ملخص

التهاب اللثة يرتبط بشكل ثابت بتصلب الشرايين أمراض القلب والأوعية الدموية (ASCVD) على نطاق واسع أفعال مستقبلية, ، مع تجميع المخاطر النسبية تتراوح بين 1.14 و1.26 بالنسبة لـ مرض الشريان التاجي, احشاء عضلة القلب, ، و سكتة دماغية عبر التحليلات التلوية المستقلة. ويظل هذا الارتباط قائماً بعد إجراء التعديل متعدد المتغيرات، ويُظهر استجابة الجرعة مع شدة المرض وفقدان الأسنان، وتدعمها آليات متسقة: تكاثر البكتيريا العابر في الدم, ، الإشارات الالتهابية الجهازية،, اختلال وظيفة بطانة الأوعية الدموية, ، والتفاعل المناعي المتبادل. وتُظهر التجارب العشوائية أن علاج أمراض اللثة يقلل من البروتين التفاعلي C كما أنه، في تجربتين مستقلتين أُجريتا بعد 12 و24 شهراً، يبطئ من زيادة سماكة الطبقتين الداخلية والوسطى للشريان السباتي بمقدار متماثل، يبلغ تقريباً 0.02–0.03 ملم.

لا شيء من هذا يثبت السببية. لم تظهر دراسة التوزيع العشوائي المندلي باستخدام الأدوات الجينية الخاصة بالتهاب اللثة أي تأثير على مرض الشريان التاجي, ، أو سكتة دماغية، أو تصلب الشرايين تحت السريري. تتسم الدراسات القائمة على الملاحظة بدرجة عالية من التباين، وتنتشر فيها مخاطر التحيز الحرجة بشكل رئيسي، كما تتسم بـ التحيز في النشر. الكشف عن الحمض النووي لمسببات أمراض اللثة في عصيدي يتعارض ذلك مع نتائج دراسات سلبية أُجريت بشكل سليم. فقد أظهرت إحدى التجارب العشوائية التي ركزت على النتائج المتعلقة بأمراض القلب والأوعية الدموية — وهي تجربة «PREMIERS»، التي شملت 280 مريضًا تعرضوا لسكتة دماغية — أن نسبة الخطر بقيمة 0.65 (نطاق الثقة 95%: 0.30–1.38): مواتية من حيث الاتجاه، غير حاسمة إحصائيًا، ومحددة مسبقًا على أنها غير متفوقة.

تفصل هذه المراجعة بين ما هو معروف وما هو مفترض، وتضع أمراض اللثة التهاب في إطار النموذج الذي يركز على بروتين apoB لـ تكون العصيد الشرياني, ، ويُعيّن درجات ثقة صريحة للفرضيتين المهمتين.

1. تعريف أمراض الفم

الدقة هنا لا تعني التكلف. فمعظم الالتباس في الأدبيات الشعبية ينبع من التعامل مع “أمراض اللثة” باعتبارها كيانًا واحدًا.

طب الأسنان لوحة هو غشاء حيوي ميكروبي منظم يتشكل على سطح السن. وهو ليس بقايا طعام ولا يمكن إزالته بالشطف. وإذا تُرك دون تدخل، فإنه ينضج ويتحول إلى مجتمع غير متوازن بيولوجيًا وغني بالكائنات اللاهوائية.

حساب التفاضل والتكامل (التارتار) وهي عبارة عن لوحة سنية متكلسة بفعل الكالسيوم والفوسفات الموجودين في اللعاب. ولا يمكن إزالتها بالفرشاة، كما أنها تشكل سطحًا ملائمًا لتراكم المزيد من الأغشية الحيوية. ويُعد الجير عاملاً يساهم في احتجاز اللوحة السنية، وليس هو نفسه السبب الميكروبي لالتهاب اللثة — وهو تمييز يستحق التوضيح.

التهاب اللثة هو التهاب قابل للانحسار يقتصر على اللثة الهامشية، وينشأ عن الغشاء الحيوي السني. وتتمثل الأعراض السريرية في احمرار اللثة، ووذمة، ونزيف عند الفحص بالمسبار. ولم يحدث فقدان لربط النسيج الضام ولم يتم امتصاص العظم. في إطار التصنيف الحالي، يُعرَّف التهاب اللثة في النسيج الداعم السليم بأنه نزيف عند الفحص في ≥10% من المواقع، حيث يُصنف التهاب اللثة الموضعي عند 10–30%، والمعمم عند >30% [60]. يتلاشى التهاب اللثة مع السيطرة الكافية على البيوفيلم، وهو مرض شائع جدًّا. ولا يتسبب في حدوث فقدان جديد للارتباط أو العظم المرتبط بالتهاب دواعم الأسنان، ويمكن أن يحدث إما في دواعم الأسنان السليمة أو في دواعم الأسنان التي تعرضت لتقلص سابقًا ولكنها أصبحت مستقرة بعد العلاج.

تم إثبات العلاقة السببية بين الأغشية الحيوية والتهاب اللثة تجريبياً وليس استنتاجياً. فقد قام كل من Löe وTheilade وJensen بوقف ممارسة النظافة الفموية لدى متطوعين أصحاء، ولاحظوا تراكم البلاك وتطور التهاب اللثة، ثم أعادوا ممارسة النظافة الفموية ولاحظوا زوال الأعراض [33]. ويُعد هذا التصميم القائم على «الانسحاب وإعادة التثبيت» داخل نفس الموضوع أقرب ما يمكن أن تصل إليه أبحاث أمراض الفم من إثبات تجريبي للعلاقة السببية، وهو السبب في وصف البيوفيلم بأنه سبب وليس مجرد ارتباط. لاحظوا بدقة ما يثبته هذا التصميم: إن البلاك يسبب التهاب اللثة. ولا يُثبت ذلك بحد ذاته أن اللويحات هي السبب في التهاب اللثة، الذي يتطلب وجود استعداد لدى المضيف ومرور الوقت بالإضافة إلى وجود الغشاء الحيوي.

التهاب اللثة هو مرض التهابي مدمر يمكن أن يصيب الأفراد المعرضين للإصابة به. يمتد التسلل الالتهابي نحو القمة، وتهاجر الظهارة الوصلية، ويحدث فقدان للربط بالنسيج الضام والعظم السنخي. يُعرّف تصنيف عام 2018 الحالة بفقدان الارتباط السريري بين الأسنان في سنّين أو أكثر غير متجاورتين، أو بديلاً عن ذلك بفقدان الارتباط الشدقي/الفموي بمقدار ≥3 مم مع وجود جيوب تزيد عن 3 مم في سنّين أو أكثر، في كل حالة بعد استبعاد الأسباب غير اللثوية مثل تراجع اللثة، وتسوس الأسنان، وكسر الجذر. ويصنف التهاب اللثة حسب شدته وتعقيده (I–IV) و الدرجات حسب معدل التقدم و عوامل الخطر (أ–ج)، مع تدخين وتم إدراج التحكم في مستوى السكر في الدم بشكل صريح كمُعدِّلات للدرجات [59].

جيوب اللثة وهي التجاويف التي تعمقت بشكل مرضي نتيجة فقدان الارتباط. وهي السمة التشريحية التي تحظى بأكبر قدر من الاهتمام على المستوى الجهازي: حيث تغطي ظهارة الجيب الملتهبة، والتي غالبًا ما تكون متقرحة، قاعدة من النسيج الضام الغنية بالأوعية الدموية، وهي واجهة يمكن من خلالها للبكتيريا ومخلفاتها أن تدخل إلى الدورة الدموية.

فقدان الارتباط السريري (CAL) هو المقياس المرجعي للدمار التراكمي. فقدان العظم السنخي هو نظيره الإشعاعي.

نزيف عند الفحص (BOP) يشير إلى وجود التهاب نشط. وهو العلامة السريرية القياسية لالتهاب اللثة، وعادةً ما يكون عدم تكرار حدوث نزيف في موقع معين مؤشراً مطمئناً. هناك استثناء مهم: فالتدخين يحد من نزيف اللثة من خلال تضيق الأوعية الدموية وتغير الاستجابة المناعية، لذا فإن عدم وجود نزيف ظاهر لدى المدخن لا يشير إلى صحة اللثة.

فقدان الأسنان وهو مؤشر لاحق لمرحلة متقدمة من المرض، لكنه مؤشر مشوب. ففقدان الأسنان يحدث بسبب التسوس، والصدمات، وقرارات قلع الأسنان التي تستند إلى سهولة الوصول إليها، فضلاً عن التهاب اللثة. إن الدراسات التي تستخدم عدد الأسنان كمؤشر بديل لالتهاب اللثة تقيس شيئاً أوسع نطاقاً من التدمير اللثوي، وهذا يضعف جزءاً كبيراً من الأدبيات الوبائية.

لماذا تحتل التهاب اللثة مكانة بارزة في الأدبيات المتعلقة بأمراض القلب والأوعية الدموية؟. ثلاثة أسباب. إن التهاب اللثة شائع جدًّا، مما يحد من قيمته التمييزية في دراسة أترابية. يتسبب التهاب اللثة في ظهور منطقة سطحية صغيرة مصابة بالقرح، لذا فإن الحمل الالتهابي الجهازي المحتمل يكون منخفضًا. كما أن التهاب اللثة حالة عابرة ومتقلبة، لذا فهو لا يمثل التعرض المستمر على مدى عقود الذي يتطلبه تكوّن اللويحات. لا يتطور المرض لدى كل من يعاني من التهاب اللثة؛ فالتطور يتطلب تفاعلًا بين الغشاء الحيوي غير المتوازن، وقابلية المضيف للإصابة، والاستجابة المناعية غير المنظمة، والتعرض البيئي، والزمن.

2. أسباب وعوامل خطر الإصابة بأمراض اللثة

من الضروري التمييز بين الأسباب والارتباطات، لأن ربط مربك يعتمد هيكل السؤال المتعلق بالجهاز القلبي الوعائي كليًّا على ذلك.

عامل	الدور	القوة والتفسير
البيوفيلم السني المصاب بخلل التوازن البكتيري	السبب المباشر لالتهاب اللثة الناجم عن تراكم البلاك؛ عنصر أساسي في آلية تطور التهاب دواعم الأسنان	سببي. أدلة تجريبية على الانسحاب/إعادة العمل [33]; ضروري ولكنه غير كافٍ
عدم كفاية السيطرة على البلاك	يزيد من تراكم الأغشية الحيوية ونضوجها	التعرض السببي. قابل للتعديل مباشرةً؛ حيث يؤدي التحسن إلى عكس مسار التهاب اللثة
التدخين	عامل قوي مؤثر على المخاطر وتطور المرض؛ يضعف وظيفة العدلات، ويقلل من تدفق الدم في اللثة، ويؤدي إلى تدهور الاستجابة للعلاج، ويخفي النزيف	سببي. مرتبط بالجرعة؛ ويُؤخذ في الاعتبار عند تصنيف أمراض اللثة. كما أنه سبب مستقل قوي للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (ASCVD) — وهو العامل الرئيسي متغير مربك
مرض السكري / التحكم في مستوى السكر في الدم	عامل قوي يؤثر على القابلية للإصابة وتطور المرض؛ ثنائي الاتجاه	سببي. مُعدِّل تقييم صريح. توصلت شبكة كوكرين إلى أدلة ذات درجة ثقة معتدلة تفيد بأن علاج أمراض اللثة يحسّن مستويات HbA1c
الاستجابة الالتهابية في المضيف	يحدث تدمير الأنسجة بشكل أساسي بفعل العوامل الموجودة في المضيف (إنزيمات MMP، وتنشيط الخلايا الآكلة للعظم بفعل RANKL)	الآلية السببية. تتطور الأنماط الظاهرية شديدة الاستجابة بوتيرة أسرع
العمر	مؤشر قوي على المخاطر	في الغالب لا يكون السبب بيولوجيًا مستقلًا. يعكس التعرض التراكمي, الشيخوخة المناعية, ، والأمراض المصاحبة، وفرصة فقدان الارتباط على مدار الحياة
علم الوراثة	يؤثر على درجة الحساسية	جزئي. يحتوي التهاب اللثة على عنصر وراثي، لكن التقديرات تختلف تباينًا كبيرًا حسب تصميم الدراسة، ولا تفسر المتغيرات المعروفة سوى جزء ضئيل من القابلية للإصابة. ولا تفسر مواقع الجينات التي تم تحديدها في دراسات الارتباط الجيني على نطاق واسع (GWAS)، كل على حدة، سوى قدر ضئيل من التباين — وهو قيد يصبح عاملاً حاسماً في القسم 4.6
سمنة / الاضطراب الأيضي	مُعدِّل التهابي-أيضي مرتبط	مساهم محتمل. الأدلة القائمة على الملاحظة قوية؛ وتدعم بعض دراسات التوزيع العشوائي المندلي وجود علاقات سببية لسمات السمنة
الأدوية	تضخم اللثة (الفينيتوين، السيكلوسبورين، بعض حاصرات قنوات الكالسيوم)؛ جفاف الفم الناجم عن العديد من فئات الأدوية	غير مباشر. يزيد من صعوبة التحكم في الترسبات بدلاً من التسبب في التهاب اللثة
جفاف الفم / قلة إفراز اللعاب	يزيل آلية وقائية رئيسية	المُعدِّل غير المباشر. من الأدوية، والعلاج الإشعاعي، ومرض سجوجرن، ومرض السكري
النظام الغذائي والتغذية	مُحسَّن كربوهيدرات يساهم في تكوين غشاء حيوي غير متوازن؛ كما أن النقص الحاد في فيتامين ج يؤدي إلى إضعاف الكولاجين في اللثة بشكل مباشر	ضعف مقارنةً بالبيوفيلم والتدخين والتحكم في مستوى السكر في الدم
الوضع الاجتماعي والاقتصادي والوصول إلى الرعاية الصحية	عامل حاسم مؤثر في التعرض والعلاج	في الغالب ليس السبب بيولوجيًا — أحد العوامل المحددة للسيطرة على البكتيريا المكونة للبيوفيلم، والرعاية الطبية المتخصصة، والتدخين، والنظام الغذائي. ويرتبط ارتباطًا مستقلًا بمرض القلب والأوعية الدموية المرتبطة بالتدخين (ASCVD). ويصعب قياسه بشكل كامل باستخدام المتغيرات التقليدية مثل الدخل والمستوى التعليمي

هيكل العوامل المربكة

يُعد كل من التدخين، ومرض السكري، والسمنة، والعمر، والوضع الاجتماعي-الاقتصادي، وإمكانية الحصول على الرعاية الصحية، من العوامل التي تسبب أو تشير بقوة إلى كلاهما التهاب اللثة وأمراض القلب والأوعية الدموية. وهذا التداخل ليس مصادفة؛ بل هو السمة البارزة للبيانات. وأي ارتباط يُلاحظ بين التهاب اللثة وأمراض القلب والأوعية الدموية، بالقدر الذي تم الإبلاغ عنه فعليًّا، يجب تفسيره في ضوء وجود بنية من العوامل المربكة قادرة تمامًا على إحداثه.

3. الارتباط بأمراض القلب والأوعية الدموية

التقديرات المجمعة

تتفق ثلاث تحليلات تلوية مستقلة، استخدمت مجموعات دراسات وأساليب مختلفة، على نطاق ضيق من التأثير:

المصدر	الدراسات / المشاركون	نتيجة	التقدير المجمع (نطاق الثقة 95%)
لارفين 2021 [34]	32 مجموعة (تم تجميع 30 منها)	جميع أمراض القلب والأوعية الدموية	RR 1.20 (1.14–1.26)
		CHD	RR 1.14 (1.08–1.21)
		سكتة دماغية	RR 1.24 (1.12–1.38)
		مي	RR 1.12 (0.96–1.30) — غير ذي دلالة إحصائية
		مرض اللثة الحاد	RR 1.25 (1.15–1.35)
Guo 2023 [5]	39 مجموعة / 4,389,263	صولجان	RR 1.24 (1.15–1.34)
		CHD	RR 1.20 (1.12–1.29)
		مي	RR 1.14 (1.06–1.22)
		سكتة دماغية	RR 1.26 (1.15–1.37)
		الوفاة القلبية	RR 1.42 (1.10–1.84)
		معدل الوفيات من جميع الأسباب	RR 1.31 (1.07–1.61)
جانكيت 2003 [27]	9 مجموعات	أمراض القلب والأوعية الدموية في المستقبل	RR 1.19 (1.08–1.32); 1.44 (1.20–1.73) إذا كان العمر ≤65

إن التوافق بين التحليلات المستقلة دليل حقيقي يدحض فرضية وجود ارتباط عشوائي بحت. وهو ليس دليلاً يدحض وجود تحيز منهجي مشترك: فهذه التوليفات تستند إلى دراسات أولية متداخلة، وأي تحيز مشترك في تلك الأدبيات من شأنه أن يمتد ليشمل جميعها على حد سواء.

ثلاث مؤهلات يتم تجاهلها بشكل روتيني، في حين لا ينبغي تجاهلها. أولاً، بلغت درجة التباين في دراسة لارفين I² = 97.3% — ويُلخص التقدير النقطي المجمع الدراسات التي لا تتفق فيما بينها. ثانياً، من بين 32 دراسة تم تضمينها، تم تصنيف 21 دراسة على أنها حرجة خطر التحيز بسبب روبينز-I والـ 11 المتبقية معرضة لخطر شديد؛ ولم يُصنف أي منها على أنه منخفض أو متوسط الخطورة. ثالثًا، أظهرت الاختبارات الرسمية أن تحيز كبير في النشر (معامل إيجر β = 2.91، P = 0.004). إن الدراسات التي تتسم بخطر كبير من التحيز في جميع جوانبها، وتظهر فيها انحياز واضح في النشر، مما أدى إلى الحصول على تأثير مجمع قدره 1.20، لا يمكن الاستدلال منها على وجود علاقة سببية.

رابعًا، وبشكل منفصل: لم يجد لارفين أي فرق في خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بين أمراض اللثة التي تم تشخيصها سريريًّا وتلك التي أُبلغ عنها ذاتيًّا (نسبة المخاطر 0.97، 0.87–1.07). وتشير النتيجة إلى أن طريقة التشخيص لم تُغيّر هذه العلاقة بشكل ملحوظ. وهناك تفسير مطمئن بالنسبة للمجموعات التي أبلغت عن حالاتها ذاتيًّا. وهناك تفسير آخر أقل طمأنة: إذا أسفر التعرض الأولي المبلغ عنه ذاتيًا عن نفس التقدير الذي أسفر عنه الفحص السريري المعاير، فقد يكون الارتباط يشير إلى شيء أوسع نطاقًا من تدمير اللثة — مثل مستوى الوعي الصحي العام، أو المشاركة في الرعاية الصحية، أو الوضع الاجتماعي-الاقتصادي. ولا يمكن للتحليل التراجعي التلوي التمييز بين هذه التفسيرات، ولا ينبغي تقديم أي منها على أنه حقيقة ثابتة.

عام 2024 مراجعة شاملة من المراجعات المنهجية وخلصت الدراسة إلى أن هذه العلاقة تُلاحظ باستمرار، إلا أن التباين المنهجي بين الدراسات الأولية يحول دون تحديد أي علاقة سببية [6]. عام 2026 تحليل تلوي أفادت 30 دراسة جماعية بأن نسبة الخطر (HR) بلغت 1.31 (نطاق الثقة 95٪ 1.13–1.48) [58]; حيث يغطي نطاق التعرض المجمع الرئيسي في هذه الدراسة عمدًا فئة أوسع من أمراض اللثة وصحة الفم، بدلاً من الاقتصار حصريًّا على التهاب اللثة المشخص سريريًّا، كما أن التباين كان كبيرًا، لذا ينبغي قراءة هذه الدراسة جنبًا إلى جنب مع دراسة Guo وLarvin بدلاً من دمجها معها.

مجموعات فردية جديرة بالذكر

باروكرانك هو كائن تم تحديد سماته الظاهرية بدقة دراسة الحالات والشواهد مع متابعة مستقبلية [7]. وقد شملت الدراسة 805 مريضًا تقل أعمارهم عن 75 عامًا أصيبوا بنوبة قلبية لأول مرة، و805 مشاركًا في المجموعة الضابطة تمت مطابقتهم من حيث العمر والجنس والمنطقة الجغرافية، وخضعوا جميعًا لتقييم أسنان موحد شمل التصوير الشعاعي البانورامي، مع جمع ما يقارب 100 عامل تشويش محتمل. وتبين أن التهاب اللثة يرتبط بشكل مستقل بحدوث النوبة القلبية الأولى. المتابعة طويلة الأمد المخطط لها مسبقًا لـ 1,587 مشاركًا [8] سجلت معدل الوفيات الإجمالي الناجم عن جميع الأسباب، والنوبات القلبية غير المميتة، والسكتات الدماغية غير المميتة، و فشل القلب دخول المستشفى لدى 187 مشاركًا من أصل 985 ممن يتمتعون بصحة اللثة (19%) مقابل 174 مشاركًا من أصل 602 يعانون من التهاب اللثة (29%؛ P<0.0001). وكان معدل الخطر المعدل 1.26 (95%، الفاصل الثقة 1.01–1.57؛ P=0.038). وهناك عاملان يخففان من حدة ذلك: الـ «فترات الثقة» الحد الأدنى يقترب من الوحدة، ولم يشمل التعديل سوى العمر والتدخين ومرض السكري — وهي مجموعة أضيق نطاقًا من المتغيرات التي تم جمعها في المرحلة الأولية، والتي يبلغ عددها حوالي 100 متغير، مما يتيح مجالًا أوسع لـ التشويش المتبقي أكثر مما كان يسمح به تصميم الدراسة.

سكابيس (2026) هي أحدث دراسة جماعية واسعة النطاق تعتمد على التصوير [9]. من بين 29,056 مشاركًا سويديًّا، كان التهاب اللثة الحاد موجودًا لدى 6% (n=1,809) وكان مرتبطًا بحالات شديدة من نقاط كالسيوم الشريان التاجي (CACS ≥301، احتمال النسبة 1.69، نطاق الثقة 95٪ 1.39–2.06) ودرجة الإصابة الشديدة في الأجزاء (>4 أجزاء، احتمال النسبة 1.40، 1.17–1.67)، مع وجود أقوى الارتباطات بين الأفراد بدون تسوس الأسنان المصاحب. كما ارتبط التهاب اللثة بانخفاض توهين الأنسجة الدهنية فوق الشغافية في التصوير المقطعي المحوسب للقلب (β = −0.27 HU، −0.48 إلى −0.05)، وهو مؤشر إشعاعي للالتهاب المحيط بالأوعية الدموية، وارتفاع خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية (HR 1.42، 1.03–1.97)، والذي يتوسطه جزئيًا الشريان التاجي تصلب الشرايين.

يُعد هذا التصميم القائم على الملاحظة غنيًّا بالمعلومات بشكل خاص لأنه يدمج النمط الظاهري للأسنان،, تصوير الشريان التاجي, ، وهو مؤشر تصويري للالتهاب، والإصابة بأمراض القلب التاجية في إحدى المجموعات، وتشير النتائج المصنفة حسب درجة تسوس الأسنان بشكل متواضع إلى عدم صحة فرضية التداخل البحتة التي تقول إن “سوء صحة الفم يساوي سوء الصحة العامة”. ويصف الباحثون أنفسهم التهاب اللثة الحاد بأنه علامة بزيادة خطر الإصابة بأمراض الشريان التاجي؛ ولا يثبت تصميم الدراسة أن التهاب اللثة هو الذي تسبب في الاضطرابات التي ظهرت في الصور التشخيصية أو في الأحداث المذكورة. ويصل المقال الافتتاحي المصاحب إلى نفس الرأي، معتبراً أن المسائل المتعلقة بالآليات والسببية لم تُحل بعد [53].

اريك تمت دراسة السكتة الدماغية الإقفارية حسب الأنواع الفرعية في مجموعة خضعت للفحص السريري [35]. ارتبطت فئات أمراض اللثة بالسكتة الدماغية الناتجة عن انسداد قلب (نسبة الخطر ≈ 2.6، 1.2–5.6) والسكتة الدماغية الخثارية (نسبة الخطر ≈ 2.2، 1.3–3.8) بعد تعديل النتائج وفقًا للعمر والجنس والعرق ومركز الدراسة ومؤشر كتلة الجسم،, ارتفاع ضغط الدم, ، السكري،, البروتين الدهني منخفض الكثافة, ، وحالة التدخين و سنة-حزمة, ، والتعليم. وارتبط اللجوء المنتظم إلى الرعاية السنية بانخفاض خطر الإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية (نسبة الخطر ≈ 0.77، 0.63–0.94) — وهي علاقة استقرائية معرضة بشكل خاص لعوامل التشويش المتعلقة بـ«المستخدمين الأصحاء» و«الوصول إلى الرعاية الصحية».

مرض القلب والأوعية الدموية المؤكد. أظهرت دراسة أتباعية شملت 1,002 مريضًا مصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) الموثقة بالأشعة الوعائية، تمت متابعتهم لمدة 10 سنوات، وجود ارتباط بين التهاب اللثة الحاد والإصابة المتكررة بالنوبة القلبية أو السكتة الدماغية/النوبة الإقفارية العابرة (TIA) أو الوفاة القلبية الوعائية، حيث بلغ معدل الخطر المعدل (HR) 1.26 (1.00–1.58) — وهو فاصل ثقة يلامس الحد الأدنى منه الوحدة. وقد ارتبط تنظيف الأسنان بالفرشاة أكثر من مرة يوميًا (نسبة الخطر 0.74، 0.57–0.97) وتنظيف الفراغات بين الأسنان (نسبة الخطر 0.71، 0.52–0.99) بانخفاض معدل تكرار هذه الحوادث، وهي نتائج عرضة لنفس عامل التشويش المرتبط بالمستخدمين الأصحاء [36].

مرض الشرايين المحيطية تتوفر دراسات قليلة حول هذا الموضوع. أشارت دراسة أتباعية كورية مطابقة على مستوى البلاد إلى معدل حدوث مرض الشرايين الطرفية (PAD) بلغ 2.40 مقابل 2.08 لكل 1,000 شخص-سنة في مجموعة مرضى التهاب اللثة مقارنةً بمجموعة الضابطة، مع نسبة الخطر (HR) ≈ 1.15 (1.07–1.23) — وهو فرق مطلق ضئيل.

معدل الوفيات. قام رومانديني وزملاؤه بتجميع 57 دراسة شملت 48 مجموعة متابعة و5.71 مليون مشارك، وأفادوا بأن نسبة المخاطر (RR) للوفيات من جميع الأسباب بلغت 1.46 (نطاق الثقة 95٪ 1.15–1.85) ونسبة المخاطر للوفيات القلبية الوعائية 1.47 (1.14–1.90) بالنسبة لالتهاب اللثة [37]. وقد استُشهد به في بيان جمعية القلب الأمريكية (AHA) لعام 2026 باعتباره مرجعًا رئيسيًّا للوفيات. وتشير التقديرات المجمعة التي توصل إليها غوو إلى أن نسبة المخاطر (RR) للوفاة القلبية تبلغ 1.42 (1.10–1.84)، ونسبة المخاطر (RR) للوفيات من جميع الأسباب تبلغ 1.31 (1.07–1.61) [5].

التهاب اللثة وحده

أكبر مجموعة بيانات ذات صلة هي دراسة أتباعية وطنية كورية شملت 3,779,490 فردًا لم يكونوا مصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية عند بداية الدراسة، وتم متابعتهم لمدة متوسطة بلغت 10.4 سنوات، حيث سُجلت خلالها 17,942 حالة جديدة من الأحداث القلبية الوعائية [18]:

• فقدان الأسنان وحده: السكتة الدماغية، نسبة الخطر المعدلة (aHR) 1.09 (1.04–1.15)
• التهاب اللثة مع فقدان الأسنان: السكتة الدماغية، معدل الخطر المعدل (aHR) 1.12 (1.04–1.20)؛ الأمراض القلبية الوعائية، معدل الخطر المعدل (aHR) 1.08 (1.03–1.14)
• التهاب اللثة وحده: السكتة الدماغية، نسبة الخطر المعدلة (aHR) 1.05 (1.01–1.10)، وفقط بين الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكثر

إن معدل الخطر المعدل (aHR) البالغ 1.05، المقتصر على نتيجة واحدة في فئة عمرية واحدة، والمستمد من تعريف التعرض القائم على المطالبات، يقع عند عتبة القابلية للكشف ويقع تمامًا ضمن نطاق العوامل المربكة المتبقية. إن استخدام مصطلحي “التهاب اللثة” و“التهاب دواعم الأسنان” بالتبادل في النقاشات المتعلقة بأمراض القلب والأوعية الدموية ليس تبسيطًا؛ بل هو خطأ.

إلى أي مدى يمكن أن يكون ذلك عاملاً مشوشاً؟

ويبلغ التأثير المجمع زيادة نسبية تقدر بحوالي 20%. وفي مجموعة سكانية يبلغ فيها خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (ASCVD) على مدى عشر سنوات 10%، فإن ذلك يمثل حوالي نقطتين مئويتين مطلقتين — أي ما يقارب 20 حالة إضافية لكل 1,000 شخص على مدى عشر سنوات،, لو كانت العلاقة سببية بحتة.

تتميز المجموعة المعرضة بارتفاع معدلات التدخين الحالي، وسوء التحكم في مستوى السكر في الدم، والسمنة، وانخفاض الدخل، وانخفاض المستوى التعليمي، وقلة اللجوء إلى الرعاية الصحية. ويأخذ التعديل متعدد المتغيرات في الاعتبار الجزء القابل للقياس من كل عامل من هذه العوامل. لكنه لا يأخذ في الاعتبار:

• خطأ القياس في العوامل المربكة. يُصنف التدخين عادةً إلى «لم يسبق له التدخين» أو «كان يدخن سابقًا» أو «يدخن حاليًا». وعادةً ما تكون بيانات «عدد علب السجائر في السنة» و«كثافة التدخين» و«المدة المنقضية منذ الإقلاع عن التدخين» غير متوفرة. ونظرًا لعدم دقة قياس التعرض للتدخين على مدار الحياة، فإن العوامل المربكة المتبقية المرتبطة بالتدخين قد تفسر بشكل جوهري وجود ارتباط بهذا الحجم.
• الأبعاد غير القابلة للقياس للوضع الاجتماعي-الاقتصادي. الحرمان في الأحياء السكنية، والبيئة الغذائية، والتعرض المهني، والضغط النفسي والاجتماعي المزمن، واستمرارية الرعاية الصحية.
• السببية العكسية والضعف المشترك. تؤدي الأمراض الجهازية إلى إضعاف القدرة على الحفاظ على نظافة الفم؛ وتسبق تدهور الحالة الصحية كلاً من فقدان الأسنان و أحداث قلبية.
• تحيز المستخدم السليم. كما أن الأشخاص الذين يحضرون مواعيدهم لدى طبيب الأسنان يتناولون الأدوية وفقًا للوصفة الطبية ويحضرون مواعيد المتابعة لدى أخصائي أمراض القلب.

وقدّر التحليل التراجعي التلوي الذي أجراه جانكيت أن العوامل المربكة المتبقية أدت إلى تضخيم التقدير المجمَّع بنحو 12.9%، في حين أدى استخدام المؤشرات البديلة لأمراض اللثة إلى تقليصه بمقدار 29.7% [27]. هذه تقديرات تعتمد على النموذج مستمدة من تحليل أُجري عام 2003، وهي توضح الاتجاه العام وليست نهائية.

وتأتي ملاحظة أكثر دلالة من دراسة FINRISK. ففي تحليل استباقي، تنبأت الاستجابة المرتفعة للأجسام المضادة لمسببات أمراض اللثة بحدوث أمراض القلب والأوعية الدموية (نسبة الخطر المبلغ عنها: 1.87، 1.13–3.08)، لكن معظم الارتباطات تضاءلت إلى درجة عدم الدلالة الإحصائية عند إدراج الدهون المصلية في النموذج؛ ولم يبقَ سوى الارتباط بين الإندوتوكسين/HDL ظلت النسبة مؤشراً تنبؤياً مستقلاً [38]. يرتبط التعرض للالتهابات اللثوية وعلم بيولوجيا الدهون ارتباطًا إحصائيًّا إلى درجة تستدعي توخي الحذر من اعتبارهما قنوات خطر منفصلة.

ملخص صادق: إن تأثيرًا بهذا الحجم يقع ضمن النطاق الذي يمكن أن تنتجه بنية العوامل المربكة المعروفة بشكل معقول. وهذا لا يعني أنه عامل مربك. بل يعني أن الدراسات الاستقصائية التي أُجريت حتى الآن لا تستطيع التمييز بين الاحتمالين. إن إجراء دراسات قائمة على الملاحظة أفضل — مثل نتائج المراقبة السلبية، وقياس التعرض المتكرر، والتحليل الكمي للتحيز، والتثليث عبر التصاميم — يمكن أن يعزز أو يضعف الاستنتاج بشكل ملموس، لكن لا يمكن لأي تصميم قائم على الملاحظة أن يحسم الأمر بمفرده.

4. هل يمكن لأمراض اللثة أن تؤدي فعليًّا إلى تفاقم تصلب الشرايين؟

4.1 المسار المفترض

البيوفيلم السني
↓
التهاب اللثة → [مضيف معرض للإصابة + تعرض مستمر] → التهاب دواعم الأسنان
↓
ظهارة الجيب اللثوي المتقرحة
↓ ↓
تكاثر البكتيريا العابر في الدم      إنترلوكين-6, ، TNF-α، CRP
↓ ↓
تنشيط الجهاز المناعي الفطري والبطانة الوعائية
↓
الإجهاد التأكسدي · انخفاض مستوى أكسيد النيتريك · التصاق الكريات البيض
↓
أبوبروتين ب البروتينات الدهنية المحتفظ بها في شريان الجدار → اللوحة → الالتهاب، التقدم
↓
تمزق اللويحة / خُثْرَة
↓
MI · السكتة الدماغية الإقفارية · مرض الشرايين الطرفية

تدعم الدراسات التي أُجريت على البشر عدة مكونات لهذا المسار، على الرغم من أن قوة الأدلة الداعمة لكل سهم على حدة تختلف بشكل كبير. السهم إلى صندوق اللويحات — المساهمة الكمية لالتهاب اللثة في تكوين اللويحات الدهنية لدى البشر مقارنةً باحتباس بروتين apoB — هي مجرد فرضية، وليست قياسًا [1]. وهذا هو جوهر الخلاف في هذا المجال.

4.2 الالتهاب الجهازي

يرتبط التهاب اللثة بارتفاعات طفيفة في مستويات بروتين C-رد الفعل (CRP) والإنترفيرون-6 (IL-6) وعامل النخر الورمي-ألفا (TNF-α). ويحدد بيان جمعية القلب الأمريكية (AHA) لعام 2026 الالتهاب الجهازي المزمن منخفض الدرجة، الذي يترافق بارتفاع مستويات CRP وIL-6 وTNF-α وانخفاض مستويات الوسطاء المضادين للالتهاب مثل الأديبونكتين, ، باعتبارها الآلية غير المباشرة الرئيسية [1].

تحدد الأدلة المتعلقة بالتدخلات حجم هذه الظاهرة، وتتفق ثلاث دراسات تجميعية مستقلة بشكل وثيق في هذا الصدد:

التوليف	التصميم	تأثير CRP
لوثرا 2023 [14]	تحليل تلوي، 19 تجربة عشوائية محكومة بعد 6 أشهر (26 تجربة، العدد الإجمالي للمشاركين = 2,579)	−0.69 ملغ/لتر (من −0.97 إلى −0.40), ، I²=66%
BMC Oral Health 2024 [39]	تحليل تلوي، 21 تجربة عشوائية محكومة	−0.63 ملغ/لتر (من −1.02 إلى −0.24), ، I²=66%؛ GRADE منخفض اليقين
المراجعة الشاملة لعام 2025 [40]	إعادة حساب الآثار العشوائية عبر المراجعات	−0.58 ملغ/لتر (من −0.91 إلى −0.25)

يُعد التوصل إلى قيمة تقارب −0.6 ملغ/لتر بعد ستة أشهر أحد النتائج الكمية الأكثر موثوقية في هذا المجال. وهناك تحفظان أكثر أهمية من التقدير النقطي. فقد كانت الانخفاضات أكبر لدى المشاركين الذين تجاوزت قيمة CRP لديهم عند خط الأساس 3 ملغ/لتر. وفي التجارب الأربع التي قيمت مستوى CRP بعد اثني عشر شهراً أو أكثر،, لم يتسن الكشف عن أي تأثير علاجي مجمَّع [14] — عدم وجود دليل على استمرار الحالة في مجموعة فرعية صغيرة جدًّا، وهو ما يختلف عن وجود دليل على العودة إلى الحالة الأساسية.

هل هذا كافٍ ليكون له أهمية؟ هناك ملاحظتان تدعوان إلى توخي الحذر. أولاً، يُعد هذا الانخفاض متواضعًا من الناحية المطلقة، كما أن العلاقة بين انخفاض مستوى بروتين C-ريبيكروتين (CRP) وانخفاض معدل حدوث الأحداث ليست مباشرة: ستاتين ترتبط النتائج الإيجابية ارتباطًا وثيقًا بانخفاض مستويات البروتين ب (apoB) والكوليسترول الضار (LDL-C)، ولا تزال المساهمة المستقلة للتأثير المضاد للالتهابات المصاحب موضع جدل ولم يتم التوصل إلى إجماع بشأنها. ثانيًا، لا يستمر هذا التأثير لأكثر من ستة أشهر، في حين أن عملية تكوّن اللويحات التصلبية تستمر على مدى عقود. هذا استنتاج وليس نتيجة مثبتة, ، ولكن أ المؤشر الحيوي التغيير الذي لا يمكن رصده بعد مرور اثني عشر شهراً لا يُعد مؤشراً مناسباً لآلية يجب أن تتراكم على مدى أربعين عاماً.

تؤكد دراسة تونتي هذه النقطة من زاوية أخرى: فلم تصل الاختلافات في مستويات بروتين الرد الفعل (CRP) بين المجموعات إلى مستوى الدلالة الإحصائية سواء بعد شهرين (1.4 مجم/لتر؛ −1.0 إلى 1.8) أو بعد ستة أشهر (1.4 مجم/لتر؛ −1.0 إلى 2.0)، على الرغم من التحسن الواضح في وظيفة الأوعية الدموية [12]. وأياً كان السبب وراء الفائدة التي عادت على الأوعية الدموية، فلم يكن من الممكن إثبات أن السبب هو بروتين التهاب CRP.

تتجه نتائج IL-6 عمومًا في نفس الاتجاه؛ أما TNF-α فهي أكثر تباينًا. وقد توصل التحليل التلوي الذي نشرته مجلة BMC في عام 2024 إلى أدلة ذات درجة يقين معتدلة تشير إلى انخفاض في مستويات IL-6؛ ولم يُكتشف أي انخفاض مجمَّع ذي دلالة إحصائية بالنسبة لـ IL-1β أو TNF-α، مع درجة يقين منخفضة بالنسبة لتلك النتائج [39].

4.3 تجرثم الدم

تعد حالة البكتيريا العابرة في الدم الناجمة عن تجويف الفم حقيقة واقعة وموثقة جيدًا. وتحدث هذه الحالة أثناء إجراءات طب الأسنان، ولكنها تحدث بشكل أكثر تكرارًا بكثير أثناء الأنشطة اليومية العادية — مثل المضغ، وتنظيف الأسنان بالفرشاة، واستخدام الخيط — لأن هذه الأنشطة تتم عدة مرات يوميًا. وفي حالات التهاب اللثة، تشكل ظهارة الجيب المتقرحة مدخلًا كبيرًا ومصابًا بالالتهاب المزمن.

قام فورنر وزملاؤه بتحديد مدى انتشار هذه الظاهرة بشكل مباشر لدى البشر: فقد تبين أن الإصابة بالبكتيريا في الدم عقب إزالة الترسبات كانت أكثر تواتراً وبشكل ملحوظ، كما كانت أشد حدة لدى المشاركين المصابين بالتهاب اللثة الداعم مقارنةً بالمشاركين المصابين بالتهاب اللثة السطحي أو الذين يتمتعون بصحة اللثة الداعم، وكان شدة الإصابة مرتبطة بالالتهاب اللثوي، ودرجات تراكم البلاك، ونزيف اللثة عند الفحص [41].

يصف بيان الجمعية الأمريكية للقلب (AHA) لعام 2026 هذا الأمر بأنه الآلية المباشرة الرئيسية: الانتشار الجهازي لمسببات الأمراض الفموية، بما في ذلك بورفيروموناس جينجيفاليس و Aggregatibacter actinomycetemcomitans, ، إلى جانب عوامل الفوعة مثل الليبوبوليسكاريد والجينجيبينات، القادرة على إحداث خلل وظيفي في الخلايا البطانية والتهاب الأوعية الدموية [1].

الاستنتاج الصحيح ليس أن تنظيف الأسنان بالفرشاة أمر خطير. بل العكس هو الصحيح: فسطح اللثة المصاب بالالتهاب المزمن والنزيف يوفر فرصًا أكبر لدخول البكتيريا، في حين أن الحفاظ على صحة اللثة يقلل من تلك المساحة التلامسية. وهذا بالضبط هو السبب الذي يجعل الإرشادات المتعلقة بالتهاب الشغاف تؤكد على أهمية العناية اليومية بصحة الفم أكثر من الاعتماد على المضادات الحيوية التي تُعطى أثناء الإجراءات [19].

ولا تزال الحجة المضادة مهمة: فالتلوث البكتيري العابر في الدم عن طريق الفم يحدث أيضًا لدى الأشخاص الذين لا يعانون من التهاب اللثة — ويختلف معدل حدوثه وشدته باختلاف مستوى النشاط وحالة اللثة — وتزول الغالبية العظمى من هذه الحالات دون أن تترك أي آثار.

4.4 البكتيريا في اللويحات التصلبية — أدبيات تتسم بالتناقض الحقيقي

وهذا هو المجال الذي يفتقر فيه هذا المجال إلى الصدق مع نفسه إلى أقصى حد، وهو المجال الذي اختلف فيه مسودتا المصدر الخاصتان بهذا المستند بشكل مفيد للغاية.

نتائج إيجابية. أثبت كوزاروف وزملاؤه أن P. gingivalis و أ. الميكروبات الشعاعية المرافقة وقد تبين أن الخلايا المستخلصة من مخفوق لويحة الشريان السباتي قادرة على غزو خلايا المضيف في المختبر، مما يشير إلى قدرتها على البقاء، على الرغم من فشل محاولات زراعتها مباشرةً [22]. أفاد هاراشتي وزملاؤه عن تحديد مسببات أمراض اللثة في اللويحات التصلبية [23].

نتائج سلبية، مستمدة من دراسات صُممت خصيصًا للكشف عن ذلك. قام أيميتي وزملاؤه بفحص البلاك تحت اللثة والترسبات التصلبية في الشريان السباتي لدى مرضى يعانون من التهاب اللثة المزمن المتقدم. وكانت جميع العينات المأخوذة من تحت اللثة إيجابية لوجود كائن حي مستهدف واحد على الأقل، حيث T. فورسيثيا 69.7%, P. gingivalis 63.6%, T. denticola 54.5%, P. intermedia 45.4%, أ. الميكروبات الشعاعية المرافقة 33.3%. تم الكشف عن الحمض النووي البكتيري في 31 من 33 عينات استئصال بطانة الشريان. لم تظهر نتيجة إيجابية لأي عينة في فحص الحمض النووي لمسببات أمراض اللثة [42]. ولا يُعد هذا النتيجة إخفاقًا في الحساسية — فقد كشف الاختبار عن وجود كميات وفيرة من الحمض النووي البكتيري في العينات نفسها. بل إنه حدد نوعًا خاطئًا من البكتيريا.

أجرى كايرو وزملاؤه دراسة ذات تصميم محكوم شملت 26 مريضًا من ذوي الأسنان و26 مريضًا من عديمي الأسنان خضعوا لعملية استئصال بطانة الشريان السباتي. وأظهرت العينات المأخوذة من تحت اللثة من المرضى ذوي الأسنان في المجموعة التجريبية T. forsythensis 79%, F. nucleatum 63%, P. intermedia 53%, P. gingivalis 37%. لم يتم الكشف عن أي حمض نووي بكتيري مرتبط باللثة في أي عينة من الشريان السباتي في أي من المجموعتين [43].

سعى فيهن وزملاؤه على وجه التحديد إلى تحديد ما إذا كان قابل للتطبيق يمكن عزل البكتيريا الفموية من الأوعية المصابة بتصلب الشرايين آفات. جاءت نتائج زراعة الكائنات الحية المستهدفة في اللثة سلبية، في حين تم الكشف عن الحمض النووي البكتيري بواسطة تقنية تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في العينات التي خضعت للاختبار [44]. لا يُعد الكشف عن الكائنات الحية وقابليتها للبقاء على قيد الحياة نفس النتيجة، وتفصل هذه الدراسة بينهما بشكل مباشر.

لماذا لا يُثبت هذا وجود علاقة سببية. خمسة أسباب، كل منها كافٍ بحد ذاته:

1. تتعارض المصادر العلمية فيما بينها, ، كما أن الدراسات التي توصلت إلى نتائج سلبية ليست أضعف بشكل واضح من تلك التي توصلت إلى نتائج إيجابية.
2. الكشف ليس إسنادًا. إن وجود الحمض النووي البكتيري في اللويحة يؤكد وجود البكتيريا، ولا يدل على دورها المسبب للمرض.
3. استعمار عكسي. أحد التفسيرات البديلة هو أن الكشف يعكس ترسبًا ثانويًّا أو استعمارًا للأنسجة المريضة الموجودة مسبقًا، وليس بداية تصلب الشرايين: لويحات ملتهبة، ذات أوعية دموية جديدة، مع اضطراب في بطانة الأوعية الدموية هو مجال متخصص واعد.
4. عدم الخصوصية والتلوث. السمات البكتيرية المستخلصة من العينات الوعائية ليست خاصة بالكائنات الحية الموجودة في تجويف الفم، كما أن التسلسل الجيني للكتلة الحيوية المنخفضة معرض بشكل خطير للتلوث بالمواد الكيميائية والتلوث المختبري [61]. تختلف إجراءات مراقبة التلوث في هذه المراجع، وتسبق الدراسات الأقدم عمومًا الأساليب التي تُعتبر حاليًّا معيارية.
5. الـ الكلاميديا الرئوية C. pneumoniae تم اكتشافه في اللويحات، وأظهر ارتباطات مصلية-وبائية قوية، وأثبت فعاليته في النماذج الحيوانية، وأدى إلى إطلاق برنامج بحثي كامل. لكن البرامج الواسعة النطاق التي اعتمدت على المضادات الحيوية بشكل عشوائي في مرضى القلب والأوعية الدموية فشلت بعد ذلك في إثبات أي فائدة للقلب والأوعية الدموية. ويُعد هذا سابقة مفيدة تُظهر أن الكشف عن الكائنات الميكروبية، والارتباط الاستقرائي، والمعقولية الآلية، مجتمعةً، لا تضمن أن استهداف الكائن الحي سيؤدي إلى فائدة للقلب والأوعية الدموية.

النتيجة P. gingivalis إن وجود الحمض النووي في الكتلة التصلبية لا يثبت سوى التعرض لها على أقصى تقدير. وهو لا يثبت وجود استعمار، أو قابلية البقاء، أو نشاط بيولوجي، أو اتجاه الانتشار، أو التسارع السببي لتصلب الشرايين.

4.5 الخلل الوظيفي في الخلايا البطانية وبنية الأوعية الدموية

تونيتي وآخرون، مجلة نيو إنجلاند للطب (NEJM) 2007 تم توزيع 120 مريضًا مصابين بالتهاب اللثة الحاد عشوائيًا بين مجموعتين: مجموعة تلقت علاجًا مكثفًا للثة، ومجموعة تلقت رعاية مجتمعية [12]. وكانت النتائج ذات طابع ثنائي الطور ومفيدة:

• بعد مرور 24 ساعة، كان التوسع الناتج عن التدفق هو أقل في المجموعة التي خضعت للعلاج المكثف (الفرق المطلق 1.4%؛ 0.5–2.3؛ P=0.002)، مع ارتفاع مستويات بروتين CRP وIL-6 وE-selectin القابل للذوبان وعامل فون فيلباند. ويؤدي العلاج اللثوي المكثف إلى حدوث استجابة التهابية جهازية حادة واختلال حاد في وظيفة البطانة.
• في اليوم الـ60، كان مؤشر FMD أعلى في المجموعة المكثفة (0.9%؛ 0.1–1.7؛ P=0.02).
• بعد 180 يومًا، بلغ الفرق 2.0% (1.2–2.8؛ P<0.001)، وهو ما يرتبط بتحسن حالة اللثة (r=0.29، P=0.003).

تشيزنيكيفيتش-غوزيك وآخرون، EHJ 2019 وقد وجدت الدراسة أن دواء FMD أدى إلى تحسن بنحو 1.7 نقطة مئوية بعد شهرين لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم [11].

كابيلاس وآخرون، مجلة «Hypertension» 2014 أجريت دراسة عشوائية شملت 273 من السكان الأصليين الأستراليين المصابين بالتهاب اللثة، حيث قورنت مجموعة خضعت لإزالة الترسبات من الفم بالكامل في زيارة واحدة بمجموعة لم تتلقَ أي علاج، مع متابعة لمدة 12 شهراً لمرض الشريان السباتي سُمك البطانة الوسطانية و3 أشهر و12 شهرًا سرعة موجة النبض كنقاط نهاية أولية محددة مسبقًا [45]. بعد مرور 12 شهرًا، انخفض سمك الطبقة الداخلية الوسطى (cIMT) بمقدار −0.023 مم (من −0.038 إلى −0.008) في مجموعة العلاج، وارتفع بمقدار +0.002 مم (من −0.017 إلى +0.022) في المجموعة الضابطة؛ وكان الفرق المبلغ عنه بين المجموعتين −0.026 مم (من −0.048 إلى −0.003؛ P=0.03). لم تختلف سرعة موجة النبض. كان معدل التسرب كبيرًا — فقد أمكن حساب النتائج النهائية لـ 169 مشاركًا بعد 3 أشهر و168 مشاركًا بعد 12 شهرًا من أصل 273 مشاركًا تم توزيعهم عشوائيًا، أي ما يعادل فقدانًا يقارب 38%.

أورلاندي وآخرون، EHJ 2025 تم توزيع 135 مشاركًا مصابًا بالتهاب اللثة ولا يعانون من أي أمراض مصاحبة جهازية خطيرة (68 في المجموعة المكثفة، و67 في المجموعة الضابطة) عشوائيًا لتلقي العلاج المكثف مقابل العلاج الضابط للالتهاب اللثوي، مع اعتبار سماكة الطبقة الداخلية الوسطى للشريان (cIMT) بعد 24 شهرًا النتيجة الرئيسية [13]. كان سمك طبقة الوسطى الداخلي للشريان السباتي (cIMT) أقل في المجموعة التي خضعت للعلاج المكثف بمقدار 0.023 مم بعد 24 شهرًا (P<0.0001). وكان الفرق بين المجموعتين في التغير عن القيمة الأساسية بعد 24 شهرًا −0.022 مم (95% CI −0.027 إلى −0.018)، ووجد تحليل لاحق تم فيه التصنيف حسب متوسط سماكة الطبقة الداخلية الوسطى (cIMT) عند خط الأساس قيمة ثابتة تبلغ −0.02 مم (−0.03 إلى −0.02؛ P<0.0001) في كلتا الطبقتين. كان الفرق بين المجموعتين في FMD بعد 24 شهرًا 2.66 نقطة مئوية (2.24–3.09). تحسّن FMD في غضون شهرين وظل أعلى طوال الفترة. انخفضت مستويات الأسيتيلات البروتينية السكرية، وهي علامة متكاملة للالتهاب. لم تكن هناك فروق بين المجموعتين في ضغط الدم, ، وسرعة موجة النبض، والقياسات البشرية، أو المؤشرات الأيضية.

التقارب هو الجزء المثير للاهتمام. أظهرت تجربتان عشوائيتان مستقلتان، أجريتا بفارق أحد عشر عامًا، على مجموعتين سكانيتين مختلفتين تمامًا (السكان الأصليون الأستراليون في المناطق النائية الذين يعانون من عبء كبير من الأمراض المصاحبة؛ سكان لندن الحضريين الأصحاء)، باستخدام بروتوكولات علاجية مختلفة وفترات متابعة متفاوتة، أسفرت عن نتائج من نفس الرتبة: −0.026 ملم بعد 12 شهراً وحوالي −0.02 ملم بعد 24 شهراً. وهذا إما تأثير حقيقي وقابل للتكرار، أو مجرد مصادفة بين تجربتين صغيرتين. وهو أمر يستحق أن يؤخذ على محمل الجد.

كما أنه يستحق تفسيرًا متناسبًا. يبلغ الفرق المطلق 23 ميكرومترًا. ويُعد سُمك الطبقة الداخلية الوسطى (cIMT) مؤشرًا بديلاً غير كامل، وله سجل متباين في مجال تطوير الأدوية، كما أن الانحدار الإحصائي لقيمة cIMT لم يتنبأ بشكل ثابت بانخفاض معدل حدوث الأحداث. وكانت كلتا التجربتين مفتوحتين، مع معدلات تسرب كبيرة أو معتدلة.

تُظهر الأدلة المجمعة بشأن مرض الحمى القلاعية نتائج أضعف مما تشير إليه التجارب الفردية. أظهر التحليل التلوي الذي أجرته مجلة BMC Oral Health لعام 2024، والذي شمل 21 تجربة عشوائية محكومة، أن التأثير الإجمالي للعلاج في حالات قرح الفم غير ذي دلالة إحصائية: 1.70% (−1.63 إلى 5.03، P=0.32، I²=53%)، مصنفة على أنها ذات درجة يقين منخفضة [39]. أظهر التحليل التلوي الذي أجراه ليو، والذي شمل 14 تجربة (491 مشاركًا)، تأثيرًا قويًّا على المدى القصير (≤3 أشهر، متوسط الفرق الموزون −3.78، 95% CI −5.49 إلى −2.07، P<0.0001، وفقًا لاتفاقية الإشارات التي اتبعها المؤلفون) ولكن غير ذي دلالة إحصائية التقدير لستة أشهر (WMD −0.96، −2.06 إلى 0.14، P=0.09) [30]. أظهرت التجربة الفردية التي أجراها أورلاندي استمرار الفرق في مؤشر FMD حتى 24 شهراً [13].

هذه الأمور قابلة للتوفيق بينها وليست متناقضة، وهذا التوفيق يوفر معلومات مفيدة: إن الاستجابة الحادة إلى شبه الحادة لمرض التهاب اللثة (FMD) للعلاج اللثوي أمر ثابت؛ أما استمرارها فليس كذلك. تُظهر التجارب الفردية التي أُجريت بشكل سليم، والتي تضمنت صيانة مستمرة للأنسجة اللثوية، تحسناً دائماً؛ أما التقديرات المجمعة المستمدة من دراسات متنوعة، والتي تباينت فيها طرق التعامل مع مجموعة الصيانة ومجموعة المراقبة تبايناً كبيراً، فلا تُظهر ذلك.

4.6 آليات المناعة

هناك عدة مسارات تتسم بالاتساق البيولوجي وقد تم إثباتها جزئيًا:

• التقليد الجزيئي. الأجسام المضادة ضد الصدمة الحرارية البكتيرية بروتين يتفاعل البروتين 60 تفاعلاً متبادلاً مع بروتين HSP60 البشري في بطانة الأوعية الدموية المعرضة للإجهاد. وقد تم تحديده كآلية محتملة في بيان جمعية القلب الأمريكية (AHA) لعام 2026 [1].
• تنشيط جهاز المناعة الفطري. تُرسل بروتينات LPS الصادرة عن مسببات أمراض اللثة سالبة الجرام إشاراتها عبر مستقبل TLR4 على الخلايا البطانية والخلايا الأحادية.
• الخلايا الأحادية و بالعمى التفعيل, ، بما في ذلك المناعة المكتسبة وتجهيز الخلايا الأحادية.
• الأنماط الظاهرية للخلايا التائية. انخفاض أعداد المجموعات الفرعية من الخلايا CD8+ المنشطة CD38+ والخلايا CD8+ التي تعاني من الشيخوخة المناعية CD57+CD28null بعد العلاج اللثوي [11] — على الرغم من أن الباحثين أنفسهم أشاروا إلى أن التغيرات كانت طفيفة ولم تثبت وجود علاقة سببية.
• P. gingivalis تعمل البروتيازات على تحلل مكونات نظام الكومبلمنت وتعديل إشارات المضيف.

غالبًا ما يتم استخدام النماذج الحيوانية وكأنها تحسم المسألة. لكنها لا تفعل ذلك. P. gingivalis يؤدي التلقيح الفموي إلى تسريع ظهور آفات الشريان الأورطي في الفئران التي تفتقر إلى بروتين ApoE والمصابة بفرط شحميات الدم — وهي حيوانات مصابة بفرط شحميات الدم وراثيًّا، مع استخدام جرعة تلقيح أعلى من المعدل الفسيولوجي، وطريقة تعرض اصطناعية، وشكل آفة يختلف عن شكل اللويحات لدى البشر. وهذا يثبت أن المسار هو ممكن. ولا يتضمن أي بيانات كمية بشأن ما إذا كان له تأثير جوهري على البشر.

5. الأدلة المستمدة من التوزيع العشوائي المندلي

تم تخصيص قسم مستقل لهذا الموضوع لأنه ذو أهمية حاسمة، ولأنه يُغفل عادةً في المراجعات التي تتناول هذا المجال، ولأن إغفاله يمثل العامل الأكبر الذي يفسر الفرق بين القراءات المتفائلة والحذرة لهذه الأدبيات.

تستفيد التوزيع العشوائي المندلي من التوزيع العشوائي للأليلات عند الحمل. ولا يتم تصنيف المتغيرات الجينية المرتبطة بالتعرض حسب الدخل أو التدخين أو النظام الغذائي أو إمكانية الحصول على الرعاية الصحية — وهي العوامل المربكة التي تهيمن على الأدبيات القائمة على الملاحظة في مجال أمراض اللثة. وإذا كان التهاب اللثة يسبب أمراض القلب والأوعية الدموية (ASCVD)، فإن الاستعداد الجيني للإصابة بالتهاب اللثة ينبغي أن يرتبط بأمراض القلب والأوعية الدموية (ASCVD).

أجرى بيل وزملاؤه تحليلًا للارتباط المتعدد (MR) على عينتين [10]:

• الآلات الموسيقية: خمسة تباينات أحادية النوكليوتيد (SNPs) سبق ربطها بالتهاب اللثة في دراسات الارتباط الجيني على نطاق واسع (GWAS).
• النتائج: MEGASTROKE plus de novo البنك الحيوي البريطاني تحليل بشأن السكتة الدماغية وأنواعها الفرعية (ما يصل إلى 44,221 حالة، و739,957 من مجموعة المقارنة)؛ قاعدة بيانات CARDIoGRAMplusC4D بالإضافة إلى UK Biobank لدراسة مرض الشريان التاجي (122,733 حالة، و424,528 من مجموعة المقارنة)؛ UK Biobank لقياس سماكة البطانة والشريان السباتي (n=22,179).
• النتائج: أي سكتة دماغية أو 99 (0.97–1.02); ؛ السكتة الدماغية الإقفارية أو 1.00 (0.97–1.03); ؛ جميع الأنواع الفرعية الرئيسية للسكتة الدماغية: جميعها P>0.4؛ مرض الشريان التاجي: OR 1.01 (0.99–1.03); ؛ سماكة الطبقة البينية للشريان السباتي (IMT β) −0.002 (من −0.004 إلى 0.001).
• كانت نتائج تحليلات الحساسية باستخدام الوسيط المرجح وطريقة MR-Egger متوافقة.
• وخلص المؤلفون إلى أن النتائج لا تدعم فكرة علاج التهاب اللثة للحد من الإصابة بمرض تصلب الشرايين.

القيود التي تؤدي إلى نتائج معاكسة

إن «MR» ليست معصومة من الخطأ في هذا الصدد، ويجب أن تتضمن القراءة النزيهة عرض الحجج المضادة:

• أدوات ضعيفة. لا تفسر مواقع GWAS المتاحة المتعلقة بالتهاب اللثة، كل على حدة، سوى قدر ضئيل من التباين الظاهري. كما أن الأدوات الضعيفة تؤدي إلى انحياز نحو الفرضية الصفرية وتوسع نطاق عدم اليقين الفعلي إلى ما يتجاوز فترات الثقة الاسمية.
• التباين الظاهري. يُعد التهاب اللثة مرضًا تهيمن عليه العوامل البيئية. وقد لا تمثل العوامل الوراثية سوى جزء ضئيل من التعرض ذي الصلة سريريًّا.
• المسؤولية مدى الحياة مقابل المرض الشديد الواضح. يُقدِّر مؤشر MR تأثير الاستعداد الوراثي، وليس التهاب اللثة المؤكد في المرحلتين الثالثة والرابعة الذي يترافق مع وجود جيوب متقرحة ذات مساحة كبيرة.
• هذه الدالة ليست صفرية بشكل موحد في هذا المجال. تحليل MR منفصل باستخدام أربعة مواقع جينية مرتبطة بالتهاب اللثة (SIGLEC5, DEFA1A3, MTND1P5, LOC107984137) في دراسة شملت حوالي 750,000 مشارك من «البنك الحيوي البريطاني» و«مشروع ICBP»، كشفت عن وجود ارتباطات سببية ذات دلالة إحصائية اسمية مع ضغط الدم الانقباضي وضغط النبض [11]. ولو كانت الأجهزة عديمة الفائدة تمامًا، لما ظهرت تلك الإشارة أيضًا.

ما هو الوزن الذي ينبغي أن تتحمله؟

الأدبيات الأوسع نطاقًا المتعلقة بـ«MR» لا تتسم جميعها بعدم وجود نتائج ذات دلالة إحصائية

يُعد «بيل» أكبر تحليل واسع النطاق وأكثره قوة، لكنه ليس الوحيد، واعتباره بمثابة مجمل الأدلة الجينية سيكون نوعًا ثانيًا من المبالغة.

• تشيزنيكيفيتش-غوزيك 2019 استخدمت الدراسة أربعة مواقع جينية مرتبطة بالتهاب اللثة، وقارنتها ببيانات ما يقارب 750,000 مشارك في «البنك الحيوي البريطاني» و«مشروع ICBP»، ووجدت ارتباطات سببية ذات دلالة إحصائية اسمية مع ضغط الدم الانقباضي وضغط النبض [11].
• مايو 2023 قام الباحثون بتحليل العلاقة بين التهاب اللثة المزمن والعدواني والسكتة الدماغية الإقفارية وأنواعها الفرعية باستخدام بيانات MEGASTROKE، وأوردوا استنتاجًا سببيًّا يشير إلى أن التهاب اللثة المزمن يؤثر على الانصمام القلبي هذا النوع الفرعي على وجه التحديد، في حين لم يتم العثور على أي دليل على الإصابة بالتهاب اللثة العدواني أو بالسكتة الدماغية الإقفارية بشكل عام [52].

الإشارات الخاصة بالأنواع الفرعية من هذا النوع شائعة في تحليل MR، وغالبًا ما تكون غير متينة: فهي تنشأ عن أعداد حالات صغيرة، وتضاعف عدد الاختبارات التي يتم إجراؤها، وغالبًا ما تفشل في التكرار عبر المُقدِّرات. ولم يتم تكرار أي منها على نطاق فرضية بيل الصفرية. لكن وجودها يعني أن الملخص الدقيق هو “تكون نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي (MR) سلبية في الغالب فيما يتعلق بالنتائج العامة لأمراض القلب والأوعية الدموية التصلبية (ASCVD)، مع وجود مؤشرات أضعف مرتبطة بأنواع فرعية محددة وبضغط الدم، وهي مؤشرات لا تتسم بالقوة بشكل ثابت” — وليس “تقول علم الوراثة: لا”.”

بصراحة، كم من الوزن يجب أن يتحمل؟

إن إجراء تحليل التباين (MR) باستخدام مجموعات بيانات كبيرة جدًّا للنتائج، والذي يُسفر عن تقديرات نقطية تبلغ 1.01 و0.99 مع فترات ثقة ضيقة، يُعد نتيجة سلبية جوهرية بالنسبة لـ كبير، واسع التأثير السببي. تنبع الدقة من جانب النتائج؛ أما القوة السببية فقد كانت محدودة بسبب وجود خمسة أدوات فقط لقياس صحة اللثة، ولهذا السبب لا يزال من الصعب استبعاد التأثيرات الصغيرة. وينبغي أن يقلل ذلك من الثقة في الفرضية السببية.

لكن نموذج MR هو أحد تصاميم الاستدلال السببي من بين عدة تصاميم، وليس المعيار المطلق. فالأدوات الضعيفة تحد من مدى الثقة التي يمكن بها استبعاد التأثيرات الصغيرة، كما أن النتائج الخاصة بالأنواع الفرعية غير الصفرية تعني أن الجانب الجيني من الأدلة يُوصف على أفضل وجه بأنه غير داعم بدلاً من التفنيد. الموقف المعقول: لا ينفي نموذج MR وجود مساهمة سببية؛ بل يزيل الحجة الأقوى التي تستند إليها الدراسات القائمة على الملاحظة علم الوبائيات لم يكن بإمكانها وحدها أن تعيل أحداً.

6. وضع التهاب اللثة ضمن إطار عمل بروتين apoB

الجوهر السببي لتصلب الشرايين

يبدأ تصلب الشرايين ويتفاقم بسبب تراكم أبروليپوبروتين البروتينات الدهنية المحتوية على ب داخل الشرايين بطانة. كل جزيء مُتصلِّب الشرايين — LDL،, بروتين دهني منخفض الكثافة جداً بقايا, لغة IDL, ، Lp(a) — يحمل جزيءًا واحدًا بالضبط من البروتين البوزي (apoB) (apoB100 في الجسيمات الكبدية التي تلعب دورًا رئيسيًّا في تكوين اللويحات الدهنية لدى البشر؛ أما apoB48 فيشير إلى الجسيمات المشتقة من الأمعاء كيلوكرون (البقايا)، مما يجعل بروتين apoB مؤشراً مباشراً على الجسيمات المسببة لتصلب الشرايين. وتعد الأدلة السببية في هذا الصدد من أقوى الأدلة في مجال الطب: دراسات وبائية قائمة على الملاحظة متسقة، وتوزيع عشوائي مندلي عبر عشرات المواقع الجينية المستقلة المسؤولة عن خفض مستويات الدهون، مع تأثيرات تتناسب مع حجم ومدة التعرض، وتجارب عشوائية على النتائج شملت فئات دوائية متميزة من الناحية الآلية — مثل الستاتينات،, إزيتيمايب, مثبطات PCSK9, حمض البيمبيدويك — مما يؤدي إلى انخفاض في مخاطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية المتصلبة (ASCVD) يتناسب مع الانخفاض المطلق في مستويات البروتين الدهني B (apoB) أو الكوليسترول الدهني منخفض الكثافة (LDL-C). تعتبر الإرشادات الحالية أن الكوليسترول الدهني منخفض الكثافة (LDL) والبروتينات الدهنية الأخرى المحتوية على البروتين الدهني B (apoB) أسبابًا مباشرةً لمرض ASCVD، وتجعل خفض مستويات البروتينات الدهنية هدفًا وقائيًّا رئيسيًّا؛ و إرشادات الجمعيات المتعددة لعام 2026 الصادرة عن ACC/AHA بشأن اضطرابات شحوم الدم تحدد أولويات العلاج الحالية في الولايات المتحدة [62]، وفقًا للإرشادات الأوروبية الواردة في [46].

يُعد الالتهاب عاملاً مؤثراً حقيقياً في هذه العملية. كانتوس أثبتت أن تثبيط IL-1β يقلل من الأحداث القلبية الوعائية دون التأثير على مستويات الدهون، مما يؤكد أن الخطر الالتهابي المتبقي وهي حقيقة قابلة للتعديل. لكن الترتيب مهم: فاستبقاء البروتينات الدهنية المحتوية على البروتين الببتيدي (apoB) في جدار الشريان هو العملية المركزية الضرورية في تكوّن التصلب الشرياني التقليدي لدى البشر، في حين أن المسارات الالتهابية تؤثر على بدء ظهور الآفات وتطورها ومضاعفاتها.

أي من هذه الصيغ الأربع ينطبق هنا؟

(1) عامل خطر سببي مستقل. لا تدعمه الأدلة المتاحة. والدليل الرئيسي ضد ذلك هو نتيجة التصوير بالرنين المغناطيسي (MR) السلبية (القسم 5). فعوامل الخطر السببية المؤكدة — الكوليسترول الضار (LDL-C)، وLp(a)، وضغط الدم — تُظهر عمومًا إشارات واضحة في التصوير بالرنين المغناطيسي؛ بينما لا يُظهر التهاب اللثة ذلك. ينبغي قراءة هذه المقارنة مع مراعاة التحفظ المذكور في القسم 5: تعتمد قوة إشارة التصوير بالرنين المغناطيسي على جودة الأجهزة، وأجهزة فحص التهاب اللثة ضعيفة. التصوير بالرنين المغناطيسي هو أداة لاستنتاج السببية، وليس كاشفًا ثنائيًّا للسببية.

(2) عامل مُعدِّل للمخاطر يُؤدي إلى تفاقم المرض الناجم عن بروتين الأبو-بي. احتمال معقول ولا يمكن استبعاده. هذا هو الإطار الذي يتوافق بشكل أكبر مع مجمل الأدلة: حيث يساهم التهاب اللثة في تهيئة بيئة التهابية مزمنة قد تسرع من عملية يبدأها بروتين apoB دون أن تكون قادرة على إطلاقتها. وتتوافق كل من التجربتين المستقلتين حول سماكة الطبقة الداخلية الوسطى للشريان (cIMT)، ونتائج الدراسة SCAPIS المتعلقة بالأنسجة الدهنية فوق القلب، والتأثيرات طويلة الأمد لمرض FMD في دراسة أورلاندي مع هذا النموذج. ومن المرجح أن يكون حجم التأثير، إن كان حقيقيًّا، صغيرًا.

(3) يُعد في المقام الأول مؤشراً على عوامل خطر أخرى. ويدعم ذلك بقوة كل من بنية العوامل المربكة، ونتائج MR الصفرية، والتحيز في النشر في الأدبيات القائمة على الملاحظة، بالإضافة إلى النتيجة اللافتة للنظر التي تفيد بأن أمراض اللثة المبلغ عنها ذاتيًا وتلك المشخصة سريريًّا تسفر عن تقديرات تأثير متطابقة.

(4) مزيج من عدة عوامل. هذه هي التفسير الأكثر قابلية للدفاع عنه. تتوافق الأدلة الحالية بشكل أكبر مع فكرة أن التهاب اللثة يمثل مؤشراً على وجود خطر مشترك للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وربما عاملاً مُعدِّلاً متواضعاً للخطر في الحالات الشديدة من المرض؛ ولم يتم قياس المساهمة النسبية لهذين التفسيرين، كما أن الطرق التي تُحدد نسباً لكل منهما تتجاوز نطاق البيانات المتاحة. ما لا تدعمه الأدلة هو اعتبار التهاب اللثة عاملاً سببياً مستقلاً ذا تأثير كبير.

الملاحظة التي أوردتها دراسة «FINRISK» — وهي أن الارتباطات بين مسببات أمراض اللثة وأمراض القلب والأوعية الدموية تلاشت إلى حد كبير بعد تعديل البيانات وفقًا لمستويات الدهون [38] — هو تحذير من اعتبار التهاب اللثة تفسيرًا منافسًا لتصلب الشرايين الناجم عن الدهون.

مقارنة القيم العددية

عامل الخطر	التأثير التقريبي على مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية المرتبطة بالكلسترول (ASCVD)	درجة الدليل
ApoB / LDL-C (التعرض على مدى العمر)	عدة أضعاف عبر نطاق التعرض؛ انخفاض في المخاطر النسبية بنحو 20–25% لكل انخفاض بمقدار 1 مليمول/لتر في مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) على مدى حوالي 5 سنوات	RCT + MR،, السببي
التدخين الحالي	~2–3×	الدراسات التي تجمع بين المجموعات والتجارب المتعلقة بالإقلاع عن التدخين،, السببي
ارتفاع ضغط الدم	انخفاض في عدد الأحداث بمقدار ~25–30% لكل 10 ملم زئبق من ضغط الدم الانقباضي	RCT،, السببي
مرض السكري	~2×	المجموعة + MR،, السببي
العمر	العامل المحدد الوحيد المهيمن	عالمي
التهاب اللثة	~1.14–1.26 الخطر النسبي	دراسة جماعية فقط (تحيز شديد، وتحيز النشر)؛ نتيجة MR سلبية؛ تجربة عشوائية محكومة واحدة ذات نتيجة غير حاسمة

لا تُقاس المقاييس الواردة في هذا الجدول وفق مقياس موحد — فنسب التعرض على مدى العمر، وانخفاضات المخاطر النسبية المستمدة من التجارب السريرية، والارتباطات الملاحظة بين الأمراض، لا يمكن مقارنتها بشكل مباشر، كما أن الجدول ذو طابع توضيحي وليس تصنيفياً. ما يظهره الجدول هو أن الارتباط الملاحظ بأمراض اللثة أقل بكثير من تلك المرتبطة بعوامل الخطر الرئيسية المعروفة، وأن دليله السببي أقل تأكيدًا بشكل ملحوظ.

ما يلي للتدريب

علاج اللثة ليس بديلاً عن خافض للدهون, ، أو التحكم في ضغط الدم، أو الإقلاع عن التدخين، أو التحكم في مستوى السكر في الدم، أو ممارسة النشاط البدني. ولا ينبغي اعتبار تحسين صحة اللثة بديلاً عن معالجة ارتفاع كبير في حمل البروتينات الدهنية المسببة لتصلب الشرايين.

7. هل يؤدي علاج أمراض اللثة إلى تحسين الحالة البيولوجية للقلب والأوعية الدموية؟

نعم، بالنسبة لعدد من التدابير المتوسطة — مع وجود خلافات بين الدراسات التوليفية أكثر مما يُعترف به عادةً.

نتيجة	أفضل دليل	التأثير	تعليق
بروتين جدار الأمعاء التفاعلي	ثلاثة تحليلات تلوية مستقلة [14,39,40]	من −0.58 إلى −0.69 ملغ/لتر بعد 6 أشهر	لا يوجد تأثير عند 12 شهراً أو أكثر [14]. درجة اليقين: منخفضة إلى متوسطة
إنترلوكين-6	تحليل تلوي، 21 تجربة عشوائية محكومة [39]	انخفاض كبير،, معتدل اليقين	أهم النتائج المتعلقة بالسيتوكينات
IL-1β، TNF-α	تحليل تلوي، 21 تجربة عشوائية محكومة [39]	لم يُلاحظ انخفاض مجمَّع ذو دلالة إحصائية؛; درجة يقين منخفضة	عدم اكتشاف أي تأثير لا يعني عدم وجود تأثير
التوسع الناتج عن التدفق	التجارب العشوائية المضبوطة [12,13]; التحليلات التلوية [30,39]	+2.0% في 180 يومًا [12]; استمرت حتى 24 شهراً [13]; ليو، دلالة إحصائية قصيرة المدى،, متوسط الدخل الشهري لستة أشهر −0.96 (من −2.06 إلى 0.14)، غير ذي دلالة إحصائية [30]; النتيجة المجمعة 1.70% (−1.63 إلى 5.03)،, NS [39]	تم إثبات وجود تأثير من الحاد إلى شبه الحاد؛ أما استمراره فلم
ضغط الدم	دراسة «غاندي 2026» التلوية، 12 تجربة عشوائية محكومة [54]; ؛ وكذلك [11,39,47,13]	ضغط الدم الانقباضي −4.64 ملم زئبق (من −5.99 إلى −3.30)؛ ضغط الدم الانبساطي −1.84 (من −2.65 إلى −1.02) [54]. سابقًا: −11.1 ملم زئبق [11]; المتوسط المجمع −7.85 (من −12.77 إلى −2.94) [39]; المجموع: −4.3 (من −9.10 إلى 0.48) غير ذي دلالة إحصائية [47]; null [13]	انخفاض متوقع طفيف, ، درجة اليقين متوسطة إلى منخفضة؛ الحجم غير مؤكد
التحكم في مستوى السكر في الدم	كوكرين	تحسن في مستوى HbA1c بدرجة يقين متوسطة لدى مرضى السكري	التأثير الجهازي الذي يحظى بأفضل دعم
الدهون	التحليل التلوي [39]; مظلة [40]	لا يوجد تأثير على الكوليسترول الضار (LDL) والكوليسترول النافع (HDL) والكوليسترول الكلي (TC) والدهون الثلاثية (TG) (درجة يقين معتدلة) [39]; LDL −0.10 مليمول/لتر، HDL +0.03 [40]	حالة طبية بسيطة؛; ليس علاجًا بالدهون
تصلب الشرايين (PWV)	التجارب العشوائية المضبوطة [13,45]	لم يُلاحظ أي اختلاف في أي من التجربتين	قيمة فارغة دائمًا
سمك الطبقة الوسطى للشريان السباتي	تجربتان عشوائيتان محكمتان [45,13]	−0.026 ملم بعد 12 شهراً؛ −0.023 ملم بعد 24 شهراً	يمكن تكرارها عبر تجارب مستقلة
التهاب الأوعية الدموية الأبهرية (تصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام الفلوروديغوكسيجليسرول)	تجربة عشوائية محكومة في مرض الشرايين الطرفية (PAD)، العدد = 90 [48]	لا يوجد تأثير, ، P=0.75	تجربة آلية سلبية مهمة
الأحداث القلبية الوعائية	رؤساء الوزراء [15]; كوكرين [16]	HR 0.65 (0.30–1.38)، غير ذي دلالة إحصائية	انظر القسم 8

ضغط الدم: تغيرت الصورة في عام 2026

قام غاندي وزملاؤه بتجميع نتائج 12 تجربة عشوائية ووجدوا أن علاج أمراض اللثة يقلل من ضغط الدم الانقباضي بمقدار 4.64 ملم زئبق (نطاق الثقة 95٪: −5.99 إلى −3.30) و الضغط الانبساطي بمقدار 1.84 ملم زئبق (من −2.65 إلى −1.02), ، مع CRP −0.58 مجم/لتر (−0.83 إلى −0.33) [54]. وقد صنف المؤلفون درجة اليقين بأنها متوسطة إلى منخفضة، ودعوا إلى إجراء تجارب مصممة خصيصًا لتقييم النتائج المتعلقة بضغط الدم.

هذا هو أفضل تقدير متاح مستمد من دراسة عشوائية مجمعة، وهو يغير من التقييم: فمن الأفضل وصف الأدلة المتعلقة بـ«BP» على النحو التالي: انخفاض محتمل طفيف غير مؤكد من حيث حجمه بدلاً من أن تُعتبر قضية لم تُحل. فهي تظل مجرد بديل. ولا يوجد فيها ما يشير إلى الأحداث.

لا تزال التقديرات الفردية المستمدة من التجارب تستحق التدقيق

الفرق في ضغط الدم الانقباضي أثناء المتابعة البالغ 11.1 ملم زئبق الذي أورده Czesnikiewicz-Guzik وزملاؤه [11] يبدو، للوهلة الأولى، أكبر من معظم [الوحدات الفردية] خافض ضغط الدم الوكلاء. التحذيرات:

• 101 مريضًا، مركز واحد، فترة متابعة مدتها شهران.
• وقد نشأ الاختلاف بين المجموعتين جزئيًا عن... نهوض في المجموعة الضابطة، وهو ما لم يتمكن الباحثون من تفسيره بشكل كامل.
• سجلت المجموعة التي خضعت للعلاج المكثف قيمًا أعلى عدديًّا لضغط الدم على مدار 24 ساعة عند خط الأساس، مما أدى إلى احتمال حدوث «الرجوع إلى المتوسط».
• وقد صاغ المؤلفون الدراسة باعتبارها «إثباتًا للمفهوم» يتطلب تأكيدًا.
• أظهرت دراسة «أورلاندي 2025»، التي شملت متابعة لمدة 24 شهراً، أن لا الفرق في ضغط الدم بين المجموعتين [13].
• تتضارب تقديرات التجارب العشوائية المضبوطة المجمعة: −7.85 ملم زئبق، وكانت هذه النتيجة ذات دلالة إحصائية في أحد التحليلات التلوية [39]; −4.3 ملم زئبق، ولم تكن النتائج ذات دلالة إحصائية في دراسة أخرى [47]. ولم تكن القيم الخاصة بالضغط الانبساطي ذات دلالة إحصائية في الحالتين.

وجد مونيوز أغيليرا وزملاؤه أن التهاب اللثة يرتبط بارتفاع ضغط الدم (المعتدل إلى الشديد: النسبة الترجيحية 1.22، 1.10–1.35؛ شديد: 1.49، 1.09–2.05) وبمتوسط ضغط دم أعلى في المقارنة المستعرضة (ضغط الدم الانقباضي +4.49 ملم زئبق، 2.88–6.11؛ الضغط الانبساطي +2.03 ملم زئبق، 1.25–2.81)، مع قيمة I² تتراوح بين 96 و98% [29]. يُظهر هذان الشكلان الفرق بين الأشخاص المصابين بالتهاب اللثة والأشخاص غير المصابين به، استنادًا إلى بيانات رصدية. ولا يُعتبران مؤشرًا على فعالية العلاج, ، وغالبًا ما يُخطئ الناس في اعتبارها كذلك.

النتائج البديلة: التحذير الدائم

كل قيمة في الجدول أعلاه، باستثناء الصف الأخير، تمثل مؤشرًا بديلاً. وتاريخ طب القلب مع المؤشرات البديلة سيئ: CAST (تثبيط النبضات البطينية خارج الموضع، وارتفاع معدل الوفيات)، وتورسيترابيب (ارتفاع مستويات الكوليسترول الحميد عالي الكثافة، وارتفاع معدل الوفيات)،, النياسين (نتائج فحوصات الدهون جيدة، دون فائدة)، والعلاج الهرموني (نتائج فحوصات الدهون جيدة، زيادة في الأحداث)، والعلاج المضاد لـالكلاميديا تجارب المضادات الحيوية (حجة آلية قوية، نتيجة لاغية تمامًا). المؤشر البديل هو فرضية تتعلق بآلية ما، وليس دليلاً على نتيجة ما.

نتيجة سلبية لفحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام الفلوروديغوكسيجليسرول (FDG-PET) [48] يستحق التوقف عنده لهذا السبب بالذات. تم توزيع تسعين مريضًا يعانون من مرض الشرايين الطرفية المتقدم والتهاب اللثة الحاد عشوائيًا إلى ثلاث مجموعات: العلاج اللثوي مع المضادات الحيوية، أو العلاج اللثوي وحده، أو عدم تلقي أي علاج. وقد تحسنت حالة اللثة بشكل ملحوظ. أما التهاب الأوعية الدموية الأبهري الذي ظهر في فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET/CT) باستخدام ¹⁸F-FDG — والذي يمكن القول إنه المزيد لم يتغير القياس المباشر للآلية المفترضة — مقارنةً بمستويات CRP أو cIMT — (كانت نسب الهدف إلى الخلفية حوالي 1.00 و1.00 و1.1؛ P=0.75). كما لم تتغير مستويات الامتصاص في الشريان السباتي والأطراف السفلية، وكذلك المؤشرات الحيوية الجهازية.

8. هل يقي علاج أمراض اللثة من الإصابة بالنوبات القلبية أو السكتات الدماغية؟

أجرت إحدى التجارب العشوائية اختبارًا لهذا الأمر باستخدام مؤشرات النتائج السريرية. ولم تثبت هذه التجربة وجود فائدة، كما أنها لم تكن واسعة النطاق بما يكفي لاستبعاد وجود فائدة.

الرؤساء

كان مشروع «PREMIERS» (العلاج اللثوي للقضاء على عدم المساواة بين الأقليات والتفاوتات الريفية في حالات السكتة الدماغية) تجربة سريرية من المرحلة الثانية، متعددة المراكز، مفتوحة العلامة، ذات النتائج المخفية، وتتميز بالتوزيع العشوائي التكيفي [15]:

• عدد السكان: المرضى الذين أصيبوا مؤخرًا بسكتة دماغية إقفارية أو نوبة إقفارية عابرة (TIA) عالية الخطورة، ويعانون من مرض اللثة متوسط الشدة، والذين تم تسجيلهم في الدراسة في غضون 90 يومًا من وقوع الحدث المرجعي. وشملت شروط الأهلية وجود 5 أسنان طبيعية على الأقل، و2 مواقع بين الأسنان على الأقل تعاني من فقدان ارتباط سريري يبلغ 4 مم على الأقل، و2 مواقع على الأقل يبلغ عمق الفحص فيها 5 مم على الأقل.
• الفحص والتوزيع العشوائي: تم فحص 1,209 مريضاً مصاباً بسكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة (TIA)؛ واستوفى 481 منهم معايير الأهلية المتعلقة بأمراض اللثة؛; 280 دراسة عشوائية, ، 140 دورة مكثفة و140 دورة عادية.
• النتيجة الرئيسية: مؤشر مركب يضم الوفيات، والنوبات القلبية، والسكتات الدماغية المتكررة خلال 12 شهراً.
• النتيجة: 11 حدثًا (8%) في البرنامج المكثف مقابل 17 (12%) في البرنامج القياسي. HR 0.65 (95%، نطاق الثقة 0.30–1.38). الاستنتاج المحدد مسبقًا: كان العلاج المكثف غير متفوق.
• السلامة: الإنتان: 2.1% مقابل 0.7%؛ نزيف الأسنان: 1.4% مقابل 0%؛; التهاب الشغاف المعدي 0.7% مقابل 0%.

كيفية قراءة هذا. يتوافق نطاق الثقة الذي يتراوح بين 0.30 و1.38 مع انخفاض في المخاطر بمقدار 70%، وعدم وجود تأثير، وزيادة في المخاطر بمقدار 38%. التقدير النقطي مشجع، وتعد هذه التجربة أفضل دليل متوفر على النتائج السريرية، وهو ما يوضح حالة هذا المجال أكثر مما يوضح العلاج اللثوي. ولا يمكن لتجربة تضم 28 حالة أن تحسم تأثيرًا افتراضيًّا بهذا الحجم؛ بل سيتطلب الأمر عدة مئات من الحالات.

تجدر الإشارة إلى ملامح الآثار الجانبية بدلاً من تجاهلها. فقد سُجلت حالة واحدة من التهاب الشغاف العدوي في المجموعة التي خضعت للعلاج المكثف، في حين لم تسجل أي حالة في المجموعة التي خضعت للعلاج القياسي (0.7% مقابل 0%). لا يمكن لحادثة واحدة أن تثبت أن العلاج هو السبب في حدوثها أو أن الإجراء ينطوي على مخاطر زائدة، لكنها تذكير بأن العلاج المكثف للأنسجة اللثوية ليس خالياً من المخاطر — وهو ما يتوافق مع الالتهاب الحاد والتلف البطاني الذي وثقه تونتي بعد 24 ساعة [12].

موقف كوكرين

تقوم شبكة كوكرين بتحديث هذه المراجعة منذ عام 2014، حيث تم تحديثها في أعوام 2017 و2019 و2022. وشمل التحديث الذي أُجري في عام 2022 البحث حتى شهر مارس من عام 2022 — قبل نشر مجلة «PREMIERS» — ولم يتم تحديد سوى تجربتين مستوفيتين للشروط [16].

لأجل الوقاية الثانوية, ، وكانت التجربة الوحيدة هي التجربة التجريبية «PAVE»، التي قامت بتوزيع 303 مشاركًا مصابين بأمراض قلبية وعائية مؤكدة بشكل عشوائي — حيث تم تخصيص 151 مشاركًا للعلاج اللثوي وفق البروتوكول و152 مشاركًا للرعاية المجتمعية. تم قياس الأحداث على مدى فترة تراوحت بين 6 و25 شهرًا، ولم يحصل سوى 37 مشاركًا على متابعة استمرت لمدة عام واحد على الأقل. ورأت شبكة كوكرين أن البيانات غير قوية بما يكفي لإدراجها في المراجعة؛ حيث لم يتم تقييم الوفيات من جميع الأسباب والوفيات القلبية الوعائية. ووجدت الشبكة وجود خطر عالٍ من التحيز مع معدل تسرب شديد. وهناك قيد آخر في دراسة PAVE يستحق التأكيد عليه: فبحلول الشهر السادس، كان 48% من المشاركين في الرعاية المجتمعية قد تلقوا بعض العلاج الوقائي أو علاج أمراض اللثة خارج نطاق البروتوكول، مما أدى إلى تشويه المقارنة وإحداث تحيز نحو النتيجة الصفرية [49].

لأجل الوقاية الأولية, ، وقد شملت الدراسة الوحيدة (لوبيز 2012) مشاركين مصابين بالتهاب اللثة و متلازمة الأيض, ، حيث تمت مقارنة عملية إزالة الترسبات وتسوية جذور الأسنان مع استخدام المضادات الحيوية، مقارنةً بإزالة الترسبات فوق اللثة. درجة اليقين منخفضة جدًّا، والنتائج غير حاسمة.

استنتاج كوكرين: لا توجد أدلة موثوقة فيما يتعلق بالوقاية الثانوية؛ وأدلة غير حاسمة وذات درجة يقين منخفضة جدًّا فيما يتعلق بالوقاية الأولية؛ وهناك حاجة إلى إجراء المزيد من التجارب.

ولا تنقض «PREMIERS» هذا الحكم. وهي تضيف دراسة تجريبية واحدة ذات قوة إحصائية ضعيفة أجريت على مجموعة محددة من المرضى بعد الإصابة بسكتة دماغية. ومن شبه المؤكد أن أي تحديث مستقبلي لقاعدة بيانات كوكرين يتضمن هذه الدراسة سيصل إلى نفس النتيجة، مع نطاق عدم يقين أضيق قليلاً.

ملاحظة حول كيفية حساب هذه التجارب. وقد جمعت ثلاث دراسات عشوائية بيانات حول الأحداث القلبية الوعائية في هذه المراجع — PAVE، وLopez 2012، وPREMIERS — ويستعرض بيان جمعية القلب الأمريكية (AHA) لعام 2026 هذه الدراسات الثلاث جميعها [1]. ولذلك، فمن الخطأ القول إن هذه التجربة لم تُجرَّى من قبل. فدراسة «PREMIERS» هي الوحيدة من بين الدراسات الثلاث التي اعتمدت مؤشرًا مركبًا محددًا مسبقًا ومُقنَّنًا لأمراض القلب والأوعية الدموية، وأسفرت عن بيانات نتائج قابلة للتحليل؛ أما دراسة «PAVE» فقد تأثرت سلبًا بسبب التسرب وتلوث المجموعة الضابطة، بينما صُنفت دراسة «Lopez» — وهي تجربة للوقاية الأولية — على أنها ذات درجة يقين منخفضة جدًّا. والقول الصحيح هو أن لم تثبت أي تجربة سريرية ذات قوة إحصائية كافية تركز على النتائج القلبية الوعائية وجود فائدة — ليس وكأنه لم تُبذل أي محاولات في هذا الصدد.

موقف جمعية القلب الأمريكية (AHA)

وقد خلص البيان العلمي الصادر عن جمعية القلب الأمريكية عام 2026، والذي يُعد تحديثًا للبيان الصادر عام 2012، إلى أنه على الرغم من تزايد الأدلة، لم يتم إثبات وجود علاقة سببية، وأن هناك حاجة إلى دراسات طولية جيدة التصميم وتجارب عشوائية محكومة لتحديد ما إذا كان علاج أمراض اللثة يمكن أن يحسّن نتائج أمراض القلب والأوعية الدموية [1]. ويشير الملخص الصادر عن جمعية القلب الأمريكية (AHA) بوضوح إلى عدم وجود دليل مباشر على وجود علاقة سببية أو على أن علاج أمراض اللثة سيساعد في الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية.

لا تزال صياغة البيان الصادر عام 2012 دقيقة: تدعم الدراسات الاستقصائية وجود ارتباط مستقل عن العوامل المربكة المعروفة، لكنها لا تدعم وجود علاقة سببية؛ وعلى الرغم من أن التدخلات الخاصة باللثة تقلل من الالتهاب الجهازي والخلل الوظيفي في البطانة في الدراسات قصيرة المدى، فلا يوجد دليل على أنها تمنع الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية المرتبطة باللثة (ASCVD) أو تغير نتائجها [2].

إجماع الاتحاد الأوروبي للصحة العامة (EFP) والاتحاد العالمي للقلب [3] وتوافق الآراء بين EFP وWONCA Europe [4] يبدون أكثر تقبلاً إلى حد ما لفكرة وجود دور بيولوجي مساهم في المرض، ويوصون بإطلاع المرضى المصابين بالتهاب اللثة على ارتفاع مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، مع الاعتراف في الوقت نفسه بالفجوة بين الأدلة الآلية والتجارب السريرية المتعلقة بالنتائج.

العبارة المطلوبة

ترتبط أمراض اللثة بأمراض القلب والأوعية الدموية، ويؤدي علاج التهاب اللثة إلى تحسين صحة اللثة والعديد من المؤشرات البديلة المتعلقة بالالتهاب والبطانة والهيكل الوعائي. وكانت النتائج الأولية للدراسة العشوائية الوحيدة التي تضمنت مؤشرات سريرية إيجابية من حيث الاتجاه، لكنها لم تكن حاسمة من الناحية الإحصائية. ولا يُثبت ذلك أن علاج أمراض اللثة يقي من النوبات القلبية, ، أو السكتات الدماغية، أو الوفاة الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية.

ما هي الإجراءات القضائية التي ستكون مطلوبة؟

• عدد السكان: البالغون المصابون بالتهاب اللثة من المرحلتين الثالثة والرابعة والذين يعانون من ارتفاع مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (ASCVD). إن اختيار مجموعة من المشاركين في الوقاية الثانوية يزيد من معدل حدوث الأحداث ويقصر مدة التجربة، على حساب قابلية تعميم النتائج إلى حد ما.
• التدخل: علاج اللثة وفقًا للخطوات 1–3 المحددة في البروتوكول، مع برنامج صيانة منظم، يهدف إلى تحقيق نقطة نهاية محددة لعلاج اللثة والتحقق منها (على سبيل المثال، عدم وجود جيوب تبلغ عمقها 5 مم أو أكثر مصحوبة بنزيف)، مع الحفاظ على الفصل الموثق بين المجموعات طوال فترة المتابعة.
• أداة المقارنة: ليس “عدم العلاج” — فهذا أمر غير أخلاقي بالنظر إلى الفوائد المثبتة لصحة الفم. بل العلاج المؤجل بشكل واقعي أو العلاج المحدود، مما يقلل من التباين ويزيد من حجم العينة المطلوب. يجب معالجة مشكلة التلوث في دراسة PAVE بشكل فعال، وليس مجرد الإبلاغ عنها.
• النقطة النهائية الأساسية: مؤشرات MACE التي تم تقييمها بشكل أعمى — الوفاة القلبية الوعائية، والنوبة القلبية غير المميتة، والسكتة الدماغية غير المميتة.
• حجم العينة: مع معدل حدوث في المجموعة الضابطة يبلغ حوالي 3% سنويًّا، وانخفاض مفترض في المخاطر النسبية يبلغ 15%، فإن الأمر يتطلب ما يقارب 800–1,000 حالة، مما يعني حوالي 10,000–15,000 مشارك على مدى 4–5 سنوات. وقد سجلت دراسة PREMIERS 28 حالة. (تقدير تقريبي، وليس تحليلًا منشورًا للقدرة.)
• المدة: 4–5 سنوات على الأقل، مع ملاحظة أنه إذا استمر عمل الآلية على مدى عقود، فقد تكون حتى 5 سنوات مدة قصيرة جدًّا.
• الوجهات الثانوية المحددة مسبقًا: سمك الطبقة الداخلية الوسطى للشريان السباتي (cIMT)، مرض الفم واليدين والقدمين (FMD)، المؤشرات الحيوية الالتهابية، علم الأحياء الدقيقة، و— وهو أمر بالغ الأهمية — بروتين apoB، ضغط الدم، HbA1c، حالة التدخين، والأدوية التزام, ، بحيث لا يمكن أن تُظهر التغيرات في عوامل الخطر المعروفة على أنها تأثير لعلاج أمراض اللثة.

مشاكل الجدوى: من المستحيل تحقيق التعمية بالنسبة للمشاركين والمشغلين؛ كما أن الالتزام ببرنامج الصيانة اللثوية يتراجع؛ وتحد القيود الأخلاقية من درجة التباين التي يمكن تحقيقها؛ ويصعب الحصول على التمويل، لأن التدخل هو إجراء طب أسنان عام لا يوجد له راعي تجاري واضح.

9. التهاب اللثة مقابل التهاب دواعم الأسنان

هذان المصطلحان غير قابلين للتبادل، ولا ينبغي أبدًا استخدامهما كمرادفين.

التهاب اللثة تؤكد هذه الدراسات هذه العلاقة. فكل دراسة جماعية كبرى، ودراسة حالة-شاهد، وبيان إجماع تمت مناقشتها أعلاه تتناول التهاب اللثة، الذي يكون عادةً متوسط الشدة إلى شديد أو في المرحلتين الثالثة والرابعة، ويتم تعريفه من خلال فقدان الارتباط، وعمق الجيب، أو فقدان العظم الملحوظ بالأشعة السينية.

التهاب اللثة تستند إلى بيانات داعمة ضعيفة وقليلة. في الدراسة الاستقصائية الكورية التي شملت 3.78 مليون شخص [18], وقد ارتبط التهاب اللثة وحده لدى الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكثر بـ ذبحة صدرية (aHR 1.05، 1.01–1.10)، السكتة الدماغية (1.05، 1.01–1.10)، والأمراض القلبية الوعائية المركبة (1.05، 1.02–1.09) — ثلاث نتائج جميعها بنفس الحجم الضئيل، في فئة عمرية واحدة، من تعرض ثنائي قائم على المطالبات لم يتمكن من رصد شدة الحالة. لم تكن العلاقة مع احتشاء عضلة القلب ذات دلالة إحصائية إلا في الفئة العمرية فوق 50 عامًا. أشارت تحليلات المجموعات الفرعية في تلك المجموعة إلى وجود علاقات أقوى بين المدخنين؛ وينبغي الرجوع إلى جدول المجموعات الفرعية الأساسي قبل الجزم بما إذا كان غير المدخنين أبدًا قد أظهروا أي ارتفاع في المخاطر. تشير بعض الدراسات المستعرضة إلى وجود ارتباطات بين مؤشرات التهاب اللثة وأمراض القلب والأوعية الدموية (ASCVD)، مع وجود نسب احتمالات كبيرة في بعض الأحيان؛ إلا أن التصاميم المستعرضة لا يمكنها إثبات التسلسل الزمني، كما أنها معرضة بشكل خاص لظاهرة السببية العكسية وتحيز الكشف. ولا ينبغي إعطاء وزن لهذه الدراسات إلى جانب البيانات المستقبلية.

وهناك أيضًا حجة بيولوجية، وليست مجرد حجة إحصائية. فالالتهاب اللثوي يفتقر إلى وجود الجيوب المرضية العميقة التي تميز التهاب دواعم الأسنان المتقدم — والذي يُفترض أنه بوابة دخول العدوى — وتُظهر بيانات فورنر أن معدل انتشار البكتيريا في الدم بعد استخدام الأدوات الجراحية أقل بكثير في حالات الالتهاب اللثوي مقارنةً بحالات التهاب دواعم الأسنان [41]. وإذا كان الآلية تكمن في وجود البكتيريا في الدم واستمرار الحمل الالتهابي، فإن التهاب اللثة لا ينبغي أن يؤدي إلى هذا التأثير — ويبدو أنه لا يؤدي إليه بالفعل.

العلاقة بين الجرعة والاستجابة

توجد علاقة بين الجرعة والاستجابة:

• تم تصنيف مؤشر PAROKRANK حسب الارتفاع المتبقي للعظم السنخي (صحي ≥80%، خفيف/متوسط 79–66%، شديد <66%)، وتبين وجود زيادة تدريجية في مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية [7,8].
• ووجد لارفين أن معدل الإصابة بأمراض اللثة الحادة (RR 1.25) تجاوز معدل الإصابة بأمراض اللثة بشكل عام (RR 1.20) [34].
• وقد وجدت دراسة SCAPIS وجود التهاب دواعم الأسنان الحاد المرتبط بتصلب الشرايين التاجية غير السريري، والذي يكون أكثر وضوحًا في حالة عدم وجود تسوس مصاحب [9].
• يُظهر عدد الأسنان ارتباطًا متدرجًا بأمراض القلب التاجية عبر عدة مجموعات من المشاركين.
• ووجد جانكيت ارتباطًا أقوى لدى الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أقل (نسبة المخاطر 1.44) مقارنةً بالمجموع العام (نسبة المخاطر 1.19) [27].
• أظهرت الدراسة الكورية أن التهاب اللثة وحده أقل شيوعًا من التهاب اللثة مصحوبًا بفقدان الأسنان [18].

تحذير تفسيري: كما أن العلاقة بين الجرعة والاستجابة هي بالضبط ما ينتج عن وجود عامل تشويش متدرج. فشدة التهاب اللثة ترتبط بكثافة التدخين ومدته، وبمدة سوء التحكم في مستوى السكر في الدم، وبمدى الحرمان الاجتماعي والاقتصادي — ولكل منها تأثيرها الخاص علاقة الجرعة بالاستجابة إلى ASCVD. التدرج يتوافق مع العلاقة السببية؛ لكنه لا يُعتبر دليلاً تشخيصياً لها.

10. التهاب الشغاف المعدي هو مسألة أخرى

وقد أُدرج هذا القسم لأن هاتين المسألتين غالبًا ما يتم الخلط بينهما، وهذا الخلط يؤدي إلى تقديم نصائح خاطئة في كلا الاتجاهين.

أمراض القلب والأوعية الدموية التصلبية هو مرض التهابي يصيب جدار الشرايين ناجم عن الدهون، ويبدأ باحتباس بروتين apoB. أما البكتيريا فهي، في أحسن الأحوال، عامل مؤثر يُغير مسار المرض — وربما يكون تأثيرها طفيفًا، كما تشير هذه الدراسة الاستعراضية.

التهاب الشغاف المعدي هو التهاب بكتيري حقيقي يصيب أسطح الشغاف، وغالبًا ما يكون الصمام الطبيعي أو الاصطناعي. وتُعد المكورات العقدية من مجموعة «فيريدانز» الموجودة في تجويف الفم من الكائنات المسببة الكلاسيكية في مجموعة فرعية من الحالات؛ كما أن التهاب الشغاف المعدي له أسباب بكتيرية عديدة غير مرتبطة بالفم، ومن أبرزها المكورات العنقودية. وعندما تكون المكورات العقدية الفموية هي الكائن المسبب، فإنها تكون السبب المباشر والمثبت. وهذان المرضان مشكلتان متميزتان من الناحيتين المسببة والسريرية، ولهما أطر سببية مختلفة واستراتيجيات وقائية مختلفة، ولا ينبغي الخلط بينهما.

الإرشادات الحالية

استعرض البيان العلمي الصادر عن جمعية القلب الأمريكية (AHA) لعام 2021 الأدلة المتوفرة منذ عام 2007، وخلص إلى أنه لا داعي لإجراء أي تغييرات على توصيات عام 2007 [19]:

• قد يمنع العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية قبل إجراء العمليات السنية حدوث عدد ضئيل للغاية من حالات التهاب الشغاف الناتج عن المكورات العقدية من مجموعة «فيريدانز».
• يُوصى بالوقاية فقط للفئات الأربع الأكثر عرضة للخطر: الصمامات القلبية الاصطناعية أو المواد الاصطناعية المستخدمة في إصلاح الصمامات؛ الإصابة السابقة بالتهاب الشغاف العدوي؛ أمراض القلب الخلقية المحددة التي لم يتم علاجها أو التي لا تزال مصحوبة بخلل؛ ومتلقي زراعة القلب المصابون باضطرابات الصمامات.
• وينطبق ذلك على الإجراءات السنية التي تنطوي على التدخل في أنسجة اللثة أو المنطقة المحيطة بالجذر، أو ثقب الغشاء المخاطي للفم.
• إنه ليس يُنصح به في حالات مرض الشريان التاجي العادي، والإصابة السابقة بنوبة قلبية، والشريان التاجي دعامات, ، أو مرضى ارتفاع ضغط الدم، أو عامة السكان.
• تعد احتمالية الإصابة بالتهاب الشغاف نتيجة للمضغ اليومي وتنظيف الأسنان بالفرشاة أكبر منها نتيجة لإجراءات طب الأسنان.
• يُعد الحفاظ على صحة الفم الجيدة والعناية المنتظمة بالأسنان أكثر أهمية للوقاية من الإصابة من العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية. يُنصح بإجراء متابعة أسنان احترافية منتظمة، على أن تُحدد وتيرة هذه المتابعة وفقًا لفئة المخاطر التي يندرج فيها المريض بموجب الإرشادات المعمول بها، بدلاً من الالتزام بفترة زمنية موحدة واحدة.
• تم استبعاد الكليندامايسين كبديل مفضل لمرضى الحساسية من البنسلين بسبب الآثار الجانبية المرتبطة به.
• إذا كان المريض الذي يحتاج إلى علاج وقائي يتناول بالفعل مضادًا حيويًّا، فيجب اختيار عقار من فئة مختلفة.
• اتخاذ القرار المشترك يُنصح به في الحالات التي يحدث فيها خلاف بين الطبيب والمريض.

تختلف الإرشادات الدولية في التركيز وليس في المبدأ. يشير معهد NICE إلى أنه لا يُنصح بالوقاية بالمضادات الحيوية من التهاب الشغاف المعدي بشكل روتيني للأشخاص الذين يخضعون لإجراءات طب الأسنان [63]، في حين توصي إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعام 2023 بها للمرضى المعرضين لأعلى درجات الخطر والذين يخضعون لإجراءات طب الأسنان التي تنطوي على مخاطر [64]. يجب على القراء خارج الولايات المتحدة اتباع الإرشادات المحلية.

لا يُعد العلاج الوقائي الروتيني بالمضادات الحيوية مناسبًا لعامة السكان. وهو لا يقي من تصلب الشرايين، ويحمل مخاطر الإصابة بالحساسية المفرطة،, C. difficile العدوى، وظهور المقاومة، ولا يوجد مبرر لها خارج فئات أمراض القلب عالية الخطورة المحددة.

11. توصيات عملية بشأن صحة الفم

يتم تصنيف التدخلات الواردة أدناه وفق محورين منفصلين: أدلة تدعم صحة الفم و أدلة على النتائج المتعلقة بأمراض القلب والأوعية الدموية. هذان المحوران ليسا متطابقين، والخلط بينهما هو الخطأ الأساسي الذي يهدف هذا المقال إلى تصحيحه.

المقاييس الأساسية

الفرشاة. مرتين يوميًا، لمدة دقيقتين، باستخدام معجون أسنان يحتوي على الفلورايد وفرشاة ذات شعيرات ناعمة. بالنسبة للفرشاة اليدوية، فإن التقنية التقليدية تتمثل في توجيه الشعيرات نحو حافة اللثة بزاوية 45 درجة تقريبًا مع حركات قصيرة؛ أما الفرشاة الكهربائية فلها تقنية خاصة بها تحددها الشركة المصنعة، ولا تنطبق هذه القاعدة عليها. في كلتا الحالتين، تجنب الفرك بقوة — فالقوة المفرطة والأسلوب المؤذي يساهمان في تراجع اللثة وفقدان سطح عنق السن دون تحسين إزالة البلاك. صحة الفم: جيدة. النتائج المتعلقة بالقلب والأوعية الدموية: لم تثبت بعد.

تنظيف الفراغات بين الأسنان. يوميًّا. لا تنظف فرشاة الأسنان الأسطح بين الأسنان تنظيفًا كاملاً، وتُعد تلك المناطق مواقع مهمة لتراكم البلاك ومواقع شائعة لتدهور اللثة. صحة الفم: نتيجة إيجابية ذات درجة يقين منخفضة. النتائج القلبية الوعائية: لم يتم إثباتها.

الفحص والتنظيف الاحترافيان. المتابعة بناءً على درجة المخاطر بدلاً من فترات زمنية موحدة. يحتاج المرضى ذوو المخاطر العالية (المدخنون، ومرضى السكري، ومن لديهم تاريخ من التهاب اللثة) إلى متابعة أكثر تواتراً؛ أما المرضى ذوو المخاطر المنخفضة فيمكنهم الاكتفاء بمتابعة أقل دون أي مخاطر. صحة الفم: معايير الرعاية. النتائج القلبية الوعائية: ارتباط قائم على الملاحظة فقط.

كيفية التعرف على نزيف اللثة. النزيف عند تنظيف الأسنان بالفرشاة أو بين الأسنان هو ليس طبيعيًا وهذا لا يُعد مؤشراً على التنظيف بقوة مفرطة، بل هو علامة على التهاب اللثة. وعادةً ما يختفي النزيف المؤقت الذي يحدث عند استئناف تنظيف الفراغات بين الأسنان بعد فترة توقف، في غضون أسبوع إلى أسبوعين من اتباع أسلوب تنظيف منتظم. يستدعي النزيف الذي يستمر أو يتكرر على الرغم من السيطرة الفعالة على الترسبات السنية، أو الذي يحدث تلقائيًا، إجراء فحص أسنان (فترة الاستقرار التي يُشار إليها عادةً بأنها تتراوح بين أسبوع وأسبوعين هي إرشادات عملية وليست عتبة مثبتة علميًا) — وكذلك الحال بالنسبة للركود، أو تحرك الأسنان، أو رائحة الفم الكريهة المستمرة، أو تغير في العضة. يجب ألا يفترض المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر أن النزيف ناتج ببساطة عن أدويتهم. يجب ألا يعتبر المدخنون عدم حدوث نزيف دليلاً على عدم وجود خطر: يقلل التبغ من حدة الاستجابة الالتهابية للثة وقد يخفي أمراضًا خطيرة.

تقييم اللثة وهي مناسبة في حالات النزيف المستمر، أو تراجع اللثة الظاهر، أو وجود جيوب تم تحديدها خلال الفحص، أو تحرك الأسنان، أو فقدان الأسنان دون سبب واضح، أو في حالة تشخيص الإصابة بمرض السكري. كما يُعد إجراءها معقولاً قبل الخضوع لجراحة قلبية كبرى، لا سيما جراحة الصمامات، وذلك بسبب خطر الإصابة بالتهاب الشغاف.

الإقلاع عن التدخين. أحد التدخلات ذات القيمة الأعلى المتاحة لتحسين النتائج المتعلقة باللثة والقلب والأوعية الدموية، وهو البند الوحيد في هذه القائمة الذي يحتل المرتبة الأولى على كلا المحورين.

السيطرة على مرض السكري. فائدة متبادلة. وجدت شبكة كوكرين أدلة ذات درجة تأكد معتدلة تفيد بأن العلاج اللثوي يخفض مستوى HbA1c بنحو 0.43 نقطة مئوية بعد 3–4 أشهر و0.30 نقطة بعد 6 أشهر لدى مرضى السكري؛ وفي المقابل، يؤدي التحكم في مستوى السكر في الدم إلى تحسين النتائج اللثوية.

الأجهزة والملحقات

فرشاة الأسنان الكهربائية مقابل فرشاة الأسنان اليدوية. وجدت شبكة كوكرين أدلة ذات جودة معتدلة تشير إلى أن الفرشاة الكهربائية تقلل من تراكم البلاك أكثر من الفرشاة اليدوية على المدى القصير (SMD −0.50؛ −0.70 إلى −0.31) وتقلل من التهاب اللثة على المدى القصير (SMD −0.43؛ −0.60 إلى −0.25؛ 44 تجربة، n=3,345) وعلى المدى الطويل (SMD −0.21؛ −0.31 إلى −0.12) [20]. تتمتع تصميمات «الدوران-التذبذب» بأكبر قاعدة أدلة. وكان التباين مرتفعاً (I² 83–86%)، وقد أشارت مؤسسة كوكرين صراحةً إلى أن الأهمية السريرية لا تزال غير واضحة. وقد قدرت الملخصات السابقة ميزة الدوران والتذبذب بنحو 7% بالنسبة للوحة السنية و17% بالنسبة لالتهاب اللثة. الحكم: أفضل بشكل طفيف؛ اختياري، وليس إلزامي. فائدة تتعلق بصحة الفم والأسنان، وليست فائدة تتعلق بصحة القلب والأوعية الدموية.

الفرشاة بين الأسنان مقابل الخيط. خلصت مراجعة كوكرين لعام 2019، التي شملت 35 تجربة عشوائية محكومة (n=3,929)، إلى أن استخدام الخيط أو الفرشاة بين الأسنان بالإضافة إلى تنظيف الأسنان بالفرشاة قد يقلل من التهاب اللثة أو البلاك أكثر من التنظيف بالفرشاة وحده، وأن الفرشاة بين الأسنان قد تكون أكثر فعالية من الخيط [21]. أشارت الأدلة ذات الدرجة المنخفضة من اليقين إلى أن الفرشاة بين الأسنان تقلل من التهاب اللثة أكثر من الخيط السني بعد شهر واحد وثلاثة أشهر، دون وجود فرق في عمق الجيوب اللثوية عند قياسها بالمسبار. وأدى استخدام الخيط السني بالإضافة إلى تنظيف الأسنان بالفرشاة إلى خفض مؤشر اللثة بعد شهر واحد (SMD −0.58؛ من −1.12 إلى −0.04). تُعد تحذيرات كوكرين مهمة: فقد كان لدى معظم المشاركين التهاب لثوي منخفض في البداية، وكانت النتائج قصيرة الأمد، ولم تقم أي تجربة بتقييم تسوس الأسنان بين الأسنان، ولم تقم معظمها بتقييم التهاب دواعم الأسنان، وقد لا تكون أحجام التأثيرات الملحوظة ذات أهمية سريرية. الحكم: استخدم الفرشاة بين الأسنان حيثما تسمح المساحة بينها بذلك؛ واستخدم الخيط حيثما لا تسمح المساحة بذلك. وأفضل أداة هي تلك التي سيستخدمها الشخص بالفعل بالطريقة الصحيحة.

أجهزة التنظيف بالماء (أجهزة الري الفموي). وقد وجدت شبكة كوكرين أدلة ذات درجة يقين منخفضة إلى منخفضة جدًّا، كما أنها غير متسقة [21]. مناسب للمرضى الذين يرتدون أجهزة ثابتة، أو لديهم غرسات، أو جسور أسنان، أو يعانون من محدودية في البراعة اليدوية. الحكم: لم يثبت تفوقها؛ وهي خيار معقول في الحالات التي يصعب فيها استخدام الطرق التقليدية.

غسول الفم المطهر والكلورهيكسيدين. يُعد الكلورهيكسيدين فعالاً في السيطرة على البلاك والتهاب اللثة على المدى القصير. وأفادت مراجعة منهجية حول استخدام غسول الفم بالكلورهيكسيدين لدى مرضى التهاب اللثة بانخفاض البلاك بنحو الثلث وانخفاض التهاب اللثة بنحو الربع مقارنةً بالمجموعة الضابطة، مع زيادة ملحوظة في تلطيخ الأسنان واللسان والحشوات [56]; وقد توصلت شبكة كوكرين إلى نفس الاستنتاج النوعي [50]. في الولايات المتحدة، يُعد هذا العلاج من العلاجات التي تُصرف بوصفة طبية. وتدعم المبادئ التوجيهية استخدامه كعلاج مساعد قصير الأمد ومحدد الاستخدامات.

هناك تحذير محدد يتعلق بالجهاز القلبي الوعائي. النترات والنتريت المعوية-اللعابية–أكسيد النيتريك يعتمد هذا المسار على البكتيريا المختزلة للنترات الموجودة على الجزء الظهري من اللسان. حيث تتركز النترات الواردة من الغذاء في اللعاب، وتُختزل إلى نتريت بواسطة هذه الكائنات المتعايشة، ثم تُختزل بعد ذلك إلى أكسيد النيتريك — وهو عامل مهم من الناحية الفسيولوجية في تنظيم توتر الأوعية الدموية. وتؤدي غسولات الفم المطهرة إلى تعطيل هذه العملية:

• في 19 متطوعًا أصحاء، أدى استخدام غسول الفم المضاد للبكتيريا مرتين يوميًا لمدة أسبوع إلى انخفاض إنتاج النتريت في الفم بنسبة تقارب 90%، وانخفاض النتريت في البلازما بنسبة تبلغ حوالي 25%، مع ارتفاع في ضغط الدم في حدود 2–3.5 ملم زئبق [24].
• في دراسة متقاطعة شملت 15 مشاركًا، أدى استخدام غسول الفم المضاد للبكتيريا مرتين يوميًا لمدة ثلاثة أيام لدى البالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم إلى إضعاف انخفاض مستوى النترات في الفم ورفع ضغط الدم الانقباضي بمقدار 2.3 ملم زئبق تقريبًا [25].
• في دراسة أتباعية شملت مجموعة من البالغين الذين يعانون من زيادة الوزن (تم تحليل 540 حالة)، ارتبط استخدام غسول الفم المتاح دون وصفة طبية مرتين يوميًا عند بداية الدراسة بزيادة خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم على مدى ثلاث سنوات [26].
• ارتبط استخدام الكلورهيكسيدين مرتين يوميًا لمدة أسبوع واحد لدى أخصائيي صحة الفم الأصحاء ذوي ضغط الدم الطبيعي بارتفاع ملحوظ في ضغط الدم الانقباضي أثناء الراحة، مع عودة القيم إلى طبيعتها عند التوقف عن الاستخدام، مصحوبةً بزيادة في أعداد البكتيريا الموجودة على اللسان والمسؤولة عن تقليل النترات.

هذه دراسات صغيرة ذات فترة متابعة قصيرة، وتشمل دراسة أتباعية واحدة، ولا تتضمن أي بيانات عن النتائج الملموسة. والاتجاه متسق والآلية محددة، لكن الأدلة لا تدعم أي ادعاء سريري بوجود ضرر. لا تزال الآثار طويلة المدى لغسولات الفم المطهرة الروتينية على الجهاز القلبي الوعائي غير مؤكدة؛ وينبغي أن يكون للاستخدام المزمن مبرر طبي يتعلق بصحة الأسنان، بدلاً من افتراض أنه مفيد أو غير ذي أهمية.

البروبيوتيك الفموي. وقد توصل تحليل تلوي شمل 24 تجربة عشوائية محكومة إلى مكاسب تكميلية طفيفة على المدى القصير — زيادة في الارتباط السريري بمقدار 0.20 مم (95% CI 0.09–0.31) وانخفاض في عمق الجيب بمقدار 0.31 مم (0.10–0.52) بعد ثلاثة أشهر، دون وجود فائدة ذات دلالة إحصائية بعد ستة أشهر [57]. النتائج تختلف باختلاف السلالة والبروتوكول وتظل غير متجانسة، ولا تزال تظهر تجارب عشوائية جديدة؛ ولذلك لا مبرر لرفضها بشكل قاطع. ما هو مبرر: لا ينبغي أن تحل البروبيوتيك محل التحكم الميكانيكي في البلاك أو العلاج المتخصص، ولم يثبت بعد وجود فائدة دائمة للأنسجة اللثوية، ولا توجد أدلة مستمدة من تجارب عشوائية تثبت وجود فائدة للقلب والأوعية الدموية.

ملخص دقيق للمادة 11

كل تدخل من التدخلات المذكورة أعلاه، إذا كان مدعومًا بأدلة موثوقة، فإن تلك الأدلة تتعلق بـ نتائج صحة الفم. لم تثبت أي تدخلات طب الأسنان الواردة في هذه القائمة قدرتها على الحد من الأحداث القلبية الوعائية. ويُعد الإقلاع عن التدخين وإدارة مرض السكري استنادًا إلى الأدلة استثناءين فقط من حيث أنهما تدخلان معترف بهما في مجال أمراض القلب والأوعية الدموية بحد ذاتها، بغض النظر تمامًا عن فوائدهما للثة. لذا، يُنصح بهما من أجل صحة الأسنان واللثة. وهذا سبب كافٍ بحد ذاته.

12. تسلسل الأدلة المطبق

المستوى	نوع الدليل	ما يوجد هنا
1	التجارب العشوائية المضبوطة التي تتناول النتائج السريرية المتعلقة بأمراض القلب والأوعية الدموية	تجربة واحدة لم تكن كافية. القيم الأولية: HR 0.65 (0.30–1.38)، غير متفوق [15]. PAVE غير قابل للاستخدام [16,49]
2	التجارب العشوائية المضبوطة التي تستخدم مؤشرات بديلة متعلقة بالأوعية الدموية أو الالتهابات	مهم، إيجابي في الغالب، غير متسق داخليًّا: CRP [14,39,40], مرض الحمى القلاعية [12، 13، 30 مقابل 39]، سماكة الطبقة الداخلية الوسطى للشريان السباتي [45,13]، ضغط الدم [11,39 مقابل 47,13]، التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام الفلوروديغوكسيجليسرول (FDG-PET) null [48]
3	التوزيع العشوائي المندلي	قيمة صفر بالنسبة لـ CAD، والسكتة الدماغية، وسماكة الطبقة الداخلية المتوسطة للشريان السباتي [10]; إشارات ضعيفة لم يتم تكرارها تتعلق بضغط الدم [11] ونوع فرعي من السكتة الدماغية الناتجة عن الانسداد القلبي [52]
4	الدراسات الأترابية المستقبلية	كبيرة، ومتسقة، وإيجابية — لكن هناك خطرًا كبيرًا من حدوث تحيز في جميع أجزاء الدراسة [7,8,9,16,34,35]
5	المراجعات المنهجية للدراسات القائمة على الملاحظة	معدل المخاطر المتقارب 1.14–1.26 [5,27,34]; I² يصل إلى 97%؛ انحياز كبير في النشر [34]
6	الدراسات الآلية على البشر	ثبت وجود تجرثم الدم [41]; الحمض النووي البكتيري الموجود في اللويحات متناقض [22،23 مقابل 42،43،44]
7	الدراسات التي أُجريت على الحيوانات	P. gingivalis يُسرّع ظهور الآفات في الفئران الخالية من بروتين ApoE
8	الخلايا والتجارب المختبرية	غزو الخلايا البطانية، إشارات مستقبلات TLR، نشاط الجينجيبين

ملاحظتان بشأن هذا الجدول.

أولاً، إن التثليث السببي عبر المستويات يتسم بالتنافر وليس بالتقارب. ففيما يتعلق بالعوامل المعرضة التي تبين أنها ذات علاقة سببية حقيقية — مثل الكوليسترول الضار (LDL-C)، وضغط الدم، والتدخين — فقد تقاربت الأدلة الجينية والأدلة المستمدة من الدراسات العشوائية مع الإشارة الملاحظة وعززتها. وهنا لا تتفق المستويات: فالإشارة الملاحظة إيجابية، والتجارب البديلة إيجابية إلى حد كبير لكنها غير متسقة داخليًّا، والأدلة الجينية لاغية (مع أدوات قياس ضعيفة)، والأدلة المتعلقة بالنتائج السريرية غائبة وليس سلبية. والملخص الصحيح هو أن التثليث غير كافٍ ومتضارب، وليس أن الفرضية قد دُحضت.

ثانياً، تقع النتائج الأكثر استشهاداً بها في هذا المجال ضمن المستويات 6–8، والأدلة من المستوى 6 متناقضة داخلياً. وغالباً ما تُستخدم النتائج المستمدة من التجارب على الحيوانات والمختبرية وكأنها تحسم المسألة. فهي تثبت أن المسار ممكن، لكنها لا تقدم أي بيانات كمية بشأن الأحداث القلبية الوعائية لدى البشر.

13. جدول الأدلة النهائي

الادعاء	أفضل دليل	نوع الدراسة	حجم التأثير	الثقة	هل ثبت وجود علاقة سببية؟
يرتبط التهاب اللثة بأمراض الشريان التاجي	لارفين [34]; قوه [5]; PAROKRANK [7,8]; SCAPIS [9]	التحليلات التلوية للدراسات الأترابية	نسبة المخاطر (RR) لمرض القلب التاجي: 1.14 (1.08–1.21) و1.20 (1.12–1.29)	متوسط – مرتفع بسبب الارتباط؛ تم تخفيض تصنيفها بسبب وجود خطر كبير من التحيز وتحيز النشر	لا
يرتبط التهاب اللثة باحتشاء عضلة القلب	لارفين [34]; قوه [5]	التحليلات التلوية	RR 1.12 (0.96–1.30)، غير ذي دلالة إحصائية [34]; النسبة النسبية 1.14 (1.06–1.22) [5]	معتدل — تختلف النتائج المستخلصة حول مدى أهمية هذه النتائج	لا
يرتبط التهاب اللثة بالسكتة الدماغية	لارفين [34]; قوه [5]; ARIC [35]	التحليلات التلوية + الدراسات الأترابية	نسبة المخاطر (RR) 1.24 (1.12–1.38)؛ 1.26 (1.15–1.37)؛ نسب المخاطر (HR) للنوع الفرعي ARIC ~2.2–2.6	متوسط – مرتفع لأغراض التبادل	لا
يرتبط التهاب اللثة بمرض الشرايين الطرفية	مجموعة متطابقة على الصعيد الوطني	استقرائي	HR ~1.15 (1.07–1.23)	منخفض إلى معتدل	لا
يرتبط التهاب اللثة بالوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات من جميع الأسباب	غوو [5]; رومانديني [37]	التحليلات التلوية	الوفاة القلبية: نسبة المخاطر 1.42 (1.10–1.84)؛ الوفاة لأي سبب كان: 1.31 (1.07–1.61)	معتدل	لا
يرتبط التهاب اللثة بحد ذاته بأمراض القلب والأوعية الدموية	لي 2024 [18]	المجموعة، العدد = 3.78 مليون، الوسيط 10.4 سنة	السكتة الدماغية: معدل النبضات في الدقيقة (aHR) 1.05 (1.01–1.10)، لمن تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكثر فقط	منخفض	لا
الاستعداد الوراثي للإصابة بالتهاب اللثة يؤدي إلى الإصابة بأمراض القلب التاجية أو السكتة الدماغية	بيل 2020 [10]; ما 2023 [52]; تشيزنيكيفيتش-غوزيك 2019 [11]	MR لعينتين	CAD OR 1.01 (0.99–1.03)؛ السكتة الدماغية 0.99 (0.97–1.02)؛ cIMT β −0.002 [10]. مؤشر النوع الفرعي للسكتة الدماغية الناتجة عن الانسداد القلبي [52] وبالنسبة لشركة BP [11]، ولم يتم تكرار أي منهما على نطاق واسع	أدلة معتدلة تستبعد وجود تأثير كبير وواسع النطاق; ؛ لا يُستبعد وجود تأثيرات طفيفة	غير مؤيد، وليس دحضًا
يساهم التهاب اللثة في حدوث تجرثم دموي عابر	فورنر 2006 [41]	الإنسان الآلي	تعد نسبة حدوث البكتيريا في الدم ومستواها بعد إزالة الجير أعلى بشكل ملحوظ في حالات التهاب اللثة من التهاب اللثة أو الحالة السليمة	مرتفع	نعم, ، في حالات تجرثم الدم
تستوطن مسببات أمراض اللثة بشكل مستمر اللويحات التصلبية	[22,23] مقابل [42,43,44]	الإنسان الآلي	تتواجد الدراسات التي أظهرت نتائج إيجابية وتلك التي أظهرت نتائج سلبية تمامًا جنبًا إلى جنب؛ وقد كشفت الدراسات السلبية عن وجود كميات وفيرة من الحمض النووي للبكتيريا غير اللثوية في نفس العينات	منخفض / غير منتظم	لا
يؤدي التهاب اللثة إلى زيادة مؤشرات الالتهاب الجهازية	[1,14,39]	التحليلات التلوية للدراسات العشوائية المضبوطة + الدراسات المستقبلية	يؤدي العلاج إلى انخفاض مستوى CRP بنحو 0.6 مجم/لتر؛ أما بالنسبة لـ IL-6، فدرجة اليقين معتدلة	معتدل	نعم، فيما يتعلق بالعلاقة بين المؤشرات الحيوية
علاج أمراض اللثة يخفض مستوى بروتين CRP	[14,39,40]	ثلاثة تحليلات تلوية	من −0.58 إلى −0.69 ملغ/لتر بعد 6 أشهر	معتدل	نعم، في عمر 6 أشهر؛; صفر عند 12 شهرًا أو أكثر
يحسّن علاج اللثة الوظيفة البطانية	[12,13,30,39]	تجارب عشوائية محكومة + تحليلان تجميعيان	+2.0% في 180 يومًا [12]; استمرت حتى 24 شهراً [13]; مؤشر ليو لأسلحة الدمار الشامل لستة أشهر −0.96 (من −2.06 إلى 0.14) غير ذي دلالة إحصائية [30]; النتيجة المجمعة: 1.70% (−1.63 إلى 5.03) غير ذي دلالة إحصائية [39]	معتدل قصير الأجل؛; منخفض من أجل المثابرة	تأثير بديل قصير الأمد: نعم؛ أما مدى استمراريته فلم يثبت بعد
علاج أمراض اللثة يخفض ضغط الدم	غاندي 2026 [54]; [11,39,47,13]	التحليل التلوي للدراسات العشوائية المضبوطة + الدراسات العشوائية المضبوطة الفردية	ضغط الدم الانقباضي −4.64 (من −5.99 إلى −3.30)؛ ضغط الدم الانبساطي −1.84 (من −2.65 إلى −1.02) [54]; التقديرات السابقة متضاربة	متوسط – منخفض (التصنيف الذي وضعه المؤلفون أنفسهم)	من المحتمل أن يكون هناك تأثير بديل متواضع على ضغط الدم; ؛ ليس تأثيرًا مرتبطًا بالحدث
علاج أمراض اللثة يحسّن مستويات الدهون	[39,40]	التحليلات التلوية	لا يوجد تأثير (درجة يقين معتدلة) [39]; LDL −0.10 مليمول/لتر [40]	أدلة معتدلة على عدم وجود تأثير ذي دلالة سريرية	لا
علاج أمراض اللثة يبطئ من تفاقم سماكة الطبقة الداخلية الوسطى للشريان السباتي	كابيلاس [45]; أورلاندي [13]	دراستان عشوائيتان محكمتان مستقلتان	−0.026 ملم بعد 12 شهراً؛ −0.023 ملم بعد 24 شهراً	معتدل — قابلة للتكرار، ذات حجم صغير، مفتوحة، تتسم بانخفاض معدل المشاركة	يشير إلى وجود بديل للأوعية الدموية
يقلل علاج اللثة من التهاب الشرايين في فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)	تجربة عشوائية محكومة باستخدام جهاز PAD، العدد = 90 [48]	عشوائي	لا يوجد تأثير على الشريان الأورطي، P=0.75	معتدل	لا يوجد تأثير مؤكد
علاج أمراض اللثة يقي من الإصابة باحتشاء عضلة القلب	رؤساء الوزراء [15]; كوكرين [16]	عشوائي	مؤشر HR المركب 0.65 (0.30–1.38)، غير ذي دلالة إحصائية	غير كافٍ	لا
يُقيّ علاج أمراض اللثة من الإصابة بالسكتة الدماغية أو تكرارها	رؤساء الوزراء [15]	المرحلة الثانية العشوائية	مؤشر HR المركب 0.65 (0.30–1.38)، غير ذي دلالة إحصائية	غير كافٍ	لا
يقلل علاج أمراض اللثة من معدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية	[15,16]	عشوائي	لا توجد نتائج ذات قوة إحصائية كافية	غير كافٍ	لا
تقلل النظافة الفموية الجيدة من الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية	بارك [55]; ليو [17]; رايشرت [36]	استقرائي	بارك، العدد = 247,696، الوسيط 9.5 سنة: كل مرة إضافية من تنظيف الأسنان بالفرشاة يوميًا تقلل من المخاطر بنحو 9%، والتنظيف الاحترافي السنوي يقلل من المخاطر بنحو 14% [55]; نسبة المخاطر (RR) بين أعلى مستوى وأدنى مستوى من تنظيف الأسنان بالفرشاة: 0.85 (0.80–0.90) [17]; معدل المخاطر (HR) 0.74 في حالات أمراض القلب والأوعية الدموية المؤكدة [36]	منخفض — عوامل التداخل المتعلقة بصحة المستخدم	لا
يمكن أن يحل العلاج اللثوي محل إدارة الدهون أو ضغط الدم أو مرض السكري	ESC/EAS [46] مقابل علاجات جذور الأسنان الخاصة باللثة	المبادئ التوجيهية مقابل التجارب السريرية	تستند العلاجات المعترف بها إلى أدلة مستمدة من الدراسات السريرية؛ أما علاج أمراض اللثة فلا	ثقة كبيرة في أنه لا يمكن	لا
تسبب البكتيريا الموجودة في الفم التهاب الشغاف المعدي لدى المرضى المعرضين للإصابة به	AHA 2021 [19]	علم الأحياء الدقيقة الراسخ والمبادئ التوجيهية	—	مرتفع	نعم — مرض مختلف

١٤. الاستنتاجات

هل تسبب أمراض اللثة أمراض القلب؟

بالنسبة لالتهاب اللثة: لا توجد أدلة مقنعة. لا توجد أدلة كافية تشير إلى أن التهاب اللثة غير المصحوب بمضاعفات والقابل للشفاء يتسبب بشكل مستقل في الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (ASCVD). فالارتباطات بينه وبين أمراض القلب والأوعية الدموية ضعيفة ومحدودة وغير متسقة، كما أن الآلية المفترضة — وهي تقرح ظهارة الجيوب اللثوية واستمرار وجود البكتيريا في الدم — غائبة إلى حد كبير في حالات التهاب اللثة.

بالنسبة لالتهاب اللثة: لم يتم إثبات وجود علاقة سببية، كما أن الأدلة ذات المستوى الأعلى لا تدعم هذه الفرضية بل تعارضها. لاحظ الصيغة الدقيقة للادعاء: الأدلة لا تأسيس أن التهاب اللثة يتسبب بشكل مستقل في الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (ASCVD). وهذا لا يعني أنه لا يتسبب فيها. فالارتباط حقيقي، ومتسق عبر التحليلات التلوية المستقلة، ومصنف حسب الشدة، ومتسق من الناحية الآلية. وتُظهر تجربتان عشوائيتان مستقلتان تأثيرًا هيكليًّا صغيرًا وقابلًا للتكرار على الأوعية الدموية. في مقابل ذلك — و“أبلغت تجربتان عشوائيتان مستقلتان عن تأثيرات متشابهة في سمك الطبقة الداخلية الوسطى للشرايين (cIMT)” هي الصيغة الدقيقة، وليس أن التأثير قد ثبت أنه قابل للتكرار — تُرجع التوزيعات العشوائية المندلية تقديرات صفرية لأمراض الشريان التاجي والسكتة الدماغية وسمك الطبقة الداخلية الوسطى للشريان السباتي، مع وجود إشارات ضعيفة وغير قابلة للتكرار من الأنواع الفرعية تشير إلى الاتجاه المعاكس؛ وتحمل الأدبيات القائمة على الملاحظة خطرًا كبيرًا من التحيز وتحيزًا واضحًا في النشر؛ وتتناقض الأدلة المتعلقة بعلم الأحياء الدقيقة لللويحات مع نفسها؛ ولم يثبت أن التأثير الالتهابي للعلاج يستمر لأكثر من ستة أشهر؛ وكانت التجربة التصويرية الآلية المباشرة الوحيدة سلبية. ويخلص بيان جمعية القلب الأمريكية (AHA) لعام 2026 إلى أنه لم يتم إثبات وجود علاقة سببية [1].

هل يمكن لأمراض اللثة أن تؤدي إلى تفاقم مرض الشريان التاجي الموجود بالفعل؟

ربما، بقدر ضئيل، في حالات المرض الشديدة. هذه هي النسخة الأكثر قابلية للدفاع عنها من هذه الفرضية. فقد تبين أن التهاب اللثة الحاد ينبئ بحدوث حالات متكررة لدى المرضى الذين تم توثيق إصابتهم بالمرض عبر التصوير الوعائي (نسبة الخطر ~1.26، 1.00–1.58) [36]، يُعد الالتهاب عاملاً مؤكداً مؤثراً على المخاطر لدى المرضى الذين يعانون من تراكم اللويحات (CANTOS)، وقد أشارت دراسة PREMIERS إلى الاتجاه الصحيح. لكن حجم هذا التأثير لم يتم تحديده كمياً، ولم يتم إثبات فائدة مستدامة لعامل CRP، كما لم تثبت أي تجربة انخفاضاً في معدل حدوث الأحداث. يجب التعامل مع هذا الأمر على أنه فرضية معقولة، وليس نتيجة مؤكدة. والتصنيف السريري الصحيح هو عامل محتمل مؤثر على مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية, ، لم يثبت أنها سبب للنوبات القلبية.

ما مدى قوة الأدلة التي تدعم وجود علاقة سببية مقابل مجرد ارتباط؟

الارتباط: قوي، مع وجود تحفظات مهمة تتعلق بالجودة. السببية: لم تثبت، كما أن المقارنة المثلثية بين أنواع الأدلة متباينة وليست مؤكدة بشكل متسق. الـ الكلاميديا الرئوية تُعد هذه التجربة سابقة تحذيرية: فلم يؤدِ الكشف عن الكائنات الميكروبية، والمعقولية الآلية، والارتباط الملاحظ المتسق إلى إثبات فائدة قلبية وعائية عندما تم استهداف هذا الكائن في تجارب عشوائية.

هل يقلل علاج أمراض اللثة من الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية؟

لم يتم إثبات ذلك. أظهرت دراسة PREMIERS معدل المخاطر (HR) قدره 0.65 (0.30–1.38) — وهو نطاق يشمل فائدة كبيرة، وعدم وجود فائدة، وضررًا متواضعًا. ولم تجد شبكة كوكرين، في مراجعتها الأصلية وثلاثة تحديثات لها، أي أدلة موثوقة [16]. إن وجود أدلة على أن العلاج يخفض مستوى CRP، أو يحسّن FMD، أو يغير cIMT، يؤكد تأثيراته على تلك المتغيرات. لكنه لا يؤكد انخفاضًا في حالات النوبة القلبية، أو السكتة الدماغية، أو الوفاة.

ما الذي ينبغي على الشخص المصاب بمرض الشريان التاجي المؤكد فعله بشكل مختلف فعليًّا؟

القليل جدًّا، ولا شيء منها يحل محل أي شيء آخر.

1. لا تقم بتغيير أي علاج متعلق بأمراض القلب والأوعية الدموية استناداً إلى هذه الأدلة. لا يزال خفض مستويات بروتين ApoB، والسيطرة على ضغط الدم، والإقلاع عن التدخين، وإدارة مستوى السكر في الدم، وممارسة الرياضة، من بين التدخلات التي تدعمها تجارب سريرية أثبتت فعاليتها. لا تقلل من أي من هذه التدخلات لمجرد تحسن صحة الفم.
2. قم بإجراء تقييم لحالة اللثة لديك إن لم يكن قد حدث ذلك بعد. يُعد التهاب اللثة مرضًا شائعًا، وغالبًا ما يكون بدون أعراض حتى يصل إلى مرحلة متقدمة، ويستحق العلاج لذاته. وفقدان الأسنان يضعف وظائف الفم.
3. عالج التهاب اللثة إذا كنت تعاني منه. ويتمثل المبرر في صحة الفم والأسنان، وفي حالة مرضى السكري، التحكم في مستوى السكر في الدم. وبالنسبة للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بالتهاب الشغاف، تشدد الإرشادات على الحفاظ على صحة فم وأسنان ممتازة — وهو أمر يختلف عن وجود أدلة تثبت أن علاج أمراض اللثة بحد ذاته قد ثبت أنه يقي من حدوث حالات التهاب الشغاف. ولا يتعلق الأمر بالوقاية من تصلب الشرايين.
4. تعرف على حالة التهاب الشغاف لديك. الصمام الصناعي، أو الإصابة السابقة بالتهاب الشغاف، أو آفات خلقية محددة، أو زراعة عضو مصحوبة باضطراب صمامي: ينطبق العلاج الوقائي قبل إجراء العمليات السنية الغازية. بخلاف ذلك، لا ينطبق [19].
5. لا تستخدم غسول الفم المطهر يوميًا لفترة غير محدودة دون وجود توجيهات من طبيب الأسنان, ، في ضوء البيانات المتعلقة بالنترات والنتريت وأكسيد النيتريك [24,25,26].
6. تنسيق التوقيت فيما يتعلق بالإجراءات القلبية. يؤدي العلاج المكثف لأمراض اللثة إلى حدوث التهاب حاد مؤقت وتلف في الخلايا البطانية بعد مرور 24 ساعة [12]، وسجلت دراسة PREMIERS حالة واحدة من التهاب الشغاف المعدي بين 140 مريضًا خضعوا للعلاج المكثف [15]. لم تثبت دراسة PAVE حدوث أي زيادة في الحوادث القلبية الوعائية عند إجراء العلاج اللثوي في حالات أمراض القلب والأوعية الدموية المؤكدة، كما أن سجل السلامة العام جيد — لكن إجراء علاج مكثف مباشرة قبل جراحة الصمامات يستلزم التنسيق بين فريقي طب الأسنان وطب القلب بدلاً من تحديد المواعيد بشكل مستقل.

ثغرات في الأدلة

تباين تعريفات المرض بين الدراسات؛ استخدام مجموعات تاريخية تعتمد على الفحص الجزئي للفم أو الإبلاغ الذاتي؛ تباين كبير في معالجة متغيرات التدخين ومرض السكري؛ فقدان الأسنان المتأثر بالتسوس والصدمات وصعوبة الوصول إليها؛ تجارب علاجية صغيرة وقصيرة المدة؛ تلوث مجموعة المقارنة؛; المؤشرات البديلة غالبًا ما تكون استكشافية وليس محددة مسبقًا؛ وغياب شبه تام لبيانات الأحداث السريرية ذات القوة الإحصائية الكافية.

درجات الثقة في الأدلة

الفرضية (أ): “تسهم أمراض اللثة بشكل مستقل في ظهور أو تطور أمراض القلب والأوعية الدموية التصلبية.”

45 / 100

ماذا تعني هذه النتيجة؟. إنه حكم نوعي بشأن الثقة في الأدلة — أي الثقة في أن هناك مساهمة سببية مستقلة ذات مغزى سريري قد تأسست — وليس احتمالاً مُقدَّرًا إحصائيًّا. ولا ينبغي فهمه على أنه “هناك احتمال بنسبة 45% أن يتسبب التهاب اللثة في الإصابة بأمراض القلب”.”

الضغط التصاعدي: ارتباطات مستقلة متسقة تتوافق عبر ثلاث تحليلات تلوية؛ علاقة «الشدة-الجرعة» بما في ذلك التعرض المصنف بالأشعة؛ آلية مؤكدة لحدوث تجرثم الدم مع تدرج في الشدة؛ تجربتان عشوائيتان مستقلتان تتفقان على نفس التأثير الطفيف على سماكة الطبقة الداخلية الوسطى للشريان (cIMT) بفارق أحد عشر عامًا بينهما في مجموعات سكانية مختلفة؛ خصوصية داخلية في مقياس SCAPIS؛ تحسن مستمر في مؤشر FMD بعد 24 شهرًا.

الضغط الهبوطي: null التوزيع العشوائي المندلي لمرض الشريان التاجي والسكتة الدماغية وسماكة الطبقة الداخلية الوسطى للشريان الرقبي (cIMT) مع فترات زمنية ضيقة؛ وجود خطر حرج للتحيز في 21 من أصل 32 دراسة جماعية مع وجود تحيز نشر ملحوظ؛ تقديرات تأثير متطابقة بين التعرض المبلغ عنه ذاتيًا والتعرض المشخص سريريًّا؛ ارتباط غير ذي دلالة إحصائية مع النوبة القلبية في التحليل التلوي الأعلى جودة؛ نتائج متناقضة في علم الأحياء الدقيقة لللويحات مع وجود دراسات سلبية أُجريت بشكل جيد؛ عدم استمرار التأثير الالتهابي بعد ستة أشهر؛ تجربة FDG-PET على الشريان الأورطي لم تسفر عن نتائج؛ ومعدل فشل تاريخي مرتفع لفرضيات العدوى وتصلب الشرايين.

لماذا 45؟. أقل من 50؛ لأن الارتباطات القائمة على الملاحظة لا تزال عرضة للتشويش المتبقي، ولأن الأدلة المتاحة المستمدة من التوزيع العشوائي المندلي لا تدعم وجود تأثير سببي، ولأن الأدبيات المجمعة الخاصة بالدراسات الأترابية تنطوي على خطر كبير من التحيز وتحيز واضح في النشر، ولأن الأدلة المتعلقة بالميكروبيولوجيا واللويحات تتناقض مع بعضها البعض، ولعدم وجود أدلة عشوائية ذات قوة إحصائية كافية بشأن النتائج السريرية. لا ينبغي خفضها، لأن تجربتين عشوائيتين مستقلتين أبلغتا عن تأثيرات هيكلية في الأوعية الدموية متشابهة في الحجم، ولأن السلسلة الآلية المؤدية إلى جدار الشريان قد تم إثباتها في البشر.

ما الذي قد يؤدي إلى ارتفاعه: نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام أداة أكثر دقة تُظهر تأثيرًا إيجابيًا؛ تجربة علاج اللثة تُظهر انخفاضًا في تطور البلاك عند التصوير التاجي؛ إثبات انخفاض مستمر في الالتهاب على مدى عدة سنوات. ما الذي قد يؤدي إلى انخفاضه: تكرار النتائج السلبية لدراسة التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام أدوات قياس أفضل؛ والفشل في تكرار نتائج سماكة الطبقة الداخلية الوسطى للشريان (cIMT) في تجربة ذات نهايات غير مكشوفة.

الفرضية ب: “علاج أمراض اللثة يقلل من الإصابة باحتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية أو الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية”.”

15 / 100

ماذا تعني هذه النتيجة؟. إننا على ثقة من أن هذا الافتراض قد تم تأسست, ، وليس احتمال وجود فائدة حقيقية ذات حجم معين. فهذه أمور مختلفة، ويمكن وصف الأدلة المتوفرة هنا بأنها «غير كافية» بدلاً من وصفها بأنها «إيجابية بشكل ضعيف».

المنطق. جمعت ثلاث تجارب عشوائية بيانات عن الأحداث القلبية الوعائية؛ وتُعد تجربة «PREMIERS» هي التجربة الوحيدة التي أسفرت عن مؤشر مركب محدد مسبقًا وقابل للتحليل، وهي الاختبار المباشر الوحيد ذي المغزى المتاح. ويُظهر تقديرها النقطي نتيجة لصالح العلاج؛ ولا يستبعد فاصل الثقة الخاص بها أي نتيجة ذات أهمية.

النتيجة ليست صفرًا، لأن نتيجة عشوائية مواتية من حيث الاتجاه — حتى لو كانت مستمدة من 28 حالة — لا تُعتبر لا شيء، ولأن فائدة حقيقية متواضعة لن يكون من الممكن رصدها في تجربة بهذا الحجم. ولم تكن النتيجة أعلى لأن الفرضية مشروطة بالفرضية «أ»؛ ولأن الفائدة المضادة للالتهاب ذات الأثر الدائم لم تثبت بعد؛ ولأن المؤشرات البديلة لها سجل موثق بالفشل في التنبؤ بالنتائج؛ ولأن التجربة الوحيدة المباشرة القائمة على التصوير الآلي كانت سلبية؛ ولسبب حاسم هو أن 28 حالة لا يمكنها إثبات أي شيء بشأن الفعالية السريرية. وبالنظر إلى أن هذه النتيجة تقيس ما إذا كانت الفرضية تأسست, ، ولا تؤثر «PREMIERS» إلا قليلاً على ذلك.

تعكس هذه الدرجات قوة الأدلة، وليس مدى جاذبية الفرضية. الجانب البيولوجي مثير للاهتمام. ولم تُجرَ بعد التجربة الحاسمة.

التوليف العملي

تُعد صحة اللثة جزءًا لا يتجزأ من الرعاية الصحية الوقائية الجيدة، ويشكل التهاب اللثة الحاد عبئًا التهابيًّا إضافيًّا حقيقيًّا لدى المريض الذي يعاني بالفعل من مرض تصلب الشرايين. اعتبارًا من أغسطس 2026، ينبغي التوصية بعلاج أمراض اللثة للحفاظ على صحة اللثة والصحة العامة — لا الترويج له على أنه علاج مثبت الفعالية للوقاية من النوبات القلبية أو السكتات الدماغية.

15. المراجع

1. Tran AH, Zaidi AH, Bolger AF, Del Brutto OH, Hegde R, Patton LL, Rausch J, Zachariah JP; American Heart Association. Periodontal disease and atherosclerotic cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2026;153(6):e73–e88. Published online 16 December 2025; print issue 10 February 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001390. PMID: 41399933.
2. Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, Osinbowale O, Trevisan M, Levison ME, Taubert KA, Newburger JW, Gornik HL, Gewitz MH, Wilson WR, Smith SC Jr, Baddour LM; American Heart Association. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association? A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(20):2520–2544. doi:10.1161/CIR.0b013e31825719f3. PMID: 22514251.
3. Sanz M, Marco del Castillo A, Jepsen S, Gonzalez-Juanatey JR, D’Aiuto F, Bouchard P, Chapple I, Dietrich T, Gotsman I, Graziani F, Herrera D, Loos B, Madianos P, Michel JB, Perel P, Pieske B, Shapira L, Shechter M, Tonetti M, Vlachopoulos C, Wimmer G. Periodontitis and cardiovascular diseases: consensus report. J Clin Periodontol. 2020;47(3):268–288. doi:10.1111/jcpe.13189. PMID: 32011025.
4. Herrera D, Sanz M, Shapira L, Brotons C, Chapple I, Frese T, Graziani F, Hobbs FDR, Huck O, Hummers E, Jepsen S, Kravtchenko O, Madianos P, Molina A, Ungan M, Vilaseca J, Windak A, Vinker S. Association between periodontal diseases and cardiovascular diseases, diabetes and respiratory diseases: consensus report of the Joint Workshop by the European Federation of Periodontology and WONCA Europe. J Clin Periodontol. 2023. doi:10.1111/jcpe.13807. Summary version: Eur J Gen Pract. 2024;30(1):2320120. PMID: 38511739.
5. Guo X, Li X, Liao C, Feng X, He T. Periodontal disease and subsequent risk of cardiovascular outcome and all-cause mortality: a meta-analysis of prospective studies. PLoS One. 2023;18(9):e0290545. doi:10.1371/journal.pone.0290545. PMID: 37682950.
6. Arbildo-Vega HI, Cruzado-Oliva FH, Coronel-Zubiate FT, et al. Periodontal disease and cardiovascular disease: umbrella review. BMC Oral Health. 2024;24(1):1308. doi:10.1186/s12903-024-04907-1.
7. Rydén L, Buhlin K, Ekstrand E, de Faire U, Gustafsson A, Holmer J, Kjellström B, Lindahl B, Norhammar A, Nygren Å, Näsman P, Rathnayake N, Svenungsson E, Klinge B. Periodontitis increases the risk of a first myocardial infarction: a report from the PAROKRANK study. Circulation. 2016;133(6):576–583. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020324.
8. Norhammar A, Kjellström B, Klinge B, Rydén L, et al. Does periodontitis increase the risk for future cardiovascular events? Long-term follow-up of the PAROKRANK study. J Clin Periodontol. 2025. doi:10.1111/jcpe.14064. PMID: 39261983.
9. Teleka S, Persson P, Vähäsarja N, Molnar D, Klinge B, Gustafsson A, Sayardoust S, Hagström E, Kvist T, Johansson I, Orho-Melander M, Bergström G, Malinovschi A, Naimi-Akbar A, Engström G, Jönsson D. Periodontitis, epicardial adipose tissue and coronary events: the Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag569.
10. Bell S, Gibson JT, Harshfield EL, Markus HS. Is periodontitis a risk factor for ischaemic stroke, coronary artery disease and subclinical atherosclerosis? A Mendelian randomization study. Atherosclerosis. 2020;313:111–117. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2020.09.029. PMID: 33038664.
11. Czesnikiewicz-Guzik M, Osmenda G, Siedlinski M, Nosalski R, Pelka P, Nowakowski D, Wilk G, Mikolajczyk TP, Schramm-Luc A, Furtak A, Matusik P, Koziol J, Drozdz M, Munoz-Aguilera E, Tomaszewski M, Evangelou E, Caulfield M, Grodzicki T, D’Aiuto F, Guzik TJ. Causal association between periodontitis and hypertension: evidence from Mendelian randomization and a randomized controlled trial of non-surgical periodontal therapy. Eur Heart J. 2019;40(42):3459–3470. doi:10.1093/eurheartj/ehz646. PMID: 31504461.
12. Tonetti MS, D’Aiuto F, Nibali L, Donald A, Storry C, Parkar M, Suvan J, Hingorani AD, Vallance P, Deanfield J. Treatment of periodontitis and endothelial function. N Engl J Med. 2007;356(9):911–920. doi:10.1056/NEJMoa063186. PMID: 17329698.
13. Orlandi M, Masi S, Lucenteforte E, Bhowruth D, Malanima MA, Darbar U, Patel K, Lim C, Curra C, Shiehfung T, Suvan J, Chiesa ST, Deanfield J, D’Aiuto F. Periodontitis treatment and progression of carotid intima-media thickness: a randomized trial. Eur Heart J. 2025;ehaf555. doi:10.1093/eurheartj/ehaf555. PMID: 40827724.
14. Luthra S, Orlandi M, Hussain SB, Leira Y, Botelho J, Machado V, Mendes JJ, Marletta D, Harden S, D’Aiuto F. Treatment of periodontitis and C-reactive protein: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Clin Periodontol. 2023;50(1):45–60. doi:10.1111/jcpe.13709. PMID: 35946825.
15. Sen S, Curtis J, Hicklin D, Nichols C, Glover S, Merchant AT, Hardin JW, Logue M, Meyer J, Mason E, Huang DY, Susin C, Moss K, Beck J. Periodontal disease treatment after stroke or transient ischemic attack: the PREMIERS study, a randomized clinical trial. Stroke. 2023;54(9):2214–2222. doi:10.1161/STROKEAHA.122.042047. PMID: 37548008.
16. Ye Z, Cao Y, Miao C, Liu W, Dong L, Lv Z, Iheozor-Ejiofor Z, Li C. Periodontal therapy for primary or secondary prevention of cardiovascular disease in people with periodontitis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD009197. doi:10.1002/14651858.CD009197.pub5. PMID: 36194420.
17. Liu Y, Wang C, Zhang P, Fu W, Zhang J, Zhang Z, Mao J, Yang Y, Zou L. Association between the frequency of tooth brushing and the risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Angiology. 2025. doi:10.1177/00033197231219836.
18. Lee SY. Association between gingivitis, tooth loss and cardiovascular risk: insights from a 10-year nationwide cohort study of 3.7 million Koreans. PLoS One. 2024;19(8):e0308250. doi:10.1371/journal.pone.0308250. PMID: 39093905.
19. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, Bolger AF, DeSimone DC, Kazi DS, Couper DJ, Beaton A, Kilmartin C, Miro JM, Sable C, Jackson MA, Baddour LM; American Heart Association. Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;143(20):e963–e978. doi:10.1161/CIR.0000000000000969. PMID: 33853363.
20. Yaacob M, Worthington HV, Deacon SA, Deery C, Walmsley AD, Robinson PG, Glenny AM. Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD002281. doi:10.1002/14651858.CD002281.pub3.
21. Worthington HV, MacDonald L, Poklepovic Pericic T, Sambunjak D, Johnson TM, Imai P, Clarkson JE. Home use of interdental cleaning devices, in addition to toothbrushing, for preventing and controlling periodontal diseases and dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2019;4(4):CD012018. doi:10.1002/14651858.CD012018.pub2. PMID: 30968949.
22. Kozarov EV, Dorn BR, Shelburne CE, Dunn WA Jr, Progulske-Fox A. Human atherosclerotic plaque contains viable invasive Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25(3):e17–e18. doi:10.1161/01.ATV.0000155018.67835.1a.
23. Haraszthy VI, Zambon JJ, Trevisan M, Zeid M, Genco RJ. Identification of periodontal pathogens in atheromatous plaques. J Periodontol. 2000;71(10):1554–1560.
24. Kapil V, Haydar SMA, Pearl V, Lundberg JO, Weitzberg E, Ahluwalia A. Physiological role for nitrate-reducing oral bacteria in blood pressure control. Free Radic Biol Med. 2013;55:93–100. doi:10.1016/j.freeradbiomed.2012.11.013. PMID: 23183324.
25. Bondonno CP, Liu AH, Croft KD, Considine MJ, Puddey IB, Woodman RJ, Hodgson JM. Antibacterial mouthwash blunts oral nitrate reduction and increases blood pressure in treated hypertensive men and women. Am J Hypertens. 2015;28(5):572–575.
26. Joshipura K, Muñoz-Torres F, Fernández-Santiago J, Patel RP, Lopez-Candales A. Over-the-counter mouthwash use, nitric oxide and hypertension risk. Blood Press. 2020;29(2):103–112. doi:10.1080/08037051.2019.1680270.
27. Janket SJ, Baird AE, Chuang SK, Jones JA. Meta-analysis of periodontal disease and risk of coronary heart disease and stroke. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95(5):559–569.
28. Khader YS, Albashaireh ZS, Alomari MA. Periodontal diseases and the risk of coronary heart and cerebrovascular diseases: a meta-analysis. J Periodontol. 2004;75(8):1046–1053.
29. Muñoz Aguilera E, Suvan J, Buti J, Czesnikiewicz-Guzik M, Barbosa Ribeiro A, Orlandi M, Guzik TJ, Hingorani AD, Nart J, D’Aiuto F. Periodontitis is associated with hypertension: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Res. 2020;116(1):28–39. doi:10.1093/cvr/cvz201. PMID: 31549149.
30. Lyu J, Zhang Y, Zhou R, Ding C, Ye H, Fang Q, Jiang C, Chen X, Zhong L. The effect of periodontal treatments on endothelial function in degrees of periodontitis patients: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(9):e0308793. doi:10.1371/journal.pone.0308793. PMID: 39298393.
31. Molina A, Ambrosio N, Molina M, Montero E, Virto L, Herrera D, Figuero E, Sanz M. Effect of periodontal therapy on endothelial function and serum biomarkers in patients with periodontitis and established cardiovascular disease: a pilot study. Front Oral Health. 2025;6:1488941. doi:10.3389/froh.2025.1488941.
32. Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Berglundh T, Sculean A, Tonetti MS; EFP Workshop Participants. Treatment of stage I–III periodontitis: the EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2020;47(Suppl 22):4–60. doi:10.1111/jcpe.13290.
33. Löe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol. 1965;36(3):177–187. doi:10.1902/jop.1965.36.3.177. PMID: 14296927.
34. Larvin H, Kang J, Aggarwal VR, Pavitt S, Wu J. Risk of incident cardiovascular disease in people with periodontal disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Dent Res. 2021;7(1):109–122. doi:10.1002/cre2.336. PMID: 33124761.
35. Sen S, Giamberardino LD, Moss K, Morelli T, Rosamond WD, Gottesman RF, Beck J, Offenbacher S. Periodontal disease, regular dental care use, and incident ischemic stroke. Stroke. 2018;49(2):355–362. doi:10.1161/STROKEAHA.117.018990. PMID: 29335336.
36. Reichert S, Schulz S, Friebe L, Kohnert J, Grollmitz J, Schaller HG, Hofmann B. Severe periodontitis is associated with recurrent cardiovascular events — a 10-year longitudinal cohort study. J Periodontal Res. 2025;60(12):1201–1211. doi:10.1111/jre.13365. PMID: 39578376.
37. Romandini M, Baima G, Antonoglou G, Bueno J, Figuero E, Sanz M. Periodontitis, edentulism, and risk of mortality: a systematic review with meta-analyses. J Dent Res. 2021;100(1):37–49. doi:10.1177/0022034520952401. PMID: 32866427.
38. Pussinen PJ, Tuomisto K, Jousilahti P, Havulinna AS, Sundvall J, Salomaa V. Endotoxemia, immune response to periodontal pathogens, and systemic inflammation associate with incident cardiovascular disease events. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27(6):1433–1439. doi:10.1161/ATVBAHA.106.138743. PMID: 17363692.
39. Meng R, Xu J, Fan C, Liao H, Wu Z, Zeng Q. Effect of non-surgical periodontal therapy on risk markers of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2024;24:692. doi:10.1186/s12903-024-04433-0. PMID: 38877442.
40. Shi R, Jamieson L, Nath S. Does non-surgical periodontal therapy improve biomarkers associated with cardiovascular disease? An umbrella review. Clin Oral Investig. 2025;30(1):10. doi:10.1007/s00784-025-06697-4. PMID: 41372459.
41. Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol. 2006;33(6):401–407. doi:10.1111/j.1600-051X.2006.00924.x. PMID: 16677328.
42. Aimetti M, Romano F, Nessi F. Microbiologic analysis of periodontal pockets and carotid atheromatous plaques in advanced chronic periodontitis patients. J Periodontol. 2007;78(9):1718–1723. PMID: 17760541.
43. Cairo F, Gaeta C, Dorigo W, Oggioni MR, Pratesi C, Pini Prato GP, Pozzi G. Periodontal pathogens in atheromatous plaques. A controlled clinical and laboratory trial. J Periodontal Res. 2004;39(6):442–446. PMID: 15491349.
44. Fiehn NE, Larsen T, Christiansen N, Holmstrup P, Schroeder TV. Identification of periodontal pathogens in atherosclerotic vessels. J Periodontol. 2005;76(5):731–736. doi:10.1902/jop.2005.76.5.731. PMID: 15898933.
45. Kapellas K, Maple-Brown LJ, Jamieson LM, Do LG, O’Dea K, Brown A, Cai TY, Anstey NM, Sullivan DR, Wang H, Celermajer DS, Slade GD, Skilton MR. Effect of periodontal therapy on arterial structure and function among Aboriginal Australians: a randomized, controlled trial. Hypertension. 2014;64(4):702–708. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03359. PMID: 24958498.
46. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.; ESC/EAS. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
47. Sharma S, Sridhar S, McIntosh A, Messow CM, Muñoz Aguilera E, Del Pinto R, Pietropaoli D, Gorska R, Siedlinski M, Maffia P, Tomaszewski M, Guzik TJ, D’Aiuto F, Czesnikiewicz-Guzik M. Periodontal therapy and treatment of hypertension — alternative to the pharmacological approach: a systematic review and meta-analysis. Pharmacol Res. 2021;166:105511. doi:10.1016/j.phrs.2021.105511. PMID: 33617973.
48. Seinost G, Horina A, Arefnia B, Kulnik R, Kerschbaumer S, Quehenberger F, Muster V, Gütl K, Zelzer S, Gasser R, Mangge H, Aigner R, Brodmann M, Wimmer G. Periodontal treatment and vascular inflammation in patients with advanced peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. Atherosclerosis. 2020;313:60–69. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2020.09.019. PMID: 33032234.
49. Offenbacher S, Beck JD, Moss K, Mendoza L, Paquette DW, Barrow DA, et al. Results from the Periodontitis and Vascular Events (PAVE) study: a pilot multicentered, randomized, controlled trial to study effects of periodontal therapy in a secondary prevention model of cardiovascular disease. J Periodontol. 2009;80(2):190–201. doi:10.1902/jop.2009.080007. PMID: 19186958.
50. James P, Worthington HV, Parnell C, Harding M, Lamont T, Cheung A, Whelton H, Riley P. Chlorhexidine mouthrinse as an adjunctive treatment for gingival health. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD008676. doi:10.1002/14651858.CD008676.pub2.
51. Ho SN, Acharya A, Sidharthan S, Li KY, Leung WK, McGrath C, Pelekos G. A systematic review and meta-analysis of clinical, immunological, and microbiological shift in periodontitis after nonsurgical periodontal therapy with adjunctive use of probiotics. J Evid Based Dent Pract. 2020;20(1):101397.
52. Ma C, Wu M, Gao J, Liu C, Xie Y, Lv Q, Zhang X. Periodontitis and stroke: a Mendelian randomization study. Brain Behav. 2023;13(2):e2888. doi:10.1002/brb3.2888. PMID: 36621868.
53. McCarthy CP, et al. Periodontitis and coronary heart disease: inflamed gums, diseased arteries? Eur Heart J. 2026;ehag634. doi:10.1093/eurheartj/ehag634. Editorial accompanying reference [9].
54. Gandhi KK, Batra C, Affendi HJP. Cardiovascular and anti-inflammatory effects of periodontal therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Periodontol. 2026 Jul 4. Online ahead of print. doi:10.1002/JPER.70162. PMID: 42400461.
55. Park SY, Kim SH, Kang SH, Yoon CH, Lee HJ, Yun PY, Youn TJ, Chae IH. Improved oral hygiene care attenuates the cardiovascular risk of oral health disease: a population-based study from Korea. Eur Heart J. 2019;40(14):1138–1145. doi:10.1093/eurheartj/ehy836. PMID: 30561631.
56. Van Strydonck DAC, Slot DE, Van der Velden U, Van der Weijden F. Effect of a chlorhexidine mouthrinse on plaque, gingival inflammation and staining in gingivitis patients: a systematic review. J Clin Periodontol. 2012;39(11):1042–1055. doi:10.1111/j.1600-051X.2012.01883.x. PMID: 22957711.
57. Clinical efficacy of probiotics as an adjunctive therapy to scaling and root planing in the management of periodontitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PMID: 34391565.
58. Alam MK, Hajeer MY, Abutayyem H, Al Shayeb M, Odeh R, Elsahn NA, Alqahtani HM, Alsaeed S. Periodontitis as an independent risk factor for cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2026. doi:10.1186/s12903-026-08890-7. PMID: 42393662.
59. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: framework and proposal of a new classification and case definition. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S149–S161. doi:10.1111/jcpe.12945. PMID: 29926495.
60. Trombelli L, Farina R, Silva CO, Tatakis DN. Plaque-induced gingivitis: case definition and diagnostic considerations. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S44–S67. PMID: 29926492.
61. Salter SJ, Cox MJ, Turek EM, Calus ST, Cookson WO, Moffatt MF, Turner P, Parkhill J, Loman NJ, Walker AW. Reagent and laboratory contamination can critically impact sequence-based microbiome analyses. BMC Biol. 2014;12:87. doi:10.1186/s12915-014-0087-z. PMID: 25387460.
62. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026;87(19):2624–2757. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.016. PMID: 41824590.
63. National Institute for Health and Care Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. Clinical guideline CG64.
64. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC guidelines for the management of endocarditis.