终生累积载脂蛋白B暴露与慢性耐力运动员冠状动脉粥样硬化的关系

一个机械论假说与评论 叙述性综述

摘要

背景。. 耐力训练与良好的心脏代谢指标和较低的总体死亡率相关，然而一些 冠状动脉成像 研究报道了亚临床冠状动脉负荷呈反常升高的现象 钙化 以及 斑块 相比于活跃的非运动员对照组，在终身耐力大师运动员中。.

目标。. 批判性地评估“数十年高强度耐力运动以可能促进以下物质进入并滞留于内膜下层的方式改变冠状动脉微环境”这一假说 载脂蛋白 B (载脂蛋白B)-含 脂蛋白, 从而可能放大累积 ApoB 暴露的致动脉粥样硬化意义。.

证据方法. 本文是对探讨该问题的机制、影像学、流行病学和治疗文献的叙述性综述与批判性评价。由于未采用可重复的检索策略、正式的筛选流程和预先指定的方案，因此不应将其解释为符合PRISMA标准的 系统评价 在其目前的形式中。.

结果。. 经过审查的文献支持几个既定原则：含 ApoB 的脂蛋白具有致病作用 动脉粥样硬化发生; 动脉壁内脂蛋白的滞留是斑块形成的核心，而耐力运动员可能会表现出更高患病率的冠状动脉 动脉 比其传统风险因素所预测的更多的钙化和斑块。一个合理但尚未被直接证明的机械生物学模型是，重复暴露于高强度运动 血压, ，周期性管壁应变以及局部屋壁扰动的冠脉血流，可能会在解剖学易感部位改变内皮屏障功能、脂蛋白转运或内膜基质对ApoB颗粒的潴留。尽管如此，由于高 心肺耐力, ，有利的全身性 风险因素, ，以及血管适应性；至于更大的冠状动脉管径、斑块成分或侧支循环功能是否在实质上介导了这种关联，目前仍不确定。.

结论。. 综合来看，这些证据支持一个假设生成模型：在特定的耐力运动员中——特别是那些有可检测到的斑块、升高的冠状动脉钙化或遗传性脂质风险的运动员——较低的循环 ApoB 可能是一种合理的附加预防策略。然而，目前缺乏针对运动员的随机终点试验，因此相关建议应被视为个体化的风险管理考量，而非经终点证实的标准。.

关键词： 载脂蛋白B；耐力运动员；冠状动脉钙化；; 冠状动脉CT血管造影; 动脉粥样硬化; 脂质管理；运动生理学

缩写： ALK1，激活素受体样激酶1；ApoB，载脂蛋白B；ARR，, 绝对风险 降低；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病 心血管疾病; ；CAC，冠状动脉钙化；CCTA，冠状动脉CT血管成像；CTT，, 胆固醇 治疗试验合作组；eGC，, 内皮糖萼; FAK，focal adhesion kinase（ focal adhesion kinase）； GAG，, 糖胺聚糖; 人力资源，, 风险比; IDL, ，中密度脂蛋白；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；Lp(a)，, 脂蛋白(a); ；MACE，, 主要不良心血管事件; NNT, 需治数; ；不，, 一氧化氮; 或，比值比；RRR，, 相对危险度 减量；SAMS，他汀相关性肌肉症状；; SR-B1, ，B类清道夫受体I型；TGF-β，转化生长因子-β；; 极低密度脂蛋白, ，极低密度脂蛋白；VSMC，血管 平滑肌细胞.

执行摘要

传统的预防心血管疾病的模式基于这样一个前提：规律的有氧运动可以改善 血脂检查, ，降低血压，预防2型糖尿病 糖尿病, ，缓解系统性 炎症, ，并可延长预期寿命。然而，当代的冠状动脉影像学研究揭示了一个似是而非的现象：终身、大运动量耐力运动员——如马拉松运动员、竞技自行车手、铁人三项运动员、越野滑雪运动员和赛艇运动员——表现出更高的亚临床患病率和病变体积 冠状动脉钙化 并且与心血管风险特征同样较低的活跃非运动员对照组相比，其动脉粥样硬化斑块更多。.

这篇叙述性综述与批判性评价对以下假说进行了评估：数十年大容量耐力运动所产生的独特血流动力学和机械微环境可能会加速 内皮下滞留 富含载脂蛋白 B (ApoB) 的脂蛋白。如果这种物理负荷确实会加速动脉粥样硬化的形成，那么终身耐力运动员维持比目前建议的一般人群更低的 ApoB 浓度可能就具有临床合理性。.

通过血管生物力学的整合， 保留反应模型 动脉粥样硬化发生的, 临床试验, ，结合流行病学结果数据，本综述认为，长期的身体训练可能会在心外膜冠状动脉壁产生生物学改变，从而产生理论上有利于载脂蛋白B（ApoB）在局灶性部位潴留的局部生物力学条件。重复暴露于运动诱发的 收缩压 大约 180 至 220 mmHg（在全力运动时可达约 250 mmHg）、在数十年间增加数千万至数亿次的高频率心动周期（若每日训练量极高，理论上总量可能更多，尽管累计搏动次数尚未被证实为独立的动脉粥样硬化暴露因素），以及周期性的动脉壁形变，可能会导致保护性内皮的局部重塑或脱落。 糖萼 在解剖学易感动脉部位。.

实验研究表明，循环机械应力可以上调高电荷内膜蛋白聚糖的合成，尤其是 大窝素糖蛋白, ，它们作为ApoB滞留的结构性锚点，尽管这是否发生在运动员的冠状动脉中尚不清楚。无论如何，耐力运动员通过生理适应——高心肺耐力、良好的心血管功能——在很大程度上受到了保护，免受临床冠状动脉事件的侵害 内皮功能, ，以及心肌储备——即使在存在亚临床斑块的情况下 冠状动脉近端节段.

因此，降低循环中的绝对浓度 含载脂蛋白B的颗粒 是一种在生物学上合理的策略，以减轻任何生物力学增强的内皮下滞留风险。首先必须说明的是，这一结论具有假设生成性：尚无随机终点试验在无症状运动员中测试过更低的 ApoB 目标，以及此类目标是否能在现有指南指导的方案之外带来额外益处 降脂 仍不清楚，应在随机临床试验中进行评估。该观点应被视为对机制和遗传学证据的合理延伸，而非经结果证实的标准。.

引言：运动性动脉粥样硬化假说与累积脂质暴露

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的生物学基础在于 累积暴露 随着时间的推移，动脉壁对含载脂蛋白 B (ApoB) 脂蛋白的积累，这一关系被概念化为“载脂蛋白B年数” 或 “胆固醇年”负担。这里将“载脂蛋白B年”用作对时间累积暴露的概念性描述 致动脉粥样硬化颗粒, ，而不是作为一种目前标准化或未来经验证的临床指标。循环中含ApoB的颗粒——低密度脂蛋白（低密度脂蛋白），极低密度脂蛋白（VLDL）残粒、中密度脂蛋白（IDL）以及脂蛋白(a) [Lp(a)]——是富含脂质的动脉粥样硬化斑块形成的致病因素且通常是必要的参与者。当累积的ApoB暴露量极低时，其能力 高血压, 吸烟, ，糖尿病和其他风险因素以产生常规富脂粥样硬化明显减弱。然而，这些因素在生物学上仍然很重要，因为它们能够影响内皮通透性、脂蛋白的滞留与修饰以及炎症反应，, 血栓形成, ，以及现有斑块的临床后果。.^[1,2]

孟德尔随机化 研究为这种关系提供了强有力的证据，表明终身基因预测的较低含ApoB脂蛋白浓度可转化为大幅度的进一步降低 冠心病 比在晚年开始的短期药物试验所实现的减幅风险更大。.^[1,23]

“运动性动脉粥样硬化假说”提出，长期、终身的耐力训练改变了传统的风险与暴露关系。积累了数十年大运动量的个体 有氧运动 使他们的 冠状动脉 对异常的机械条件。在运动期间，, 心率 可以保持在每分钟150到180次达数小时之久，每天产生数千个额外的心动周期，同时心输出量增加五到六倍。这种高流量、高压状态会导致心外膜血流速度和环形动脉管壁变形持续升高。.

本综述评估的核心问题是，这些机械力是否会加速经内皮脂质浸润和内皮下滞留的速度，从而有效降低引发和促进冠状动脉斑块形成所需的累积ApoB暴露阈值。如果这一假设成立，维持较低的循环ApoB浓度可能会带来附加的临床获益，从而保护这些身体极佳的个体免受亚临床血管病变进展的影响。.

范围与方法

本手稿刻意采用叙述性评述和批判性评价的形式，而非系统评价：它未记录可重复的检索工作流程（指定的数据库、检索式、预先确定的纳入标准、正式筛选或 PRISMA 流程图），不应被视为符合 PRISMA 标准。论点从既定生物学转向外推的部分均已明确标出。.

三个问题构成了评估的基础。首先，是否存在生物学上合理的途径，使长期耐力负荷能够促进载脂蛋白B（ApoB）进入或滞留在冠状动脉壁中？其次，影像学数据是否支持可重复的、运动员特异性的亚临床斑块或钙化增加的表型？第三，如果这两个命题至少部分属实，对于基础事件风险可能仍然较低但存在可检测的亚临床疾病的运动员，这对血脂管理有何启示？在整个过程中，人冠状动脉的直接证据与细胞培养研究、动物模型、计算模型以及推论进行了区分。.

极有氧训练过程中的机械力和生物力学作用

冠状血管树持续承受着三维机械力的作用：由血压引起的法向力（周向壁应力)，血流诱发的切向力（内皮 壁面剪切应力），以及心肌收缩引起的循环变形。在长期耐力训练期间，这些力量被放大并持续存在，从而产生一个不同于久坐人群的物理微环境。.

在演习期间确立 冠状动脉血流升高、心率加快、脉压增大以及周期性形变 ↓ 解剖学定位的可能性 低/振荡/多向剪切或管壁应变改变 在几何上易受影响的弯曲处和分叉处 ↓（假设的；未在运动员冠状动脉中得到证实） 假设的运动员特异性反应 局灶性糖萼重构 · 内皮转运改变 · 改变的内膜 细胞外基质 ↓（假设的；未在运动员冠状动脉中得到证实） 未经证实的结果 含ApoB颗粒的进入或滞留增加 ↓（假设的；未在运动员冠状动脉中得到证实） 临床假设 易感运动员局灶性斑块形成或进展增加

在静息状态下，正常的血流模式会产生生理水平的层流剪切应力，通过刺激一氧化氮（NO）的产生和下调粘附分子的表达来维持内皮健康。.^[44] 在极端劳累期间，心外膜动脉必须适应高流量、高流速的灌注。计算流体动力学（CFD）建模表明，尽管在高效运动期间，时间平均壁面剪切应力（TAWSS）在整个冠状动脉的大部分区域保持升高且具有全局保护作用，但局部区域仍会经历流体动力学的改变。.

冠状动脉分叉处和弯曲段由于其几何形状，表现出空间异质性的剪切应力模式。在运动过程中，增加的血流会提高整个冠状动脉大部分区域的壁面剪切应力，这通常被认为具有抗动脉粥样硬化保护作用。运动是会恶化各个易损部位的低剪切、振荡剪切或多向剪切，还是会改善它们，抑或是产生混合效应，这取决于局部解剖结构、血管运动、心动周期和血流条件，且尚未在耐力运动员中进行过纵向研究。如果局部的血流动力学紊乱确实持续存在，它们可能会损害内皮稳态，其损害部位恰好是普通人群中最易滋生斑块的局部“热点”。.^[43]

运动诱发的高血压是大师级和精英运动员中常见但未被充分认识的现象。在最大强度的动态耐受力运动中，受过训练的男女运动员的收缩压可升至大约200-220 mmHg，而在处于极限用力状态下的极少数高度训练的运动员中，这一数值甚至接近250 mmHg（这是所报道观察值中的最高极限，而非典型反应）；大重量抗阻运动通过一种与瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva动作）相关的不同机制，会短暂产生更高的血压。这些负荷显著增加了心外膜血管的跨壁压和环向室壁张力。.^[13] 这种高脉动压是血管伸展的主要决定因素，并可能导致以下部位的重复性变形 内皮细胞 以及潜在的血管平滑肌细胞。至关重要的是，短暂的运动性高血压并不等同于持续的慢性高血压：这两者在持续时间（几分钟到几小时与全天候）、压力波形以及伴随训练的内皮适应性方面有着根本的不同。因此，运动时200毫米汞柱的峰值血压与静息时200毫米汞柱的血压具有截然不同的生物学意义，这里的假说关注的是累积性、间歇性负荷，而不是慢性的压力超负荷。.

周向牵拉触发细胞内信号通路，激活有丝分裂原激活 蛋白质 激酶（MAPK）并上调肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症介质。在数十年的训练中，重复的高频物理牵拉对动脉壁施加了累积的机械负荷，这可能会改变其顺应性，并使血管易于发生微血管扭曲、内皮激活以及局部的脂质蓄积。.

在分子水平上，内皮细胞通过明确的机制将这些机械输入转化为生化信号 机械转导 器械。机械敏感性阳离子通道 压电1蛋白 是特征最明确的内皮剪切应力感受器，响应摩擦力而门控钙内流^[40], ，而整合素-YAP/TAZ信号传导则将血流方向转化为转录程序。重要的是，单向（层流）剪切力会启动整合素-YAP/TAZ-JNK级联反应，具有抗动脉粥样硬化作用；而紊乱的振荡血流则会使同一套机制（Piezo1、整合素和YAP/TAZ）转向促炎和促动脉粥样硬化的信号传导。^[41]. 这种流型依赖性进一步强化了核心观点，即相关的风险是局部且特定于扰动血流的，而不是高血流量的全局后果。与此处讨论的其他机制途径一样，这些机械转导级联反应尚未在健康人类耐力运动员的冠状动脉中得到直接证实，而是通过血管生物学模型的类比来推断的。.

运动员体内滞留反应模型的机制综述

这 对内质网滞留反应学说 认为动脉粥样硬化发生的限速步骤是含ApoB的脂蛋白在内皮下内膜空间中的物理截留和滞留。.^[3,4,37] 要使循环中的脂蛋白参与斑块形成，它必须穿过血管 内皮 并与细胞外基质相互作用。这种跨内皮通道及随后的滞留受到高度调节，并直接受到慢性运动机械应力的影响。.

内皮糖萼降解（脱落）

脂蛋白渗透的第一个结构屏障是内皮糖萼（eGC），它是一层带负电荷、富含碳水化合物、呈凝胶状的结构，覆盖在内皮细胞的管腔表面。.^[5,39] 由蛋白多糖（主要是 syndecan 和 glypican）与带负电荷的糖胺聚糖（GAG）链连接而成（硫酸乙酰肝素 以及 硫酸软骨素），内皮糖萼（eGC）有助于实现大分子对内皮表面渗透的依大小、电荷和血流状态而异的调节。实验和建模研究表明，完整的eGC可以降低质膜附近的低密度脂蛋白（LDL）浓度及其转运；然而，它不应被描述为完全排除了LDL或阻止了受体介导的相互作用，因为基础的脂蛋白-内皮相互作用和转运在完整血管中确实会发生。.

必须精确阐述一个关键的机制细微差别。整体而言，习惯性运动可改善全身内皮功能，提高 一氧化氮生物利用度, ，且具有广泛的血管保护作用；这里提出的假设绝不是说耐力训练会对全身内皮造成损害。均匀、高水平的层流剪切应力本身通常对糖萼具有保护作用，并能刺激其生物合成。相反，是存在于分叉处、动脉弯曲处和分支点的低剪切力、振荡剪切力和紊乱剪切力——连同 氧化应激 以及升高的跨壁压——这会促进内皮糖萼（eGC）的“脱落”，即聚糖蛋白聚糖-1、硫酸乙酰肝素和透明质酸的酶促裂解并释放入循环系统中。因此，运动假说具有狭隘性和局域性：并非高血流量会均匀地剥离糖萼，而是数十年来对少数几个紊流热点的反复暴露，叠加短暂的氧化和压力负荷，理论上可能会在那些本身就易形成斑块的血管节段促进局部的糖萼重塑，而动脉树的其余部分则受益于运动。需要强调的是，关于糖萼脱落的证据在紊流、氧化损伤、糖尿病、高血压和炎症情况下最为充分，并且这种局灶性重塑尚未在健康人类运动员的冠状动脉中得到证实。.

如果这些部位发生局部的糖萼重塑或变薄，血管壁的跨血管通透性将发生改变，从而使循环中含ApoB的脂蛋白能够更直接地接触到下方的内皮细胞膜。.

跨细胞囊泡运输（转运细胞作用）

由于完整的 LDL 颗粒比传统的内皮细胞间连接间隙（通常小于 6 纳米）更大——LDL 颗粒的直径约为 20–25 纳米，而更大的 VLDL 残余物可达约 80 纳米——跨细胞转运似乎是穿过相对完整的动脉内皮细胞的一个重要途径。这一过程被称为 细胞穿透作用, 由小窝（富含胆固醇、瓶状质膜内陷）和特定的货物受体介导，且有强有力的实验支持涉及清道夫受体B类I型（SR-B1）和激活素受体样激酶1（ALK1）的小窝相关途径。通过短暂扩大或渗漏的连接进行的细胞旁转运也可以发挥作用，特别是在内皮细胞更新、炎症或损伤期间，这些途径在人冠状动脉中的相对定量贡献仍未完全明确。.^[6,7,8]

在脑血管系统中，胞吞作用（transcytosis）也由经典的 低密度脂蛋白受体 (低密度脂蛋白受体系统性动脉内皮细胞的基础转胞吞通量主要通过不依赖LDLR、依赖小窝蛋白-1（caveolin-1）的途径进行，尽管依赖LDLR和炎症诱导的途径在特定条件下也能发挥作用。小窝途径的核心地位得到了遗传学证据的强调：caveolin-1基因敲除小鼠显示出LDL跨内皮转运显着减少，并且对 病变 尽管存在高脂血症，脂质仍可积聚。在内皮细胞更新、细胞凋亡或有丝分裂的部位（即所谓的渗漏连接），细胞间通路也可以短暂开放，除了跨细胞转运外，还促使低密度脂蛋白（LDL）进入。.^[9]

机械应变和静水压可以在实验系统中改变小窝的丰度、运输以及内皮通透性。由于小窝参与信号传导、膜缓冲和胞吞作用，因此小窝数量的增加本身并不能确定低密度脂蛋白（LDL）的矢量转运增强；运动相关的冠状动脉应变是否在体内通过SR-B1、ALK1或小窝依赖性途径增加含ApoB颗粒的管腔到内膜的净转运，目前尚未得到证实。.

细胞外基质蛋白聚糖合成与亲和力修饰

一旦脂蛋白穿过内皮单层，其在 内膜 由血管平滑肌细胞（VSMCs）合成的细胞外基质蛋白多糖的离子结合来决定。富含亮氨酸的小分子蛋白多糖双格蛋白（BGN）是这种滞留的主要结构介质，它与内膜中的其他蛋白多糖（如 多功能蛋白聚糖, ，Perlecan（全蛋白聚糖）和Decorin（核心蛋白聚糖）。Biglycan（双糖链蛋白聚糖）带有带负电荷的硫酸软骨素和硫酸皮肤素糖胺聚糖（GAG）链，这些链可与表面的带正电荷的碱性氨基酸残基结合 载脂蛋白B-100.^[10]

实验性机械应力可以改变血管平滑肌细胞（VSMC）的蛋白多糖合成及糖胺聚糖（GAG）结构。在这类模型中，持续负荷会增加VSMC对大 decorin 和 biglycan（注：此处大应为biglycan和decorin，即饰胶蛋白多糖和核心蛋白多糖）的合成与分泌，这主要由转化生长因子-β（TGF-β）/Smad机械转导驱动，而与粘着斑激酶（FAK）相关的信号通路则被认为是一个起协同作用但尚未完全确定的途径。耐力运动中间断的应力模式是否会在健康的的人类冠状动脉内膜中产生类似的慢性改变，目前尚不清楚。.^[11,12]

在实验系统中，机械应力还可以改变糖胺聚糖（GAG）侧链长度、电荷密度和硫酸化程度，这些体外改变增强了细胞外基质对含ApoB脂蛋白的结合亲和力。在健康运动员的冠状动脉内膜中，此类变化发生的程度以及它们对体内脂蛋白潴留的最终影响，目前仍不明确。.

已确立的与推测性的机械生物学通路

在评估这些适应性变化时，必须将已确定的生理观察结果与在健康人类运动员这一特定背景下仍处于推测阶段的途径区分开来。.

已确定的血管机制	推测性运动假设
• 动脉粥样化形成的总体反应-滞留途径。. • 糖萼在氧化/炎症应激以及紊乱的剪切力作用下的脱落。. • 小窝介导的低密度脂蛋白（LDL）主动跨细胞转运（SR-B1，ALK1）。. • 体外/动物实验中在机械应力（TGF-β）下双糖链蛋白聚糖的上调。.	• 直接在体内记录人类冠状动脉中运动诱导的局部糖萼脱落。. • 健康精英运动员体内针对运动的蛋白聚糖 GAG 亲和力修饰。. • 证明在非动脉粥样硬化血管壁中，机械驱动的滞留速度超过了代谢清除速度。.

既定机制。. 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的普遍反应-潴留学说被广泛接受为主要的初始事件。糖萼作为选择性渗透屏障的作用及其在氧化、炎症和湍流条件下的降解已有充分文献记录，通过小窝的主动细胞跨膜低密度脂蛋白（LDL）转运及其对SR-B1和ALK1的依赖性亦是如此。平滑肌细胞（VSMCs）的机械刺激可增加蛋白聚糖合成并改变糖胺聚糖（GAG）硫酸化，这已在细胞培养和动物牵拉模型中得到了充分证实。.

推测性假说。. 将这些细胞机制直接外推至健康、顶尖的人类耐力运动员的冠状动脉，目前仍仅停留在推测阶段： 目前尚未对健康、活跃的人类运动员进行过冠状动脉糖萼脱落的原位成像观察，也未对大糖蛋白与ApoB的结合亲和力进行定量测定，且尚不清楚这些保留途径是否会抵消运动带来的保护性适应（详见下文）。.

相互竞争的保护机制：为何运动也可能减少ApoB的进入

在评估“以滞留为中心”假说时，必须将其与运动所带来的强大且已得到充分证实的血管益处相权衡，其中部分益处能直接抑制脂蛋白的进入和滞留。习惯性的耐力训练可提高内皮一氧化氮的生物利用度，改善血流介导的血管舒张，并使内皮基因表达向抗炎、抗粘附和抗动脉粥样硬化表型转变。.^[45] 持续的高层流剪切应力——这是运动期间冠状动脉树大部分区域的主要血流模式——会刺激糖衣的生物合成而非降解，这可能反而强化了该假说所指出的、局部缺失的屏障。.

除了对内皮细胞的作用外，训练还能降低全身性和血管炎症（降低高敏C反应蛋白和促炎细胞因子的水平），并增强 抗氧化剂 防御机制和线粒体效率（限制导致低密度脂蛋白（LDL）修饰和糖衣脱落的氧化应激，并降低循环中的 氧化低密度脂蛋白)，并上调 自噬 以及维持屏障完整性的内皮修复机制。运动还能改善 高密度脂蛋白 函数与反转 胆固醇外排能力 并降低富含甘油三酯的残余脂蛋白水平——这两者均可减少可供内皮下滞留的致动脉粥样硬化颗粒的总量及其滞留时间。原则上，上述任何一种适应性反应都可能完全抵消所提出的机械效应。.

这些保护机制是耐力运动员心血管疾病发病率显著较低的主要原因， 全因死亡率, ，而且这些适应性变化很可能抵消了生物力学因素导致的大部分ApoB进入量的增加。因此，关键问题不在于运动是否能保护血管系统——显然是能的——而在于：当终身训练量达到极高水平时，少数血流紊乱部位出现的局部机械应力，是否会在局部层面超越这些整体性的保护性适应机制。.

有两点观察结果表明，在最高暴露水平下，这种平衡并不总能提供充分的保护作用。首先，针对以中老年男性耐力运动员为主的若干（但并非全部）观察性影像学研究显示，其冠状动脉钙化或斑块的患病率高于经过严格筛选的活跃对照组，而关于斑块组成以及运动量和运动强度相对作用的研究结果则不尽相同； 这表明，无论保护机制多么强大，都可能无法在这些研究人群中完全抵消斑块信号。其次，保护作用主要表现为全身性和整体性的，而所提出的残留风险则是局部的，且在解剖学上集中于易发生动脉粥样硬化的血管段；整体上更健康的内皮并不能保证在每个分叉处和弯曲处都能提供保护。 这种整体保护与局部易损性之间的不对称性，正是该假说的核心所在，也是这两种效应不必相互抵消的原因。尽管如此，保护机制完全抵消机械性风险的可能性依然存在，且所观察到的斑块可能反映了下文将讨论的相互竞争的解释，而非净危害；要区分这些可能性，需要前瞻性的机制研究和结局数据。 简而言之：尽管存在这些强大的保护机制，观察性影像学研究仍持续显示出更高的 斑块负荷 在部分终身运动员中，这表明要么是代偿机制不完全，要么存在尚未查明的其他原因。.

冠状动脉重塑：生理缓冲与亚临床进展

对耐力运动员进行冠心病临床评估时，必须考虑运动型心脏的结构和功能适应性，这通常被称为“运动诱导的冠状动脉重塑”。心外膜动脉是动态结构，可通过改变管径、壁厚和血管运动反应性来适应反复的血流动力学负荷。.

在训练过程中，冠状动脉血流和层流剪切应力的持续增加可增强内皮源性一氧化氮的生物利用度，从而改善血管舒张并降低静息血管阻力。在数月至数年的时间里，这种功能性适应还伴随着结构性的外向（正向）重塑： 定量冠状动脉造影, ，超声心动图，以及 心脏磁共振成像 研究表明，竞技耐力运动员的近端冠状动脉显著更粗 流明 与久坐不动的对照组相比，其直径和横截面积更大，且与偏心收缩的程度成正比 左心室肥厚.

保护缓冲区	临床延误
• 持续的 心肌灌注. • 已保存 冠状动脉血流储备. • 缺血症状阈值较高。.	• 缺乏典型的稳定状态 心绞痛. • 亚临床斑块在无症状的情况下逐渐发展。. • 可能突然出现急性事件。.

耐力训练可改善冠状动脉舒张功能和心肌灌注效率，并增加微血管密度。对于已确诊患有冠状动脉疾病的患者，反复的缺血刺激和运动训练可能增强侧支循环功能，但不应假设在其他方面健康的运动员体内存在足以补偿严重心外膜阻塞的强大保护性侧支循环网络。 尽管如此，更大的静息管腔和改善的血管舒张能力仍提供了生理缓冲，有助于维持冠状动脉血流储备，使运动员即使存在显著的亚临床斑块负担，仍能承受高强度运动负荷。.

然而，这种代偿性重塑是一把双刃剑。. 格拉戈夫 ……及其同事的研究表明，冠状动脉段会扩张以容纳斑块，直到斑块占据了内弹性层面积的大约40%时，管腔才会开始变窄^[42]. 这种代偿机制可在斑块早期生长阶段维持管腔尺寸，导致严重病变在血管造影中未见异常，因此首次临床表现可能是极度劳累时发生的突发性急性事件。不应将以下两种截然不同的过程混为一谈：格拉戈夫型 正向重塑 是针对斑块生长的局部反应（其本身也是某些高危斑块的公认特征），而训练有素的运动员中报道的冠状动脉普遍性生理性扩张，则是对慢性高血流的一种适应。 因此，正向重塑并非仅是运动所特有的保护性适应机制；耐力运动员的独特之处可能在于冠状动脉管径扩大与高缺血阈值的结合，这两者共同作用可能延迟临床诊断。.

耐力运动员冠状动脉成像研究综述

现代运动心脏病学依赖于多模态冠状动脉成像——冠状动脉钙化评分（CAC）、冠状动脉CT血管造影（CCTA），, 血管内超声 (IVUS)，以及 光学相干断层扫描 （OCT）——用于评估训练有素人群的冠心病情况。.

冠状动脉钙化（CAC）评分与斑块分布

早期评估采用非造影CT，通过阿加特斯顿法对冠状动脉钙化（CAC）进行定量分析。多项观察性研究表明，身体活动水平较高的人群中CAC水平较高，并且 常青组运动员 与同龄对照组相比。在一项对3,175名参与者进行的为期25年的随访研究中， 冠状动脉风险发展至成年研究 在研究参与者中，身体活动量超过指南推荐标准的个体，其冠状动脉钙化（CAC）评分高于零的可能性更高（调整后比值比 1.86，95% 置信区间 1.16–2.98），这一关联在白人男性参与者中最为显著。.^[18]

同样，Sung及其同事对25,485名健康且无症状的成年人进行了研究，发现被归类为“有益健康的体育活动”（HEPA）的人群，其基线冠状动脉钙化（CAC）水平高于不活动人群，且在随访期间钙化进展速度更快。.^[19]

在专业运动人群中，马拉松研究 （Möhlenkamp等人）将108名男性马拉松运动员（年龄≥50岁，过去3年内完成≥5次马拉松）与来自海因茨·尼克斯多夫回访人群队列的864名对照组进行了对比，对照组在年龄上按8:1比例匹配，在弗雷明汉风险上按2:1比例匹配。 71%名跑者中检测到可测量的冠状动脉钙化（CAC），其中36%名跑者的CAC评分>100——这一数值显著高于风险匹配的对照组。.^[17]

在一项涉及152人的英国队列研究中 常青组运动员 （77%名跑步者、23%名骑行者）与92名对照组（平均年龄54岁）相比， Merghani及其同事发现，11.3%的男性运动员存在严重冠状动脉疾病（CAC ≥ 300），而风险匹配的对照组中无人出现该情况（P = 0.009）；男性运动员主要表现出 钙化斑块, ，而久坐不动的对照组则主要表现为混合型斑块。.^[16]

高分辨率斑块组织表征（CCTA、IVUS、OCT）

先进的CCTA和血管内成像技术能够对非钙化、混合型及高风险斑块进行高分辨率表征，从而揭示运动员的冠状动脉斑块特征具有异质性。.

致密钙化斑块	脆弱的 软质铭牌
• 高衰减（> 130 HU）。. • 成分稳定，质地浓稠 纤维帽. • 机械性破裂的风险较低。. • 主要得益于非常高强度的训练。.	• 低衰减（< 30 HU），大 坏死核心. • 非钙化性近端病变；; 餐巾环征; TCFA。. • 终身运动员的绝对负担高于活跃对照组。. • 在正向重塑的作用下悄然进展。.

钙化斑块。. 在非对比剂CAC成像中，通常将HU值约130以上的斑块视为钙化斑块，但130 HU仅是检测钙化的最低阈值，不应与致密钙化斑块等同； 更高的钙密度可能反映斑块更为成熟或已愈合，尽管其预后意义取决于总钙体积、斑块负荷以及临床背景。更大的 大钙化 通常被解释为疾病更成熟或已愈合的标志，但仅凭CAC无法确定纤维帽厚度，也无法排除共存的非钙化成分，更不能因此认定病变在临床上为良性。.

混合和 非钙化斑块. 认为运动员体内只会形成“安全”且高度钙化的斑块这一假设是错误的。通过高分辨率冠状动脉计算机断层扫描（CCTA），该 Master@Heart 研究 研究表明，终身从事耐力运动的运动员体内混合型和非钙化斑块的绝对负担显著高于活跃的非运动员对照组——63.4%的终身运动员存在任何冠状动脉斑块，而对照组为50.0%； 且存在任何近端斑块的比例分别为55.5%与40.3%。终身运动员出现至少一处非钙化斑块的几率更高（23.6% vs. 对照组的15.3%； 比值比 1.95，95% 置信区间 1.12–3.40）以及至少有一处非钙化斑块（16.8% 对比 7.4%； 比值比（OR）2.80，95% 置信区间 1.39–5.65）。.^[14]

纤维性斑块。. 在高度钙化和富含脂质的非钙化病变这两个极端之间，存在纤维性斑块——这是一种富含平滑肌细胞和胶原蛋白密集型细胞外基质的病变，其CT衰减值居中，且脂质或钙含量相对较少。 纤维性及纤维钙化性病变通常被认为在生物学上处于静止状态且在力学上稳定，可能代表一种已愈合或趋于稳定的表型。.^[38] 它们在某些运动员群体中的显著存在，与以下解释相一致：尽管病变的绝对数量在增加，但运动员的斑块负荷在很大程度上反映了病变形态随时间推移向更稳定的形态转变。.

易破裂斑块的特征。. 易破裂斑块 以……为特征 低衰减斑块 (< 30 HU)，正性重塑，, 微钙化, ，以及“餐巾环”征。由于主要针对运动员的影像学研究采用的是冠状动脉钙化（CAC）评分和冠状动脉CT血管造影（CCTA），而非常规的冠状动脉内近红外光谱（NIRS）或光学相干断层扫描（OCT），因此对 薄帽纤维粥样硬化斑块 关于健康耐力运动员中该病症的患病率，现有研究尚不充分。可以肯定的是，一些运动员队列研究中报告的非钙化及混合型近端病变负担增加，表明运动员身份并不能提供绝对保护，无法完全避免潜在的 不稳定斑块.

临床结局研究、长寿与心脏保护性冗余机制

要解释亚临床斑块负担增加与体能水平较优之间的矛盾，长期预后登记数据具有重要参考价值。 与普通人群相比，高活动量人群、大师级运动员和精英运动员的心血管死亡率及全因死亡率均持续降低。在一项按身体活动水平和冠状动脉钙化（CAC）分层的、涉及超过21,000名男性的队列研究中，在所有CAC分层中，活动量最大的人群全因死亡率和心血管死亡率均较低； CAC≥100且身体活动水平较高的人群，其死亡风险与CAC评分为零且不活跃的男性相当或更低——这一观察结果表明，较高的体能水平可能减轻钙化对预后的影响，但不应因此认为钙化斑块是良性的。.^[20] 这种生存优势在精英群体中尤为显著：与普通男性人群相比，参加环法自行车赛的法国选手的全因死亡率约低41%，心血管疾病死亡率约低33%，平均寿命也相应更长。.^[21,22]

耐力运动员的心脏保护机制体现了多种综合性、冗余性的适应性变化：

• 自主神经调节。. 与训练相关的自主神经适应会降低静息心率并改善心率恢复能力，这两者通常都与良好的预后相关。然而，其对心律失常风险的影响并非始终具有保护作用：终身进行耐力训练也可能增加罹患心房心律失常的风险（尤其是 心房颤动) 并且，在部分患者中，会导致具有临床意义的心动过缓或室性心律失常。.
• 心肌效率与顺应性。. 生理性离心型左心室肥厚会增加舒张末期容积，并 每搏输出量 并且在给定的亚最大外部负荷下，可使心率保持在较低水平，从而提高全身运动效率。但这不应被理解为在最大强度运动期间（此时心肌氧需求量非常高）会降低心肌氧需求。.
• 代谢与抗炎稳态。. 高 胰岛素敏感性, ，高效的线粒体底物氧化、正常的血压以及较低的循环高敏C反应蛋白（hsCRP）和促炎细胞因子水平，可最大限度地降低斑块活化和不稳定的可能性。.
• 血管顺应性与灌注冗余。. 高一氧化氮（NO）生物利用度、抗动脉粥样硬化基因的表达以及动脉顺应性的维持，都有助于维持心肌灌注；对于部分冠心病患者，运动训练还可能改善侧支循环功能，但不应假设身体健康的运动员也具备发达的侧支循环网络。.

这些冗余措施在很大程度上降低了亚临床斑块的临床后果，但安全余量是有限的。 对于患有潜在冠心病的易感人群，剧烈运动会通过增加心肌耗氧量、升高血清儿茶酚胺水平、血压及血小板活性，以及可能涉及斑块相关的机制，暂时增加发生急性事件的风险；而在经常锻炼的人群中，绝对风险仍然较低，且直接的机械性 斑块破裂 不应推定其系通过行使权利而产生。.

ApoB的遗传结构与终身累计颗粒物暴露

现代脂质管理越来越注重含ApoB脂蛋白的绝对颗粒浓度，而非低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等胆固醇载荷。每种源自肝脏的致动脉粥样硬化颗粒——极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和Lp(a)——都含有一个ApoB-100分子，而肠道 乳糜微粒 以及 残留颗粒 包含一个 载脂蛋白B-48 分子；临床ApoB检测可同时检测这两种形式，尽管空腹ApoB主要由含有ApoB-100的颗粒构成。因此，测量ApoB值可近似反映能够穿过内皮并引发动脉粥样硬化形成的致动脉粥样硬化颗粒的总数。.^[2]

当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与载脂蛋白B（ApoB）结果不一致时——例如 胰岛素抵抗, 肥胖, ，或升高 甘油三酯, ，在该情况下，以小而密的低密度脂蛋白（LDL）颗粒为主——风险往往与载脂蛋白B（或非高密度脂蛋白胆固醇）的相关性比与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）更密切，因此载脂蛋白B可以提供重要的补充信息，特别是在高甘油三酯血症、糖尿病、肥胖以及 代谢综合征.

动脉粥样硬化的发病机制 ↓ 颗粒总数（ApoB） > 胆固醇载荷（LDL-C） ↓ 强因果证据（MR） | 累积暴露模型 遗传性ApoB水平较低 → 终身，风险 ≈ 数值 × 持续时间；; 无偏保护（LDLR，, PCSK9, 早期干预可预防 载脂蛋白C3) 内皮下滞留

孟德尔随机化分析通过将遗传变异作为脂蛋白终生暴露差异的工具变量，为这一以颗粒物为核心的模型提供了有力的因果证据。这些分析仍依赖于工具变量的有效性，以及关于多效性和人群结构的假设，因此不应被描述为字面意义上的证明，也不应被视为完全无偏的实验。模拟 HMG-CoA还原酶, ，PCSK9，, NPC1L1, ，且APOC3抑制作用表现出一致的、, 对数线性关系 累积ApoB暴露量与冠心病风险之间的关系。 对甘油三酯降低（APOC3/LPL）和低密度脂蛋白（LDL）降低（LDLR/PCSK9）通路的变异分析表明，一旦按相同的ApoB降低幅度进行标准化，每种途径均能带来相当程度的冠心病风险降低，且两者的联合暴露具有累加效应。.^[23] 随机对照试验的证据一致：胆固醇治疗试验者协作组的荟萃分析显示，在常规随访期间，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1 mmol/L（≈38.6 mg/dL），主要血管事件的发生率约降低20–25%； 相应的ApoB变化因基线表型和治疗方案而异，无法通过固定的换算关系来表示。.^[24]

对于运动员群体而言，这种遗传结构具有明确的含义：运动员拥有卓越的体能，并且 代谢健康 但不会遗传对脂质异常的免疫能力。. 血脂异常 这种情况在竞技运动员中很常见，但往往未被充分识别；对奥运会和残奥会参赛选手的筛查显示，约有32%至36%的运动员存在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高或其他脂质异常（具体取决于所采用的阈值）。.

由于会降低LDL受体功能或增加ApoB合成的突变会导致高 颗粒物负荷 自出生以来，这些运动员的累计终身暴露量显著升高，且与训练量无关。.^[32,33] 在没有药物干预的情况下，先天性高颗粒计数——加上剧烈运动期间任何由机械因素增强的跨细胞转运和内膜滞留——可能会加速亚临床斑块的进展，并从理论上削弱运动诱导的安全缓冲作用。.

运动员的药物干预与治疗管理

当耐力运动员出现确诊的冠心病、冠状动脉钙化（CAC）升高或高ApoB水平，且仅靠生活方式调整无法有效控制时，应根据现行指南建议考虑采用药物治疗。对于竞技运动员和大师组运动员的血脂管理，需特别关注药物副作用、训练适应性及运动耐受力。.

他汀类药物及其相关肌肉症状（SAMS）

他汀类药物 是降低ApoB水平和减少心血管事件的主要药物。它们通过竞争性抑制肝脏中的HMG-CoA还原酶，上调细胞表面LDL受体，并促进含ApoB颗粒的清除。.

其在运动员中的实用性经常受到质疑，原因在于 他汀相关性肌肉症状. 必须区分客观定义的他汀类药物肌病——肌酸激酶显著升高（超过正常上限的10倍），以及更为罕见的，, 横纹肌溶解症——这确实非常罕见，影响的用户比例远低于0.1%，而更常见的则是主观性肌肉疼痛、无力及痉挛，且肌酸激酶（CK）水平无明显升高。 盲法随机试验证据仅发现少量主要为轻微的症状可归因于他汀类药物，且多集中于用药初期；而非盲法观察性研究和登记数据则报告了高得多的症状发生率，有时甚至接近10%–30%——这些估计值受到定义、选择偏倚和预期（诺西博）效应的显著影响。竞技运动员是否存在显著更高的药理学诱发SAMS发生率尚不确定，尽管鉴于其高强度训练负荷、肌肉微创伤以及增强的躯体感知能力，他们报告症状的频率可能更高。.

提出的机制包括线粒体能量代谢改变、异戊二烯类物质（包括辅酶Q10）合成减少、氧化应激以及细胞内钙离子调节紊乱；这些机制在典型他汀类药物相关症状中的相对重要性尚不明确，且目前尚无证据表明辅酶Q10水平降低能证明补充辅酶Q10可预防相关症状。 在耐力运动反复施加的离心负荷作用下，这些因素原则上可能会加剧易感人群的肌肉酸痛或延长其恢复时间，但这一观点尚未得到证实。.

高剂量亲脂性他汀类药物治疗（例如，, 阿托伐他汀 40–80 毫克或辛伐他汀 40 毫克）可能会削弱 线粒体发生 并降低有氧训练期间VO₂peak和肌肉柠檬酸合成酶活性的预期提升幅度。在 STOMP 试验, 在健康且未曾使用他汀类药物的受试者中，每日服用80毫克阿托伐他汀持续6个月，导致肌酸激酶平均水平轻微升高（+20.8 U/L；P < 0.0001），且肌肉疼痛的发生率略高于 安慰剂, ，且不会客观上削弱肌肉力量或 运动能力.^[31] 为了在达到脂质控制目标的同时将SAMS降至最低，建议采取一种结构化、循序渐进的策略。.

 

需降低ApoB水平的“大师组”运动员 ↓ 步骤 1：低剂量亲水性他汀类药物 + 依折麦布 瑞舒伐他汀 5–10 毫克或 普伐他汀; 加用依折麦布 10 毫克 ↓ 耐受性良好 → 达到目标 | 严重急性药物反应（SAMS）→ 评估发生时间/原因，如需检测肌酸激酶（CK），短暂停药后重新给药 ↓ 第 2 步：非他汀类药物阶段 贝普多酸 180 毫克 · 增加剂量/逐步增加至 PCSK9 抑制剂 (mAb 或 英克西兰)

他汀类药物的选择与剂量。. 对于出现肌肉症状的运动员，合理的处理方案包括降低剂量、隔日给药或改用其他他汀类药物。 由于亲水性药物（如普伐他汀或罗苏伐他汀）对骨骼肌的被动渗透较低，有时会经验性地选用这些药物，但在同等降脂效力下，其相较于亲脂性他汀类药物是否具有临床意义的“肌肉保护”优势，目前尚无确凿证据证明。.

与依折麦布联合治疗。. 为避免使用高剂量他汀类药物单药治疗，早期联合使用低剂量依折麦布（10 mg）——该药物可阻断小肠中的NPC1L1转运蛋白——与他汀类药物联合使用时，可额外降低LDL-C水平约23%至24% （按百分比计算，ApoB的降低幅度略小）。低剂量他汀类药物联合依折麦布可在避免将他汀剂量提升至最高水平的同时，显著进一步降低LDL-C和ApoB水平；具体降幅因治疗方案和基线表型而异，且专门针对此目的的试验尚未证实该方案能维持运动表现。.^[27]

口服和注射用非他汀类替代药物

对于经确诊对他汀类药物不耐受的患者，或在最大耐受剂量治疗下仍无法达到ApoB目标值的患者，目前有多种有效的非他汀类治疗方案可供选择。.

贝姆佩多酸。. 贝姆佩多酸是一种同类首创的口服 前药 抑制HMG-CoA还原酶上游的腺苷三磷酸-柠檬酸裂解酶（ACLY）。 该药物需要通过超长链酰基辅酶A合成酶-1（ACSVL1）进行酶促活化，该酶在肝脏中高度表达，但在骨骼肌中几乎不存在；因此，它无法在肌纤维内被活化。 它具有显著的降脂作用（单药治疗时LDL-C约降低21%，ApoB约降低15%）和抗炎作用（hsCRP降低22.2%），且肌痛发生率在统计学上与安慰剂无显著差异。 然而，该药物可能升高尿酸水平并增加痛风风险，且与胆结石及肌腱相关不良事件的轻微增加有关；尽管绝对风险较低，但在为竞技运动员提供用药咨询时，肌腱症状尤为重要。该药物在无法耐受他汀类药物的高危患者中的临床获益已得到证实（CLEAR Outcomes)，而非专门针对健康的耐力运动员。.^[25,26]

在CLEAR Outcomes试验（13,970名无法耐受他汀类药物的患者）中，苯普地酸显著降低了主要4项MACE终点事件的发生率（HR 0.87，95%置信区间 0.79–0.96； P = 0.004）以及冠状动脉 血运重建 （由 19% 提供），证实了其治疗效果。.^[25]

针对PCSK9的治疗方法。. 阿利西尤单抗 以及 依洛尤单抗 是一类单克隆抗体，可阻止肝脏低密度脂蛋白受体被溶酶体降解，通常能将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低约50–60%或更多，而载脂蛋白B（ApoB）的降低幅度则稍小；在二级预防试验中，该类药物已被证实可降低心血管事件发生率，且与肌肉相关的副作用发生率极低。.^[28,29] Inclisiran是一种可抑制肝脏PCSK9合成的微小干扰RNA，给药时间分别为第1天、第90天以及此后每6个月一次，通过每年两次的维持给药可实现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和载脂蛋白B（ApoB）水平的持续降低； 其确证性心血管结局证据应与PCSK9单克隆抗体的已完成结局证据加以区分。.^[30]

临床指南与共识声明

尽管关于耐力运动员亚临床斑块和加速钙化的文献日益增多，但美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）当前的主要指南并未制定针对运动员的特定血脂或ApoB目标值。 无论是运动员还是久坐人群，均采用PREVENT-ASCVD方程或SCORE2等标准化方程进行风险分层。.^[34,36]

不同司法管辖区的指南框架各不相同。欧洲（ESC/EAS）指南根据风险类别设定了明确的LDL-C和ApoB目标值，其中许多极高风险患者的LDL-C目标值低于55 mg/dL； 美国指南历来采用治疗阈值和降幅百分比，并在2026年版框架中恢复了特定类别中的治疗目标。重要的是，无症状CCTA斑块的分类取决于斑块负荷，, 狭窄, ，以及临床背景，以及 非阻塞性斑块 不应自动将其等同于已确诊的临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。 在各种指南框架中，当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）目标值均已达标时，ApoB被用作辅助指标以指导治疗强度的调整；而较高的冠状动脉钙化（CAC）评分（Agatston评分>100或高于同龄同性别的第75百分位数）则可能促使开始或加强预防性治疗。.^[34]

运动心脏病学界已开始关注终身跑步者和骑行者的生理学特征。瑞士奥委会与瑞士运动医学学会（SEMS）于2026年发布的一份实践框架（并非多国联合制定的、按证据等级划分的指南）提出了一种以运动员为中心的脂质筛查和治疗耐受性评估方法，并强调了以下几点注意事项：

1. 务实 一级预防. 对于那些符合明确、基于指南的降脂指征的运动员，不应仅因对运动表现或肌肉酸痛的理论性担忧，就拒绝为其提供循证治疗。.
2. 分步规避SAMS。. 为保持治疗质量，对有症状的患者，应优先选用低剂量亲水性他汀类药物（罗苏伐他汀）、早期与依折麦布联合用药，或对肌肉副作用较小的替代药物（贝普妥酸、PCSK9抑制剂）。.
3. 脂蛋白(a)的常规筛查。. 与……一致 2026年ACC/AHA多学会血脂异常指南, 建议对所有竞技运动员和大师组运动员进行一次Lp(a)检测。由于Lp(a)水平升高（> 50 mg/dL 或 > 125 nmol/L）是一种不受运动影响的、由遗传因素决定的独立风险因素，因此检测其水平对于个性化风险评估至关重要。.^[34,35]

对主要观察性影像学研究的方法学评估

为了评估与“运动-动脉粥样硬化假说”相关的证据强度，下文将采用结构化叙述性确定性评估方法，对该领域最具影响力的成像研究（均为观察性研究，而非随机对照研究）进行评估。 研究设计和研究对象特征汇总于表1；主要研究结果、方法学局限性及确定性评级见表2。（概览表见后续页面。）

 

表1. 耐力运动员主要冠状动脉成像研究的设计及受试者特征

研究/试验	研究设计、样本量与N	训练与锻炼指标	调整与统计模型
MARC-2 (2023) [15]	• 前瞻性队列 • 289名男性业余运动员（年龄中位数为54岁；四分位距为50–60） • 随访时间 6.3 ± 0.5 年	• 中位数为 41 MET-h/周 • 中等 0%；旺盛 44%；极旺盛 34%	• 线性/逻辑回归 • 调整因素：年龄、收缩压、舒张压、BMI、血脂、糖化血红蛋白、, 家族史, 基线CAC
《Master@Heart》（2023）[14]	• 前瞻性招募的、横断面CCTA对比研究 • 191名终身运动者 + 191名晚期开始运动的大师级运动员；176名活跃对照组 • 均为男性，中位年龄为55岁	• 终身组 11 小时/周；晚期开始组 10 小时/周；对照组 1 小时/周 • 通过峰值耗氧量（VO₂peak）量化体能	• 调整因素：年龄、BMI、血压、血脂、吸烟状况、家族史、心肺适能
Merghani 等（2017）[16] （英国硕士生群体）	• 横断面比较 • 152名大师组运动员（771名TP9T跑者、231名TP9T骑行者）与92名对照组成员 • 平均年龄54岁；基线风险较低	• 数十年来的高强度训练 • 按风险因素匹配的对照组	• 经基线调整 弗雷明汉风险评分
马拉松研究 / Möhlenkamp 等（2008）[17]	• 观察性队列研究 • 108名男性马拉松选手（≥50岁）与864名海因茨·尼克斯多夫回顾性研究对照组成员	• 过去3年内参加过≥5场马拉松比赛 • 数十年的休闲训练	• 按年龄以8:1的比例进行匹配，按弗雷明汉风险以2:1的比例进行匹配 • 经个体风险因素调整后

 

表 2. 主要研究结果、方法学局限性及叙述性确定性

学习	主要研究结果（HR / OR）	局限性与偏倚风险	资金 / 利益冲突与叙事确定性
MARC-2 (2023)	• 总运动量与斑块进展无关 • 强：每增加 10%，β = −0.05（P = 0.02） • 生长势极强：每增加10%，β = +0.05（P = 0.01） • 钙化斑块的调整后比值比（aOR）为 2.09（P ≈ 0.03），最高三分位数与最低三分位数相比	• 仅限男性和白人 • 自我报告式运动问卷 • 没有临床硬终点	学术/机构资助；无商业利益冲突。. 确定性：与斑块进展的相关性为低至中等；无证据表明其存在因果关系或与运动员事件风险有关。.
《Master@Heart》（2023）	终身运动员与对照组： • ≥ 1 个斑块 或 1.86 (1.17–2.94) • ≥ 1 处近端斑块 或者 1.96 (1.24–3.11) • ≥ 1 个非钙化斑块 或 1.95 (1.12–3.40) • ≥ 1 个非钙化近端斑块 或 2.80 (1.39–5.65)	• 以自行车骑行者为主（77%名自行车骑行者） • 仅限白人男性 • 无纵向事件追踪	公共研究资助（鲁汶大学）；无利益冲突。. 确定性：在所选人群中，与牙菌斑患病率升高之间的关联确定性为低至中度；尚无关于临床结局或因果关系的证据。.
Merghani 等（2017）	• 运动员的CAC水平较高 • 11.3%名男性运动员的CAC≥300，而对照组中该数值为0%（P = 0.009） • 运动员组以钙化斑块为主；对照组以混合型为主	• 样本量较小 • 选择偏倚（从体育俱乐部招募而来） • 无临床结果	英国心脏基金会；无行业利益冲突。. 确定性：关联性较低（样本量小且为特定样本）；无结局数据。.
马拉松研究 / Möhlenkamp（2008）	• 可检测到的CAC 71%（跑者组）与对照组相比水平较低 • 36%跑者的CAC值大于100 • 各分类中按CAC分级的全因死亡风险	• 自愿参与的运动人群 • 历史（2008年）成像技术 • 仅限男性；未进行斑块组织特征分析	公共资金和基金会资助；无商业利益冲突。. 确定性：关联性为低至中等（基于较早期的影像资料，且仅限男性）；结局关联性有限。.

注：此前分别列出的“英国硕士研究（2017）”和“Merghani 等 (2017)”条目描述的是同一组研究对象（152名运动员；771名TP9T跑者、231名TP9T自行车手；与92名对照组相比），现已合并为单一参考文献 [16]. 这108名马拉松运动员的数据来自马拉松研究（Möhlenkamp 等，2008 [17]); 该 海因茨·尼克斯多夫的召回研究 提供了匹配的对照人群。.

研究质量与偏倚的叙述性综述

对主要影像学研究进行批判性回顾后发现，其中存在若干反复出现的局限性：

1. 选择和 幸存者偏差. 所有主要体育影像学研究都容易受到“健康使用者选择偏倚”的影响：进行极端耐力运动的人群本身就更健康，其代谢综合征发病率较低，体能水平也更高。 由于这些研究招募的都是年龄较大的资深运动员（通常≥50–55岁），因此还存在存活者偏倚——容易发生早期不稳定斑块破裂或恶性心律失常的运动员早已被排除在研究队列之外，剩下的存活者其冠状动脉树主要呈稳定且钙化的状态。.
2. 研究人群的同质性。. 这些研究队列的同质性极高。在MARC-2和Master@Heart两项研究中，参与者均为白人男性，这限制了研究结果的普适性。女性运动员的动脉斑块特征有所不同——钙化程度较低，总 斑块体积, ，且基线风险较低。以骑行为主的Master@Heart队列（77%名骑行者）所承受的机械性冠状动脉应力，可能与以跑步为主的队列有所不同。.
3. 缺乏纵向结果数据。. MARC-2 和 Master@Heart 研究提供了高分辨率的横断面成像数据，但缺乏纵向硬终点数据。目前仍存在一个关键空白，即尚无法确定终身运动员体内观察到的非钙化及混合型近端斑块是否具有相同的风险，即 心肌梗死 以及与久坐不动、风险匹配队列中相同的猝死情况。.

关于“运动员斑块悖论”的多种解释

在将运动员斑块信号归因于任何特定的力学生物学通路之前，必须权衡其他可能的解释，其中一些解释可能部分或完全能解释所观察到的关联：

• 检测和监测偏差。. 注重健康的运动员接受心脏成像检查的频率高于普通人群，因此测得的高动脉斑块患病率可能部分反映了检测偏倚，而非实际患病率的增加。.
• 钙化作为稳定化手段。. 较高的钙化斑块负荷可能代表已愈合、稳定的病变——这是斑块修复的一个终点——而非更活跃或更危险的疾病；因此，CAC标志的是既往愈合，而非加速的动脉粥样硬化形成。.
• 可检测性（测量假说，未经验证）。. 有人提出， 向外重塑 此外，运动型动脉口径较大可能会影响CCTA上斑块的可见度；较大血管虽可减轻部分体积效应并提高图像质量，但关于其会系统性地高估表观斑块负荷的说法尚未得到证实，应将其视为一种尚待验证的测量假说。.
• 遗传易感性。. 耐力运动会自然筛选出具有特定生理特征的人群；未测量的遗传因素（包括Lp(a)和家族性脂质特征）可能会干扰运动与斑块之间的关联。.
• 饮食和行为因素。. 高强度训练通常伴随着极高的热量摄入和特定的饮食模式，而这些因素对血管的长期影响无法通过标准风险因素来反映。.
• 历史风险因素暴露情况。. 在年长的硕士生群体中，早先的吸烟史以及在运动生涯开始前暴露于早期生活风险因素的情况，可能与当前的斑块形成有关，且这种关联与训练无关。.
• 选择偏倚与幸存者偏倚。. 如上所述，健康用户选择效应和年长运动员的存活效应都影响了这些横断面队列的研究结果。.

这些替代假说均与力学生物学假说并不相互排斥，真相很可能涉及多种机制的共同作用。明确承认这些假说至关重要，以免将信号过度归因于单一且未经证实的信号通路。.

限制

有三项局限性界定了本综述的实际地位。首先，缺乏对活体人类运动员冠状动脉中相关机制的直接证实：关于糖萼破坏、转胞吞作用上调以及蛋白聚糖重塑在耐力运动员中发挥作用的假设，目前仍仅是基于细胞、动物和建模研究的合理推断，而非经体内实验证实的冠状动脉发现。 其次，关于运动员的影像学文献存在选择偏倚、幸存者偏倚、多个队列样本量较小以及研究人群同质性（其中大部分来自年长的白人男性大师级运动员）等问题，因此在不加谨慎的情况下，不应将所提出的表型结果推广至女性、年轻运动员或更多样化的群体。 第三，目前缺乏针对运动员的结局试验：现阶段尚无随机对照研究证据表明，降低ApoB阈值能专门改善存在亚临床斑块但无症状的耐力运动员的硬性临床结局。这些局限性并不否定该论点；它们确立了该论点的定位——即作为一种产生假说的、具有临床实用性的观点，而非规范性指导。.

结论

现有文献支持一种合乎情理、能激发假设的、非二元模型：数十年的高强度有氧运动并不能完全预防冠心病，而极端训练产生的独特血流动力学作用力，可能会在解剖学上易受影响的部位导致血管壁发生局部变化。.

这种微环境很可能增加循环中含ApoB的脂蛋白穿过内皮并滞留于心外膜壁内的概率，从而可能促进亚临床斑块的形成和进展。 尽管如此，运动员仍因心肺适能高、全身性危险因素良好、内皮功能改善以及心肌储备充足而受到显著保护——这些适应性改变可起到缓冲作用，即使存在亚临床斑块，也能延缓症状的出现。.

从机制和遗传学角度来看，降低循环中ApoB水平可减少内皮下滞留的主要底物。 然而，对于耐力运动员而言，更低的ApoB目标值是否能在当前指南指导的降脂治疗基础上带来额外获益，目前尚不清楚，这需要在随机临床试验中进行评估；由于缺乏针对无症状运动员的长期预后试验，任何针对运动员的特定目标值目前仍仅能作为假设依据。已确诊存在动脉斑块、冠状动脉钙化（CAC）升高的运动员，, 家族性高胆固醇血症, 若存在Lp(a)水平升高、糖尿病或其他已知风险增强因素，应按照适用于非运动员的相同原则，依据指南进行风险评估和血脂管理，而非仅凭较高的体能水平就给予安抚性建议。治疗应遵循最新的预防指南，并 共同决策; ；对于出现肌肉症状或存在运动表现担忧的运动员，合理的个性化治疗方案包括调整剂量、更换他汀类药物、与依折麦布联合用药，或根据基线风险、斑块负荷、预期绝对获益、不良反应特征、可及性及患者偏好，选择基于证据的非他汀类治疗方案。 必须明确指出，目前美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）或欧洲动脉硬化学会（EAS）的任何指南均未认可针对运动员的特定ApoB或LDL-C目标值，且在斑块和临床风险水平完全相同的情况下，仅因从事体育运动这一因素本身是否足以成为设定更低目标值的依据，目前尚不明确。.

诊断与预防方面的不足、未解之题及未来方向

1. 确定大师组运动员中亚临床近端斑块的真实发生率。. 需要开展大型、多中心、前瞻性纵向登记研究，以追踪心肌梗死，, 急性冠状动脉综合征, ，以及在经确诊存在近端斑块的无症状运动员中发生猝死的情况，并确定较高的体能水平和抗炎预处理能否随着时间的推移使这些病变趋于稳定。.
2. 建立无创 生物标志物 冠状动脉糖衣完整性。. 通过验证循环生物标志物（syndecan-1、硫酸肝素、透明质酸）或采用先进的微血管成像技术（例如舌下暗场显微镜），可以追踪不同运动强度和训练量下糖衣的降解与恢复情况。.
3. 针对肌肉保护性药物治疗开展专门的随机对照试验。. 专门针对竞技运动员和大师组运动员设计的临床试验，应将非他汀类治疗方案（贝普多酸、PCSK9单克隆抗体、英克利西兰）与标准高剂量他汀类单药治疗的有效性、安全性及对训练的影响进行比较，并以峰值摄氧量（VO₂peak）和恢复动力学作为终点指标。.
4. 在随机对照试验中测试针对特定运动员的ApoB靶标。. 需要开展随机试验，比较耐力运动员（已确诊存在冠状动脉斑块）中ApoB或LDL-C的目标值（例如，LDL-C < 50 与 < 70 mg/dL），以确定更严格的降脂治疗能否在不影响训练耐受性的前提下改善预后——这也是本综述提出的核心临床问题。.
5. 对不同类型及女性运动员群体中亚临床冠状动脉疾病的特征分析。. 需要针对大型女性及族裔多样化的队列开展前瞻性CCTA和血管内成像研究，以绘制血管重塑、斑块形态及事件发生率的图谱，从而建立针对运动员的特定风险模型（例如拟议的“脂质运动员评分”），以取代标准一级预防计算器中的泛化结论。.

披露

作者贡献. P.M. 是本文的唯一作者，负责研究构思、文献综述、草稿撰写及最终审定，并对本文内容承担全部责任。.

资金支持. 本研究未获得任何公共、商业或非营利性资助机构的专项资助。.

利益冲突. 作者是心血管健康教育平台“Curing Heart Disease, LLC”（curingheartdisease.com）的创始人兼运营者，该平台发布的内容涉及本综述中讨论的主题。作者无其他需要披露的财务或非财务利益冲突。.

数据可用性。. 在本篇叙述性综述中，未生成或分析任何新数据；所讨论的所有数据均来自引用的已发表文献。.

伦理。. 本文是对先前发表文献的综述，未涉及针对人类或动物受试者的新研究；因此，无需获得机构审查委员会的批准。.

人工智能的应用。. 在语言编辑、内容组织和来源核查过程中使用了人工智能辅助工具。所有实质性论点、引用、解读及最终措辞均经作者审阅并批准，作者对本文承担全部责任。 未将任何人工智能工具列为作者。本声明系根据现行ICMJE建议提供；作者应根据目标期刊的具体政策进行调整。.

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