地中海饮食与全食物植物性饮食在预防和逆转心脏病方面有什么区别？

冠心病饮食模式 动脉粥样硬化: 分离证据用于 斑块消退 来自《心血管事件减少证据》

两阶梯、证据分级 叙述性综述 植物为主、地中海、组合以及DASH饮食模式

核心信息

冠状动脉粥样硬化主要由以下因素驱动 累积暴露 含ApoB的 脂蛋白, ，并且在大多数人群中，饮食是该暴露状况的一项重要的、可改变的终生决定因素。移民研究和队列研究表明，冠心病的发病率随伴随更高终生风险的饮食环境而变化 载脂蛋白B 暴露；该证据确立了饮食是主要的影响因素，但它本身并未将饮食与终生 ApoB 暴露的其他每个决定因素进行排序。富含脂质、易破裂的斑室是晚期动脉粥样硬化中最具动态可塑性的成分之一 斑块在受控的非人灵长类动物实验中，通过饮食手段使致动脉粥样硬化脂蛋白负荷归一化，能够消耗并稳定正是这一区室，而人类药理学试验也重现了这种成分变化。同等的人类纯饮食验证目前尚不存在。饮食与降ApoB药物汇聚于一个重要的共享途径——致动脉粥样硬化脂蛋白负荷（饮食在整个生命历程中对其产生持续影响，而药物则在中年起对其进行强效降低），同时饮食还通过其他途径影响心血管风险；它们是互补的杠杆，而非竞争者。实际的结论是转向以植物为主、经最低程度加工的饮食模式。.

摘要

冠状动脉粥样硬化主要由以下因素的累积暴露驱动： 载脂蛋白 含B族脂蛋白，在大多数人群中，饮食是其重要的、可终生干预的决定因素；这篇叙事性综述探讨了这种因果框架对于逆转已确立的疾病意味着什么，以及没有意味着什么。利用 双梯形框架 该研究区分了动脉影像学上良好改变的证据与减少严重心血管事件的证据，并对每类证据的确凿程度进行了分级，在此基础上综合了移民、队列、灵长类动物、影像学、药物以及饮食试验的数据。人群证据支持饮食作为终生载脂蛋白B暴露的一个重要可改变决定因素，尽管尚未确定其在所有其他决定因素中的排序；而人类遗传学证据则独立地支持了累积载脂蛋白B暴露本身的因果重要性。对灵长类动物的对照研究表明，使致动脉粥样硬化脂蛋白负荷恢复正常可清除并稳定易发生破裂的病变，, 富含脂质的坏死核心 尽管致密的纤维钙化组织仍然存在；相应的人类成分证据来自药物试验，而非饮食试验。由于向外和 向心性重构 制作 流明 以及 狭窄 不可靠的终点指标表明，与管腔相关的改变相比，事件相关的改变更具组合性。在地中海式饮食模式中，有已被命名的各类饮食里最强的随机对照硬终点事件证据，而降脂药物治疗则保留了最具可重复性的影像学消退数据；运动是降低载脂蛋白B（ApoB）和减少心血管风险的另一个总体上较为温和的贡献因素。饮食与降脂药物是相辅相成而非相互排斥的。坚实且无争议的结论是，应转向以植物为主、经极少加工的饮食模式，其中食物的质量比单纯的植物性与动物性标签更为重要。.

方法. 我们对……进行了结构化叙事性综述 随机对照试验 (RCT), 前瞻性队列, ，meta分析、非人灵长类对照实验以及学会指南。我们区分了饮食方面的证据 因果关系 根据已建立斑块消退的证据，在明确的采用GRADE标准的方案下（表1），在两个独立的证据阶梯（影像学和硬终点事件）上对饮食模式进行排序，并分析斑块成分、管腔以及 动脉重塑 作为不同的现象。.

关键词： 冠状动脉粥样硬化；载脂蛋白B；斑块消退；动脉重塑；饮食模式; 以植物为主的饮食; 地中海饮食; ；心血管预防。.

图 1. 从饮食到冠脉事件的ApoB途径。饮食是终生影响含ApoB脂蛋白负荷的重要且可改变的因素（证据及其局限性：§3、§7.1；参考文献3、41、42、108、109），运动和降脂药物作为对同一节点的互补调节手段。箭头表示作用方向，而非决定因素已证明的定量排序。滞留的ApoB颗粒会滋生富含脂质的 坏死核心; 与事件相关的变化在于斑块成分和重塑，这是成像技术——而不是管腔直径——所能捕捉到的。该图还可作为图文摘要。.

1. 引言

在整个二十世纪的大部分时间里，对既往的临床管理 冠状动脉疾病 （冠状动脉疾病）强调缓解症状和治疗急性事件，认为斑块消退是不可能的。这一框架已被推翻。动脉粥样硬化始于含ApoB的脂蛋白在动脉中的滞留 内膜. 残留颗粒会经历多次修饰，引发炎症和免疫反应，并促成 巨噬细胞 泡沫细胞形成以及在晚期 病变, ，富含脂质的坏死核心的发展。¹，⁶⁵，⁶⁶，⁶⁷ 由于该过程是动态的，因此原则上它是可改变的：降脂治疗可以阻止其进展，并使冠状动脉发生适度的平均缩小 动脉粥样硬化斑块 体积，而抗炎治疗可以减少心血管事件，却不一定会降低 LDL-C。⁴,⁶⁸

这种生物学特性引发了一个患者和医生都在追问的长久问题：哪种饮食最能逆转斑块并预防 心脏病发作文献中并不缺乏自信的回答。极低脂全食物植物性（WFPB）饮食的倡导者们指出了血管造影的“反转”；地中海饮食模式的支持者则指出大型随机试验显示其死亡人数较少。因此，不同的证据传统推崇了不同的饮食模式，这往往是基于不同的终点指标。.

我们认为，表面上的许多分歧反映了一个方法论问题：将斑块成像终点与硬临床终点混为一谈，并将报告效应的大小与支持该效应的证据质量混为一谈。一种降低……的饮食 替代标志物 在一项小型开放标签研究中并未因此被证明能防止死亡；一种能防止死亡的饮食也并未因此被证明能缩小冠状动脉病变。因此，我们构建了两条独立的证据阶梯——一条针对斑块消退，一条针对硬终点—— 年级 分别通过明确的方案确定，然后才进行整合。我们的具体问题刻意比“什么是健康的生活方式”更为狭窄：在证据允许的范围内，尽可能将体力活动和降脂药物隔离后，哪些饮食模式对促进健康转变的证据最强 冠状动脉成像 并且在心血管事件方面——认识到最佳的模式应该是对运动和药物治疗的补充，而不是替代（§6）。预期的读者对象既包括受过良好教育的公众，也包括临床执业医师。.

2. 方法与解释框架

2.1 证据来源与检索

在完成稿件准备之日，通过检索冠状动脉粥样硬化、斑块逆转、冠状动脉造影等相关词汇组合，对MEDLINE/PubMed、Cochrane图书馆以及主要指南文库进行了检索。, 血管内超声, 冠状动脉CT血管造影, ，地中海饮食，素食和纯素饮食，, 组合饮食法, ，DASH饮食，低脂饮食，, 生酮饮食, ，以及心血管事件。对纳入的综述和试验的参考文献列表进行了手工检索。研究选择和确定性评估由单一作者完成；这是一项结构化但非系统的叙述性综述和批判性评价，并非注册的 系统评价, ，且未被重复裁决。.

我们按降序优先采用了以下文献：以临床或经验证的影像学终点为指标的随机对照试验（RCT）；RCT的系统评价与荟萃分析；大型前瞻性队列研究；以及美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、欧洲心脏病学会（ESC）和科克伦协作网（Cochrane Collaboration）的共识指南。机制研究和动物实验数据仅用于解释、绝不用於确立临床疗效。数据库检索时间范围为从建库起至文稿准备阶段（2026年中期），其中指南检索更新至收录2026年上半年发布的学会文件。检索词为英文；筛选时未因语言原因排除任何记录，但也未进行系统性的多语种文献检索。与叙述性综述的设计一致，筛选工作由单一作者独立完成，未进行双重核查。 裁决, ，未进行正式的PRISMA流程或定量合并，偏倚风险在研究层面进行了叙述性评估（随机化, ，盲法、终点直接性、干预隔离和精确性），而不是通过正式的评估工具。这些特征被直白地说明，因为它们限定了随之而来的每一个推论的强度，并且它们本身也是一项局限性（§12）。.

2.2 为什么是两个天梯，而不是一个分数

此领域中反复出现六个端点家族：ApoB / 低密度脂蛋白 颗粒浓度；; 内皮功能 （血流介导的扩张）；全身性 炎症 （高灵敏度 C反应蛋白, ，超敏C反应蛋白）；颈动脉 内膜中膜厚度 (IMT) 和颈动脉斑块；冠状动脉 斑块负荷 和成分（由 定量冠状动脉造影 [定量冠脉造影 (QCA)]、血管内超声 (IVUS) 或冠状动脉 计算机断层扫描 血管造影术 [CCTA]）；以及硬事件（心肌梗死 [MI], 中风, ，心血管[CV]死亡，, 全因死亡率)。这些是相关的，但不可通约。降低 血压 或者说 hs-CRP 与逆转冠状动脉病变并不是一回事，改变颈动脉厚度也与预防梗死并不是一回事。将它们合并为一个单一的排名正是本篇综述所避免的核心问题。梯队 A 根据影像学上斑块逆转的证据对模式进行排名（冠状动脉和颈动脉保持独立）；梯队 B 根据降低硬终点事件的证据对模式进行排名。在每个梯队内部，排序遵循证据质量，而不是原始效应量。.

2.3 确定性分级

我们对每个阶梯分别应用了基于GRADE的判断，并使用了表1中的明确定义。这些评分代表了一个由作者推导出的、基于GRADE的框架，而非正式的GRADE评估；随机化、终点指标直接性、样本量、精确度、偏倚风险、干预隔离、一致性和可重复性被综合考虑，没有任何单一的局限性会自动决定最终的评分。.

一个解题示例使得该逻辑可复制： DISCO-CT 并且Ornish试验都是随机化的、包含多个组成部分的，且都使用了替代影像学终点，然而DISCO-CT的评级为低，而Ornish中单纯饮食干预的效果评级为极低——这是因为DISCO-CT规模更大、更新，且使用了直接斑块成分成像（通过CCTA测量 非钙化斑块）采用的是组间比较，而Ornish信号是一个微小的、较旧的、基于管腔（QCA）的终点指标，在该指标中，饮食与联合干预措施甚至更难以区分。同样的规则将任何非对照病例系列（例如Esselstyn）无论其效应量如何都降级为极低，因为一个 坚持 对比无法估计治疗效应。始终如一地应用这些标准，而不是依靠任何单一的自动排除标准，才是区分低质量和极低质量评级的关键。对于多成分的生活方式干预，我们对两个不同的问题分别进行分级：对完整的一揽子计划导致影像学改变的确定性，以及对饮食本身导致该改变的确定性（见表2）。更全面的处理方法是提供研究层面的偏倚风险表，而不是每个类别只有一个全局标签。放眼整个领域，出现了三个层级：饮食斑块逆转的证据通常为极低至低确定性（小型、无盲法、多成分、替代指标）；地中海饮食硬终点事件的证据为低至中等确定性；降脂药物事件证据为高确定性，影像学证据为中等至高确定性。这种不对称性在最开始就已说明，以防任何饮食主张被误认为是药物级别的证据。这种双梯级结构和这些评级构成了作者推导的解释性框架，而不是客观的评分系统或正式的GRADE评估。.

表1. 应用於两个证据分级的确定性类别：由作者根据 GRADE 原则定义的类别，而非正式的 GRADE 评估。.

确定性	本评述中使用的定义
高	多项具有一致性、统计效力充足且采用经过验证的终点的随机对照试验，或大型 元分析 此类试验.
适度	具有明显局限性（不精确性、间接性、单项试验或未设盲）的随机证据。.
低	小型随机对照试验，或强大且一致的观察性证据。.
极低	病例系列研究、非对照研究、无法分离出感兴趣暴露的多成分干预研究、严重的偏倚风险或substantial imprecision（重大不精确性 / 相当大的不精确性）。.

3. 饮食作为冠状动脉粥样硬化重要的可改变决定因素

在比较饮食模式作为治疗手段之前，先弄清楚这种疾病究竟是什么是很有必要的。大量且内部一致的人群证据表明，冠状动脉粥样硬化并非衰老不可避免的结果，而是一种疾病，其终生发病率与伴随终生更高 ApoB 暴露的饮食环境息息相关。这种区别对后文的一切都至关重要：冠状动脉粥样硬化主要由富含 ApoB 的脂蛋白的累积暴露驱动，在大多数人群中，饮食是决定该暴露水平的一个重要的、可改变的终生因素，而药物治疗则是降低由饮食以及 遗传学, ，代谢，肥胖和其他暴露因素。这里必须区分两个命题，并在本篇综述中对其进行不同等级的评估：累积的ApoB暴露会导致冠状动脉粥样硬化（高度确定，§7.1），以及饮食在所有对该暴露的可改变影响因素中居于首位（这是一个由收敛性但非实验性证据支持的解释性判断）。单基因和非饮食驱动因素（家族性高胆固醇血症, PCSK9 功能获得, 低密度脂蛋白受体 以及APOB变异，, 脂蛋白(a), 慢性肾脏病, ，炎性疾病，, 糖尿病, ，和 吸烟) 均可独立于饮食升高ApoB或加速疾病的进展，² 这就是为什么饮食在这里被定义为一个重要的可改变决定因素，而不是唯一的病因或量化后的最大病因。.

3.1 移民队列将基因与环境分离开来

来自移民研究的群体证据尤其具有启发性，因为它们在饮食和环境发生变化的同时，大致保持了基因背景不变。 日美三地研究 使用相同的方法对日本、夏威夷和加利福尼亚大约 11,900 名日裔男子进行了调查。经年龄调整后的明确冠心病患病率通过 心电图 在日本、夏威夷和加利福尼亚分别为每千人 5.3、5.2 和 10.8，¹³⁵ 美国队列中的冠心病风险大约高出两到三倍，这与血清中从日本到加利福尼亚的平行上升趋势相吻合 胆固醇 以及饮食总量和 饱和脂肪. 这一梯度反映的是广义的西化而非单纯的饮食——体力活动、体重、吸烟、血压和社会环境都发生了同步变化——因此，与其将其视为纯粹由饮食引起的证据，不如将其理解为对“饮食-脂蛋白途径”的有力支持；对饮食特异性的推断，依赖于它与下文个体层面和遗传学证据的一致性。¹⁰⁵,¹⁰⁶ 由于迁徙群体具有大致相似的祖先背景，这一梯度很难归因于遗传差异，从而支持了部分通过血清脂质起作用的环境因素。它并未通过实验将饮食与随迁徙而改变的其他暴露因素隔离开来。尽管如此，这仍然是人类营养学中可资利用的最强有力的自然实验之一 流行病学.

3.2 跨文化与世代梯度交汇

七国研究对16个队列的血清胆固醇和饮食情况进行了测量，并对冠心病（CHD）死亡率进行了数十年的随访。各队列之间的绝对冠心病死亡率相差大约2到8倍，其中地中海和日本队列最低，北欧和美国队列最高，这与平均饱和脂肪摄入量和血清胆固醇水平呈正相关；在25年时，队列层面的平均胆固醇与冠心病死亡率之间的关系非常密切。¹⁰⁷，¹⁰⁸ 中国-康奈尔-牛津三 A 计划, ，一项以专著形式发表的对中国65个农村县的生态学调查记录了动物性食物摄入量低且血浆胆固醇低的县冠心病死亡率低；¹⁰⁹作为一项县级比较，它是这一趋同论证中最薄弱的设计，仅被引用为其证据链条之一。在基督复临安息日会健康研究-2中，以植物为主的群体，特别是 半素食主义者, ，在单一特征明确的人口中，其校正后的全因和心血管死亡率估计值处于最低之列。²⁶

生态学研究和队列研究本身就属于证据等级有限的因果证据： 混杂的, ，测量误差和生态谬误均在此适用，且当将随时间的变化和竞争风险纳入模型时，不同人群间胆固醇与冠心病（CHD）之间简单粗略的相关性会减弱。¹⁰⁷ 此处的因果权重并不依赖于任何单一的相关性。 它基于多重证据的汇聚：移民研究设计控制了遗传因素；队列内的个体层面关联与队列间的梯度呈同向趋势；人类遗传学（孟德尔随机化）证据独立证实，终身较低的含ApoB脂蛋白暴露会导致较低的冠心病风险（第7.1节）。 不同偏倚来源的各种方法之间的一致性强化了因果推断，尽管这并不能消除 残余混杂因素; ；因此，关于饮食因素的综合证据比任何单一证据都更具说服力。.

3.3 因果论证所确立和未确立的内容

这些证据综合起来，支持了饮食在其中的因果作用以及极大的可预防性：那些以致动脉粥样硬化程度较低的饮食模式、并因此具有较低终生载脂蛋白B（ApoB）暴露水平的人群，其临床冠心病的发生率一直极低。这支持通过终生改变饮食及相关心脏代谢暴露来进行预防。这较少直接回答另一个独立问题，即中年人通过饮食能在多大程度上逆转已经形成的病变——这是另一个时间尺度的问题，将在第5节中讨论。保持这两个问题的区别至关重要：证明饮食有助于预防一生的疾病，并不等同于证明饮食能逆转数十年的斑块，将这两者混为一谈一直是倡导者和批评者中屡见不鲜的错误。.

4. 梯子 A — 动脉粥样硬化影像学呈有利变化的证据

本阶梯根据产生有利动脉影像学改变的证据质量对饮食模式进行排名。其中贯穿着一个警告：这些检测方法并非测量同一事物。定量冠状动脉造影（QCA）测量的是血管管腔而非直接测量斑块，因此管腔狭窄度的变化可能源于血管重塑，, 血管运动张力, ，或测量变异性以及斑块变化；血管内超声（IVUS）和冠状动脉计算机断层扫描血管成像（CCTA）测量粥样斑块体积和成分；而颈动脉内膜中层厚度（IMT）是一个不同的替代指标。为了防止读者将这些终点等同起来，我们按影像学模态组织证据：冠状动脉狭窄（QCA）、冠状动脉斑块负荷（IVUS）、冠状动脉斑块成分（CCTA）、颈动脉IMT及斑块，以及药物基准。.

4.1 每种成像模态测量的内容及其对管腔的重要意义

梯子 A 利用了几种常被混淆但测量原理截然不同的成像模态；区分这些模态对于解释每一个回归声明，尤其是关于管腔的任何陈述至关重要。.

• 冠状动脉造影术 / 定量冠状动脉造影术（QCA）. 仅为充满造影剂的管腔的二维轮廓影像；它不显示血管壁或斑块。它的报告显示 最小管腔直径 以及直径百分比狭窄（%DS）；而且由于它成像的是管腔而非血管壁，因此可能会严重低估血管壁斑块负荷，且无法检测到 向外重塑.
• 血管内超声 (IVUS). 基于导管的血管全层横截面；它量化了粥样斑块体积（百分比和总体积，PAV/TAV）以及外弹力膜，从而直接测量重构。虚拟组织学血管内超声（VH-IVUS）提供基于算法的组织表征（纤维组织、坏死核心、钙化），而不是直接的组织学。.
• 光学相干断层扫描 （OCT）。. 近组织学分辨率（约10 µm）；一种用于评估纤维帽厚度及与斑块破裂相关微观结构特征的高分辨率冠脉内成像模态。高强度 降脂 加厚了系列OCT的帽盖.¹²⁶
• 近红外光谱学. 量化脂质核心负荷（脂质核心负荷指数，LCBI），通常与血管内超声（IVUS）结合在混合导管上。.
• 冠状动脉CT血管造影（CCTA）. 无创；可同时成像管腔和管壁并表征其成分，包括低衰减（富脂）斑块，该斑块可在强化治疗下消退，且与钙化无关。¹²⁵相关的冠状动脉钙化（CAC/Agatston）评分仅量化钙化成分。关于钙化，必须同时牢记两个事实：在单个病变水平，致密 钙化 与更高的稳定性相关，而在患者层面，较高的总 CAC 负担仍然是心血管事件的最强预测因素之一，并在现行指南中被用作该用途。¹³³ 因此，CAC 是累积病变的度量，而非斑块稳定性的度量。.
• 磁共振成像（MRI）. 颈动脉和冠状动脉成分及炎症的研究方法.

第8.2节详细阐述的实际结果是，在评估斑块成分和消退时，基于管腔的模态（血管造影和QCA）以及单纯钙化测量（CAC）是有限的读数：通过外向（正性）重构，大的斑块负荷可以隐藏在接近正常的管腔后面；而通过逆向（收缩性）重构，一个正在愈合的、去脂化的斑块可以显示出不变甚至更小的管腔。基于管壁和成分的模态（IVUS、OCT、NIRS、CCTA）则能够追踪管腔轮廓所遗漏的、与事件相关的变化——脂质减少和纤维帽稳定。这就是为什么在梯子A的全过程中，我们将成像模态与每个结果紧密关联，而不是泛泛地谈论“成像”：如果不指明成像模态及其测量的终点，关于冠脉消退的主张将很难解读。.

4.2 冠状动脉狭窄——定量冠状动脉造影（QCA）

最强历史逆转信号：生活方式心脏试验（奥尼斯）

在本篇综述所识别的文献中， 生活方式心脏试验 该研究仍是唯一一项通过侵入性冠状动脉造影（QCA）证实冠状动脉狭窄逆转的随机生活方式干预试验。48名中重度冠心病患者被随机分配至一项以约10%脂肪为重点的强化多组分干预方案中 素食 （允许食用蛋白并限制无脂乳制品），结合 有氧运动, ，包括压力管理、戒烟和团体心理社会支持，或常规护理。⁷ 一年后，实验组的平均狭窄率（以管径百分比计）从40.0%降至37.8%，而对照组则从42.7%进展至46.1%； 在病变更严重的病例中，两组差异更大，且大多数接受治疗的病变在测得的狭窄程度方面均有所改善。该试验报告了血管造影测得的心脏冠状动脉狭窄程度的改善，而非直接量化 斑块体积. 在五年时，实验组的病情继续消退，而对照组进一步恶化，且对照组经历了显著更多的复发。 心脏事件 正如原试验中所报告的那样，在随访期间，该干预组的……

解释. 这是一个具有历史重要性的结果，但该干预措施包含不可简化的多重成分：饮食无法与运动、减压和戒烟分离开来。它最好被描述为一个以极低脂素食或以植物为主的饮食为核心的密集型多重成分生活方式项目，不应将其解读为严格纯素、无油全食物植物性饮食的直接证据。由于只有48名患者、采用了非盲法设计以及使用了替代（QCA）终点指标，尽管组间差异在数值上很显著，但对于饮食是否具体产生了血管造影改善的确信度非常低。.

埃瑟styn 全食物植物性饮食系列

埃瑟斯廷的工作经常被引用为斑块“逆转”，但2014年的报告是一项针对198名自我转诊患者的非对照病例系列研究，这些患者接受了无油全植物饮食咨询，作为常规护理的辅助手段（包括 他汀类药物). 在177名（89%）遵从治疗的患者中，平均随访3.7年期间仅报告了1例复发事件（0.6%），而21名（62%）未遵从治疗的患者中有13名出现了不良事件。 依从组和非依从组不能被解释为治疗组和对照组，且0.6%与62%的对比不应被视为饮食疗效的估计值： 依从性本身会受到疾病、健康素养、预后、社会经济状况、用药依从性以及持续随访能力等因素的影响，且统计的终点事件可能包括 血运重建术 由临床决策和监测而非单纯的自发事件所驱动。⁹ 这些是结局数据，而非系统性影像学数据，且依从与不依从患者的比较无法估计治疗效果：它受到严重的自我选择和依从者偏倚的混杂。该病例系列未提供系统性影像学终点；从中得出的任何关于斑块逆转的推论其确定性都极低。.

4.3 冠状动脉斑块负荷 — 血管内超声 (IVUS)

我们没有发现使用 连续血管内超声 为了证明冠状动脉斑块的消退。IVUS的证据基础是药物治疗方面的，并在§4.6中作为基准进行了讨论。这一空白本身就很有启发意义：根据本综述的检索，最精确量化冠状动脉粥样硬化体积的成像模态尚未被应用于具备足够统计效能的饮食试验中。.

4.4 冠状动脉斑块成分——冠状动脉CT血管成像（CCTA）

当代最严谨的随机影像学研究：DISCO-CT

在这篇综述中识别出的当代生活方式影像学试验中，方法学最严谨且纳入了DASH饮食干预的是DISCO-CT试验。92名非阻塞性冠心病患者被随机分配至 DASH饮食 加上增加的身体活动 最佳药物治疗, ，或单用OMT，并在大约16个月后重复进行CCTA¹³。两组的非钙化斑块体积均有所下降，且干预组的减少幅度显著更大（−51.3 ± 79.5 mm³ 对比 −21.3 ± 57.7 mm³；组间P=0.045）——作为关注的因果估计值，是组间差异，而非组内变化。该试验的其他体积终点结果为阴性，这一点必须与阳性结果一同说明： 粥样斑块体积百分比 对照组显著升高（+1.1 ± 3.4%；P=0.033），而干预组未见显著变化（+1.0 ± 4.2%； P=0.127），但两组间动脉粥样硬化斑块体积百分比的比较无统计学意义（P=0.851），且两组间动脉粥样硬化斑块总体积无显著差异。在调整了体重指数、胆固醇及 钙化积分.¹³

解释. 统计调整无法确立因果关系，而捆绑式干预（饮食加运动）、单中心设置以及不大的样本量使得结果无法直接归因于饮食；非钙化斑块本身是一个异质性组织类别，而非单一的高危表型。尽管如此，这仍是一个针对植物为主、低钠饮食模式的随机冠状动脉CCTA信号。确定性：低——这是该阶梯饮食方面能达到的最高确定性，这也是为什么DISCO-CT被介绍为这里确定的最严谨的影像学研究，尽管奥尼什（Ornish）试验具有更大的历史信号。.

4.5 生酮饮食与显著的ApoB升高

不受控制 临床试验 已通过生酮饮食模式证实了冠状动脉斑块的消退。人们的兴趣集中在那些身体瘦削、代谢健康，且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在饮食后显著升高（通常≥190 mg/dL）的人群上 碳水化合物 限制 — “瘦体重高反应者。” 生酮行动呼吁 研究报告了此类人群的一年期冠状动脉CT血管造影；其发表的论文强调了粥样硬化斑块体积百分比，作者随后探讨了预先注册的非钙化斑块终点，报告称其有所增加且具有显著的异质性。¹⁴,¹⁵ 该文章于2026年应作者和编辑的要求被撤回，此前人们对影响数据可靠性的方法学提出了担忧，作者和编辑一致认为这些担忧太大，无法通过更正声明来纠正。¹³¹ 因此，报告的发现来自一份随后被撤回的报告，并非可靠的证据。本综述的任何地方均未复制或使用该报告中的任何斑块数值估计，且该研究既未用于对生酮饮食进行排名，也未用于支持疾病进展或益处。. 比发表历史更重要的是其设计：该队列是非对照且自主选择的，因此它无法确立饮食、ApoB浓度、暴露持续时间或参与者选择的独立效应，其与其他队列的比较也仅具描述性。因此，这些报告应被视为提出假设，而非生酮饮食会导致或阻止冠状动脉斑块进展的证据。临床上的关键点并未改变：对于已确诊冠状动脉疾病的患者，含ApoB的脂蛋白显着且持续升高，这与当前的循证脂质管理原则不符。.

4.6 冠状动脉斑块逆转的药理学标准

没有任何饮食试验能够产生与高强度降脂治疗在规模和严格性上相媲美的冠状动脉斑块消退效果。在 GLAGOV （一项随机、安慰剂对照、盲法试验；n=968），添加 PCSK9 抑制剂 依洛尤单抗 他汀类药物联合治疗使时间加权低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至36.6 mg/dL（相比之下，仅用他汀类药物为93.0 mg/dL），并将动脉粥样硬化斑块体积百分比（PAV）从仅用他汀类药物时的+0.05%改变为−0.95% （组间差异约为−1.0个百分点，P<0.001，如试验主要终点表所示），其中64.3%%的患者出现斑块逆转，而仅使用他汀类药物组的该比例为47.3%%。⁴ 土星 （随机化、积极对照；n≈1,039）研究显示，高剂量治疗下PAV退化为−1.22% 瑞舒伐他汀,⁵ 小行星 （开放标签、单臂）研究显示，PAV回缩量为−0.98%，TAV的中位减少量约为6.8%，⁶ 而REVERSAL研究显示 高强度他汀类药物 强化治疗相比中度治疗可阻止其进展。⁶⁹ 总体而言，这些多中心血管内超声（IVUS）研究——其设计涵盖随机阳性对照或安慰剂对照试验至开放标签单臂研究——提供了持续的证据，表明强化 LDL 降低可以阻止进展并使冠状动脉粥样硬化体积产生适度的平均减少，尽管部分影像学变化反映了 斑块稳定 而且是钙化，而不仅仅是体积减少。⁷⁰ 关于斑块的 构图, ，而非体积，得到了第6.2节中所引用的针对成分的研究所支持，而不是通过这些体积性IVUS研究得到支持。¹²⁵，¹²⁶ 对于中度冠状动脉粥样硬化斑块消退的确定性为中到高；强化降脂能减缓进展并产生中度斑块消退的证据，明显比相应的饮食证据更具说服力且更具可重复性。这为冠状动脉斑块消退提供了最强的比较基准；此处回顾的饮食消退证据并未达到相同的严谨性或可重复性水平。.

4.7 颈动脉终点事件（替代指标；与冠状动脉终点事件分开）

在 冠心病预防 颈动脉子研究显示，地中海饮食在五年（−0.027毫米；P<0.001）和七年（−0.031毫米；P<0.001）时减少了颈总动脉内膜中层厚度（IMT），并减少了颈动脉斑块最大高度，而低脂饮食则没有产生变化。¹⁶ PREDIMED 一项子研究显示，在地中海饮食（富含坚果）的干预下，颈内动脉内膜中层厚度（IMT）出现了良好的改善。¹⁷这些代表了颈内动脉IMT和选定斑块测量的良好变化，而不是证明了冠状动脉斑块的消退：颈内动脉IMT也可能反映中层肥厚，而非局灶性动脉粥样硬化斑块（这越来越成为首选的解释），并且无论如何，颈动脉血管床是冠状动脉疾病的替代指标，而不是直接测量。.

表 2. 阶梯 A — 关于动脉粥样硬化影像学呈有利变化的证据，按影像学模态组织。对于多成分生活方式干预，完整打包计划（“打包”）和饮食的独立效果（“单纯饮食”）的确凿度分别进行分级。埃塞尔斯廷（Esselstyn）系列研究特此从本表中排除：它报告的是临床事件而非系统性影像学结果，并在第 4.2 节和第 8.4 节中作为辅助证据进行讨论。.

干预	端点 / 模态	关键结果	打包	仅靠饮食
基准：高强度他汀类药物 ± PCSK9 抑制剂	冠状动脉 PAV/TAV（连续 IVUS）	PAV 中度减低；大多数接受治疗的参与者出现斑块消退（GLAGOV 安慰剂对照；SATURN 阳性药物对照；ASTEROID 单臂试验）	中到高	不适用（药物）
高强度多成分生活方式，极低脂肪素食或以植物为主的饮食（奥尼什）	冠状动脉%狭窄（侵入性QCA——管腔，非斑块）	对照组中血管造影狭窄改善与病情进展对比；唯一的随机生活方式QCA试验	低	极低
DASH + 运动 + OMT（DISCO-CT）——迄今最严谨的当代影像学 RCT	冠状动脉非钙化斑块（CCTA）	非钙化斑块体积倾向于介入治疗（组间 P=0.045）；斑块百分比和总粥样硬化体积的组间比较无统计学意义；单中心；n=92	低	极低
高反应者的生酮饮食 (KETO-CTA)	冠状动脉非钙化斑块（CCTA）	非对照队列；文章已撤回；无可靠的斑块估计；既不能证明也不能反驳进展	不适用	不适用
颈动脉替代指标：地中海饮食（CORDIOPREV，PREDIMED）	颈动脉内膜中层厚度 / 斑块高度	IMT -0.027 至 -0.031 毫米；颈动脉 ≠ 冠状动脉	低至中	低至中

5. B梯队 — 减少严重心脏事件的证据

这个阶梯图根据饮食模式减少心肌梗死、中风、心血管死亡率和全因死亡率的证据强度对其进行排序。这里的排序主要由大型随机试验和长期前瞻性队列研究所主导。在可能的情况下，我们会报告事件发生数、绝对和相对效应以及随访时间，因为 相对危险度 当省略绝对效应时，减少量通常会被高估。.

5.1 地中海式饮食 —— 命名饮食模式中随机对照证据最强的

地中海饮食模式——富含初榨 橄榄油, ，蔬菜、豆类、坚果、鱼类和全谷物——拥有一系列连贯的试验、队列研究和机制证据，通过对血脂、血压、内皮功能和炎症的影响，将其与降低心血管风险联系起来。⁷⁸,⁹³ CORDIOPREV 是一项当代主要的二级预防饮食试验。1002名确诊为冠心病（CAD）的患者在接受优化药物治疗（OMT）的基础上，被随机分配至地中海饮食组或低脂饮食组，随访七年。. 主要不良心血管事件 发生率为每1000人年28.1，而对照组为37.7（87例对111例首次事件；时序检验 P=0.039）。经多变量调整 风险比 在该试验的各种模型中，该值范围为0.719（95%置信区间 0.541–0.957）至0.753（0.568–0.998），相对减少幅度为25–28%。 在男性中，该估计值更高（414人中有67例，相比之下413人中有94例； 多变量调整后的HR为0.669，95%置信区间为0.489–0.915），而175名女性受试者中未发现组间差异；这些为亚组估计值，并非经证实的按性别分层的统计学交互作用。¹⁰

PREDIMED 是迄今为止规模最大的初级预防饮食试验。 在7,447名高危成年人中，研究将受试者随机分为两组：一组采用补充特级初榨橄榄油或坚果的地中海饮食，另一组为低脂对照组。在中位随访4.8年的期间内，心肌梗死、脑卒中或心血管死亡的复合终点发生率降低了约28–31%。 此处所有数据均取自 2018 年重新发表的分析结果，而非已被撤回的 2013 年报告：在针对基线特征和倾向得分进行调整的意向性治疗分析中，橄榄油组的危险比为 0.69 （95% 置信区间 0.53–0.91），坚果组的危险比为0.72（95% 置信区间 0.54–0.95）。绝对差异较小，这与预期一致，因为 一级预防：橄榄油组发生96例主要事件（3.8%），坚果组发生83例（3.4%），而对照组发生109例（4.4%）。¹¹ 一项预先设定的分析还显示新发糖尿病病例减少，且一项随机风险因素子研究以及针对依从性队列的荟萃分析在趋势上与之一致。⁷²,⁷³,⁷⁴ 这些次要分析均源自同一项试验，因此也存在下文所述的随机化不规范问题。.

必要披露. 2013年发布的原始PREDIMED报告⁷¹于2018年被撤回，原因是基线分布筛查发现存在随机化异常，影响了约21%名受试者（将家庭成员作为随机化单位；其中一个研究站点以诊所而非个人为单位进行随机化）。 该试验经过重新分析并重新发表，效应估计值基本未变.¹¹,¹⁸ 参考文献71仅出现在本综述中，旨在标明该历史事件中被撤回的文章；本文中的任何数值结果均未引用该文章。这些不规范之处降低了对原始随机分组的信心，而重新分析得出的效应估计值则与之相似。该 里昂饮食心脏研究, ，一项早期的富含α-亚麻酸的地中海饮食模式二级预防试验报告称，心脏性死亡和非致死性心肌梗死显著减少（14例对比44例；调整后风险比为0.28–0.53），尽管事件数较少且方法较旧。

系统评价背景. 2019年关于地中海式饮食的考克兰（Cochrane）评价将临床终点证据的确凿度评为低到中等，得出的结论是仍存在有意义的不确定性。¹⁹这是对过度宣称必不可少的修正：地中海饮食事件证据是命名饮食模式中现有最佳的证据，但它并非药物级别的证明。它在此处占据首位，反映出针对地中海模式已经进行了随机结果试验，而全食物植物性饮食（WFPB）则没有进行过同等规模的试验；WFPB缺乏此类试验并不证明其在生物学上处于劣势，只是说明它尚未接受过相同终点的检验。.

5.2 用不饱和脂肪代替饱和脂肪

2017年美国心脏协会（AHA）关于膳食脂肪的主席咨询报告，基于较早期的汇总替代试验，估计在持续用多不饱和植物油替代饱和脂肪的情况下，冠心病事件的发生率可降低25–30%左右。²⁰ 该数据源自早期汇总试验；而包括考科蓝（Cochrane）在内的后期系统综述普遍发现，合并心血管事件的降低幅度较为温和，且心血管死亡率和总死亡率的不确定性更大。⁷⁵,⁷⁶ 相关膳食试验较早，且与现代药理学结局试验相比，其一致性明显较低。用精制碳水化合物替代饱和脂肪未产生任何益处；而用全谷物替代则可适度降低风险.²¹ 这种替代是若干共同机制之一，这些机制在证据更充分的模式中均有体现（第5节）。 碳水化合物的质量也至关重要——全谷物和低血糖指数的食物与精制淀粉和糖的表现截然不同——且特定脂肪的具体食物来源会进一步影响心血管风险，大型前瞻性宏量营养素摄入队列研究便印证了这一点。⁷⁷,⁸²,⁸⁸

5.3 健康的植物性饮食、投资组合饮食和素食模式（队列研究）

在植物性饮食中，食物质量至关重要。一项针对超过20万名美国医疗专业人员的汇总分析显示，一项 健康植物性饮食指数 与较低的……有关 冠心病 (HR 0.75； 95% 置信区间 0.68–0.83)，而不良植物性饮食指数（精制谷物、含糖饮料、甜食）则与更高风险相关（HR 1.32；95% 置信区间 1.20–1.46）。²² “植物性饮食”并不必然具有保护作用。与此一致的是，各组成食品类别的结果均显示出相同的方向，即 剂量-反应 荟萃分析：较高的坚果摄入量，⁷⁹，⁸⁰ 较高的膳食 纤维 摄入⁸¹，⁸³以及更高的水果和蔬菜摄入量⁸⁴，⁸⁵与较低的心血管风险相关，而较高的红肉和加工肉类摄入量则与较高的风险相关。⁸⁶，⁸⁷ “组合”膳食——黏性纤维、植物 蛋白质, ，坚果和 植物甾醇 —可降低 LDL-C 和 ApoB，²³,²⁴ 且在三个队列中，较高的依循性与较低的心血管疾病风险相关（HR 约 0.86）。²⁵

在“基督复临安息日会健康研究-2”（n=73,308）中，鱼素素食者的死亡率估计值最低（HR 0.81；95%置信区间 0.69–0.94），而纯素食者（HR 0.85； 95% 置信区间 0.73–1.01）和乳蛋素食者（HR 0.91； 95% 置信区间 0.82–1.00）组的风险数值上普遍较低，尽管纯素食者的置信区间在全因死亡率分析中曾一度超过1，且亚组分析结果因性别而异，其中男性的关联性更为显著。²⁶,²⁷ 在同一队列中，素食与缺血性心脏病死亡率的关联在男性中（男性素食者，HR 0.71；95% 置信区间 0.51–1.00）强于整个队列（HR 0.81； 95% CI 0.64–1.02），尽管两者的风险比区间均达到或超过1。²⁶ 其作用机制与ApoB通路一致：在一项针对650名非西班牙裔白人AHS-2参与者的临床子研究中，三种素食模式的调整后患病率比均较低， 高血压, ，高 总胆固醇, ，高低密度脂蛋白胆固醇，, 肥胖, 并且比非素食者具有更低的腹部肥胖，其中纯素食者的平均体重指数（BMI）最低，且 腰围; ；在该小型子研究中，并非每一个纯素食的估计值都达到了统计学显著性。¹²⁷ 这些仍然是易受健康使用者偏倚影响的观察性关联，但其方向和脂类相关的风险因素特征与第3节中描述的载脂蛋白B（ApoB）通路相一致。随机研究和观察性研究的综合分析一致表明，素食和以植物为主的膳食模式可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和ApoB，为这些关联提供了一个合理的脂类通路。⁸⁹,⁹⁰,⁹¹,⁹²

一个重要的观察。. EPIC-Oxford 对48,188人进行了为期18年的随访。素食者的该数值低了22% 缺血性心脏病 （HR 0.78；95% 置信区间 0.70–0.87），但总卒中风险升高 20%（HR 1.20；95% 置信区间 1.02–1.40），这主要是由于 出血性卒中.²⁸ 观察到的较高出血性中风发生率值得关注营养充足性和中风亚型，但作为一项观察性发现，它并未确立因果关系，也未证明纳入鱼类可以预防出血性中风。所有队列估计值均具有观察性，并且可能受到健康使用者偏倚和残余混杂因素的影响。.

5.4 DASH——最强有力的血压随机对照证据

DASH 饮食干预试验使总体血压降低了约 5.5/3.0 mmHg，使高血压参与者的血压降低了 11.4/5.5 mmHg，而没有 减肥;²⁹ 钠的减少具有累加效应。³⁰ DASH 对硬终点（hard-event）的证据很大程度上是间接的，通过血压介导，这就是为什么它被归类为一个得到充分支持的危险因素模式，而不是一个已被证实的硬终点模式；观察性队列研究确实表明坚持 DASH 与较低的心血管事件相关。³¹

5.5 尚未证明具有益处的模式以及仍未证实的内容

一种通用的低脂饮食方案并未降低事件发生率：在“妇女健康倡议饮食调整试验”（n=48,835名绝经后妇女，随访约8年）中，饮食调整干预未能显著降低冠心病的发生率（HR 0.94； 95%置信区间 0.86–1.02），中风或总 心血管疾病, ，尽管依耐性和实现的饮食分离程度不高，且它测试的是一个特定的计划而非所有低脂饮食³²。至关重要的是，并未要求参与者用……来替代饱和脂肪 不饱和脂肪 —这与美国心脏协会（AHA）建议中强调’替代”而非单纯减少脂肪的原则一致。§2.1中所述的系统性检索未发现任何以冠状动脉斑块或硬心血管终点为指标的限时饮食随机对照试验；该饮食模式的随机试验证据仅限于体重和代谢参数.³³ 因此，根据作者的检索结果，目前尚不能推荐限时饮食用于斑块逆转或事件减少——这是指在此类检索中缺乏合格的试验，而非证明其无效。.

表3. B类梯队——减少严重心脏事件的饮食证据，按证据质量分级。.

模式	最佳证据	关键作用	确定性
地中海式 / 鱼素地中海式	随机对照试验（CORDIOPREV、PREDIMED、里昂试验）	~25–31% MACE 减少，主要及 二级预防	低至中
用多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪	合并随机对照试验（AHA 专家建议）	~25–30% 在持续替代条件下进行的CVD还原；较早且不那么统一的试验	低至中
健康植物性 / 组合饮食 / 素食	大型队列研究（Satija、Glenn、AHS-2）	CHD HR 0.75; CVD HR ~0.86; 弹性素食者的死亡率估计值最低	低
达世币	喂养试验；队列	血压变化 −5.5/3.0（高血压患者为 −11.4/5.5）；事件为间接数据	中低（BP）
通用低脂	RCT (WHI)	在WHI中没有显著的CHD/中风/CVD获益	模块
限时进食	未识别出符合条件的斑块/MACE RCT	尚无斑块逆转或减少事件的随机证据	不足

5.6 事件的药理学基准

与斑块分级法类似，饮食干预的证据必须结合药理学标准来解读，而该标准的确定性很高。 胆固醇治疗试验者联盟（Cholesterol Treatment Trialists）的荟萃分析（>170,000名受试者）表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1.0 mmol/L（~39 mg/dL），主要血管事件发生率约降低21–22%； 在随机试验所涵盖的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）范围及随访期间内，事件发生率的相对降低幅度总体上与LDL-C的绝对降低幅度呈正相关，且在这些研究范围内未发现明确的疗效阈值——这一结论与’在每个可达到的浓度下均存在相同的增量获益”或“安全性”的论点截然不同。³⁴,³⁵ IMPROVE-IT (n=18,144)显示，添加 依折麦布 添加他汀类药物进一步降低了事件发生率（32.7% 对比 34.7%；HR 0.936；P=0.016），证实了非他汀类药物降低低密度脂蛋白（LDL）的益处。³⁶ PCSK9抑制剂的结局试验 傅里叶 （依洛尤单抗，n=27,564；HR 0.85，95%置信区间 0.79–0.92）³⁷ 以及 奥德赛 结果 (依洛尤单抗, n=18,924； 主要复合终点风险比（HR）为0.85，95%置信区间（CI）为0.78–0.93；还观察到全因死亡率的名义性降低，HR为0.85，95%置信区间（CI）为0.73–0.98，鉴于该试验的 分层测试 （方案）³⁸ 将因果链延伸至已达到的最低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。因此，关于降脂治疗可降低心血管事件发生率，目前存在高确定性证据；而血管内超声（IVUS）/冠脉CT血管造影（CCTA）研究则为冠脉斑块的轻度逆转提供了中至高确定性的证据——这一区别是饮食相关文献在上述两个方面目前尚无法比拟的。.

6. 运动与血管重塑

在冠心病中，体力活动绝不是一种微不足道的生活方式附注。它是一种重要的心血管暴露因素，既与人类活动最频繁的人群中极低的疾病负担相关，又与明显的 斑块表型 在使各种基于管腔的读数变得复杂的耐力运动员队列中。本节将运动视为一个独特的杠杆——与饮食和药物治疗平行——并坦诚地指出，它与冠状动脉斑块的关系是复杂的：它能适度降低致动脉粥样硬化脂蛋白的负荷，并且在某些队列中，它与更高比例的 钙化斑块, ，尽管研究结果存在分歧且因果关系尚未证实；在其最极端的形式下，它与更多的冠状动脉钙化相关，而非更少。.

6.1 运动作为载脂蛋白B（ApoB）和代谢的共同杠杆

冠状动脉粥样硬化记录发病率最低的人群也是身体活动最多的人群。在 齐曼人 在玻利维亚亚马逊地区——那里的人们以自给自足为生，既习惯于高强度体力活动，又遵循未加工且饱和脂肪含量低的饮食——85%名40岁及以上的成年人未患冠心病 动脉 钙和平均 LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）处于 70–90 mg/dL 的范围内——研究人员将其描述为有记录以来冠状动脉疾病发病率最低的人群；研究人员将此归因于较低的终身 LDL、较低的血压以及较低的 葡萄糖, ，正常体重，不吸烟且活动量充沛共同发挥作用，并明确指出其中每一项的相对贡献尚不确定¹²⁰。有氧训练本身可适度降低含ApoB的脂蛋白并改善ApoB/ApoA-I比值，对 甘油三酯, 高密度脂蛋白 亚分数，血压，, 胰岛素敏感性, ，内脏肥胖，以及 心肺耐力.¹²¹ 与降脂药物相比，有氧运动降低ApoB的效果通常较为适度；运动还能改善肥胖情况并 胰岛素 敏感性会影响脂蛋白代谢，并与富含植物的饮食在提高一氧化氮生物利用度方面汇聚在一起。因此，在载脂蛋白B（ApoB）轴上，运动是一个真正的协同杠杆，而不仅仅是旁观者。.

6.2 运动员悖论：更多的冠状动脉钙化与斑块成分的差异

药物显像试验已经确立了生物学模板：强化降脂会消耗富含脂质的部分并增厚 纤维帽 同时使管腔几乎保持不变——GLAGOV 研究⁴中的粥样斑块体积百分比 (PAV) 消退，EVAPORATE研究¹²⁵中的低衰减（富脂）斑块消退，以及伴随更小面积的纤维帽增厚 脂质核心 在 PACMAN-AMI¹²⁶ 中——所以 成分稳定性 没有管腔增益是在药物治疗下愈合中的动脉的预期特征，而非异常。运动员队列则提出了一个与之相关但属于观察性质的关于斑块成分的问题。.

这里必须明确指出这一双刃剑，因为它与“运动能减少斑块”这种天真的说法相悖。终生进行高强度耐力训练并非与冠状动脉斑块减少相关，而是矛盾地表现为冠状动脉钙化程度高于匹配的、活动量较小的对照组。 Merghani及其同事发现，44%名资深男性运动员中存在冠状动脉斑块，而对照组中仅有22%名存在斑块，¹²²；Aengevaeren及其同事则描述了一种U型关系：终身运动量最高的人群其钙化评分也最高。¹²³ 决定性的区别在于病变的组成：运动员的斑块主要为钙化型（在Merghani队列中约占四分之三），而非脂质富集型——这种形态通常在病变层面具有更高的稳定性，Baggish和Levine将其称为’石之心“。¹²⁴ 较新的 Master@Heart 研究 连这种令人宽慰的解读也变得复杂起来：终身耐力运动员几乎拥有更多所有类型的斑块——钙化斑块、非钙化斑块和混合斑块——而不仅仅是稳定的钙化斑块，因此“稳定性标志”这一解读应当持保留态度。¹³⁰ 这些队列研究旨在描述斑块表型，既未设计也无足够统计效力来评估临床终点，因此无法确定其事件发生率 常青组运动员; ；在可比人群中的前瞻性结果数据仍然有限，此处不作任何事件发生率的断言。因此，客观的解读并非运动能缩小斑块（测得的钙化指标可能会上升），而是某些运动员队列报告了更高的 比例 钙化且不易破裂的斑块与更高的绝对负荷共存，同时有氧运动也能适度降低ApoB。“Master@Heart”研究发现几乎每种类型的斑块都有所增加，这作为直接相互矛盾的证据被保留了下来，并且所有这些队列研究的观察性设计意味着它们都无法证明运动 导致 转向稳定性。这是一个比“运动能逆转斑块”更窄且更站得住脚的主张，并且它完全依赖于将斑块负荷与斑块成分区分开来（§4.1）。运动员钙化积分的上升本身无法区分疾病进展与斑块成分的变化；因此，冠状动脉钙化积分（CAC）应被解释为总钙化负荷的度量，而不是斑块不稳定性直接度量。.

6.3 为什么运动使管腔情况变得复杂——以及为什么这强化了本综述的方法

运动与本综述反复探讨的管腔问题直接相关。运动员出于直觉，会希望有更宽的管腔以利于血流；在通过刚性管的稳态层流这一理想化情况下，泊肃叶定律（Poiseuille’s law）使血流量与半径的四次方成正比——这说明了半径项的增长幅度有多大，但它并不是冠脉血流的模型，冠脉血流还受顺应性、脉动性、微血管阻力和自动调节的控制。然而，管腔口径是由重构决定的，而不仅仅取决于斑块负荷（§8.2）：向外（正性）Glagov重构可以在斑块积聚的同时保持甚至扩大管腔¹¹⁸，而逆向（收缩性）重构则会在斑块愈合时使管腔缩小。因此，运动员令人安心的管腔可能会与大量的——尽管是稳定的——斑块负荷并存，而愈合中的斑块则可能显示出不变或更小的管腔。. 冠状动脉血流储备 —在运动时增加血流量的能力——无论如何都是一个与静息状态下解剖学管腔口径不同的独立考量因素，无法通过静息状态下的管腔测量来捕捉。这一教训正是构建A阶梯（Ladder A）的基础：运动带来的血管益处体现在其成分和血流储备上，而不是管腔的轮廓。.

6.4 运动作为协同杠杆，而非本综述的孤立变量

这也是为什么最强的人类饮食成像信号不能仅仅归因于饮食。 欧尼斯计划 将极低脂、以植物为主的饮食与有氧运动、压力管理和戒烟结合在一起；DISCO-CT 将 DASH 饮食与增加的体育活动结合在一起（§4）。在这两项研究中，运动都是干预措施的一个组成部分，而不是作为控制变量的协变量——这就是为什么阶梯 A（Ladder A）将综合干预的确定性与单纯饮食的确定性分开评级（表 2），该机制在分析上将体育活动（以及在存在的药物治疗）与饮食隔离开来。这些综合试验无法提供对观察到的效应中饮食与运动与药物份额的数据驱动分配；任何数字分割都将是基于假设的。因此，本综述的重点仍然是孤立的饮食贡献——哪种饮食模式在独立考虑时能最有利地改变斑块和事件——而运动和药物治疗作为互补的共同杠杆。基于这一标准，整个过程中确定的以植物为基础的地中海风格核心也与积极、苗条的表型相容：它与维持健康的体重相容，并且对独立降低 ApoB 的体育活动没有阻碍。没有比较试验测试过哪种饮食模式能最好地维持活动和苗条，因此这里没有断言这种排名。现有证据支持将健康的饮食模式与习惯性体育活动以及在有适应证时与指南指导的降脂治疗相结合，而不是将它们视为替代方案。.

7. 机制基础——确立与夸大

7.1 既定的杠杆：含 ApoB 的脂蛋白

……的起始步骤 动脉粥样硬化发生 是含ApoB的脂蛋白在动脉内膜中的滞留。³,⁶⁵ 每个循环中的LDL，, IDL, 极低密度脂蛋白, ，并且 脂蛋白(a) 颗粒包含一个 载脂蛋白B-100 分子，而肠道 残留颗粒 包含一个 载脂蛋白B-48 分子；因此，血浆 ApoB 近似于循环中致动脉粥样硬化脂蛋白的浓度，并且越来越被认为在……方面优于 LDL-C 不协调 分析。³⁹,⁴⁰ 人类遗传（孟德尔随机化）证据确立了含载脂蛋白 B（ApoB）的脂蛋白是冠心病的一个致病驱动因素，且近期的大型分析继续将 ApoB 颗粒数确定为冠脉风险的关键脂类相关决定因素。因此，2019 年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）血脂异常指南推荐进行 ApoB 测量以进行风险评估，特别是在高甘油三酯、糖尿病、肥胖或极低 LDL-C 的人群中，它可能用于评估 致动脉粥样硬化颗粒 比LDL-C更能准确反映动脉粥样硬化负担；¹³⁴ 2025年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉病学会（EAS）重点更新以及 2026年ACC/AHA多学会血脂异常指南 延续这一立场。¹³²,¹³³ 尽管如此，ApoB只是众多致病因素之一：当代预防框架将促动脉粥样硬化脂蛋白负荷、血压、吸烟、糖尿病、肥胖和炎症视为共同作用的因素，此处对ApoB的强调反映了其在“饮食与斑块”问题中的核心地位，而非主张其是冠心病风险的唯一驱动因素。 通过药物手段降低含ApoB的脂蛋白可减少心血管事件，并能产生适度的平均冠状动脉粥样斑块逆转；⁴,³⁴ 能够降低ApoB的饮食模式在生物学上与这一因果路径相一致，尽管目前尚缺乏直接证据表明，饮食诱导的ApoB降低能在人类中独立引发冠状动脉斑块逆转。.

7.2 饮食调节机制是多方面的，并非仅通过上调低密度脂蛋白受体来实现

根据组成、能量平衡、体重变化和基线代谢状态，这些饮食模式可能会通过几个重叠的途径影响ApoB和心血管风险，并非所有途径都在每一种模式中得到一致的证实，也未在人类冠状动脉终点水平上得到确立。用不饱和脂肪取代饱和脂肪可以通过上调肝脏LDL受体表达在一定程度上降低ApoB，²⁰,⁴³ 但这并不是唯一提出的途径。成功的饮食模式也可能通过减少肝脏 胆固醇合成; 减少肠道胆固醇吸收，植物成分对此有促进作用 甾醇 和甾醇；⁴⁷ 通过黏性纤维增加粪便胆汁酸排泄，这会消耗肝脏胆固醇库并上调 低密度脂蛋白受体 其次；²³,⁴⁴ 减少肝脏极低密度脂蛋白（VLDL）的生成；纤维发酵产生的短链脂肪酸被认为可调节肝脏脂质处理过程；⁴⁵ 以及胰岛素敏感性、肥胖症和肝脏脂肪的改善，这些可能会降低致动脉粥样硬化性脂蛋白的分泌。其中几种途径属于假说，尚未在人类冠状动脉终点水平得到证实，在此处已被明确标注。⁴⁶ 这一体重与代谢轴本身就与事件相关，尽管支持性的试验证据来自药物治疗而非饮食干预（在 SELECT 这一肥胖药物治疗终点试验中，, 司美格鲁肽 将主要心血管事件的发生率降低了约20%；该试验未确定其介导机制）。¹²⁹ 富含植物、多酚和硝酸盐的饮食可能通过提高一氧化氮的生物利用度来改善内皮功能。⁴⁸,⁴⁹

7.3 临床意义尚不明确的机制

旨在解释某些动物性食物的不良影响的几种机制在生物学上很有趣，但尚未被确立为人类冠状动脉斑块的驱动因素，不应成为制定饮食建议的依据：

• 氧化三甲胺（氧化三甲胺). TMAO 与心血管和肾脏结局相关，但由于肾功能、饮食、微生物群组成、代谢疾病以及 反向因果关系 都会影响循环浓度。现有的罕见人类遗传和干预证据尚未证实降低循环 TMAO 本身可以减少冠状动脉事件；尽管如此，它可能仍然是一个有用的风险 生物标志物 即使最终证明它并非因果关系。⁵⁰,⁵¹
• Neu5Gc / 异唾液酸炎. 在人源化小鼠模型中具有说服力，但尚未被确立为人类冠状动脉斑块的机制；缺乏既定证据并不排除其对人类具有潜在相关性。⁵²,⁵³
• 饮食中的晚期糖基化终产物以及 血红素铁. 提出假设；人类临床斑块和事件证据薄弱。⁵⁴,⁵⁵

将这些表述为确定的因果路径超出了现有证据的支持。目前的膳食建议有关于载脂蛋白B（ApoB）、血压、整体膳食模式和食物质量的证据支持，这些支持度要高于这些尚未确立的路径。.

7.4 ApoB 进入、内皮通透性和内膜下潴留

上述机制主要作用于循环中ApoB的浓度。动脉粥样硬化发生的另一个互补决定因素是这些颗粒在动脉壁内的潴留，这是其确切的起始过程。当含ApoB的脂蛋白通过碱性基团与基质之间的静电结合被滞留在内皮下内膜时，动脉粥样硬化便宣告开始。 精氨酸 以及ApoB上的赖氨酸残基和带负电荷的 糖胺聚糖 动脉多糖上的链——公认的“滞留反应”模型。¹，⁶⁵，⁹⁷滞留的数量取决于循环中ApoB颗粒的数量、它们的停留时间以及对 蛋白聚糖结合, ，以及它们穿过内皮进入内膜的难易程度 细胞穿透作用 以及连接区运输。.

这 内皮糖萼 —由蛋白聚糖、糖胺聚糖和糖蛋白构成的管腔网状结构 — 有助于形成这道屏障。在实验模型中，一个完整的 糖萼 限制内皮对LDL大小颗粒的通透性，受损的屏障特性会增加动脉粥样硬化易发部位（如分叉处）内膜的LDL蓄积。⁹⁸,⁹⁹,¹⁰⁴ 在紊乱（低或振荡）剪切力作用下的破坏可能进一步导致弯曲处和分支处的局灶性通透性。¹⁰⁰,¹⁰³ 因此，保护糖萼完整性或许能减少ApoB的进入，这是一种原则上可与降低循环ApoB相辅相成的独立于胆固醇的途径。.

该通路是一个机制假设，并非已证明的斑块逆转途径，两者之间存在巨大差距。膳食植物营养素保护人类糖萼的证据大体上属于临床前证据或局限于中间终点；例如，关于萝卜硫素的文献探讨的是针对毒素的保护作用，而非冠状动脉或糖萼终点。¹⁰¹ 现有的随机人类糖萼试验使用的是源自海藻的补充剂和舌下微血管替代指标，而非全食物饮食或冠状动脉成像。¹⁰² 没有任何膳食糖萼干预措施被证明能改变临床或冠状动脉成像终点。因此，糖萼的保护作用最好被视为一种假设，它或许有助于解释富含植物饮食除了降低载脂蛋白B（ApoB）之外的好处——连同致动脉粥样硬化残粒、血压和内皮激活的合理减少——且不应作为当前建议的依据。.

8. 斑块成分、管腔与动脉重塑

关于饮食是否能“逆转”斑块的争论之所以常常令人困惑，是因为人们将四件不同的事情混为一谈，仿佛它们是一回事：斑块的成分（富含脂质与纤维化与钙化）、斑块的总体积、管腔的大小以及动脉重塑的方向。这些指标以不同的时间尺度变化，对降低ApoB的反应各不相同，且通过不同的工具进行测量。将它们区分开来，既能澄清“消退”在现实中究竟意味着什么，也能解释为什么临床上最重要的改变并不是旧文献所强调的那一个。.

8.1 两个隔室：可逆转的脂质核心与顽固的纤维钙化支架

动脉粥样硬化病变并非由单一物质构成。其富含脂质、细胞和炎症的成分—— 泡沫细胞, ，细胞外脂质和坏死核心——在代谢上是活跃的，且相对更具动态可塑性。其纤维（胶原蛋白）和钙化部分属于结构性的，重塑速度要慢得多，其中致密钙化最慢。这一区别具有决定性意义，因为这两个部分带有截然不同的临床风险：富含脂质、薄纤维帽且伴有炎症的斑块易于破裂并导致心肌梗死，而致密钙化的斑块则相对稳定。因此，使脂质部分消退并增厚纤维帽并不亚于缩小钙化性狭窄的目标；成分上的稳定可能是更具临床意义的改变。.

受控灵长类动物文献恰好证明了这种具有隔室特异性的行为，这在人类中很难获得，因为它需要连续的组织学检查。当严重的饮食诱导的 高胆固醇血症 被逆转后，脂质区室首先且最彻底地被清除： 胆固醇酯 泡沫细胞脂质在几个月内耗竭，坏死核心碎片消退，病变变得扁平、纤维化且脂质减少。Small及其同事甚至在早期消退期间观察到了一个短暂的结晶游离胆固醇相——这是脂质从动脉壁中主动动员出来的直接物理化学证据。相比之下，纤维化和钙化成分则持续存在；晚期的、历时多年的病变需要持续多年的降脂治疗，斑块范围才会出现可测量的下降。在长期的恒河猴实验中，动脉粥样硬会被诱导38个月，随后将动物的血浆胆固醇维持在约200 mg/dL的水平，结果显示，经过四年的消退期后，大多数动物的冠状动脉粥样硬化得到了消退，但在两年时则没有；致密的钙化在整个过程中基本保持不变。

这些猴子的血清胆固醇在长达数月的时间里被拉高至约 400–700 mg/dL，并发展出了晚期的、人类风格的冠状动脉斑块，包含坏死核心、纤维帽和钙化——而不仅仅是 脂肪纹. 因此，得出的结论并非早期病变会消退（它们确实会消退），而是更强有力且更相关的结论：一旦致动脉粥样硬化脂蛋白负荷恢复正常，晚期病变的脂质区室是可以动员的。至关重要的是，病变的消退不仅发生在极端的脂质减低情况下，而且发生在血浆总胆固醇上限接近 200 mg/dL 的水平下——这是一个人类可以达到的总胆醇浓度，尽管达到相同的浓度本身并不意味着跨物种等效性——这就直接反驳了灵长类动物的病变消退需要非生理性胆固醇剧烈波动的质疑。这些实验确立了病变消退的生物学能力；它们并未量化在人类身上预期的饮食效应。有两项限定条件与这一发现同在，且容易被忽视。在维持接近 300 mg/dL 的浓度时，动物们出现了分化，大约一半病情进展，一半病情消退，这与对……的基因高反应性有关 膳食胆固醇 在消退期，尽管血浆脂质水平相当，仍能将它们区分开来。在同一研究项目中，颈总动脉或颈动脉分叉处也没有观察到斑块消退——当把颈动脉终点事件作为冠心病替代指标来解读时，这一结果值得牢记（§4.7）。¹¹³,¹¹⁴

8.2 为什么管腔是一个不可靠的读数：外向和收缩性重构

动脉并非斑块周围的刚性管子，它们会发生重构。Glagov 对 136 例人类左主干进行的具有里程碑意义的尸检研究 冠状动脉 研究表明，随着斑块的积聚，血管最初会向外扩张，因此管腔横截面积大致得以维持，直到病变占据内弹性膜内约40%的面积。¹¹⁸ 这种向外（正向）重塑意味着，即使存在大量斑块沉积，管腔仍可保持近乎正常，且 血管造影术 —这正是基于管腔的成像低估了疾病的原因，也是为什么能够改善斑块但不一定能扩大管腔的饮食或药物仍然具有很高价值的原因。相反的过程，即收缩性（负性）重塑也会发生：动脉壁本身会收缩，从而使管腔的狭窄程度超过仅凭斑块体积所能预测的程度。¹¹⁹

血管重塑使得管腔变化成为评估斑块稳定性的不可靠指标，且这种影响是双向的。在灵长类动物的消退研究中，通过有利的外向重塑和恢复，降脂治疗可以使冠状动脉管腔和动脉横截面积大约增加一倍 血管舒缩功能 —即使在斑块自身的横截面积没有缩小的情况下。¹¹⁶ 脂质流失了，纤维帽稳定了， 内皮 恢复了扩张能力，可用血管腔变宽了——这在临床上都是有益的——而并没有在体积意义上“缩小斑块”。相反，斑块体积可能会退缩，而管腔几乎没有变化，因为血管壁同时在向内重塑。得到的教训是，管腔直径和狭窄程度并不是评估斑块负荷和成分的完美替代指标；成分和稳定性才是追踪风险的关键。这也是该领域从血管造影狭窄度转向血管内超声以及用于评估斑块体积和成分的CT测量法的原因。.

8.3 “回归”的三个不同含义”

成分性逆转——即脂质/坏死核心的消退和纤维帽的增厚——是一种具有重要临床意义的逆转形式，也是与事件风险联系最紧密的一种。在人类中，已充分证实该现象在强化降脂药物治疗中存在（§4.6、 §6.2）中已得到充分证实；对于饮食干预而言，这种机制在生物学上是合理的，且有以饮食本身作为退行性刺激的灵长类动物对照实验支持（§8.1），但在仅采用饮食干预的人类冠状动脉成像试验中尚未得到证实，因为迄今尚未开展此类试验。 体积性逆转——即整个病变体积缩小——确实存在，但无论采用何种治疗途径（包括高强度药物治疗），其程度均较为有限且进展缓慢；在高强度药物治疗中，动脉粥样硬化斑块体积减少百分比通常在1%左右（§4.6）。 管腔变化——即血管造影显示的狭窄程度减轻——是最不可靠的，因为它取决于动脉重塑的方向。 一旦将这三者区分开来，该领域中的许多困惑便会迎刃而解：对于以饮食为主的ApoB降低，其生物学上合理的效应是成分稳定化，伴随可变的管腔变化，且人类中任何体积变化的幅度尚不清楚，因为在仅靠饮食的试验中尚未进行过测量——而非戏剧性的狭窄逆转。.

8.4 人类桥梁：在此光照下解读奥尼什和埃瑟styn

最常被提及的两个以人类饮食为中心的方案完全符合这一框架，它们的缺陷也最好直截了当地说明。 欧尼斯生活方式心脏试验 提供了定量的中国人腔信号：通过在随机设计中使用QCA，干预组的平均直径狭窄百分比在一年和五年时有所改善，而对照组则恶化，且心脏事件更少，这是通过一项不强制使用降脂药物的强化生活方式计划实现的。⁸ 该计划不强制使用降脂药物，正是这一点使奥尼斯（Ornish）成为支持“无需强制药物治疗的强化生活方式干预可以改善冠状动脉管腔”这一主张的更好来源。“无强制药物”不等于“单纯饮食”：该干预将饮食与运动、压力管理和戒烟结合在一起。其局限性同样明显，且先前已得到确定：这是一个小型的、多成分的计划（饮食加运动、压力管理和戒烟），因此无法分离出饮食的作用；其终点是血管造影的，完全带有§8.2中所述的与重构相关的不可靠性。因此，其管腔发现应被解读为对获益方向的佐证，而不是证明狭窄逆转是其机制。.

埃瑟尔斯廷系列研究提供了另一个终点——临床事件。在依从性良好的患者中，报道的复发事件发生率很低（在平均3.7年的时间里，177名依从性良好的患者中仅发生了一起事件），并且该报告包含了解释性的个体血管造影图像，显示了管腔的扩大⁹。有两个诚实的限定条件是至关重要的。首先，埃瑟尔斯廷的大多数患者同时也在服用降脂药物，因此这是一个饮食加他汀类的方案，而不仅仅是饮食；引人注目的逆转影像不应仅归因于饮食。其次，这是一个未设对照的依从性系列研究，其中依从和不依从的患者并非治疗组和对照组，因此事件的对比夸大了疗效。它的价值不在于作为一项对照试验，而在于对具有重要临床意义的终点的人体观察。事件计数在临床上很重要，但在未设对照的系列研究中无法对其进行因果解释：能够说明的是各组观察到的事件频率，无法从中估计出因果治疗效应，组间对比的幅度既取决于筛选过程，也取决于饮食本身。.

8.5 综合阅读证据

这里没有哪一项单独的研究是决定性的，而且每项研究都存在不同方式的缺陷。然而，这些证据流具有不同的设计方案和部分不同的偏倚来源，因此它们的一致性增强了（但并未证明）综合推断。受控灵长类动物实验通过人类无法获得的系列组织学证实，使含ApoB脂蛋白负荷恢复正常可以使晚期冠状动脉斑块的脂质部分消退并使其稳定——这一胆固醇水平是人类可以达到的。人类遗传学（§7.1）表明，相同的脂蛋白机制在人体中具有因果作用。移民和队列流行病学（§3）将致动脉粥样硬化的饮食环境与冠心病的发病联系起来，并支持饮食的因果贡献。降脂影像学试验（§4.6）表明，降低人体内的ApoB可以显著减少斑块脂质并稳定斑块。以人类饮食为核心的项目——Ornish项目针对管腔（基于血管造影的管腔终点，而非斑块的直接测量）且在无需强制用药的情况下减少事件，埃塞尔斯廷（Esselstyn）项目针对事件——显示出了预期的临床信号，尽管测量不够完美，但结果是一致的。.

综合来看，这些独立的证据链支持了一个关于方向的连贯机制推论：降低载脂蛋白B（ApoB）颗粒负荷会使富含脂质、易破裂的冠状动脉斑块区域缩小并趋于稳定——这一过程已在对照灵长类动物的饮食恢复正常实验以及人类的药物性ApoB降低实验中得到直接证实，而人类冠状动脉斑块中任何饮食特异性效应的幅度仍不确定——并且降低该负荷是一个合理的共同途径，对于降脂药物而言尤其得到了很好的证明。饮食带来的心血管事件获益除降低ApoB外，可能还反映了多条途径，包括血压、血糖、炎症和食物替代。三个层面的证据支持该陈述，且不应合并。通过以下方式耗尽脂质区室： 饮食的 通过对灵长类动物进行对照实验和连续组织学检查，直接证明了脂蛋白负荷的正常化。组分变化自 药理学的 载脂蛋白B（ApoB）的降低已在人类中得到直接证实。饮食干预能否在人类冠状动脉中独立产生相同的成分改变这一命题，是通过这两项证明结合人类遗传学推导出来的，尚未经过直接检验。由于人类纯饮食逆转数据依然有限、涉及多种成分且大多缺乏对照，证据仅支持关于已确立的人类疾病中其幅度的中等结论，以及关于仅靠饮食与饮食结合药物疗法相比能实现多少的结论。在阐明这种不对称性的前提下——对更广泛的ApoB相关方向和机制充满信心，同时对饮食特异性的归因和幅度明确持保留态度——这种综合解释是站得住脚的：饮食在整个生命周期中持续对脂质负荷起作用，而药物则从中年开始强效地降低同样的负荷。.

9. 综合——对照阅读证据

这些阶梯回答不同的问题，它们的领导者也不同。在各种饮食中，以植物为主的密集生活方式项目在历史斑块阶梯上位居榜首；地中海式饮食则在事件阶梯上位居榜首。两项观察结果使得提出综合建议成为可能。.

首先，在目前研究的各种饮食模式中，地中海式、富含植物性食物的饮食模式在随机临床试验结果证据、对风险因素的积极影响以及支持性的血管成像数据方面，具有最全面的结合。 该饮食模式在随机对照试验（RCT）中可降低硬性事件发生率（B级证据），并能改善颈动脉内膜中层厚度（IMT）及特定斑块指标（A级证据）；但其冠状动脉影像学证据仍较为有限，因此不应将其描述为能促使冠状动脉斑块逆转。该饮食模式在营养上较为全面，且能被许多患者接受。 其次，所有证据支持度更高的饮食模式都汇聚于同一个核心——多吃蔬菜、豆类、全谷物、坚果、水果和不饱和脂肪；少吃红肉和加工肉类、精制碳水化合物，并减少钠的摄入。“”将饮食转向以植物为主、加工程度最低的模式”是本综述中经得起所有保留意见检验的、争议小且风险低的结论。这与地中海式饮食在硬性结局方面证据最充分这一发现并不矛盾：从不同的终点指标来看，这两者基本上是相同的建议。 地中海饮食模式在“B级梯度”中排名最高，是因为其已在大型随机结局试验中得到验证，而同类基于全食植物性饮食的结局试验尚未进行——这并非因为现有证据表明其中一种在机制上更优 ——地中海饮食和全食植物性饮食模式都能降低ApoB负荷，这是多种可能途径之一——血压、 血糖、炎症、内皮功能以及食物替代等）——而较弱的影像学逆转信号具体源自多组分、低脂、以植物为主的饮食方案（奥尼什饮食）以及DASH饮食加运动方案（DISCO-CT），而非来自饮食脂肪水平之间已证实的剂量-反应关系。 正式 中介分析 由于尚未对这些饮食方式的益处进行分配，因此未对其进行排名。因此，我们建议采用“以植物为主的通用核心模式”，而非单一的特定饮食模式，并指出临床医生可根据患者的风险状况、依从性及个人偏好，合理地将其实施为地中海饮食或全食植物性饮食。.

实现这一核心有两条饮食途径，不应将其混为一谈。以极低脂肪、以植物为主的饮食为核心的强化多成分生活方式项目提供了最显著的历史血管造影证据；单纯的完全以植物为基础的饮食是否能重现这种效果尚不得而知，因为历史证据来自一项采用素食（不一定是纯素食）的多成分干预措施。对于有动力的患者而言，在营养充足的情况下，采用适当补充剂（尤其是维生素B₁₂，并注意维生素D、碘、锌和长链欧米伽-3状态）的完全以植物为基础（WFPB）的方法是一个合理的选择⁵⁸,⁵⁹。在地中海式饮食干预中，在所审查的指定饮食模式中，提供了最强的随机事件证据。这些干预措施主要富含植物，通常鼓励吃鱼，同时限制红肉和加工肉类，但这些试验并没有将鱼类或任何其他单一食物隔离开来作为益处的来源；包含鱼类的饮食根据定义就不是全食植物性饮食，区分这些途径可以避免常见的范畴错误。.

表 4. 在两个梯队中对主要饮食模式进行综合定位，兼具确定性和实用作用。.

模式	牙菌斑分级梯 (A)	事件阶梯 (B)	实际角色
地中海风格、富含植物的饮食模式	颈动脉内膜中层厚度（IMT）呈有利变化；冠脉成像受限	最强的RCT证据（低至中等）	涵盖事件和中间结果的最广泛证据基础
高强度多成分生活方式，极低脂肪素食或以植物为主的饮食（奥尼什）	最显著的历史血管造影信号（单纯饮食控制则极低）	暗示性的；微小的/困惑的	历史概念验证；饮食无法隔离
完全植物性 / 全食物植物性饮食（含补充剂）	没有直接试验；未设立来单独重现奥尼什信号	仅支持整班级别支持	在营养充足的情况下是合理的选择；直接针对斑块和硬终点的证据有限
投资组合	直接斑块数据较少	队列事件获益；ApoB 大幅下降	靶向降低LDL/ApoB的附加治疗
达世币	冠状动脉非钙化斑块 ↓ (DISCO-CT，低)	血压疗效确凿；事件属于间接证据	聚焦于血压的构建模块
通用低脂	弱	WHI中无显著获益	不建议作为独立产品使用
生酮（高载脂蛋白B）	尚无可靠的对照斑块证据 (§4.5)	未识别出符合条件的重大事件证据	不适用于冠心病患者的斑块缩小

10. 特别注意事项

10.1 老年人的蛋白质与肌肉

老年人采用限制性的植物性为主的饮食的一个临床担忧是维持肌肉质量。目前的证据并未表明老年人保存肌肉必须摄入动物蛋白：如果摄入充足的总蛋白质并结合抗阻运动，足量的植物蛋白——尤其是大豆蛋白或互补蛋白混合物——能够支持肌肉的维持。⁵⁶,⁵⁷ 2025年的一项系统评价未发现动物蛋白在60岁及以上年龄组中具有统计学显着的肌肉质量优势；由于该分析并非设计为等效性或非劣效性比较，且鉴于有限的亚组效能和异质性，这种无显着性差异的结果不应被解读为所有植物蛋白和动物蛋白在所有条件下都等效的证据。同一分析发现，大豆蛋白的表现与乳制品和乳清蛋白相当，而某些分离的非大豆植物蛋白所提供的效果较差 亮氨酸 或每克的消化率较低，且在力量或身体表现差异方面没有优势。⁵⁶对于运动员、处于能量赤字的老年人以及从疾病中恢复的人群，可能需要个性化的蛋白质目标。根据蛋白质质量评分（PDCAAS、DIAAS），大豆的评分接近乳制品，而某些非大豆植物蛋白每克的评分较低，这种差距可以通过充足的总摄入量和混合搭配来弥补。实际规划应关注总蛋白质及其在各餐中的分配，根据体型、肾功能和训练状态进行个性化调整，并注意限制性植物性饮食中需要关注的营养素，包括维生素B₁₂、维生素D、钙、碘、锌和欧米伽-3状态。⁵⁸,⁵⁹

10.2 饮食是辅助手段，而非替代方案

对于已确诊的冠心病，关于冠脉斑块逆转和事件减少的最强证据来自于强化降脂治疗——高强度他汀类药物，根据需要联合依折麦布或PCSK9抑制剂以达到ApoB/低密度脂蛋白胆固醇目标值.⁴,³⁴,³⁶,³⁷,³⁸ 在本综述编写期间，该领域的指南发生了变化：2026年ACC/AHA多学会 血脂异常 该指南取代了2018年血胆固醇指南，并恢复了基于风险的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标；而2025年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉病学会（EAS）重点更新则修订了2019年欧洲指南；这两份文件均取代了本文中引用的早期文件。⁶⁰,¹³²,¹³³ CORDIOPREV研究中地中海饮食带来的事件获益是在优化药物治疗（OMT）基础上实现的，而非取代OMT。¹⁰ 当前的AHA/ACC和ESC预防指南相应地将健康饮食模式和指南推荐的降脂治疗定位为互补而非替代的策略。⁹⁴,⁹⁵,⁹⁶ 指南支持将有益心脏健康的饮食模式与适应症明确的降脂药物治疗相结合，而非将其视为替代方案。.

11. 偏见与利益冲突

该领域普遍存在两种形式的偏倚。健康者偏倚和残余混杂可能会夸大或以其他方式扭曲素食、投资组合（Portfolio）饮食以及以植物为主的队列研究的观察性估计值；选择这些饮食的人群吸烟更少、运动更多，且社会经济地位更高。⁶¹这就是为什么即使是样本量大、置信区间（CI）紧密的队列研究，在B级阶梯（Ladder B）上的确定性评级也仅限于“低”。. 行业资助 偏见是有据可查的，而非仅仅是猜测：营养学研究中已记录了与行业相关的资助和有利于赞助商的结论，包括涉及糖和含糖饮料的研究，受赞助的研究得出有利于赞助商结论的频率是独立研究的数倍。⁶²,⁶³,⁶⁴ 有据可查的利益冲突应当予以披露和权衡，但应与未经证实的动机指控区分开来，后者在科学综述中没有立足之地。.

将其应用于此处权衡的具体试验中，这一考量具有双重影响，并且被公开说明。PREDIMED 并非由商业赞助商资助，而是由一个独立的公共机构——西班牙卡洛斯三世健康研究所（Instituto de Salud Carlos III）资助；然而，干预食品是由橄榄油和坚果行业捐赠的（初榨橄榄油来自 Hojiblanca， 橄榄油共有财产基金会; ；来自加州核桃协会的核桃；Borges和La Morella Nuts公司提供的杏仁和榛子），几位主要研究者分别报告了行业研究资助和无报酬的咨询角色，尽管作者声明食品赞助商未参与试验设计、分析或报告。这些细节摘自试验报告本身的资助和披露声明¹¹。作为药物对照基础的药物影像学和终点试验——其中包括GLAGOV、FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES和SELECT——反过来由被测试药物的制造商（安进；赛诺菲和再生元；诺和诺德）设计并资助，正如每项试验自身的资助声明所记录的那样。⁴,³⁷,³⁸,¹²⁹ 饮食和药物证据基础都并非没有商业利益，在看待这两者时都应将这一点纳入考量（§5）。商业赞助是一个需要披露和考虑的潜在偏倚来源；它本身并不是任何特定试验结果存在偏倚的证据。.

12. 限制

• 没有直接进行头对头的随机对照试验来比较全食植物性饮食、地中海饮食和投资组合饮食模式对冠状动脉斑块或硬终点事件的影响；综合定位是对不可比试验的理性判断，而非经过证实的排序。.
• 最具说服力的影像学试验（Ornish研究、DISCO-CT研究）包含多个干预成分，因此无法分离出单一的饮食效应；统计学校正并不能确立因果关系。.
• PREDIMED的研究 撤回/再次发表和考 Cochrane 的谨慎分级意味着，地中海饮食事件的证据虽然在各种饮食中堪称最佳，但并非绝对确凿。.
• 队列研究数据无法确立因果关系；效应量不等于证据强度。.
• 本综述中引用被撤回的出版物仅为了记录撤稿历史（参考文献 71、131），并已从所有肯定性证据支持中排除；此处报告的任何数值结果均未取自被撤回的论文。.
• 作为一项结构化叙述性综述，本研究未遵循已注册的系统评价方案或 PRISMA 流程，未应用正式的偏倚风险评估工具，也未进行定量合并；研究的选择虽然以明确的来源层级为指导，但并未由两人独立裁决。.
• 个体化至关重要：肾脏疾病、糖尿病、高血压, 肌肉减少症 风险和依从能力应调节所选的具体模式。.

13. 结论

必须区分两个强度不同的结论。首先，富含载脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白的累积暴露会导致冠状动脉粥样硬化，这是一个高度自信的结论，有人类遗传学证据、剂量反应药物试验以及机制病理学的支持。其次，饮食是该暴露的一个重要的、可改变的终生决定因素，这一点得到了日美夏（Ni-Hon-San）移民梯度研究、跨文化与队列数据以及脂蛋白反应对照喂养研究的充分支持——但进一步声称饮食在整个人群终生ApoB暴露的所有可改变决定因素中排名第一，则是一个信心较低的解释性判断，因为该文献中的任何研究设计都没有对这些决定因素进行头对头的比较。预防信息并不依赖于赢得这场关于排名的争论，而且这两个结论都应与一个单独且更困难的问题区分开来，即已形成的病变能在多大程度上逆转。.

关于逆转，溯源应当先于推论。受控灵长类动物实验表明，致Atherogenic（致动脉粥样硬化性）脂蛋白负荷的饮食正常化会使晚期冠状动脉斑块富含脂质的部分减少并趋于稳定，而致密纤维钙化成分则持续存在；人类药物试验显示了人群中相应的成分变化。这些证据路线所共有的生物学推论，连同不完美但一致的奥尼斯（Ornish）和埃瑟尔斯廷（Esselstyn）数据，表明富含脂质、易破裂的区室具有相对可修饰性，且降低ApoB（载脂蛋白B）颗粒负荷会使其减少并稳定。该陈述中每个要素的溯源都应从证据中解读出来，而不应模糊不清：脂质区室的减少在 饮食的 在受控灵长类动物实验中证明了脂蛋白负荷的归一化；之后的成分稳定化 药理学的 载脂蛋白B（ApoB）的降低已在人体中得到证实；仅通过饮食在人类冠状动脉中产生相同效果的推论依然存在，且尚无试验对其进行检验。由于动脉会发生向外和向内重构，管腔和狭窄程度并不是可靠的终点；与事件相关的改变是成分的稳定，而不是管腔的逆转。这支持了一个确信的结论，即关于更广泛的ApoB相关方向和机制，而其在已确立的人类疾病中的幅度和饮食特异性归因则刻意保持不确定。.

因此，饮食与降低载脂蛋白B（ApoB）的药物治疗最好不要被视为竞争者，而是作为相互补充的杠杆，二者共同影响致动脉粥样硬化脂蛋白的暴露：饮食贯穿整个人生历程，通过可调整的膳食摄入对这种暴露发挥作用；而他汀类药物及相关药物则从中年开始强效地降低同样的负荷，并拥有人类冠状动脉影像学中最具可重复性的数据。饮食还会影响血压、血糖、肥胖及其他途径，因此这两者不能归结为单一的共同机制。在已确诊的疾病中，饮食与指南指导的药物治疗应合理结合。体力活动是同一ApoB与代谢轴上的第三个杠杆，此处推荐的以植物为主的膳食模式与保持积极、苗条的表型相容，而非已被证明是维持该表型的最佳模式（§6）；自始至终的目的都是分离出饮食的贡献，而不是暗示饮食可以替代运动或指南指导的药物治疗。对于广大公众而言，经得起任何警示的信息是简单、安全且基于证据的：将饮食转向全植物性食物——多吃蔬菜、豆类、全谷物、坚果和不饱和脂肪；少吃红肉、加工肉类和精制碳水化合物——作为降低心血管风险的终生重要手段，并在确诊疾病时作为指南指导治疗的一部分。.

14. 声明

资金支持. 本综述未获得任何外部资助。.

利益冲突。. 作者运营着一个专注于心血管疾病预防的教育平台——“治愈心脏病”有限责任公司。本研究未接受任何行业资助。.

免责声明. 本文仅供教育目的，不构成个性化的医疗建议。饮食和药物决策应在合格临床医生的指导下做出。.

机构审查委员会声明. 不适用。本叙事性综述未涉及对人类或动物受试者的新研究。.

知情同意书. 不适用.

数据可用性声明. 本研究未产生或分析新数据。数据共享不适用。.

作者贡献. P.M.构思了这篇综述，进行了文献检索和证据分级，并撰写和修改了手稿。作者已阅读并同意发表该手稿的版本。.

使用人工智能工具. 文稿起草和排版过程中使用了人工智能辅助工具；作者已对所有内容（包括每处引用的准确性）进行了审阅、核实，并承担全部责任。.

补充附录：研究级别分级理由

本附录记录了分配给每个主要证据体的确定性评分及其具体原因，以便表 2 和表 3 中的判断具有可重复性，而不是不透明的。评分遵循表 1 中的方案：研究或证据模式会因非随机设计、间接性或 替代终点, ，不精确性，无法分离感兴趣的暴露因素，以及偏倚风险，并且没有任何单一特征是自动决定性的。.

证据主体	评分	评分理由
降脂药 — 硬终点事件（CTT、IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY）	高	多项大型、盲法、效能充足、以硬性临床终点为指标的随机对照试验（RCT），且具有一致的剂量-反应荟萃分析；在本框架中，没有被认为足以降低证据确定性的重大局限性。.
降脂药物 — 冠状动脉影像学研究 (GLAGOV, SATURN, ASTEROID, REVERSAL)	中到高	采用直接斑块终点指标的随机或阳性药物对照系列IVUS试验；因间接性而降级，因为粥样斑块体积是临床事件的替代指标，且其中一项纳入试验采用了开放标签单臂设计。所测得的变化中有多少代表了稳定或钙化而非体积减少，这是一个临床解读问题（见§4.6讨论），在此不将其视为确定性因素或偏倚风险局限性。.
地中海饮食 — 硬终点事件（CORDIOPREV、PREDIMED、里昂研究）	低至中	随机化，硬终点；因未设盲、PREDIMED 随机化不规则性及重新发表，以及 Cochrane 的谨慎评估而降级。.
用PUFA替换SFA——事件	低至中	随机替代试验，但比现代结局试验更旧、异质性更高、且均匀性较差；死亡率数据存在不精确性。.
植物基 / 组合 / 素食 — 活动	低	队列规模大且一致，具有合理的ApoB机制，但属于观察性研究且受健康人群偏倚影响；尚无硬终点随机对照试验。.
DASH — 活动	中低（BP）	对血压（一个替代指标）具有强烈的随机化效应；终点事件证据仅通过队列研究呈间接性。.
DISCO-CT（DASH + 活动）— 冠状动脉成像	低	一项随机CCTA试验显示出组间非钙化斑块信号；因单中心设置、n=92、多成分设计以及百分比和总粥样斑块体积的组间结果为阴性而降级。在A级楼梯的饮食侧处于最高位置。.
欧尼斯（极低脂生活方式）——冠状动脉成像	打包低 / 仅节食非常低	仅随机生活方式QCA试验（打包干预=低），但n=48，未设盲，基于管腔的替代指标，且饮食与运动/压力/吸烟改变不可分割（单饮食=极低）。.
埃瑟斯廷全食植物性饮食系列 — 活动	极低	不受控制的依附率序列；依附者与非依附者对比无法估计治疗效果（转诊、生存者、依附者偏倚）；大多数患者同时服用他汀类药物。.
生酮饮食-CTA（高反应人群）——冠状动脉影像检查	不适用（生成假设）	不受控制的、自我选择的队列；无法隔离饮食、ApoB 或暴露持续时间；该文章因影响数据可靠性的方法学错误而被撤回。无法作为支持或反对疾病进展的证据进行分级，本综述中未使用其任何数值结果。.
颈动脉替代指标（CORDIOPREV、PREDIMED子研究）	低至中	随机化，但颈动脉 IMT/斑块是冠状动脉疾病的替代指标而非直接测量指标，且可能反映中层肥厚。.

一个分类点应该是明确的：埃塞尔斯廷系列在这里被评为 辅助性临床事件 证据，并且被完全排除了在表2之外，因为它没有提供系统性的影像学数据，且影像学分级阶梯不应被解读为包含一系列事件。.

这种重复的逻辑在整个表中显而易见：随机化和直接、硬性终点可提高确定性；替代终点、小样本或单中心样本、多成分打包、观察性设计以及有据可查的不规则性会降低确定性。最低的两级（极低级和不可分级）留给无法提供感兴趣效应的可靠因果估计的设计，无论报告的效应看起来有多大。.

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