9 月

2026

全食物植物性饮食可能具有单纯降低胆固醇所不具备的作用

如何使用本文

免责声明：本文仅供教育参考，并非医疗建议。如有个人健康疑问，请务必咨询您的临床医生。.

易读

Separating Animal-Food Exclusion, Total Fat, and Food Processing in the Prevention and Regression of Coronary Atherosclerosis

Literature reviewed through 12 September 2026

通俗易懂摘要

The question. Some physicians, most prominently Caldwell Esselstyn and Dean Ornish, have argued that a diet made entirely of plants, with almost no added fat, can halt and partly reverse 冠状动脉疾病, and that it protects the heart better than other healthy diets such as the Mediterranean or DASH diets. This review treats that stronger claim as a hypothesis and asks how far the evidence carries it.

What the evidence supports. Plant-based diets lower low-density 脂蛋白胆固醇 (LDL-C) and apolipoprotein B (ApoB), a 蛋白质 used to estimate the number of circulating atherogenic lipoprotein particles. In pooled randomized trials, vegetarian and vegan diets lowered LDL-C by about 12 mg/dL and ApoB by about 13 mg/dL compared with ordinary diets containing meat. Over decades, less exposure to these particles is expected to mean less 斑块. Populations that historically ate mostly plants, such as rural China in the 1970s and 1980s and traditional Okinawa, had low cholesterol and low recorded coronary death rates. In modern cohort studies, vegetarians have about a 20% lower rate of 缺血性心脏病. In one small randomized trial, patients who adopted a very-low-fat 素食 together with exercise, stress management, and group support had a small improvement in coronary narrowing over five years, while the control group worsened, and they had fewer cardiac hospitalizations and procedures.

The central question. That plant foods lower cholesterol is established. The more interesting claim is that whole, minimally processed plant foods protect arteries through additional routes: nitrate in leafy greens that the body converts to nitric oxide, 纤维 that gut bacteria turn into anti-inflammatory compounds, lower calorie density, and calmer immune signaling. Each route has support from animal experiments, short-term human studies, or large cohorts, but no trial has yet shown that these routes add protection beyond what lower cholesterol and 血压 explain. The evidence also suggests that how processed a diet is matters as much as whether it contains animal foods: plant diets built on refined and 超加工食品 were linked to more, not less, heart disease.

How to weigh studies of whole populations. Many of the studies behind plant-based eating follow large groups of people who chose their own diets. These studies are valuable, but people who choose a vegetarian diet also tend to smoke less, drink less, exercise more, and weigh less, so part of their lower heart disease risk may come from those habits rather than from the food. This review sorts the evidence into five tiers, from randomized trials that count 心脏病发作 and deaths at the top to cell and animal studies at the base, and gives each tier the weight its design allows. In the largest cohorts, vegans did not do better than vegetarians who ate dairy, eggs, or fish.

What the evidence does not yet show. No randomized trial has tested whether a very-low-fat vegan diet prevents heart attacks or deaths better than a Mediterranean or DASH diet. The best-known 反转 reports had no control group, relied on self-reported 坚持, and in the original cohort allowed skim milk and cholesterol-lowering drugs. The Ornish trial combined diet with exercise, stress reduction, and group support, so the diet’s own share is unknown. Randomized trials of 地中海饮食富含橄榄油 or nuts have reduced cardiovascular events, and one seven-year trial in heart patients found a Mediterranean diet superior to a conventional low-fat diet. In one large British cohort, vegetarians had less ischemic heart disease but slightly more 中风, mostly bleeding strokes. The historical population data are shaped by physical activity, low body weight, and many other differences, and cannot show what any one person should eat.

Bottom line. A 全食物植物性饮食 is a legitimate, evidence-supported way to lower atherogenic particles and may help slow or partly reverse coronary disease in motivated patients, especially alongside medical therapy. Whether removing every animal food and nearly all added fat adds protection beyond an excellent Mediterranean, DASH, or higher-fat plant-based diet is an open and testable question, not an established fact. The version the evidence supports is a diet built on whole, minimally processed plant foods, not merely one that omits animal foods. No one should stop prescribed cardiovascular medicines in order to follow any diet.

深入探讨

1. The Hypothesis and How This Review Tests It

The proposition under examination is that a nutritionally adequate, entirely whole-food 以植物为主的饮食, very low in total fat (hereafter VLF-WFPB), offers cardiovascular protection beyond that of other high-quality dietary patterns, for prevention, for treatment of established disease, and for regression. Four separate questions are kept apart throughout: (Q1) Does VLF-WFPB improve outcomes compared with a typical Western diet? (Q2) Does it outperform other high-quality diets, such as DASH, Mediterranean, or Portfolio? (Q3) Are complete exclusion of animal foods, very low total fat, and minimal processing each independently necessary for any advantage? (Q4) Do such diets protect arteries through pathways beyond lowering ApoB-containing 脂蛋白? Q4 is treated as the central question (Section 5), because a benefit that runs entirely through 载脂蛋白B could in principle be matched by any equally effective means of lowering ApoB.

The positive case rests on convergence. Randomized trials show that plant-based diets lower causal 风险因素; intensive lifestyle trials that included very-low-fat 素食 showed functional and angiographic improvement; and populations with lifelong low animal-food intake had low 胆固醇 and low coronary mortality. Each line is weak alone. Together they make it more credible that sustained dietary lowering of ApoB-containing lipoproteins can slow coronary disease, which bears mainly on Q1. They cannot answer Q2 or Q3, because in every line the diet travels with other exposures—减肥, physical activity, co-interventions, drugs—that also change risk. Convergence is therefore used here to judge plausibility, not to enlarge sample sizes or to compute a probability of superiority. Unrelated populations are not pooled.

Narrative reviews by Wang and colleagues, Freeman and colleagues, and Kahleova and colleagues served as background and as routes to original studies; numerical claims are taken from the original reports, and repeated citation of the same cohort is not treated as independent corroboration [1–3].

1.1 Scope and methods

This is a targeted critical review, not a registered 系统评价. Sources were identified through PubMed-indexed records, publisher pages, full-text articles where accessible, guideline repositories, and reference tracing, with a final update search on 12 September 2026. Numerical claims were checked against original reports where accessible; where only an abstract or an official summary could be obtained, that is stated at the relevant passage. No new 元分析 or patient-level reanalysis was performed.

Interests deserve attention without being disqualifying. Several lifestyle programs were evaluated by the investigators who developed them; the direct vegan–Mediterranean comparison was conducted by an organization that advocates plant-based diets; and the major Mediterranean secondary-prevention trial was funded principally by olive-oil foundations. These are reasons to emphasize allocation, retention, prespecification, blinded outcomes, and independent replication, not reasons to reject results.

1.2 How to read the evidence: five tiers of data

Not all evidence answers the same question. This review sorts studies into five tiers according to how well each design can show cause and effect, not according to whether its results support the hypothesis. Lower tiers still count—evidence is evidence—but they answer different questions and carry different risks of misleading us (Figure 1).

第一级：临床事件随机对照试验。 受试者被随机分配到某种饮食，且心脏病发作, 中风、或死亡人数会被计数。随机分配降低了混杂的预期中的偏差（虽然在单一试验中未必如此），因此事件发生率的差异是证明饮食与结果之间因果关系的最有力证据。本综述中的例子包括 PREDIMED, 冠心病预防, ，以及里昂饮食心脏研究.

第二级：中间结果随机对照试验。 分配仍是随机的，但其结果是预测临床事件的测量指标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白B（ApoB）、血压、冠状动脉狭窄、斑块体积或心肌血流量。这些试验表明某种饮食改变了测量指标；它们本身并不能证明临床事件的减少。例子包括生活方式心脏试验、EVADE CAD 以及脂质荟萃分析。

第三级：前瞻性队列研究研究。 大规模人群报告其饮食情况并被随访多年。这些研究捕捉了数十年间真实人群的真实疾病情况，这是临床试验很少能做到的，但它们显示的是关联性：选择某种饮食的人在许多其他方面也存在差异，而统计调整只能部分消除这些差异（第 9.1 节）。例子包括基督复临安息日会健康研究-2（Adventist Health Study-2）、 EPIC-Oxford以及丹麦硝酸盐队列研究。

第四级：人群比较、横断面研究和无对照病例系列。 对整个人群进行比较（中国农村、冲绳、齐曼人），受试者仅被测量一次，或者在没有对照组的情况下对接受治疗的患者进行随访（Esselstyn 队列）。这些数据产生了假设并展示了可行性，但许多解释都可以符合相同的模式。

第五级：细胞和动物的机制研究。 实验可以在受控条件下分离出单一路径，这使其成为测试某事物如何运作的最佳方式。同样的路径在数十年间是否对人类动脉产生重要影响，则需要单独证明。

设计只是起点，而非定论：可信度还取决于偏倚风险、精确度、比较与问题的直接相关性以及结果的确定方式。级别也适用于结果而非整个研究，因此一项试验在影像学方面可能属于一个级别，而在临床事件方面属于另一个级别。如果多个级别指向同一个方向，全食植物性饮食的论据最为有力；如果仅依赖于一个级别，则论据最为薄弱。本综述各处的章节标题都注明了所讨论的主要证据级别。

图 1. 本综述中使用的五个证据级别、每个级别可以回答的问题以及每个级别中的研究示例。较高级别更能说明因果关系；较低级别增加了广度、持续时间和生物学解释。

2. 定义饮食及比较对象

建议的饮食。 VLF-WFPB 由蔬菜、豆类、完整全谷物、水果和最低限度加工的淀粉类食物组成，不含动物性食物，极少或不添加油脂，操作上约有 10–15% 的能量来自脂肪。2014 年的 Esselstyn 方案还排除了牛油果、坚果、过量的盐和含糖食物，后来还排除了咖啡因和果糖，并建议补充多种维生素、维生素 B12 和亚麻籽粉 [4]。早期的 1985 年 Esselstyn 队列并非纯素食：患者剔除了油、鱼、家禽、肉类以及除脱脂牛奶和无脂酸奶以外的乳制品，目标是 10% 的能量来自脂肪，并接受了个体化的降胆固醇药物治疗 [5]。欧尼斯生活方式心脏试验饮食是一种脂肪含量为 10% 的全食素食，允许摄入无脂乳制品和蛋白 [6, 7]；一年时实现的脂肪摄入量占能量的 6.2%，五年时为 8.5% [6].

相关但不同的饮食。 脂肪含量较高的全食纯素饮食包括坚果、种子、牛油果或橄榄油；2024 年“心脏健康食谱”试验的低油阶段仍提供了 32% 的能量来自脂肪 [8]，且该研究的纯素组 EVADE CAD 试验结束时约为 30% [9]。普通纯素饮食排除动物性食物，但不限制食物加工或脂肪。传统的低脂饮食是杂食性的；CORDIOPREV 的低脂组规定脂肪含量低于 30%，包含瘦肉和低脂乳制品，实际达到 32.1% [10].

对照组。 The DASH combination diet emphasized fruits, vegetables, and low-fat dairy with reduced saturated and total fat [11]. 地中海饮食 tested in randomized trials were substantially higher in fat: the PREDIMED arms were supplemented with extra-virgin olive oil or nuts [12]; the CORDIOPREV Mediterranean arm prescribed at least 35% fat and achieved 40.5% [10]; and the Lyon intervention supplied an alpha-linolenic-acid-rich margarine in place of butter and cream, alongside advice to follow a Mediterranean-type pattern [13, 14]。组合饮食法 adds nuts, plant 蛋白质, viscous 纤维, and plant 甾醇 to a low-saturated-fat background [15]. Table 1 summarizes the patterns as they were actually tested.

Table 1. Dietary patterns as tested.

模式	Defining features in the key trials	Fat, % of energy	What the label alone does not establish
VLF-WFPB	Legumes, intact grains, vegetables, fruit, starchy foods; no animal foods; little or no oil; Esselstyn 2014 also excluded nuts and avocado [4]	Target ~10–15%; Ornish (vegetarian, not vegan) achieved 6.2–8.5% [6]	Adequate B12, protein, essential fats, or sustained 坚持
Higher-unsaturated-fat whole-food vegan	Animal-free, with nuts, seeds, avocado, or olive oil	32–48% [8]; ~30% in EVADE CAD [9]	Inferiority to an oil-free vegan pattern
达世币	Fruit, vegetables, low-fat dairy; reduced saturated and total fat; sodium reduction in DASH-Sodium [11, 16]	Reduced, not very low	That benefit depends on dairy; event reduction in a trial
地中海	Vegetables, legumes, whole grains, nuts, extra-virgin olive oil, fish [10, 12]	40.5% achieved in CORDIOPREV [10]	A fixed macronutrient ratio or unlimited energy
投资组合	Nuts, plant protein, viscous fiber, plant sterols added to a low-saturated-fat diet [15]	Varied across trials; includes nuts but not necessarily high in fat	Event reduction; core evidence is 降脂; tested patterns were not restricted to 10–15% fat
Conventional low-fat (omnivorous)	Lean meat, low-fat dairy, complex 碳水化合物 [10]	<30% prescribed; 32.1% achieved [10]	Equivalence to VLF-WFPB

3. Three Levers: Animal-Food Exclusion, Total Fat, and Food Processing (Tiers 2–3)

VLF-WFPB bundles three changes that can be separated: excluding animal foods, restricting total fat to about 10–15% of energy, and building the diet from whole or minimally processed foods. The Esselstyn and Ornish programs push fat restriction and whole-food eating to their extremes and remove all or nearly all animal foods (their early protocols permitted nonfat dairy, and Ornish’s also egg whites). That makes them the natural test bed for the whole package and, for the same reason, unable on their own to apportion credit among its parts (Figure 2). The label “plant-based” describes only the first lever, and the evidence shows it is not sufficient on its own.

Figure 2. Three separable dietary levers and the pathways by which they could affect coronary 动脉粥样硬化. Most intervention programs change all three levers together and add co-interventions, so trials cannot attribute benefit to a single lever.

Diet quality within plant-based eating. In three US cohorts totalling about 209,000 health professionals with 8,631 incident coronary events, an overall plant-based diet index was only weakly associated with lower risk (风险比 for extreme deciles 0.92; 95% CI 0.83 to 1.01). A healthful index that rewarded whole grains, fruits, vegetables, nuts, legumes, oils, tea, and coffee was associated with 25% lower risk (0.75; 0.68 to 0.83), whereas an unhealthful index that rewarded refined grains, potatoes, sweetened beverages, juices, and sweets was associated with 32% higher risk (1.32; 1.20 to 1.46) [17]. 接下来有两点。植物性饮食本身不具有保护作用；质量决定了其方向。而且健康指数将坚果和植物油计为有益，因此这些证据支持全食物模式，而非专门针对极低脂肪的模式。

植物性食物中的加工处理。 在 126,842 名英国生物样本库受试者中（中位随访时间为 9 年），非超加工植物源食物提供的能量每增加 10 个百分点，对应的心血管疾病风险降低 7%（风险比 0.93；95% CI 为 0.91 至 0.95），心血管死亡率降低 13%（0.87；0.80 至 0.94）。植物源超加工食品显示出相反的相关性（疾病风险为 1.05；1.03 至 1.07；死亡率为 1.12；1.05 至 1.20），而不考虑加工情况的总植物性食物摄入量则显示没有相关性 [18].

关于加工处理的随机化证据。 加工处理也有随机化证据，尽管是针对能量平衡而非动脉粥样硬化。在一项住院交叉试验中，20 名体重稳定的成年人分别接受了为期两周的超加工饮食或未经加工的饮食，提供的餐食在热量、能量密度、宏量营养素、糖、钠和纤维方面均进行了匹配。在超加工饮食期间，他们每天多摄入 508 ± 106 千卡，体重增加了 0.9 公斤；而在未经加工的饮食期间，他们体重减轻了 0.9 公斤 [19].

图 3. 饮食质量与加工处理。(a) 植物性饮食指数与新发冠心病，极端十分位数。(b) 按加工程度划分的植物源食物（每增加 10% 能量摄入），英国生物样本库 (UK Biobank)。(c) 超加工饮食与未经加工饮食的住院交叉试验中的体重变化（平均值 ± 标准误差）。各组图表来自不同的研究设计，其量值不具有可比性。来源：Satija 2017; Rauber 2024; Hall 2019。

这改变了什么。 有关加工处理的证据在方向上是一致的：植物性食物的相关性随加工程度而逆转；在一项随机喂养试验中，在设计允许的范围内匹配营养素的情况下，超加工模式相对于未经加工模式增加了能量摄入和体重。这些发现支持了对食物质量和加工程度的关注；但它们并未确立加工处理相对于排除动物性食物的重要性，因为目前还没有试验进行过此类比较。这为 Esselstyn 和 Ornish 计划提供了新的视角。这些计划彼此之间，以及与中国农村、冲绳和 Tsimane 人群（第 6–8 节）的共同点，不在于零动物性食物，而在于饮食几乎完全由完整的、极简加工的食物组成。这一特征，以及其益处是否仅通过 ApoB（第 5 节）发挥作用，是接下来的讨论重点。

4. 生物学依据：ApoB 与脂质途径（第 1–2 级）

4.1 组织框架：含 ApoB 颗粒的累积暴露

低密度脂蛋白以及其他含有 ApoB 的脂蛋白会导致动脉粥样硬化性心血管疾病，遗传学、流行病学和试验证据表明，风险随着暴露程度和持续时间的增加而升高 [20]。颗粒进入动脉内膜的比例与其浓度成正比，并滞留在易受损部位，因此相关的衡量标准是累积暴露而非单次测量值。此框架在此用作组织原则，而非经过验证的数值风险方程。

该框架对饮食有两点启示。首先，从成年早期开始持续的小幅降低，可能比患病后才开始的同样幅度的降低更为重要；这就是第 6 至 8 节中人群证据背后的逻辑。其次，对于确诊患者，相关的基准是他汀类药物试验的斜率：在大约五年的时间里，低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 每降低 1 mmol/L (38.7 mg/dL)，主要血管事件的相对风险降低约 22% [21]。如果该斜率适用于下文报告的 0.30 mmol/L 的综合饮食 LDL-C 差异，则预测五年内的相对降幅约为 7% (1 − 0.78^0.30)。这一数字是推断值，而非测得的饮食效果：饮食试验通常持续数周至数月，依从性会下降，且饮食还会改变体重、血压以及他汀斜率无法体现的其他因素。

4.2 Randomized evidence on lipids and risk factors

The largest meta-analysis of randomized trials comparing vegetarian or vegan diets with omnivorous diets included 30 trials. Plant-based diets lowered 总胆固醇 by 0.34 mmol/L (95% CI 0.23 to 0.44; about 13 mg/dL) and LDL-C by 0.30 mmol/L (95% CI 0.19 to 0.40; about 11.6 mg/dL). ApoB fell by 12.92 mg/dL (95% CI 3.20 to 22.63), a 14% reduction, but only six trials contributed ApoB data and heterogeneity was substantial (I² = 71.7%); 甘油三酯 did not differ overall [22]. The ApoB figure is the published pooled estimate; because it rests on six trials, its precision depends on those trials being independent randomized comparisons of diet alone, which could not be confirmed from the accessible sources; pooled analyses in this literature also require checking for multiple reports of a single cohort. These results support lipid-mediated plausibility. They do not establish event reduction, 斑块消退, an individual’s response, or a special benefit from excluding 不饱和脂肪, because the trial diets and comparators varied widely.

Figure 4. Randomized evidence that plant-based diets lower LDL-C and ApoB. Between-diet differences with 95% 置信区间; Koch 2023 values converted from mmol/L (× 38.67). Estimates share constituent trials and are not additive. Sources: Koch 2023; Wang 2023; Barnard 2021 (participants without medication changes).

A second meta-analysis restricted to people with, or at high risk of, cardiovascular disease pooled 20 trials (1,878 participants; mean duration 25.4 weeks). Vegetarian diets lowered LDL-C by 6.6 mg/dL (95% CI 3.1 to 10.1), HbA1c by 0.24 percentage points (95% CI 0.07 to 0.40), and body weight by 3.4 kg (95% CI 2.0 to 4.9), with no effect on 收缩压 (−0.1 mm Hg; 95% CI −2.8 to 2.6) [7]. The article’s Key Points box states 6.8 mg/dL and 0.25%; the results section and forest plots give 6.6 mg/dL and 0.24%, which are used here. Two further details matter for Q2. Against usual diets, LDL-C fell 12.9 mg/dL; against active dietary comparators, the LDL-C difference was not statistically significant. And baseline LDL-C explained the between-trial heterogeneity [7]. Only four trials enrolled patients with established cardiovascular disease, three of them Ornish-type programs.

Blood pressure. Earlier meta-analyses, as summarized by Wang and colleagues, reported systolic reductions of about 2.5 mm Hg with vegetarian diets [7]. The null result in higher-risk patients is plausibly explained by background 抗高血压的 therapy and by medication reductions during trials, which the authors note could mask diet effects. Blood-pressure benefit is not specific to plant-exclusive eating: the DASH饮食, which includes low-fat dairy, lowered pressure substantially in controlled feeding [11, 16], and in a direct crossover comparison a Mediterranean diet lowered systolic pressure more than a low-fat vegan diet [23]. Blood pressure is therefore not a demonstrated advantage of VLF-WFPB. Estimates from the two lipid meta-analyses are not added together; they share trials.

4.3 Dietary cholesterol

膳食胆固醇 raises serum cholesterol independently of 饱和脂肪. In a meta-analysis of egg-feeding studies cited by Freeman and colleagues, each additional 100 mg/day raised LDL-C by about 1.9 mg/dL and HDL-C by about 0.3 mg/dL; the response is larger when baseline intake is low and varies between individuals with intestinal absorption capacity [2]. Even people habituated to a very low intake respond: in eight Tarahumara men whose customary diet supplied little cholesterol, a 1,000 mg/day diet raised plasma cholesterol from 113 to 147 mg/dL after a cholesterol-free phase [24]. VLF-WFPB supplies essentially none; in EVADE CAD, dietary cholesterol fell to a median of 0 mg/day in the vegan arm versus 142 mg/day in the AHA arm [9]. The average contribution to LDL-C lowering is modest; the individual contribution can be larger. The AHA’s 2026 dietary guidance states that, for most people, dietary cholesterol is no longer a primary target for cardiovascular risk reduction [25]; eliminating it is therefore a minor, not a defining, part of the case for VLF-WFPB.

4.4 Saturated fat and what replaces it

在当前的 Cochrane 综述中，减少饱和脂肪降低了综合心血管事件（风险比 0.83；95% CI 0.70 至 0.98；12 项试验，53,758 名参与者），饱和脂肪的减少越多（反映在胆固醇的减少越多），产生的获益就越大。亚组分析显示，用以下物质替代饱和脂肪之间没有显著差异：多不饱和脂肪或用碳水化合物 [26]。该综述 2020 年 5 月期报告的风险比为 0.79；此处使用的是正式的修订版本。VLF-WFPB 将饱和脂肪降至极低水平（EVADE 纯素组中占能量的 4.5%，而 AHA 组中为 6.6% [9]），并主要代之以来自全食物的淀粉和纤维。植物蛋白、粘性纤维和植物甾醇是其他合理的降低 LDL 的成分；目前的血脂异常指南引导患者减少饱和脂肪，增加富含纤维的植物性食物 [27].

Portfolio 饮食的证据展示了实现同一目标的另一条路径。在一项对照试验的荟萃分析（439 名参与者）中，在降胆固醇的 NCEP Step II 饮食中添加坚果、植物蛋白、粘性纤维和植物甾醇可使 LDL-C 降低约 17%，同时降低了 ApoB 和非高密度脂蛋白胆固醇也同样如此 [15]。由于 Portfolio 饮食包含坚果，它证明了排除坚果并不是大幅降低饮食中 LDL-C 的前提条件。

5. 超越 ApoB：核心问题（第 2–5 层级）

如果 VLF-WFPB 的每一项益处都归功于降低 ApoB，那么这种饮食将只是降低 ApoB 的几种可互换方式之一（包括药物），其特殊规则的论据将简化为它降低致动脉粥样硬化颗粒的程度和持久性。全食物植物基医学的独特主张是它的作用远不止于此：全植物食物作用于内皮、肠道、免疫信号、血压和能量平衡，其方式是他汀类药物所不具备的。这一主张在生物学上是严肃的，也是本综述的核心问题。

四种证据与其相关，按强度递增顺序排列：(1) 在血脂不变或受控的情况下，在细胞或动物中证实的机制；(2) 人体生理或生物标志物无法用 LDL-C 变化解释的影响；(3) 在对血脂进行调整后仍然存在的人体结局关联；以及 (4) 在匹配 ApoB 的情况下对饮食进行的随机比较。以下各小节将根据这些标准对年级每个候选路径进行评估（图 6）。目前尚无研究提供第四种证据。

5.1 纤维、肠道微生物和丁酸盐

粘性纤维可降低 LDL-C，但可发酵的植物多糖也可能通过肠道微生物组起作用。在 83 个遗传多样性、动脉粥样硬化易感的小鼠品系中，产生丁酸盐的罗斯氏菌属 (Roseburia) 的丰度与病变大小呈负相关，而与胆固醇无关。在无菌的载脂蛋白 E 缺陷型小鼠中（定植了特定的细菌群落），肠罗斯氏菌 (Roseburia intestinalis) 降低了全身炎症和动脉粥样硬化，前提是饮食中含有丰富的植物多糖，而肠道输送丁酸盐本身可减轻内毒素血症和动脉粥样硬化 [28]。这是本综述中关于饮食依赖性、非胆固醇依赖性动脉保护机制最清晰的证明。它来自小鼠模型，目前尚无人体试验表明提高丁酸盐产量会改变斑块或事件。

5.2 绿叶蔬菜硝酸盐、一氧化氮和内皮

绿叶蔬菜是 Esselstyn 方案的核心，是无机硝酸盐的主要膳食来源，人体可以通过肠唾液途径将其转化为一氧化氮。在对 53,150 名丹麦成年人进行的为期长达 23 年的随访中（发生 14,088 起心血管事件），中等水平的蔬菜硝酸盐摄入量（中位数为 59 毫克/天，约一杯绿叶菜）与最低的五分之一摄入量（中位数为 23 毫克/天）相比，心血管疾病风险降低了 15%（风险比 0.85；95% CI 0.82 至 0.89），并与较低的缺血性心脏病 (0.88; 0.82 至 0.94)、缺血性卒中 (0.83; 0.76 至 0.91) 以及外周动脉疾病 (0.74; 0.67 至 0.83)。该关联在约 60 毫克/天以上趋于平稳，且在对报告的高胆固醇血症及其他饮食因素进行调整后依然存在，这与控制测得的累积 ApoB 暴露并不相同；一项中介分析估计基线收缩压解释了其中的 21.9% [29]。作者指出，规模最大的硝酸盐试验并未降低血压升高的老年人的血压，且观察性数据无法将硝酸盐与一般的蔬菜摄入量分开；在该队列中，生菜和马铃薯提供了大部分蔬菜硝酸盐 [29]。该发现支持了全食杠杆中的绿叶蔬菜元素；它并非纯素饮食所特有。

内皮功能 （急性和短期人体生理学；与事件的相关性尚未证实）。单次高脂餐会短暂损害健康志愿者的肱动脉血流介导的舒张功能 [30]。在同一批研究人员进行的十人实验中，食用橄榄油餐使血流介导的舒张功能急性降低了 31%，而当餐食中包含抗氧化剂维生素或配有香脂醋的沙拉时，这种降低程度较小 [31]。持续进食则指向相反的方向：在一项包含八项试验的荟萃分析中，橄榄油干预使血流介导的舒张功能增加了 0.76 个百分点（95% CI 0.27 至 1.24） [32]，并且在 805 名 CORDIOPREV 受试者中，一年后地中海饮食比低脂饮食更能改善血流介导的舒张功能 [33]。在 EVADE CAD 研究的八周时间里，两组中通过 EndoPAT 测量的内皮功能均未发生变化 [9]。无论是急性还是短期的血管功能研究结果，都无法确定其对事件的影响。

5.3 炎症与先天免疫记忆

炎症（人体随机生物标志物证据）。EVADE CAD 将 100 名经血管造影确认的冠心病患者随机分配到为期八周的纯素饮食或美国心脏协会（AHA）推荐饮食组，两组均提供食品杂货、示例菜单和营养师支持。基线时，94–96% 的患者服用他汀类药物，超过一半的患者服用高剂量他汀类药物。纯素饮食使高敏 C反应蛋白 (β 0.68; 95% CI 0.49 至 0.94; P = 0.02)，调整后结果一致。LDL-C 降低了 13%（调整后的 β 0.87；95% CI 0.78 至 0.97），研究人员根据其针对次要终点的 Bonferroni 阈值（α = 0.0015）将其归类为无显著差异。体重、HbA1c、其他血脂指标、白细胞激活标志物和生活质量在两组间均无差异 [9]。关键在于，EVADE 研究并未测试极低脂饮食：八周时报告的中位脂肪摄入量在纯素组为总能量的 29.9%，在 AHA 组为 30.2%，两组均被鼓励使用不饱和油，且两组的食谱中均出现了橄榄油，主要的饮食对比是植物蛋白与动物蛋白，纯素组的饱和脂肪较低且纤维较高 [9]。hs-CRP 的结果是一项生物标志物发现；它并不能证明事件的减少或独立于 ApoB 的临床获益。

动物研究揭示了饮食如何留下持久的炎症印记。在 LDL 受体缺陷的小鼠中，西方饮食诱导了全身性炎症，这种炎症在恢复标准饲料后从血液中消失，但骨髓祖细胞仍处于重编程状态，先天免疫反应增强；同时缺乏 NLRP3 的小鼠得到了保护 [34]。由于这些小鼠患有严重的高胆固醇血症，且氧化低密度脂蛋白在该研究的人体部分中被涉及 [34]，这种机制并非独立于脂蛋白；相反，它表明饮食暴露史（而不仅仅是当前的血脂水平）可能会塑造斑块生物学。提斯曼人（Tsimane）的情况则相反：由于感染负荷，约有一半人的 hs-CRP 超过 3 mg/L，但冠状动脉钙化却是记录中最低的，研究人员将其解释为当 LDL 较低时，炎症可能不会驱动动脉粥样硬化 [35].

5.4 能量密度、加工、体重与血糖

体重与能量密度 （人体随机生物标志物证据）。在较高风险的患者中，素食使体重减轻了 3.4 kg [7], 并且在一项交叉试验中，低脂纯素饮食比地中海饮食产生的减重效果更显著 [23]. 在生活方式心脏试验 (Lifestyle Heart Trial) 中，实验组在一年时减重 10.9 公斤，在五年时仍比基线水平低 5.8 公斤 [6]. 减重本身就能降低 LDL-C、血压和血糖，因此这些效应与脂质途径重叠，不能与其累加。

胰岛素敏感性和血糖 （人体随机生物标志物证据）。糖化血红蛋白 (HbA1c) 总体下降了 0.24 个百分点，2 型糖尿病患者下降了 0.36 个百分点糖尿病 [7]. 这可能会增加糖尿病患者的脂质效应，但同样部分是通过体重实现的。

加工试验（第 3 节）直接展示了一种非脂质途径：以未加工而非超加工食品的形式提供相同的营养目标，使自发性能量摄入减少了约 500 千卡/天 [19]. 血压是另一个独立的因果途径。这并不是纯植物饮食已证实的优势（第 4.2 节），但富含硝酸盐的蔬菜和富含钾、低钠的模式（如 DASH 饮食）可以降低血压 [11, 16, 29].

5.5 氧化三甲胺

肠道微生物群与氧化三甲胺 （人体关联研究加机制假说）。肠道微生物转化膳食前体，包括胆碱以及肉碱为三甲胺，随后宿主肝脏酶将其氧化为氧化三甲胺 [36]; 队列数据中的循环 TMAO 预测了心血管事件 [37]. 孟德尔随机化分析尚未发现遗传预测的 TMAO 与冠状动脉疾病, 心肌梗死、或中风有关 [38], 这削弱了因果解释，并且没有试验表明降低 TMAO 会减少事件。2014 年的 Esselstyn 报告断言其参与者不太可能携带产生 TMAO 的菌群，但在该队列中并未测量 TMAO [4].

5.6 ApoB 无法完全解释的人体信号——以及它可以解释的部分

植物性饮食的大多数已测量获益可以通过 ApoB、体重、血压和血糖来解释。饮食可能具有真实的总体效应，即使在对这些中介因素进行调整后没有剩余效应；是否存在额外效应的问题是独立的。有三项观察结果与之相关。首先，在生活方式心脏试验中，实验组的 ApoB 从基线时的 1.000 g/L 下降到一年时的 0.769 g/L，但在五年时为 1.014 g/L，而百分比直径狭窄继续改善；五年时 LDL-C 仍比基线低 20% [6]. 由于该项目还包括运动、压力管理和小组支持，且第五年的快照无法捕捉到前几年较低的累积暴露量，因此这不能被视为饮食独立于 ApoB 起作用。其次，在 STARS 试验中，在对 LDL-C 进行调整后，疾病进展与饱和脂肪和总脂肪摄入量相关，这是一项试验内观察性分析 [39]. 第三，在队列数据中，素食与 IHD 关联的大约五分之一可能由身体质量指数 [40], 并且在 EPIC-Oxford 研究中，在对自述的胆固醇、血压、糖尿病和体重指数进行调整后，素食与 IHD 的关联显著减弱 [41]. 尚无试验在匹配 ApoB、血压和体重的情况下比较饮食模式，而这正是确定中介因素之外的效应所需的设计。

图 5 显示了生活方式心脏试验的数据。虽然它无法确立独立于 ApoB 的饮食效应，但它仍然是该假说的最佳临床证据：实验组没有服用降脂药物，且百分比的变化狭窄从一年时的 -1.75 点持续到五年时的 -3.07 点，此时 ApoB 已恢复到 101.4 mg/dL（基线为 100.0），而对照组则恶化了 [6]. 另外两项观察结果使情况更加明朗。首先，提斯曼人 (Tsimane) 在扫描时的平均 ApoB 为 97 mg/dL，并非特别低，但几乎没有冠状动脉钙化；从 2004 年到 2011 年，他们的平均 LDL-C 约为 71 mg/dL (1.84 mmol/L)，此后有所上升，且他们每天花费数小时进行体力活动 [35], so lifetime exposure and activity may explain this as well as any dietary factor. Second, the Esselstyn 1995 cohort, often cited for this argument, cannot support it: every patient took cholesterol-lowering drugs and mean LDL-C was 71.6 mg/dL [42], so concomitant lipid lowering is a plausible explanation for part of the improvement, and the uncontrolled design cannot isolate the diet’s contribution or show that any pathway beyond ApoB was involved.

Figure 5. Lifestyle Heart Trial. (a) LDL-C and ApoB in the experimental group, which took no lipid-lowering drugs (ApoB converted from g/L × 100). (b) Change in percent diameter stenosis on quantitative angiography, plotted from the 1998 five-year report for the 35 participants with five-year angiography; the 1990 one-year report covers all 48 participants and gives slightly different baselines, so its values are not plotted here. 60% of controls started lipid drugs between years one and five.

5.7 Weighing the beyond-ApoB case

The additional-benefit hypothesis is therefore conditional: a stricter pattern could outperform another healthy diet if it produces a larger and sustained improvement in ApoB, blood pressure, weight, or 代谢健康 without poorer adherence or nutritional disadvantage. “Vegan,” “no oil,” and “10% fat” are not themselves validated 替代终点. Nor can a short-term dietary lipid change be converted mechanically into an Esselstyn-specific event reduction using drug-trial slopes.

On balance, the beyond-ApoB case is biologically plausible and partly supported. Animal models demonstrate one diet-dependent, cholesterol-independent mechanism (fiber and butyrate) and one mechanism of lasting inflammatory memory; human cohorts link leafy-green nitrate to lower cardiovascular risk after adjustment for hypercholesterolemia, and minimally processed plant foods to lower risk; and a randomized trial shows that processing alone changes energy intake [18, 19, 28, 29, 34]. Against this, the vegetarian–coronary association in EPIC-Oxford weakened substantially after adjustment for conventional risk factors [41], genetic evidence does not support TMAO as causal [38], and no trial has compared diets at matched ApoB. Figure 6 summarizes the evidence by pathway; the proposed trial (Section 17) is designed to supply the missing test.

Figure 6. Candidate mechanisms beyond ApoB and the type of evidence for each. Author synthesis of sources cited in Section 5; “supportive” indicates the direction of evidence, not proof of a causal effect on human atherosclerosis.

6. Rural China (Tier 4)

6.1 What was measured

China Study I combined county mortality data with dietary, blood, and urine surveys in 65 rural counties and 130 villages, sampling 50 adults per village; diet and blood were collected in 1983–1984 [43]. The average rural diet supplied 14% of energy from fat, 71% from carbohydrate, 5% from 酒精, and 10% from protein, of which about 11% was of animal origin (roughly 1% of total energy); fiber intake was 33 g/day and mean body mass index 20.5 [43]. Mean serum total cholesterol was 127 mg/dL, compared with 203 mg/dL in US adults aged 20–74 [43]. The diet was low in animal food, not vegan; the authors describe rural diets of 1950–1980 as containing 3–6% animal-based foods [43].

6.2 What the coronary figures are

The widely quoted coronary comparison uses mortality, not incidence, recorded in 1973–1975 and truncated at ages 0–64: 4.0 per 100,000 men and 3.4 per 100,000 women in rural China versus 66.8 and 18.9 in the United States, taken from a 1989 WHO statistics annual, giving ratios of 16.7 and 5.6 [43]。四个特征限制了其解释力。死亡率统计期比饮食和血液调查早了大约十年。排除64岁之后的死亡人数也去除了大多数冠心病死亡发生的年龄段。1970年代中国农村的死亡证明和冠心病诊断与美国的做法不同，因此不能排除漏报的可能性。而且正如作者所描述的，集中在相同县域的传染病和其他死因导致的竞争性死亡，在冠心病表现出来之前就夺走了人们的生命 [43]。没有斑块负荷被测量。

6.3 县域相关性显示了什么

在各县之间，冠心病死亡率与血浆载脂蛋白B（ApoB）呈正相关（r = 0.37），并与盐摄入量指数呈正相关（r = 0.42），与绿叶蔬菜摄入量呈负相关；而ApoB又与动物蛋白和肉类摄入量相关 [43]。冠心病死亡率还与小麦粉摄入量相关（r = 0.67），作者将其部分归因于伴随变化的牛奶、盐、甘油三酯和体重 [43]。作者自己也注意到，县而不是个人是分析单位，因此数据无法显示低疾病率是反映了普遍较低的动物性食物摄入量，还是反映了较少的人摄入了更多的食物 [43].

6.4 混杂因素和替代解释

每公斤的能量摄入比美国高出约30%，而肥胖少得多，作者将其归因于更高的日常能量消耗，例如骑自行车上班 [43]。体力活动、体重、烟草使用、社会经济条件、医疗保障以及诊断确认在这些人群与美国之间都存在差异。关于冠心病的论文没有报告缺血性或出血性卒中，且本综述不对这些县的中风亚型做任何声明。本综述也没有重新核实1990年后的趋势数据；关于中国后期饮食转型证明了因果性饮食影响的说法，应建立在同期的个体层面队列研究基础上。

6.5 检查二级摘要

Freeman及其同事2017年的综述是了解这些数据的一个有用途径，但不应被引用来替代原始数据 [2]。其表格正确地给出了0-64岁的年龄限制和127 mg/dL的胆固醇，但列出的宏量营养素为14%脂肪、71%碳水化合物和10%蛋白质，总和为95%，因为省略了原始数据中5%的酒精 [2, 43]。其塔拉乌马拉人（Tarahumara）条目报告了528名受访者，成年人平均胆固醇为136 mg/dL [2]；原始摘要报告了523名5至70岁的人群，总体平均值为125 mg/dL，儿童为116 mg/dL，饮食结构为12%脂肪、2%饱和脂肪、71 mg/天胆固醇和75%碳水化合物，且几乎没有高血压、肥胖以及通常随年龄增长而出现的胆固醇升高 [44]。如果没有全文，分母上的差异就无法解决。塔拉乌马拉研究测量了血脂和饮食，而不是冠心病结局。

6.6 中国农村研究的贡献

中国农村的数据与累积暴露假设一致：终身低动物性食物和低饱和脂肪摄入的人群胆固醇较低，且各县的冠心病死亡率与ApoB追踪一致。这加强了Q1的可信度。但对于Q2或Q3，它没有提供决定性的结论，因为其饮食既不是纯素的，也没有与高质量的替代方案进行比较，而且体力活动、体型和竞争性死亡在这些数据中与饮食是无法分离的。

7. 传统冲绳饮食（第4级）

传统的冲绳饮食主要通过1949年的一项调查为人所知，该调查是在战后物资匮乏和美国管理期间进行的，由Willcox小组进行分析。红薯提供了约69%的能量；总能量摄入约为1,785 kcal/天；脂肪提供了约6%的能量；肉类摄入量每天仅几克，还有少量的鱼、大豆和海藻 [45, 46]。Willcox小组估计，直到1960年代后期，成年人的热量摄入比维持体重所需的热量少约11%，平均体重指数为21，体型偏瘦 [47]. Interpretation is contested: one critic has argued that the Okinawan data reflect severe malnutrition, whereas Gavrilova and Gavrilov, responding, attribute the later loss of longevity advantage to westernization of the diet and note that a low infectious burden may also have contributed [48]. A single post-war survey cannot establish lifelong intake.

Coronary outcomes should be judged directly rather than through longevity. The same group reports that older Okinawans have about 80% less coronary mortality than the US population, based on age-adjusted vital statistics rather than individual dietary linkage [47]. The advantage has not persisted: Okinawans who did not experience the energy-restricted era now have higher body mass index, more type 2 diabetes, and worse cardiovascular risk factors than other Japanese, and the prefecture’s life-expectancy advantage is now confined to older ages [47]. That transition is compatible with a dietary contribution but equally with changes in energy balance, activity, and other exposures.

Okinawa informs the hypothesis in a limited way. It shows that a very-low-fat, high-carbohydrate, plant-predominant diet is compatible with low coronary mortality. It does not show that complete exclusion of animal foods is necessary, because the traditional diet included pork and fish, and it cannot separate low fat from caloric restriction, low body size, physical labor, or 遗传学. Its shared features with DASH and Mediterranean patterns are high vegetable and legume intake, low saturated fat, and low energy density; its distinctive features are very low total fat, a single dominant starchy staple, and chronic mild energy restriction.

8. Other Traditional Populations: The Tsimane and Kitava (Tier 4)

The Tsimane. The Tsimane, forager-horticulturalists of the Bolivian Amazon, provide the only traditional-population data in this review with direct 冠状动脉成像. Of 705 adults aged 40 to 94 scanned in 2014–2015, 596 (85%) had no coronary 动脉 calcium, 89 (13%) had scores of 1–100, and 20 (3%) had scores above 100; among those older than 75, 31 (65%) had none and four (8%) had scores of 100 or more [35]. Mean LDL-C was 91 mg/dL and HDL-C 39.5 mg/dL, and obesity, hypertension, 高血糖, and regular 吸烟 were rare. Compared with the US 梅萨 cohort, the Tsimane reached a nonzero 钙化积分 about 24 years later and a score of 100 or more about 28 years later [35] (Figure 7).

The Tsimane diet is low in fat and minimally processed but not plant-exclusive: about 14% of energy from protein, 14% from fat, and 72% from carbohydrate, an estimated 38 g of fat per day including 11 g of saturated fat and no 反式脂肪, with rice, plantain, manioc, and corn as staples and meat and fish obtained by hunting and fishing [35]. Men and women average 6–7 and 4–6 hours of physical activity per day. The limits are important: calcium scoring cannot detect 非钙化斑块, the design is cross-sectional, and outcome data are thin, with one possible myocardial infarction among 50 recent adult deaths ascertained by verbal autopsy. LDL-C has risen by about 0.16 mmol/L per year since 2011 as motorized river travel improved access to market food [35], a natural experiment whose coronary consequences are not yet known.

Figure 7. Coronary artery calcium in the Tsimane. (a) Proportion with a calcium score of zero by age group, Tsimane versus US MESA, as labeled in Figure 2 of Kaplan 2017. (b) Distribution of scores among 705 Tsimane adults. Calcium scoring does not detect noncalcified plaque.

Kitava. On Kitava in the Trobriand Islands, where tubers, fruit, fish, and coconut are dietary staples, semi-structured interviews with 213 adults identified no case corresponding to stroke, sudden death, or 心绞痛, and resting electrocardiograms showed few abnormalities [49]. Smoking was common: 76% of men and 80% of women over 20 smoked in the risk-factor survey [50]. The evidence rests on interviews and electrocardiograms rather than imaging or death registration.

What these populations add. 没有人是纯素食者，他们的脂肪摄入量也并非一致性的低饱和脂肪。基塔瓦饮食提供的能量中，约有 21% 来自脂肪，17% 来自饱和脂肪，主要来自椰子中的月桂酸和肉豆蔻酸 [51]，这是该模式的一个明显例外。中国农村、传统冲绳、齐曼尼和基塔瓦的共同点是：饮食以完整、加工程度最低的主食为基础，体型消瘦，且在大多数情况下具有很高的体力活动。这种模式支持累积暴露论和全食杠杆；它并没有为“必须完全排除动物性食物”这一说法提供支持。脂肪摄入量从冲绳的极低到齐曼尼的较低不等，而椰子是基塔瓦人的主食。

9. 前瞻性队列证据（第 3 级）

最全面的队列荟萃分析包括 13 个前瞻性队列，共有 844,175 名参与者。与非素食者相比，素食者的心血管疾病风险较低（相对危险度 0.85；95% CI 0.79 至 0.92；8 个队列）和缺血性心脏病（0.79；95% CI 0.71 至 0.88；8 个队列），但总中风风险未见降低（0.90；95% CI 0.77 至 1.05；12 个队列）。对于纯素食者，缺血性心脏病的估算值为 0.82（95% CI 0.68 至 1.00；6 项研究），心血管疾病的估算值为 0.92（95% CI 0.79 至 1.06）。偏倚风险在 8 个队列中为中度，在 5 个队列中为严重 [40]。在两者均有报告的情况下，发病率估算值优先于死亡率。当排除早期随访时，缺血性心脏病 (IHD) 的相关性减弱，其中约五分之一似乎归因于体重指数，且 E 值为 1.86（置信下限为 1.49），这意味着一个未测量的混杂因素混杂因素需要与饮食和疾病都有这种强度的关联，才能将其解释过去 [40].

素食有时被冠以“冠心病风险降低 40%”的数据，这可以追溯到一项仅限于基督复临安息日会队列的荟萃分析，该分析报告冠心病事件的相对风险为 0.60（95% CI 0.43 至 0.80） [2, 52]。该估算值具有人群特异性，不应推广。一些安息日会和牛津队列在不同的荟萃分析中重复出现，因此重复引用并非独立的佐证。队列中的素食和纯素食类别是根据是否排除动物性食物来定义的，而不是根据总脂肪摄入量，因此这些证据都不能测试极低脂成分。

特定终点数据至关重要。在 EPIC-Oxford 项目（48,188 名参与者，随访 18.1 年）中，包括纯素食者在内的素食者的缺血性心脏病发病率比肉食者低 22%（风险比 0.78；95% CI 0.70 至 0.87），相当于 10 年内每 1,000 人中减少约 10 例；在对自我报告的高胆固醇、高血压、糖尿病和体重指数进行调整后，估算值减弱至 0.90（95% CI 0.81 至 1.00）。同一人群的总中风率高出 20%（1.20；95% CI 1.02 至 1.40），相当于 10 年内每 1,000 人中多出约 3 例，且大多为出血性中风，这一关联并未因风险因素调整而减弱 [41]。因此，冠状动脉益处和中风风险必须分开报告，而冠状动脉关联性的减弱与益处主要通过常规风险因素产生是一致的。

图 8. 素食和纯素饮食的前瞻性队列估算。在调整常规风险因素（EPIC-Oxford）后，冠状动脉关联性减弱，且中风风险并未降低。估算值并列显示，未经汇总；几个队列在不同的荟萃分析中存在重叠。来源：Dybvik 2023；Tong 2019；Orlich 2013；Kwok 2014。

9.1 健康用户偏倚：为什么关联性难以解读

队列研究对选择不同饮食的人群进行比较，而选择素食的人通常也养成了其他健康习惯。这被称为健康用户偏倚（healthy-user bias），是混杂（confounding）的一种形式：观察到的疾病差异部分或全部可能源于其他习惯，而非饮食本身。安息日会的数据清楚地展示了这个问题。与“安息日会健康研究-2”中的非素食者相比，纯素食者更有可能从未吸烟（85.0% 对 75.7%），极大概率不饮酒（98.8% 对 83.4%），更有可能每周进行至少 151 分钟的剧烈运动（24.8% 对 17.2%），更有可能拥有研究生学位（19.5% 对 14.1%），且体型更瘦（平均体重指数为 24.1 对 28.3） [53]（图 9）。作者指出，素食这种自觉的生活方式选择本身可能会影响结果，且仍可能存在未控制的混杂因素 [53].

研究人员使用多种工具来减少这种偏倚，但每种工具都有其局限性。 比较相似的人群： 在“安息日会健康研究-2”和“EPIC-Oxford”研究中，非素食对照组本身也具有较强的健康意识，且极少有安息日会信徒吸烟或饮酒，这缩小了差距但并未完全消除 [53]. 统计学调整： 模型对吸烟、运动、教育和类似因素进行了调整，但仅针对已测量的因素，且调整的准确性受限于测量本身的准确性。 观察调整的作用： 当 EPIC-Oxford 在其模型中加入胆固醇、血压、糖尿病和体重指数时，素食者与缺血性心脏病的风险比（hazard ratio）从 0.78 变为 0.90 [41]；这表明大部分益处是通过这些风险因素实现的，如果饮食确实有效，这也是预料之中的，同时也展示了评估结果对模型选择的敏感程度。 量化稳健性： 在 Dybvik 的元分析中，一个未测量的混杂因素需要与饮食和心脏病均具有 1.86 的相对风险，才能抵消这种关联 [40]. 时长与年龄： 在对五个队列的汇总分析中，素食者缺血性心脏病死亡率的降低仅限于坚持该饮食五年以上的人群，且在较年轻群体中效果更显著（65 岁以下降低 45%，65–79 岁降低 31%，80–89 岁降低 8% 且不具有显著性） [54]。与饮食时长的关联正是因果效应所能产生的结果，尽管长期素食者在其他长期习惯方面也可能存在差异。

另外两个观察结果具有双重含义。一项元分析发现，安息日会队列中的缺血性心脏病关联（相对风险 0.60）高于非安息日会队列（0.84；95% CI 0.74 至 0.96） [52]。这种差异可能反映了安息日会信徒中更强的健康用户效应，也可能反映了安息日会素食者的实际饮食内容：据报道，安息日会纯素食者每天摄入约 46–47 克纤维，而 EPIC-Oxford 纯素食者约为 26–28 克 [53]。以及反向因果关系因果倒置（reverse causality）——即人们在患病初期后改变饮食——通过在招募时排除既往患有心血管疾病的人群，这一问题虽有所缓解但未能根除，上述两个队列研究均采取了这一做法 [41, 53].

这并不意味着应当抛弃队列研究的证据。其规模大、持续时间长、在不同国家间具有一致性，且在方向上与随机脂质试验及生物学原理相符。它应当被视为第 3 级（Tier 3）证据：关联性强，对因果关系有支持作用但非决定性，且无法仅凭自身对不同的健康饮食进行优劣排序。

图 9. 健康用户偏倚。(a) 生活方式选择如何通过饮食以外的途径，将饮食与较低的心脏病风险联系起来。(b) “安息日会健康研究-2”中纯素食者和非素食者的基线特征，按 Orlich 2013 报告的年龄、性别和种族进行标准化。

9.2 纯素食者的表现是否优于其他素食者？

纯素饮食排除所有动物性食物；蛋奶素饮食包括乳制品和蛋类；奶鱼素者鱼素饮食包括鱼类。如果完全排除动物性食物能增加保护作用，那么纯素食者的表现应该优于其他群体。队列数据并未显示出这一点（图 10）。

基督复临安息日会健康研究-2。 与非素食者相比，纯素食者的缺血性心脏病死亡风险比为 0.90（95% CI 0.60 至 1.33），蛋奶素食者为 0.82（0.62 至 1.06），鱼素者为 0.65（0.43 至 0.97），后者是唯一具有统计学意义的风险降低 [53]。在男性中，纯素食者的缺血性心脏病死亡风险比为 0.45（0.21 至 0.94），心血管死亡风险比为 0.58（0.38 至 0.89）；在女性中，相应的估值分别为 1.39（0.87 至 2.24）和 1.18（0.88 至 1.60） [53]。整个队列在平均 5.79 年的时间里记录了 372 例缺血性心脏病死亡，因此这些亚组估值不够精确，且素食饮食与心血管死亡率之间的关联在性别上存在显著差异 [53]。在 2024 年对 88,400 名参与者进行的更长时间的随访中，素食者整体的缺血性心脏病死亡率较低，但纯素饮食与较低的全因死亡率男女合计死亡率并无关联；纯素男性的死亡率仅在较年轻时较低 [55].

EPIC-Oxford 研究和汇总队列。 与肉食者相比，EPIC-Oxford 研究中纯素食者的缺血性心脏病发病率为 0.82（0.64 至 1.05）（67 例），蛋奶素食者为 0.77（0.69 至 0.86），鱼食者为 0.87（0.77 至 0.99） [41]。在对五个队列的汇总分析中，纯素食者的缺血性心脏病死亡率比经常吃肉的人低 26%，蛋奶素食者和鱼食者均低 34% [54]。一项针对纯素饮食的系统评价发现，在包括至少 7,380 名纯素食者的三项队列研究中，均未报告纯素食者的任何主要心血管结局风险有显著升高或降低 [56].

这项研究能说明什么，不能说明什么。 纯素食者人数较少，因此其估值区间较宽且不具结论性，而非无关联。对于本综述更重要的是，这些队列中的纯素食者并没有遵循极低脂全食植物饮食（VLF-WFPB）：EPIC-Oxford 研究中的纯素食者从脂肪中获取了 28.1% 的能量，每天摄入约 26 克纤维 [41]，既不是极低脂肪，也不是全食比例特别高。这些队列并不能证明纯素食者的心血管风险低于蛋奶素食者或鱼食者；它们也不能证明两者等同或更差，因为每组都是与肉食者而非彼此进行比较，且在 EPIC-Oxford 研究中，纯素食者的点估计值在数值上低于鱼食者。在基督复临安息日会健康研究-2 中，将最高分位组与最低分位组进行比较，来自坚果和种子的蛋白质与心血管死亡率降低 40% 相关，而来自肉类的蛋白质与死亡率升高 61% 相关；在根据素食饮食类型进行调整后，这些关联依然存在 [57]。这种模式支持植物蛋白和坚果。它并不支持排除坚果或所有动物性食品。

图 10. 纯素食者与其他素食群体的比较。(a) 基督复临安息日会健康研究-2（死亡人数）和 EPIC-Oxford 研究（发病病例）中按饮食组划分的缺血性心脏病，每组分别与非素食者或肉食者进行比较。(b) 按性别划分的基督复临安息日会健康研究-2 纯素食者。宽区间反映了纯素食者人数较少。来源：Orlich 2013（表 4）；Tong 2019（补充表 3）。

9.3 中国大陆和台湾地区的素食者

本综述的检索未发现来自中国大陆的比较纯素食者与杂食者心脏病结局的前瞻性研究。现有的中国大陆和台湾证据涉及素食者，其中大多数人食用乳制品，且通常食用鸡蛋。在台湾，两项佛教慈济队列研究（共 13,352 名参与者）发现素食者的中风风险较低：在第一个队列中，缺血性中风的风险比为 0.26（95% CI 0.08 至 0.88）；在第二个队列中，总体中风为 0.52（0.33 至 0.82），缺血性中风为 0.41（0.19 至 0.88），出血性中风为 0.34（0.12 至 1.00） [58]。参与者是佛教基金会的成员，这是一个具有自身健康用户特征的人群，一项探索性分析表明维生素 B12 摄入量改变了这种关联 [58]。出血性中风的结果与 EPIC-Oxford 研究的结果截然相反 [41], a reminder that stroke subtypes behave differently across populations.

在一个横断面研究 from Xiamen, 169 healthy Chinese lacto-vegetarian men had lower blood pressure, LDL-C, ApoB, triglycerides, and fasting 葡萄糖, and thinner carotid 内膜中膜厚度, than 126 omnivorous men [59]. This is Tier 4 evidence on 替代标志物 in dairy-eating vegetarians.

Hong Kong data add a caution. Vitamin B12 deficiency was reported in about 80% of Hong Kong vegans, who rarely used fortified foods or supplements; B12-deficient vegetarian groups showed impaired arterial endothelial function and thicker carotid walls, and B12 supplementation improved these vascular measures in Hong Kong vegans [60]. An unsupplemented vegan diet can therefore undermine the vascular benefit it is meant to provide, which reinforces the nutrient guidance in Section 15.

10. Esselstyn’s Studies Reassessed (Tier 4)

10.1 The 1985 Cleveland Clinic cohort

Three reports describe this cohort, and their denominators differ. The full 1995 report describes 22 patients (21 men, 1 woman) with severe, angiographically documented coronary disease enrolled between 1985 and 1988; the 11 participants whose results are reported all had triple-vessel disease and were nondiabetic, nonhypertensive nonsmokers [42]. The diet derived less than 10% of energy from fat and excluded oils, meat, fish, fowl, and dairy except skim milk and nonfat yogurt. Every participant also received an individualized cholesterol-lowering drug, most often cholestyramine 4 g twice daily with lovastatin 40–60 mg daily; relaxation and meditation training was offered but abandoned within weeks, and exercise was not prescribed [42]. In the 11 imaged participants, mean total cholesterol fell from 246 mg/dL at baseline to 132.4 mg/dL during treatment, with mean LDL-C 71.6 mg/dL and HDL-C 36.3 mg/dL [42].

Of 38 lesions with more than 20% stenosis in those 11 participants, three treated by 血管成形术 and four native-vessel lesions proximal to bypass grafts were excluded a priori—the latter because, as the authors note, such lesions were expected to progress, and they did—and six more could not be matched at follow-up, leaving 25 [42]. Two technicians masked to 血管造影术 sequence read the films. By percent diameter stenosis, 11 of 25 lesions regressed and 14 were stable, mean stenosis fell from 53.4% to 46.2% (estimated decrease 7 percentage points; 95% CI 3.3 to 10.7), and 8 of 11 participants were classified as regressing. By minimal 流明 diameter, the less reference-dependent measure, 6 lesions regressed, 14 were stable, and 5 progressed, and the mean increase was 0.08 mm (95% CI −0.06 to 0.22; not significant) [42].

Figure 11. Esselstyn 1995 cohort: enrollment, attrition, lesion selection, and angiographic results by the two methods reported. Source: Esselstyn 1995 (full text).

The same paper reports attrition two ways. Its abstract states that 5 of 22 participants dropped out within two years and 17 maintained the diet; its dropout analysis states that 11 left within two years (three moved, four had work conflicts, three could not maintain the diet, and one chose 心脏搭桥手术) [42]. The five dropouts who resumed their previous diet reported 10 心脏事件. The 11 imaged participants had experienced 37 cardiovascular events in the eight years before enrollment. None had a new infarction during follow-up, although two required coronary procedures during the study (repeat angioplasty in one, bypass surgery in the other) and the patient who had bypass surgery, whose 射血分数 was below 20%, later died of an arrhythmia [42].

1999年的更新将该队列描述为24名患者（23名男性，1名女性）。6名不依从的患者在12-18个月内出院并恢复标准治疗；18名患者坚持了五年，其中11人的五年血管造影显示：所有11人的病情都停止了进展，按狭窄百分比计算，其中8人（73%）出现了消退。五年间，平均胆固醇从237 mg/dL降至137 mg/dL，12年时为145 mg/dL。据报道，这18名依从性好的患者在入组前的八年内发生了49次冠状动脉事件，而在随访期间没有发生，而截至1998年，6名出院患者发生了13次新事件 [5]。“无冠状动脉事件”反映了该报告自己的事件分类：同一队列中包括一名在五年血管造影后发生无梗死的室性心律失常死亡患者 [42]。2014年的报告给出了另一种总结，称22名患者中有17名是依从的，并且反转在12人中的4人中得到了血管造影确认 [4]。基线胆固醇（246与237 mg/dL）、队列规模（22与24）以及先前事件计数（1995年讨论中的11名患者37次事件与1999年的18名患者49次事件）在不同报告中有所不同。有两个不同的73%的数据在流传：11名接受影像检查的患者中有8人通过狭窄百分比显示消退，以及1995年时最初的22名患者中仍有16人在坚持饮食控制 [5, 42].

将入组后的事件与前八年的事件进行比较容易受到向均数回归的影响，因为患者通常是在发生一系列事件后才进入此类计划的。该方案将饮食与药物结合在一起，因此无法估算饮食的独立贡献。

10.2 2014年198名患者的队列

设计和入组。 对200名连续自我推荐的心血管疾病志愿者进行了咨询；2名失访，剩下198名（91%为男性；平均年龄62.9岁；平均随访44.2 ± 24.1个月）。195人确诊患有冠心病，其中180人通过血管造影或CT血管造影确诊；44人曾患心肌梗死。所有人都不吸烟；161人患有高脂血症，60人患有高血压，23人患有糖尿病。干预措施是单次五小时的研讨会，随后通过电话或电子邮件进行随访，患者继续服用通常的心脏病药物，但未作记录。鼓励但不强制要求运动 [4].

依从性和数据收集。 避开所有肉类、鱼类和乳制品，并自觉避开任何添加油脂的患者被归类为依从者。数据在2011-2012年间通过电话收集，已故者的数据从亲属处获取。没有报告脂质值 [4].

结果（含分母）。 在177名依从性好的患者中，112人在基线时报告有心绞痛，其中104人（正文中为93%；表格中为105人，即94%）有所改善。“逆转”在177人中的39人（22%）中得到了影像学或压力测试的证实。177人中有18人（10%）被归类为恶化：研究人员判断其中9起事件与饮食无关（包括两例在医生劝说下进行的无症状患者冠状动脉搭桥手术，支架血栓形成在停用氯吡格雷后发生的事件，以及拒绝服用华法林后的中风）以及四例病情进展（一例中风、两例搭桥手术、一例再次置入支架）。共有五例非心源性死亡，无心源性死亡。标题中0.6%的事件发生率仅将中风计为与进展相关的主要事件；同一篇文章的补充表则列出依从性患者的事件发生率为2.2% [4]。在21名不依从的患者中，13人（62%）至少发生了一次事件：两例心脏性猝死、一例心脏移植、两例缺血性中风、四例支架手术、三例搭桥手术和一例内膜切除术 [4].

为什么这种对比不具有因果关系。 组别不是随机分配的；参与者自行选择加入他们寻求的计划；依从性是事后自我报告和分类的；研究人员通过电话确定并裁定事件，并决定哪些与饮食相关；影像学检查是由临床驱动而非方案驱动的；药物使用情况未记录；且不依从组的七项事件是血运重建医疗程序，这些程序取决于症状和医生的决定。依从组和非依从组患者在基线时也存在差异，例如男性比例分别为 93% 对比 76% [4]。粗略的 62% 对比 0.6% 的反差可以进行拆分，但得到的商并不是有效的因果相对风险或需治数：这些组并非随机分配，且应用于它们的事件定义不具可比性。2007 年后入组的参与者收到了资深作者的一本书，作为计划的一部分 [4].

10.3 埃塞尔斯廷的研究能证明什么与不能证明什么

埃塞尔斯廷的计划之所以值得关注，有三个原因。它是全食物手段在现实世界中最密集的体现：2014 年的队列中不含油脂，不含动物性食物，没有加工食品，并有大量的绿叶蔬菜。它表明，一些患有严重疾病且有动力的患者可以多年坚持这样的饮食，1995 年时最初的 22 名患者中有 16 名仍在坚持 [42]，而在 2014 年的队列中，自我报告的依从率为 89% [4]。此外，它还产生了一些具体的、可测试的假设——绿叶蔬菜中的硝酸盐和一氧化氮、内皮保护、油脂排除——第 5 节将根据独立证据对这些假设进行评估。

它不能承载的是对“超越 ApoB”主张或优越性主张的因果权重。1995 年的队列将饮食与消胆胺和洛伐他汀相结合，平均 LDL-C 达到了 71.6 mg/dL，在这个水平上，合并药物治疗是血管造影结果的部分合理解释，尽管非对照设计无法确定仅凭药物是否就能解释该结果，或者这种 LDL-C 水平是否能保证阻止病程进展 [42]；仅对 11 名患者进行了影像检查，排除了 38 处病变中的 13 处，且论文以两种方式报告了损耗情况（图 11）。2014 年的队列没有血脂数据，依从性为自我报告，且结局由研究者裁定（第 10.2 节）。然而，结合随机血脂试验来看，有两个观察结果变得更加可信：通过全食物饮食加药物实现的持续极低 LDL-C 与大多数接受影像检查的患者中血管造影显示的疾病停滞是相符的 [20, 21]，且大多数患者的心绞痛症状有所改善，这与 Ornish 和 Heidelberg 的随机试验结果一致 [6, 61, 62]。尚未解决的问题包括：饮食的独立贡献、排除油脂、坚果和牛油果是否有额外益处、代表性人群中的真实事件发生率，以及这些结果与同样获得支持的地中海饮食或较高脂肪的全食物计划相比如何。

11. 随机对照生活方式试验（主要是第 2 级证据）

11.1 生活方式心脏试验 (The Lifestyle Heart Trial)

设计. 在 193 名潜在符合条件的患者中，93 人在血管造影后仍符合条件，并按邀请设计随机分配（实验组 53 人，对照组 40 人）；分别有 28 人和 20 人同意参加，共计 48 名试验参与者。35 人（实验组 20 人，对照组 15 人）完成了五年期的定量冠状动脉造影，并在对分配方案设盲的情况下进行读取 [6]。干预措施将脂肪含量为 10% 的全食物素食饮食与适度的有氧运动、压力管理（一年时每天 87 分钟，五年时每天 49 分钟）、戒烟以及小组心理社会支持相结合。实验组患者未服用降脂药物；15 名对照组患者中有 9 名 (60%) 在第一年到第五年之间开始服用药物 [6].

血管造影：哪份报告，哪个队列。 有两份报告描述了这项试验，且经常被混淆引用，这使得它们看起来不一致。1990 年《柳叶刀》报告涵盖了所有 48 名参与者的第一年情况，分析了 195 处病变：实验组的平均直径狭窄百分比从 40.0% (SD 16.9) 降至 37.8% (16.5)，对照组从 42.7% (15.5) 升至 46.1% (18.5)；在狭窄程度超过 50% 的病变中，变化分别为 61.1% 降至 55.8% 对比 61.7% 升至 64.4%；22 名实验组患者中有 18 名 (82%) 向病变消退方向发生了变化 [63]。1998 年 JAMA 报告涵盖了完成五年血管造影的 35 名参与者，这是一个基线值略有不同的子集（实验组 38.92%，对照组 42.50%），并报告了变化量而非起始和结束值 [6]。除非另有说明，以下数据均来自 1998 年的报告；1990 年的数值和 1998 年的数值绝不应直接进行比较，因为它们描述的是不同的患者。

五年后，实验组的直径狭窄百分比变化了 -3.07 个百分点（95% CI -5.91 至 -0.24），对照组变化了 +11.77 个百分点（95% CI 3.40 至 20.14）（P = 0.001），对应 7.9% 的相对改善和 27.7% 的相对恶化 [6]。这些是管腔狭窄程度的变化，而不是斑块体积减少了 7.9%。实验组的最小管腔直径保持不变（+0.001 mm），而对照组下降了 0.34 mm（P = 0.05）。实验组的参考（“正常”）段直径略有下降（-0.13 mm），对照组则略有扩大（P = 0.01）[6]。由于狭窄百分比是相对于该参考段计算的，因此稳定的最小直径加上变窄的参考段会记录为狭窄减轻；作者将参考段的变化解释为血流流线化 [6]。在实验组内，狭窄变化与依从性三分位数一致（-6.81、-3.02 和 -0.37 个百分点；n = 6、7 和 6），这是随机试验中的一项观察性分析 [6].

血脂。 一年后，LDL-C 从 143.8 mg/dL 下降到 86.6 mg/dL（-40%），五年后为 115.4 mg/dL（-20%）；甘油三酯升高（一年后从 227.8 mg/dL 升至 258.2 mg/dL），HDL-C 下降（五年后从 40.1 mg/dL 降至 34.8 mg/dL），正如第 5.6 节所述，ApoB 在第五年恢复到基线水平。五年后两组间的 LDL-C 没有差异，这主要是因为大多数对照组患者服用了降脂药物 [6].

事件和心绞痛。 五年内，28 名实验组患者共发生 25 起心脏事件，20 名对照组患者共发生 45 起（对照组的比率比为 2.47；95% CI 1.48 至 4.20）[6]。这些是重复发生的事件计数，而不是发生事件的患者人数，且主要是手术和住院：心肌梗死 2 例对 4 例，血管成形术 8 例对 14 例，搭桥手术 2 例对 5 例，心脏住院（包括这些事件）23 例对 44 例，死亡 2 例对 1 例 [6]。硬终点事件太少，无法进行比较。一年后，实验组报告的心绞痛频率下降了 91%（持续时间缩短 42%，严重程度减轻 28%），五年后下降了 72% [6, 63]；五年后组间差异不再显著，因为症状最严重的对照组患者已经接受了血运重建 [6]。对照组一年后心绞痛频率的变化在 1998 年的论文中为增加 186%，但在 1990 年的报告中为 165% [6, 63]；这一差异尚未得到协调，此处两者均予列出。

减员与偏倚。 七名患者缺少一年的血管造影结果，每组各有四名患者缺少五年的血管造影结果；总体上有 14 处病变数据不可用——实验组 4 处，对照组 10 处，其中包括 4 处因血运重建后被排除的对照组病变——这将导致偏倚趋向于零假设 [6]。一份更正通知增加了一位被遗漏的作者 [6].

解释. 随机化支持对整套生活方式方案与当时常规护理之间进行因果解读，尽管分配后的知情同意和人员流失限制了这种信心。无法分离饮食因素是归因上的局限，而非随机化的缺失。参与者是在分配后选择的：邀请式设计随机分配了 93 名患者，随后有 48 名表示同意。两组相似的同意比例并不能消除选择偏倚，且样本量小和人员流失也是进一步的局限。

11.2 PET 灌注 (Gould 1995)

Gould 及其同事报告称，在同样的 20 名实验组患者和 15 名对照组患者中，静息-双嘧达莫 PET 显像所示的灌注异常范围和严重程度在生活方式干预下有所改善，而在主要接受抗心绞痛治疗的对照组中则有所恶化 [61]。这是同一组患者的功能性结果，而非独立的重复研究，且它有别于心室功能和血管造影解剖。Freeman 及其同事总结的“增加了 400% 心肌灌注”无法在该报告中溯源，不应被再次引用 [2].

11.3 多中心生活方式示范项目

这项非随机项目追踪了 333 名符合血运重建条件的患者：194 名选择生活方式计划的患者和 139 名接受血运重建的对照组患者。三年后，194 名实验组患者中有 150 名 (77%) 避免了血运重建，且各组之间的心肌梗死、卒中和每人年死亡率相似 [64]。这 77% 描述的是自行选择患者中避免手术的情况；它并非随机试验中手术或事件减少了 77%。Freeman 及其同事关于示范项目在“数周内使心绞痛减少 90% 以上”的陈述引用了该项目和一项包含 24 个站点的计划评估 [2, 65]；具体的研究、结果和时间点无法溯源，且来自生活方式心脏试验 (Lifestyle Heart Trial) 经证实的 91% 的一年期数据，无法支持有关“数周”的断言。

11.4 低脂但非纯素食的血管造影试验

在 STARS 研究中，90 名患有冠心病的男性被随机分配到常规护理组、降脂饮食组（脂肪供能占 27%）或饮食加消胆胺组，并在 39 个月时进行血管造影。冠状动脉段的平均绝对宽度在常规护理下缩小了 0.201 毫米，仅靠饮食则无变化（+0.003 毫米），饮食加消胆胺则加宽了 0.103 毫米；病情进展的比例分别为 46%、15% 和 12% [66]。在海德堡试验中，113 名男性被随机分配到常规护理组，或强化运动加低脂、低胆固醇饮食（不含脂质药物）组；一年后，病变进展率为 23% 对比 48%，退化率为 32% 对比 17% [62]。六年后，对 90 名患者进行了重新评估，各组之间的脂质差异不再具有显著性 [67]. 在 DISCO-CT，92 名接受最佳药物治疗的非阻塞性疾病患者被随机分配到增加 DASH 模式的强化饮食咨询和活动检查组，或仅接受药物治疗组；约 67 周后，干预组的非钙化斑块体积下降幅度更大（-51.3 对比 -21.3 mm³；P = 0.045），尽管总动脉粥样硬化斑块体积在各组之间没有显著差异 [68]。大约六年后，两组在干预期间减轻的大部分体重都已反弹，且主要不良心血管事件 DASH 组发生了一例，而对照组发生了四例（包括一例致命性心肌梗死）——事件数量太少，不足以进行推断 [69]。这些试验表明，脂肪含量远高于 10–15% 的杂食或低脂饮食方案也能减缓病情进展。

12. 最有力的竞争证据（1–2 级）

12.1 DASH 和 DASH-低钠饮食

在对 459 名成人进行的为期八周的受控喂养中，DASH 组合饮食使收缩压和舒张压分别比典型的美国对照饮食降低了 5.5 和 3.0 mm Hg，而在 133 名高血压参与者中则分别降低了 11.4 和 5.5 mm Hg [11]。与高钠对照饮食相比，DASH 结合低钠使血压正常的参与者的收缩压降低了 7.1 mm Hg，使 1 级高血压患者的收缩压降低了 11.5 mm Hg [16]。这些获益是通过在饮食中加入低脂乳制品实现的。

12.2 PREDIMED

The 2013 PREDIMED report was retracted because of randomization irregularities and republished in 2018 with reanalysis. Among 7,447 adults at high cardiovascular risk followed for a median of 4.8 years, major cardiovascular events occurred in 96 of 2,543 participants (3.8%) assigned a Mediterranean diet plus extra-virgin olive oil, 83 of 2,454 (3.4%) assigned a Mediterranean diet plus nuts, and 109 of 2,450 (4.4%) in the control group advised to reduce dietary fat (hazard ratios 0.69, 95% CI 0.53 to 0.91, and 0.72, 95% CI 0.54 to 0.95); results were similar after excluding 1,588 participants with known or suspected protocol departures [12]. The control arm received advice, not a very-low-fat plant-based diet.

12.3 The Lyon Diet Heart Study

在对 605 名首次心肌梗死幸存者进行的平均 46 个月的随访中，地中海式饮食减少了心脏死亡加非致命性心肌梗死（综合指标 1：14 例对 44 例），以及综合指标 1 加上不稳定型心绞痛, ，中风，, 心力衰竭、栓塞（综合指标 2：27 例对 90 例），以及综合指标 2 加上需要住院的轻微事件（综合指标 3：95 例对 180 例） [70]。摘要报告了三个综合指标的调整后风险比在 0.28 到 0.53 之间；2014 年 Esselstyn 文章的补充表格将 0.28 (95% CI 0.15 到 0.53) 归于综合指标 1 [4, 70]。关于“高达 65%”或“70%”降幅的总结与任何单一终点都不符，应当避免。对照组是谨慎的西方饮食，而非健康的活性饮食 [10]，干预措施提供了富含 α-亚麻酸的人造黄油来代替黄油和奶油 [13]。里昂研究显示，富含植物但非纯植物的饮食配合大量不饱和脂肪，可减少复发事件。

12.4 CORDIOPREV

CORDIOPREV 试验将 1,002 名冠心病患者随机分配到地中海饮食组（脂肪含量至少 35%；每日摄入 40–60 克特级初榨橄榄油）或低脂、高复合碳水化合物饮食组（脂肪含量低于 30%，饱和脂肪低于 10%，允许摄入瘦肉和低脂乳制品），两组均获得同等强度的营养师支持，中位随访时间为七年。实际摄入脂肪在地中海组占能量的 40.5%，在低脂组占 32.1%。主要复合终点发生率为 87 例 (17.3%) 对 111 例 (22.2%)（未调整风险比 0.745；95% CI 0.563 到 0.986；调整后模型为 0.719 到 0.753）。获益在男性中具有统计学意义（风险比 0.669；95% CI 0.489 到 0.915），而在 175 名女性组成的较小子组中，评估结果尚无定论，而非显示无获益；没有任何单一成分具有显著差异；饮食间血脂和血糖的变化没有差异；86.6% 的患者在基线时服用他汀类药物。更多低脂饮食参与者放弃了其饮食方案（17.2% 对 9.2%）。该试验主要由橄榄油基金会资助 [10].

CORDIOPREV 挑战了“总脂肪越少越好”这一广泛说法：在 30–40% 的范围内，在服用他汀类药物的杂食者中，脂肪含量较高的地中海饮食表现更好。该试验并未测试 10–15% 脂肪、无动物性食品的全食饮食，其在脂肪水平、动物性食品含量和食品加工方面与其低脂组有所不同。

12.5 纯植物饮食与地中海饮食的直接比较

目前尚无试验在临床事件方面比较这些饮食，以下三项风险因素试验提供了相关但不同的比较，而非重复同一项比较。在一项针对 62 名超重成年人（52 名完成者）的为期 16 周的交叉试验中，低脂素食饮食使体重减轻了 6.0 kg，而 PREDIMED 风格的地中海饮食体重没有变化（治疗效果 −6.0 kg；95% CI −7.5 到 −4.5），并且使 LDL-C 降低了 15.3 mg/dL，地中海饮食没有显著变化（治疗效果 −14.8 mg/dL；95% CI −23.5 到 −6.2），而地中海饮食在降低收缩压方面效果更佳（治疗效果 +6.0 mm Hg 更有利于地中海饮食；95% CI 1.0 到 10.9） [23]. 脂质估算涵盖了 43 名未改变降脂药物的参与者，血压估算涵盖了 41 名未改变降压药物的参与者；在对所有参与者（包括药物发生变化的参与者）的分析中，收缩压出现了显著的残留效应，但在药物稳定的亚组中并未出现 [23]. 纯素阶段结束时报告的脂肪摄入量为能量的 17%（95% CI 15 至 19），因此该试验测试的是低脂纯素饮食，而非脂肪占比 10–15% 的饮食；且有一名参与者的顺序分配在随机化后进行了更改，以便一对母女遵循相同的饮食 [23]. 该试验由一个倡导植物性饮食的组织开展。在 CARDIVEG 试验中，对 107 名低风险超重成年人进行了为期三个月的交叉研究，能量限制的蛋奶素食饮食和地中海饮食产生了相似的减重和减脂效果；素食饮食下 LDL-C 下降更多，地中海饮食下甘油三酯下降更多，而素食饮食下维生素 B12 水平下降 [71]. EVADE CAD 在相似的脂肪摄入量下比较了纯素饮食与美国心脏协会（AHA）饮食（第 5.3 节） [9]. 只有 Barnard 比较了纯素饮食与地中海饮食；CARDIVEG 比较了蛋奶素食饮食与地中海饮食，而 EVADE 比较了纯素饮食与 AHA 饮食。分别来看，每项研究都发现植物性饮食组降低 LDL-C 的程度至少相同，而作为对照的地中海饮食在血压（Barnard）或甘油三酯（CARDIVEG）方面表现更好；这并非单一比较的三次重复。

12.6 Cochrane 系统评价与事件缺口

2021 年对纯素饮食的 Cochrane 系统评价（检索至 2020 年 2 月）纳入了 13 项随访至少 12 周的随机试验；均未报告心血管临床终点。只有一项涉及 63 名参与者的试验探讨了二级预防与另一种饮食干预的对比，且未显示出对血脂或血压的明确影响（低质量或极低质量证据） [72]. 其更严格的入选标准——仅限纯素、至少 12 周、活性或极小干预对照——解释了为什么其结论比 Koch 和 Wang 的荟萃分析更谨慎，后两者纳入了素食饮食和不同的对照组 [7, 22]. 本综述截至 2026 年 9 月 10 日的更新检索显示，尚未发现已发表的以心血管事件为结局的极低脂纯素饮食随机试验。缺乏事件证据是一个缺口，而非无益的证据。汇总分析还需要检查队列重叠：1990 年的一年期和 1998 年的五年期生活方式心脏试验（Lifestyle Heart Trial）报告描述的是同一个随机队列，因此将它们作为独立试验纳入的分析会重复计算同一个队列并夸大精准度。

只要有直接比较，就采用直接比较。不通过比较无关试验的效果大小来对饮食进行排名，因为人群、背景治疗、依从性和终点各不相同。

图 12 展示了本节讨论的具有临床结局的随机试验，以及生活方式心脏试验的事件复发率。

图 12. 具有临床结局的随机饮食试验。估算值并列显示，未经汇总；对照组、人群和终点各不相同。目前尚无极低脂纯素饮食的随机试验报告临床事件。

12.7 对对照试验采用相同的标准

本综述仔细审查了 Esselstyn 和 Ornish 的研究，那些支持地中海饮食的试验也值得同样的审视。表 2 对每项试验提出了相同的问题。目的不是将任何试验贴上毫无价值的标签，而是要明确每项试验能够支持什么。

PREDIMED。 2018 年的重新发表记录了主要问题。密封信封仅在试点阶段的部分时间用于隐藏分配方案；425 名家庭成员在未随机化的情况下入选，并给予其亲属相同的饮食；在一个地点，467 名参与者按诊所而非个人分配；而在另一个地点，随机化表的使用也不一致 [12]。作者通过统计调整对试验进行了重新分析，当排除受影响的 1,588 名参与者时，结果相似（剩余 5,859 人的风险比分别为 0.71 和 0.68） [12]。对照组在 2006 年 9 月之前每年收到一份包含低脂建议的传单，之后才获得与地中海饮食组相同的接触频率；其总脂肪摄入量变化很小，因此 PREDIMED 比较的是补充后的地中海饮食与仅提供轻微建议的常规饮食，而非真正的低脂饮食 [12]。在增加对照组接触后招募的参与者中也观察到了获益——风险比为 0.49（95% CI 0.26 至 0.92），而 2006 年 10 月变更前为 0.77（0.59 至 1.00）（异质性 P = 0.21）——这反驳了将不平等的支持作为唯一解释的观点，尽管招募期的比较不能排除其部分贡献 [12]。对照组的失访率为 11.3%，而地中海饮食组为 4.9%。橄榄油和坚果由生产商捐赠并免费提供，参与者知道自己的分组情况，只有终点委员会是设盲的 [12]。该试验在第四次中期分析时停止 [12]，因获益而提前停止的试验往往会高估效应量。最后，综合结果主要由中风驱动（合并风险比 0.58；95% CI 0.42 至 0.82），而心肌梗死（0.80；0.53 至 1.21）、心血管死亡（0.80；0.51 至 1.24）和全因死亡（0.98；0.77 至 1.24）没有显著差异；作者将其归因于效能有限 [12]（图 13）。

图 13。PREDIMED 2018：综合结果及其组成部分（地中海饮食合并组对比对照组），以及 2006 年 10 月增加对照组支持前后的效果。来源：Estruch 2018，表 3 和正文。

里昂饮食心脏研究（Lyon Diet Heart Study）。 里昂研究在一项单盲设计中随机分配了 605 名首次心肌梗死的幸存者，并因获益在平均 27 个月时提前停止，随访后来延长至 46 个月 [13, 14, 70]。其对照组是审慎的西方饮食，而非给予密集支持的健康饮食 [70]。在各组间血脂、血压和体重指数保持相似的情况下，事件发生了大幅减少 [14]。这是一个真实的信号，表明饮食模式可以通过降脂以外的途径减少事件（第 5 节），但它来自一项样本量较小、提前停止的试验，其效应量可能被夸大了。

CORDIOPREV 研究。 CORDIOPREV 是一项主要由橄榄油基金会资助的单中心试验；获益仅在男性中具有统计学意义，在样本量较小的女性亚组中估值尚无定论；综合指标的任何单一组成部分均不显著；其低脂组的脂肪供能比达到了 32.1% [10]。它是三者中设计最严密的，因为两组都接受了同等强度的支持，但它测试的是中脂杂食对照组，而非极低脂植物性饮食。

营养科学共有的问题。 这篇综述中几乎每一项研究都存在若干弱点，无论其倾向于哪种饮食。饮食通常通过问卷调查来衡量；在 Adventist Health Study-2 中，问卷与重复 24 小时膳食回顾的有效性相关性：某项指标为 0.76，红肉红肉包括牛肉、猪肉和羊肉。但白人参与者的鱼类指标仅为 0.53 [53]。饮食试验的参与者知道自己吃了什么。依从性会逐渐减弱，正如 PREDIMED 对照组的失访、CORDIOPREV 的饮食放弃以及 Lifestyle Heart Trial 中依从性评分的下降所显示的那样 [6, 10, 12]. 对照组通常较弱：PREDIMED 早期的对照组、里昂的谨慎饮食以及生活方式心脏研究（Lifestyle Heart Trial）的常规护理。试验通常规模较小或提前停止。利益相关方涉及各个方面：橄榄油和坚果生产商、项目开发人员以及倡导组织都资助或主导了此处讨论的研究 [4, 10, 12, 23].

批评改变了什么。 这些局限性降低了人们对地中海饮食获益程度的信心，也降低了对地中海饮食被证明具有优越性这一说法的信心。但它们并没有提高极低脂全食植物性饮食（VLF-WFPB）的地位，因为后者根本没有包含临床事件的随机对照试验。包含临床事件的随机试验，即使是有缺陷的试验，也能解决非受控病例系列研究无法解决的因果问题，尽管其权重仍取决于偏倚、精确度以及对所研究饮食的测试直接程度。对双方应用同样的怀疑态度，正是本综述结论值得信赖的原因。

表 2. 对辩论双方的主要试验提出相同的问题。

问题	PREDIMED	冠心病预防	里昂饮食心脏研究	生活方式心脏试验	Esselstyn 2014 队列
证据层级	1	1	1	2（事件计数较少）	4
是否随机？	是，在 7,447 人中有 1,588 人受到偏差影响；仅在试点部分使用了信封 [12]	是 [10]	是 [14]	是，邀请制；一半符合条件者拒绝参加 [6]	否 [4]
谁采用了盲法？	仅终点委员会 [12]	端点裁决报告为盲法；参与者和营养师未设盲，正如任何饮食试验一样	单盲设计 [14]	单盲设计 [14]	无；研究人员判定事件 [4]
对照组	减少脂肪的建议；2006 年前每年发放传单，之后进行同等频率的接触；总脂肪变化很小 [12]	获得同等支持的低脂饮食；达到了 32.1% 的脂肪比例 [10]	谨慎的西方饮食 [70]	常规护理；60% 开始服用降脂药物 [6]	非依从性志愿者 [4]
是否提前停止？	是，在第四次中期分析时 [12]	中位随访 7 年 [10]	是，在 27 个月时；后来延长至 46 个月 [13, 14]	是，在 27 个月时；后来延长至 46 个月 [13, 14]	不适用
导致结果的主要因素	中风 0.58；心肌梗死 0.80 和心血管死亡 0.80 不显著 [12]	在男性中获益明显；对 175 名女性的评估尚无定论；没有单一成分显著 [10]	在血脂、血压和 BMI 相似的情况下，大幅减少 [14]	医疗程序和住院治疗（重复计数） [6]	非依从组中的血运重建 [4]
利益相关	橄榄油和坚果由生产商捐赠 [12]	主要是橄榄油基金会 [10]	此处未评估	此处未评估	项目开发人员；给参与者分发了书籍 [4]
被测试的饮食对比极低脂全食植物性饮食（VLF-WFPB）	强化的地中海饮食对比仅提供轻微建议的常规饮食	地中海饮食（40.5% 脂肪）对比杂食性低脂饮食（32.1% 脂肪）	富含 α-亚麻酸（ALA）的地中海型	富含 α-亚麻酸（ALA）的人造黄油加地中海型建议	无油、无动物产品、无坚果或鳄梨

13. 极低总脂肪本身更好吗？

区分各种脂肪。 饱和脂肪会升高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），而减少饱和脂肪会减少事件 [26]；应避免工业反式脂肪 [73]；当不饱和脂肪替代饱和脂肪时，会降低 LDL-C，并在地中海饮食试验中与事件减少相关 [10, 12]。“总脂肪”将这些相反的效果捆绑在一起。

脂肪被什么替代很重要。 在极低脂全食植物性饮食（VLF-WFPB）中，替代物是完整的谷物、豆类、蔬菜和水果；在其他低脂饮食中，替代物可能是精制淀粉或糖。目前还没有试验对比过在全植物饮食中，这些替代物对临床结局的影响。

全食植物饮食中唯一的直接测试。 在一项随机交叉试验中，40 名预估心血管风险至少为 5% 的成人遵循全食植物基纯素饮食，每天摄入约 4 汤匙或少于 1 茶匙的特级初榨橄榄油，各持续 4 周；脂肪分别提供 48% 和 32% 的能量。与基线相比，这两个阶段都降低了低密度脂蛋白胆醇（LDL-C）、总胆固醇、载脂蛋白 B（ApoB）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血糖和超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）。存在顺序交互作用：从高油转向低油使 LDL-C 降低了 12.7 mg/dL（P = 0.04），而从低油转向高油使其升高了 15.8 mg/dL（P = 0.02）；在第一阶段，LDL-C 分别下降了 25.5 mg/dL 和 16.7 mg/dL（P = 0.162） [8]。两个阶段都没有接近 10–15% 的脂肪含量，试验期较短，且残留效应使交叉分析复杂化。它表明大量添加油脂会削弱 LDL-C 的降低效果；它并未显示 10–15% 的脂肪优于脂肪含量约为 30% 的以坚果和种子为基础的植物饮食。

坚果、种子和橄榄油。 与对照组相比，富含特级初榨橄榄油或补充坚果的地中海饮食减少了事件发生 [10, 12]。目前尚无试验表明，从低饱和脂肪饮食中排除坚果、种子或橄榄油可以改善临床结果。在单次高脂餐后血流介导的舒张功能急剧受损 [30]，虽然这被用来支持排除油脂的观点 [4]，但并不能证明油脂会导致动脉粥样硬化。

甘油三酯、高密度脂蛋白，以及 ApoB–LDL-C 不协调. Very-low-fat, high-carbohydrate diets can raise triglycerides and lower HDL-C, as in the Lifestyle Heart Trial’s first year [6]; across plant-based trials overall, triglycerides did not change [22], and Mediterranean diets lowered triglycerides more than a vegetarian diet in CARDIVEG [71]. When triglyceride-rich lipoproteins rise, LDL-C can understate 致动脉粥样硬化性颗粒数. The Lifestyle Heart Trial illustrates this: at five years LDL-C was 20% below baseline while ApoB was not [6]. Future trials should measure ApoB directly.

Attribution. Where VLF-WFPB outperforms a comparator on LDL-C, the advantage may reflect fat quantity, fat quality (almost no saturated fat), food quality (fiber, plant protein), weight loss, or adherence. The Barnard crossover, for example, produced both larger LDL-C reductions and larger weight loss on the vegan diet [23]. No available trial separates these contributions. On current evidence, very low total fat is not established as an independent requirement; very low saturated fat within a whole-food diet is the component with the strongest causal support.

14. Prevention, Treatment, and Reversal

14.1 Outcomes that must not be conflated

Fewer cardiovascular events, slower progression, 斑块稳定, improved angina or perfusion, reduced angiographic stenosis, and quantitatively measured regression of plaque volume are different outcomes. Primary and secondary prevention are also different settings.

14.2 What imaging can and cannot show

Quantitative coronary angiography measures lumen, not plaque. Percent stenosis depends on the reference segment and on 血管运动张力, and outward (positive) remodeling can hide substantial plaque behind a normal lumen. Myocardial perfusion and stress testing measure function; improvement can occur without anatomic regression, as the Heidelberg investigators noted [62]. 血管内超声以及冠状动脉CT血管造影 measure plaque volume and composition; CT additionally characterizes noncalcified and 低衰减斑块. Coronary calcium scores can rise when plaque stabilizes, because statins increase calcified and fibrous plaque while reducing fibrofatty and necrotic-core components, so calcium-score change alone indicates neither success nor failure [74]. Plaque can enlarge substantially before angiography detects narrowing [74]; conversely, an apparently wider lumen can reflect changes in vasomotor tone rather than smaller plaque. In a meta-regression summarized by Dawson and colleagues, each 1% reduction in 粥样斑块体积百分比 was associated with about 20% lower odds of major adverse events, but there is no direct evidence that regression itself reduces events [74]. Table 3 summarizes what each finding can and cannot establish.

Table 3. What symptom and imaging findings can and cannot establish.

发现	What it establishes	What it does not establish
Less angina; better 压力测试 or PET perfusion [6, 61, 62]	Better symptoms or myocardial blood supply	A measured loss of plaque
Reduced angiographic percent stenosis	A less narrowed lumen relative to a reference segment	The percentage of plaque removed; reference-segment changes can alter the result [6]
Change in minimum lumen diameter	Absolute lumen change at the lesion	Plaque volume, which 向外重塑 can hide [74]
CCTA or IVUS plaque volume or composition change	Change in the measured plaque compartment, within acquisition and segmentation limits	Eradication of disease or a guaranteed event reduction
Rising coronary calcium score	A higher 阿特斯通积分, which reflects calcified area, density, or both	Greater total plaque burden or treatment failure; statins increase 钙化斑块 while reducing fibrofatty and 坏死核心 [74]

14.3 The primate and pharmacologic benchmarks

Two bodies of evidence set the standard against which dietary regression claims should be read. Neither is a dietary trial in humans, and both are cited here as benchmarks rather than as support for any diet.

Controlled primate experiments (Tier 5). In rhesus monkeys given an atherogenic diet and then switched to a regression diet, atheromatous 冠状动脉 lost lipid [75], while arterial fibrous proteins behaved differently from the lipid compartment [76]. 达到的胆固醇水平至关重要：在血浆胆固醇维持在 300 mg/dL 左右的动物中，归因于内膜斑块消退的管腔面积增加很少或没有，而在 200 mg/dL 左右时，相当一部分管腔增加归因于斑块消退，其贡献取决于斑块大小和时间 [77]. 这是文献中最接近对照演示的结果，证明通过饮食手段降低致动脉硬化脂蛋白会消耗富含脂质的部分，而致密组织依然存在。这也是动物证据，涉及不同的物种，且是诱导而非自发疾病，因此无法确定人类饮食所能达到的效果。

药物影像学（第 1–2 层）。 在 GLAGOV，968 名接受他汀类药物治疗的经血管造影诊断为冠心病的患者被随机分配接受每月一次的依洛尤单抗或安慰剂治疗 76 周，其中 846 人进行了可评估的连续血管内超声检查。时间加权 LDL-C 分别为 36.6 mg/dL 和 93.0 mg/dL，粥样斑块体积百分比变化为 -0.95% 对比 +0.05%（差异为 -1.0 个百分点；P < 0.001），64.3% 的患者出现了斑块消退，而对照组为 47.3% [78]. 值得注意的是，该试验的虚拟组织学子研究并未显示致密钙化体积的差异 [78], 因此 GLAGOV 证明的是体积消退而非成分转变；旨在测量斑块成分的试验超出了本综述的范围，因此未引用成分数据。接下来进行两项比较。在如此严格的条件下，尚无饮食试验产生过这种程度的冠状动脉消退，且本综述中确定的饮食试验均未使用连续血管内超声，而这是最精确测量粥样斑块体积的方法。

图 14. 冠状动脉斑块变化的基准。通过连续血管内超声（GLAGOV）测量的药物消退，以及本综述中可用的饮食影像学证据，后者使用了不同的方式，无法放在同一坐标轴上。本综述中确定的饮食试验均未使用连续血管内超声。来源：Nicholls 2016; Henzel 2021; Ornish 1998。

运动作为协同杠杆。 体育活动应与三个饮食杠杆并列，而非包含在内。冠状动脉钙化最少的人群也是最活跃的人群：提斯曼（Tsimane）男性平均每天进行六到七小时的体力活动，女性则为四到六小时 [35]. 在显示出获益的两项随机影像学试验中，运动是干预措施的一部分，而非受控的协变量——“生活方式心脏试验”（Lifestyle Heart Trial）将有氧运动与饮食结合在一起 [6], 而 DISCO-CT 将活动咨询与 DASH 饮食结合在一起 [68]——这就是为什么两者都无法分配功劳的原因。此处未给出归因于有氧训练的 ApoB 降低的定量评估；定性的观点依然成立，即饮食、活动和降脂治疗作用于重叠的途径，且互为补充而非相互竞争。

14.4 各领域证据支持的内容

一级预防. 证据由队列关联 [40]、人群数据（第 6-8 节）和随机脂质试验 [22] 组成。目前尚无极低脂全食物植物来源饮食（VLF-WFPB）的随机事件试验。

二级预防（治疗）。 生活方式心脏研究（Lifestyle Heart Trial）通过一套包括极低脂素食在内的方案，减少了心绞痛、心脏手术和住院次数 [6]。在二级预防中，仅靠饮食减少随机事件的证据来自地中海饮食类型试验 [10, 70].

减缓进展和部分逆转。 包含极低脂素食的强化生活方式计划在特定患者中显示出轻微的血管造影消退；饮食和总脂肪限制的独立贡献仍然不确定 [6, 42]。低脂但非纯素饮食也减缓了血管造影显示的病变进展 [62, 66]，而在药物治疗的基础上增加 DASH 型计划则减少了 CT 显示的非钙化斑块 [68]。当致动脉粥样硬化脂蛋白大幅且持续下降时（通常通过药物实现），最有可能出现部分逆转；在 Ornish 计划中，五年时的逆转情况比一年时更为明显 [6]。逆转并不意味着疾病被根除或未来风险为零。

Dawson 综述。 正如 ACC 发布的要点所总结的那样，2022 年 JACC 尖端综述认为，饮食、运动和戒烟对冠状动脉斑块体积和成分的显着影响是有限的 [74]。二级摘要中偶尔归因于该综述的说法，包括大多数接受他汀类药物治疗的饮食组病情有所进展的断言，在此不予引用。仅靠饮食实现逆转的证据有限，并不意味着饮食治疗临床价值微小：即使解剖结构变化很小，稳定斑块、改善灌注和防止进展也具有临床意义，尽管现有的饮食试验尚未确定任何事件减少的机制。

15. 可行性、充足性和安全性

依从性。 在选定的志愿者中，报告的依从性很高：在 2014 年 Esselstyn 队列中，自我报告的依从性为 89% [4]；在 EVADE CAD 研究中，八周时纯素饮食与 AHA 饮食的依从性分别为 94% 和 70%，其参与者占符合初始标准人群的 14% [9]。在生活方式心脏研究中，一半符合条件的受邀患者拒绝参加，且依从性评分从一年时的 1.29 下降到五年时的 1.06 [6]。在 CORDIOPREV 研究的七年间，放弃传统低脂饮食的患者多于放弃地中海饮食的患者 [10].

营养素。 补充维生素 B12 至关重要；EVADE 纯素组的中位摄入量降至 1.2 微克/天，且在 CARDIVEG 的素食阶段，B12 水平有所下降 [9, 71]。在 EVADE 研究中，纯素饮食的锌和 omega-3 脂肪酸摄入量也较低 [9]。钙、维生素 D、碘、铁和长链 omega-3 的状况需要规划，在摄入不足的情况下，强化食品或补充剂是合适的 [79]；“全食物”不应成为拒绝它们的理由。未经强化的陆源植物食品提供 α-亚麻酸，但几乎不含或完全不含预成型 EPA 或 DHA，而纯素饮食中的藻类补充剂和强化产品可以提供这些成分 [79]；Esselstyn 的方案添加了亚麻籽作为 α-亚麻酸的来源 [4]。极端的脂肪限制不应取代必要的能量或必需脂肪。

能量和蛋白质。 EVADE 纯素饮食的中位蛋白质摄入量为 50 克/天（占能量的 12.9%） [9]。相对于日常饮食，不限制能量的素食饮食使能量摄入减少了约 276 千卡/天 [7]，在 2014 年 Esselstyn 队列中，有体重数据的 135 名患者平均减重 18.7 磅 [4]。低能量密度有利于减肥，但对于食欲不振或患有肌肉减少症以及能量需求较高的体力活动者而言可能存在潜在风险；蛋白质和能量的充足性应进行个体化规划。

生活质量。 在 EVADE CAD 研究中，两种饮食对生活质量评分的改善程度相似 [9].

饮食与药物。 汇总随机证据表明，饮食对载脂蛋白 B (ApoB) 的降低作用约为 14% [22]。在强化他汀类药物或 PCSK9 此处未介绍疗法，因此未进行数值对比；临床观点基于其他依据。在已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 中，饮食是指南指导下治疗的补充，而非替代，且不应为了遵循任何饮食而拒绝或停止指定的治疗。

本综述仅供教学参考。饮食改变应与处方的心血管疗法同时进行，而非取而代之，药物调整应由主治医生负责。

16. 临床定位

2023 年 AHA/ACC 慢性冠心病指南建议采用以蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和瘦肉蛋白为主的饮食，以减少心血管事件（1 类推荐，证据级别 B-R），并指出将饱和脂肪减少至能量摄入的 6% 以下，并代之以单不饱和脂肪和多不饱和脂肪、复合碳水化合物和纤维是有益的（2a 类推荐）[73]。其营养图表列出了单不饱和脂肪橄榄油和多不饱和脂肪等可供选择的食物 [73]。 2026年ACC/AHA多学会血脂异常指南（该指南取代了 2018 年胆固醇指南）将首选饮食模式描述为以植物为主——地中海饮食、DASH 饮食以及纯素食或素食 [27].

美国心脏协会 (AHA) 2026 年饮食指南列出了心脏健康模式的特征，包括选择健康的蛋白质来源、选择不饱和脂肪来源代替饱和脂肪、选择微加工食品、尽量减少添加糖，并减少钠摄入 [25].

这些指南支持富含植物的饮食治疗，并涵盖了纯素模式。它们并不认可某种唯一有效的极低脂纯素逆转方案，且明确包含了坚果和不饱和油类。专业机构推荐某种模式，并不代表该特定饮食中的每一个组成部分或排除项都是必要的。

17. 决定性的下一项研究

主要设计。 一项在经 CT 证实的冠状动脉粥样硬化并接受药物治疗的成年人中进行的随机、平行对照试验，采用盲法终点评估，刻意招募女性、老年人以及未参加专业生活方式项目的患者。分组：(A) 极低脂全食物植物来源饮食 (VLF-WFPB)，脂肪供能占 10–15%，无动物性食品，不添加油脂，限量食用坚果和鳄梨；(B) 不饱和脂肪含量较高的全食物植物来源饮食，约 30–40% 的脂肪来自坚果、种子、鳄梨和特级初榨橄榄油，无动物性食品；(C) 地中海饮食 (PREDIMED/CORDIOPREV 风格) 或 DASH 饮食。A 组与 B 组的对比测试了无动物性饮食中的总脂肪限制效果；B 组与 C 组的对比近似于排除动物性食品的效果，尽管替代食品会有所不同。所有组别接受相同的接触时间、烹饪指导、食品支持和运动建议。

机制子研究。 由于三组设计无法完全将排除动物性食品与总脂肪区分开，因此采用 2 × 2 析因设计的控制饮食子研究——无动物性食品 vs. 限量特定动物性食品，交叉约 10–15% vs. 30–35% 的脂肪供能，且饱和脂肪、钠、纤维、蛋白质和能量尽可能匹配——将在体重稳定的情况下分离每个因素。第三个因素——在宏量营养素匹配的情况下，全食物 vs. 超加工植物性食品——将遵循住院加工试验的设计，直接测试加工因素的影响 [19]。必须测量并报告替代食品中不可避免的差异。

两个估计目标。 指定随意饮食模式的实际效果（包括其对体重和依从性的影响）与体重稳定时饮食成分的生物学效果不同。在主要分析中排除体重减轻的影响会抵消所分配饮食的部分效果；饮食子研究则针对成分进行探讨。

药物治疗。 每个组别都遵循相同的临床治疗算法，且绝不会为了扩大饮食对比而扣留指示疗法。由于向脂质目标滴定治疗会部分抵消 ApoB 的饮食差异，所需的降脂治疗强度成为预设的次要结局，并与用药强度一起分析 ApoB。主试验评估了通用治疗算法下的比较有效性；它本身并不能平衡累积的 ApoB 暴露，而将任何剩余获益归因于独立于 ApoB 的途径，则需要对介质进行重复的纵向测量以及明确的因果假设。

结局。 第 1 阶段主要结局：冠状动脉 CT 血管造影显示的 24 个月粥样硬化斑块体积百分比（或非钙化斑块体积）变化，由核心实验室按照方案进度而非根据症状进行盲法读取。次要结局：时间加权平均 ApoB、非 HDL 胆固醇、甘油三酯、动态血压、体重和身体成分、HbA1c、hs-CRP、TMAO、PET 心肌血流量、心绞痛（西雅图心绞痛问卷）、功能、生活质量、成本、留存率和营养状态（B12、铁、维生素 D、碘、omega-3 指数）。依从性通过客观指标（血浆脂肪酸谱、类胡萝卜素、尿氮和钾）以及重复的饮食记录进行衡量。第 2 阶段：一项事件试验，采用心血管死亡、心肌梗死和缺血性卒中的硬复合终点；程序经过盲法裁定并单独报告，同时进行首次事件时间及复发事件分析。

分析。 主要分析采用意向性治疗分析，并对缺失数据和药物调整进行预设处理；依从者平均因果效应和符合方案集分析作为次要分析；依从性分析不将依从者视为新随机化组；使用 ApoB、体重和血压进行的中介分析被标记为探索性分析。

说明性样本量（假设已说明）。 第 1 阶段：假设 24 个月粥样硬化斑块体积百分比变化的标准差为 3.0 个百分点，组间最小重要差异为 1.0 个点，两个主要的双向两两比较（A 对 B；B 对 C）均在双侧 α = 0.025 和 90% 效能下进行检验，每组约需 224 名参与者，若考虑 20% 的失访率，则每组需 280 名（总计 840 名）。第 2 阶段：在双侧 α = 0.025 和 80% 效能下，检测每个两两比较中 0.80 的风险比需约 764 个事件；假设对照组的四年首次事件风险为 15%，则每组需要约 2,800 名参与者（总计约 8,400 名）。这些数字仅具说明意义；正式方案需要对依从性、交叉和药物滴定做出假设。它们也解释了为何目前尚无事件证据。

18. 按领域划分的结论

表 4（正文后）总结了证据库，表 5 显示了所提议的每项优势是与对照饮食共有，还是有额外获益的证据。

标签： 已确立——关于所述结局的一致随机证据。 有支持但尚不确定——随机证据规模较小、包含多个组成部分或针对中间结局，或是一致的观察性证据。 生物学上合理——具有机制性或间接支持，但缺乏充分的结局证据。 无支持——无充分证据，或有证据反对。

预防。 与杂食性饮食相比，植物性饮食可降低 LDL-C 和 ApoB，这一结论是确立（汇总 LDL-C 差异约为 11.6 mg/dL）[22]。与典型西方饮食相比，VLF-WFPB 可降低 ASCVD 发病率，这一结论是 有支持但尚不确定：队列研究关联（素食者 IHD 相对风险为 0.79）与脂质介导的合理性一致，但目前尚无随机对照研究的事件证据 [40]。其预防 ASCVD 的效果优于地中海饮食或 DASH 饮食，这一结论是 无支持. 冠心病和中风的结果应该分开报告：在 EPIC-Oxford 研究中，素食者的缺血性心脏病（IHD）发生率较低，但出血性中风和总中风率较高 [41].

治疗. 与常规护理相比，包含极低脂素食在内的强化生活方式方案能够减少心绞痛、心脏手术或住院治疗，这一点是 有支持但尚不确定，其依据是 1986-1992 年间的一项小型随机试验 [6]。仅靠这种饮食就能减少已患疾病患者的心血管事件，这一点在 生物学上是合理的。它比具有随机对照二级预防证据的地中海饮食更能减少心血管事件 [10, 70]，这一点 无支持.

斑块消退。 包含极低脂素食的强化生活方式计划在特定患者中能产生轻微的血管造影斑块消退，这一点是 有支持但尚不确定 [6]。仅靠极低脂全食植物性饮食（VLF-WFPB）就能通过血管内超声或 CT 产生定量的斑块体积消退，这一点是 无支持 因为尚未经过测试。斑块消退能消除未来风险这一点 无支持.

优越性和必要性。 极低的总脂肪摄入对于获益是独立必要的，这一点是 无支持；植物性饮食内部的证据是短期的且不一致的，而随机对照的心血管事件证据则倾向于在杂食饮食中包含不饱和脂肪 [8, 10, 12]。完全排除动物性食品比低饱和脂肪饮食能带来额外获益，这一点是 生物学上是合理的 （零膳食胆固醇、极低饱和脂肪、可能较低的 TMAO），但在临床结果方面未经测试。

全食与加工。 极简加工的植物性食物与较低的心血管风险相关，而超加工植物性食物与较高的风险相关，这一点是 有支持但尚不确定：大型队列研究结果一致，且存在能量摄入方面的随机对照证据，但尚无针对动脉粥样硬化的证据 [17–19]。饮食质量和加工程度与排除动物性食品同样重要，这一点是 未经测试的：目前还没有研究直接比较这两个因素。

载脂蛋白 B (ApoB) 之外。 全食植物性饮食通过 ApoB 之外的途径保护动脉，这一点是 生物学上是合理的，并有部分观察性研究支持：相关机制已在动物身上得到证实，在调整高胆固醇血症后，大型队列中绿叶蔬菜中的硝酸盐与较低的风险相关，且“生活方式心脏研究”显示在 ApoB 回到基线水平后血管造影仍持续改善 [6, 28, 29]。这一点尚未定论，因为没有试验在匹配 ApoB 水平的情况下比较不同饮食。

纯素食者与其他素食者的比较。 纯素食者比蛋奶素食者或鱼素者患心脏病的风险更低，这一点是 无支持：在基督复临安息日会、英国及汇总队列中，纯素食者的预估数据在趋势上是有利的，但并非结论性的，且没有队列研究提供素食亚组之间的直接比较 [41, 53, 54, 56]。在基督复临安息日会纯素食男性中观察到的信号仅具有启发假设的意义。

与药物治疗相比的作用。 在已确诊的 ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）中，用饮食代替指征性的降脂治疗或其他指南建议的疗法是 无支持：本文回顾的所有试验均未测试停用指征性治疗的情况，且每一项显示获益的干预试验都是在配合治疗的情况下进行的 [10, 12, 22].

图 15. 按主张和证据流汇总的证据总体情况。作者对第 3–17 节的综合总结；“反对”标记了与所述主张相矛盾的证据。

19. 当今证据所能支持的最强有力主张

与典型的西方饮食相比，全食植物性饮食能可靠地降低致动脉粥样硬化脂蛋白，且终生动物性食物摄入量低的人群胆固醇水平和记录的冠心病死亡率较低。在针对特定患者的小型研究中，以极低脂素食饮食为核心的强化生活方式计划，与常规护理相比，产生了适度的血管造影回归、更好的心肌灌注、更少的心绞痛和更少的心脏手术。总而言之，这些证据令人信服地表明，这种饮食有助于预防、减缓并在某些患者中部分逆转冠状动脉粥样硬化，主要是通过降低累积的 ApoB 暴露。这种益处最一致地与饮食的全食特性（极简加工、高纤维和丰富的蔬菜）有关，而非仅仅在于排除动物性食物，且有似是而非但尚未证实的证据表明，部分益处是通过 ApoB 以外的途径实现的。证据并未确立排除所有动物性食物和几乎所有添加脂肪的保护效果优于执行良好的地中海饮食、DASH 饮食或不饱和脂肪含量较高的植物性饮食。

要提出更强有力的主张，需要对这些饮食在同等支持强度和同等药物治疗下进行随机比较，并在整个过程中测量 ApoB，进行盲法定量斑块成像，并最终裁定临床事件。在这些数据出现之前，VLF-WFPB 最好被呈现为植物为主的心脏健康饮食家族中一种有证据支持的选择，以其降低 LDL-C 的效力而著名，而不是一种唯一有效的逆转方案。

表 4。证据表。等级：1 = 具有临床事件的随机对照试验；2 = 中间结局的随机对照试验；3 = 前瞻性队列；4 = 人群比较、横断面研究或病例系列（第 1.2 节）。CI = 95% 置信区间。

学习	等级	设计，n，持续时间	交付/实现的饮食	背景治疗	结局和效应估计	主要限制
Koch 2023 元分析 [22]	2	30 项 RCT；来自 6 项试验的 ApoB	素食或纯素食对比杂食；脂肪含量各异	各异；部分使用降脂药物	TC −0.34 mmol/L (CI −0.44 至 −0.23)；LDL-C −0.30 mmol/L (−0.40 至 −0.19) ≈ −11.6 mg/dL；ApoB −12.92 mg/dL (−22.63 至 −3.20；I² = 71.7%，6 项试验)；TG 无差异	异质性饮食和对照；短期试验；无事件；未分离脂肪水平；ApoB 估计基于具有显著异质性的 6 项试验，其独立性在此无法确认
Wang 2023 元分析 [7]	2	20 项 RCT，1,878 人；平均 25.4 周	素食，包括 Ornish 和低脂纯素食	大多数使用心脏代谢药物	LDL-C −6.6 mg/dL (−10.1 至 −3.1)；HbA1c −0.24% (−0.40 至 −0.07)；体重 −3.4 kg (−4.9 至 −2.0)；SBP −0.1 mm Hg (−2.8 至 2.6)	与活性对照组相比 LDL-C 无显著差异；大多数具有高偏倚风险；要点文本与结果不同
Rees 2021 Cochrane [72]	2	13 项 RCT；≥12 周；检索至 2020 年 2 月	仅限纯素食	—	无试验报告临床事件；一项二级预防试验 (n = 63)：无明确的血脂或血压效应	小型试验；检索日期较久；确定性低
Dybvik 2023 队列元分析 [40]	3	13 个队列，844,175 人	素食或纯素食对比非素食（自述）	—	IHD RR 0.79 (0.71–0.88；8 个队列)；CVD 0.85 (0.79–0.92)；卒中 0.90 (0.77–1.05)；纯素食 IHD 0.82 (0.68–1.00；6)	残余混杂 (E-值 1.86)；约 1/5 由 BMI 介导；排除早期随访后关联变弱；未评估脂肪
EPIC-Oxford [41]	3	队列；48,188 人；18.1 年	素食者（包括纯素食者）对比食肉者；纯素食者约 28% 脂肪	—	IHD HR 0.78 (0.70–0.87)，风险因素调整后为 0.90 (0.81–1.00)；总卒中 HR 1.20 (1.02–1.40)，主要是出血性；纯素食 IHD 0.82 (0.64–1.05)，蛋奶素 0.77 (0.69–0.86)，食鱼者 0.87 (0.77–0.99)	观察性；自述饮食和风险因素
AHS-2 [53]	3	队列；73,308 名复临信徒；5.79 年	纯素食、蛋奶素、鱼素、半素食对比非素食	—	素食者：IHD 死亡率 0.81 (0.64–1.02)；男性 0.71 (0.51–1.00)。按组别：纯素食 0.90 (0.60–1.33)，蛋奶素 0.82 (0.62–1.06)，鱼素 0.65 (0.43–0.97)；纯素男性 0.45 (0.21–0.94)，纯素女性 1.39 (0.87–2.24)	随访时间短；健康用户特征（图 9）；纯素食者死亡人数较少
植物饮食指数 [17]	3	3 个队列；约 209,000 人；8,631 例 CHD	健康与不健康植物性饮食指数	—	CHD HR（极值十分位数）：PDI 0.92 (0.83–1.01)；hPDI 0.75 (0.68–0.83)；uPDI 1.32 (1.20–1.46)	基于 FFQ；医疗保健专业人员；hPDI 对油类和坚果有权重奖励
英国生物样本库加工食品研究 [18]	3	队列；126,842 人；中位随访 9 年	植物源性食物按超加工程度分类	—	每增加 10% 能量：非超加工植物性食品 CVD 0.93 (0.91–0.95)，CVD 死亡 0.87 (0.80–0.94)；超加工植物性食品 CVD 1.05 (1.03–1.07)，死亡 1.12 (1.05–1.20)	观察性研究；24 小时饮食回顾；NOVA 分类
丹麦硝酸盐队列 [29]	3	队列；53,150 人；长达 23 年；14,088 例 CVD	蔬菜硝酸盐五分位数（中位数 23 对比 59 毫克/天）	针对高胆固醇血症进行了调整	CVD HR 0.85 (0.82–0.89)；IHD 0.88 (0.82–0.94)；缺血性脑卒中 0.83 (0.76–0.91)；PAD 0.74 (0.67–0.83)；21.9% 由 SBP 介导	观察性研究；摄入量在约 60 毫克/天时达到平台期；硝酸盐主要来自生菜和土豆
1999 年关键汇总队列 [54]	3	5 个队列；76,172 人；平均 10.6 年	纯素、蛋奶素、鱼食者、偶尔食肉者与经常食肉者的对比	—	IHD 死亡率：素食者 0.76 (0.62–0.94)；纯素食者低 26%，蛋奶素和鱼食者低 34%；获益仅限于饮食超过 5 年的情况，且在年轻人群中更为显著	仅限死亡率；较早的队列；仅针对年龄、性别、吸烟进行了调整
AHS-2 2024 [55]	3	队列；88,400 人；约 11 年	五个饮食组别	—	素食者的 IHD 死亡率较低；总体而言，纯素饮食与全因死亡率无关；年轻的纯素男性死亡率较低	风险比随年龄变化；老年素食者的脑卒中和痴呆风险较高
AHS-2 蛋白质研究 [57]	3	队列；81,337 人；9.4 年；2,276 例 CVD 死亡	蛋白质来源因子	—	CVD 死亡率：肉类因子 1.61 (98.75% CI 1.12–2.32)；坚果和种子因子 0.60 (0.42–0.86)	因子分析；FFQ；观察性研究
纯素饮食综述 [56]	3	系统综述；7 项研究；≥7,661 名纯素食者	纯素与非纯素	—	没有队列显示纯素食者的原发性 CVD 风险显著增高或降低	纯素食者较少；统计效力低
慈济队列 [58]	3	2 个队列；13,352 人；台湾	佛教素食者（多为蛋奶素）与非素食者的对比	—	缺血性脑卒中 0.26 (0.08–0.88) 和 0.41 (0.19–0.88)；出血性 0.34 (0.12–1.00)	仅限脑卒中；健康用户背景；事件数较少
厦门蛋奶素食者研究 [59]	4	横断面研究；169 对 126 名男性	中国蛋奶素食者与杂食者的对比	—	较低的血压、LDL-C、ApoB、甘油三酯、血糖；颈动脉内中膜厚度较薄	单次测量；替代指标；食用乳制品
香港纯素食者（综述） [60]	4 项（综述）	对横断面研究和补充剂研究的综述	B12 摄入不足的纯素食者和素食者	—	香港纯素食者约有 80% 存在 B12 缺乏；缺乏 B12 会导致 FMD 受损和 IMT 增厚；补充 B12 后可改善	替代结局；需警惕未服用补充剂的纯素饮食
奇曼人 [35]	4	横断面研究；705 名 40–94 岁的成年人；CT 钙化扫描	14% 脂肪、14% 蛋白质、72% 碳水化合物；野味和鱼类；未经加工	无	CAC 评分为 0 的占 85%，1–100 的占 13%，>100 的占 3%；>75 岁者中 65% 为 0；LDL-C 91 mg/dL；ApoB 97 mg/dL	CAC 扫描会遗漏非钙化斑块；横断面研究；男性每天活动 6–7 小时
中国健康调查 I [43]	4	生态学研究；65 个县，130 个村庄；饮食数据 1983–84 年；死亡率数据 1973–75 年	14% 脂肪；动物蛋白约占能量的 1%；非纯素	无	平均总胆固醇 127 对比 203 mg/dL（美国）；0–64 岁 CAD 死亡率：男性 4.0 和女性 3.4，对比美国每 10 万人 66.8 和 18.9	生态学研究；存在十年间隙；年龄截断；诊断确认；活动量和竞争性死亡率
冲绳（Willcox） [45, 47]	4	生态学研究；1949 年调查；人口统计数据	约 1,785 kcal/天；红薯约占能量的 69%；脂肪约 6%；包含少量猪肉和鱼	无	较早的队列报告其 CHD 死亡率比美国低约 80%	战后匮乏；能量限制；体型；转型期；缺乏个体数据关联
Esselstyn 1995/1999 [5, 42]	4	病例系列；招募了 22–24 人；11 人在约 5 年时接受了影像检查	≤10% 脂肪；允许脱脂牛奶、无脂酸奶	最常用考来烯胺 + 洛伐他汀	TC 246 → 132.4 mg/dL (LDL-C 71.6)；狭窄百分比 53.4 → 46.2%（−7 个百分点，CI 3.3–10.7）；MLD +0.08 mm（−0.06 至 0.22），无显著差异 (NS)；按狭窄百分比计算，8/11 名患者出现逆转	无对照；38 处病变中有 13 处被排除（4 处进展的移植近端病变）；报告的流失人数分别为 5 人和 11 人；药物；均值回归
Esselstyn 2014 [4]	4	队列研究；198 人（177 人依从，21 人不依从）；平均 44.2 个月	无动物源性食品、油脂、坚果、牛油果；未测量脂肪	常规药物，未记录	依从者：研究人员报告 1 例与进展相关的中风 (0.6%)；18/177 人“恶化” (10%)；0 例心源性死亡。不依从者：13/21 (62%) 发生 ≥1 次事件，13 次事件中有 7 次为血运重建	自行选择；自报依从性；无血脂数据；研究人员裁定；非随机；补充表中的比例为 2.2%
生活方式心脏试验6, 63]	2 (事件：计数)	RCT（邀请制），48 人；35 人完成了 5 年 QCA；5 年	10% 脂肪素食（无脂乳制品、蛋白）；达到 6.2%（1 年）、8.5%（5 年）；外加运动、压力管理、支持	无调脂药物（试验组）；60% 的对照组开始使用调脂药物	5 年（1998 年报告，n = 35）：直径狭窄百分比 -3.07 (-5.91 至 -0.24) vs +11.77 (3.40 至 20.14)，P = .001；最小管腔直径基本保持不变 (+0.001 mm) vs -0.34 mm (P = .05)；1 年（1990 年报告，n = 48）：40.0% → 37.8% vs 42.7% → 46.1%，82% 的试验组患者呈现逆转趋势；事件数 25 vs 45，率比 2.47 (1.48–4.20)；1 年时心绞痛减少 91%（组内）	多组件干预；规模小；一半符合条件者拒绝参加；人员流失；事件 = 重复计数，多为操作程序；狭窄和管腔直径不等于斑块体积
Gould 1995 PET [61]	2	同一试验；20 vs 15	同上	同上	灌注异常更小/程度更轻 vs 对照组恶化	非独立；功能性终点
Multicenter Lifestyle Demonstration [64]	4	非随机；194 vs 139 人接受血运重建；3 年	欧尼斯计划	未报告	150/194 (77%) 避免了血运重建；每患者年心肌梗死、中风、死亡率相似	自行选择；对照组为接受血运重建的患者
STARS [66]	2	RCT；90 名男性；39 个月	降脂饮食，27% 脂肪（非纯素）± 考来烯胺	其中一个组使用考来烯胺	MAWS -0.201（常规护理），+0.003（饮食），+0.103 mm（饮食 + 树脂）；进展率为 46%、15%、12%	规模小；仅限男性；非纯植物性饮食
Heidelberg [62]	2	RCT；113 名男性；12 个月	低脂、低胆固醇饮食 + 强化运动	无调脂药物	进展率 23% vs 48%；逆转率 32% vs 17%	运动共同干预；6 年时血脂差异消失
DISCO-CT [68]	2	RCT；92 人；约 67 周；CCTA	基于 DASH 的咨询 + 活动 + OMT vs OMT	两组均接受 OMT	非钙化斑块 -51.3 vs -21.3 mm³ (P = .045)；总动脉粥样硬化斑块变化无显著差异；约 6 年随访：MACE 1 vs 4 [69]	单中心；非纯植物性饮食；体重很大程度上反弹；事件太少
躲避 CAD [9]	2	RCT；100 人；8 周	纯素 vs AHA 饮食；8 周时中位脂肪占能量的 29.9% vs 30.2%；两组食谱均鼓励使用不饱和油并包含橄榄油；提供杂货	94–96% 使用他汀类药物	hs-CRP 降低 32% (β 0.68, 0.49–0.94)；LDL-C 降低 13% (β 0.87, 0.78–0.97；按 Bonferroni α 校正后无显著差异)	周期短；仅生物标志物；非极低脂；符合初始标准的入组者占 14%
Barnard 2021 交叉试验 [23]	2	交叉 RCT；62 人随机分组，52 人完成；每种饮食 16 周	低脂纯素（实际达到脂肪占能量的 17%；95% CI 15–19）vs PREDIMED 风格地中海饮食	43 名血脂药物未改变者的血脂估值；41 名降压药未改变者的血压估值	体重 -6.0 kg (-7.5 至 -4.5) 且 LDL-C -14.8 mg/dL (-23.5 至 -6.2)，纯素组占优；收缩压 +6.0 mm Hg (+1.0 至 +10.9)，地中海组占优	周期短；饮食导致的体重减轻可能起到中介作用，因此饮食成分的直接效应未被分离；倡导型赞助商；非 10–15% 脂肪饮食；在全参与者分析中收缩压具有显著的延续效应，但在药物稳定亚组中则没有；1 名参与者在随机分组后被重新分配以匹配其家庭成员
CARDIVEG [71]	2	交叉随机对照试验；107名低风险受试者；每种饮食持续3个月	低热量蛋奶素饮食对比低热量地中海饮食	低风险成人	减重效果相似；素食组 LDL-C 较低；地中海饮食组 TG 较低；素食组 B12 水平下降	低风险；非纯素或极低脂
心脏健康食谱 [8]	2	交叉随机对照试验；40名受试者；每阶段4周	高特级初榨橄榄油（48% 脂肪）全食植物性纯素饮食对比低特级初榨橄榄油（32% 脂肪）	未指定	两者均降低了 LDL-C 和 ApoB；第一阶段 LDL-C -25.5 对比 -16.7 mg/dL (P = .162)；序列相互作用	时间短；存在结转效应；两个阶段均非极低脂
组合饮食 (Portfolio) 荟萃分析 [15]	2	受控试验；439名参与者	在 NCEP Step II 饮食基础上添加坚果、植物蛋白、粘性纤维和甾醇；各试验中的脂肪含量有所不同	各异	LDL-C 降低约 17%；ApoB 和非 HDL-C 也降低了	仅限脂质终点；包含坚果（非低脂）
加工食品随机对照试验 [19]	2	住院交叉试验；20名受试者；每种持续2周	超加工对比非加工饮食，匹配所提供的营养素	—	超加工饮食每日增加 508 ± 106 kcal；体重变化 +0.9 对比 -0.9 kg	时间短；研究能量平衡而非动脉粥样硬化
DASH [11]	2	喂养随机对照试验；459名受试者；8周	包含低脂乳制品的 DASH 组合饮食	—	血压下降 5.5/3.0 mm Hg；高血压患者下降 11.4/5.5	仅限血压终点
DASH-钠 [16]	2	喂养随机对照试验	DASH + 低钠对比高钠对照组	—	收缩压 (SBP) 下降 7.1（血压正常者），11.5 mm Hg（1级高血压）	仅限血压终点
PREDIMED 2018 [12]	1	随机对照试验；7,447名高风险受试者；中位随访 4.8 年	地中海饮食 + 特级初榨橄榄油或坚果对比减脂建议	—	96/2,543 对比 83/2,454 对比 109/2,450；特级初榨橄榄油组 HR 0.69 (0.53–0.91)；坚果组 0.72 (0.54–0.95)	2013年的报告因随机化不规范被撤回；对照组仅基于建议
里昂饮食心脏研究 [70]	1	随机对照试验；605名心肌梗死后患者；平均随访 46 个月	提供富含 ALA 的人造黄油代替黄油和奶油，并提供地中海式饮食建议，对比谨慎的西方饮食	—	心源性死亡/心肌梗死 14 对比 44；更广泛的复合终点分别为 27 对比 90 以及 95 对比 180；各复合终点的调整后 RR 为 0.28–0.53	对照组较弱；治疗时代较早
CORDIOPREV [10]	1	随机对照试验；1,002名冠心病患者；中位随访 7 年	地中海饮食（40.5% 脂肪）对比低脂杂食（32.1% 脂肪）	他汀类药物使用率 86.6%	87 (17.3%) 对比 111 (22.2%)；HR 0.745 (0.563–0.986)；男性 HR 0.669 (0.489–0.915)；175名女性的估算结果不确定	单中心；橄榄油基金会资助；低脂组非 VLF-WFPB
Hooper 2020 Cochrane 综述 [26]	1	主要事件分析包含 12 项随机对照试验；53,758名受试者	减少饱和脂肪	—	复合心血管事件 RR 0.83 (0.70–0.98)	测试的是饱和脂肪，而非总脂肪或 VLF-WFPB

表 5. VLF-WFPB 的拟议优势：是与对照饮食共有，还是有额外获益的证据？

拟议优势	主要证据	是否与地中海饮食/DASH 共有？	VLF-WFPB 额外获益的证据	结论
更低的 LDL-C 和 ApoB（极低饱和脂肪、无膳食胆固醇、富含纤维和植物蛋白）	汇总随机对照试验对比杂食性饮食 [22]；纯素对比地中海饮食交叉试验 [23]；CARDIVEG [71]；组合饮食 (Portfolio) [15]	部分共有：均降低了饱和脂肪；组合饮食通过坚果实现约 17% 的 LDL-C 降幅；在直接对比中，地中海饮食降低 LDL-C 的效果较弱	在数周至数月的时间内，某些植物性干预措施降低 LDL-C 和 ApoB 的效果优于选定的对照组；特定 10–15% 脂肪方案的优越性尚未确立	得到支持（生物标志物）；特定方案尚未确立
减重 / 低能量密度	Wang [7]；Barnard [23]；Ornish [6]	当两种饮食均限制能量时效果相似 [71]	在短期试验中，随意进食的效果更好	取决于具体情况
降低血压	Wang (无显著差异) [7]；DASH [11, 16]；Barnard [23]	是；DASH 和地中海饮食效果相当或更好	未显示	未显示出额外获益
更好血糖控制	Wang，2型糖尿病亚组 [7]	部分	对比传统糖尿病饮食，而非对比地中海饮食	有支持但尚不确定
甘油三酯和 HDL-C	Ornish [6]；Koch [22]；CARDIVEG [71]	地中海饮食对甘油三酯的降低作用更显著	极低脂饮食可能会提高甘油三酯并降低 HDL-C；单纯的 HDL-C 降低并不说明对心血管有害 [80]，甘油三酯水平应结合 ApoB、非 HDL-C 及临床结局一同解读	不确定；可能存在劣势
减轻炎症 (hs-CRP)	躲避 CAD [9]	在 CARDIVEG 中，地中海饮食也降低了炎症标志物 [71]	对比脂肪含量约 30% 的 AHA 饮食；未在极低脂肪条件下测试	生物学上合理
更好的内皮功能	单餐研究 [30, 81]; 橄榄油荟萃分析 [32]; CORDIOPREV 子项研究 [33]; EVADE EndoPAT [9]	是：持续的橄榄油和地中海饮食改善了 FMD	VLF-WFPB 尚无持续性的研究	无支持
降低中风风险	EPIC-Oxford [41]; Dybvik [40]	—	否：EPIC-Oxford 研究中较高的中风率与其素食组有关，而非 VLF-WFPB，后者尚未进行中风相关测试	双向均未证实
清晰的饮食规则有助于提高依从性	依从性数据 [4, 6, 9]	任何结构化计划	行为学假设；严格性可能对某些人有帮助，但会阻碍其他人	假设
全天然、最低限度加工的食物	植物饮食指数 [17]; 英国生物样本库 (UK Biobank) [18]; 加工食品 RCT [19]	部分：DASH 和地中海饮食也是最低限度加工的模式	最强的非脂质杠杆；植物性超加工食品与更高风险相关	有支持但尚不确定
叶菜类硝酸盐 → 一氧化氮	丹麦队列 [29]	是：任何富含蔬菜的模式	在脂质调整后关联仍然存在；非纯素特有	似乎合理，得到了部分支持
膳食纤维 → 丁酸盐	小鼠模型 [28]	是：任何高纤维模式	在小鼠中与胆固醇无关；尚无人类结果数据	生物学上合理
更低的 TMAO / 有利的微生物组	队列关联 [37]; 孟德尔随机化结果无显著性 [38]	部分（富含纤维的模式）	没有结果证据；遗传学证据反对 TMAO 的因果效应	弱假设
排除添加油	心脏健康食谱 [8]; PREDIMED [12]; CORDIOPREV [10]	否：与对照组相比，富含特级初榨橄榄油 (EVOO) 的饮食减少了事件	大量添加油脂可能会削弱 LDL-C 的降低效果；尚无事件数据	没有证据支持其必要性
排除坚果和种子	PREDIMED 坚果组 [12]	否：添加坚果的饮食减少了事件	无	无支持
血管造影显示进展减缓或消退	生活方式心脏研究 [6]; STARS [66]; Heidelberg [62]; DISCO-CT [68]	是：低脂非纯素和基于 DASH 的计划也减缓了进展	仅为综合干预效果；饮食所占比例未知	有支持但尚不确定
完全排除动物性食物	AHS-2 [53]; EPIC-Oxford [41]; 汇总队列 [54]; 纯素饮食综述 [56]; AHS-2 蛋白质研究 [57]	不适用	无：纯素食者的表现并不优于蛋奶素或鱼素者；坚果和种子蛋白与较低的心血管疾病死亡率相关	无支持

缩写：ApoB，载脂蛋白 B；BP，血压；CCTA，冠状动脉 CT 血管造影；CHD，冠心病；EVOO，特级初榨橄榄油；IHD，缺血性心脏病；MAWS，冠状动脉段平均绝对宽度；MLD，最小管腔直径；NS，无显著性；OMT，最佳药物治疗；QCA，定量冠状动脉造影；RCT，随机对照试验；TC，总胆固醇；TG，甘油三酯；VLF-WFPB，极低脂全食物植物性饮食。

参考文献

透明度说明： 本博文借助了人工智能工具生成。最终内容已经过作者的仔细审阅和编辑，作者对内容的准确性负责。所提供的信息仅供教育参考，不构成医疗建议。.