino la produzione di superossido e riducano disponibilità biologica di ossido nitrico, causando un’alterazione transitoria della vasocostrizione. In uno studio controllato condotto sull’uomo, le vitamine antiossidanti C ed E hanno attenuato l’alterazione postprandiale indotta dal 71%, suggerendo un coinvolgimento dello stress ossidativo nella risposta. [8]
• Entrata e ritenzione delle lipoproteine: È stato ipotizzato che la perturbazione endoteliale postprandiale faciliti l’ingresso delle lipoproteine contenenti ApoB nella matrice subendoteliale, fase iniziale di aterogenesi, sebbene la letteratura relativa al periodo postprandiale non dimostri di per sé la penetrazione nella parete arteriosa. [2], [3]

Le prove meccanicistiche disponibili suggeriscono che gli oli estratti, indipendentemente dalla loro composizione in acidi grassi, possano contribuire a una disfunzione endoteliale postprandiale transitoria. La disfunzione endoteliale postprandiale ripetuta rappresenta un meccanismo biologicamente plausibile che merita ulteriori approfondimenti. Sebbene sia biologicamente plausibile, nessuno studio clinico sull’uomo ha dimostrato che una ripetuta compromissione transitoria della FMD acceleri in modo indipendente placca progressione dopo l’aggiustamento per l’esposizione all’ApoB, e nessuno studio ha dimostrato direttamente che questo percorso porti alla formazione di placche nell’uomo. [3]

4. Dilatazione mediata dal flusso e funzione endoteliale

Dilatazione mediata dal flusso (FMD) del brachiale arteria è un parametro consolidato per la valutazione non invasiva della funzione endoteliale dipendente dall’ossido nitrico ed è associato in modo prospettico agli eventi cardiovascolari. In uno studio meta-analisi su 14 studi osservazionali che hanno coinvolto 5.547 partecipanti, una ridotta FMD brachiale è risultata significativamente associata a futuri eventi cardiovascolari, con un risultato complessivo rischio relativo pari a 0,87 per ogni aumento assoluto dell’1% dell’FMD. [27] Si tratta di un'associazione prognostica piuttosto che di una validazione della FMD come endpoint surrogato per gli effetti del trattamento. È importante precisare chiaramente che la FMD è un parametro surrogato, non un endpoint clinico: misura una proprietà fisiologica del sistema vascolare e una variazione della FMD non costituisce di per sé un infarto, ictus o decesso evitato. Il suo valore risiede nella comprensione dei meccanismi, non nella quantificazione del beneficio clinico. [27]

4.1 Risposte endoteliali postprandiali ai lipidi

A revisione sistematica e una meta-analisi degli effetti acuti di un singolo pasto ad alto contenuto di grassi sulla funzione endoteliale (131 studi, 90 nella sintesi quantitativa) ha rilevato riduzioni postprandiali statisticamente significative in FMD dell'arteria brachiale. [3]

• A 2 ore: l'FMD è diminuito di 1,02 punti percentuali (IC 95% da -1,34 a -0,70; P < 0,01). [3]
• A 3 ore: l’FMD è diminuito di 1,04 punti percentuali (IC 95% da -1,48 a -0,59; P < 0,001). [3]
• A 4 ore: l’FMD è diminuito di 1,19 punti percentuali (IC 95% da -1,53 a -0,84; P < 0,01). [3]

La percentuale di energia derivante dai grassi era inversamente correlata alla variazione della FMD a 3 ore (P < 0,01), in linea con un effetto postprandiale dose-dipendente; la lipemia ricca di trigliceridi e lo stress ossidativo sono meccanismi ipotizzati, piuttosto che dimostrati. [3] (Figura 1)

Figura 1. Variazione della dilatazione mediata dal flusso dell’arteria brachiale dopo un singolo pasto ricco di grassi, dati aggregati tra gli studi. I valori rappresentano le differenze medie in punti percentuali con un intervallo di confidenza al 95% (95%) intervalli di confidenza. L’FMD è un indicatore sostitutivo della funzione endoteliale, non un endpoint clinico. I dati tratti dal riferimento [3].

4.2 Il paradosso della FMD nell'olio d'oliva

Un'osservazione fondamentale nel campo della biologia vascolare è il paradosso FMD dell'olio d'oliva descritto da Vogel e colleghi. Dieci soggetti sani e normolipidemici hanno consumato pasti da 900 kcal contenenti 50 g di grassi provenienti da diverse fonti. [8]

Il pasto a base di olio d’oliva ha ridotto la FMD postprandiale di 31%, portandola da 14,3% a 9,9% (P = 0,008), mentre i pasti a base di olio di colza e salmone non hanno determinato alcuna riduzione significativa. È stata osservata una correlazione inversa tra la variazione postprandiale del siero trigliceridi e la variazione dell’FMD (r = -0,47; P < 0,05). Quando il pasto a base di olio d’oliva era accompagnato da alimenti ricchi di antiossidanti o dalle vitamine C ed E, la riduzione veniva sostanzialmente prevenuta (rispettivamente di 65% e 71%). Questo esperimento dimostra che un pasto ad alto contenuto di olio extravergine di oliva non ha impedito la compromissione della FMD postprandiale in queste condizioni. Si tratta di un test acuto ad alto contenuto di grassi condotto su dieci persone: il pasto sperimentale conteneva circa 50 g di grassi, una quantità notevolmente superiore all’apporto di grassi tipico di un singolo pasto per molte persone; pertanto, né l’entità della risposta né la classifica degli oli dovrebbero essere estrapolate direttamente al consumo abituale. [8]

La capacità dell’olio extravergine di oliva di preservare la funzione endoteliale è spesso attribuita ai suoi composti fenolici secoiridoidi idrofili, tra cui l’idrossitirosolo, l’oleuropeina, oleocantale, e l’oleaceina, che agiscono in vitro come antiradicali liberi. Tale attribuzione va considerata con cautela e la presente revisione non la presenta come un dato accertato. Il finanziamento di questa letteratura è eterogeneo e deve essere descritto caso per caso piuttosto che in forma aggregata. Uno studio postprandiale con esito positivo, uno studio crossover randomizzato controllato condotto su 20 adulti a rischio di diabete di tipo 2 diabete, ha riportato che una singola dose da 50 mL di olio extravergine di oliva ad alto contenuto di polifenoli ha migliorato la funzione endoteliale rispetto all’olio d’oliva raffinato; tale studio è stato finanziato da un produttore di olio d’oliva, che ha anche fornito gli oli utilizzati, con il sostegno aggiuntivo dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. [28] Lo studio clinico più ampio sui fenoli, EUROLIVE, è stato finanziato dalla Commissione europea nell’ambito della sovvenzione QLK1-CT-2001-00287 e i suoi autori hanno dichiarato di non avere conflitti di interesse finanziari. [17] Uno studio incrociato della durata di tre settimane condotto su 46 volontari sani, che ha messo a confronto olio extravergine di oliva ricco di fenoli e olio extravergine di oliva a basso contenuto di fenoli, non ha rilevato alcun effetto sulla resistenza di LDL o HDL all’ossidazione; tale studio è stato sostenuto dal Consiglio Internazionale dell’Olio d’Oliva e dalla Fondazione per la Ricerca sulla Nutrizione e la Salute, e uno degli autori era affiliato all’Unilever Health Institute. [29] In sintesi, si può affermare che questa letteratura comprenda studi clinici con esiti positivi finanziati dai produttori, uno studio con esiti positivi finanziato in modo indipendente e uno studio con esiti nulli finanziato dall’industria olivicola; che i risultati siano di natura contrastante e che ciascuno di questi studi misuri un indicatore surrogato. Il finanziamento, quindi, non si allinea in modo univoco con l’esito dello studio e, sulla base delle prove disponibili, l’affermazione secondo cui i polifenoli dell’olio d’oliva migliorano in modo indipendente la funzione endoteliale umana non è comprovata.

Grasso / Olio	Catena principale degli acidi grassi	Componenti secondari	Effetto della FMD postprandiale
Burro	SFA (16:0, 18:0)	Matrice casearia ricca di SFA; presenza di colesterolo	I pasti acuti ad alto contenuto di grassi riducono comunemente la FMD; non è stata stabilita alcuna correlazione specifica con il burro nel rif. [3]
Oli di semi raffinati	PUFA (18:2n-6)	Tocoferoli (quantità variabile)	Dipende da variabili e dal contesto; i pasti ricchi di grassi consumati in modo sporadico riducono spesso la FMD
Olio d'oliva raffinato	MUFA (18:1n-9)	Contenuto di polifenoli molto basso	È stata segnalata una riduzione in alcuni confronti acuti; dipende dal contesto
Olio extravergine di oliva	MUFA (18:1n-9)	Polifenoli secoiridoidi	Variabile; dipende dal contesto
Olio di colza	MUFA (18:1n-9)	Fitosteroli, ALA (18:3n-3)	Nessuna riduzione significativa nell'unico esperimento acuto citato; generalizzabilità incerta

Tabella 2. Effetti riportati della dilatazione mediata dal flusso postprandiale delle principali fonti di grassi. Gli effetti direzionali riflettono gli studi controllati citati; le entità variano a seconda della composizione del pasto. La FMD è un marcatore surrogato.

5. Biologia e metabolismo degli acidi grassi omega-6

Per valutare l'ipotesi secondo cui gli oli di semi favoriscano l'infiammazione sistemica, è necessario esaminare il destino metabolico dell'acido linoleico (18:2n-6). L'acido linoleico subisce una conversione enzimatica attraverso una cascata comune di enzimi di desaturazione ed elongazione, che porta infine alla formazione di acido arachidonico (AA, 20:4n-6), il substrato per la sintesi degli eicosanoidi attraverso le vie della cicloossigenasi, della lipossigenasi e del citocromo P450. [9]

L'ipotesi degli omega-6 sostiene che un elevato apporto alimentare di LA arricchisca le membrane di AA, determinando una sovrapproduzione di mediatori pro-infiammatori. Studi condotti sull’uomo con traccianti a isotopi stabili dimostrano che questo modello non trova conferma con i normali livelli di assunzione nella dieta occidentale. La frazione di conversione dell’LA alimentare in AA è stimata tra lo 0,3% e lo 0,6%, il che riflette la bassa attività della delta-6-desaturasi, enzima limitante la velocità di reazione, nei tessuti umani adulti. [9], [10]

Una revisione sistematica degli studi condotti sull’uomo ha rilevato che la riduzione dell’apporto alimentare di LA fino a 90% non era significativamente correlata al contenuto di AA nei fosfolipidi plasmatici o sierici (P = 0,39), e che anche un aumento di diverse volte dell’apporto alimentare di LA non era correlato all’AA (P = 0,72). L’eccesso di LA nella dieta viene principalmente beta-ossidato per produrre energia o immagazzinato nel tessuto adiposo, piuttosto che convertito in AA. [9]

Anche il metabolismo dell’acido arachidonico è intrinsecamente equilibrato. La biochimica consolidata degli eicosanoidi dimostra che l’AA è il precursore non solo dei mediatori pro-infiammatori, ma anche della prostaciclina, un vasodilatatore e inibitore dell’attivazione piastrinica, e delle lipossine, che sono mediatori specializzati nella risoluzione dell’infiammazione che ne riducono attivamente l’intensità. Un modello semplicistico secondo cui un maggiore apporto alimentare di acido linoleico (LA) determini in modo uniforme un aumento dell’infiammazione è quindi in contrasto con la biochimica sottostante. [31]

6. Gli omega-6 aumentano l'infiammazione cronica?

Una revisione sistematica di studi clinici randomizzati controllati Uno studio sul rapporto tra l'acido linoleico (LA) nella dieta e l'infiammazione cronica in popolazioni sane, escluse le popolazioni infantili, non ha rilevato alcuna evidenza di effetti nocivi. Nei vari studi, l'aumento dell'apporto alimentare di LA non ha avuto alcun effetto significativo sui livelli circolanti di Proteina C-reattiva (CRP), fibrinogeno, plasminogeno inibitore dell'attivatore-1, interleuchina-6 (IL-6), il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa) o le molecole di adesione solubili. [11]

Le evidenze cliniche non avvalorano quindi l’ipotesi secondo cui un elevato apporto alimentare di omega-6 favorisca l’infiammazione sistemica nell’uomo. Tale conclusione si basa su studi clinici controllati condotti sull’uomo con endpoint oggettivi basati su biomarcatori, piuttosto che su un’estrapolazione meccanicistica dalle vie metaboliche degli eicosanoidi. [11]

Per motivi di trasparenza, e in linea con le considerazioni relative ai finanziamenti di cui alla Sezione 2, la revisione sull’infiammazione correlata all’acido linoleico è stata sostenuta da una sovvenzione senza vincoli concessa da un comitato tecnico del settore, mentre la revisione sull’olio ad alto contenuto di acido oleico, di cui si parlerà più avanti, è stata finanziata da un ente di promozione dei prodotti agricoli. Queste informazioni vengono fornite a fini di trasparenza; esse non invalidano i risultati né sono controbilanciate da prove non correlate sui lipidi e sugli esiti clinici, che non incidono sul fatto che l’acido linoleico aumenti o meno i biomarcatori infiammatori. [11]

7. Oli di semi contro grassi saturi

7.1 Effetti metabolici e lipidici

La sostituzione dei grassi saturi con oli di semi polinsaturi riduce notevolmente i lipidi aterogenici. Una meta-analisi a rete di 54 studi randomizzati ha classificato gli oli e i grassi solidi in base ai loro effetti sui lipidi nel sangue. L’olio di cartamo ha mostrato la maggiore probabilità di ridurre il colesterolo LDL (SUCRA 82%) e il colesterolo totale (SUCRA 90%), seguito dall’olio di colza (canola) (SUCRA 76% per il colesterolo LDL, 85% per il colesterolo totale). Gli oli insaturi hanno ridotto il colesterolo LDL di circa 0,23-0,42 mmol/L rispetto al burro. [4] Il meccanismo generalmente indicato come causa di questo effetto è la sovraregolazione dell'attività epatica Recettori delle LDL, che aumenta l’eliminazione delle sostanze circolanti particelle contenenti ApoB; tale meccanismo è consolidato nella letteratura sulle lipoproteine piuttosto che dimostrato dalla meta-analisi di rete stessa. [21]

Una revisione sistematica sulle sostituzioni con oli vegetali ad alto contenuto di acido oleico ha quantificato direttamente l'effetto dell'ApoB: sostituendo i grassi saturi con oli ad alto contenuto di oleico ha ridotto il colesterolo totale di 8,01 TP9T, il colesterolo LDL di 10,91 TP9T e l’ApoB di 7,91 TP9T (tutti con P < 0,05). L’intervento rilevante è la sostituzione piuttosto che l’aggiunta senza restrizioni: le prove sostengono la sostituzione grasso insaturo per quanto riguarda i grassi saturi, entro un intervallo compreso approssimativamente tra il 5 e il 10 per cento dell'apporto energetico totale, e non l'aggiunta illimitata di oli alla dieta già seguita. [5] (Figura 2)

Figura 2. Variazione dei parametri lipidici aterogenici in seguito alla sostituzione dei grassi saturi con oli vegetali ad alto contenuto di acido oleico. Tutte le variazioni sono statisticamente significative (P < 0,05). L’intervento in questione consiste nella sostituzione isocalorica, non nell’aggiunta di olio a una dieta già esistente. Dati tratti dal riferimento [5].

7.2 Esiti clinici cardiovascolari

Una revisione sistematica Cochrane aggiornata sulla riduzione dell’assunzione di grassi saturi ha analizzato 15 studi randomizzati controllati che hanno coinvolto 56.675 partecipanti che hanno ridotto l’assunzione di grassi saturi per almeno due anni. La riduzione dei grassi saturi ha determinato una riduzione statisticamente significativa degli eventi cardiovascolari combinati (rapporto di rischio 0,83; IC al 95% da 0,70 a 0,98; I-quadrato 67%). [18]

L'analisi per sottogruppi e la meta-regressione hanno indicato che il beneficio era dovuto alla sostituzione dei grassi saturi con grasso polinsaturo oppure carboidrati di alta qualità, dove una maggiore riduzione del colesterolo è indicativa di una maggiore protezione. Il numero di pazienti da trattare era 56 in prevenzione primaria e 53 in prevenzione secondaria. [18]

Nonostante la riduzione degli eventi combinati, la riduzione dei grassi saturi ha avuto un effetto minimo o nullo su mortalità per tutte le cause (55.858 partecipanti, 11 studi) o la mortalità cardiovascolare (53.421 partecipanti, 10 studi), entrambe con evidenze di qualità moderata. Questa discrepanza tra la riduzione degli eventi e la mortalità è di per sé significativa e viene approfondita nella Sezione 12. [18]

7.3 Rivalutazione critica delle controversie storiche

I critici dell’ipotesi “dieta-cuore” citano spesso i dati recuperati da due studi storici, rianalizzati da Ramsden e colleghi.

• Esperimento coronarico del Minnesota: Uno studio randomizzato in doppio cieco condotto su 9.423 partecipanti ricoverati in strutture assistenziali, che ha messo a confronto una dieta in cui i grassi saturi erano stati sostituiti con olio di mais con un gruppo di controllo che seguiva una dieta a base di grassi saturi. L’intervento con olio di mais ha ridotto il colesterolo sierico di 13,8% rispetto a 1,0% nel gruppo di controllo (P < 0,001), senza tuttavia produrre alcun beneficio in termini di sopravvivenza. Nei modelli corretti per le covariate, una riduzione di 30 mg/dL del colesterolo sierico è risultata associata a un rischio di morte maggiore di 22% (hazard ratio 1,22; 95% CI da 1,14 a 1,32; P < 0,001). [13]
• Sydney Diet Heart Study: Uno studio randomizzato condotto su 458 uomini che avevano recentemente subito un evento coronarico ha rilevato che la sostituzione dei grassi saturi con olio di cartamo aumentava la mortalità per tutte le cause (17,6% contro 11,8%; hazard ratio 1,62; 95% CI da 1,00 a 2,64), la mortalità cardiovascolare (hazard ratio 1,70; 95% CI da 1,03 a 2,80) e la mortalità coronarica (hazard ratio 1,74; IC 95% da 1,04 a 2,92). [14]

Entrambi gli studi presentano importanti limiti che ne limitano la rilevanza ai fini delle raccomandazioni attuali. Gli interventi hanno aumentato in modo selettivo l'acido linoleico senza aumentare l'assunzione di acidi grassi polinsaturi n-3 e, nello studio di Sydney, il grassi trans Il contenuto di margarina oggetto dello studio non è stato registrato, lasciando incerta l’esposizione ai grassi trans in quel periodo, in un contesto in cui le comuni margarine e i grassi da cucina dell’epoca contenevano essi stessi grassi trans. Gli studi storici presentavano inoltre importanti limiti per quanto riguarda la durata dell’esposizione alimentare controllata, il follow-up e la fidelizzazione dei partecipanti. [13], [14]

8. Gli oli di semi rispetto all’olio d’oliva

8.1 Effetti diretti di modulazione dei lipidi

A causa del loro maggiore contenuto di acidi grassi polinsaturi, gli oli di semi ricchi di acido linoleico riducono il colesterolo totale e il colesterolo LDL in misura leggermente superiore rispetto all’olio d’oliva, ricco di acidi grassi monoinsaturi. Una meta-analisi di 27 studi randomizzati controllati con placebo (1.089 partecipanti) ha rilevato che l’olio d’oliva riduceva il colesterolo LDL in misura minore rispetto ad altri oli vegetali, con una differenza media ponderata di 4,2 mg/dL (IC 95% da 1,4 a 7,01; P = 0,003) e riduceva il colesterolo totale in misura minore, di 6,27 mg/dL (IC 95% da 2,8 a 10,6). Sebbene statisticamente significativa, l’entità di questa differenza nel colesterolo LDL relativa all’olio d’oliva è modesta, e i lettori non dovrebbero interpretarla come una grande differenza clinica tra i due. [15]

Al contrario, l’olio d’oliva ha aumentato il colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL-C) in misura maggiore rispetto agli altri oli vegetali, con una differenza media ponderata complessiva, calcolata su tutti i 27 studi, pari a 1,37 mg/dL (IC 95% da 0,40 a 2,36). L’effetto è modesto e di incerta rilevanza clinica. [15]

8.2 Classi di olio d'oliva

Il termine “olio d’oliva” comprende diversi prodotti distinti che i lettori spesso confondono. Gli oli d’oliva vergini sono prodotti con metodi meccanici senza trattamenti chimici; l’olio extravergine d’oliva è il più pregiato voto, che soddisfa criteri sensoriali e di acidità libera più rigorosi e conserva una quantità sostanzialmente maggiore di composti fenolici nativi. L’olio d’oliva raffinato è un olio vergine che è stato sottoposto a raffinazione chimica o fisica per eliminare i difetti, un processo che priva l’olio della grande maggioranza dei suoi polifenoli, lasciando però intatta la struttura di base dell’acido oleico. L’olio di sansa d’oliva viene estratto dalla pasta residua utilizzando solventi e successivamente raffinato. Alcuni effetti sostitutivi sono stati associati al contenuto fenolico piuttosto che a quello di acido oleico; pertanto, queste categorie non dovrebbero essere considerate intercambiabili e non si dovrebbe presumere che le evidenze ottenute con olio extravergine ad alto contenuto fenolico siano applicabili alle categorie raffinate o di sansa. [17]

8.3 Profili vascolari, endoteliali e infiammatori

Si dice talvolta che l’olio d’oliva sia più efficace degli oli di semi raffinati per quanto riguarda l’infiammazione vascolare e la funzione endoteliale, ma tale affermazione si basa su endpoint surrogati e non viene presa in considerazione in questa sede ai fini di trarre conclusioni cliniche. Una meta-analisi di 30 studi randomizzati controllati condotti su 3.106 partecipanti ha riportato che il consumo di olio d’oliva era associato a un minor IL-6 (differenza media -0,29 pg/mL; IC 95% da -0,57 a -0,02), livelli più bassi di E-selectina solubile (differenza media -3,16; IC 95% da -4,07 a -2,25) e una maggiore FMD (differenza media 0,76%; IC 95% da 0,27 a 1,24). Si tratta di marcatori surrogati, non di eventi clinici. La meta-analisi raggruppa studi eterogenei per disegno, durata e sponsorizzazione e non riporta di per sé un’analisi dei finanziamenti; pertanto, non è possibile trarne alcuna conclusione sul profilo di sponsorizzazione della letteratura sottostante. Poiché i risultati consistono in miglioramenti surrogati dal significato clinico incerto, non dovrebbero essere estrapolati a una riduzione degli eventi, e da essi non è possibile trarre alcuna conclusione sulla superiorità endoteliale dell’olio d’oliva rispetto ad altri oli insaturi. [16]

8.4 Isolamento del contributo dei polifenoli

Per stabilire se i benefici dell’olio extravergine di oliva derivino dalla sua struttura a base di acido oleico o dai suoi composti bioattivi minori, lo studio EUROLIVE ha somministrato a 200 uomini sani 25 mL al giorno di oli d’oliva con contenuto di polifenoli basso (2,7 mg/kg), medio (164 mg/kg) o elevato (366 mg/kg) contenuto di polifenoli, secondo un disegno randomizzato incrociato. Il colesterolo HDL (HDL-C) è aumentato in modo lineare con l’aumentare del contenuto di polifenoli (variazione di +0,045 mmol/L alla dose più alta; IC 95% da 0,02 a 0,06), e LDL ossidata è diminuito in modo lineare (variazione di -3,21 U/L alla dose più elevata; IC 95% da -5,1 a -0,8), mentre l’olio a basso contenuto di polifenoli ha aumentato il livello di LDL ossidato. [17]

Questi risultati, che dipendono dalla dose, sono alla base dell’indicazione sulla salute autorizzata dall’Unione Europea per i polifenoli dell’olio d’oliva, applicabile esclusivamente agli oli contenenti almeno 5 mg di idrossitirosolo e suoi derivati ogni 20 g di olio. [30] Il progetto EUROLIVE è stato finanziato dalla Commissione europea nell’ambito della sovvenzione QLK1-CT-2001-00287 e i suoi autori hanno dichiarato di non avere conflitti di interesse finanziari; pertanto, va correttamente considerato come uno studio finanziato in modo indipendente. [17] Il suo limite principale non è il finanziamento, bensì l’endpoint. Il colesterolo HDL e le LDL ossidate sono marcatori surrogati, e nessuno studio ha dimostrato che un aumento dell’assunzione di polifenoli dell’olio d’oliva riduca l’infarto miocardico, l’ictus o la mortalità cardiovascolare. Uno studio crossover della durata di tre settimane condotto su 46 volontari sani ha rilevato che l’olio ricco di fenoli non aumentava la resistenza delle LDL o delle HDL all’ossidazione rispetto a un controllo povero di fenoli; tale studio è stato sostenuto dal Consiglio Internazionale dell’Olio d’Oliva e includeva anche un’affiliazione con l’industria alimentare commerciale, quindi non si tratta nemmeno di un test indipendente. [29] Il meccanismo legato ai polifenoli è quindi supportato da evidenze basate su endpoint surrogati di natura eterogenea e provenienti da fonti diverse, e di per sé non giustifica la raccomandazione di preferire l’olio d’oliva ad altri grassi insaturi per quanto riguarda gli esiti cardiovascolari. Un’ulteriore avvertenza riguarda la generalizzazione: lo studio EUROLIVE ha messo a confronto oli d’oliva che differivano per la concentrazione di composti fenolici ma che per il resto erano simili; pertanto, il suo prodotto di riferimento a basso contenuto fenolico non dovrebbe essere considerato equivalente a ogni olio d’oliva raffinato in commercio.

Pennarello	Olio extravergine di oliva	Olio d'oliva raffinato	Oli di semi raffinati
Riduzione del colesterolo LDL	Moderato	Moderato	Variabile; generalmente maggiore con oli ricchi di acidi grassi polinsaturi (PUFA)
Effetto del colesterolo HDL	Si registra un leggero aumento per l'olio d'oliva in generale	Non specificato separatamente per grado	Variabile
LDL ossidate	Si è osservata una riduzione con l'olio d'oliva ad alto contenuto di polifenoli	Nello studio EUROLIVE è stato riscontrato un aumento associato all’uso di olio d’oliva a basso contenuto di polifenoli	Variabile / non è stato registrato un miglioramento costante
Infiammazione sistemica (IL-6)	Alcuni studi clinici e meta-analisi riportano un modesto miglioramento	Prove insufficienti specifiche per ogni classe	In generale, non si osserva alcun aumento dei biomarcatori dell'infiammazione cronica
FMD postprandiale	Variabile; dipende dal contesto	Riduzione transitoria dipendente dal contesto	Riduzione transitoria dipendente dal contesto
Stabilità ossidativa	Relativamente alto	Da moderato a relativamente elevato	Variabile: più elevato per le formulazioni ad alto contenuto di acido oleico, più basso per le formulazioni ricche di acidi grassi polinsaturi (PUFA)

Tabella 3. Profili comparativi dei lipidi, dei parametri ossidativi e vascolari dell’olio extravergine di oliva, dell’olio di oliva raffinato e degli oli di semi raffinati, sulla base degli studi citati.

9. Oli integrali contro oli estratti

Il confronto tra gli oli estratti e le rispettive controparti presenti negli alimenti integrali evidenzia differenze in termini di biodisponibilità, cinetica postprandiale e sazietà. L’estrazione rimuove la struttura cellulare e le fibre alimentari. Nelle mandorle, dove questo fenomeno è stato misurato direttamente, le pareti cellulari intatte limitano la bioaccessibilità dei lipidi, per cui una parte del grasso passa non assorbita nel tratto gastrointestinale inferiore e l’energia metabolizzabile misurata risulta inferiore alla previsione di Atwater. Non sono disponibili misurazioni controllate equivalenti per le olive, gli avocado e la maggior parte dei semi, pertanto l’estensione di questo meccanismo ai grassi presenti negli alimenti integrali rimane generalmente una deduzione tratta dalla letteratura specifica sulla frutta secca. [25], [26]

La forma integrale apporta inoltre benefici misurabili a livello lipidico. Una revisione sistematica, una meta-analisi e dose-risposta Da un'analisi di 61 studi controllati (2.582 partecipanti) è emerso che il consumo di frutta a guscio riduceva il colesterolo totale e il colesterolo LDL in modo non lineare, con effetti più marcati a dosi superiori a circa 60 g/giorno, e abbassava l'ApoB e i trigliceridi secondo una relazione dose-risposta lineare. Ciò è coerente con l’approccio incentrato sull’ApoB adottato in questa revisione, poiché la frutta a guscio intera riduce il particella aterogenica onere direttamente. [24]

Gli oli estratti sono tra gli alimenti più calorici della dieta, fornendo circa 9 kcal/g, ovvero all’incirca 120 kcal per cucchiaio, con un contenuto trascurabile di fibre o proteina. Densità energetica di questa entità può favorire un bilancio energetico positivo, il che è importante perché l’eccesso di adiposità è di per sé un fattore di rischio cardiovascolare fattore di rischio. L'olio d'oliva, l'olio di semi e il burro sono tutti alimenti ad alto contenuto calorico, quindi, se consumati in eccesso, possono contribuire all'aumento di peso indipendentemente dalla qualità degli acidi grassi.

I dati provenienti da studi clinici controllati confermano l'esistenza di una differenza funzionale tra gli alimenti integrali e i relativi oli: le noci hanno preservato la funzione endoteliale postprandiale rispetto all'olio d'oliva in pazienti affetti da ipercolesterolemia, un effetto attribuito al loro contenuto combinato di acidi grassi, antiossidanti e L-arginina. [22]

In studi randomizzati, la frutta a guscio riduce direttamente i livelli circolanti di ApoB, mentre gli studi sulla matrice alimentare delle mandorle dimostrano una ridotta bioaccessibilità dei lipidi e una risposta postprandiale dei trigliceridi inferiore rispetto all’olio estratto. Non è stata stabilita, né dovrebbe essere affermata, l’evidenza che tutte le fonti di grassi presenti negli alimenti integrali migliorino il senso di sazietà per caloria, il metabolismo postprandiale o l’ApoB rispetto agli oli isolati. Allo stesso modo, gli studi randomizzati non hanno dimostrato che le fonti di grassi presenti negli alimenti integrali producano una riduzione superiore degli eventi cardiovascolari rispetto a modelli alimentari di alta qualità contenenti oli insaturi, poiché pochi studi a lungo termine confrontano direttamente diete a base di alimenti integrali prive di oli con diete che ne contengono. L’argomentazione a favore degli alimenti integrali si basa quindi su prove intermedie convergenti e sulla plausibilità biologica, non su una riduzione comprovata degli eventi, e questa distinzione dovrebbe essere tenuta presente quando si traduce il meccanismo in una raccomandazione. [24], [25], [26]

10. Ossidazione dei lipidi durante la lavorazione, la conservazione e la cottura

La velocità di autoossidazione dei lipidi è proporzionale al numero di doppi legami presenti nella catena degli acidi grassi; pertanto, gli acidi grassi polinsaturi (PUFA) sono altamente sensibili all’attacco dei radicali liberi. Quando gli oli di semi raffinati ad alto contenuto di PUFA vengono riscaldati per periodi prolungati, specialmente in condizioni di frittura commerciale ripetuta, subiscono ossidazione termica, idrolisi e polimerizzazione. L’ossidazione è inoltre accelerata dal riutilizzo ripetuto della friggitrice, dall’esposizione all’aria e alla luce e dalla conservazione prolungata, mentre è rallentata dal vetro scuro, dalla conservazione al fresco e dal lavaggio con gas inerte. [6], [12]

Questo processo di degradazione genera idroperossidi lipidici primari che si decompongono in prodotti secondari reattivi, tra cui aldeidi come la malondialdeide e il 4-idrossinonenale, e metaboliti ossidati dell’acido linoleico come il 9-HODE e il 13-HODE. Negli esseri umani, la riduzione dell’apporto alimentare di acido linoleico riduce in modo misurabile i metaboliti bioattivi ossidati dell’acido linoleico in circolazione, confermando l’esistenza di una via metabolica sensibile alla dieta. In tutta questa letteratura è opportuno applicare una certa cautela interpretativa: le misurazioni dell’LDL ossidato e dei metaboliti ossidati in circolazione sono correlate all’ossidazione che avviene all’interno del placca arteriosa di per sé, e le due cose non dovrebbero essere equiparate. [6], [23]

Al contrario, i grassi monoinsaturi e saturi presentano un numero molto inferiore di doppi legami e sono privi di atomi di carbonio bis-allilici vulnerabili, il che li rende più resistenti alla degradazione termica. Questi meccanismi legati ai prodotti di ossidazione rappresentano fattori biologicamente plausibili che contribuiscono allo stress endoteliale e mitocondriale, ma l’entità del loro contributo clinico rispetto all’ApoB circolante rimane un’ipotesi piuttosto che un meccanismo consolidato. Una distinzione fondamentale, spesso confusa nel dibattito popolare, è che tali preoccupazioni riguardano gli oli sottoposti a ripetuti riscaldamenti e degradati termicamente, non gli oli di semi freschi e non riscaldati; i prodotti di ossidazione dell’olio da frittura sottoposto a un uso improprio non sono una proprietà dell’olio fresco in sé. [6], [12]

11. Lesione endoteliale, aterosclerosi e il ruolo fondamentale dell’ApoB

L’ipotesi dell’insufficienza vascolare sostiene che lo stress endoteliale postprandiale ripetuto causato dagli oli estratti contribuisca, nel corso di decenni, all’aumento della permeabilità endoteliale, all’ingresso delle lipoproteine e all’infiammazione vascolare. La ripetuta disfunzione endoteliale transitoria rappresenta un meccanismo biologicamente plausibile che potrebbe contribuire al danno vascolare a lungo termine, sebbene le prove cliniche dirette a dimostrazione di questo meccanismo nell’uomo rimangano limitate. È opportuno considerarla come un’ipotesi contributiva, non come una causa scatenante accertata. [3]

La biologia vascolare dimostra che la formazione della placca aterosclerotica richiede l’ingresso e la ritenzione delle lipoproteine contenenti ApoB nella parete arteriosa. Il consenso della Società Europea di Aterosclerosi conclude che la ritenzione e l’accumulo di lipoproteine contenenti ApoB, ricche di colesterolo, all’interno dell’arteria intima è l'evento scatenante dell'aterogenesi, con un rischio che aumenta in modo dose-dipendente. L'ApoB è generalmente un indicatore più diretto dei livelli circolanti di numero di particelle aterogeniche che Colesterolo LDL, poiché ogni particella aterogena trasporta una singola molecola di ApoB. Qualsiasi cambiamento nella dieta che riduca l'ApoB circolante riduce il carico di particelle in grado di penetrare e di rimanere nella parete arteriosa. Questo quadro è coerente con il beneficio clinico a lungo termine osservato quando i grassi saturi vengono sostituiti da quelli insaturi, nonostante i risultati transitori relativi alla FMD postprandiale descritti sopra; nessun studio ha verificato direttamente tale confronto. Randomizzazione mendeliana Gli studi confermano questa teoria, dimostrando che livelli geneticamente più bassi di LDL e ApoB riducono il rischio cardiovascolare indipendentemente dal meccanismo attraverso cui vengono abbassati. [2], [21]

12. Esiti clinici e sottogruppi di popolazione

I dati randomizzati a lungo termine indicano che la riduzione dei grassi saturi riduce gli eventi cardiovascolari complessivi; il beneficio risulta maggiore quando i grassi saturi vengono sostituiti da grassi polinsaturi, e l’entità della riduzione del colesterolo è correlata all’entità della protezione. Ciò avvalora l’ipotesi che la riduzione dell’ApoB circolante sia il meccanismo principale. L’effetto sull’ictus e sulla mortalità totale risulta meno marcato nei dati randomizzati aggregati. [18], [21]

12.1 L’olio d’oliva e la dieta mediterranea

In caso di malattia coronarica conclamata, il Studio CORDIOPREV ha assegnato in modo casuale 1.002 pazienti a un dieta mediterranea ricca di olio extravergine di oliva o una dieta a basso contenuto di grassi nell'arco di sette anni. L'obiettivo principale endpoint composito si è verificata con un'incidenza di 28,1 contro 37,7 eventi ogni 1.000 anni-persona, e i rapporti di rischio aggiustati in modo multivariabile nei vari modelli variavano da 0,719 (IC 95% da 0,541 a 0,957) a 0,753 (IC 95% da 0,568 a 0,998) a favore della dieta mediterranea. Due considerazioni interpretative: la dieta di confronto a basso contenuto di grassi ha ridotto il grasso totale solo a circa il 32% delle calorie, un valore inferiore a un obiettivo rigorosamente a basso contenuto di grassi, e lo studio ha beneficiato di finanziamenti misti, provenienti da fonti governative spagnole e dell’Unione Europea oltre che da organizzazioni del settore dell’olio d’oliva. Sia la dieta di confronto effettivamente seguita sia il finanziamento misto dovrebbero essere presi in considerazione nell’interpretazione della generalizzabilità. [20]

Lo studio clinico di riferimento sulla prevenzione primaria è PREDIMED, che ha assegnato in modo casuale 7.447 partecipanti ad alto rischio a una dieta mediterranea integrata con olio extravergine di oliva, alla stessa dieta integrata con frutta secca o a un gruppo di controllo con dieta a ridotto contenuto di grassi. Nell’analisi “intention-to-treat” ripubblicata, l’hazard ratio aggiustato per gli eventi cardiovascolari maggiori era pari a 0,69 (IC 95% da 0,53 a 0,91) per il gruppo dell’olio d’oliva e 0,72 (IC 95% da 0,54 a 0,95) per il gruppo della frutta secca, pari a una riduzione relativa di circa il 30%. È necessario tenere presenti tre avvertenze fondamentali. In primo luogo, il rapporto originale del 2013 è stato ritirato e ripubblicato nel 2018 dopo che una verifica dei dati di base ha rilevato che randomizzazione era stato compromesso per circa 1.588 dei 7.447 partecipanti (circa il 21%), compresi i membri delle famiglie assegnati in blocco e una clinica randomizzata come unità; lo studio può essere meglio descritto come una sperimentazione randomizzata con importanti deviazioni dal protocollo nelle procedure di assegnazione, affrontate nella rianalisi del 2018, la quale ha riportato che i risultati sono rimasti simili dopo aver escluso le assegnazioni interessate. In secondo luogo, l’intervento consisteva in un modello alimentare mediterraneo completo, non nell’olio d’oliva da solo, pertanto il beneficio non può essere attribuito esclusivamente all’olio d’oliva. In terzo luogo, per quanto riguarda i finanziamenti, gli alimenti oggetto dell’intervento sono stati donati da produttori di olio d’oliva e di frutta secca e da organizzazioni di categoria, mentre lo studio stesso ha ricevuto ingenti finanziamenti pubblici per la ricerca; i ricercatori hanno riferito che gli sponsor non hanno avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nell’analisi o nella rendicontazione. [19]

12.2 Riduzione del rischio assoluto e limiti dei marcatori surrogati

Una lacuna ricorrente nelle discussioni sui grassi alimentari è il salto dai marcatori surrogati al beneficio clinico implicito. I miglioramenti nei livelli di LDL-C, HDL-C, LDL ossidato, FMD e IL-6 sono significativi dal punto di vista meccanicistico, ma ciò che interessa in definitiva ai lettori è il numero di infarti e decessi evitati, e questi due aspetti non sempre evolvono in modo proporzionale. I dati assoluti più chiari provengono dalla revisione Cochrane sui grassi saturi, in cui il numero di pazienti da trattare per prevenire un evento cardiovascolare nel corso degli studi clinici era pari a 56 nella prevenzione primaria e a 53 nella prevenzione secondaria, mentre la mortalità per tutte le cause e quella cardiovascolare non sono risultate significativamente ridotte. [18] Anche il grado di certezza complessivo della letteratura sugli oli alimentari è inferiore a quanto lasci intendere il suo volume. Un umbrella review: revisione ombrello su 48 revisioni sistematiche contenenti 206 meta-analisi, il 67,5% delle associazioni è stato classificato come di certezza molto bassa, il 21,8% come di certezza bassa e il 9,7% come di certezza moderata, mentre solo l’1% è stato valutato come di certezza elevata; in base allo strumento AMSTAR-2, solo una delle 48 revisioni ha raggiunto un livello di affidabilità elevato e il 14,6% un livello moderato, mentre il 62,5% è risultato basso e il 20,8% criticamente basso. [32] (Figura 3)

Figura 3. Certezza e affidabilità metodologica delle prove scientifiche relative agli oli alimentari. A sinistra: certezza secondo il sistema GRADE in 206 meta-analisi. A destra: affidabilità secondo il sistema AMSTAR-2 nelle 48 revisioni sistematiche che le contengono. La somma delle percentuali potrebbe non essere pari a 100 a causa degli arrotondamenti. Dati tratti dal riferimento [32].

Per quanto riguarda specificamente l'olio d'oliva, nessuno studio randomizzato ha valutato l'olio d'oliva da solo rispetto a un gruppo di controllo per quanto riguarda gli esiti cardiovascolari gravi. Le prove relative alla riduzione degli eventi attribuite all'olio d'oliva derivano da studi sulla dieta mediterranea nel suo complesso, come PREDIMED e CORDIOPREV, in cui l’olio d’oliva era solo uno dei tanti ingredienti. Di conseguenza, la precisa rischio assoluto Non è nota la riduzione attribuibile all’olio d’oliva come intervento isolato. Di conseguenza, le stime secondo cui l’olio d’oliva da solo ridurrebbe l’infarto miocardico di una determinata percentuale non possono attualmente essere supportate da evidenze provenienti da studi randomizzati. Laddove l’olio d’oliva è stato analizzato in modo aggregato rispetto a gruppi di controllo per gli esiti clinici gravi, le stime sintetiche risultano nulle: nessun effetto significativo sugli eventi cardiovascolari (RR 0,97; IC 95% da 0,67 a 1,39), sui decessi cardiovascolari (RR 1,07; IC 95% da 0,77 a 1,48) né sui decessi per tutte le cause (RR 0,99; IC 95% da 0,85 a 1,15). [32] Si tratta di un limite oggettivo piuttosto che di un punto debole delle raccomandazioni alimentari di base. [19], [20] (Figura 4)

Figura 4. Evidenza randomizzata e aggregata relativa agli endpoint clinici oggettivi. La riduzione dei grassi saturi riduce gli eventi cardiovascolari combinati; le stime aggregate relative all’olio d’oliva rispetto ai comparatori sono nulle sia per gli eventi che per la mortalità. Il quadrato indica una stima statisticamente significativa. Si noti che le due righe non costituiscono un confronto diretto: gli interventi, i gruppi di controllo e le popolazioni degli studi differiscono. Dati tratti dai riferimenti [18] e [32].

12.3 Sottogruppi di popolazione

Per i pazienti con ipercolesterolemia familiare, nei quali si osserva una riduzione genetica della funzione del recettore LDL e un’elevata esposizione all’ApoB nel corso della vita, la limitazione dei grassi saturi nella dieta, con la sostituzione con oli vegetali insaturi, può integrare la farmacoterapia, sebbene la riduzione farmacologica dei livelli di LDL rimanga fondamentale nella gestione della patologia. In tutti i sottogruppi, il principio unificante rimane la riduzione dell’esposizione all’ApoB nel corso della vita. [2], [21]

13. Sintesi e risposte alle domande fondamentali

1. Gli oli di semi sono particolarmente nocivi rispetto ad altri oli aggiunti?

No. Non esistono prove scientifiche convincenti che dimostrino che gli oli di semi comunemente consumati presentino una tossicità cardiometabolica specifica quando vengono utilizzati come sostituti isocalorici di altri grassi alimentari. Gli studi clinici controllati non evidenziano un aumento dei biomarcatori dell’infiammazione cronica e gli effetti sui lipidi sono generalmente favorevoli quando sostituiscono i grassi saturi. La loro frequente presenza in alimenti ultra-processati è un importante studio osservazionale fattore di confusione. [4], [11]

2. Gli acidi grassi omega-6 aumentano l'infiammazione cronica nell'uomo?

No. Studi randomizzati controllati dimostrano che l’acido linoleico assunto con la dieta non aumenta i biomarcatori infiammatori circolanti. La conversione dell’acido linoleico in acido arachidonico è compresa solo tra 0,3% e 0,6% ed è strettamente regolata; l’acido arachidonico dà origine sia a mediatori pro-infiammatori che pro-risolutivi. [9], [11]

3. Gli oli di semi compromettono la funzione endoteliale in modo diverso dall'olio d'oliva?

Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa. Le variazioni della FMD postprandiale sono influenzate dall’entità e dalla composizione del pasto e, secondo alcuni studi, sono associate all’ampiezza della risposta postprandiale dei trigliceridi; nell’esperimento acuto qui citato, un pasto a base di olio di colza non ha prodotto alcun calo significativo, mentre un pasto a base di olio extravergine di oliva sì. [8] Gli studi che mettono a confronto l’olio d’oliva ad alto contenuto di polifenoli con quello raffinato riportano risultati contrastanti, in un contesto di finanziamenti eterogenei: uno studio postprandiale con esito positivo è stato finanziato da un produttore che ha fornito l’olio utilizzato nella ricerca [28], uno studio crossover della durata di tre settimane finanziato dal Consiglio Internazionale dell’Olio d’Oliva, che non ha rilevato alcun effetto del contenuto di fenoli sulla resistenza all’ossidazione delle LDL [29], e EUROLIVE, finanziato dalla Commissione europea senza conflitti di interesse dichiarati, che ha riportato variazioni dose-dipendenti dei livelli di HDL-C e LDL ossidato [17]. Non è stato dimostrato che un profilo di acidi grassi prevalentemente a base di acido oleico sia di per sé in grado di prevenire la compromissione della FMD postprandiale; la FMD, del resto, è solo un marcatore surrogato.

4. La preoccupazione principale riguarda gli oli estratti, indipendentemente dalla loro composizione in acidi grassi?

Le prove dirette che mettono a confronto gli alimenti integrali con l'olio, particolarmente evidenti nel caso delle mandorle, dimostrano una bioaccessibilità dei lipidi sostanzialmente maggiore e lipemia postprandiale dall’olio estratto piuttosto che dal seme integro; la generalizzazione a tutte le matrici alimentari rimane plausibile ma non è stata ancora verificata in modo completo. Gli oli estratti sono inoltre ad alto contenuto calorico. Non è ancora chiaro se una di queste proprietà si traduca in un rischio a lungo termine indipendente dalla riduzione dell’ApoB. L’olio extravergine di oliva (EVOO) ad alto contenuto di polifenoli viene talvolta proposto come parziale eccezione, in quanto la sua frazione antiossidante contrasta lo stress endoteliale indotto dai lipidi; tuttavia, gli studi a sostegno di tale ipotesi sono pochi, presentano risultati contrastanti e misurano solo endpoint surrogati. [3], [8], [25], [28], [29]

5. La sostituzione dei grassi saturi con oli di semi migliora gli esiti clinici principalmente attraverso il colesterolo LDL (LDL-C) e l’ApoB?

Sì. È probabile che tale beneficio sia determinato in larga misura dalla riduzione dell’esposizione alle lipoproteine contenenti LDL e ApoB. I grassi saturi inibiscono l’espressione dei recettori epatici dell’LDL, mentre la loro sostituzione con oli insaturi ne potenzia l’attività e riduce in modo duraturo i livelli circolanti di ApoB fintanto che viene mantenuto il cambiamento nella dieta. [5], [21]

6. Le fonti di grassi provenienti da alimenti integrali garantiscono risultati migliori a livello cardiovascolare?

Negli studi randomizzati, la frutta secca riduce direttamente i livelli di ApoB, mentre gli studi sulla matrice alimentare delle mandorle dimostrano una minore bioaccessibilità dei lipidi rispetto all’olio estratto. Non è stato ancora stabilito se tale vantaggio sia generalizzabile a tutte le fonti di grassi presenti negli alimenti integrali. Per quanto riguarda gli endpoint clinici oggettivi, le prove sono limitate, poiché sono pochi gli studi randomizzati a lungo termine che mettono a confronto diete prive di olio con diete che ne contengono. [24], [25], [26]

7. Che ruolo svolge la compromissione acuta della FMD postprandiale nell’aterosclerosi a lungo termine?

Si tratta di un indicatore riproducibile di stress vascolare transitorio, ma rimane secondario alla ritenzione di ApoB. La formazione della placca aterosclerotica richiede l’ingresso e la ritenzione di lipoproteine contenenti ApoB nella parete arteriosa. I dati sugli esiti a lungo termine attualmente avvalorano l’importanza clinica di una riduzione prolungata dell’ApoB rispetto alle preoccupazioni relative alle variazioni transitorie della FMD, sebbene i due aspetti non siano mai stati confrontati direttamente in uno studio clinico. [2], [21]

13.1 Raccomandazioni basate su dati scientifici

L’insieme delle prove scientifiche sostiene un modello alimentare che dia priorità alla sostituzione dei grassi saturi con grassi insaturi di origine vegetale, in particolare per chi presenta livelli elevati di ApoB, ipercolesterolemia familiare o malattia coronarica accertata; considera l’olio d’oliva e altri oli vegetali insaturi come sostituti ragionevoli dei grassi animali sulla base dei loro effetti sul colesterolo LDL e sull’ApoB piuttosto che su qualsiasi vantaggio dimostrato a livello endoteliale o legato ai polifenoli, poiché le prove relative ai polifenoli si basano interamente su endpoint surrogati e non sono mai state verificate in relazione a eventi clinici; privilegia fonti di grassi provenienti da alimenti integrali minimamente lavorati quali frutta secca, semi, avocado e olive, tra cui la frutta secca presenta le prove randomizzate più solide a sostegno di modeste riduzioni di LDL-C e ApoB, pur rilevando che non esistono prove comparabili relative all’ApoB per ogni alimento di tale elenco; e riduce al minimo l’uso di oli degradati termicamente, riscaldati ripetutamente o fritti in olio profondo. Laddove i marcatori surrogati mostrano un miglioramento, è corretto affermare che si tratta di cambiamenti favorevoli dal punto di vista meccanicistico, la cui traduzione in una riduzione degli eventi è meglio documentata per i modelli alimentari complessivi piuttosto che per un singolo olio considerato isolatamente. [18], [24], [25], [26], [6]

Riferimenti

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