تم ترجمة هذه الصفحة تلقائيًا. وفي حال وجود أي تناقض، تُعد النسخة الإنجليزية هي المرجع الأساسي.

CuringHeartDisease

دائماً أبحث عن علاج
Peter Megdal, PhD
انضم إلى قضيتنا

ما الذي قد تحققه الأنظمة الغذائية القائمة على الأطعمة النباتية الكاملة مقارنةً بأنظمة خفض الكوليسترول

بقلم: بيتر ميغدال، دكتوراه

كيفية استخدام هذا المقال

اختر التنسيق الخاص بك
قراءة سهلة
غوص عميق
يوتيوب
سبوتيفاي
عرض تقديمي
  • بناءً على الأبحاث الطبية المحكّمة من الأقران
  • نفس الأدلة التي يستخدمها أطباء القلب
  • مكتوب بلغة واضحة للجمهور
  • ابحث عن المصطلحات التي تحتها خط والروابط ذات الصلة

إخلي المسؤولية الطبية: هذه المقالة لأغراض تعليمية فقط وليست نصيحة طبية. احرص دائمًا على استشارة طبيبك للحصول على إرشادات شخصية.

النقاط السريرية المهمة

  • تُقلل الأنظمة الغذائية القائمة على الأطعمة النباتية الكاملة بشكل موثوق من الكوليسترول المسبب لتصلب الشرايين، لكن لا تزال الأدلة المستمدة من التجارب العشوائية التي تثبت انخفاض معدل الأحداث القلبية الوعائية السريرية غائبة.
  • لا تثبت الأدلة الحالية أن الاستغناء التام عن المنتجات الحيوانية أو الدهون يوفر فوائد أكبر للقلب والأوعية الدموية مقارنة بالنظام الغذائي المتوسطي أو نظام داش (DASH).
  • تنبع الفوائد الغذائية الملحوظة إلى حد كبير من الأطعمة الكاملة التي خضعت لأدنى حد من المعالجة، والتي تُعد مكملةً للأدوية التقليدية وليست بديلاً عنها.

قراءة سهلة

الفصل بين استبعاد الأطعمة الحيوانية، والدهون الإجمالية، وتصنيع الأغذية في الوقاية من تصلب الشرايين التاجية وتراجعها

المراجع التي تمت مراجعتها حتى 12 سبتمبر 2026

ملخص بلغة مبسطة

السؤال. وقد جادل بعض الأطباء، وأبرزهم كالدويل إيسلستين ودين أورنيش، بأن اتباع نظام غذائي نباتي بالكامل، يخلو تقريبًا من الدهون المضافة، يمكن أن يوقف المرض ويعكس مساره جزئيًا مرض الشريان التاجي, ، وأنها تحمي القلب بشكل أفضل من الأنظمة الغذائية الصحية الأخرى مثل النظام المتوسطي أو حمية داش. تتناول هذه الدراسة ذلك الادعاء الأقوى باعتباره فرضية، وتسأل إلى أي مدى تدعمه الأدلة.

ما تؤيده الأدلة. الأنظمة الغذائية النباتية أقل كثافة بروتين دهني كوليسترول (LDL-C) والأبوليبوبروتين B (ApoB)، وهو بروتين يُستخدم لتقدير عدد جزيئات البروتين الدهني المُسببة لتصلب الشرايين المتداولة في الدم. وفي تجارب عشوائية مجمعة، أدت الأنظمة الغذائية النباتية والنباتية الصرفة إلى خفض مستوى الكوليسترول في الدم من النوع LDL بنحو 12 ملغ/ديسيلتر ومستوى البروتين ApoB بنحو 13 ملغ/ديسيلتر مقارنةً بالأنظمة الغذائية العادية التي تحتوي على اللحوم. وعلى مدى عقود، من المتوقع أن يؤدي انخفاض التعرض لهذه الجزيئات إلى انخفاض لوحة. كانت المستويات من الكوليسترول ومعدلات الوفيات المسجلة بسبب أمراض الشريان التاجي منخفضة لدى المجتمعات التي اعتمدت تاريخياً على النظام الغذائي النباتي بشكل أساسي، مثل سكان الريف الصيني في سبعينيات وثمانينيات القرن الماضي، وسكان أوكيناوا التقليديين. وفي الدراسات الأترابية الحديثة، يُسجل النباتيون معدلًا أقل بنحو 20% من مرض القلب الإشكيمي. في إحدى التجارب العشوائية الصغيرة، اتبع المرضى نظامًا غذائيًّا منخفض الدهون جدًّا نظام غذائي نباتي إلى جانب ممارسة الرياضة، وإدارة التوتر، والدعم الجماعي، أظهرت هذه المجموعة تحسناً طفيفاً في تضيق الشرايين التاجية على مدى خمس سنوات، في حين ساءت حالة المجموعة الضابطة، كما انخفض عدد حالات دخول المستشفى والإجراءات الجراحية المتعلقة بالقلب لدى المجموعة الأولى.

السؤال الأساسي. من الثابت أن الأطعمة النباتية تقلل من مستوى الكوليسترول. أما الادعاء الأكثر إثارة للاهتمام فهو أن الأطعمة النباتية الكاملة التي خضعت لمعالجة بسيطة تحمي الشرايين بطرق أخرى: فالنترات الموجودة في الخضروات الورقية التي يحولها الجسم إلى أكسيد النيتريك،, أليفاف أن بكتيريا الأمعاء تتحول إلى مركبات مضادة للالتهابات، وتقلل من كثافة السعرات الحرارية، وتهدئ الإشارات المناعية. ويحظى كل مسار من هذه المسارات بدعم من التجارب على الحيوانات، أو الدراسات قصيرة المدى على البشر، أو الدراسات التي شملت مجموعات كبيرة من المشاركين؛ لكن لم تثبت أي تجربة حتى الآن أن هذه المسارات توفر حماية إضافية تتجاوز تلك التي يوفرها انخفاض الكوليسترول و ضغط الدم توضيح. وتشير الأدلة أيضًا إلى أن درجة معالجة النظام الغذائي لا تقل أهمية عن احتوائه على أطعمة حيوانية: فالأنظمة الغذائية النباتية التي تعتمد على الأطعمة المكررة و الأطعمة فائقة المعالجة كانت مرتبطة بزيادة، وليس انخفاضًا، في الإصابة بأمراض القلب.

كيفية تقييم الدراسات التي تشمل مجموعات سكانية بأكملها. تتبع العديد من الدراسات التي تدعم النظام الغذائي النباتي مجموعات كبيرة من الأشخاص الذين اختاروا أنماطهم الغذائية بأنفسهم. وتُعد هذه الدراسات قيّمة، لكن الأشخاص الذين يختارون نظامًا غذائيًّا نباتيًّا يميلون أيضًا إلى التدخين بدرجة أقل، وشرب الكحول بدرجة أقل، وممارسة الرياضة بدرجة أكبر، ووزنهم أقل؛ لذا فإن جزءًا من انخفاض خطر إصابتهم بأمراض القلب قد يعود إلى تلك العادات وليس إلى الطعام. تصنف هذه المراجعة الأدلة إلى خمسة مستويات، بدءًا من التجارب العشوائية التي تُعتبر النوبات القلبية ومن حالات الوفاة في المستوى الأعلى وصولاً إلى الدراسات الخلوية والحيوانية في المستوى الأدنى، ويمنح كل مستوى الوزن الذي يسمح به تصميمه. وفي أكبر المجموعات البحثية، لم تكن نتائج النباتيين أفضل من النتائج التي سجلها النباتيون الذين يتناولون منتجات الألبان أو البيض أو الأسماك.

ما لم تثبت الأدلة وجوده حتى الآن. لم تُجرَ أي تجربة عشوائية لتقييم ما إذا كان النظام الغذائي النباتي منخفض الدهون جدًّا أكثر فعالية في الوقاية من النوبات القلبية أو الوفيات مقارنةً بالنظام الغذائي المتوسطي أو نظام DASH. وأشهرها عكس لم تتضمن التقارير مجموعة ضابطة، واعتمدت على المعلومات التي أبلغ عنها المشاركون بأنفسهم التزام, ، وفي المجموعة الأصلية سُمح بتناول الحليب الخالي من الدسم والأدوية الخافضة للكوليسترول. وقد جمعت تجربة أورنيش بين النظام الغذائي وممارسة الرياضة، والحد من التوتر، والدعم الجماعي، لذا فإن الدور الذي لعبه النظام الغذائي بحد ذاته غير معروف. وقد أُجريت تجارب عشوائية على حميات البحر الأبيض المتوسط غني بـ زيت زيتون أو أن المكسرات تقلل من الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وقد أظهرت دراسة استمرت سبع سنوات أجريت على مرضى القلب أن النظام الغذائي المتوسطي يتفوق على النظام الغذائي التقليدي قليل الدهون. وفي دراسة جماعية بريطانية واسعة النطاق، كان معدل الإصابة بأمراض القلب الإقفارية أقل لدى النباتيين، لكن معدل الإصابة بـ السكتات الدماغية, ، ومعظمها سكتات دماغية مصحوبة بنزيف. وتتأثر البيانات السكانية التاريخية بمستويات النشاط البدني، وانخفاض وزن الجسم، والعديد من الاختلافات الأخرى، ولا يمكنها تحديد ما ينبغي لأي شخص أن يتناوله من طعام.

خلاصة القول. A نظام غذائي نباتي قائم على الأطعمة الكاملة هي طريقة مشروعة ومدعومة بالأدلة لخفض الجسيمات المسببة لتصلب الشرايين، وقد تساعد في إبطاء تقدم مرض الشريان التاجي أو عكس مساره جزئيًّا لدى المرضى المتحمسين، خاصةً عند اتباعها جنبًا إلى جنب مع العلاج الدوائي. أما ما إذا كانت إزالة جميع الأطعمة الحيوانية وجميع الدهون المضافة تقريبًا توفر حمايةً إضافيةً تتجاوز تلك التي يوفرها النظام الغذائي المتوسطي الممتاز، أو نظام DASH، أو النظام الغذائي النباتي الغني بالدهون، فهذه مسألة مفتوحة وقابلة للاختبار، وليست حقيقة ثابتة. والنسخة التي تدعمها الأدلة هي نظام غذائي قائم على الأطعمة النباتية الكاملة والمعالجة بشكل بسيط، وليس مجرد نظام يستبعد الأطعمة الحيوانية. ولا ينبغي لأحد التوقف عن تناول الأدوية الموصوفة لأمراض القلب والأوعية الدموية من أجل اتباع أي نظام غذائي.

غوص عميق

1. الفرضية وكيفية اختبارها في هذه المراجعة

الفرضية قيد الدراسة هي أن نظامًا غذائيًّا كافيًّا من الناحية التغذوية، ومكونًا بالكامل من الأطعمة الكاملة نظام غذائي نباتي, ، الذي يتميز بمحتوى منخفض جدًّا من الدهون الإجمالية (يُشار إليه فيما يلي بـ «VLF-WFPB»)، يوفر حماية للقلب والأوعية الدموية تفوق تلك التي توفرها الأنماط الغذائية الأخرى عالية الجودة، سواء للوقاية أو لعلاج الأمراض المؤكدة أو لتحقيق تراجع في أعراضها. وقد تم الفصل بين أربعة أسئلة منفصلة طوال الدراسة: (س1) هل يُحسّن نظام VLF-WFPB النتائج مقارنةً بالنظام الغذائي الغربي النموذجي؟ (س2) هل يتفوق هذا النظام الغذائي على الأنماط الغذائية الأخرى عالية الجودة، مثل نظام DASH أو النظام المتوسطي أو نظام «بورتفوليو»؟ (س3) هل يُعد كل من الاستبعاد التام للأغذية الحيوانية، وانخفاض إجمالي الدهون بشكل كبير، والمعالجة البسيطة، عوامل ضرورية بشكل مستقل لتحقيق أي فائدة؟ (س4) هل تحمي هذه الأنماط الغذائية الشرايين من خلال آليات تتجاوز خفض مستويات البروتين الدهني ApoB البروتينات الدهنية؟ يُعتبر السؤال رقم 4 السؤال الرئيسي (القسم 5)، لأن الفائدة التي تمتد بالكامل عبر أبوبروتين ب يمكن، من حيث المبدأ، تعويض ذلك بأي وسيلة أخرى بنفس القدر من الفعالية لخفض مستوى البروتين ApoB.

تستند الحجة الإيجابية إلى التوافق. وتُظهر التجارب العشوائية أن الأنظمة الغذائية النباتية تقلل من... عوامل الخطر; ؛ تجارب مكثفة حول أنماط الحياة شملت نظامًا غذائيًّا منخفض الدهون جدًّا أنظمة غذائية نباتية أظهرت تحسناً وظيفياً وتصويرياً للأوعية الدموية؛ أما المجموعات السكانية التي اتسمت طوال حياتها بانخفاض استهلاك الأغذية الحيوانية، فقد كان لديها انخفاض في كوليسترول وانخفاض معدل الوفيات الناجمة عن أمراض الشريان التاجي. كل مسار من هذه المسارات ضعيف بحد ذاته. لكنها مجتمعة تجعل الفكرة أكثر مصداقية بأن الخفض المستمر، عن طريق النظام الغذائي، لمستويات البروتينات الدهنية المحتوية على ApoB يمكن أن يبطئ من تقدم مرض الشريان التاجي، وهو ما يتعلق بشكل أساسي بالسؤال 1. ولا يمكن لهذه المسارات الإجابة على السؤالين 2 أو 3، لأن النظام الغذائي يرتبط في كل مسار بعوامل تعرض أخرى—فقدان الوزن, ، والنشاط البدني، والتدخلات المصاحبة، والأدوية — وهي عوامل تؤثر هي الأخرى على المخاطر. ولذلك، يُستخدم مبدأ التقارب هنا لتقييم المعقولية، وليس لتوسيع حجم العينات أو لحساب احتمال التفوق. ولا يتم تجميع المجموعات السكانية غير ذات الصلة.

المراجعات السردية وقد شكّلت الدراسات التي أجراها وانغ وزملاؤه، وفريمان وزملاؤه، وكاهليوفا وزملاؤها خلفيةً ومصادرً للوصول إلى الدراسات الأصلية؛ وقد استُقيت الأرقام الواردة من التقارير الأصلية، ولا يُعتبر تكرار الاستشهاد بنفس المجموعة البحثية دليلاً مستقلاً [1–3].

1.1 النطاق والمنهجيات

هذه مراجعة نقدية موجهة، وليست مراجعة مسجلة مراجعة منهجية. تم تحديد المصادر من خلال السجلات المفهرسة في PubMed، وصفحات الناشرين، والمقالات ذات النص الكامل حيثما أمكن الوصول إليها، ومستودعات المبادئ التوجيهية، وتتبع المراجع، مع إجراء بحث تحديثي أخير في 12 سبتمبر 2026. تم التحقق من البيانات العددية بمقارنتها بالتقارير الأصلية حيثما أمكن الوصول إليها؛ وحيثما لم يتسن الحصول إلا على ملخص أو موجز رسمي، تم الإشارة إلى ذلك في الفقرة ذات الصلة. لم يتم إضافة أي تحليل تلوي أو تم إجراء إعادة تحليل على مستوى المريض.

تستحق المصالح الاهتمام دون أن تكون سببًا لاستبعاد النتائج. فقد تم تقييم العديد من برامج أنماط الحياة من قِبل الباحثين أنفسهم الذين طوروها؛ وأُجريت المقارنة المباشرة بين النظام الغذائي النباتي والنظام الغذائي المتوسطي من قِبل منظمة تدافع عن الأنظمة الغذائية النباتية؛ كما تم تمويل التجربة الرئيسية للوقاية الثانوية المتوسطة بشكل أساسي من قِبل مؤسسات معنية بزيت الزيتون. وهذه أسباب تدعو إلى التأكيد على أهمية تخصيص الموارد، واستبقاء المشاركين، والتحديد المسبق للمعايير، ونتائج الدراسة المعمية، والتكرار المستقل للدراسة، وليست أسبابًا لرفض النتائج.

1.2 كيفية قراءة الأدلة: خمسة مستويات من البيانات

ليست كل الأدلة تجيب على السؤال نفسه. تصنف هذه المراجعة الدراسات إلى خمس مستويات وفقًا لمدى قدرة كل تصميم على إظهار العلاقة السببية، وليس وفقًا لما إذا كانت نتائجها تدعم الفرضية أم لا. ولا تزال المستويات الأدنى ذات أهمية — فالأدلة هي أدلة — لكنها تجيب على أسئلة مختلفة وتنطوي على مخاطر مختلفة في تضليلنا (الشكل 1).

المستوى 1: التجارب العشوائية التي تتناول الأحداث السريرية. يتم توزيع الأشخاص على نظام غذائي بشكل عشوائي، و النوبات القلبية, السكتات الدماغية, ، أو يتم احتساب الوفيات. ويقلل التوزيع العشوائي من ربط مربك من الناحية النظرية، وإن لم يكن بالضرورة في تجربة واحدة بعينها، لذا فإن وجود اختلاف في الأحداث يُعد أقوى دليل متاح على أن النظام الغذائي هو السبب في ذلك. ومن الأمثلة الواردة في هذه المراجعة ما يلي: PREDIMED, كورديوبريف, ، و دراسة حمية ليون للقلب.

المستوى 2: تجارب عشوائية تهدف إلى قياس النتائج الوسيطة. لا يزال التوزيع عشوائيًا، لكن النتيجة هي مقياس يتنبأ بالأحداث: LDL-C، ApoB،, ضغط الدم, ، تضيق الشرايين التاجية،, حجم اللويحة, ، أو تدفق الدم في عضلة القلب. وتُظهر هذه التجارب أن النظام الغذائي يؤثر على القراءات؛ لكنها لا تثبت بحد ذاتها انخفاضًا في عدد الحوادث. ومن الأمثلة على ذلك: تجربة نمط حياة القلب, ، و«EVADE CAD»، والتحليلات التلوية المتعلقة بالدهون.

المستوى 3: دراسة أترابية استباقية الدراسات. تقوم مجموعات كبيرة من الأفراد بالإبلاغ عما يتناولونه من طعام، ويتم متابعتهم على مدى سنوات. تلتقط هذه الدراسات حالات مرضية حقيقية لدى أشخاص حقيقيين على مدى عقود، وهو ما نادرًا ما تستطيع التجارب السريرية تحقيقه، لكنها تُظهر وجود ارتباط: فالأشخاص الذين يختارون نظامًا غذائيًا معينًا يختلفون في نواحٍ عديدة أخرى، ولا يمكن للتعديل الإحصائي إلا أن يزيل تلك الاختلافات جزئيًّا (القسم 9.1). ومن الأمثلة على ذلك «دراسة الصحة السبتية-2»،, إبيك-أكسفورد, ، ودراسة الأتراب الدنماركية المتعلقة بالنترات.

المستوى 4: مقارنات سكانية، ودراسات مستعرضة، وسلسلة حالات غير خاضعة للرقابة. تُجرى مقارنات بين مجموعات سكانية بأكملها (الصين الريفية، أوكيناوا، و تسيماني)، حيث يتم قياس المشاركين مرة واحدة، أو تتم متابعة المرضى الذين خضعوا للعلاج دون وجود مجموعة مقارنة (مجموعات إيسيلستين). وتُستخدم هذه البيانات لوضع فرضيات وتوضيح ما يمكن تحقيقه، لكن هناك تفسيرات عديدة يمكن أن تنطبق على النمط نفسه.

المستوى الخامس: الدراسات الآلية على الخلايا والحيوانات. يمكن للتجارب أن تعزل مسارًا واحدًا في ظل ظروف خاضعة للرقابة، مما يجعلها أفضل وسيلة لاختبار كيفية عمل شيء ما. أما ما إذا كان لهذا المسار نفسه أهمية في شرايين الإنسان على مدى عقود، فهذا أمر يجب إثباته بشكل منفصل.

التصميم هو نقطة انطلاق، وليس حكماً نهائياً: فالثقة تعتمد أيضاً على مخاطر التحيز، والدقة، ومدى ارتباط المقارنة المباشر بالسؤال المطروح، وكيفية التحقق من النتائج. كما تنطبق المستويات على النتائج وليس على الدراسات بأكملها، لذا يمكن أن تندرج تجربة ما في مستوى معين فيما يتعلق بالتصوير الطبي، وفي مستوى آخر فيما يتعلق بالأحداث السريرية. تكون الحجج المؤيدة للنظام الغذائي النباتي القائم على الأطعمة الكاملة أقوى عندما تشير عدة مستويات في نفس الاتجاه، وتكون أضعف عندما تستند إلى مستوى واحد فقط. وتشير عناوين الأقسام في جميع أنحاء المراجعة إلى المستوى الرئيسي للأدلة التي تمت مناقشتها.

الشكل 1. المستويات الخمسة للأدلة المستخدمة في هذه المراجعة، والسؤال الذي يمكن لكل مستوى الإجابة عليه، وأمثلة على الدراسات في كل مستوى. وتُعد المستويات الأعلى أكثر قدرة على إظهار العلاقة السببية؛ بينما تضيف المستويات الأدنى نطاقًا أوسع ومدة أطول وتفسيرًا بيولوجيًا.

2. تحديد الأنظمة الغذائية والمقارنات

النظام الغذائي المقترح. يتكون نظام VLF-WFPB من الخضروات، والبقوليات، والحبوب الكاملة غير المطحونة، والفواكه، والأطعمة النشوية التي خضعت لأدنى حد من المعالجة، دون أي أطعمة حيوانية، مع القليل من الزيت المضاف أو بدونه تمامًا، حيث تشكل الدهون من الناحية العملية حوالي 10–15% من الطاقة. كما استبعد بروتوكول إيسيلستين لعام 2014 الأفوكادو والمكسرات والملح الزائد والأطعمة السكرية، ثم استبعد لاحقًا الكافيين والفركتوز أيضًا، ونصح بتناول الفيتامينات المتعددة وفيتامين ب12 ودقيق بذور الكتان [4]. لم تكن المجموعة التي شملها دراسة إيسلستين السابقة التي أُجريت عام 1985 نباتية: فقد استبعد المرضى الزيت والأسماك والدواجن واللحوم ومنتجات الألبان باستثناء الحليب الخالي من الدسم والزبادي الخالي من الدهون، واستهدفوا الحصول على 10% من الطاقة من الدهون، وتلقوا أدوية مخصصة لخفض الكوليسترول [5]. ال تجربة أورنيش لنمط حياة القلب كان النظام الغذائي عبارة عن نظام نباتي قائم على الأطعمة الكاملة من نوع 10%، والذي يسمح بتناول منتجات الألبان الخالية من الدسم وبياض البيض [6, 7]; وبلغت كمية الدهون المتناولة 6.2% من الطاقة بعد عام واحد و8.5% بعد خمسة أعوام [6].

أنظمة غذائية متشابهة لكنها مختلفة. تشمل الأنظمة الغذائية النباتية القائمة على الأطعمة الكاملة الغنية بالدهون المكسرات والبذور والأفوكادو، أو زيت زيتون; ؛ ورغم أن المرحلة منخفضة الدهون في تجربة «وصفة لصحة القلب» لعام 2024 لا تزال توفر 32% من الطاقة المستمدة من الدهون [8]، والفرع النباتي التابع لـ تجربة EVADE CAD انتهى عند حوالي 30% [9]. تستبعد الأنظمة الغذائية النباتية العامة الأطعمة الحيوانية دون فرض قيود على معالجة الأغذية أو الدهون. أما الأنظمة الغذائية التقليدية منخفضة الدهون فهي شاملة لجميع أنواع الأطعمة؛ فقد نصت المجموعة منخفضة الدهون في دراسة CORDIOPREV على تناول أقل من 30% من الدهون مع اللحوم الخالية من الدهون ومنتجات الألبان قليلة الدسم، وحققت 32.1% [10].

أجهزة المقارنة. يركز نظام «داش» الغذائي المركب على الفواكه والخضروات ومنتجات الألبان قليلة الدسم، مع تقليل الدهون المشبعة والدهون الإجمالية [11]. حميات البحر الأبيض المتوسط كانت الأطعمة التي خضعت للاختبار في التجارب العشوائية تحتوي على نسبة دهون أعلى بكثير: فقد تم تزويد مجموعات «PREDIMED» بزيت الزيتون البكر الممتاز أو المكسرات [12]; وقد حدد فرع «كورديوبريف» (CORDIOPREV) الخاص بمنطقة البحر الأبيض المتوسط كمية دهون لا تقل عن 35%، وحقق 40.5% [10]؛ وقد وفرت مبادرة ليون مارجرين غنيًّا بحمض ألفا-لينولينيك بدلاً من الزبدة والقشدة، إلى جانب نصائح باتباع نمط غذائي على غرار حمية البحر الأبيض المتوسط [13, 14]. ال نظام غذائي متنوع يُضاف إليه المكسرات والنباتات بروتين, ، لزج أليفاف, ، والنبات ستيرولات في ظل مستويات منخفضة من الدهون المشبعة [15]. يلخص الجدول 1 الأنماط كما تم اختبارها فعليًّا.

الجدول 1. أنماط التغذية التي خضعت للاختبار.

النمط السمات المميزة في الدراسات السريرية الرئيسية دهون، % من الطاقة ما لا تثبتُه العلامة وحدها
VLF-WFPB البقوليات، والحبوب الكاملة، والخضروات، والفواكه، والأطعمة النشوية؛ دون أطعمة حيوانية؛ وقليل من الزيت أو بدونه؛ كما استبعد إيسلستين في عام 2014 المكسرات والأفوكادو [4] الهدف ~10–15%؛ حقق نظام أورنيش (نباتي، وليس نباتي صرف) 6.2–8.5% [6] كمية كافية من فيتامين ب12، والبروتين، والدهون الأساسية، أو مستدامة التزام
نظام غذائي نباتي قائم على الأطعمة الكاملة الغنية بالدهون غير المشبعة خالٍ من المكونات الحيوانية، ويحتوي على المكسرات أو البذور أو الأفوكادو أو زيت الزيتون 32–48% [8]; ~30% في EVADE CAD [9] أقل جودة من النمط النباتي الخالي من الزيوت
DASH الفواكه، والخضروات، ومنتجات الألبان قليلة الدسم؛ وخفض نسبة الدهون المشبعة والدهون الإجمالية؛ وخفض نسبة الصوديوم في نظام DASH-Sodium [11, 16] منخفض، وليس منخفضًا جدًّا تتوقف هذه الفائدة على منتجات الألبان؛ انخفاض معدل حدوث الأحداث في إحدى التجارب
البحر الأبيض المتوسط الخضروات، البقوليات، الحبوب الكاملة، المكسرات، زيت الزيتون البكر الممتاز، الأسماك [10, 12] تم تحقيق 40.5% في مشروع CORDIOPREV [10] نسبة ثابتة من المغذيات الكبيرة أو طاقة غير محدودة
محفظة الأعمال المكسرات، والبروتين النباتي، والألياف اللزجة، والستيرولات النباتية المضافة إلى نظام غذائي منخفض الدهون المشبعة [15] تختلف من تجربة إلى أخرى؛ تشمل المكسرات، لكنها ليست بالضرورة غنية بالدهون تقليص الأحداث؛ الدليل الأساسي هو خافض للدهون; ؛ ولم تقتصر الأنماط التي تم اختبارها على الدهون من النوع 10–15%
النظام الغذائي التقليدي قليل الدهون (للأشخاص الذين يتناولون جميع أنواع الأطعمة) اللحوم الخالية من الدهون، منتجات الألبان قليلة الدسم، الكربوهيدرات المعقدة كربوهيدرات [10] <30% محددة؛ 32.1% محققة [10] التكافؤ مع نظام VLF-WFPB

3. ثلاثة عوامل مؤثرة: استبعاد الأطعمة الحيوانية، والدهون الإجمالية، وتجهيز الأغذية (المستويان 2–3)

يجمع نظام VLF-WFPB بين ثلاثة تغييرات يمكن فصلها عن بعضها: استبعاد الأطعمة الحيوانية، وتقييد إجمالي الدهون إلى حوالي 10–15% من الطاقة، وتكوين النظام الغذائي من الأطعمة الكاملة أو المعالجة بشكل طفيف. وقد أشار إيسلستين و برامج أورنيش يصلون بتقييد الدهون وتناول الأطعمة الكاملة إلى أقصى حدودها، ويستبعدون جميع الأطعمة الحيوانية أو معظمها (كانت بروتوكولاتهم المبكرة تسمح بالألبان الخالية من الدهون، كما كان بروتوكول أورنيش يسمح ببياض البيض أيضًا). وهذا يجعلهم حقل اختبار طبيعيًّا للحزمة الكاملة، وللسبب نفسه، فإنهم غير قادرين بمفردهم على توزيع الفضل بين أجزائها (الشكل 2). ولا تصف تسمية “النظام النباتي” سوى الرافعة الأولى، وتُظهر الأدلة أنها ليست كافية بحد ذاتها.

الشكل 2. ثلاثة عوامل غذائية قابلة للتحكم والمسارات التي يمكن أن تؤثر من خلالها على الشريان التاجي تصلب الشرايين. تعمل معظم برامج التدخل على تغيير العوامل الثلاثة معًا وإضافة تدخلات مصاحبة، لذا لا يمكن للتجارب أن تنسب الفائدة إلى عامل واحد فقط.

جودة النظام الغذائي في إطار التغذية النباتية. في ثلاث مجموعات دراسية أمريكية ضمت ما مجموعه حوالي 209,000 من العاملين في المجال الصحي، وسُجلت فيها 8,631 حالة جديدة من الأحداث التاجية، لم يرتبط مؤشر النظام الغذائي النباتي بشكل عام إلا ارتباطًا ضعيفًا بانخفاض المخاطر (نسبة الخطر بالنسبة للعشرات المتطرفة: 0.92؛ نطاق الثقة 95٪: 0.83 إلى 1.01). وارتبط مؤشر صحي يمنح نقاطًا إيجابية للحبوب الكاملة والفواكه والخضروات والمكسرات والبقوليات والزيوت والشاي والقهوة بانخفاض في المخاطر بمقدار 25% (0.75؛ 0.68 إلى 0.83)، في حين ارتبط المؤشر غير الصحي الذي يفضل الحبوب المكررة والبطاطس والمشروبات المحلاة والعصائر والحلويات بارتفاع خطر الإصابة بنسبة 32% (1.32؛ 1.20 إلى 1.46) [17]. وهناك نقطتان تستلزمان ذلك. فالنظام الغذائي النباتي لا يوفر الحماية بحد ذاته؛ فالجودة هي التي تحدد الاتجاه. وقد صنّف «مؤشر الصحة» المكسرات والزيوت النباتية على أنها مفيدة، لذا فإن هذه الأدلة ترجح اتباع نمط غذائي قائم على الأطعمة الكاملة بدلاً من التركيز بشكل خاص على نظام غذائي منخفض الدهون للغاية.

المعالجة داخل الأطعمة النباتية. في 126,842 البنك الحيوي البريطاني بعد متابعة المشاركين لمدة متوسطة بلغت 9 سنوات، تبين أن كل زيادة بمقدار 10 نقاط مئوية في الطاقة المستمدة من الأطعمة ذات الأصل النباتي غير المعالجة بشكل مفرط ارتبطت بانخفاض قدره 7% أمراض القلب والأوعية الدموية انخفاض في المخاطر (نسبة الخطر 0.93؛ نطاق الثقة 95% من 0.91 إلى 0.95) وانخفاض في معدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية (0.87؛ من 0.80 إلى 0.94). من مصادر نباتية الأطعمة فائقة المعالجة أظهرت ارتباطًا معاكسًا (1.05؛ 1.03 إلى 1.07 بالنسبة للإصابة بالمرض و1.12؛ 1.05 إلى 1.20 بالنسبة للوفيات)، أما إجمالي الاستهلاك من الأغذية النباتية، دون مراعاة درجة معالجتها، فلم يُظهر أي ارتباط [18].

أدلة مستمدة من دراسات عشوائية حول المعالجة. كما توجد أدلة عشوائية بشأن المعالجة الغذائية، وإن كانت تتعلق بتوازن الطاقة وليس بتصلب الشرايين. في تجربة متقاطعة أُجريت على مرضى مقيمين في المستشفى، تلقى 20 بالغًا يتمتعون بثبات في الوزن نظامًا غذائيًّا شديد المعالجة أو غير معالج لمدة أسبوعين لكل نظام، مع مطابقة الوجبات من حيث السعرات الحرارية المقدمة،, طاقة استيعابية, ، والمغذيات الكبيرة، والسكر، والصوديوم، والألياف. عند اتباع النظام الغذائي شديد المعالجة، تناولوا 508 ± 106 كيلو كالوري/يوم إضافية واكتسبوا 0.9 كجم؛ أما عند اتباع النظام الغذائي غير المعالج، فقد فقدوا 0.9 كجم [19].

الشكل 3. جودة النظام الغذائي ومعالجته. (أ) مؤشرات النظام الغذائي النباتي وحالات الإصابة مرض الشريان التاجي, ، الشرائح العشرية القصوى. (ب) الأطعمة ذات الأصل النباتي حسب درجة المعالجة، لكل 10% من الطاقة، بنك البيانات الحيوية بالمملكة المتحدة. (ج) التغير في الوزن في تجربة تقاطعية أجريت على مرضى مقيمين في المستشفى، قارنت بين الأنظمة الغذائية فائقة المعالجة وتلك غير المعالجة (المتوسط ± الخطأ المعياري). تأتي اللوحات من تصميمات مختلفة ولا يمكن مقارنة قيمها من حيث الحجم. المصادر: Satija 2017؛ Rauber 2024؛ Hall 2019.

ما الذي يتغير نتيجة لذلك. تتفق النتائج المتعلقة بالتصنيع في اتجاهها: فالارتباطات المتعلقة بالأغذية النباتية تنعكس مع زيادة درجة التصنيع، وفي تجربة تغذية عشوائية، أدى نمط الأغذية فائقة التصنيع إلى زيادة استهلاك الطاقة والوزن مقارنةً بنمط الأغذية غير المصنعة، مع مطابقة العناصر الغذائية بقدر ما سمح به تصميم التجربة. تدعم هذه النتائج الاهتمام بجودة الأغذية ومعالجتها؛ لكنها لا تثبت أهمية المعالجة مقارنة باستبعاد الأغذية الحيوانية، وهي مقارنة لم تجرَ في أي تجربة. وهذا يعيد صياغة برامج إيسلستين وأورنيش. ما يشترك فيه هذان البرنامجان مع بعضهما البعض، ومع المناطق الريفية في الصين وأوكيناوا وشعب التسيمان (الأقسام 6–8)، ليس الاستغناء التام عن الأغذية الحيوانية، بل اتباع نظام غذائي مبني بالكامل تقريبًا على الأطعمة الكاملة والمعالجة بشكل ضئيل. هذه الميزة، ومسألة ما إذا كانت فوائدها تقتصر على بروتين ApoB (القسم 5)، هما محور ما سيأتي بعد ذلك.

4. الجانب البيولوجي: بروتين ApoB ومسار التمثيل الغذائي للدهون (المستويان 1–2)

4.1 الإطار التنظيمي: التعرض التراكمي للجسيمات المحتوية على بروتين ApoB

البروتين الدهني منخفض الكثافة وتتسبب البروتينات الدهنية الأخرى التي تحتوي على البروتين ApoB في الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية التصلبية، وتشير الأدلة الجينية والوبائية والتجريبية إلى أن خطر الإصابة يرتفع مع زيادة كل من حجم مدة التعرض [20]. تدخل الجسيمات إلى الشريان بطانة بما يتناسب مع تركيزها وتُحتفظ بها في المواقع المعرضة لذلك، لذا فإن الكمية ذات الصلة هي التعرض التراكمي بدلاً من قياس واحد. ويُستخدم هذا الإطار هنا كمبدأ تنظيمي، وليس كمعادلة رقمية مُثبتة لتقييم المخاطر.

لهذا الإطار تأثيران على النظام الغذائي. أولاً، قد يكون للتخفيض المعتدل الذي يستمر منذ مرحلة البلوغ المبكرة أهمية أكبر من التخفيض نفسه الذي يبدأ بعد ظهور المرض؛ وهذا هو المنطق الكامن وراء الأدلة السكانية الواردة في الأقسام من 6 إلى 8. ثانياً، في حالة المرض المؤكد، يكون المعيار المرجعي ذو الصلة هو المنحنى المستمد من تجارب الستاتين: انخفاض نسبي يبلغ حوالي 22% في الأحداث الوعائية الكبرى لكل 1 مليمول/لتر (38.7 ملغ/ديسيلتر) من انخفاض الكوليسترول الضار (LDL-C) على مدى خمس سنوات تقريباً [21]. وإذا طُبق هذا المنحدر على الفرق المجمَّع في مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C) الناتج عن النظام الغذائي، والبالغ 0.30 مليمول/لتر والمذكور أدناه، فإن ذلك سيتنبأ بانخفاض نسبي يبلغ حوالي 7% على مدى خمس سنوات (1 − 0.78^0.30). هذا الرقم هو استقراء، وليس تأثيرًا غذائيًا مقاسًا: تستمر التجارب الغذائية من أسابيع إلى شهور، ويتضاءل الالتزام بها، كما أن النظام الغذائي يؤثر أيضًا على وزن الجسم وضغط الدم وعوامل أخرى التي ستاتين المنحدر لا يُلتقط.

4.2 الأدلة المستمدة من الدراسات العشوائية حول الدهون وعوامل الخطر

أكبر تحليل تلوي للتجارب العشوائية التي قارنت بين الأنظمة الغذائية النباتية أو النباتية الصرفة والأنظمة الغذائية التي تشمل جميع أنواع الأطعمة شمل 30 تجربة. وقد أدت الأنظمة الغذائية القائمة على النباتات إلى انخفاض الكوليسترول الكلي بمقدار 0.34 مليمول/لتر (95%، نطاق الثقة 0.23 إلى 0.44؛ حوالي 13 ملغ/ديسيلتر) وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL-C) بمقدار 0.30 مليمول/لتر (95% CI 0.19 إلى 0.40؛ حوالي 11.6 ملغ/ديسيلتر). وانخفضت بروتينات البوليغليسرول (ApoB) بمقدار 12.92 ملغ/ديسيلتر (نطاق الثقة 95% من 3.20 إلى 22.63)، وهو انخفاض بنسبة 14%، لكن ست تجارب فقط ساهمت ببيانات ApoB وكان التباين كبيرًا (I² = 71.7%)؛; الدهون الثلاثية لم تختلف بشكل عام [22]. الرقم الخاص بـ ApoB هو التقدير المجمع المنشور؛ ونظرًا لأنه يستند إلى ست تجارب، فإن دقته تعتمد على أن تكون تلك التجارب مقارنات عشوائية مستقلة للنظام الغذائي وحده، وهو ما لم يتسن تأكيده من المصادر المتاحة؛ كما تتطلب التحليلات المجمعة في هذه الأدبيات التحقق من وجود تقارير متعددة عن مجموعة واحدة. تدعم هذه النتائج المعقولية التي تتوسطها الدهون. وهي لا تثبت انخفاض معدل حدوث الأحداث،, تراجع اللويحة, ، أو رد فعل شخص ما، أو ميزة خاصة ناتجة عن استبعاد الدهون غير المشبعة, ، لأن الأنظمة الغذائية التجريبية والعلاجات المقارنة تباينت تباينًا كبيرًا.

الشكل 4. أدلة مستمدة من دراسات عشوائية تُثبت أن الأنظمة الغذائية النباتية تخفض مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C) وبروتين ApoB. الاختلافات بين الأنظمة الغذائية باستخدام نموذج 95% فترات الثقة; ؛ تم تحويل قيم دراسة كوخ 2023 من مليمول/لتر (× 38.67). تشترك التقديرات في التجارب المكونة لها ولا تُجمع معًا. المصادر: كوخ 2023؛ وانغ 2023؛ بارنارد 2021 (المشاركون الذين لم يطرأ أي تغيير على أدويتهم).

أما التحليل التلوي الثاني، الذي اقتصر على الأشخاص المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية أو المعرضين لخطر الإصابة بها، فقد جمع بين 20 تجربة (1,878 مشاركًا؛ متوسط المدة 25.4 أسبوعًا). أدت الأنظمة الغذائية النباتية إلى خفض الكوليسترول الضار (LDL-C) بمقدار 6.6 مجم/ديسيلتر (95% CI 3.1 إلى 10.1)، ومستوى HbA1c بنسبة 0.24 نقطة مئوية (95% CI 0.07 إلى 0.40)، ووزن الجسم بمقدار 3.4 كجم (95% CI 2.0 إلى 4.9)، دون أي تأثير على ضغط الدم الانقباضي (−0.1 ملم زئبق؛ نطاق الثقة 95% من −2.8 إلى 2.6) [7]. يشير مربع «النقاط الرئيسية» في المقالة إلى القيمتين 6.8 مجم/ديسيلتر و0.25%؛ بينما يورد قسم النتائج ومخططات الغابة القيمتين 6.6 مجم/ديسيلتر و0.24%، وهما القيمتان المستخدمتان هنا. هناك تفصيلان آخران مهمان بالنسبة للسؤال 2. مقارنةً بالنظم الغذائية المعتادة، انخفض LDL-C بمقدار 12.9 ملغ/ديسيلتر؛ أما مقارنةً بالمقارنات الغذائية النشطة، فلم يكن الفرق في LDL-C ذو دلالة إحصائية. كما أن مستوى LDL-C الأساسي يفسر التباين بين التجارب [7]. لم تشمل سوى أربع تجارب سريرية مرضى مصابين بأمراض قلبية وعائية مؤكدة، وكانت ثلاث منها برامج من نوع «أورنيش».

ضغط الدم. أفادت التحليلات التلوية السابقة، كما لخصها وانغ وزملاؤه، بانخفاض في ضغط الدم الانقباضي بنحو 2.5 ملم زئبق عند اتباع أنظمة غذائية نباتية [7]. ويمكن تفسير النتيجة السلبية لدى المرضى المعرضين لخطر أعلى بشكل معقول بالظروف الأساسية خافض ضغط الدم العلاج وتخفيض جرعات الأدوية خلال التجارب، وهو ما يشير المؤلفون إلى أنه قد يحجب تأثيرات النظام الغذائي. ولا تقتصر الفوائد المتعلقة بضغط الدم على النظام الغذائي النباتي البحت: فـ نظام داش الغذائي, ، والتي تشمل منتجات الألبان قليلة الدسم، وقد أدت إلى انخفاض كبير في ضغط الدم في نظام التغذية الخاضع للرقابة [11, 16]، وفي مقارنة مباشرة بين النظامين الغذائيين، أدى النظام الغذائي المتوسطي إلى خفض الضغط الانقباضي بدرجة أكبر من النظام الغذائي النباتي قليل الدهون [23]. وبالتالي، فإن ضغط الدم لا يُعد ميزة مثبتة لنظام VLF-WFPB. ولم يتم جمع التقديرات المستمدة من التحليلين التلويين المتعلقين بالدهون؛ حيث إنهما يشتركان في نفس التجارب.

4.3 الكوليسترول الغذائي

الكوليسترول الغذائي يرفع مستوى الكوليسترول في مصل الدم بشكل مستقل عن دهون مشبعة. في تحليل تلوي لدراسات تناول البيض استشهد به فريمان وزملاؤه، أدى كل 100 ملغ إضافية يوميًا إلى ارتفاع الكوليسترول الضار (LDL-C) بنحو 1.9 ملغ/ديسيلتر، والكوليسترول النافع (HDL-C) بنحو 0.3 ملغ/ديسيلتر؛ وتكون الاستجابة أكبر عندما يكون الاستهلاك الأساسي منخفضًا، وتختلف باختلاف قدرة الامتصاص المعوي لدى الأفراد [2]. حتى الأشخاص الذين اعتادوا على تناول كميات قليلة جدًّا يستجيبون لذلك: ففي حالة ثمانية رجال من قبيلة تاراهومارا، الذين كان نظامهم الغذائي المعتاد يوفر كمية قليلة من الكوليسترول، أدى اتباع نظام غذائي يحتوي على 1,000 ملغ/يوم إلى ارتفاع مستوى الكوليسترول في البلازما من 113 إلى 147 ملغ/ديسيلتر بعد مرحلة خالية من الكوليسترول [24]. لا يوفر نظام VLF-WFPB أي كمية تذكر من الكوليسترول؛ وفي دراسة EVADE CAD، انخفض الكوليسترول الغذائي إلى متوسط قدره 0 ملغ/يوم في المجموعة النباتية مقابل 142 ملغ/يوم في المجموعة التي اتبعت توصيات جمعية القلب الأمريكية (AHA) [9]. ويُعد متوسط المساهمة في خفض مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) متواضعًا؛ لكن المساهمة الفردية قد تكون أكبر. وتنص الإرشادات الغذائية الصادرة عن جمعية القلب الأمريكية (AHA) لعام 2026 على أن الكوليسترول الغذائي لم يعد، بالنسبة لمعظم الأشخاص، هدفًا رئيسيًّا للحد من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية [25]؛ ولذلك فإن استبعاده يُعد جزءًا ثانويًّا، وليس جزءًا محددًا، من الحجج المؤيدة لنظام VLF-WFPB.

4.4 الدهون المشبعة وما يمكن أن يحل محلها

في المراجعة الحالية التي أجرتها شبكة كوكرين، أدى تقليل الدهون المشبعة إلى انخفاض في معدل الأحداث القلبية الوعائية مجتمعة (نسبة المخاطر 0.83؛ نطاق الثقة 95٪ من 0.70 إلى 0.98؛ 12 تجربة، 53,758 مشاركًا)، كما أن التخفيضات الأكبر في الدهون المشبعة، التي انعكست في انخفاضات أكبر في مستويات الكوليسترول، حققت فوائد أكبر. ولم تُظهر تحليلات المجموعات الفرعية فرقًا ذي دلالة إحصائية بين استبدال الدهون المشبعة بـ دهون متعددة غير مشبعة أو مع الكربوهيدرات [26]. وقد أورد العدد الصادر في مايو 2020 من تلك المجلة العلمية نسبة خطر قدرها 0.79؛ ويُستخدم هنا النص المنقح والمسجل رسميًا. يؤدي نظام VLF-WFPB إلى انخفاض كبير في الدهون المشبعة (4.5% من الطاقة في مجموعة النباتيين في دراسة EVADE مقابل 6.6% في مجموعة AHA [9])، ويستبدلها في الغالب بالنشا والألياف الموجودة في الأطعمة الكاملة. كما يُعد البروتين النباتي والألياف اللزجة والستيرولات النباتية من المكونات الأخرى التي يُرجح أنها تساهم في خفض مستويات الكوليسترول الضار (LDL)؛ الحالية اضطراب شحميات الدم توجه الإرشادات المرضى نحو تقليل الدهون المشبعة وزيادة تناول الأطعمة النباتية الغنية بالألياف [27].

تُظهر الأدلة الواردة في «بورتفوليو» مسارًا مختلفًا لتحقيق الهدف نفسه. ففي تحليل تلوي لتجارب محكومة (439 مشاركًا)، أدت إضافة المكسرات والبروتين النباتي والألياف اللزجة والستيرولات النباتية إلى نظام غذائي من المرحلة الثانية لبرنامج NCEP (البرنامج الوطني لتقليل الكوليسترول) المخصص لخفض الكوليسترول إلى خفض مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) بنحو 17%، مع انخفاض في مستويات بروتين ApoB و الكوليسترول المرتبط بالبروتين الدهني غير عالي الكثافة وكذلك [15]. ونظرًا لأن نظام «بورتفوليو» الغذائي يحتوي على المكسرات، فإنه يثبت أن استبعاد المكسرات ليس شرطًا أساسيًا لتحقيق انخفاض كبير في مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C) من خلال النظام الغذائي.

5. ما وراء بروتين ApoB: السؤال المحوري (المستويات 2–5)

لو كانت كل فوائد النظام الغذائي VLF-WFPB تعود إلى انخفاض مستوى بروتين ApoB، لكان هذا النظام الغذائي مجرد واحدة من عدة طرق قابلة للتبديل لخفض مستوى بروتين ApoB — بما في ذلك الأدوية — ولتقتصر الحجة الداعمة لقواعده الخاصة على مدى انخفاض هذا المستوى ومدى استمرارية هذا الانخفاض جزيئات مُتصلبة العصيد. وتتمثل الميزة المميزة للطب القائم على الأغذية النباتية الكاملة في أنه يحقق نتائج أكثر: أي أن الأغذية النباتية الكاملة تؤثر على بطانة الأوعية الدموية, ، والأمعاء، وإشارات الجهاز المناعي، وضغط الدم، وتوازن الطاقة بطرق لا تفعلها عقاقير الستاتين. وهذا الادعاء ذو أهمية بيولوجية كبيرة، وهو السؤال المحوري في هذه المراجعة.

هناك أربعة أنواع من الأدلة التي تدعم ذلك، مرتبة حسب قوة الدليل من الأقل إلى الأكثر: (1) آلية تم إثباتها في الخلايا أو الحيوانات في ظروف تظل فيها الدهون دون تغيير أو تخضع للرقابة؛ (2) الفسيولوجية البشرية أو المؤشر الحيوي التأثيرات التي لا يمكن تفسيرها بالتغير في مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C)؛ (3) الارتباطات مع النتائج الصحية التي تستمر بعد تعديل البيانات لمراعاة مستويات الدهون؛ و(4) المقارنة العشوائية بين الأنظمة الغذائية عند مستويات متطابقة من بروتين ApoB. وتقوم الأقسام الفرعية أدناه بتقييم كل مسار مرشح وفقًا لهذه المعايير (الشكل 6). ولم تقدم أي دراسة حتى الآن النوع الرابع.

5.1 الألياف، وميكروبات الأمعاء، والبيوتيرات

تساهم الألياف اللزجة في خفض مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C)، لكن السكريات النباتية القابلة للتخمر قد تؤثر أيضًا من خلال ميكروبيوم الأمعاء. عبر 83 سلالة من الفئران المتنوعة وراثياً والمعرضة للإصابة بتصلب الشرايين، كانت وفرة جنس «روزبوريا» (Roseburia) المنتج للبيوتيرات مرتبطة ارتباطاً عكسياً بـ إصابة الحجم ولم تكن مرتبطة بمستوى الكوليسترول. في البيئة الخالية من الجراثيم أبروليپوبروتين في الفئران التي تعاني من نقص في فيتامين E والتي تم استعمارها بمجتمعات بكتيرية محددة، أدى وجود بكتيريا Roseburia intestinalis إلى خفض مستوى الجهازي التهاب ولم يظهر تصلب الشرايين إلا عندما كان النظام الغذائي غنيًّا بالسكريات النباتية، كما أن الامتصاص المعوي لـ زبدات وقد ساهمت هي نفسها في الحد من التسمم الداخلي وتصلب الشرايين [28]. وهذا هو الدليل الأوضح في هذه المراجعة على وجود آلية وقائية من تصلب الشرايين تعتمد على النظام الغذائي ولا تعتمد على الكوليسترول. وقد استُخلصت هذه النتائج من نماذج الفئران، ولم تثبت أي تجربة أجريت على البشر أن زيادة إنتاج البوتيرات تؤدي إلى تغيير لوحة أو الفعاليات.

5.2 النترات في الخضروات الورقية، وأكسيد النيتريك، والبطانة الوعائية

تُعد الخضروات الورقية الخضراء، التي تشكل عنصراً أساسياً في بروتوكول إيسلستين، المصدر الغذائي الرئيسي للنترات غير العضوية، التي يمكن للجسم تحويلها إلى أكسيد النيتريك عبر مسار معوي-لعابي. في دراسة شملت 53,150 بالغًا دنماركيًّا تمت متابعتهم لمدة تصل إلى 23 عامًا (14,088 حادثة قلبية وعائية)، ارتبط تناول كمية معتدلة من النترات النباتية (الوسيط 59 ملغ/يوم، أي ما يعادل تقريبًا كوبًا من الخضروات الورقية) مقارنةً بالخُمس الأدنى (الوسيط 23 ملغ/يوم) بانخفاض خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (نسبة الخطر 0.85؛ 95% CI 0.82 إلى 0.89)، وانخفاض مخاطر الإصابة بـ مرض القلب الإشكيمي (0.88؛ من 0.82 إلى 0.94)،, سكتة دماغية إِشْكِيميّة (0.83؛ من 0.76 إلى 0.91)، و مرض الشرايين المحيطية (0.74؛ 0.67 إلى 0.83). استقر هذا الارتباط عند مستوى أعلى من حوالي 60 ملغ/يوم واستمر بعد تعديل النتائج وفقًا للبيانات المُبلغ عنها فرط كوليстеロール الدم وعوامل غذائية أخرى، وهو ما يختلف عن التحكم في التعرض المقاس والتراكمي لبروتين ApoB؛ أ تحليل الوساطة وقدرت الدراسة أن ضغط الدم الانقباضي الأساسي يفسر 21.9% منه [29]. ويشير المؤلفون إلى أن أكبر دراسة أجريت حول النترات لم تُظهر انخفاضاً في ضغط الدم لدى كبار السن الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، وأن البيانات الاستقرائية لا يمكنها الفصل بين النترات وتناول الخضروات بشكل عام؛ ففي هذه الدراسة، شكّل الخس والبطاطس المصدر الرئيسي للنترات الموجودة في الخضروات [29]. وتدعم هذه النتيجة أهمية الخضروات الورقية في إطار نهج «الأغذية الكاملة»؛ فهي ليست مقصورة على النظام الغذائي النباتي.

وظيفة بطانية الأوعية الدموية (علم وظائف الأعضاء البشرية الحاد وقصير المدى؛ لم تثبت صلته بالأحداث). أدت وجبة واحدة غنية بالدهون إلى إعاقة مؤقتة للتوسع العضدي المتوسط بالتدفق لدى متطوعين أصحاء [30]. وفي التجربة التي أجراها نفس الباحثون على عشرة أشخاص، أدت وجبة تحتوي على زيت الزيتون إلى انخفاض حاد في التوسع الناتج عن التدفق، بمقدار 31%، وكان الانخفاض أقل عندما تضمنت الوجبة مضاد للأكسدة الفيتامينات أو سلطة بالخل البلسمي [31]. وتشير النتائج المستمرة إلى عكس ذلك: ففي تحليل تلوي شمل ثماني تجارب، أدت التدخلات التي اعتمدت على زيت الزيتون إلى زيادة التوسع الناتج عن التدفق بمقدار 0.76 نقطة مئوية (نطاق الثقة 95٪: 0.27 إلى 1.24) [32]، وفي دراسة «كورديوبريف» التي شملت 805 مشاركًا، أدى اتباع النظام الغذائي المتوسطي إلى تحسين التوسع الوعائي بوساطة التدفق أكثر من النظام الغذائي قليل الدهون بعد مرور عام واحد [33]. على مدار ثمانية أسابيع في دراسة EVADE CAD، لم تتغير وظيفة البطانة المقاسة بواسطة EndoPAT في أي من المجموعتين [9]. لم تثبت النتائج المتعلقة بوظيفة الأوعية الدموية، سواء الحادة منها أو قصيرة المدى، وجود تأثيرات على الأحداث.

5.3 الالتهاب وذاكرة جهاز المناعة الفطرية

التهاب (أدلة عشوائية على المؤشرات الحيوية البشرية). قامت دراسة EVADE CAD بتوزيع 100 مريض يعانون من مرض الشريان التاجي المؤكد بالأشعة الوعائية بشكل عشوائي على نظام غذائي نباتي أو نظام غذائي موصى به من جمعية القلب الأمريكية (AHA) لمدة ثمانية أسابيع، مع توفير المواد الغذائية وقوائم طعام نموذجية ودعم من أخصائيي التغذية لكلا النظامين. في بداية الدراسة، كان 94–96% يتناولون الستاتينات، وكان أكثر من النصف يتناولون جرعات عالية منها. أدى النظام الغذائي النباتي إلى انخفاض بنسبة 32% في مستوى العلامة الحيوية عالية الحساسية البروتين التفاعلي C (β 0.68؛ 95% CI 0.49 إلى 0.94؛ P = 0.02)، وظلت النتائج متسقة بعد التعديل. كان مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) أقل بمقدار 13% (β المعدل 0.87؛ 95% CI من 0.78 إلى 0.97)، وهو ما صنفه الباحثون على أنه غير ذي دلالة إحصائية وفقًا لعتبة بونفيروني (α = 0.0015) الخاصة بالنقاط النهائية الثانوية. ولم تختلف القيم الخاصة بالوزن، وHbA1c، والدهون الأخرى، وعلامات تنشيط الكريات البيضاء، ونوعية الحياة بين المجموعتين [9]. ومن الأهمية بمكان أن دراسة EVADE لم تختبر نظامًا غذائيًّا منخفضًا جدًّا في الدهون: فقد بلغ متوسط الاستهلاك المبلغ عنه من الدهون بعد ثمانية أسابيع 29.9% من الطاقة في المجموعة النباتية و30.2% في مجموعة جمعية القلب الأمريكية (AHA)، وقد تم تشجيع المجموعتين على استخدام الزيوت غير المشبعة، كما ظهر زيت الزيتون في الوصفات الخاصة بكلتا المجموعتين، وكان الاختلاف الغذائي الرئيسي هو البروتين النباتي مقابل البروتين الحيواني، مع انخفاض الدهون المشبعة وارتفاع الألياف في المجموعة النباتية [9]. وتعد نتيجة hs-CRP مؤشراً بيولوجياً؛ وهي لا تثبت انخفاض معدل حدوث الأحداث أو وجود فائدة سريرية مستقلة عن ApoB.

تشير الدراسات التي أُجريت على الحيوانات إلى الكيفية التي يمكن أن يترك بها النظام الغذائي أثراً التهابيًّا دائمًا. ففي الفئران التي تعاني من نقص مستقبلات الكوليسترول الضار (LDL)، تسبب إطعامها نظامًا غذائيًّا غربيًّا في حدوث التهاب جهازي اختفى من الدم بعد العودة إلى الطعام القياسي، ومع ذلك ظلت الخلايا السلفية النخاعية معاد برمجتها، مع استجابات مناعية فطرية متزايدة؛ كما أن الفئران التي تفتقر إلى NLRP3 كانت محمية [34]. ونظرًا لأن هذه الفئران تعاني من ارتفاع شديد في مستويات الكوليسترول في الدم و البروتين الدهني منخفض الكثافة المؤكسد وقد تم تضمينه في الجزء المتعلق بالبشر من الدراسة [34]، فإن هذه الآلية لا تنفصل عن البروتينات الدهنية؛ بل تشير إلى أن تاريخ التعرض الغذائي — وليس مستويات الدهون الحالية فحسب — قد يؤثر على خصائص اللويحات. ويشير سكان تسيمان إلى عكس ذلك: فقد كان لدى حوالي نصفهم مستويات بروتين سي التفاعلي عالي الحساسية (hs-CRP) أعلى من 3 ملغم/لتر بسبب العبء المعدي، ومع ذلك كانت مستويات الكالسيوم التاجي هي الأدنى المسجلة، وهو ما يفسره الباحثون بأن الالتهاب ربما لا يؤدي إلى تصلب الشرايين عندما تكون مستويات البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) منخفضة [35].

5.4 كثافة الطاقة، والتغذية، ووزن الجسم، ومستوى السكر في الدم

وزن الجسم وكثافة الطاقة (أدلة مستمدة من دراسات عشوائية أجريت على البشر باستخدام المؤشرات الحيوية). أدت الأنظمة الغذائية النباتية إلى خفض الوزن بمقدار 3.4 كجم لدى المرضى المعرضين لخطر أعلى [7]، وأدى اتباع نظام غذائي نباتي قليل الدهون إلى فقدان وزن أكبر مقارنةً بالنظام الغذائي المتوسطي في تجربة متقاطعة [23]. في دراسة «Lifestyle Heart Trial»، فقدت المجموعة التجريبية 10.9 كجم خلال عام واحد وظل وزنها أقل بـ 5.8 كجم عن الوزن الأساسي بعد خمس سنوات [6]. إن فقدان الوزن بحد ذاته يؤدي إلى خفض مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C) وضغط الدم ومستويات السكر في الدم، لذا فإن هذه الآثار تتداخل مع مسار الدهون ولا يمكن إضافتها إليه.

حساسية الأنسولين ومستوى السكر في الدم (أدلة مستمدة من دراسات عشوائية على البشر باستخدام المؤشرات الحيوية). انخفض مؤشر HbA1c بنسبة 0.24 نقطة مئوية بشكل عام، وبنسبة 0.36 نقطة لدى الأشخاص المصابين بالنوع الثاني من مرض السكري [7]. وقد يسهم ذلك في زيادة التأثيرات المتعلقة بالدهون لدى مرضى السكري، ولكن مرة أخرى، يعود ذلك جزئيًا إلى الوزن.

تُظهر تجربة المعالجة (القسم 3) مسارًا واحدًا غير مرتبط بالدهون بشكل مباشر: فقد أدى تناول نفس العناصر الغذائية المستهدفة في شكل أطعمة غير مُعالجة، بدلاً من الأطعمة فائقة المعالجة، إلى خفض الاستهلاك التلقائي للطاقة بنحو 500 كيلو كالوري في اليوم [19]. ويُعد ضغط الدم مسارًا سببيًّا منفصلاً آخر. ولا يُعد ذلك ميزة مثبتة للنظام الغذائي النباتي البحت (القسم 4.2)، لكن الخضروات الغنية بالنترات وأنماط التغذية الغنية بالبوتاسيوم والمنخفضة الصوديوم، مثل نظام DASH، تعمل على خفضه [11, 16, 29].

5.5 ن-أكسيد ثلاثي ميثيل الأمين

الميكروبيوم المعوي وأكسيد ن-تريميثيلامين (التفاعل البشري بالإضافة إلى الفرضية الآلية). تعمل ميكروبات الأمعاء على تحويل السلائف الغذائية، بما في ذلك كولين و كارنيتين إلى ثلاثي ميثيل أمين، الذي تقوم إنزيمات الكبد الموجودة فيه بعد ذلك بأكسدته إلى تريتيلمين N-أكسيد [36]; وقد تبين أن مستويات TMAO في الدم تنبئ بحدوث أحداث قلبية وعائية في بيانات الدراسة الجماعية [37]. الوراثة العشوائية المندلية لم تثبت التحليلات وجود ارتباط بين مستويات TMAO المتوقعة وراثياً و مرض الشريان التاجي, احشاء عضلة القلب, ، أو السكتة الدماغية [38]، مما يضعف التفسير السببي، ولا توجد أي تجربة تثبت أن خفض مستوى TMAO يقلل من حدوث الحالات. ويؤكد تقرير إيسيلستين لعام 2014 أنه من غير المرجح أن يكون المشاركون فيه يحملون بكتيريا منتجة لـ TMAO، لكن لم يتم قياس مستوى TMAO في تلك المجموعة [4].

5.6 المؤشرات البشرية التي لا يفسرها بروتين ApoB تفسيرًا كاملاً — وتلك التي يفسرها

يمكن قياس معظم فوائد الأنظمة الغذائية النباتية من خلال مستويات البروتين الدهني ApoB، والوزن، وضغط الدم، ومستوى السكر في الدم. وقد يكون للنظام الغذائي تأثير إجمالي حقيقي حتى لو لم يتبقَ شيء بعد الاستبعاد بناءً على هذه العوامل الوسيطة؛ أما مسألة وجود تأثير إضافي فهي مسألة منفصلة. وهناك ثلاث ملاحظات تتعلق بهذا الأمر. أولًا، في تجربة «Lifestyle Heart Trial»، انخفضت مستويات بروتين ApoB في المجموعة التجريبية من 1.000 غ/لتر عند خط الأساس إلى 0.769 غ/لتر بعد عام واحد، لكنها بلغت 1.014 غ/لتر بعد خمس سنوات، في حين أن النسبة المئوية تضيق القطر استمرت في التحسن؛ وظل مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) أقل بمقدار 20% عن المستوى الأساسي بعد مرور خمس سنوات [6]. ونظرًا لأن البرنامج تضمن أيضًا ممارسة التمارين الرياضية، وإدارة التوتر، والدعم الجماعي، ولأن اللقطة التي تم التقاطها في السنة الخامسة لا تعكس انخفاض التعرض التراكمي خلال السنوات السابقة، فلا يمكن تفسير ذلك على أن النظام الغذائي كان له تأثير مستقل عن بروتين ApoB. ثانياً، ضمن تجربة STARS، ارتبط تطور المرض بتناول الدهون المشبعة والدهون الإجمالية بعد تعديل النتائج وفقاً لمستوى الكوليسترول الضار (LDL-C)، وهو تحليل قائم على الملاحظة أُجري ضمن التجربة [39]. ثالثًا، في بيانات الدراسات الأترابية، قد يكون ما يقارب خُمس الارتباط بين النظام الغذائي النباتي وأمراض القلب الإقفارية ناتجًا عن مؤشر كتلة الجسم [40]، وفي دراسة EPIC-Oxford، تضاءلت العلاقة بين النظام الغذائي النباتي ومرض القلب الإقفاري بشكل كبير بعد تعديل النتائج لتأخذ في الاعتبار مستويات الكوليسترول وضغط الدم ومرض السكري ومؤشر كتلة الجسم المبلغ عنها ذاتيًا [41]. لم تقم أي تجربة بمقارنة أنماط التغذية في ظل مستويات متطابقة من بروتين ApoB وضغط الدم والوزن، وهو التصميم المطلوب لإثبات وجود تأثير يتجاوز العوامل الوسيطة.

يعرض الشكل 5 بيانات دراسة «Lifestyle Heart Trial». ورغم أنه لا يمكن لهذه الدراسة إثبات تأثير النظام الغذائي بشكل مستقل عن بروتين ApoB، فإنها تظل أفضل دليل سريري يدعم هذه الفرضية: حيث لم تتناول المجموعة التجريبية أي أدوية لعلاج الدهون، والتغير في النسبة المئوية تضيق واستمر الانخفاض من −1.75 نقطة بعد عام واحد إلى −3.07 نقطة بعد خمسة أعوام، بعد أن عاد مستوى البروتين الدهني ApoB إلى 101.4 مجم/ديسيلتر (القيمة الأساسية 100.0)، في حين ساءت حالة المجموعة الضابطة [6]. وهناك ملاحظتان أخريان تضفيان مزيدًا من الوضوح على الصورة. أولًا، بلغ متوسط مستوى بروتين ApoB لدى أفراد قبيلة تسيمان 97 ملغ/ديسيلتر عند إجراء الفحص بالأشعة، وهو معدل ليس منخفضًا بشكل خاص، ومع ذلك لم يُسجل لديهم أي تكلس في الشرايين التاجية تقريبًا؛ وبلغ متوسط مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) لديهم حوالي 71 مجم/ديسيلتر (1.84 مليمول/لتر) في الفترة من 2004 إلى 2011، وقد ارتفع منذ ذلك الحين، كما أنهم يقضون ساعات يوميًا في ممارسة النشاط البدني [35]، لذا فإن التعرض والنشاط على مدار الحياة قد يفسران ذلك، تمامًا مثل أي عامل غذائي. ثانيًا، لا يمكن لدراسة الأتراب التي أجراها إيسلستين عام 1995 — والتي غالبًا ما يُستشهد بها في هذا السياق — أن تدعم هذا الرأي: فقد كان كل مريض يتناول أدوية خافضة للكوليسترول، وكان متوسط مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) 71.6 ملغ/ديسيلتر [42]، لذا فإن انخفاض مستويات الدهون المصاحب لذلك يُعد تفسيرًا معقولًا لجزء من هذا التحسن، كما أن التصميم غير المُراقب للدراسة لا يسمح بفصل مساهمة النظام الغذائي أو إثبات تورط أي مسار آخر بخلاف بروتين ApoB.

الشكل 5. تجربة «لايف ستايل هارت». (أ) مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C) وبروتين ApoB في المجموعة التجريبية، التي لم تتناول أي أدوية لخفض الدهون (تم تحويل قيمة ApoB من غ/لتر × 100). (ب) التغير في النسبة المئوية لتضيق القطر في التصوير الوعائي الكمي، مرسومة استنادًا إلى تقرير عام 1998 الذي يغطي فترة خمس سنوات لـ 35 مشاركًا خضعوا للتصوير الوعائي بعد خمس سنوات؛ أما تقرير عام 1990 الذي يغطي سنة واحدة فيشمل جميع المشاركين البالغ عددهم 48 مشاركًا ويقدم قيمًا أساسية مختلفة قليلاً، لذا لم يتم رسم قيمه هنا. بدأ 60% من المشاركين في المجموعة الضابطة تناول أدوية خفض الدهون بين السنة الأولى والسنة الخامسة.

5.7 تقييم الحالة التي تتجاوز ApoB

وبالتالي، فإن فرضية «الفائدة الإضافية» هي فرضية مشروطة: فقد يتفوق نظام غذائي أكثر صرامة على نظام غذائي صحي آخر إذا أدى إلى تحسن أكبر ومستمر في مستويات البروتين ApoB، أو ضغط الدم، أو الوزن، أو الصحة الأيضية دون أن يؤدي ذلك إلى انخفاض الالتزام أو حدوث نقص غذائي. مصطلحات “نباتي” و“خالي من الزيت” و“دهون 10%” ليست في حد ذاتها مصطلحات معتمدة المؤشرات البديلة. كما لا يمكن تحويل التغير قصير الأمد في الدهون الغذائية بشكل آلي إلى انخفاض في معدل الأحداث وفقًا لمعايير «إيسلستين» باستخدام منحنيات التجارب الدوائية.

بشكل عام، تُعد فرضية «ما وراء البروتين ApoB» معقولة من الناحية البيولوجية ومدعومة جزئيًا. تُظهر النماذج الحيوانية آلية واحدة تعتمد على النظام الغذائي ولا تعتمد على الكوليسترول (الألياف والبيوتيرات) وآلية أخرى تتعلق بالذاكرة الالتهابية الدائمة؛ وتربط الدراسات التي شملت مجموعات من البشر بين النترات الموجودة في الخضروات الورقية الخضراء وانخفاض مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بعد تعديل النتائج لمراعاة ارتفاع الكوليسترول في الدم، وبين الأطعمة النباتية المعالجة بشكل طفيف وانخفاض المخاطر؛ وتُظهر تجربة عشوائية أن المعالجة وحدها تغير كمية الطاقة المتناولة [18, 19, 28, 29, 34]. وفي المقابل، تضاءلت العلاقة بين اتباع النظام الغذائي النباتي والإصابة بأمراض الشريان التاجي في دراسة EPIC-Oxford بشكل كبير بعد تعديل النتائج لمراعاة عوامل الخطر التقليدية [41]، ولا تدعم الأدلة الجينية أن مادة TMAO هي السبب [38]، ولم تقم أي تجربة مقارنة بين الأنظمة الغذائية عند مستويات متطابقة من البروتين ApoB. يلخص الشكل 6 الأدلة حسب المسار؛ وقد صُممت التجربة المقترحة (القسم 17) لتوفير الاختبار الناقص.

الشكل 6. الآليات المحتملة بخلاف بروتين ApoB ونوع الأدلة الداعمة لكل منها. توليف أجراه المؤلف استنادًا إلى المصادر المذكورة في القسم 5؛ وتشير كلمة “داعم” إلى اتجاه الدليل، وليس إلى إثبات وجود تأثير سببي على تصلب الشرايين لدى البشر.

6. المناطق الريفية في الصين (المستوى 4)

6.1 ما الذي تم قياسه

جمعت «دراسة الصين الأولى» بين بيانات الوفيات على مستوى المقاطعات واستطلاعات حول النظام الغذائي وعينات الدم والبول في 65 مقاطعة ريفية و130 قرية، حيث تم أخذ عينات من 50 بالغًا من كل قرية؛ وتم جمع العينات المتعلقة بالنظام الغذائي وعينات الدم في الفترة 1983–1984 [43]. كان متوسط النظام الغذائي في المناطق الريفية يوفر 14% من الطاقة من الدهون، و71% من الكربوهيدرات، و5% من كحول, ، و10% من البروتين، منها حوالي 11% من أصل حيواني (ما يعادل تقريبًا 1% من إجمالي الطاقة)؛ وبلغ استهلاك الألياف 33 غ/يوم، وبلغ متوسط مؤشر كتلة الجسم 20.5 [43]. وبلغ متوسط مستوى الكوليسترول الكلي في مصل الدم 127 مجم/ديسيلتر، مقارنة بـ 203 مجم/ديسيلتر لدى البالغين في الولايات المتحدة الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و74 عامًا [43]. كان النظام الغذائي منخفضًا في الأطعمة الحيوانية، ولم يكن نباتيًّا تمامًا؛ ويصف المؤلفون الأنماط الغذائية في المناطق الريفية خلال الفترة من 1950 إلى 1980 بأنها كانت تحتوي على 3–6% من الأطعمة ذات الأصل الحيواني [43].

6.2 ما هي الأرقام المتعلقة بالشرايين التاجية؟

تستند المقارنة الشائعة حول أمراض الشريان التاجي إلى معدلات الوفيات — وليس معدلات الإصابة — المسجلة في الفترة 1973–1975 والمقتصرة على الفئة العمرية من 0 إلى 64 عامًا: 4.0 لكل 100,000 رجل و3.4 لكل 100,000 امرأة في المناطق الريفية بالصين مقابل 66.8 و18.9 في الولايات المتحدة، مستمدة من التقرير الإحصائي السنوي لمنظمة الصحة العالمية لعام 1989، مما يعطي نسبًا تبلغ 16.7 و5.6 [43]. هناك أربع عوامل تحد من إمكانية تفسير النتائج. ففترة تسجيل الوفيات تسبق إجراء المسح الغذائي ومسح الدم بحوالي عقد من الزمن. كما أن استبعاد الوفيات التي تحدث بعد سن 64 عامًا يؤدي إلى استبعاد الفئات العمرية التي تحدث فيها معظم الوفيات التاجية. تختلف شهادات الوفاة وتشخيص أمراض الشريان التاجي في المناطق الريفية بالصين في السبعينيات عن الممارسات المتبعة في الولايات المتحدة، لذا لا يمكن استبعاد احتمال عدم التحديد الكامل للحالات. كما أن الوفيات الناجمة عن العدوى وأسباب الوفاة الأخرى، التي يصفها المؤلفون بأنها تتركز في نفس المقاطعات، تؤدي إلى وفاة الأشخاص قبل ظهور أعراض أمراض الشريان التاجي [43]. لا عبء اللويحات تم قياسه.

6.3 ما تظهره الارتباطات على مستوى المقاطعة

وعلى مستوى المقاطعات، ارتبط معدل الوفيات الناجمة عن أمراض الشريان التاجي ارتباطًا إيجابيًا بمستوى بروتين ApoB في البلازما (r = 0.37) ومؤشر استهلاك الملح (r = 0.42)، وارتبط ارتباطًا عكسيًّا باستهلاك الخضروات الخضراء؛ كما ارتبط مستوى بروتين ApoB بدوره باستهلاك البروتين الحيواني واللحوم [43]. كما ارتبط معدل الوفيات الناجمة عن أمراض الشريان التاجي بتناول دقيق القمح (r = 0.67)، وهو ما يعزوه المؤلفون جزئيًا إلى التغير المشترك في استهلاك الحليب والملح والدهون الثلاثية ووزن الجسم [43]. ويشير المؤلفون أنفسهم إلى أن المقاطعة — وليس الفرد — هي وحدة التحليل، لذا لا يمكن للبيانات أن توضح ما إذا كانت معدلات الإصابة المنخفضة تعكس انخفاضًا موحدًا في استهلاك الأغذية الحيوانية أم أن عددًا أقل من الأفراد يتناولون كميات أكبر [43].

6.4 العوامل المربكة والتفسيرات البديلة

كان استهلاك الطاقة لكل كيلوغرام أعلى بنحو 30% مقارنةً بالولايات المتحدة، مع انخفاض كبير في السمنة, ، وهو ما يعزوه المؤلفون إلى زيادة استهلاك الطاقة اليومي، مثل الذهاب إلى العمل بالدراجة [43]. تختلف كل من الأنشطة البدنية، ووزن الجسم، وتعاطي التبغ، والظروف الاجتماعية والاقتصادية، وإمكانية الحصول على الرعاية الصحية، والتأكد التشخيصي بين هذه المجموعات السكانية والولايات المتحدة. ولا تذكر الدراسة المتعلقة بأمراض الشريان التاجي أي حالات إقفارية أو سكتة دماغية نزفية, ، ولا تتطرق هذه المراجعة إلى أي ادعاءات بشأن الأنواع الفرعية للسكتة الدماغية في هذه المقاطعات. كما لم تقم هذه المراجعة بإعادة التحقق من بيانات الاتجاهات بعد عام 1990؛ وينبغي أن تستند الادعاءات التي تزعم أن التحول الغذائي الذي شهدته الصين في وقت لاحق يثبت وجود تأثير سببي للنظام الغذائي إلى دراسات الأتراب المعاصرة على المستوى الفردي.

6.5 التحقق من الملخص الثانوي

تعد الدراسة الاستعراضية التي أجراها فريمان وزملاؤه عام 2017 وسيلة مفيدة للوصول إلى هذه البيانات، ولكن لا ينبغي الاستشهاد بها بدلاً منها [2]. ويُبيّن الجدول الخاص به بشكل صحيح الحد العمري 0–64 والكمية المحددة للكوليسترول البالغة 127 ملغ/ديسيلتر، لكنه يدرج المغذيات الكبيرة على النحو التالي: 14% من الدهون، 71% من الكربوهيدرات، و10% من البروتين، والتي يبلغ مجموعها 95% لأن الكحول البالغ 5% في النص الأصلي قد تم حذفه [2, 43]. وتشير المقالة الخاصة بقبيلة تاراهومارا إلى أن الدراسة شملت 528 شخصًا، وأن متوسط مستوى الكوليسترول لدى البالغين بلغ 136 ملغ/ديسيلتر [2]; يشير الملخص الأصلي إلى 523 شخصًا تتراوح أعمارهم بين 5 و70 عامًا، بمتوسط إجمالي قدره 125 مجم/ديسيلتر و116 مجم/ديسيلتر لدى الأطفال، ونظام غذائي يحتوي على 12% من الدهون، 2% من الدهون المشبعة، و71 ملغ/يوم من الكوليسترول، و75% من الكربوهيدرات، مع غياب شبه تام لـ ارتفاع ضغط الدم, ، والسمنة، والارتفاع المعتاد في مستويات الكوليسترول المرتبط بالتقدم في العمر [44]. لم يكن من الممكن توضيح الفرق في المقامات دون الاطلاع على النص الكامل. فقد ركزت دراسة التاراهومارا على قياس الدهون والنظام الغذائي، وليس على النتائج المتعلقة بأمراض الشريان التاجي.

6.6 ما تقدمه المناطق الريفية في الصين

تتوافق البيانات الخاصة بالمناطق الريفية الصينية مع فرضية التعرض التراكمي: فقد سُجلت مستويات منخفضة من الكوليسترول لدى السكان الذين اتبعوا طوال حياتهم نظامًا غذائيًّا منخفضًا في استهلاك الأطعمة الحيوانية والدهون المشبعة، كما أن معدلات الوفيات بسبب أمراض الشريان التاجي على مستوى المقاطعات كانت متوافقة مع مستويات بروتين ApoB. وهذا يعزز معقولية السؤال الأول (Q1). أما بالنسبة للسؤالين الثاني (Q2) والثالث (Q3)، فلا يقدم هذا الأمر أي استنتاج قاطع، لأن النظام الغذائي لم يكن نباتيًا تمامًا ولم يُقارن ببديل عالي الجودة، ولأن النشاط البدني وحجم الجسم ومعدلات الوفيات الناجمة عن أسباب أخرى لا يمكن فصلها عن النظام الغذائي في هذه البيانات.

7. أوكيناوا التقليدية (المستوى 4)

التقليدي حمية أوكيناوا وقد عُرف هذا الأمر بشكل أساسي من خلال مسح أُجري عام 1949، في فترة الندرة التي أعقبت الحرب وتحت الإدارة الأمريكية، وفقًا للتحليل الذي أجراه فريق ويلكوكس. وقد وفرت البطاطا الحلوة حوالي 69% من الطاقة؛ وبلغ إجمالي استهلاك الطاقة حوالي 1,785 كيلو كالوري في اليوم؛ ووفرت الدهون حوالي 6% من الطاقة؛ وكان استهلاك اللحوم بضعة جرامات في اليوم، مع كميات قليلة من الأسماك وفول الصويا والأعشاب البحرية [45, 46]. تقدر مجموعة ويلكوكس أن البالغين كانوا يتناولون سعرات حرارية أقل بنحو 11% مما هو مطلوب للحفاظ على الوزن حتى أواخر الستينيات، مع متوسط مؤشر كتلة الجسم الخالي من الدهون عند 21 [47]. وهناك خلاف حول تفسير هذه النتائج: فقد جادل أحد النقاد بأن البيانات الخاصة بأوكيناوا تعكس حالة سوء تغذية حاد، في حين أن غافريلوفا وغافريلوف، رداً على ذلك، يعزوان فقدان ميزة طول العمر في وقت لاحق إلى تأثر النظام الغذائي بالثقافة الغربية، ويشيران إلى أن انخفاض معدل الإصابة بالأمراض المعدية ربما يكون قد ساهم في ذلك أيضاً [48]. لا يمكن لاستطلاع واحد أُجري بعد الحرب أن يحدد كمية الاستهلاك على مدى الحياة.

ينبغي تقييم النتائج المتعلقة بأمراض الشريان التاجي بشكل مباشر، لا من خلال طول العمر. وتشير نفس المجموعة إلى أن معدل الوفيات الناجمة عن أمراض الشريان التاجي لدى كبار السن في أوكيناوا أقل بنحو 80% مقارنةً بالسكان في الولايات المتحدة، استنادًا إلى الإحصاءات الحيوية المعدلة حسب العمر، لا إلى الارتباط الفردي بالنظام الغذائي [47]. ولم تستمر هذه الميزة: فسكان أوكيناوا الذين لم يعيشوا فترة نقص الطاقة يعانون الآن من ارتفاع مؤشر كتلة الجسم، وزيادة حالات الإصابة بمرض السكري من النوع الثاني، وعوامل خطر أمراض القلب والأوعية الدموية أسوأ مقارنة بغيرهم من اليابانيين، كما أن الميزة التي تتمتع بها المحافظة في متوسط العمر المتوقع تقتصر الآن على الفئات العمرية الأكبر سناً [47]. ويتوافق هذا التحول مع تأثير النظام الغذائي، ولكنه يتوافق بنفس القدر مع التغيرات في التوازن الطاقي ومستوى النشاط والتعرضات الأخرى.

تقدم أوكيناوا دليلاً محدوداً على هذه الفرضية. فهي تُظهر أن اتباع نظام غذائي منخفض جداً في الدهون، وغني بالكربوهيدرات، ويغلب عليه الطعام النباتي، يتوافق مع انخفاض معدل الوفيات الناجمة عن أمراض الشريان التاجي. ولا تثبت هذه الدراسة أن الاستبعاد التام للأغذية الحيوانية أمر ضروري، لأن النظام الغذائي التقليدي كان يشمل لحم الخنزير والأسماك، كما أنها لا تستطيع الفصل بين انخفاض الدهون من جهة، وتقييد السعرات الحرارية، وصغر حجم الجسم، والعمل البدني، أو علم الوراثة. وتشمل السمات المشتركة بينه وبين نظامي «داش» والأنماط الغذائية المتوسطية: تناول كميات كبيرة من الخضروات والبقوليات، وانخفاض نسبة الدهون المشبعة، وانخفاض كثافة السعرات الحرارية؛ أما السمات المميزة لهذا النظام فهي: انخفاض شديد في إجمالي الدهون، ووجود عنصر أساسي واحد غني بالنشا، وتقييد معتدل ومستمر في السعرات الحرارية.

8. مجتمعات تقليدية أخرى: قبائل التسيمان وكيتافا (المستوى 4)

شعب التسيمان. يُعد شعب «تسيماني»، وهم جماعة تعتمد على جمع الثمار وزراعة البساتين في منطقة الأمازون البوليفية، المصدر الوحيد للبيانات المتعلقة بالسكان التقليديين في هذه الدراسة الاستعراضية التي تتضمن بيانات مباشرة تصوير الشريان التاجي. من بين 705 بالغين تتراوح أعمارهم بين 40 و94 عامًا خضعوا للفحص بالأشعة في الفترة 2014–2015، لم يُشخص لدى 596 منهم (85%) أي مرض تاجي شريان الكالسيوم: سجل 89 مشاركًا (13%) درجات تتراوح بين 1 و100، وسجل 20 مشاركًا (3%) درجات تزيد عن 100؛ ومن بين من تجاوزوا 75 عامًا، لم يحصل 31 شخصًا (65%) على أي درجة، وحصل أربعة أشخاص (8%) على درجات تبلغ 100 أو أكثر [35]. بلغ متوسط مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) 91 ملغم/ديسيلتر، ومتوسط مستوى الكوليسترول النافع (HDL-C) 39.5 ملغم/ديسيلتر، كما شملت الحالات السمنة وارتفاع ضغط الدم،, ارتفاع سكر الدم, ، و«العادية» تدخين كانت نادرة. مقارنةً بالولايات المتحدة ميسا المجموعة، وصل شعب التسيمان إلى قيمة غير صفرية نقاط الكالسيوم بعد حوالي 24 عامًا، ودرجة 100 أو أكثر بعد حوالي 28 عامًا [35] (الشكل 7).

يتميز النظام الغذائي لشعب التسيماني بانخفاض نسبة الدهون فيه وبأنه خاضع لمعالجة بسيطة، لكنه لا يقتصر على الأطعمة النباتية: حيث يُستمد حوالي 14% من الطاقة من البروتين، و14% من الدهون، و72% من الكربوهيدرات، ويُقدَّر استهلاك الدهون بـ38 غرامًا يوميًا، بما في ذلك 11 غرامًا من الدهون المشبعة، ولا الدهون المتحولة, ، حيث يُعد الأرز والموز البري والمنيهوت والذرة من الأغذية الأساسية، بينما يتم الحصول على اللحوم والأسماك من خلال الصيد وصيد الأسماك [35]. يبلغ متوسط النشاط البدني للرجال والنساء 6–7 ساعات و4–6 ساعات يوميًا على التوالي. وهذه الحدود مهمة: ففحص تقييم الكلس لا يمكنه الكشف عن لويحة غير متكلسة, ، وتتميز الدراسة بتصميم مقطعي، كما أن البيانات المتعلقة بالنتائج محدودة، حيث تم تسجيل حالة واحدة محتملة من احتشاء عضلة القلب من بين 50 حالة وفاة حديثة لبالغين تم التحقق منها عن طريق التشريح اللفظي. وقد ارتفع مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) بنحو 0.16 مليمول/لتر سنويًّا منذ عام 2011، وذلك مع تحسن إمكانية الوصول إلى الأغذية المتوفرة في الأسواق بفضل وسائل النقل النهرية الآلية [35]، وهي تجربة طبيعية لم تُعرف بعد الآثار التي تترتب عليها على الشرايين التاجية.

الشكل 7. الكالسيوم في الشرايين التاجية لدى قبيلة التسيمان. (أ) نسبة الأشخاص الذين سجلوا درجة تكلس صفرية حسب الفئة العمرية، بين قبيلة التسيمان مقابل دراسة MESA الأمريكية، كما هو موضح في الشكل 2 من دراسة كابلان 2017. (ب) توزيع الدرجات بين 705 بالغين من قبيلة التسيمان. لا يكتشف تقييم درجة التكلس اللويحات غير المتكلسة.

كيتافا. في كيتافا بجزر تروبرياند، حيث تشكل الدرنات والفواكه والأسماك وجوز الهند العناصر الغذائية الأساسية، لم تكشف المقابلات شبه المنظمة التي أُجريت مع 213 بالغًا عن أي حالة تتطابق مع السكتة الدماغية أو الموت المفاجئ أو ذبحة صدرية, ، والراحة تخطيط القلب لم تظهر سوى القليل من الحالات الشاذة [49]. كان التدخين شائعاً: فقد تبين من استبيان عوامل الخطر أن 76% من الرجال و80% من النساء فوق سن العشرين يدخنون [50]. وتستند الأدلة إلى المقابلات وتخطيطات القلب الكهربائية، وليس إلى التصوير الطبي أو سجلات الوفيات.

ما الذي تضيفه هذه المجموعات السكانية. لم يكن أي منهم نباتيًا، كما أن استهلاكهم من الدهون لم يكن منخفضًا بشكل موحد فيما يتعلق بالدهون المشبعة. كان النظام الغذائي لسكان كيتافان يوفر حوالي 21% من الطاقة على شكل دهون و17% على شكل دهون مشبعة، معظمها من حمض اللوريك وحمض الميرستيك المستخرجين من جوز الهند [51]، وهو استثناء واضح لهذا النمط. وما تشترك فيه المناطق الريفية في الصين، وأوكيناوا التقليدية، وقبيلة التسيمان، وكيتافا هو أنظمة غذائية مبنية على أغذية أساسية كاملة لم تخضع إلا لأدنى حد من المعالجة، ونحافة الجسم، وفي معظم الحالات نشاط بدني مكثف. يدعم هذا النمط حجة التعرض التراكمي و«رافعة الأغذية الكاملة»؛ ولا يدعم الادعاء القائل بضرورة الاستبعاد التام للأغذية الحيوانية. تراوح استهلاك الدهون بين منخفض جدًا في أوكيناوا ومنخفض بين قبيلة التسيمان، وكان جوز الهند من الأغذية الأساسية في كيتافا.

9. أدلة الدراسات الأترابية المستقبلية (المستوى 3)

تضمن التحليل التلوي الأكثر شمولاً للمجموعات 13 مجموعة متابعة مستقبلية ضمت 844,175 مشاركاً. وبالمقارنة مع غير النباتيين، كان النباتيون أقل عرضة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (الخطر النسبي 0.85؛ 95% CI 0.79 إلى 0.92؛ 8 مجموعات) ومرض القلب الإقفاري (0.79؛ 95% CI 0.71 إلى 0.88؛ 8 مجموعات)، ولكن ليس مع السكتة الدماغية الإجمالية (0.90؛ 95% CI 0.77 إلى 1.05؛ 12 مجموعة). بالنسبة للنباتيين، كان تقدير الإصابة بأمراض القلب الإقفارية 0.82 (95% CI 0.68 إلى 1.00؛ 6 دراسات)، وتقدير الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية 0.92 (95% CI 0.79 إلى 1.06). كان خطر التحيز معتدلاً في ثماني مجموعات وخطيراً في خمس مجموعات [40]. تم تفضيل استخدام تقديرات معدل الإصابة على معدل الوفيات في الحالات التي تم الإبلاغ عن كليهما. وكان الارتباط بمرض القلب الإقفاري أضعف عند استبعاد المتابعة المبكرة، حيث بدا أن حوالي خُمس هذا الارتباط يُعزى إلى مؤشر كتلة الجسم، وبلغت القيمة E 1.86 (الحد الأدنى للثقة 1.49)، مما يعني وجود عامل غير مقاس متغير مربك سيتطلب الأمر وجود علاقات بهذه القوة بين كل من النظام الغذائي والمرض لتفسير ذلك [40].

يرجع الرقم “40% انخفاض خطر الإصابة بأمراض الشريان التاجي” الذي يُربط أحيانًا بالنظم الغذائية النباتية إلى تحليل تلوي اقتصر على مجموعات من أتباع كنيسة السبتيين، حيث أشار إلى أن الخطر النسبي للإصابة بأحداث الشريان التاجي يبلغ 0.60 (95% CI 0.43 إلى 0.80) [2, 52]. هذا التقدير يخص مجموعة سكانية محددة ولا ينبغي تعميمه. تظهر عدة مجموعات دراسية من أتباع المذهب السبتي وأكسفورد بشكل متكرر في التحليلات التلوية، لذا فإن الاستشهاد المتكرر بها لا يُعد تأكيدًا مستقلًا. تُعرَّف فئات النباتيين والفيغان في هذه المجموعات الدراسية باستبعاد الأطعمة الحيوانية، وليس بناءً على إجمالي الدهون، لذا فإن أياً من هذه الأدلة لا يختبر عنصر «الدهون المنخفضة جدًّا».

البيانات الخاصة بالنقاط النهائية مهمة. في دراسة EPIC-Oxford (التي شملت 48,188 مشاركًا تمت متابعتهم لمدة 18.1 سنة)، سجل النباتيون — بمن فيهم النباتيون الصرفون — معدلًا أقل لمرض القلب الإقفاري بمقدار 22% مقارنةً بمتناولي اللحوم (نسبة الخطر 0.78؛ 95% CI 0.70 إلى 0.87)، وهو ما يعادل انخفاضًا بنحو 10 حالات لكل 1,000 شخص على مدار 10 سنوات؛ أدى تعديل التقدير لمراعاة ارتفاع الكوليسترول وارتفاع ضغط الدم ومرض السكري ومؤشر كتلة الجسم المبلغ عنها ذاتيًا إلى تخفيض التقدير إلى 0.90 (95% CI 0.81 إلى 1.00). وسجلت المجموعة نفسها معدلًا أعلى بمقدار 20% للإصابة بالسكتة الدماغية الإجمالية (1.20؛ 95% CI 1.02 إلى 1.40)، أي حوالي ثلاث حالات إضافية لكل 1,000 شخص على مدى 10 سنوات، معظمها نزفية، ولم يتضاءل هذا الارتباط مع تعديل عوامل الخطر [41]. ولذلك، يجب الإبلاغ عن الفوائد المتعلقة بأمراض الشريان التاجي ومخاطر الإصابة بالسكتة الدماغية بشكل منفصل، كما أن تراجع الارتباط مع أمراض الشريان التاجي يتوافق مع حقيقة أن هذه الفوائد ترتبط إلى حد كبير بعوامل الخطر التقليدية.

الشكل 8. تقديرات دراسة الأتراب المستقبلية للنظامين الغذائيين النباتي والنباتي الصرف. تضعف الارتباط مع أمراض الشريان التاجي بعد تعديل النتائج وفقًا لعوامل الخطر التقليدية (EPIC-Oxford)، ولا ينخفض خطر الإصابة بالسكتة الدماغية. تُعرض التقديرات جنبًا إلى جنب، وليس بشكل مجمَّع؛ حيث تتداخل عدة أبحاث الأتراب عبر التحليلات التلوية. المصادر: Dybvik 2023؛ Tong 2019؛ Orlich 2013؛ Kwok 2014.

9.1 انحياز المستخدم السليم: لماذا يصعب تفسير الارتباطات

تقارن الدراسات الأترابية بين الأشخاص الذين اختاروا أنظمة غذائية مختلفة، وعادةً ما يختار الأشخاص الذين يتبعون نظامًا غذائيًّا نباتيًّا عادات صحية أخرى أيضًا. ويُطلق على هذا «تحيز المستخدم الصحي»، وهو شكل من أشكال العوامل المربكة: فقد ينشأ جزء من الفرق الملحوظ في الإصابة بالمرض — أو كله — عن العادات الأخرى وليس عن النظام الغذائي. وتُظهر بيانات دراسة «أدفنتست هيلث» هذه المشكلة بوضوح. بالمقارنة مع غير النباتيين في «دراسة الصحة الأدفنتستية-2»، كان النباتيون الصرف أكثر احتمالاً ألا يكونوا قد دخنوا قط (85.0% مقابل 75.7%)، وأكثر احتمالاً بكثير ألا يشربوا الكحول (98.8% مقابل 83.4%)، وأكثر عرضة لممارسة التمارين الرياضية بقوة لمدة 151 دقيقة على الأقل أسبوعيًا (24.8% مقابل 17.2%)، وأكثر عرضةً للحصول على درجة دراسية عليا (19.5% مقابل 14.1%)، وأكثر نحافةً (متوسط مؤشر كتلة الجسم 24.1 مقابل 28.3) [53] (الشكل 9). ويشير المؤلفون إلى أن الاختيار الواعي لنمط حياة نباتي قد يؤثر بحد ذاته على النتائج، وأن احتمال وجود عوامل تشويش غير خاضعة للرقابة لا يزال قائماً [53].

يستخدم الباحثون عدة أدوات للحد من هذا التحيز، ولكل منها حدودها. مقارنة بين أشخاص متشابهين: في كل من «دراسة الصحة الأدفنتستية-2» و«إبيك-أوكسفورد»، تُعتبر المجموعة المقارنة غير النباتية نفسها واعية نسبيًّا بالصحة، كما أن عدد الأدفنتستيين الذين يدخنون أو يشربون الكحول قليل جدًّا، مما يضيق الفجوة دون أن يغلقها [53]. التعديل الإحصائي: تأخذ النماذج في الحسبان عوامل مثل التدخين وممارسة الرياضة والمستوى التعليمي وعوامل أخرى مماثلة، ولكن فقط العوامل التي تم قياسها، وبالدقة التي تم قياسها بها. مراقبة تأثير التعديل: عندما أضاف نموذج EPIC-Oxford الكوليسترول وضغط الدم والسكري ومؤشر كتلة الجسم إلى نموذجه، ارتفع معدل خطر الإصابة بأمراض القلب الإقفارية لدى النباتيين من 0.78 إلى 0.90 [41]; وهذا يشير إلى أن جزءًا كبيرًا من الفائدة يرتبط بتلك العوامل الخطرة، وهو أمر متوقع إذا كان النظام الغذائي فعالاً، كما يوضح مدى حساسية التقدير لاختيارات النمذجة. قياس المتانة: في التحليل التلوي الذي أجراه ديبفيك، سيتطلب وجود عامل تشويش غير مقاس أن يكون الخطر النسبي له 1.86 بالنسبة لكل من النظام الغذائي وأمراض القلب حتى يتم تفسير هذا الارتباط [40]. المدة والعمر: في تحليل مجمَّع لخمس مجموعات، اقتصر انخفاض معدل الوفيات الناجمة عن مرض القلب الإقفاري لدى النباتيين على الأشخاص الذين التزموا بنظامهم الغذائي لأكثر من خمس سنوات، وكان هذا الانخفاض أكبر في الفئات العمرية الأصغر (انخفاض بمقدار 45% في الفئة العمرية دون 65 عامًا، و31% في الفئة العمرية 65–79 عامًا، و8% في الفئة العمرية 80–89 عامًا، وهو انخفاض غير ذي دلالة إحصائية) [54]. إن وجود علاقة مع مدة اتباع النظام الغذائي هو ما قد ينتج عنه تأثير سببي، على الرغم من أن النباتيين على المدى الطويل قد يختلفون أيضًا في عادات أخرى طويلة الأمد.

وهناك ملاحظتان أخريان لهما جوانب إيجابية وسلبية على حد سواء. فقد أظهر تحليل تلوي ارتباطًا أكبر بمرض القلب الإقفاري في المجموعات من أتباع المذهب السبتي (الخطر النسبي 0.60) مقارنةً بالمجموعات غير السبتية (0.84؛ نطاق الثقة 95٪ من 0.74 إلى 0.96) [52]. وقد يعكس هذا الاختلاف تأثيرات «المستخدمين الأصحاء» الأقوى بين أتباع المذهب السبتي، أو قد يعكس ما يتناوله النباتيون السبتيون فعليًّا: فقد أفاد النباتيون السبتيون بتناول حوالي 46–47 غرامًا من الألياف يوميًا، مقارنةً بحوالي 26–28 غرامًا لدى النباتيين في دراسة EPIC-Oxford [53]. و السببية العكسية—الأشخاص الذين يغيرون نظامهم الغذائي بعد إصابتهم بمرض في مرحلة مبكرة—يقل عدد هؤلاء ولكن لا يتم القضاء عليهم تمامًا من خلال استبعاد الأشخاص الذين يعانون من أمراض قلبية وعائية سابقة عند التسجيل، كما فعلت كلتا المجموعتين [41, 53].

لا يعني أي من هذا أنه ينبغي تجاهل الأدلة المستمدة من الدراسات الأترابية. فهذه الأدلة واسعة النطاق، وطويلة الأمد، ومتسقة عبر البلدان، وتتوافق في اتجاهها مع نتائج التجارب العشوائية المتعلقة بالدهون ومع المبادئ البيولوجية. وينبغي اعتبارها أدلة من المستوى الثالث: قوية من حيث الارتباط، وداعمة لكنها غير حاسمة فيما يتعلق بالسبب، وغير قادرة بمفردها على ترتيب نظام غذائي صحي مقابل آخر.

الشكل 9. انحياز المستخدم السليم. (أ) كيف يمكن لاختيار نمط الحياة أن يربط بين النظام الغذائي وانخفاض الإصابة بأمراض القلب عبر مسارات أخرى غير النظام الغذائي نفسه. (ب) الخصائص الأساسية للنباتيين وغير النباتيين في «دراسة الصحة السبتية 2» (Adventist Health Study-2)، بعد توحيدها حسب العمر والجنس والعرق، وفقًا لما ورد في دراسة أورليش (Orlich) عام 2013.

9.2 هل يحقق النباتيون الأكملون نتائج أفضل من غيرهم من النباتيين؟

تستبعد الأنظمة الغذائية النباتية جميع الأطعمة الحيوانية؛ أما الأنظمة الغذائية النباتية التي تتضمن الألبان والبيض فتشمل منتجات الألبان والبيض؛; نباتي مع الأسماك تتضمن الأنظمة الغذائية الأسماك. وإذا كان الاستبعاد التام للأغذية الحيوانية يوفر حماية إضافية، فمن المفترض أن تكون نتائج النباتيين أفضل من المجموعات الأخرى. لكن بيانات الدراسة الأترابية لا تُظهر ذلك (الشكل 10).

دراسة «أدفنتست هيلث» - 2. بالمقارنة مع غير النباتيين، بلغ معدل الخطر للوفاة بسبب أمراض القلب الإقفارية 0.90 (95% CI 0.60 إلى 1.33) بالنسبة للنباتيين الصرفين، و0.82 (0.62 إلى 1.06) بالنسبة للنباتيين الذين يتناولون منتجات الألبان والبيض، و0.65 (0.43 إلى 0.97) بالنسبة للنباتيين الذين يتناولون الأسماك، وهو الانخفاض الوحيد ذو الدلالة الإحصائية [53]. أما بالنسبة للرجال، فقد بلغت نسب المخاطر لدى النباتيين 0.45 (0.21 إلى 0.94) للوفاة بسبب أمراض القلب الإقفارية و0.58 (0.38 إلى 0.89) للوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية؛ أما بالنسبة للنساء، فقد كانت التقديرات المقابلة 1.39 (0.87 إلى 2.24) و1.18 (0.88 إلى 1.60) [53]. سجلت المجموعة بأكملها 372 حالة وفاة ناجمة عن مرض القلب الإقفاري على مدى متوسط مدته 5.79 سنوات، لذا فإن تقديرات هذه المجموعات الفرعية غير دقيقة، كما أن الارتباط بين النظام الغذائي النباتي ومعدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية اختلف بشكل ملحوظ حسب الجنس [53]. في دراسة المتابعة الأطول التي أجريت عام 2024 وشملت 88,400 مشاركًا، سجل النباتيون عمومًا معدلات وفيات أقل بسبب أمراض القلب الإقفارية، لكن النظام الغذائي النباتي الصرف لم يرتبط بانخفاض الوفيات لجميع الأسباب في فئة الرجال والنساء مجتمعين؛ ولم يسجل الرجال النباتيون معدلات وفيات أقل إلا في الأعمار الأصغر [55].

EPIC-Oxford والمجموعات المجمعة. بالمقارنة مع متناولي اللحوم، بلغت نسبة الإصابة بأمراض القلب الإقفارية في دراسة EPIC-Oxford 0.82 (0.64 إلى 1.05) لدى النباتيين الصرف (67 حالة)، و0.77 (0.69 إلى 0.86) لدى النباتيين الذين يتناولون منتجات الألبان والبيض، و0.87 (0.77 إلى 0.99) لدى متناولي الأسماك [41]. في التحليل المجمع لخمس مجموعات، كانت معدلات الوفيات الناجمة عن أمراض القلب الإقفارية أقل بمقدار 26% لدى النباتيين، وأقل بمقدار 34% لدى كل من النباتيين الذين يتناولون البيض والحليب ومتناولي الأسماك، مقارنةً بمتناولي اللحوم بانتظام [54]. أظهرت مراجعة منهجية للأنظمة الغذائية النباتية أن أياً من الدراسات الأترابية الثلاث، التي شملت ما لا يقل عن 7,380 نباتياً، لم تشر إلى وجود خطر أعلى أو أقل بشكل ملحوظ للإصابة بأي من النتائج القلبية الوعائية الأولية لدى النباتيين [56].

ما يوضحه هذا وما لا يوضحه. عدد النباتيين قليل، لذا فإن تقديراتهم واسعة النطاق وغير حاسمة، وليست معدومة. والأهم من ذلك بالنسبة لهذه المراجعة، أن النباتيين في هذه المجموعات لم يكونوا يتبعون نظامًا غذائيًّا نباتيًّا كاملًا منخفض الدهون جدًّا (VLF-WFPB): فقد حصل النباتيون في دراسة EPIC-Oxford على 28.1% من الطاقة من الدهون وتناولوا حوالي 26 غرامًا من الألياف يوميًا [41]، فهي ليست منخفضة جدًّا في الدهون ولا غنية بشكل خاص بالأطعمة الكاملة. لا تثبت هذه الدراسات أن النباتيين يتعرضون لخطر أقل للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية مقارنة بالنباتيين الذين يتناولون منتجات الألبان والبيض أو متناولي الأسماك؛ كما أنها لا تثبت التكافؤ أو الدونية، حيث تتم مقارنة كل مجموعة بمتناولي اللحوم بدلاً من المقارنة مع المجموعات الأخرى، وفي دراسة EPIC-Oxford كان التقدير النقطي للنباتيين أقل عدديًا من متناولي الأسماك. في دراسة ’أدفنتست هيلث ستدي-2»، ارتبطت البروتينات الموجودة في المكسرات والبذور بانخفاض معدل الوفيات القلبية الوعائية بمقدار 40%، بينما ارتبطت البروتينات الموجودة في اللحوم بارتفاع معدل الوفيات بمقدار 61%، عند مقارنة الخُمس الأعلى بالخُمس الأدنى؛ واستمرت هذه الارتباطات بعد تعديل النتائج وفقًا لنوع النظام الغذائي النباتي [57]. ويُفضّل هذا النمط البروتينات النباتية والمكسرات. ولا يُفضّل استبعاد المكسرات أو جميع الأطعمة الحيوانية.

الشكل 10. مقارنة بين النباتيين المتشددين والمجموعات النباتية الأخرى. (أ) أمراض القلب الإقفارية حسب فئة النظام الغذائي في «دراسة الصحة الأدفنتستية-2» (الوفيات) و«دراسة EPIC-أكسفورد» (الحالات الجديدة)، مع مقارنة كل منها بغير النباتيين أو متناولي اللحوم. (ب) النباتيون في دراسة الصحة الأدفنتستية-2 حسب الجنس. تعكس الفواصل العريضة قلة عدد النباتيين. المصادر: Orlich 2013 (الجدول 4)؛ Tong 2019 (الجدول التكميلي 3).

9.3 النباتيون الصينيون والتايوانيون

لم تسفر عملية البحث التي أُجريت في إطار هذه المراجعة عن أي دراسة مستقبلية من الصين القارية تقارن بين النباتيين المتشددين وأصحاب النظام الغذائي المتنوع من حيث نتائج أمراض القلب. وتتعلق الأدلة المتوفرة من الصين وتايوان بالنباتيين، الذين يتناول معظمهم منتجات الألبان وغالبًا البيض. في تايوان، أظهرت دراستان جماعيتان بوذيتان أجرتهما منظمة «تزو تشي» (بمشاركة 13,352 شخصًا إجمالًا) انخفاض خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بين النباتيين: في الدراسة الأولى، بلغ معدل الخطر للإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية 0.26 (نطاق الثقة 95٪: 0.08 إلى 0.88)؛ وفي المجموعة الثانية، بلغ معدل الخطر للسكتة الدماغية الإجمالية 0.52 (0.33 إلى 0.82)، وللسكتة الدماغية الإقفارية 0.41 (0.19 إلى 0.88)، وللسكتة الدماغية النزفية 0.34 (0.12 إلى 1.00) [58]. وكان المشاركون أعضاءً في مؤسسة بوذية، وهي فئة سكانية تتمتع بخصائص صحية مميزة، وقد أشار تحليل استكشافي إلى أن تناول فيتامين ب12 أثر على هذه العلاقة [58]. وتختلف نتائج السكتة الدماغية النزفية عما ورد في دراسة EPIC-Oxford [41]، وهو ما يُذكّرنا بأن الأنواع الفرعية للسكتة الدماغية تتباين في سلوكها باختلاف المجموعات السكانية.

في دراسة مستعرضة من مدينة شيامن، أظهر 169 رجلاً صينياً سليماً يتبعون نظاماً غذائياً نباتياً مع منتجات الألبان انخفاضاً في ضغط الدم، ومستويات الكوليسترول الضار (LDL-C)، وبروتين أبو ب (ApoB)، والدهون الثلاثية، ومستويات السكر في الدم أثناء الصيام جلوكوز, ، والشريان السباتي الأرق سُمك البطانة الوسطانية, ، أكثر من 126 رجلاً من آكلي اللحوم والنباتات [59]. هذه أدلة من المستوى 4 بشأن المؤشرات البديلة عند النباتيين الذين يتناولون منتجات الألبان.

وتُثير البيانات الواردة من هونغ كونغ بعض الحذر. فقد أُبلغ عن إصابة حوالي 80% من النباتيين في هونغ كونغ بنقص فيتامين ب12، والذين نادرًا ما يتناولون الأطعمة المُعززة أو المكملات الغذائية؛ وأظهرت المجموعات النباتية التي تعاني من نقص فيتامين ب12 ضعفًا في وظيفة البطانة الشريانية وزيادة في سماكة جدران الشريان السباتي، كما أدى تناول مكملات فيتامين ب12 إلى تحسن هذه المؤشرات الوعائية لدى النباتيين في هونغ كونغ [60]. وبالتالي، فإن اتباع نظام غذائي نباتي دون تناول المكملات الغذائية قد يقلل من الفوائد التي يُفترض أن يوفرها هذا النظام للأوعية الدموية، مما يعزز التوجيهات المتعلقة بالمغذيات الواردة في القسم 15.

10. إعادة تقييم دراسات إيسلستين (المستوى 4)

10.1 دراسة الأتراب التي أجرتها «كليفلاند كلينيك» عام 1985

تتناول ثلاثة تقارير هذه المجموعة، وتختلف قواسمها. يصف التقرير الكامل الصادر عام 1995 حالة 22 مريضًا (21 رجلاً وامرأة واحدة) يعانون من مرض شرياني تاجي حاد، تم توثيقه بالأشعة الوعائية، وتم تسجيلهم في الدراسة بين عامي 1985 و1988؛ وكان جميع المشاركين الـ 11 الذين تم الإبلاغ عن نتائجهم يعانون من مرض في ثلاث شرايين، ولم يكونوا مصابين بالسكري أو بارتفاع ضغط الدم، كما أنهم غير مدخنين [42]. كان النظام الغذائي يستمد أقل من 10% من الطاقة من الدهون، وكان يستبعد الزيوت واللحوم والأسماك والدواجن ومنتجات الألبان باستثناء الحليب منزوع الدسم والزبادي الخالي من الدسم. كما تلقى كل مشارك دواءً مخصصًا لخفض الكوليسترول، وغالبًا ما كان ذلك الكوليستيرامين بجرعة 4 غرام مرتين يوميًا مع لوفاستاتين بجرعة 40–60 مجم يوميًا؛ وعُرضت تدريبات على الاسترخاء والتأمل، لكن تم التخلي عنها في غضون أسابيع، ولم تُوصف أي تمارين رياضية [42]. في المشاركين الـ 11 الذين خضعوا للتصوير، انخفض متوسط الكوليسترول الكلي من 246 ملغ/ديسيلتر عند بداية الدراسة إلى 132.4 ملغ/ديسيلتر أثناء العلاج، حيث بلغ متوسط الكوليسترول الضار (LDL-C) 71.6 ملغ/ديسيلتر والكوليسترول النافع (HDL-C) 36.3 ملغ/ديسيلتر [42].

من بين 38 آفة مصحوبة بتضيق يزيد عن 20% لدى هؤلاء المشاركين الـ11، تمت معالجة ثلاث منها عن طريق رأب الأوعية الدموية وتم استبعاد أربع آفات في الأوعية الدموية الأصلية القريبة من مجازة الشريان التاجي مسبقًا — وكان السبب في استبعاد هذه الأخيرة، كما أشار المؤلفون، هو توقع تطور هذه الآفات، وهو ما حدث بالفعل — ولم يتسنَ تحديد مطابقة لست آفات أخرى أثناء المتابعة، مما ترك 25 [42]. اثنان من الفنيين الذين لم يتم إطلاعهم على تصوير الأوعية الدموية تم تحليل الأفلام بالتسلسل. وبحسب النسبة المئوية لضيق القطر، تراجعت 11 آفة من أصل 25 آفة، وظلت 14 آفة مستقرة، وانخفض متوسط الضيق من 53.4% إلى 46.2% (انخفاض مقدر بـ 7 نقاط مئوية؛ 95% CI 3.3 إلى 10.7)، وصُنّف 8 من أصل 11 مشاركًا على أنهم في حالة تراجع. حسب الحد الأدنى لومن القطر، وهو المقياس الأقل اعتمادًا على المرجع، تراجعت 6 آفات، وظلت 14 آفة مستقرة، وتفاقمت 5 آفات، وبلغ متوسط الزيادة 0.08 ملم (نطاق الثقة 95% −0.06 إلى 0.22؛ غير ذي دلالة إحصائية) [42].

الشكل 11. دراسة أتباع Esselstyn لعام 1995: التسجيل، ومعدل التسرب، واختيار الآفات، ونتائج التصوير الوعائي وفقًا للطريقتين المذكورتين. المصدر: Esselstyn 1995 (النص الكامل).

تشير الدراسة نفسها إلى حالات الانسحاب بطريقتين. فملخصها يذكر أن 5 مشاركين من أصل 22 انسحبوا في غضون عامين، بينما التزم 17 آخرون بالنظام الغذائي؛ أما تحليل حالات الانسحاب الوارد في الدراسة فيشير إلى أن 11 مشاركًا انسحبوا في غضون عامين (ثلاثة منهم انتقلوا من مكان إقامتهم، وأربعة واجهوا تعارضات في أوقات العمل، وثلاثة لم يتمكنوا من الالتزام بالنظام الغذائي، وواحد اختار جراحة المجازة التاجية) [42]. أفاد الخمسة الذين انسحبوا من الدراسة ثم عادوا إلى نظامهم الغذائي السابق بأنهم 10 أحداث قلبية. وكان المشاركون الـ 11 الذين خضعوا للتصوير قد تعرضوا لـ 37 حادثة قلبية وعائية خلال السنوات الثماني التي سبقت انضمامهم للدراسة. ولم يتعرض أي منهم لنوبة قلبية جديدة خلال فترة المتابعة، على الرغم من أن اثنين منهم احتاجوا إلى إجراءات تاجية خلال الدراسة (إجراء قسطرة متكرر في إحدى الحالتين، وجراحة تحويل مسار الشريان التاجي في الحالة الأخرى)، أما المريض الذي خضع لجراحة تحويل مسار الشريان التاجي، والذي كسر القذف كان يعاني من مرض 20%، وتوفي لاحقًا بسبب اضطراب في ضربات القلب [42].

يصف التحديث الصادر عام 1999 المجموعة بأنها تتألف من 24 مريضًا (23 رجلاً وامرأة واحدة). تم تسريح ستة مرضى لم يلتزموا بالعلاج في غضون 12–18 شهرًا وعادوا إلى الرعاية القياسية؛ والتزم 18 مريضًا بالعلاج لمدة خمس سنوات، وخضع 11 منهم لتصوير الأوعية الدموية بعد خمس سنوات، حيث أظهرت النتائج توقف التضيق لدى جميع الـ 11 مريضًا وتراجعًا لدى 8 منهم (73%) من حيث النسبة المئوية للتضيق. انخفض متوسط الكوليسترول من 237 إلى 137 ملغ/ديسيلتر على مدى خمس سنوات، وبلغ 145 ملغ/ديسيلتر بعد 12 سنة. وأفادت التقارير أن المرضى الـ18 الملتزمين تعرضوا لـ49 حادثة قلبية في السنوات الثماني التي سبقت التسجيل، ولم يتعرض أي منهم لأي حادثة خلال فترة المتابعة، في حين تعرض المرضى الستة الذين تم إخراجهم من البرنامج لـ13 حادثة جديدة بحلول عام 1998 [5]. تعبر عبارة “عدم حدوث أي أحداث تاجية” عن تصنيف الأحداث المتبع في التقرير نفسه: فقد تضمنت المجموعة نفسها حالة وفاة ناجمة عن اضطراب نظم القلب البطيني دون حدوث احتشاء بعد إجراء تصوير الأوعية الدموية بعد خمس سنوات [42]. ويقدم تقرير عام 2014 ملخصًا آخر، حيث يشير إلى أن 17 مريضًا من أصل 22 التزموا بالعلاج وأن عكس وقد تم تأكيد ذلك تصويرياً في 4 حالات من أصل 12 [4]. تختلف مستويات الكوليسترول الأساسية (246 مقابل 237 ملغ/ديسيلتر)، وحجم المجموعة (22 مقابل 24)، وعدد الأحداث السابقة (37 حدثًا لدى 11 مريضًا في مناقشة عام 1995 مقابل 49 حدثًا لدى 18 مريضًا في عام 1999) باختلاف التقارير. تتداول رقمان مختلفان عن دراسة 73%: 8 من أصل 11 مريضًا خضعوا للتصوير أظهروا تراجعًا في النسبة المئوية للضيق، و16 من أصل 22 مريضًا من المجموعة الأصلية ما زالوا يتبعون النظام الغذائي في عام 1995 [5, 42].

إن مقارنة الأحداث التي وقعت بعد التسجيل بالأحداث التي وقعت خلال السنوات الثماني السابقة معرضة لظاهرة «الرجوع إلى المتوسط»، لأن المرضى عادةً ما ينضمون إلى مثل هذه البرامج بعد سلسلة من الأحداث. وقد جمع النظام العلاجي بين النظام الغذائي والأدوية، لذا لا يمكن تقدير المساهمة المستقلة للنظام الغذائي.

10.2 مجموعة عام 2014 المكونة من 198 مريضًا

التصميم والتسجيل. تم تقديم المشورة لـ 200 متطوع متتالي قدموا بأنفسهم ويعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية؛ وفُقد اثنان منهم من المتابعة، ليصبح العدد 198 (911 رجلاً من فئة TP9T؛ متوسط العمر 62.9 سنة؛ متوسط مدة المتابعة 44.2 ± 24.1 شهرًا). تم توثيق الإصابة بمرض الشريان التاجي لدى 195 مشاركًا، من خلال تصوير الأوعية الدموية أو التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية لدى 180 منهم؛ وكان 44 منهم قد أصيبوا سابقًا باحتشاء عضلة القلب. وكان جميعهم من غير المدخنين؛ وكان 161 منهم يعانون من فرط شحميات الدم، و60 من ارتفاع ضغط الدم، و23 من داء السكري. كان التدخل عبارة عن ندوة واحدة مدتها خمس ساعات مع متابعة عبر الهاتف أو البريد الإلكتروني، وواصل المرضى تناول أدويتهم القلبية المعتادة، والتي لم يتم تسجيلها. تم تشجيع ممارسة التمارين الرياضية ولكن لم تكن إلزامية [4].

الالتزام وجمع البيانات. صُنِّف المرضى الذين تجنبوا تناول جميع أنواع اللحوم والأسماك ومنتجات الألبان، وكذلك أي زيوت مضافة عن علم، على أنهم ملتزمون بالنظام الغذائي. تم جمع البيانات عبر الهاتف في الفترة 2011–2012، من أقارب أولئك الذين توفوا. ولم يتم الإبلاغ عن أي قيم للدهون [4].

النتائج، مع المقامات. من بين 177 مريضًا التزموا بالعلاج، أبلغ 112 مريضًا عن إصابتهم بالذبحة الصدرية عند بداية الدراسة، وقد تحسنت حالة 104 منهم (93% في النص؛ بينما يذكر الجدول 105، 94%). تم توثيق “تحسن الحالة” لدى 39 مريضًا من أصل 177 (22%) من خلال التصوير الشعاعي أو اختبار الجهد. وصُنِّف 18 مريضًا من أصل 177 (10%) على أنهم ساءت حالتهم: ورأى الباحثون أن تسع حالات من هذه الحالات لا علاقة لها بالنظام الغذائي (بما في ذلك عمليتا جراحة تحويل مسار الشريان التاجي لمرضيين لم تظهر عليهما أعراض، تم إقناعهما من قبل أطبائهما،, دعامة خُثْرَة بعد إيقاف الكلوبيدوجريل، وسكتة دماغية بعد رفض تناول الوارفارين) وأربعة حالات نتيجة لتطور المرض (سكتة دماغية واحدة، وعمليتا جراحة مجازة، وإعادة تركيب دعامة واحدة). كانت هناك خمس حالات وفاة غير قلبية ولم تكن هناك أي حالات وفاة قلبية. معدل الأحداث البالغ 0.61 TP9T المذكور في العنوان لا يحسب سوى السكتة الدماغية كحدث رئيسي مرتبط بتطور المرض؛ بينما يدرج جدول تكميلي في نفس المقالة معدل أحداث يبلغ 2.21 TP9T للمرضى الملتزمين [4]. من بين 21 مريضًا لم يلتزموا بالعلاج، تعرض 13 مريضًا (62%) لحدث واحد على الأقل: اثنان حالات الوفاة القلبية المفاجئة, ، عملية زرع قلب واحدة، وسكتتان دماغيتان إقفاريتان، وأربع عمليات تركيب دعامات، وثلاث عمليات جراحية لتغيير مسار الشرايين، وعملية استئصال بطانة الشريان [4].

لماذا لا يُعتبر التباين علاقة سببية. لم يتم توزيع المجموعات عشوائيًا؛ فقد اختار المشاركون بأنفسهم الانضمام إلى البرنامج الذي سعوا إليه؛ وتم الإبلاغ عن الالتزام من قبل المشاركين أنفسهم وتصنيفه بعد وقوع الأحداث؛ وقد تحقق الباحثون من الأحداث وحكموا عليها عبر الهاتف وقرروا أيها مرتبط بالنظام الغذائي؛ وكانت الفحوصات التصويرية مدفوعة بأسباب سريرية وليس وفق البروتوكول؛ ولم يتم تسجيل استخدام الأدوية؛ وكانت سبعة من الأحداث التي وقعت في المجموعة غير الملتزمة إعادة التروية الإجراءات، التي تعتمد على الأعراض وقرارات الطبيب. كما اختلف المرضى الملتزمون وغير الملتزمين في المرحلة الأولية؛ على سبيل المثال، 93% مقابل 76% من الرجال [4]. يمكن تقسيم التباين الأولي بين 62% و 0.6%، لكن الناتج ليس مؤشرًا صالحًا للمخاطر النسبية السببية أو العدد الضروري للمعالجة: لم يتم توزيع المجموعات عشوائيًا، كما أن تعريفات الأحداث التي طُبقت عليها غير قابلة للمقارنة. وقد تلقى المشاركون الذين انضموا بعد عام 2007 نسخة من كتاب المؤلف الرئيسي كجزء من البرنامج [4].

10.3 ما يمكن لأعمال إيسلستين أن تحققه وما لا يمكنها تحقيقه

يستحق برنامج إيسلستين التقدير لثلاثة أسباب. فهو يمثل التطبيق الأكثر كثافة في الواقع العملي لمبدأ «الأغذية الكاملة»: لا زيت، ولا أطعمة حيوانية في مجموعة عام 2014، ولا أطعمة مصنعة، ووفرة من الخضروات الورقية. ويُظهر البرنامج أن بعض المرضى المتحمسين المصابين بأمراض خطيرة يمكنهم الالتزام بهذا النظام الغذائي لسنوات، حيث كان 16 مريضًا من أصل 22 مريضًا من المجموعة الأصلية لا يزالون يتبعونه في عام 1995 [42] والالتزام المبلغ عنه ذاتيًا في مجموعة 89% لعام 2014 [4]. وقد أسفرت عن فرضيات محددة وقابلة للاختبار — مثل النترات وأكسيد النيتريك في الخضروات الورقية، وحماية الخلايا البطانية، واستبعاد الزيوت — والتي يقوم القسم 5 بتقييمها في ضوء أدلة مستقلة.

ما لا يمكن أن تحمله هذه الدراسة هو الثقل السببي للادعاء المتعلق بما يتجاوز البروتين ApoB أو للادعاء المتعلق بالتفوق. وقد جمعت الدراسة الأترابية لعام 1995 بين النظام الغذائي والكوليستيرامين واللوفاستاتين، وحققت متوسطًا لـ LDL-C قدره 71.6 ملغ/ديسيلتر، وهو مستوى يُعد فيه العلاج الدوائي المصاحب تفسيرًا معقولًا لجزء من نتيجة التصوير الوعائي، على الرغم من أن التصميم غير الخاضع للرقابة لا يمكنه إثبات أن الأدوية وحدها هي السبب في ذلك أو أن هذا المستوى من LDL-C يضمن وقف تطور المرض [42]؛ لم يخضع للتصوير سوى 11 مريضًا، وتم استبعاد 13 آفة من أصل 38 آفة، وتشير الدراسة إلى حدوث تراجع في العينة بطريقتين (الشكل 11). ولم تتضمن مجموعة عام 2014 بيانات عن الدهون، بل اعتمدت على الالتزام المبلغ عنه ذاتيًا، والنتائج التي حددها الباحثون (القسم 10.2). ومع ذلك، عند النظر إلى هذه النتائج جنبًا إلى جنب مع التجارب العشوائية المتعلقة بالدهون، تصبح ملاحظتان أكثر معقولية: إن الحفاظ على مستويات منخفضة جدًّا من الكوليسترول الضار (LDL-C) من خلال اتباع نظام غذائي قائم على الأطعمة الكاملة بالإضافة إلى الأدوية يتوافق مع توقف تطور المرض الملحوظ في التصوير الوعائي لدى معظم المرضى الذين خضعوا للتصوير [20, 21]، كما تحسنت أعراض الذبحة الصدرية لدى معظم المرضى، وهو ما يتوافق مع نتائج دراستي «أورنيش» و«هايدلبرغ» العشوائيتين [6, 61, 62]. ولا تزال هناك مسائل لم تُحسم بعد، مثل: مدى المساهمة المستقلة للنظام الغذائي، وما إذا كان استبعاد الزيت والمكسرات والأفوكادو يضيف أي فائدة، ومعدل الإصابة الفعلي في عينة سكانية تمثيلية، وكيف ستكون مقارنة النتائج مع نظام غذائي متوسطي يحظى بنفس القدر من الدعم، أو برنامج غذائي قائم على الأطعمة الكاملة وذو نسبة دهون أعلى.

11. تجارب عشوائية ومضبوطة تتناول أنماط الحياة (معظمها من المستوى 2)

11.1 تجربة «لايف ستايل هارت»

التصميم. من بين 193 مريضًا محتملًا مؤهلًا، ظل 93 مريضًا مؤهلين بعد إجراء تصوير الأوعية الدموية، وتم توزيعهم عشوائيًا وفقًا لتصميم تجريبي قائم على الدعوة (53 في المجموعة التجريبية، و40 في المجموعة الضابطة)؛ ووافق 28 و20 مريضًا على التوالي على المشاركة، ليصبح إجمالي المشاركين في التجربة 48 مشاركًا. أكمل 35 مشاركًا (20 في المجموعة التجريبية، و15 في المجموعة الضابطة) فترة خمس سنوات تصوير الأوعية التاجية الكمي, ، قراءة غير معتمدة على التخصيص [6]. وقد جمع هذا البرنامج بين نظام غذائي نباتي قائم على الأطعمة الكاملة يحتوي على 10% من الدهون مع ممارسة رياضية معتدلة تمرين هوائي, ، وإدارة التوتر (87 دقيقة يوميًا في السنة الأولى، و49 دقيقة في السنة الخامسة)، والإقلاع عن التدخين، والدعم النفسي والاجتماعي الجماعي. لم يتناول المرضى في المجموعة التجريبية أي أدوية لخفض الدهون في الدم؛ بينما بدأ 9 من أصل 15 مريضًا في المجموعة الضابطة (60%) في تناولها بين السنة الأولى والخامسة [6].

تصوير الأوعية الدموية: أي تقرير، أي مجموعة. هناك تقريران يصفان هذه التجربة، وكثيرًا ما يُستشهد بهما بالتبادل، مما يجعلهما يبدوان متناقضين. يغطي تقرير مجلة «لانسيت» الصادر عام 1990 السنة الأولى لجميع المشاركين البالغ عددهم 48 مشاركًا، حيث حلل 195 آفة: انخفض متوسط النسبة المئوية لتضيق القطر من 40.0% (الانحراف المعياري 16.9) إلى 37.8% (16.5) في المجموعة التجريبية، وارتفع من 42.7% (15.5) إلى 46.1% (18.5) في المجموعة الضابطة؛ بينما في الآفات التي تجاوزت نسبة تضيقها 50%، كان التغير من 61.1% إلى 55.8% مقابل 61.7% إلى 64.4%؛ وقد تغيرت حالة 18 مريضًا من أصل 22 مريضًا في المجموعة التجريبية (82%) في اتجاه التراجع [63]. يتناول تقرير مجلة «JAMA» الصادر عام 1998 المشاركين البالغ عددهم 35 مشاركًا الذين أتموا فحوصات تصوير الأوعية الدموية على مدى خمس سنوات، وهي مجموعة فرعية ذات قيم أساسية تختلف قليلاً (38.92% في المجموعة التجريبية، و42.50% في المجموعة الضابطة)، ويورد التقرير التغيرات بدلاً من القيم في بداية الدراسة ونهايتها [6]. الأرقام الواردة أدناه مأخوذة من تقرير عام 1998 ما لم يُذكر خلاف ذلك؛ ولا ينبغي أبدًا مقارنة القيم المسجلة في عام 1990 بتلك المسجلة في عام 1998 بشكل مباشر، لأنهما تتعلقان بمجموعات مختلفة من المرضى.

تغيرت النسبة المئوية لتضيق القطر بمقدار −3.07 نقطة مئوية (95% CI −5.91 إلى −0.24) في المجموعة التجريبية و+11.77 نقطة (95% CI 3.40 إلى 20.14) في المجموعة الضابطة بعد خمس سنوات (P = 0.001)، وهو ما يعادل تحسناً نسبياً قدره 7.9% وتدهوراً نسبياً قدره 27.7% [6]. هذه التغيرات تتعلق بتضيق التجويف، وليست إزالة لحجم اللويحات بنسبة 7.9%. لم يتغير الحد الأدنى لقطر التجويف في المجموعة التجريبية (+0.001 مم)، بينما انخفض بمقدار 0.34 مم في المجموعة الضابطة (P = 0.05). انخفض قطر المقطع المرجعي (“الطبيعي”) انخفاضًا طفيفًا في المجموعة التجريبية (−0.13 مم) واتسع انخفاضًا طفيفًا في المجموعة الضابطة (P = 0.01) [6]. ونظرًا لأن النسبة المئوية للتضيق تُحسب بالنسبة إلى ذلك المقطع المرجعي، فإن وجود قطر أدنى ثابت مع مقطع مرجعي يضيق سيُعتبر تضيقًا منخفضًا؛ وقد فسّر المؤلفون التغير في المقطع المرجعي على أنه انسيابية في التدفق [6]. ضمن المجموعة التجريبية، تبع التغير في درجة التضيق ثلاثيات الالتزام (−6.81، −3.02، و−0.37 نقطة؛ n = 6، 7، و6)، وهو تحليل قائم على الملاحظة ضمن تجربة عشوائية [6].

الدهون. انخفض مستوى الكوليسترول في الدم من النوع LDL (LDL-C) من 143.8 إلى 86.6 ملغ/ديسيلتر (−40%) بعد عام واحد، وبلغ 115.4 ملغ/ديسيلتر (−20%) بعد خمسة أعوام؛ وارتفع مستوى الدهون الثلاثية (من 227.8 إلى 258.2 ملغ/ديسيلتر بعد عام واحد)، وانخفض مستوى الكوليسترول الحميد (HDL-C) (من 40.1 إلى 34.8 ملغ/ديسيلتر بعد خمس سنوات)، وعاد مستوى البروتين B الدهني (ApoB) إلى مستواه الأساسي بحلول السنة الخامسة كما هو موضح في القسم 5.6. لم يختلف مستوى LDL-C بين المجموعتين بعد خمس سنوات، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى أن معظم أفراد المجموعة الضابطة تناولوا أدوية خافضة للدهون [6].

الأحداث والذبحة الصدرية. على مدى خمس سنوات، سُجلت 25 حالة قلبية بين 28 مريضًا في المجموعة التجريبية و45 حالة بين 20 مريضًا في المجموعة الضابطة (نسبة المعدل للمجموعة الضابطة 2.47؛ نطاق الثقة 95٪ من 1.48 إلى 4.20) [6]. هذه أرقام تُعبِّر عن تكرار الأحداث، وليست أعداد المرضى الذين تعرضوا لهذه الأحداث، وتغلب عليها الإجراءات الطبية وحالات الاستشفاء: احتشاء عضلة القلب 2 مقابل 4، رأب الأوعية الدموية 8 مقابل 14، جراحة المجازة 2 مقابل 5، حالات الإقامة في المستشفى لأسباب قلبية (التي تشمل تلك الأحداث) 23 مقابل 44، والوفيات 2 مقابل 1 [6]. كانت حالات الأحداث الخطيرة قليلة جدًّا بحيث لم تسمح بإجراء مقارنة. انخفض معدل الإصابة بالذبحة الصدرية المبلغ عنها بنسبة 91% ضمن المجموعة التجريبية بعد مرور عام واحد (مع انخفاض بنسبة 42% في المدة و28% في الشدة)، وبنسبة 72% بعد مرور خمسة أعوام [6, 63]; لم تعد الاختلافات بين المجموعتين ذات دلالة إحصائية بعد مرور خمس سنوات، لأن المشاركين في المجموعة الضابطة الذين ظهرت عليهم أعراض أكثر من غيرهم قد خضعوا لعملية إعادة التوعية [6]. وقد ورد التغير في وتيرة حدوث الذبحة الصدرية في المجموعة الضابطة بعد مرور عام على أنه زيادة قدرها 186% في الورقة البحثية الصادرة عام 1998، بينما ورد على أنه 165% في التقرير الصادر عام 1990 [6, 63]; لم يتم التوفيق بين الروايتين، ولذلك تم ذكرهما هنا معًا.

التناقص والتحيز. لم تتوفر صور الأوعية الدموية بعد عام واحد لسبعة مرضى، ولم تتوفر صور الأوعية الدموية بعد خمسة أعوام لأربعة مرضى في كل مجموعة؛ ولم تتوفر أربعة عشر آفة بشكل إجمالي — أربع آفات في المجموعة التجريبية وعشر آفات في المجموعة الضابطة، بما في ذلك أربع آفات في المجموعة الضابطة تم استبعادها بعد إعادة التروية — وهو ما قد يؤدي إلى انحياز النتائج نحو الصفر [6]. أُضيف مؤلف كان قد حُذف في إشعار تصحيحي [6].

التفسير. التوزيع العشوائي يدعم ذلك تفسيرًا سببيًّا للمقارنة بين حزمة نمط الحياة الكاملة والرعاية المعتادة في ذلك الوقت، على الرغم من أن الموافقة بعد التوزيع وانخفاض عدد المشاركين يحدان من درجة الثقة في هذه النتيجة. يُعد عدم القدرة على عزل النظام الغذائي أحد قيود الإسناد، وليس غيابًا للتوزيع العشوائي. تم اختيار المشاركين بعد التوزيع: تم توزيع 93 مريضًا عشوائيًا وفقًا لتصميم الدعوة، ثم وافق 48 منهم. ولا تؤدي نسب الموافقة المتشابهة في المجموعتين إلى القضاء على التحيز في الاختيار، كما أن صغر حجم العينة والتسرب يمثلان قيودًا إضافية.

11.2 التروية باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) (Gould 1995)

أفاد غولد وزملاؤه أنه، في نفس المجموعة المكونة من 20 مريضًا تجريبيًّا و15 مريضًا في المجموعة الضابطة، تحسّن حجم وشدة اضطرابات التروية التي ظهرت في فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) أثناء الراحة باستخدام ديبيريدامول مع التدخل المتعلق بنمط الحياة، بينما ساءت الحالة في المجموعة الضابطة، التي تلقت بشكل أساسي علاجًا مضادًا للذبحة الصدرية [61]. وهذه نتيجة وظيفية لدى نفس المرضى، وليست تكرارًا مستقلًا، وهي تختلف عن وظيفة البطين والتشريح الوعائي. ملخص فريمان وزملاؤه لـ’زيادة 400% في ترويوية عضل القلب”لم يتم العثور على مصدر هذه العبارة في هذا التقرير، ولا ينبغي إعادة استخدامها [2].

11.3 مشروع «توضيح أنماط الحياة» متعدد المراكز

تتبع هذا المشروع غير العشوائي 333 مريضًا مؤهلين لإجراء عملية إعادة التوعية: 194 مريضًا اختاروا برنامج تغيير نمط الحياة و139 مريضًا في المجموعة الضابطة خضعوا لإعادة التوعية. وبعد مرور ثلاث سنوات، تمكن 150 مريضًا من أصل 194 مريضًا في المجموعة التجريبية (77%) من تجنب إعادة التوعية، وكانت معدلات الإصابة باحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية والوفاة لكل مريض في السنة متشابهة بين المجموعتين [64]. يصف 77% تجنب إجراء العمليات الجراحية بين المرضى الذين اختاروا ذلك بأنفسهم؛ وهو ليس دراسة عشوائية تهدف إلى خفض عدد العمليات أو الأحداث وفقًا لـ 77%. ويستشهد بيان فريمان وزملاؤه الذي يفيد بأن المشاريع التجريبية أسفرت عن ’انخفاض بنسبة تزيد عن 90% في حالات الذبحة الصدرية في غضون أسابيع“ بهذا المشروع وبتقييم برنامج شمل 24 موقعًا [2, 65]; لم يتسنَ تحديد الدراسة المعنية ونتائجها والوقت الذي أُجريت فيه، كما أن الرقم المُثبت لـ 91% بعد عام واحد المستمد من تجربة «Lifestyle Heart Trial» لا يمكن أن يدعم أي ادعاء يتعلق بالأسابيع.

11.4 تجارب تصوير الأوعية الدموية التي تعتمد على نظام غذائي منخفض الدهون ولكنه غير نباتي تمامًا

في دراسة STARS، تم توزيع 90 رجلاً مصابين بمرض الشريان التاجي عشوائياً على ثلاث مجموعات: الرعاية المعتادة، أو نظام غذائي لخفض الدهون (27% من الطاقة من الدهون)، أو النظام الغذائي مع الكوليسترامين، مع إجراء تصوير الأوعية الدموية بعد 39 شهراً. انخفض متوسط العرض المطلق للأجزاء التاجية الضيقة بمقدار 0.201 ملم مع الرعاية المعتادة، ولم يتغير مع النظام الغذائي وحده (+0.003 ملم)، واتسع بمقدار 0.103 ملم مع النظام الغذائي مع الكوليسترامين؛ وكانت نسبة الحالات التي شهدت تفاقماً 46% و15% و12% على التوالي [66]. في تجربة هايدلبرغ، تم توزيع 113 رجلاً عشوائياً إما على الرعاية المعتادة أو على ممارسة التمارين المكثفة بالإضافة إلى نظام غذائي قليل الدهون والكوليسترول دون استخدام أدوية خفض الدهون؛ وبعد مرور عام، تطورت الآفات لدى 23% مقابل 48%، وتراجعت لدى 32% مقابل 17% [62]. بعد مرور ست سنوات، أُعيد تقييم 90 مريضًا، ولم تعد الفروق في مستويات الدهون بين المجموعات ذات دلالة إحصائية [67]. في تصوير القنوات الصفراوية والمرارة المقطعي المحوسب, ، تم توزيع 92 مريضًا يعانون من مرض غير انسدادي ويخضعون للعلاج الدوائي الأمثل عشوائيًا إلى مجموعة تلقت استشارات غذائية مكثفة إضافية وفق نمط DASH مع متابعة الأنشطة البدنية، أو إلى مجموعة تلقت العلاج الدوائي وحده؛ وبعد حوالي 67 أسبوعًا، انخفض حجم اللويحات غير المتكلسة بشكل أكبر مع التدخل (−51.3 مقابل −21.3 مم³؛ P = 0.045)، على الرغم من أن التغير في إجمالي عصيدي لم يظهر اختلاف ذو دلالة إحصائية في الحجم بين المجموعات [68]. في حوالي السنة السادسة، كانت معظم الكتلة المفقودة خلال فترة التدخل قد استُعيدت في كلا المجموعتين، وواحدة حدث قلبي وعائي سلبي كبير وقد وقعت حالات في مجموعة DASH مقابل أربع حالات (من بينها حالة واحدة من احتشاء عضلة القلب أدت إلى الوفاة) في مجموعة الضابط — وهو عدد قليل جدًّا من الحالات لاستخلاص استنتاجات [69]. وتُظهر هذه التجارب أن الأنظمة الغذائية المتنوعة أو منخفضة الدهون، التي تحتوي على نسبة دهون أعلى بكثير من 10–15%، قد ساهمت أيضًا في إبطاء تقدم المرض.

12. أقوى الأدلة المضادة (المستويان 1 و2)

12.1 نظام داش ونظام داش-الصوديوم

في دراسة تغذوية خاضعة للرقابة شملت 459 بالغًا على مدى ثمانية أسابيع، أدى النظام الغذائي المركب DASH إلى خفض الضغط الانقباضي والانبساطي بمقدار 5.5 و3.0 ملم زئبق على التوالي مقارنةً بنظام غذائي أمريكي نموذجي في المجموعة الضابطة، وبمقدار 11.4 و5.5 ملم زئبق لدى 133 مشاركًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم [11]. أدى الجمع بين نظام DASH والنظام الغذائي منخفض الصوديوم إلى خفض الضغط الانقباضي بمقدار 7.1 ملم زئبق لدى المشاركين ذوي الضغط الطبيعي، و11.5 ملم زئبق لدى أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى، مقارنةً بالنظام الغذائي المرجعي عالي الصوديوم [16]. وقد تحققت هذه الفوائد بفضل إدراج منتجات الألبان قليلة الدسم في النظام الغذائي.

12.2 PREDIMED

تم سحب تقرير PREDIMED لعام 2013 بسبب وجود مخالفات في عملية التوزيع العشوائي، وأُعيد نشره في عام 2018 بعد إجراء تحليل جديد. من بين 7,447 بالغًا معرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية تم متابعتهم لمدة متوسطة بلغت 4.8 سنوات، وقعت أحداث قلبية وعائية خطيرة لدى 96 مشاركًا من أصل 2,543 مشاركًا (3.8%) تم تخصيصهم لنظام غذائي متوسطي مع زيت الزيتون البكر الممتاز، و83 من أصل 2,454 (3.4%) ممن خضعوا لنظام غذائي متوسطي مع المكسرات، و109 من أصل 2,450 (4.4%) في المجموعة الضابطة التي نُصحت بتقليل الدهون الغذائية (نسب الخطر 0.69، 95% CI من 0.53 إلى 0.91، و0.72، 95% CI من 0.54 إلى 0.95)؛ وكانت النتائج متشابهة بعد استبعاد 1,588 مشاركًا كان لديهم انحرافات معروفة أو مشتبه بها عن البروتوكول [12]. وقد تلقى المشاركون في المجموعة الضابطة نصائح، ولم يتبعوا نظامًا غذائيًّا نباتيًّا منخفض الدهون للغاية.

12.3 دراسة ليون حول النظام الغذائي والقلب

في دراسة شملت 605 ناجين من نوبة قلبية أولى تمت متابعتهم لمدة متوسطة بلغت 46 شهراً، أدى اتباع النظام الغذائي المتوسطي إلى انخفاض معدل الوفيات القلبية بالإضافة إلى النوبات القلبية غير المميتة (المؤشر المركب 1: 14 مقابل 44 حالة)، والمؤشر المركب 1 بالإضافة إلى ذبحة صدرية غير مستقرة, ، السكتة الدماغية،, فشل القلب, ، والانسداد (المؤشر المركب 2: 27 مقابل 90)، والمؤشر المركب 2 بالإضافة إلى الأحداث الطفيفة التي تتطلب دخول المستشفى (المؤشر المركب 3: 95 مقابل 180) [70]. تشير الملخصات إلى نسب مخاطر معدلة تتراوح بين 0.28 و0.53 عبر المجموعات الثلاث؛ ويخصص الجدول التكميلي لمقال إيسلستين الصادر عام 2014 قيمة 0.28 (95% CI 0.15 إلى 0.53) للمجموعة 1 [4, 70]. لا تتطابق ملخصات التخفيضات التي تشير إلى “ما يصل إلى 65%” أو “70%” مع أي نقطة نهاية محددة، لذا ينبغي تجنبها. وكان النظام الغذائي المقارن هو نظام غذائي غربي متحفظ، وليس نظامًا غذائيًّا صحيًّا نشطًا [10]، وقد تضمن التدخل توفير مارجرين غني بحمض ألفا-لينولينيك بدلاً من الزبدة والقشدة [13]. أظهرت دراسة ليون أن اتباع نظام غذائي غني بالنباتات — دون أن يقتصر عليها — ويحتوي على نسبة كبيرة من الدهون غير المشبعة، يقلل من تكرار الإصابة.

12.4 كورديوبريف

في دراسة «كورديوبريف» (CORDIOPREV)، تم توزيع 1,002 مريضًا مصابًا بمرض القلب التاجي عشوائيًا على نظام غذائي متوسطي (35% من الدهون على الأقل؛ 40–60 غرامًا يوميًا من زيت الزيتون البكر الممتاز) أو نظام غذائي قليل الدهون وغني بالكربوهيدرات المعقدة (أقل من 30% من الدهون، وأقل من 10% من الدهون المشبعة، مع السماح بتناول اللحوم الخالية من الدهون ومنتجات الألبان قليلة الدسم)، مع دعم مكثف متساوٍ من أخصائيي التغذية ومتابعة متوسطة مدتها سبع سنوات. بلغت نسبة الدهون المستهلكة 40.5% من الطاقة في المجموعة التي اتبعت النظام الغذائي المتوسطي و32.1% في المجموعة التي اتبعت النظام الغذائي قليل الدهون. وحدثت النتيجة المركبة الأولية لدى 87 (17.3%) مقابل 111 (22.2%) مريضًا (نسبة الخطر غير المعدلة 0.745؛ 95% CI 0.563 إلى 0.986؛ النماذج المعدلة 0.719 إلى 0.753). كانت الفائدة قابلة للإثبات إحصائيًا لدى الرجال (نسبة الخطر 0.669؛ 95% CI 0.489 إلى 0.915)، في حين أن التقدير في المجموعة الفرعية الأصغر المكونة من 175 امرأة كان غير حاسماً بدلاً من أن يُظهر عدم وجود فائدة؛ ولم يختلف أي مكون بمفرده بشكل ذي دلالة إحصائية؛ ولم تختلف مستويات الدهون والجلوكوز بشكل مختلف بين الأنظمة الغذائية؛ وكان 86.6% يتناولون الستاتينات عند خط الأساس. وتخلى المزيد من المشاركين الذين اتبعوا النظام الغذائي منخفض الدهون عن نظامهم الغذائي (17.2% مقابل 9.2%). تم تمويل التجربة بشكل أساسي من قبل مؤسسات زيت الزيتون [10].

تتحدى دراسة «كورديوبريف» (CORDIOPREV) الادعاء السائد بأن انخفاض إجمالي الدهون يعد دائمًا أفضل: ففي النطاق 30–40%، وبين الأشخاص الذين يتناولون جميع أنواع الأطعمة ويتناولون أدوية الستاتينات، حقق النظام الغذائي المتوسطي الغني بالدهون نتائج أفضل. ولم يختبر الدراسة نظامًا غذائيًا يعتمد على الأطعمة الكاملة الخالية من المنتجات الحيوانية، حيث تتراوح نسبة الدهون فيه بين 10 و15%، والذي يختلف عن المجموعة التي تتبع نظامًا غذائيًّا منخفض الدهون من حيث مستوى الدهون ومحتوى الأطعمة الحيوانية وطريقة معالجة الأطعمة.

12.5 مقارنات مباشرة بين النظام الغذائي النباتي الحصري والنظام الغذائي المتوسطي

لم تقم أي تجربة بمقارنة هذه الأنظمة الغذائية من حيث الأحداث السريرية، وتقدم التجارب الثلاث المتعلقة بعوامل الخطر المذكورة أدناه مقارنات ذات صلة ولكنها متميزة، بدلاً من تكرار مقارنة واحدة. في تجربة متقاطعة مدتها 16 أسبوعًا شملت 62 بالغًا يعانون من زيادة الوزن (52 منهم أكملوا التجربة)، أدى النظام الغذائي النباتي قليل الدهون إلى انخفاض وزن الجسم بمقدار 6.0 كجم دون أي تغيير في النظام الغذائي المتوسطي على غرار PREDIMED (تأثير العلاج −6.0 كجم؛ 95% CI −7.5 إلى −4.5)، وخفضت الكوليسترول الضار (LDL-C) بمقدار 15.3 ملغ/ديسيلتر دون تغيير ذي دلالة إحصائية في النظام الغذائي المتوسطي (تأثير العلاج −14.8 ملغ/ديسيلتر؛ 95% CI −23.5 إلى −6.2)، في حين خفض النظام الغذائي المتوسطي الضغط الانقباضي بدرجة أكبر (تأثير العلاج +6.0 ملم زئبق لصالح النظام المتوسطي؛ 95% CI 1.0 إلى 10.9) [23]. يشمل تقدير مستويات الدهون 43 مشاركًا لم يطرأ أي تغيير على أدويتهم الخافضة للدهون، بينما يشمل تقدير ضغط الدم 41 مشاركًا لم يطرأ أي تغيير على أدويتهم الخافضة لضغط الدم؛ وقد ظهر تأثير تراكمي ذو دلالة إحصائية على الضغط الانقباضي في تحليل جميع المشاركين، بما في ذلك أولئك الذين تغيرت أدويتهم، ولكنه لم يظهر في المجموعة الفرعية التي ظلت أدويتها ثابتة [23]. وبلغت كمية الدهون المبلغ عنها في نهاية المرحلة النباتية 17% من الطاقة (95%، نطاق الثقة 15 إلى 19)، لذا فقد اختبرت التجربة نظامًا غذائيًا نباتيًا منخفض الدهون بدلاً من نظام غذائي يحتوي على 10–15% من الدهون، وتم تغيير تسلسل أحد المشاركين بعد التوزيع العشوائي بحيث اتبعت الأم وابنتها نفس النظام الغذائي [23]. أُجريت التجربة من قبل منظمة تدعو إلى اتباع أنماط غذائية نباتية. في دراسة CARDIVEG، وهي دراسة متقاطعة استمرت ثلاثة أشهر وشملت 107 بالغين يعانون من زيادة الوزن ومنخفضي المخاطر، أسفرت الحمية النباتية التي تتضمن منتجات الألبان والبيض (lacto-ovo-vegetarian) والحمية المتوسطية، مع تقييد السعرات الحرارية، عن فقدان مماثل للوزن والدهون؛ وانخفضت مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C) بشكل أكبر مع الحمية النباتية، وانخفضت مستويات الدهون الثلاثية بشكل أكبر مع الحمية المتوسطية، وانخفضت مستويات فيتامين B12 مع الحمية النباتية [71]. قارنت دراسة EVADE CAD بين النظام الغذائي النباتي ونظام AHA عند مستويات مماثلة من تناول الدهون (القسم 5.3) [9]. لم يقم سوى دراسة «بارنارد» (Barnard) بمقارنة النظام الغذائي النباتي التام (vegan) بالنظام الغذائي المتوسطي؛ بينما قارنت دراسة «كارديفيج» (CARDIVEG) النظام الغذائي النباتي الذي يتضمن منتجات الألبان والبيض (lacto-ovo) بالنظام الغذائي المتوسطي، وقارنت دراسة «إيفيد» (EVADE) النظام الغذائي النباتي التام بالنظام الغذائي الذي أوصت به جمعية القلب الأمريكية (AHA). عند قراءة كل دراسة على حدة، وجدت كل منها أن المجموعة التي اتبعت النظام الغذائي النباتي خفضت الكوليسترول الضار (LDL-C) بنفس القدر على الأقل، مع تفوق النظام المتوسطي المقارن في ضغط الدم (دراسة بارنارد) أو الدهون الثلاثية (دراسة CARDIVEG)؛ وهذه ليست ثلاث تكرارات لمقارنة واحدة.

12.6 مراجعة كوكرين وفجوة الأحداث

تضمنت مراجعة كوكرين لعام 2021 حول الأنظمة الغذائية النباتية (البحث حتى فبراير 2020) 13 تجربة عشوائية شملت فترة متابعة لم تقل عن 12 أسبوعًا؛ ولم تذكر أي منها نتائج سريرية متعلقة بأمراض القلب والأوعية الدموية. ولم تتناول سوى تجربة واحدة، شارك فيها 63 مشاركًا، الوقاية الثانوية مقارنةً بتدخل غذائي آخر، ولم تُظهر أي تأثير واضح على مستويات الدهون أو ضغط الدم (أدلة ذات درجة يقين منخفضة أو منخفضة جدًّا) [72]. وتُفسر معايير الأهلية الأكثر صرامة التي اعتمدها هذا التحليل — قصره على الأنظمة الغذائية النباتية، ومدة لا تقل عن 12 أسبوعًا، ومجموعات مقارنة نشطة أو ذات تدخل ضئيل — سبب كون استنتاجاته أكثر حذرًا من تلك التي توصل إليها التحليلات التلوية التي أجراها كوتش ووانغ، اللتان سمحتا بتضمين الأنظمة الغذائية النباتية ومجموعات مقارنة مختلفة [7, 22]. لم يسفر البحث المحدث الذي أُجري في إطار هذه المراجعة، والذي امتد حتى 10 سبتمبر 2026، عن العثور على أي تجربة عشوائية منشورة تتناول نظامًا غذائيًّا نباتيًّا منخفض الدهون جدًّا وتستهدف الأحداث القلبية الوعائية كنتيجة. ويُعد غياب الأدلة المتعلقة بالأحداث ثغرة، وليس دليلاً على عدم وجود فائدة. كما تحتاج التحليلات المجمعة إلى التحقق من تداخل المجموعات: فالتقريران الصادران عن تجربة «Lifestyle Heart Trial» لعام 1990 (لمدة سنة واحدة) وعام 1998 (لمدة خمس سنوات) يصفان نفس المجموعة العشوائية، لذا فإن أي تحليل يدرجهما كتجربتين منفصلتين يؤدي إلى احتساب المجموعة نفسها مرتين ويضخم الدقة.

يتم استخدام المقارنات المباشرة كلما أمكن ذلك. ولا يتم ترتيب الأنظمة الغذائية من خلال مقارنة أحجام التأثير عبر تجارب غير مترابطة، نظرًا لاختلاف المجموعات السكانية، والعلاج الأساسي، والالتزام، ونقاط النهاية.

يعرض الشكل 12 التجارب العشوائية ذات النتائج السريرية التي تمت مناقشتها في هذا القسم، إلى جانب نسبة تكرار الأحداث في تجربة «Lifestyle Heart Trial».

الشكل 12. التجارب العشوائية المتعلقة بالنظام الغذائي مع النتائج السريرية. تُعرض التقديرات جنبًا إلى جنب، وليس بشكل مجمَّع؛ وتختلف العناصر المقارنة والمجموعات السكانية ونقاط النهاية. لم تشر أي تجربة عشوائية لنظام غذائي نباتي منخفض جدًّا في الدهون إلى حدوث أي أحداث سريرية.

12.7 تطبيق المعيار نفسه على التجارب المقارنة

لقد تناولت هذه المراجعة دراسات إيسلستين وأورنيش بتفصيل، وتستحق التجارب التي تؤيد الأنظمة الغذائية المتوسطية نفس القدر من التدقيق. ويطرح الجدول 2 نفس الأسئلة على كل منها. والهدف من ذلك ليس وصف أي تجربة بأنها عديمة القيمة، بل توضيح ما يمكن لكل منها أن تدعمه.

PREDIMED. وتوثق إعادة النشر التي جرت عام 2018 المشاكل الرئيسية في حد ذاتها. فقد استُخدمت المغلفات المختومة لإخفاء التوزيع خلال جزء فقط من المرحلة التجريبية؛ وتم تسجيل 425 فردًا من أفراد الأسر دون إجراء التوزيع العشوائي، وحصلوا على نفس النظام الغذائي الذي يتبعه أقاربهم؛ وفي أحد المواقع، تم توزيع 467 مشاركًا حسب العيادة بدلاً من التوزيع الفردي؛ كما تم استخدام جداول التوزيع العشوائي بشكل غير متسق في موقع آخر [12]. وأعاد المؤلفون تحليل التجربة مع إجراء تعديل إحصائي، وتبين أن النتائج كانت متشابهة عند استبعاد المشاركين المصابين البالغ عددهم 1,588 مشاركًا (نسب المخاطر 0.71 و0.68 في العينة المتبقية البالغ عددها 5,859 مشاركًا) [12]. تلقت المجموعة الضابطة نشرة سنوية تتضمن نصائح حول اتباع نظام غذائي قليل الدهون حتى سبتمبر 2006، ولم تحصل إلا بعد ذلك على نفس وتيرة التواصل التي حظيت بها المجموعات التي اتبعت النظام الغذائي المتوسطي؛ ولم يتغير إجمالي استهلاكها من الدهون إلا قليلاً، لذا قارنت دراسة PREDIMED النظام الغذائي المتوسطي المُعزَّز بنظام غذائي معتاد مع نصائح بسيطة، وليس بنظام غذائي حقيقي قليل الدهون [12]. كما لوحظت فائدة بين المشاركين الذين تم تجنيدهم بعد زيادة معدل الاتصال بمجموعة المراقبة — حيث بلغ معدل الخطر 0.49 (نطاق الثقة 95% 0.26 إلى 0.92) مقابل 0.77 (0.59 إلى 1.00) قبل التغيير الذي حدث في أكتوبر 2006 (P = 0.21 للتباين) — وهو ما يدحض فكرة أن الدعم غير المتكافئ هو التفسير الوحيد، على الرغم من أن مقارنة فترات التجنيد لا تستبعد وجود مساهمة ما من ذلك [12]. بلغت نسبة الانسحاب من الدراسة 11.3% في المجموعة الضابطة مقابل 4.9% في المجموعات المتبعة فيها حمية البحر الأبيض المتوسط. وقد تم التبرع بزيت الزيتون والمكسرات من قبل المنتجين وتوفيرها مجانًا، وكان المشاركون على علم بتوزيعهم على المجموعات، ولم تكن المعلومات متاحة إلا للجنة تقييم النتائج النهائية [12]. تم إيقاف التجربة عند التحليل المؤقت الرابع [12]، كما أن التجارب التي تُوقف مبكرًا بسبب ظهور فائدة ما تميل إلى المبالغة في تقدير حجم التأثير. وأخيرًا، كانت النتيجة المركبة مدفوعة بشكل أساسي بالسكتة الدماغية (نسبة الخطر المركبة 0.58؛ نطاق الثقة 95٪ من 0.42 إلى 0.82)، في حين أن احتشاء عضلة القلب (0.80؛ 0.53 إلى 1.21)، والوفاة القلبية الوعائية (0.80؛ 0.51 إلى 1.24)، والوفاة لأي سبب (0.98؛ 0.77 إلى 1.24) لم تختلف بشكل ذي دلالة إحصائية؛ ويعزو المؤلفون ذلك إلى القوة الإحصائية المحدودة [12] (الشكل 13).

الشكل 13. دراسة PREDIMED 2018: النتيجة المركبة ومكوناتها (مقارنة بين الأنظمة الغذائية المتوسطية مجتمعةً والمجموعة الضابطة)، والتأثير قبل وبعد الزيادة التي طرأت في أكتوبر 2006 على نسبة التأييد في المجموعة الضابطة. المصدر: Estruch 2018، الجدول 3 والنص.

دراسة ليون حول النظام الغذائي والقلب. أجرى ليون دراسة عشوائية شملت 605 ناجين من نوبة قلبية أولى في إطار تصميم أحادي التعمية، وتم إيقاف الدراسة مبكرًا بسبب ظهور فوائدها بعد فترة متوسطة بلغت 27 شهرًا، ثم تم تمديد فترة المتابعة لاحقًا إلى 46 شهرًا [13, 14, 70]. وكان النظام الغذائي الذي قورن به هو نظام غذائي غربي معتدل، وليس نظامًا غذائيًّا صحيًّا مدعومًا بشكل مكثف [70]. وقد حدث هذا الانخفاض الكبير في عدد الحالات في الوقت الذي ظلت فيه مستويات الدهون في مصل الدم، وضغط الدم، ومؤشر كتلة الجسم متشابهة بين المجموعتين [14]. وهذه إشارة حقيقية إلى أن نمطًا غذائيًّا ما يمكن أن يقلل من حدوث الحالات من خلال مسارات أخرى غير خفض مستويات الدهون (القسم 5)، لكنها مستمدة من تجربة صغيرة أُوقفت مبكرًا، ومن المرجح أن يكون حجم تأثيرها مبالغًا فيه.

CORDIOPREV. كانت دراسة «كورديوبريف» تجربة أجريت في مركز واحد ومولتها بشكل أساسي مؤسسات معنية بزيت الزيتون؛ ولم تثبت الفائدة إحصائيًا إلا لدى الرجال، في حين كانت التقديرات غير حاسمة في المجموعة الفرعية الأصغر حجمًا من النساء؛ ولم يكن أي مكون من المكونات المركبة ذو دلالة إحصائية؛ وبلغت نسبة الطاقة المستمدة من الدهون في المجموعة التي اتبعت نظامًا غذائيًّا منخفض الدهون 32.1% [10]. ويُعد هذا التصميم الأقوى بين الثلاثة، لأن كلا المجموعتين تلقتا دعماً مكثفاً بنفس القدر؛ إلا أنه يُجري الاختبار على مجموعة مقارنة تتبع نظاماً غذائياً متنوعاً معتدلاً في الدهون، وليس نظاماً نباتياً منخفضاً جداً في الدهون.

المشكلات المشتركة في مجال علوم التغذية. توجد عدة نقاط ضعف تشمل معظم الدراسات الواردة في هذه المراجعة، بغض النظر عن النظام الغذائي الذي تفضله كل منها. وعادةً ما يُقاس النظام الغذائي عن طريق الاستبيان؛ ففي «دراسة الصحة الأدفنتستية-2»، بلغت معاملات ارتباط صحة الاستبيان مقارنةً بعمليات الاسترجاع المتكررة لمدة 24 ساعة 0.76 بالنسبة لـ لحم أحمر ولكن 0.53 بالنسبة للمشاركين من ذوي البشرة البيضاء [53]. يعرف المشاركون في التجارب المتعلقة بالنظام الغذائي ما يتناولونه. ويتضاءل الالتزام، كما يتضح من انسحاب المشاركين في المجموعة الضابطة في دراسة PREDIMED، والتخلي عن النظام الغذائي في دراسة CORDIOPREV، وانخفاض درجات الالتزام في تجربة Lifestyle Heart Trial [6, 10, 12]. غالبًا ما تكون عناصر المقارنة ضعيفة: المجموعة الضابطة في المرحلة المبكرة من دراسة PREDIMED، والنظام الغذائي المتحفظ في ليون، والرعاية المعتادة في تجربة «Lifestyle Heart Trial». وغالبًا ما تكون التجارب صغيرة الحجم أو تُوقف قبل الأوان. كما أن المصالح تتباين في كل اتجاه: فقد قام كل من منتجي زيت الزيتون والمكسرات، ومطوري البرامج، ومنظمات الدعوة بتمويل أو قيادة الدراسات التي نناقشها هنا [4, 10, 12, 23].

ما الذي تغيره النقدية. تقلل هذه القيود من الثقة في حجم الفوائد المرتبطة بنظام البحر الأبيض المتوسط، وفي أي ادعاء بأن هذا النظام الغذائي قد ثبت تفوقه. كما أنها لا ترفع من مكانة النظام الغذائي VLF-WFPB، الذي لا توجد له أي تجربة عشوائية تتناول الأحداث السريرية على الإطلاق. فالتجربة العشوائية التي تتضمن أحداثًا سريرية، حتى لو كانت معيبة، تتناول مسألة السببية التي لا تستطيع سلسلة الحالات غير الخاضعة للرقابة معالجتها، على الرغم من أن وزنها لا يزال يعتمد على التحيز والدقة ومدى مباشرة اختبارها للنظام الغذائي المعني. وتطبيق نفس القدر من الشك على كلا الجانبين هو ما يجعل استنتاجات هذه المراجعة جديرة بالثقة.

الجدول 2. تطبيق الأسئلة نفسها على التجارب الرئيسية لكل جانب من جانبي النقاش.

سؤال PREDIMED كورديوبريف نظام ليون الغذائي للقلب تجربة نمط حياة القلب مجموعة إيسلستين لعام 2014
مستوى الدليل 1 1 1 2 (يُحتسب الحدث الصغير) 4
عشوائي؟ نعم، حيث شملت الانحرافات 1,588 من أصل 7,447؛ ولم تُستخدم المغلفات إلا في جزء من المرحلة التجريبية [12] نعم [10] نعم [14] نعم، دعوة خاصة؛ وقد رفض نصف المؤهلين [6] لا [4]
من الذي فقد بصره؟ لجنة النقاط النهائية فقط [12] نقطة النهاية حكم قضائي أُبلغ عن أن الدراسة كانت مُقنعة؛ ولم يكن المشاركون وأخصائيو التغذية في حالة «عمى»، كما هو الحال في أي تجربة غذائية تصميم أحادي التعمية [14] تصميم أحادي التعمية [14] لا أحد؛ فقد تولى المحققون البت في الأحداث [4]
أداة المقارنة نصائح لتقليل الدهون؛ نشرة سنوية حتى عام 2006، ثم نفس القدر من التواصل؛ لم يتغير إجمالي الدهون إلا قليلاً [12] نظام غذائي منخفض الدهون متوازن؛ تم تحقيق نسبة دهون تبلغ 32.1% [10] نظام غذائي متوازن على النمط الغربي [70] الرعاية المعتادة؛ بدأ المريض 60% في تناول أدوية الدهون [6] المتطوعون غير الملتزمون [4]
هل توقفت مبكرًا؟ نعم، في التحليل المؤقت الرابع [12] متوسط مدة المتابعة على مدى 7 سنوات [10] نعم، في الشهر 27؛ ثم تم تمديدها إلى الشهر 46 [13, 14] نعم، في الشهر 27؛ ثم تم تمديدها إلى الشهر 46 [13, 14] لا ينطبق
ما الذي أدى إلى هذه النتيجة السكتة الدماغية 0.58؛ والنوبة القلبية 0.80؛ والوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية 0.80 — لا توجد دلالة إحصائية [12] فائدة واضحة لدى الرجال؛ التقديرات المستندة إلى 175 امرأة غير حاسمة؛ لم يثبت وجود مكون واحد ذي دلالة إحصائية [10] انخفاضات كبيرة مع بقاء مستويات الدهون في الدم وضغط الدم ومؤشر كتلة الجسم على حالها [14] الإجراءات الطبية وحالات الاستشفاء (عدد الحالات المتكررة) [6] عمليات إعادة التوعية الدموية في المجموعة غير الملتزمة [4]
الاهتمامات زيت الزيتون والمكسرات التي تبرع بها المنتجون [12] مستحضرات التجميل التي تعتمد بشكل أساسي على زيت الزيتون [10] لم يتم تقييم ذلك هنا لم يتم تقييم ذلك هنا مطور البرامج؛ كتاب يُوزَّع على المشاركين [4]
النظام الغذائي الذي خضع للاختبار مقابل نظام VLF-WFPB النظام الغذائي المتوسطي المُعزَّز مقابل النظام الغذائي المعتاد الذي يُنصح به بشكل محدود نظام البحر الأبيض المتوسط 40.5% غني بالدهون مقابل نظام غذائي متنوع قليل الدهون 32.1% من النوع المتوسطي الغني بـ ALA مارغارين غني بالأحماض الدهنية أوميغا 3 بالإضافة إلى نصائح من النوع المتوسطي خالٍ من الزيوت، وخالٍ من المكونات الحيوانية، وخالٍ من المكسرات والأفوكادو

13. هل يعتبر انخفاض إجمالي الدهون بحد ذاته أمرًا أفضل؟

افصل الدهون. تؤدي الدهون المشبعة إلى ارتفاع مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C)، بينما يؤدي خفضها إلى تقليل مخاطر الإصابة بالأمراض [26]; ينبغي تجنب الدهون المتحولة الصناعية [73]; تقلل الدهون غير المشبعة من مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) عندما تحل محل الدهون المشبعة، وقد ارتبطت بانخفاض معدل الإصابة بالأمراض في الدراسات التي أُجريت في منطقة البحر الأبيض المتوسط [10, 12]. ويجمع مصطلح “الدهون الإجمالية” بين هذين التأثيرين المتعارضين.

ما يحل محل الدهون هو الأمر المهم. في نظام VLF-WFPB، تتمثل البدائل في الحبوب الكاملة والبقوليات والخضروات والفواكه؛ أما في الأنظمة الغذائية الأخرى منخفضة الدهون، فقد تكون البدائل عبارة عن النشا المكرر أو السكر. ولم تُجرَ أي دراسة مقارنة بين هذه البدائل ضمن نظام غذائي نباتي بحت من حيث النتائج السريرية.

الاختبار المباشر الوحيد في إطار نظام غذائي نباتي قائم على الأطعمة الكاملة. في تجربة عشوائية متقاطعة، اتبع 40 بالغًا يبلغ مؤشر المخاطر القلبية الوعائية التقديري لديهم 5% على الأقل نظامًا غذائيًّا نباتيًّا كامل الأطعمة، مع تناول ما يقارب أربع ملاعق كبيرة أو أقل من ملعقة صغيرة من زيت الزيتون البكر الممتاز يوميًّا، لمدة أربعة أسابيع لكل مرحلة؛ وقد وفرت الدهون 48% و32% من الطاقة على التوالي. وأدت كلتا المرحلتين إلى خفض مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C)، والكوليسترول الكلي، وبروتين ApoB، والكوليسترول النافع (HDL-C)، والجلوكوز، والبروتين التفاعلي عالي الحساسية (hs-CRP) مقارنة بالخط الأساسي. كان هناك تفاعل تسلسلي: أدى الانتقال من كمية عالية من الزيت إلى كمية منخفضة إلى انخفاض مستوى LDL-C بمقدار 12.7 ملغ/ديسيلتر (P = 0.04)، بينما أدى الانتقال من كمية منخفضة إلى كمية عالية إلى ارتفاعه بمقدار 15.8 ملغ/ديسيلتر (P = 0.02)؛ في الفترة الأولى، انخفض LDL-C بمقدار 25.5 مقابل 16.7 ملغ/ديسيلتر (P = 0.162) [8]. لم تقترب أي من المرحلتين من نسبة دهون تبلغ 10–15%، وكانت مدة التجربة قصيرة، كما أن تأثير التبادل يعقّد تحليل التقاطع. ويشير ذلك إلى أن الإضافات الكبيرة من الزيوت يمكن أن تقلل من فعالية خفض LDL-C؛ ولا يثبت أن الدهون بنسبة 10–15% أفضل من النظام الغذائي النباتي القائم على المكسرات والبذور عند حوالي 30%.

المكسرات والبذور وزيت الزيتون. أظهرت الأنظمة الغذائية المتوسطية الغنية بزيت الزيتون البكر الممتاز أو المكملة بالمكسرات انخفاضًا في معدل حدوث الحالات مقارنةً بالمجموعات الضابطة [10, 12]. لم تثبت أي دراسة أن استبعاد المكسرات أو البذور أو زيت الزيتون من نظام غذائي منخفض الدهون المشبعة يحسّن النتائج السريرية. الضعف الحاد في التوسع الذي يتوسطه التدفق بعد تناول وجبة واحدة غنية بالدهون [30]، استُشهد به لدعم استثناء النفط [4]، لا يمكنها إثبات أن الزيوت تسبب تصلب الشرايين.

الدهون الثلاثية،, HDL, ، و ApoB–LDL-C عدم توافق. يمكن أن تؤدي الأنظمة الغذائية شديدة الانخفاض في الدهون والغنية بالكربوهيدرات إلى ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية وانخفاض مستويات الكوليسترول الحميد (HDL-C)، كما حدث في السنة الأولى من تجربة «Lifestyle Heart Trial» [6]; وبشكل عام، في جميع التجارب التي استندت إلى نظام غذائي نباتي، لم يطرأ أي تغيير على مستويات الدهون الثلاثية [22]، وقد أظهرت الدراسات أن الحمية المتوسطية خفضت مستويات الدهون الثلاثية أكثر من الحمية النباتية في دراسة CARDIVEG [71]. عندما ترتفع مستويات البروتينات الدهنية الغنية بالدهون الثلاثية، قد يُقلل الكوليسترول في الدم من نوع LDL من تقدير عدد الجسيمات المسببة لتصلب الشرايين. وتوضح دراسة «Lifestyle Heart Trial» ذلك: فبعد خمس سنوات، كان مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) أقل بمقدار 20% عن المستوى الأساسي، في حين لم ينخفض مستوى البروتين الدهني ApoB [6]. وينبغي أن تقيس التجارب المستقبلية مستويات البروتين ApoB بشكل مباشر.

مصدر المعلومات. عندما يتفوق النظام الغذائي VLF-WFPB على نظام مقارن في خفض مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C)، قد تعكس هذه الميزة كمية الدهون، أو نوعية الدهون (عدم وجود دهون مشبعة تقريبًا)، أو جودة الأطعمة (الألياف، والبروتين النباتي)، أو فقدان الوزن، أو الالتزام بالنظام الغذائي. على سبيل المثال، أظهرت دراسة «بارنارد» المتقاطعة انخفاضات أكبر في مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C) وفقدانًا أكبر للوزن عند اتباع النظام الغذائي النباتي [23]. لا توجد أي تجربة متاحة تفصل بين هذه العوامل. وبناءً على الأدلة الحالية، لم يُثبت أن انخفاض إجمالي الدهون إلى مستوى منخفض جدًّا يمثل متطلبًا مستقلاً؛ أما انخفاض الدهون المشبعة إلى مستوى منخفض جدًّا ضمن نظام غذائي قائم على الأطعمة الكاملة، فهو العنصر الذي يحظى بأقوى دعم سببي.

14. الوقاية والعلاج وعكس مسار المرض

14.1 النتائج التي يجب عدم الخلط بينها

انخفاض عدد الحوادث القلبية الوعائية، وتباطؤ وتيرة تطور المرض،, استقرار اللويحة, ، وتعد تحسن حالات الذبحة الصدرية أو تدفق الدم، وانخفاض التضيق الملاحظ في التصوير الوعائي، والتراجع في حجم اللويحات المقاس كمياً، نتائج مختلفة. كما أن الوقاية الأولية والوقاية الثانوية هما سياقان مختلفان.

14.2 ما يمكن أن تظهره تقنيات التصوير وما لا يمكنها إظهاره

يقيس التصوير الوعائي التاجي الكمي قطر التجويف، وليس حجم اللويحات. وتعتمد النسبة المئوية للتضيق على المقطع المرجعي وعلى النغمة الحركية الوعائية, ، كما أن إعادة التشكيل الخارجي (الإيجابي) قد يخفي تراكمًا كبيرًا من اللويحات خلف تجويف طبيعي. ويقيس كل من تروية عضلة القلب واختبار الجهد وظيفة القلب؛ وقد يحدث تحسن دون تراجع تشريحي، كما لاحظ باحثو هايدلبرغ [62]. الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية و تصوير الأوعية المرجلة بالشرايين التاجية بالأشعة المقطعية قياس حجم الترسبات الجيرانية وتكوينها؛ كما تُحدد الأشعة المقطعية خصائص الترسبات غير المتكلسة و لويحة منخفضة التوهين. قد ترتفع درجات الكالسيوم التاجي عندما تستقر اللويحات، لأن عقاقير الستاتين تزيد من اللويحات المتكلسة والليفية بينما تقلل من المكونات الليفية الدهنية وتلك ذات النواة النخرية، لذا فإن تغير درجة الكالسيوم بحد ذاته لا يشير إلى النجاح ولا إلى الفشل [74]. يمكن أن يتضخم الترسبات بشكل كبير قبل أن يكشف التصوير الوعائي عن وجود تضيق [74]؛ وعلى العكس من ذلك، فإن التجويف الذي يبدو أوسع قد يعكس تغيرات في التوتر الوعائي الحركي بدلاً من وجود لويحات أصغر حجماً. في تحليل تراجعي تلوي لخصه داوسون وزملاؤه، كل انخفاض بمقدار 1% في حجم العصيدة النخامية المئوي وقد ارتبط ذلك بانخفاض احتمالات حدوث أحداث سلبية خطيرة بمقدار 20% تقريبًا، لكن لا توجد أدلة مباشرة على أن الانحدار بحد ذاته يقلل من حدوث هذه الأحداث [74]. يلخص الجدول 3 ما يمكن لكل نتيجة إثباته وما لا يمكنها إثباته.

الجدول 3. ما يمكن وما لا يمكن للأعراض ونتائج الفحوصات التصويرية إثباته.

النتيجة ما ينص عليه ما لا يثبته
انخفاض نوبات الذبحة الصدرية؛ تحسن الحالة اختبار الإجهاد أو التروية باستخدام تقنية PET [6, 61, 62] تحسن الأعراض أم تحسن تدفق الدم إلى عضلة القلب انخفاض تدريجي في كمية اللويحات
انخفاض النسبة المئوية للتضيق في التصوير الوعائي تجويف أقل تضييقًا مقارنةً بالجزء المرجعي النسبة المئوية لللويحات التي تمت إزالتها؛ وقد تؤثر التغيرات في المقطع المرجعي على النتيجة [6]
التغير في الحد الأدنى لقطر اللومن التغير المطلق في اللومن عند موقع الآفة حجم اللويحات، الذي عادة إعادة تشكيل خارجية يمكن إخفاء [74]
تغير في حجم أو تركيب اللويحات وفقًا لـ CCTA أو IVUS التغير في حيز اللويحات المقاس، ضمن حدود التقاط الصور والتجزئة القضاء على المرض أو ضمان انخفاض عدد الحوادث
ارتفاع مؤشر الكالسيوم التاجي أعلى مقياس أغاتستون, ، وهو ما يعكس المساحة المتكلسة أو الكثافة أو كليهما زيادة إجمالي حجم الترسبات أو فشل العلاج؛ تزيد أدوية الستاتينات من ذلك لويحة متكلسة مع تقليل الأنسجة الليفية الدهنية و اللب النخري [74]

14.3 المعايير المرجعية الخاصة بالرئيسيات والمعايير الدوائية

هناك نوعان من الأدلة يحددان المعيار الذي ينبغي على أساسه تقييم الادعاءات المتعلقة بالرجوع إلى أنماط غذائية سابقة. ولا يمثل أي منهما تجربة غذائية أجريت على البشر، وكلاهما يُستشهد بهما هنا كمعايير مرجعية وليس كدليل يدعم أي نظام غذائي.

تجارب مُراقبة على الرئيسيات (المستوى 5). في قرود الريسوس التي أُعطيت نظامًا غذائيًّا مسببًا لتصلب الشرايين ثم تم تحويلها إلى نظام غذائي تراجعي، تصلب الشرايين الشرايين التاجية الدهون المفقودة [75]، في حين أن البروتينات الليفية الشريانية أظهرت سلوكًا مختلفًا عن الحيز الدهني [76]. وكان لمستوى الكوليسترول الذي تم الوصول إليه دور مهم: ففي الحيوانات التي حُافظ على مستوى الكوليسترول في بلازما دمها عند حوالي 300 ملغ/ديسيلتر، كانت الزيادة في مساحة التجويف ضئيلة أو معدومة، ويمكن أن تُعزى إلى تراجع اللويحات في البطانة، بينما عند حوالي 200 ملغ/ديسيلتر، كانت نسبة كبيرة من الزيادة في مساحة التجويف تُعزى إلى تراجع اللويحات، وكانت هذه المساهمة تعتمد على كل من حجم اللويحات والزمن [77]. وهذا هو أقرب ما يمكن العثور عليه في الأدبيات العلمية إلى دليل مُحكَم يثبت أن خفض مستويات البروتينات الدهنية المسببة لتصلب الشرايين عن طريق النظام الغذائي يؤدي إلى استنفاد الجزء الغني بالدهون، في حين تبقى الأنسجة الأكثر كثافة. كما أنه دليل مستمد من التجارب على الحيوانات، في نوع مختلف، مع مرض مُستحث وليس عفويًا، ولا يمكنه تحديد النتائج التي يمكن تحقيقها من خلال النظام الغذائي البشري.

التصوير الدوائي (المستويان 1–2). في غلاغوف, ، تم توزيع 968 مريضًا يعانون من مرض الشريان التاجي المؤكد بالأشعة السينية ويخضعون للعلاج بالستاتين بشكل عشوائي لتلقي علاج شهري إيفولوكوماب أو دواء موهم لمدة 76 أسبوعًا، وخضع 846 مريضًا لفحوصات متسلسلة قابلة للتقييم باستخدام الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية. وبلغ مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) المرجح زمنياً 36.6 مجم/ديسيلتر مقابل 93.0 مجم/ديسيلتر، وتغيرت النسبة المئوية لحجم اللويحات من −0.95% إلى +0.05% (الفرق −1.0 نقطة مئوية؛ P < 0.001)، وحدث تراجع في اللويحات لدى 64.3% مقابل 47.3% من المرضى [78]. والجدير بالذكر أن الدراسة الفرعية المتعلقة بعلم الأنسجة الافتراضي ضمن هذه التجربة لم تُظهر أي فرق في حجم الترسبات الكالسيومية الكثيفة [78]، لذا تُظهر دراسة GLAGOV انحسارًا حجميًّا وليس تغيرًا في التركيب؛ وتقع التجارب المصممة لقياس تركيب اللويحات خارج نطاق هذه المراجعة، ولم يتم الاستشهاد بأي أرقام تتعلق بالتركيب. وفيما يلي مقارنتان. لم تسفر أي تجربة غذائية عن تراجع في التضيق التاجي بهذا الحجم في ظل هذا المستوى من الدقة، ولم تستخدم أي تجربة غذائية مذكورة هنا الموجات فوق الصوتية المتسلسلة داخل الأوعية الدموية على الإطلاق، وهي الطريقة التي تقيس حجم اللويحات التصلبية بأكبر قدر من الدقة.

الشكل 14. معايير قياس التغير في لويحات الشرايين التاجية. التراجع الدوائي المقاس بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية المتسلسل داخل الأوعية الدموية (GLAGOV) جنبًا إلى جنب مع الأدلة التصويرية المتعلقة بالنظام الغذائي المتوفرة في هذه المراجعة، والتي تستخدم طرقًا مختلفة ولا يمكن وضعها على نفس المحور. لم تستخدم أي تجربة غذائية مذكورة هنا التصوير بالموجات فوق الصوتية المتسلسل داخل الأوعية الدموية. المصادر: Nicholls 2016؛ Henzel 2021؛ Ornish 1998.

التمارين الرياضية كعامل مساعد. ينبغي اعتبار النشاط البدني عنصرًا مكملاً للعوامل الغذائية الثلاثة، وليس جزءًا منها. فالمجموعات السكانية التي تسجل أدنى مستويات من الكالسيوم التاجي هي أيضًا الأكثر نشاطًا بدنيًّا: حيث يمارس رجال قبيلة «تسيمان» النشاط البدني بمعدل ست إلى سبع ساعات يوميًّا، بينما تمارسه النساء بمعدل أربع إلى ست ساعات يوميًّا [35]. وفي التجربتين العشوائيتين اللتين استخدمتا التصوير الطبي وأظهرتا فائدة، كان التمرين جزءًا من التدخل وليس متغيرًا مرافقًا خاضعًا للرقابة — فقد جمعت «تجربة نمط الحياة والقلب» (Lifestyle Heart Trial) بين التمارين الهوائية والنظام الغذائي [6]، وقد جمعت DISCO-CT بين تقديم المشورة بشأن الأنشطة وبرنامج DASH [68]—ولهذا السبب لا يمكن لأي منهما أن ينسب الفضل لنفسه. لم يُقدم هنا أي تقدير كمي لانخفاض مستويات بروتين ApoB الذي يُعزى إلى التدريب الهوائي؛ لكن من الناحية النوعية، يظل الأمر قائمًا على أن النظام الغذائي والنشاط البدني والعلاج الخافض للدهون تعمل عبر مسارات متداخلة، وهي عوامل متكاملة وليست متنافسة.

14.4 ما تدعمه الأدلة في كل مجال

الوقاية الأولية. تتألف الأدلة من الارتباطات بين المجموعات [40]، وبيانات السكان (الأقسام 6–8)، والتجارب العشوائية المتعلقة بالدهون [22]. لا توجد أي تجربة عشوائية تقييمية لنظام VLF-WFPB.

الوقاية الثانوية (العلاج). أدت دراسة «Lifestyle Heart Trial» إلى انخفاض حالات الذبحة الصدرية والإجراءات القلبية وحالات الاستشفاء، وذلك بفضل برنامج غذائي شمل نظامًا غذائيًّا نباتيًّا منخفض الدهون للغاية [6]. وتستند النتائج المتعلقة بالتخفيض العشوائي في معدل حدوث الأحداث من خلال النظام الغذائي وحده في الوقاية الثانوية إلى تجارب من النوع المتوسطي [10, 70].

تباطؤ في تطور المرض وتراجع جزئي. أثبتت البرامج المكثفة المتعلقة بنمط الحياة، والتي تتضمن أنظمة غذائية نباتية منخفضة جدًّا في الدهون، نتائج متواضعة التراجع التصويري الوعائي في بعض المرضى المحددين؛ لا تزال المساهمة المستقلة للنظام الغذائي، وتقييد الدهون الإجمالية، غير مؤكدة [6, 42]. كما أدت الأنظمة الغذائية منخفضة الدهون، وإن كانت غير نباتية، إلى إبطاء تطور المرض وفقًا لفحوصات الأوعية الدموية [62, 66]، كما أدى إضافة برنامج من نوع DASH إلى العلاج الطبي إلى تقليل اللويحات غير المتكلسة في التصوير المقطعي المحوسب [68]. يبدو أن التراجع الجزئي يكون أكثر احتمالاً عند تحقيق انخفاضات كبيرة ومستمرة في مستويات البروتينات الدهنية المسببة لتصلب الشرايين — غالبًا باستخدام الأدوية — وقد لوحظ تراجع أكبر بعد خمس سنوات مقارنةً بالسنة الأولى في برنامج أورنيش [6]. لا يعني الانحدار القضاء على المرض أو انعدام المخاطر في المستقبل.

تقرير داوسون. وكما ورد في ملخص النقاط الرئيسية التي نشرتها جمعية أمراض القلب الأمريكية (ACC)، خلصت المراجعة التي أجرتها جمعية أمراض القلب الأمريكية (JACC) لعام 2022 حول أحدث ما توصلت إليه الأبحاث إلى أن التأثير المثبت للنظام الغذائي وممارسة الرياضة والإقلاع عن التدخين على حجم وتركيب اللويحات التاجية هو تأثير محدود [74]. لم يتم هنا استخدام الادعاءات التي تُنسب أحيانًا إلى تلك المراجعة في الملخصات الثانوية، بما في ذلك التأكيد على أن معظم المجموعات التي اتبعت نظامًا غذائيًّا مع العلاج بالستاتين شهدت تفاقمًا في الحالة. إن محدودية الأدلة المستمدة من تحليل الانحدار الذي يعتمد على النظام الغذائي وحده لا تعني أن العلاج الغذائي له قيمة سريرية ضئيلة: فاستقرار اللويحات، وتحسين التروية، ومنع التفاقم يمكن أن تكون أمورًا ذات مغزى سريري حتى عندما يكون التغير التشريحي طفيفًا، على الرغم من أن التجارب الغذائية الحالية لا تثبت آلية أي انخفاض في الأحداث.

15. الجدوى والكفاية والسلامة

الالتزام. وقد سجلت نسبة الالتزام المرتفعة لدى مجموعة مختارة من المتطوعين: 89% وفقًا للتقارير الذاتية في مجموعة إيسلستين لعام 2014 [4]، و94% مقابل 70% للنظام الغذائي النباتي مقابل نظام AHA بعد ثمانية أسابيع في دراسة EVADE CAD، حيث شكل المشاركون فيها 14% من أولئك الذين استوفوا المعايير الأولية [9]. في تجربة «Lifestyle Heart Trial»، رفض نصف المرضى المؤهلين الذين تمت دعوتهم المشاركة، وانخفضت درجة الالتزام من 1.29 بعد عام واحد إلى 1.06 بعد خمسة أعوام [6]. على مدى سبع سنوات في دراسة «كورديوبريف»، كان عدد المرضى الذين توقفوا عن اتباع النظام الغذائي التقليدي قليل الدهون أكبر من عدد الذين توقفوا عن اتباع النظام الغذائي المتوسطي [10].

العناصر الغذائية. يُعد تناول مكملات فيتامين ب12 أمرًا ضروريًّا؛ فقد انخفض متوسط المدخول في المجموعة النباتية التامة (EVADE) إلى 1.2 ميكروغرام/يوم، كما انخفضت مستويات فيتامين ب12 خلال المرحلة النباتية من دراسة CARDIVEG [9, 71]. كما كانت كميات الزنك وأحماض أوميغا-3 الدهنية المتناولة أقل في النظام الغذائي النباتي في دراسة EVADE [9]. يتطلب الحصول على الكالسيوم وفيتامين د واليود والحديد وأحماض أوميغا-3 طويلة السلسلة التخطيط المسبق، ويُوصى بتناول الأطعمة المُعززة أو المكملات الغذائية في الحالات التي يكون فيها المدخول غير كافٍ [79]; ولا ينبغي أن تصبح عبارة “الأغذية الكاملة” سببًا لرفضها. فالأغذية النباتية البرية غير المدعمة توفر حمض ألفا-لينولينيك، لكنها تحتوي على كميات قليلة أو معدومة من أحماض إيكوسابنتاينويك (EPA) أو ديكوساهايدروكسي (DHA) الجاهزة، وهو ما يمكن أن توفره المكملات الغذائية المشتقة من الطحالب والمنتجات المدعمة ضمن نظام غذائي نباتي [79]; وقد أضاف بروتوكول إيسلستين بذور الكتان كمصدر لحمض ألفا-لينولينيك [4]. لا ينبغي أن يؤدي التقييد الشديد لتناول الدهون إلى الحرمان من الطاقة اللازمة أو الدهون الأساسية.

الطاقة والبروتين. بلغ متوسط استهلاك البروتين في النظام الغذائي النباتي EVADE 50 غرامًا في اليوم (12.91 TP9T من الطاقة) [9]. وقد أدت الأنظمة الغذائية النباتية غير المقيدة من حيث السعرات الحرارية إلى خفض السعرات الحرارية المتناولة بنحو 276 كيلو كالوري في اليوم مقارنةً بالأنظمة الغذائية المعتادة [7]، وفي دراسة مجموعة إيسلستين لعام 2014، فقد المرضى البالغ عددهم 135 مريضًا، والذين تتوفر بيانات عن وزنهم، ما معدله 18.7 رطلاً [4]. تُعد كثافة الطاقة المنخفضة ميزةً لتخفيف الوزن، لكنها تشكل خطرًا محتملاً لكبار السن الذين يعانون من ضعف الشهية أو ساركوبينيا وبالنسبة للأشخاص الذين يمارسون نشاطًا بدنيًّا ويحتاجون إلى كميات كبيرة من العناصر الغذائية، ينبغي التخطيط بشكل فردي لتوفير الكمية الكافية من البروتين والطاقة.

جودة الحياة. في دراسة EVADE CAD، تحسنت درجات جودة الحياة بشكل متشابه في كلا النظامين الغذائيين [9].

النظام الغذائي والأدوية. تشير الأدلة المجمعة المستمدة من الدراسات العشوائية إلى أن انخفاض مستوى البروتين ApoB في النظام الغذائي يبلغ حوالي 14% [22]. تقدير مطابق لانخفاض مستوى بروتين ApoB في ظل العلاج المكثف بالستاتين أو PCSK9 لم يتم عرض العلاج هنا، لذا لم يتم إجراء أي مقارنة رقمية؛ وتستند النقطة السريرية إلى أسس أخرى. في حالات مرض الشرايين التاجية والأوعية الدموية السطحية (ASCVD) المؤكدة، يُعد النظام الغذائي مكملاً للعلاج الموجه وفقًا للمبادئ التوجيهية، وليس بديلاً عنه، ولا ينبغي تأجيل أو إيقاف العلاج الموصوف من أجل اتباع أي نظام غذائي.

هذه المراجعة ذات طابع تثقيفي. يجب إجراء التغييرات في النظام الغذائي بالتوازي مع العلاج القلبي الوعائي الموصوف، وليس بدلاً منه، كما أن تعديل الجرعات الدوائية هو من اختصاص الطبيب المعالج.

16. التموضع السريري

توصي المبادئ التوجيهية الصادرة عام 2023 عن جمعيتي القلب الأمريكية (AHA) وجمعية أمراض القلب الأمريكية (ACC) بشأن مرض الشريان التاجي المزمن باتباع نظام غذائي يركز على الخضروات والفواكه والبقوليات والمكسرات، الحبوب الكاملة، والبروتينات الخالية من الدهون للحد من الأحداث القلبية الوعائية (الفئة 1، المستوى B-R)، وتشير إلى أن تقليل الدهون المشبعة إلى أقل من 6% من الطاقة واستبدالها بالدهون الأحادية غير المشبعة والمتعددة غير المشبعة، والكربوهيدرات المعقدة، والألياف يمكن أن يكون مفيدًا (الفئة 2أ) [73]. وتضم قائمة المعلومات الغذائية الخاصة به ما يلي: دهون أحادية غير مشبعة مثل زيت الزيتون والدهون المتعددة غير المشبعة من بين الأطعمة التي يمكن اختيارها [73]. ال إرشادات الجمعيات المتعددة لعام 2026 الصادرة عن ACC/AHA بشأن اضطرابات شحوم الدم, ، الذي يحل محل المبادئ التوجيهية الخاصة بالكوليسترول لعام 2018، يصف الأنماط الغذائية المفضلة بأنها تعتمد في الغالب على الأغذية النباتية — مثل النظام الغذائي المتوسطي، ونظام DASH، والنظام النباتي أو النباتي الصرف [27].

تسرد إرشادات التغذية الصادرة عن جمعية القلب الأمريكية (AHA) لعام 2026 السمات المميزة لنمط غذائي صحي للقلب، والتي تشمل اختيار مصادر صحية للبروتين، واختيار مصادر الدهون غير المشبعة بدلاً من الدهون المشبعة، واختيار الأطعمة الأقل معالجة، وتقليل السكريات المضافة, ، وتقليل الصوديوم [25].

تدعم هذه الإرشادات العلاج الغذائي الغني بالنباتات وتتوافق مع النمط الغذائي النباتي. وهي لا تؤيد وجود بروتوكول نباتي منخفض جدًّا في الدهون وفعال بشكل فريد لعكس مسار المرض، كما أنها تشمل صراحةً المكسرات والزيوت غير المشبعة. ولا تُعد التوصية المهنية باتباع نمط غذائي معين دليلاً على أن كل مكون أو استبعاد ضمن نظام غذائي معين هو أمر ضروري.

17. الدراسة التالية الحاسمة

التصميم الأساسي. تجربة عشوائية ذات مجموعات متوازية مع تقييم أعمى للنقاط النهائية، شملت بالغين يتلقون علاجًا طبيًّا ويعانون من تصلب الشرايين التاجية المؤكد بالأشعة المقطعية، مع التركيز عمداً على تجنيد النساء وكبار السن والمرضى غير المشاركين في برامج متخصصة لتعديل نمط الحياة. المجموعات: (أ) نظام غذائي نباتي كامل (VLF-WFPB)، حيث تشكل الدهون 10–15% من الطاقة، بدون أطعمة حيوانية، وبدون زيوت مضافة، مع كمية محدودة من المكسرات والأفوكادو؛ (ب) نظام غذائي نباتي قائم على الأطعمة الكاملة يحتوي على نسبة أعلى من الدهون غير المشبعة، حوالي 30–40% من الدهون من المكسرات والبذور والأفوكادو وزيت الزيتون البكر الممتاز، بدون أطعمة حيوانية؛ (ج) نظام غذائي متوسطي (على غرار PREDIMED/CORDIOPREV) أو نظام DASH. يقارن المجموعة (أ) بالمجموعة (ب) لتقييم تقييد الدهون الإجمالية ضمن نظام غذائي خالٍ من الأطعمة الحيوانية؛ بينما تقارن المجموعة (ب) بالمجموعة (ج) لتقدير تأثير استبعاد الأطعمة الحيوانية، على الرغم من اختلاف الأطعمة البديلة. تتلقى جميع المجموعات نفس مدة التواصل، وتعليمات الطهي، والدعم الغذائي، ونصائح التمرين.

دراسة فرعية آلية. نظرًا لأن التصميم ثلاثي الأذرع لا يمكنه الفصل التام بين استبعاد الأغذية الحيوانية ومجموع الدهون، فإن دراسة فرعية عامليّة 2 × 2 للتغذية الخاضعة للرقابة — خالية من الأغذية الحيوانية مقابل أغذية حيوانية محددة ومحدودة، مقترنة بنسب طاقة من الدهون تتراوح بين حوالي 10–15% مقابل 30–35%، مع مطابقة الدهون المشبعة، الصوديوم، والألياف، والبروتين، والطاقة متطابقة قدر الإمكان — من شأنها عزل كل عامل عند وزن مستقر. أما العامل الثالث — الأطعمة النباتية الكاملة مقابل الأطعمة النباتية فائقة المعالجة مع مطابقة المغذيات الكبيرة — فسيختبر مستوى المعالجة بشكل مباشر، وفقًا لتصميم تجربة المعالجة للمرضى الداخليين [19]. يجب قياس الاختلافات التي لا مفر منها في الأغذية البديلة والإبلاغ عنها.

قيمتان مقدّرتان. يختلف الأثر العملي لتعيين نمط غذائي حر (ad libitum)، بما في ذلك آثاره على الوزن والالتزام بالنظام الغذائي، عن الأثر البيولوجي لتركيبة النظام الغذائي عند الوزن المستقر. ومن شأن تعديل فقدان الوزن في التحليل الأساسي أن يزيل جزءًا من تأثير النظام الغذائي المعين؛ بينما تتناول الدراسة الفرعية المتعلقة بالتغذية مسألة التركيبة.

الأدوية. تتبع كل مجموعة من المريضات نفس خوارزمية العلاج السريري، ولا يتم أبدًا حجب العلاج الموصوف لتضخيم التباين الغذائي. ونظرًا لأن ضبط الجرعة لتحقيق الأهداف الدهنية سيعوض جزئيًا الاختلافات الغذائية في مستويات البروتين الدهني ApoB، فإن شدة العلاج الخافض للدهون المطلوبة تصبح نتيجة ثانوية محددة مسبقًا، ويتم تحليل مستويات البروتين الدهني ApoB جنبًا إلى جنب مع شدة العلاج الدوائي. تُقدِّر التجربة الرئيسية الفعالية المقارنة في إطار خوارزمية علاجية مشتركة؛ وهي لا تعمل بحد ذاتها على تحقيق التكافؤ في التعرض التراكمي لبروتين ApoB، كما أن إسناد أي فائدة متبقية إلى مسارات مستقلة عن بروتين ApoB سيتطلب قياسات طولية متكررة للوسطاء وافتراضات سببية صريحة.

النتائج. النتيجة الأولية للمرحلة الأولى: التغير على مدى 24 شهراً في النسبة المئوية لحجم اللويحات التصلبية (أو حجم اللويحات غير المتكلسة) في تصوير الأوعية التاجية بالأشعة المقطعية، الذي يتم تقييمه في مختبر مركزي معتمد بنظام التقييم الأعمى وفقاً لجدول زمني محدد في البروتوكول، وليس بناءً على الأعراض. النتائج الثانوية: متوسط مستويات ApoB على مدار الوقت، وكوليسترول غير HDL، والدهون الثلاثية، وضغط الدم أثناء الحركة، والوزن وتكوين الجسم، وHbA1c، hs-CRP، TMAO، تدفق الدم في عضلة القلب باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)، الذبحة الصدرية (استبيان سياتل للذبحة الصدرية)، الوظيفة، جودة الحياة، التكلفة، الاستمرار في العلاج، وحالة المغذيات (فيتامين B12، الحديد، فيتامين D، اليود، مؤشر أوميغا 3). يُقاس الالتزام بشكل موضوعي (مستويات الأحماض الدهنية في البلازما، والكاروتينات، والنيتروجين والبوتاسيوم في البول) وكذلك من خلال سجلات النظام الغذائي المتكررة. المرحلة الثانية: تجربة للأحداث السلبية تتضمن مؤشرًا مركبًا صارمًا يضم الوفاة القلبية الوعائية، واحتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية الإقفارية؛ ويتم تقييم الإجراءات بشكل أعمى والإبلاغ عنها بشكل منفصل، مع إجراء تحليلات لكل من «الوقت حتى الحدث الأول» و«الأحداث المتكررة».

التحليل. التحليل الأساسي وفقًا لـ«نية العلاج» مع معالجة محددة مسبقًا للبيانات الناقصة وتغييرات الأدوية؛ وتحليلات «التأثير السببي المتوسط للملتزمين» و«وفقًا للبروتوكول» كتحليلات ثانوية؛ ولا تعامل تحليلات الالتزام الملتزمين على أنهم مجموعات تم توزيعها عشوائيًا حديثًا؛ أما تحليلات الوساطة التي تستخدم بروتين ApoB والوزن وضغط الدم، فيُصنف أنها تحليلات استكشافية.

أحجام العينات التوضيحية (مع ذكر الافتراضات). المرحلة 1: بافتراض انحراف معياري يبلغ 3.0 نقاط مئوية للتغير في حجم اللويحات التصلبية (بالنسبة المئوية) على مدى 24 شهراً، وفرق مهم كحد أدنى بين المجموعتين يبلغ 1.0 نقطة، ومقارنتين أساسيتين ثنائيتين (أ مقابل ب؛ ب مقابل ج) يتم اختبار كل منها عند مستوى ثنائي الجانب α = 0.025، وقوة إحصائية 90%، يلزم حوالي 224 مشاركًا لكل مجموعة، أو 280 لكل مجموعة (840 إجمالًا) مع السماح بمعدل تسرب يبلغ 20%. المرحلة 2: للكشف عن نسبة خطر تبلغ 0.80 في كل مقارنة ثنائية عند مستوى دلالة ثنائي الجانب α = 0.025 وقوة إحصائية تبلغ 80%، يلزم حوالي 764 حدثًا لكل مقارنة؛ مع افتراض أن خطر حدوث الحدث الأول خلال أربع سنوات يبلغ 15% في المجموعة المرجعية، فسيكون هناك حاجة إلى ما يقرب من 2,800 مشارك لكل مجموعة (حوالي 8,400 إجمالًا). هذه الأرقام توضيحية؛ حيث سيتطلب البروتوكول افتراضات بشأن الالتزام، والتحويل بين المجموعات، وتحديد جرعة الدواء. كما أنها تفسر سبب عدم وجود أدلة على الأحداث حتى الآن.

18. الاستنتاجات حسب المجال

يلخص الجدول 4 (الوارد بعد النص الرئيسي) قاعدة الأدلة، بينما يوضح الجدول 5 ما إذا كانت كل ميزة مقترحة مشتركة مع الأنظمة الغذائية المقارنة أم أن هناك أدلة على وجود فائدة إضافية لها.

التصنيفات: تأسست—أدلة عشوائية متسقة بشأن النتيجة المذكورة. مدعوم ولكن غير مؤكد—أدلة عشوائية تكون محدودة الحجم، أو متعددة المكونات، أو تتعلق بنتائج وسيطة، أو أدلة قائمة على الملاحظة تتميز بالاتساق. معقول من الناحية البيولوجية—دعم آلي أو غير مباشر دون وجود أدلة كافية على النتائج. غير مدعوم—لا توجد أدلة كافية، أو توجد أدلة تدحض ذلك.

الوقاية. إن حقيقة أن الأنظمة الغذائية النباتية تقلل من مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C) وبروتين ApoB مقارنةً بالأنظمة الغذائية التي تشمل جميع أنواع الأطعمة هي تأسست (الفرق المجمَّع في مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) يبلغ حوالي 11.6 ملغ/ديسيلتر) [22]. إن النظام الغذائي VLF-WFPB يقلل من معدل الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الأذوية (ASCVD) مقارنةً بالنظام الغذائي الغربي النموذجي، وذلك مدعوم ولكن غير مؤكد: تتوافق الارتباطات المستخلصة من الدراسات الأترابية (المخاطر النسبية للإصابة بمرض القلب الإقفاري لدى النباتيين تبلغ 0.79) مع فرضية التأثير عبر الدهون، لكن لا توجد أدلة مستمدة من دراسات عشوائية [40]. إن قدرته على الوقاية من مرض الشرايين التاجية والأوعية الدموية (ASCVD) بشكل أفضل من النظام الغذائي المتوسطي أو نظام DASH هي غير مدعوم. ينبغي الإبلاغ عن نتائج أمراض الشريان التاجي والسكتة الدماغية بشكل منفصل: في دراسة EPIC-Oxford، سُجل لدى النباتيين معدلات أقل للإصابة بمرض القلب الإقفاري، لكن معدلات الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية والسكتة الدماغية الإجمالية كانت أعلى [41].

العلاج. إن حزمة نمط الحياة المكثفة التي تتضمن نظامًا غذائيًّا نباتيًّا منخفض الدهون للغاية تقلل من حالات الذبحة الصدرية وإجراءات القلب أو حالات الدخول إلى المستشفى مقارنةً بالرعاية المعتادة، وذلك مدعوم ولكن غير مؤكد, ، استنادًا إلى تجربة عشوائية صغيرة واحدة أُجريت في الفترة من 1986 إلى 1992 [6]. إن كون النظام الغذائي وحده يقلل من حدوث المضاعفات في الحالات المرضية المؤكدة هو معقول من الناحية البيولوجية. وأنه يقلل من حدوث الحالات أكثر من النظام الغذائي المتوسطي، الذي تتوفر بشأنه أدلة عشوائية على فعاليته في الوقاية الثانوية [10, 70]، هو غير مدعوم.

الانحدار. إن برامج نمط الحياة المكثفة التي تتضمن أنظمة غذائية نباتية منخفضة جدًّا في الدهون تؤدي إلى تراجع طفيف في التغيرات الوعائية الملحوظة بالأشعة لدى مجموعة محددة من المرضى، وهذا مدعوم ولكن غير مؤكد [6]. إن اتباع نظام VLF-WFPB وحده يؤدي إلى انخفاض كمي في حجم اللويحات، وفقًا لنتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية أو التصوير المقطعي المحوسب، وهو غير مدعوم لأنه لم يتم اختباره. إن القول بأن هذا الانحدار يزيل المخاطر المستقبلية هو غير مدعوم.

التفوق والضرورة. إن كون إجمالي الدهون المنخفض جدًّا ضروريًّا بحد ذاته لتحقيق الفائدة هو غير مدعوم; ؛ فالأدلة المتعلقة بالنظم الغذائية النباتية قصيرة الأمد ومتباينة، في حين أن الأدلة المستمدة من الدراسات العشوائية تؤيد إدراج الدهون غير المشبعة في النظم الغذائية للحيوانات آكلة اللحوم والنباتات [8, 10, 12]. إن هذا الاستبعاد التام للأغذية الحيوانية يوفر فوائد تتجاوز تلك التي يقدمها النظام الغذائي منخفض الدهون المشبعة، وهو معقول من الناحية البيولوجية (خالية تمامًا من الكوليسترول الغذائي، وتحتوي على نسبة منخفضة جدًّا من الدهون المشبعة، وربما تحتوي على مستويات أقل من TMAO) ولكن لم تُختبر من حيث النتائج.

الأغذية الكاملة والتصنيع. إن ارتباط الأطعمة النباتية التي خضعت لمعالجة بسيطة بانخفاض مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وارتباط الأطعمة النباتية فائقة المعالجة بارتفاع هذه المخاطر، هو مدعوم ولكن غير مؤكد: تظهر الدراسات التي شملت مجموعات كبيرة نتائج متسقة، وتوجد أدلة مستمدة من الدراسات العشوائية فيما يتعلق بالمدخول من الطاقة، ولكن ليس فيما يتعلق بتصلب الشرايين [17–19]. إن جودة النظام الغذائي وطريقة معالجة الأطعمة لا تقلان أهمية عن تجنب الأطعمة الحيوانية، وذلك لم يتم اختباره: لم تقم أي دراسة بمقارنة هذين العاملين بشكل مباشر.

ما وراء بروتين ApoB. إن قدرة الأنظمة الغذائية القائمة على الأطعمة النباتية الكاملة على حماية الشرايين من خلال آليات تتجاوز بروتين ApoB هي معقول من الناحية البيولوجية, ، مع وجود أدلة رصدية جزئية تدعم ذلك: فقد تم إثبات الآليات في الحيوانات، وترتبط النترات الموجودة في الخضروات الورقية الخضراء بانخفاض المخاطر في دراسة أتباعية واسعة النطاق بعد تعديل النتائج لمراعاة ارتفاع الكوليسترول في الدم، كما أظهرت تجربة «Lifestyle Heart Trial» تحسناً مستمراً في نتائج التصوير الوعائي بعد عودة مستوى البروتين ApoB إلى مستواه الأساسي [6, 28, 29]. لم يتم إثبات ذلك، لأنه لم تُجرَ أي تجربة تقارن بين الأنظمة الغذائية عند مستويات متطابقة من بروتين ApoB.

النباتيون مقارنةً بغيرهم من النباتيين. أن النباتيين أكثر أمانًا من أمراض القلب مقارنةً بالنباتيين الذين يتناولون منتجات الألبان والبيض أو النباتيين الذين يتناولون الأسماك هو غير مدعوم: عبر المجموعات الداروينية والبريطانية والمجموعات المجمعة، تبدو التقديرات المتعلقة بالنظام الغذائي النباتي إيجابية من حيث الاتجاه ولكنها غير حاسمة، ولا توفر أي مجموعة مقارنة مباشرة بين المجموعات الفرعية للنظام الغذائي النباتي [41, 53, 54, 56]. وتُعد النتائج التي ظهرت بين الرجال النباتيين من أتباع المذهب السبتي دليلاً يُثير الفرضيات.

الدور في سياق العلاج الدوائي. استخدام النظام الغذائي بدلاً من العلاج الموصوف لخفض مستويات الدهون أو أي علاج آخر موجه وفقًا للمبادئ التوجيهية في حالات مرض الشرايين التاجية والأوعية الدموية (ASCVD) المؤكدة هو غير مدعوم: لم تتناول أي من الدراسات التي تم استعراضها هنا تجربة انسحاب العلاج الموصوف، بل إن كل تجربة تدخلية أظهرت فائدة قد نُفِّذت بالتوازي مع هذا العلاج [10, 12, 22].

الشكل 15. مجمل الأدلة حسب الادعاء ومسار الدليل. توليف من إعداد المؤلف استنادًا إلى الأقسام 3–17؛ تشير علامة “ضد” إلى الأدلة التي تتعارض مع الادعاء كما ورد.

19. أقوى ادعاء تبرره الأدلة اليوم

إن اتباع نظام غذائي قائم على الأطعمة الكاملة والنباتية يؤدي بشكل موثوق إلى خفض مستويات البروتينات الدهنية المسببة لتصلب الشرايين مقارنةً بالنظم الغذائية الغربية النموذجية، كما أن المجموعات السكانية التي اتسمت طوال حياتها بتناول كميات قليلة من الأطعمة الحيوانية سجلت مستويات منخفضة من الكوليسترول ومعدلات وفاة منخفضة بسبب أمراض الشريان التاجي. وقد أسفرت برامج نمط الحياة المكثفة، التي بُنيت على أنظمة غذائية نباتية منخفضة الدهون للغاية، عن تراجع طفيف في تصلب الشرايين عند الفحص بالأشعة، وتحسين تدفق الدم إلى عضلة القلب، وتقليل نوبات الذبحة الصدرية، وتقليل عدد الإجراءات القلبية مقارنة بالرعاية المعتادة، وذلك في دراسات صغيرة أجريت على مرضى مختارين. وبشكل عام، فإن هذه الأدلة تجعل من المعقول أن مثل هذا النظام الغذائي يمكن أن يساعد في الوقاية من تصلب الشرايين التاجية وإبطائه، بل وعكسه جزئيًا لدى بعض المرضى، وذلك إلى حد كبير من خلال انخفاض التعرض التراكمي لبروتين ApoB. وترتبط هذه الفائدة بشكل أكثر اتساقًا بطبيعة النظام الغذائي القائم على الأطعمة الكاملة — أي الحد الأدنى من المعالجة، وارتفاع نسبة الألياف، ووفرة الخضروات — بدلاً من مجرد استبعاد الأطعمة الحيوانية وحدها، وتشير أدلة معقولة ولكن غير مثبتة إلى أن جزءًا من هذه الفائدة يمر عبر مسارات تتجاوز بروتين ApoB. ولا تثبت الأدلة أن استبعاد جميع الأطعمة الحيوانية وجميع الدهون المضافة تقريبًا يوفر حماية أفضل من اتباع نظام غذائي متوسطي أو نظام DASH أو نظام غذائي نباتي غني بالدهون غير المشبعة يتم تنفيذه بشكل جيد.

ولإثبات هذه الفرضية بشكل أقوى، يلزم إجراء مقارنة عشوائية بين تلك الأنظمة الغذائية في ظل نفس مستوى الدعم ونفس العلاج الطبي، مع قياس مستويات البروتين الدهني ApoB طوال فترة الدراسة، وتصوير كمي لللويحات الترسبية بطريقة عمياء، وتقييم الأحداث السريرية في نهاية المطاف. وإلى أن تتوفر مثل هذه البيانات، يُفضل تقديم النظام الغذائي النباتي الكامل الدهون منخفض الدهون (VLF-WFPB) باعتباره خيارًا مدعومًا بالأدلة ضمن مجموعة الأنظمة الغذائية الصحية للقلب التي تغلب عليها الأطعمة النباتية، ويتميز بقدرته على خفض الكوليسترول الضار (LDL-C)، بدلاً من تقديمه باعتباره بروتوكولًا فريدًا وفعالاً لعكس مسار المرض.

الجدول 4. جدول الأدلة. المستوى: 1 = تجربة عشوائية تتضمن أحداثًا سريرية؛ 2 = تجربة عشوائية تتضمن نتائج وسيطة؛ 3 = دراسة أتباعية مستقبلية؛ 4 = مقارنة سكانية، أو دراسة مستعرضة، أو سلسلة حالات (القسم 1.2). CI = فاصل الثقة 95%.

دراسة المستوى التصميم، العدد، المدة النظام الغذائي كما تم تقديمه / تحقيقه العلاج الوقائي النتائج وتقديرات التأثير القيود الرئيسية
التحليل التلوي الذي أجراه كوتش عام 2023 [22] 2 30 تجربة عشوائية محكومة؛ بيانات ApoB من 6 تجارب نباتي أو نباتي صرف مقابل آكل اللحوم؛ تباين محتوى الدهون متنوعة؛ وبعضها يتناول أدوية لعلاج الاضطرابات الدهنية TC −0.34 مليمول/لتر (نطاق الثقة من −0.44 إلى −0.23)؛ LDL-C −0.30 مليمول/لتر (−0.40 إلى −0.19) ≈ −11.6 ملغ/ديسيلتر؛ ApoB −12.92 ملغ/ديسيلتر (−22.63 إلى −3.20؛ I² = 71.7%، 6 تجارب)؛ لم تختلف مستويات TG أنظمة غذائية ومجموعات مقارنة غير متجانسة؛ تجارب قصيرة المدة؛ عدم حدوث أي أحداث؛ عدم عزل مستوى الدهون؛ يعتمد تقدير ApoB على 6 تجارب تتسم بتباين كبير لم يتسنّ هنا التأكد من استقلالية نتائجها
التحليل التلوي لـ وانغ 2023 [7] 2 20 تجربة عشوائية محكومة، 1,878 مشاركًا؛ متوسط 25.4 أسبوعًا نظام غذائي نباتي، بما في ذلك نظام أورنيش والنظام النباتي قليل الدهون معظم الذين يتناولون أدوية القلب والأيض الكوليسترول الضار (LDL-C) −6.6 مجم/ديسيلتر (−10.1 إلى −3.1)؛ الهيموجلوبين A1c −0.24% (−0.40 إلى −0.07)؛ الوزن −3.4 كجم (−4.9 إلى −2.0)؛ ضغط الدم الانقباضي −0.1 ملم زئبق (من −2.8 إلى 2.6) LDL-C NS مقابل العناصر المقارنة النشطة؛ غالبية الدراسات تنطوي على مخاطر عالية للتحيز؛ يختلف نص «النقاط الرئيسية» عن النتائج
ريس 2021 كوكرين [72] 2 13 تجربة عشوائية محكومة؛ مدة ≥12 أسبوعًا؛ البحث حتى فبراير 2020 للنباتيين فقط — لم تُسجَّل أي أحداث سريرية في أي من التجارب؛ تجربة واحدة للوقاية الثانوية (n = 63): لم يُلاحظ أي تأثير واضح على مستويات الدهون أو ضغط الدم تجارب صغيرة؛ بحث قديم؛ درجة يقين منخفضة
التحليل التلوي لمجموعة ديبفيك لعام 2023 [40] 3 13 مجموعة، 844,175 نباتي أو نباتي صرف مقابل غير نباتي (حسب الإفادة الذاتية) — نسبة المخاطر (RR) لمرض القلب الإقفاري: 0.79 (0.71–0.88؛ 8 مجموعات)؛ أمراض القلب والأوعية الدموية 0.85 (0.79–0.92)؛ السكتة الدماغية 0.90 (0.77–1.05)؛ مرض القلب الإقفاري لدى النباتيين 0.82 (0.68–1.00؛ 6) عوامل التباس متبقية (القيمة الإلكترونية 1.86)؛ ~1/5 بوساطة مؤشر كتلة الجسم؛ أضعف عند استبعاد فترة المتابعة المبكرة؛ لم يتم تقييم نسبة الدهون
EPIC-Oxford [41] 3 المجموعة؛ 48,188؛ 18.1 سنة النباتيون، بمن فيهم النباتيون الصرفون، مقابل آكلي اللحوم؛ النباتيون الصرفون ~28% من الدهون — معدل الخطر (HR) للإصابة بأمراض القلب التاجية 0.78 (0.70–0.87)، و0.90 (0.81–1.00) بعد تعديل عوامل الخطر؛ معدل الخطر الإجمالي للإصابة بالسكتة الدماغية 1.20 (1.02–1.40)، معظمها نزفية؛ معدل خطر الإصابة بمرض القلب الإقفاري لدى النباتيين 0.82 (0.64–1.05)، ولدى من يتبعون نظامًا غذائيًا يحتوي على منتجات الألبان والبيض 0.77 (0.69–0.86)، ولدى من يتناولون الأسماك 0.87 (0.77–0.99) دراسة قائمة على الملاحظة؛ النظام الغذائي المبلغ عنه ذاتيًا وعوامل الخطر
AHS-2 [53] 3 المجموعة؛ 73,308 من أتباع الكنيسة السبتية؛ 5.79 سنة النظام الغذائي النباتي، والنظام الغذائي الذي يتضمن منتجات الألبان والبيض، والنظام الغذائي الذي يتضمن الأسماك، والنظام شبه النباتي مقابل النظام غير النباتي — النباتيون: معدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب الإقفارية 0.81 (0.64–1.02)؛ الرجال 0.71 (0.51–1.00). حسب الفئة: النباتيون المتشددون 0.90 (0.60–1.33)، النباتيون الذين يتناولون البيض والألبان 0.82 (0.62–1.06)، النباتيون الذين يتناولون الأسماك 0.65 (0.43–0.97)؛ الرجال النباتيون 0.45 (0.21–0.94)، النساء النباتيات 1.39 (0.87–2.24) متابعة قصيرة؛ ملامح المستخدمين الأصحاء (الشكل 9)؛ حالات وفاة قليلة بين النباتيين
مؤشرات النظام الغذائي النباتي [17] 3 3 مجموعات؛ حوالي 209,000؛ 8,631 حالة من أمراض القلب التاجية المؤشرات النباتية الصحية مقابل غير الصحية — مؤشر الموارد البشرية في مجال الصحة (الشرائح العشرية القصوى): PDI 0.92 (0.83–1.01)؛ hPDI 0.75 (0.68–0.83)؛ uPDI 1.32 (1.20–1.46) استنادًا إلى استبيان FFQ؛ المهنيون الصحيون؛ مؤشر hPDI يمنح نقاطًا إضافية للزيوت والمكسرات
معالجة بيانات «بنك البيانات الحيوية البريطاني» [18] 3 المجموعة؛ 126,842؛ الوسيط 9 سنوات الأطعمة ذات الأصل النباتي مصنفة حسب درجة المعالجة الفائقة — بالنسبة للطاقة 10%: مصنع CVD غير UPF 0.93 (0.91–0.95)، وفاة CVD 0.87 (0.80–0.94)؛ الأمراض القلبية الوعائية المرتبطة بتناول الأغذية المصنعة بشكل مفرط (UPF) 1.05 (1.03–1.07)، الوفيات 1.12 (1.05–1.20) دراسة قائمة على الملاحظة؛ استرجاع الذكريات على مدار 24 ساعة؛ تصنيف NOVA
الدراسة الأترابية الدنماركية حول النترات [29] 3 المجموعة؛ 53,150؛ حتى 23 سنة؛ 14,088 حالة من أمراض القلب والأوعية الدموية الخُمس الخمسة من استهلاك النترات النباتية (الوسيط 23 مقابل 59 ملغ/يوم) بعد تعديله لمراعاة ارتفاع الكوليسترول في الدم أمراض القلب والأوعية الدموية: نسبة الخطر 0.85 (0.82–0.89)؛ مرض القلب الإقفاري: 0.88 (0.82–0.94)؛ السكتة الدماغية الإقفارية: 0.83 (0.76–0.91)؛ مرض الشرايين الطرفية (PAD) 0.74 (0.67–0.83)؛ 21.9% بوساطة ضغط الدم الانقباضي (SBP) نظام غذائي قائم على الملاحظة؛ جرعة ثابتة تبلغ حوالي 60 ملغ/يوم؛ النترات موجودة بشكل أساسي في الخس والبطاطس
أهم المجموعات السكانية المجمعة لعام 1999 [54] 3 5 مجموعات؛ 76,172؛ متوسط 10.6 سنة النباتيون، ومن يتناولون منتجات الألبان والبيض، ومن يأكلون الأسماك، ومن يتناولون اللحوم بشكل عرضي مقابل من يتناولونها بانتظام — معدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية: النباتيون 0.76 (0.62–0.94)؛ النباتيون الصرف أقل بمقدار 26%، ومن يتبعون النظام الغذائي الذي يشمل منتجات الألبان والبيض والأسماك أقل بمقدار 34%؛ وتقتصر الفائدة على اتباع النظام الغذائي لمدة تزيد عن 5 سنوات، وتكون أكبر في الأعمار الأصغر معدل الوفيات فقط؛ المجموعات العمرية الأكبر سنًّا؛ مع تعديل البيانات وفقًا للعمر والجنس والتدخين فقط
AHS-2 2024 [55] 3 المجموعة؛ 88,400؛ حوالي 11 سنة خمس مجموعات غذائية — يقلل النباتيون من معدل الوفيات الناجمة عن مرض القلب الإقفاري؛ ولا يرتبط النظام الغذائي النباتي التام بمعدل الوفيات من جميع الأسباب بشكل عام؛ ويقلل الرجال النباتيون التامون من معدل الوفيات في الأعمار الأصغر تختلف نسب المخاطر باختلاف العمر؛ حيث ترتفع معدلات الإصابة بالسكتة الدماغية والخرف لدى النباتيين المسنين
بروتين AHS-2 [57] 3 المجموعة؛ 81,337؛ 9.4 سنة؛ 2,276 حالة وفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية العوامل المتعلقة بمصادر البروتين — معدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية: معامل اللحوم 1.61 (نطاق الثقة 98.75%: 1.12–2.32)؛ معامل المكسرات والبذور 0.60 (0.42–0.86) التحليل العاملي؛ استبيان التقييم الغذائي (FFQ)؛ دراسة قائمة على الملاحظة
نظرة عامة على الأنظمة الغذائية النباتية [56] 3 مراجعة منهجية؛ 7 دراسات؛ 7,661 نباتيًا أو أكثر النباتيون مقابل غير النباتيين — لم تظهر أي مجموعة من النباتيين مخاطرًا أولية للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أعلى أو أقل بشكل ملحوظ عدد قليل من النباتيين؛ استهلاك طاقة منخفض
مجموعات «تزو تشي» [58] 3 مجموعتان؛ 13,352؛ تايوان النباتيون البوذيون (معظمهم من النوع الذي يتناول البيض والألبان) مقابل غير النباتيين — السكتة الدماغية الإقفارية 0.26 (0.08–0.88) و0.41 (0.19–0.88)؛ السكتة الدماغية النزفية 0.34 (0.12–1.00) السكتة الدماغية فقط؛ إعدادات المستخدم السليم؛ عدد قليل من الحالات
النباتيون الذين يتناولون منتجات الألبان في شيامن [59] 4 دراسة مستعرضة؛ 169 رجلاً مقابل 126 رجلاً النباتيون الذين يتناولون منتجات الألبان في الصين مقابل آكلي اللحوم — انخفاض ضغط الدم، وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL-C)، وبروتين الببتيد ApoB، والدهون الثلاثية (TG)، والجلوكوز؛ ونقص سماكة الطبقة الداخلية الوسطى (IMT) في الشريان السباتي قياس واحد؛ المؤشرات البديلة؛ تناول منتجات الألبان
النباتيون في هونغ كونغ (مراجعة) [60] 4 (تقييم) استعراض الدراسات المستعرضة والدراسات المتعلقة بتناول المكملات الغذائية النباتيون والفيجيتاريون الذين يعانون من نقص فيتامين ب12 — ~80% نقص فيتامين ب12 لدى النباتيين في هونغ كونغ؛ ضعف مؤشر مرونة الشرايين (FMD) وزيادة سماكة الطبقة الداخلية الوسطى (IMT) مع النقص؛ وتحسن الحالة مع تناول فيتامين ب12 النتائج البديلة؛ تحذير بشأن الأنظمة الغذائية النباتية التي لا تتضمن مكملات غذائية
تسيماني [35] 4 دراسة مستعرضة؛ 705 بالغين تتراوح أعمارهم بين 40 و94 عامًا؛ تقييم الكالسيوم في التصوير المقطعي المحوسب (CT) 14% دهون، 14% بروتين، 72% كربوهيدرات؛ لحوم الطرائد والأسماك؛ غير معالجة لا شيء CAC 0 في 85%، 1–100 في 13%، >100 في 3%؛ >75 سنة: 65% صفر؛ LDL-C 91 مجم/ديسيلتر؛ ApoB 97 مجم/ديسيلتر تتجاهل تقنية CAC اللويحات غير المتكلسة؛ مقطع عرضي؛ نشاط لمدة 6–7 ساعات يوميًا (للرجال)
دراسة الصين الأولى [43] 4 بيئي؛ 65 مقاطعة، 130 قرية؛ النظام الغذائي 1983–1984؛ معدل الوفيات 1973–1975 14% من الدهون؛ بروتين حيواني ~1% من الطاقة؛ غير نباتي لا شيء متوسط الكوليسترول الكلي: 127 مقابل 203 ملغ/ديسيلتر (الولايات المتحدة)؛ معدل الوفيات الناجمة عن مرض الشريان التاجي في الفئة العمرية 0–64: 4.0 (للرجال) و3.4 (للنساء) مقابل 66.8 و18.9 لكل 100,000 (الولايات المتحدة) البيئية؛ فجوة العقد؛ الأعمار المقتطعة؛ التحقق؛ النشاط ومعدلات الوفيات المنافسة
أوكيناوا (ويلكوكس) [45, 47] 4 بيئي؛ مسح عام 1949؛ الإحصاءات السكانية حوالي 1,785 كيلو كالوري في اليوم؛ البطاطا الحلوة: حوالي 69% من الطاقة؛ الدهون: حوالي 6%؛ بعض لحم الخنزير والأسماك لا شيء أظهرت المجموعات العمرية الأكبر سناً معدل وفيات بسبب أمراض القلب التاجية أقل بنحو 80% مقارنةً بالولايات المتحدة ندرة ما بعد الحرب؛ قيود الطاقة؛ حجم الجسم؛ المرحلة الانتقالية؛ عدم وجود ارتباط فردي
إيسيلستين 1995/1999 [5, 42] 4 سلسلة حالات؛ تم تسجيل 22–24 حالة؛ خضع 11 منهم للتصوير بالأشعة في عمر 5 سنوات تقريبًا دهون ≤10%؛ يُسمح بتناول الحليب منزوع الدسم والزبادي الخالي من الدسم الكوليستيرامين + اللوفاستاتين في أغلب الأحيان TC 246 → 132.4 مجم/ديسيلتر (LDL-C 71.6)؛ تضيق % 53.4 → 46.2% (−7 نقاط، CI 3.3–10.7)؛ MLD +0.08 مم (−0.06 إلى 0.22)، غير ذي دلالة إحصائية؛ تراجع في 8 من أصل 11 مريضًا من حيث تضيق % لا توجد مجموعة مراقبة؛ تم استبعاد 13 من أصل 38 آفة (4 آفات قريبة من منطقة الزرع تفاقمت حالتها)؛ تم الإبلاغ عن معدل التسرب بـ 5 و11؛ الأدوية؛ العودة إلى المتوسط
إيسيلستين 2014 [4] 4 المجموعة؛ 198 (177 ملتزمين، 21 غير ملتزمين)؛ متوسط 44.2 شهرًا لا أطعمة حيوانية، ولا زيت، ولا مكسرات، ولا أفوكادو؛ لم يتم قياس كمية الدهون الأدوية المعتادة، غير المسجلة الملتزمون: 1 حالة سكتة دماغية مرتبطة بتطور المرض وفقًا للباحثين (0.6%)؛ 18/177 حالة “أسوأ” (10%)؛ 0 حالة وفاة قلبية. غير الملتزمين: 13/21 (62%) تعرضوا لحدث واحد أو أكثر، 7 من أصل 13 حدثًا كانت عمليات إعادة التوعية اختيار ذاتي؛ الالتزام المبلغ عنه ذاتيًا؛ عدم وجود تحاليل للدهون؛ تقييم الباحث؛ غير عشوائي؛ 2.2% في الجدول التكميلي
تجربة «لايف ستايل هارت» [6, 63] 2 (الأحداث: الأعداد) تجربة عشوائية محكومة (RCT) (بالدعوة)، 48؛ 35 مع تقييم الجودة الكمي (QCA) لمدة 5 سنوات؛ 5 سنوات نظام غذائي نباتي غني بالدهون (منتجات ألبان خالية من الدسم، بياض البيض)؛ تم تحقيق 6.2% (بعد سنة واحدة)، و8.5% (بعد 5 سنوات)؛ بالإضافة إلى ممارسة التمارين الرياضية، وإدارة التوتر، والدعم لا توجد أدوية لعلاج الاضطرابات الدهنية (تجريبي)؛ بدأ 60% من المشاركين في المجموعة الضابطة بتناولها 5 سنوات (تقرير عام 1998، العدد = 35): تضيق قطر % −3.07 (من −5.91 إلى −0.24) مقابل +11.77 (من 3.40 إلى 20.14)، P = 0.001؛ لم يتغير قطر التجويف الأدنى بشكل جوهري (+0.001 مم) مقابل −0.34 مم (P = 0.05)؛ بعد سنة واحدة (تقرير عام 1990، n = 48): 40.0% → 37.8% مقابل 42.7% → 46.1%، 82% من المرضى في المجموعة التجريبية اتجهوا نحو التراجع؛ الأحداث 25 مقابل 45، ونسبة المعدل 2.47 (1.48–4.20)؛ الذبحة الصدرية −91% بعد عام واحد (داخل المجموعة) متعدد المكونات؛ صغير الحجم؛ رفض نصف المؤهلين المشاركة؛ التناقص؛ الأحداث = عدد الحالات المتكررة، ومعظمها إجراءات جراحية؛ التضيق وقطر التجويف لا يمثلان حجم اللويحات
غولد 1995، التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني [61] 2 نفس المباراة؛ 20 مقابل 15 كما هو مذكور أعلاه كما هو مذكور أعلاه تشوهات في التروية أقل حجمًا/أقل حدة مقارنةً بتفاقمها في المجموعة الضابطة ليست مستقلة؛ نقطة نهاية وظيفية
دراسة متعددة المراكز حول أنماط الحياة [64] 4 دراسة غير عشوائية؛ 194 مقابل 139 حالة خضعت لإعادة التوعية؛ 3 سنوات برنامج أورنيش لم يتم الإبلاغ عنها 150/194 (77%) تجنبوا إجراء إعادة التوعية؛ ومعدلات مماثلة للإصابة بالنوبة القلبية والسكتة الدماغية والوفاة لكل مريض في السنة الاختيار الذاتي؛ المجموعة المقارنة هي المرضى الذين خضعوا لإعادة التروية
STARS [66] 2 تجربة عشوائية محكومة؛ 90 رجلاً؛ 39 شهراً نظام غذائي لخفض الدهون، 27% من الدهون (غير نباتي) ± كوليستيرامين الكوليسترامين في إحدى المجموعات MAWS −0.201 (الرعاية المعتادة)، +0.003 (النظام الغذائي)، +0.103 مم (النظام الغذائي + الراتنج)؛ التقدم: 46%، 15%، 12% صغير الحجم؛ للرجال فقط؛ لا يقتصر على النباتات
هايدلبرغ [62] 2 تجربة عشوائية محكومة؛ 113 رجلاً؛ 12 شهراً نظام غذائي قليل الدهون والكوليسترول + تمارين رياضية مكثفة لا توجد أدوية لعلاج الاضطرابات الدهنية التقدم: 23% مقابل 48%؛ التراجع: 32% مقابل 17% التدخل المشترك القائم على ممارسة الرياضة؛ اختفت الفروق في مستويات الدهون بعد 6 سنوات
DISCO-CT [68] 2 تجربة عشوائية محكومة؛ 92؛ حوالي 67 أسبوعًا؛ التصوير المقطعي المحوسب بالأشعة المقطعية الاستشارة القائمة على نهج DASH + النشاط البدني + العلاج اليدوي (OMT) مقابل العلاج اليدوي (OMT) فقط العلاج اليدوي (OMT) في كلا الذراعين اللويحات غير المتكلسة: −51.3 مقابل −21.3 مم³ (P = 0.045)؛ لم يظهر اختلاف ذو دلالة إحصائية في التغير الإجمالي في حجم اللويحات؛ متابعة لمدة 6 سنوات تقريبًا: 1 حالة من الأحداث القلبية الوعائية الخطيرة مقابل 4 حالات [69] دراسة أجريت في مركز واحد؛ غير مقتصرة على النباتات؛ استعادة الوزن إلى حد كبير؛ عدد الأحداث قليل جدًّا
EVADE CAD [9] 2 تجربة عشوائية محكومة؛ 100؛ 8 أسابيع النظام الغذائي النباتي مقابل نظام AHA؛ متوسط نسبة الدهون 29.9% مقابل 30.2% من الطاقة في الأسبوع الثامن؛ يُشجَّع على استخدام الزيوت غير المشبعة، ويُستخدم زيت الزيتون في الوصفات في كلا النظامين؛ وتُوفَّر المواد الغذائية 94–96% من فئة الستاتينات انخفاض مستوى hs-CRP بمقدار 32% (β 0.68، 0.49–0.94)؛ وانخفاض مستوى LDL-C بمقدار 13% (β 0.87، 0.78–0.97؛ غير ذي دلالة إحصائية عند مستوى Bonferroni α) قصير؛ يعتمد على المؤشرات الحيوية فقط؛ ليس منخفض الدهون جدًّا؛ تم تسجيل 14% من المشاركين الذين استوفوا المعايير الأولية
سيارة بارنارد 2021 الكروس أوفر [23] 2 تجربة عشوائية محكومة متقاطعة؛ 62 مشاركًا تم توزيعهم عشوائيًا، 52 أكملوا التجربة؛ 16 أسبوعًا لكل نظام غذائي نظام غذائي نباتي قليل الدهون (تم تحقيق 17% من الطاقة من الدهون؛ 95%، نطاق الثقة 15–19) مقابل نظام غذائي متوسطي على غرار دراسة PREDIMED تقدير مستويات الدهون لدى 43 مريضًا دون تغيير في أدوية الدهون؛ تقدير ضغط الدم لدى 41 مريضًا دون تغيير في الأدوية الخافضة لضغط الدم انخفاض الوزن بمقدار −6.0 كجم (من −7.5 إلى −4.5) وانخفاض الكوليسترول الضار (LDL-C) بمقدار −14.8 مجم/ديسيلتر (من −23.5 إلى −6.2)، مما يشير إلى تفضيل النظام الغذائي النباتي؛ وارتفاع ضغط الدم الانقباضي بمقدار +6.0 ملم زئبق (من +1.0 إلى +10.9)، مما يشير إلى تفضيل النظام الغذائي المتوسطي باختصار؛ قد يكون فقدان الوزن الناتج عن النظام الغذائي عاملاً وسيطًا في هذه الآثار، لذا لا يمكن عزل التأثير المباشر لتركيبة النظام الغذائي؛ الجهة الراعية للدراسة؛ ليس نظامًا غذائيًّا عالي الدهون من نوع 10–15%؛ ظهور تأثير متبقي ملحوظ على ضغط الدم الانقباضي في تحليل جميع المشاركين، ولكن ليس في المجموعة الفرعية التي تتناول أدوية ثابتة؛ تم إعادة تخصيص مشارك واحد بعد التوزيع العشوائي لمطابقته مع أحد أفراد أسرته
CARDIVEG [71] 2 تجربة عشوائية محكومة متقاطعة؛ 107 مشاركًا من ذوي المخاطر المنخفضة؛ 3 أشهر لكل نظام غذائي النظام الغذائي النباتي الذي يتضمن منتجات الألبان والبيض منخفض السعرات الحرارية مقابل النظام الغذائي المتوسطي منخفض السعرات الحرارية البالغون ذوو المخاطر المنخفضة انخفاض مماثل في الوزن؛ انخفاض مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) لدى المتبعين للنظام النباتي؛ انخفاض مستوى الدهون الثلاثية (TG) لدى المتبعين للنظام المتوسطي؛ انخفاض مستوى فيتامين ب12 لدى المتبعين للنظام النباتي مخاطر منخفضة؛ غير نباتي أو منخفض جدًّا في الدهون
وصفة لصحة القلب [8] 2 تجربة عشوائية محكومة متقاطعة؛ 40 مشاركًا؛ 4 أسابيع لكل مرحلة نظام غذائي نباتي قائم على الأطعمة الكاملة (WFPB) غني بزيت الزيتون البكر الممتاز (48% من الدهون) مقابل نظام غذائي نباتي نباتي منخفض زيت الزيتون البكر الممتاز (32% من الدهون) غير محدد أدى كلاهما إلى انخفاض كل من الكوليسترول الضار (LDL-C) وبروتين ApoB؛ في الفترة 1: LDL-C −25.5 مقابل −16.7 ملغ/ديسيلتر (P = 0.162)؛ تفاعل التسلسل قليل الدسم؛ متبقٍ؛ لا ينطبق على أي من مرحلتي «قليل جدًا من الدهون»
التحليل التلوي للمحافظ الاستثمارية [15] 2 تجارب محكومة؛ 439 مشاركًا المكسرات، والبروتين النباتي، والألياف اللزجة، والستيرولات المضافة إلى النظام الغذائي «المرحلة الثانية» التابع لبرنامج NCEP؛ وتباينت نسبة الدهون بين التجارب المختلفة متنوعة انخفض مستوى الكوليسترول LDL-C بمقدار ~17%؛ كما انخفضت مستويات البروتين ApoB والكوليسترول غير HDL-C أيضًا نتائج متعلقة بالدهون فقط؛ تشمل المكسرات (ليست قليلة الدسم)
معالجة التجارب العشوائية المضبوطة [19] 2 التبادل بين المرضى المقيمين؛ 20؛ أسبوعان لكل حالة الأطعمة فائقة المعالجة مقابل الأطعمة غير المعالجة، مع مقارنة المحتوى الغذائي المقدم — +508 ± 106 كيلو كالوري في اليوم عند تناول الأطعمة فائقة المعالجة؛ +0.9 مقابل −0.9 كجم باختصار: توازن الطاقة، وليس تصلب الشرايين
DASH [11] 2 تجربة عشوائية محكومة في مجال التغذية؛ 459؛ 8 أسابيع مزيج «داش» الذي يتضمن منتجات الألبان قليلة الدسم — ضغط الدم −5.5/−3.0 ملم زئبق؛ ارتفاع ضغط الدم −11.4/−5.5 نقطة النهاية الخاصة بـ BP فقط
DASH-الصوديوم [16] 2 تجربة عشوائية محكومة (RCT) في مجال التغذية نظام داش (DASH) + نظام غذائي منخفض الصوديوم مقابل نظام غذائي عالي الصوديوم (المجموعة الضابطة) — ضغط الدم الانقباضي: −7.1 (ضغط دم طبيعي)، الضغط الانبساطي: −11.5 ملم زئبق (المرحلة الأولى من ارتفاع ضغط الدم) نقطة النهاية الخاصة بـ BP فقط
PREDIMED 2018 [12] 1 تجربة عشوائية محكومة؛ 7,447 مشاركًا من الفئة عالية الخطورة؛ متوسط المدة 4.8 سنة حمية البحر الأبيض المتوسط + زيت الزيتون البكر الممتاز أو المكسرات مقابل النصائح الرامية إلى تقليل الدهون — 96/2,543 مقابل 83/2,454 مقابل 109/2,450؛ معدل المخاطر (HR) 0.69 (0.53–0.91) لزيت الزيتون البكر الممتاز؛ 0.72 (0.54–0.95) للمكسرات تم سحب تقرير عام 2013 بسبب مخالفات في عملية التوزيع العشوائي؛ واستندت المجموعة الضابطة إلى المشورة
ليون ديت هارت [70] 1 تجربة عشوائية محكومة؛ 605 مريضًا بعد الإصابة بنوبة قلبية؛ متوسط المدة 46 شهرًا توفير المارجرين الغني بأحماض أ-لينوليك (ALA) بدلاً من الزبدة والقشدة، إلى جانب اتباع نصائح غذائية على النمط المتوسطي، مقارنةً بالنظام الغذائي الغربي المتوازن — الوفاة القلبية/الاحتشاء القلبي: 14 مقابل 44؛ المؤشرات المركبة الأوسع نطاقًا: 27 مقابل 90 و95 مقابل 180؛ نسبة المخاطر المعدلة (RR) 0.28–0.53 عبر المؤشرات المركبة مقارنة ضعيفة؛ حقبة علاجية أقدم
CORDIOPREV [10] 1 تجربة عشوائية محكومة؛ 1,002 حالة من أمراض القلب التاجية؛ الوسيط 7 سنوات النظام الغذائي المتوسطي (40.51 TP9T من الدهون) مقابل النظام الغذائي النباتي والحيواني منخفض الدهون (32.11 TP9T من الدهون) الستاتينات 86.6% 87 (17.3%) مقابل 111 (22.2%)؛ معدل الخطورة (HR) 0.745 (0.563–0.986)؛ معدل الخطورة لدى الرجال 0.669 (0.489–0.915)؛ التقدير في 175 امرأة غير حاسم مركز واحد؛ تمويل من مؤسسة زيت الزيتون؛ المجموعة ذات الحمية منخفضة الدهون ليست «VLF-WFPB»
هوبر 2020 كوكرين [26] 1 12 تجربة عشوائية محكومة في تحليل الحدث الرئيسي؛ 53,758 محتوى منخفض من الدهون المشبعة — نسبة المخاطر (RR) للأحداث القلبية الوعائية مجتمعة: 0.83 (0.70–0.98) يقيس الدهون المشبعة، وليس الدهون الإجمالية أو نظام VLF-WFPB الغذائي

 

الجدول 5. المزايا المقترحة لنظام VLF-WFPB: هل هي مشتركة مع الأنظمة الغذائية المقارنة، أم أن هناك أدلة على وجود فوائد إضافية؟

الميزة المقترحة الدليل الرئيسي هل تتشابه مع حمية البحر الأبيض المتوسط/حمية داش؟ أدلة على وجود فوائد إضافية لنظام الغذاء النباتي الكامل (VLF-WFPB) الحكم
خفض مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C) وبروتين البروتين الدهني (ApoB) (تناول كميات قليلة جدًا من الدهون المشبعة، وتجنب الكوليسترول الغذائي، وتناول الألياف والبروتينات النباتية) الدراسات العشوائية المضبوطة المجمعة مقابل الأنظمة الغذائية المتنوعة [22]; مزيج بين النظام الغذائي النباتي والنظام الغذائي المتوسطي [23]; CARDIVEG [71]; المحفظة [15] جزئيًّا: جميعها تحتوي على نسبة أقل من الدهون المشبعة؛ حقق نظام «بورتفوليو» انخفاضًا في مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) بنحو 17% بفضل المكسرات؛ أما النظام الغذائي المتوسطي فقد أدى إلى انخفاض أقل في مستوى الكوليسترول الضار (LDL-C) في المقارنات المباشرة تؤدي بعض التدخلات القائمة على النباتات إلى خفض مستويات الكوليسترول الضار (LDL-C) وبروتين ApoB بدرجة أكبر من بعض العلاجات المقارنة المختارة على مدى أسابيع إلى أشهر؛ ولم يتم إثبات تفوق البروتوكول المحدد الذي يعتمد على 10–15% من الدهون مدعوم (علامة حيوية)؛ لم يتم إثباته بالنسبة لهذا البروتوكول المحدد
فقدان الوزن / كثافة طاقة منخفضة وانغ [7]; بارنارد [23]; أورنيش [6] وينطبق الأمر نفسه عندما يكون كلا النظامين الغذائيين محدودي السعرات الحرارية [71] تكون النتائج أفضل عند تناول الطعام حسب الرغبة في التجارب القصيرة الأمد يعتمد على السياق
خفض ضغط الدم وانغ (فارغ) [7]; DASH [11, 16]; بارنارد [23] نعم؛ نظام داش (DASH) والنظام المتوسطي متساويان أو أفضل لا يوجد ما يُعرض لم تظهر أي فائدة إضافية
أفضل ضبط السكر في الدم وانغ، المجموعة الفرعية لمرضى السكري من النوع 2 [7] جزئيًا مقارنةً بالأنظمة الغذائية التقليدية لمرضى السكري، وليس مقارنةً بالنظام الغذائي المتوسطي مدعوم ولكن غير مؤكد
الدهون الثلاثية وكوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL-C) أورنيش [6]; كوخ [22]; CARDIVEG [71] حمية البحر الأبيض المتوسط تخفض مستويات الدهون الثلاثية بشكل أكبر قد تؤدي الأنظمة الغذائية منخفضة الدهون جدًّا إلى ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية وانخفاض الكوليسترول الحميد (HDL-C)؛ ولا يُعد انخفاض الكوليسترول الحميد (HDL-C) بحد ذاته مؤشراً على وجود ضرر للقلب والأوعية الدموية [80]، وينبغي قراءة قيم الدهون الثلاثية جنبًا إلى جنب مع مستويات البروتين الدهني B (ApoB) والكوليسترول غير المرتبط بالـHDL (non-HDL-C) والنتائج السريرية غير مؤكد؛ قد يكون هناك عيب
انخفاض مستوى الالتهاب (hs-CRP) EVADE CAD [9] كما ساهم البحر الأبيض المتوسط في خفض مؤشرات الالتهاب في دراسة CARDIVEG [71] مقارنةً بنظام AHA الغذائي الذي يحتوي على حوالي 30% من الدهون؛ لم يتم اختباره في نظام غذائي منخفض جدًا في الدهون معقول من الناحية البيولوجية
تحسن وظيفة الخلايا البطانية دراسات الوجبة الواحدة [30, 81]; التحليل التلوي لزيت الزيتون [32]; الدراسة الفرعية لـ CORDIOPREV [33]; EVADE EndoPAT [9] نعم: أدى اتباع نظام غذائي قائم على زيت الزيتون ونظام غذائي متوسطي على المدى الطويل إلى تحسن حالة مرض الفم والقدمين لم تُسجل أي إصابات في نظام VLF-WFPB غير مدعوم
انخفاض مخاطر الإصابة بالسكتة الدماغية EPIC-Oxford [41]; ديبفيك [40] — لا: فارتفاع معدل الإصابة بالسكتة الدماغية في دراسة EPIC-Oxford يتعلق بالمجموعة النباتية، وليس بمجموعة VLF-WFPB، التي لم تخضع لاختبارات تتعلق بالسكتة الدماغية لم يثبت صحة ذلك أو عدم صحته
قواعد غذائية واضحة تساعد على الالتزام بيانات الالتزام [4, 6, 9] أي برنامج منظم فرضية سلوكية؛ قد يساعد التشدد البعض ويردع آخرين الفرضية
الأطعمة الكاملة التي خضعت لأدنى حد من المعالجة مؤشرات النظام الغذائي النباتي [17]; بنك البيانات الحيوية البريطاني [18]; معالجة تجربة عشوائية محكومة [19] جزئيًا: يُعد كل من نظام «داش» (DASH) والنظام المتوسطي أنماطًا غذائية تعتمد على معالجة طفيفة للطعام أيضًا أقوى عامل غير دهني؛ ترتبط الأطعمة النباتية فائقة المعالجة بارتفاع مخاطر الإصابة مدعوم ولكن غير مؤكد
النترات الموجودة في الخضروات الورقية الخضراء → أكسيد النيتريك الدراسة الأترابية الدنماركية [29] نعم: أي نمط غني بالخضروات استمرت هذه الارتباطية بعد تعديل مستويات الدهون؛ وهي ليست مقصورة على النظام الغذائي النباتي محتمل، مدعوم جزئيًا
الألياف → البوتيرات نماذج الفئران [28] نعم: أي نظام غذائي غني بالألياف لا علاقة له بالكوليسترول في الفئران؛ لا توجد بيانات عن النتائج لدى البشر معقول من الناحية البيولوجية
انخفاض مستويات TMAO / ميكروبيوم صحي الارتباط بين المجموعات [37]; عدم وجود تأثير في التوزيع العشوائي المندلي [38] جزئيًا (الأنماط الغنية بالألياف) لا توجد أدلة على النتائج؛ وهناك أدلة جينية تنفي وجود تأثير سببي لـ TMAO فرضية ضعيفة
استبعاد الزيت المضاف وصفة لصحة القلب [8]; PREDIMED [12]; كورديوبريف [10] لا: أدت الأنظمة الغذائية الغنية بزيت الزيتون البكر الممتاز إلى انخفاض معدل حدوث الأحداث مقارنةً بالمجموعات المقارنة قد تؤدي الإضافات الكبيرة من الزيت إلى إضعاف تأثير خفض الكوليسترول الضار (LDL-C)؛ ولا توجد بيانات عن الأحداث غير مدعوم حسب الحاجة
استبعاد المكسرات والبذور ذراع الصمولة PREDIMED [12] لا: النظام الغذائي المُعزَّز بالمكسرات قلَّل من حدوث الحالات لا شيء غير مدعوم
تباطؤ أو تراجع في التصوير الوعائي القلب وأسلوب الحياة [6]; النجوم [66]; هايدلبرغ [62]; DISCO-CT [68] نعم: كما ساهمت البرامج غير النباتية منخفضة الدهون والمستندة إلى نظام DASH في إبطاء تقدم المرض تأثير الحزمة فقط؛ حصة النظام الغذائي غير معروفة مدعوم ولكن غير مؤكد
الاستبعاد التام للأغذية الحيوانية AHS-2 [53]; EPIC-Oxford [41]; مجموعات الأتراب المجمعة [54]; مراجعة نباتية [56]; بروتين AHS-2 [57] لا ينطبق لا شيء: لم يحقق النباتيون نتائج أفضل من النباتيين الذين يتناولون منتجات الألبان والبيض أو النباتيين الذين يتناولون الأسماك؛ وترتبط بروتينات المكسرات والبذور بانخفاض معدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية غير مدعوم

الاختصارات: ApoB، أبوليبوبروتين B؛ BP، ضغط الدم؛ CCTA، تصوير الأوعية التاجية بالأشعة المقطعية؛ CHD، مرض القلب التاجي؛ EVOO، زيت الزيتون البكر الممتاز؛ IHD، مرض القلب الإقفاري؛ MAWS، متوسط العرض المطلق للأجزاء التاجية؛ MLD، القطر الأدنى لللومين؛ NS، غير ذي دلالة إحصائية؛ OMT، العلاج الطبي الأمثل؛ QCA، تصوير الأوعية التاجية الكمي؛ RCT،, تجربة معشاة ذات شواهد; ؛ TC، الكوليسترول الكلي؛ TG، الدهون الثلاثية؛ VLF-WFPB، نظام غذائي نباتي قائم على الأطعمة الكاملة ومنخفض جدًّا في الدهون.

المراجع

  1. Wang T, Masedunskas A, Willett WC, Fontana L. Vegetarian and vegan diets: benefits and drawbacks. Eur Heart J. 2023;44(36):3423–3439. doi:10.1093/eurheartj/ehad436.
  2. Freeman AM, Morris PB, Barnard N, et al. Trending cardiovascular nutrition controversies. J Am Coll Cardiol. 2017;69(9):1172–1187. doi:10.1016/j.jacc.2016.10.086. PMID 28254181.
  3. Kahleova H, Levin S, Barnard ND. Vegetarian dietary patterns and cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61(1):54–61. doi:10.1016/j.pcad.2018.05.002. PMID 29800598.
  4. Esselstyn CB Jr, Gendy G, Doyle J, Golubic M, Roizen MF. A way to reverse CAD? J Fam Pract. 2014;63(7):356–364b. PMID 25198208.
  5. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol. 1999;84(3):339–341, A8. doi:10.1016/S0002-9149(99)00290-8. PMID 10496449.
  6. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH, et al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA. 1998;280(23):2001–2007. doi:10.1001/jama.280.23.2001. PMID 9863851. Correction (author list): JAMA. 1999;281(15):1380.
  7. Wang T, Kroeger CM, Cassidy S, et al. Vegetarian dietary patterns and cardiometabolic risk in people with or at high risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2023;6(7):e2325658. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.25658. PMID 37490288.
  8. Krenek AM, Mathews A, Guo J, et al. Recipe for Heart Health: a randomized crossover trial on cardiometabolic effects of extra virgin olive oil within a whole-food plant-based vegan diet. J Am Heart Assoc. 2024;13(15):e035034. doi:10.1161/JAHA.124.035034. PMID 39045758.
  9. Shah B, Newman JD, Woolf K, et al. Anti-inflammatory effects of a vegan diet versus the American Heart Association–recommended diet in coronary artery disease trial. J Am Heart Assoc. 2018;7(23):e011367. doi:10.1161/JAHA.118.011367. PMID 30571591.
  10. Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Peña JD, et al. Long-term secondary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet (CORDIOPREV): a randomised controlled trial. Lancet. 2022;399(10338):1876–1885. doi:10.1016/S0140-6736(22)00122-2. PMID 35525255.
  11. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336(16):1117–1124. doi:10.1056/NEJM199704173361601. PMID 9099655.
  12. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34. doi:10.1056/NEJMoa1800389. PMID 29897866. (Replaces the retracted 2013 report.)
  13. Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St Jeor S, Bazzarre TL. AHA science advisory: Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I dietary pattern on cardiovascular disease. Circulation. 2001;103(13):1823–1825. doi:10.1161/01.CIR.103.13.1823.
  14. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet. 1994;343(8911):1454–1459. doi:10.1016/S0140-6736(94)92580-1.
  15. Chiavaroli L, Nishi SK, Khan TA, et al. Portfolio dietary pattern and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61(1):43–53. doi:10.1016/j.pcad.2018.05.004. PMID 29807048.
  16. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001;344(1):3–10. doi:10.1056/NEJM200101043440101. PMID 11136953.
  17. Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, et al. Healthful and unhealthful plant-based diets and the risk of coronary heart disease in U.S. adults. J Am Coll Cardiol. 2017;70(4):411–422. doi:10.1016/j.jacc.2017.05.047. PMID 28728684.
  18. Rauber F, Louzada MLC, Chang K, et al. Implications of food ultra-processing on cardiovascular risk considering plant origin foods: an analysis of the UK Biobank cohort. Lancet Reg Health Eur. 2024;43:100948. doi:10.1016/j.lanepe.2024.100948. PMID 39210945.
  19. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, et al. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metab. 2019;30(1):67–77.e3. doi:10.1016/j.cmet.2019.05.008.
  20. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017;38(32):2459–2472. doi:10.1093/eurheartj/ehx144. PMID 28444290.
  21. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670–1681. doi:10.1016/S0140-6736(10)61350-5. PMID 21067804.
  22. Koch CA, Kjeldsen EW, Frikke-Schmidt R. Vegetarian or vegan diets and blood lipids: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2023;44(28):2609–2622. doi:10.1093/eurheartj/ehad211. PMID 37226630.
  23. Barnard ND, Alwarith J, Rembert E, et al. A Mediterranean diet and low-fat vegan diet to improve body weight and cardiometabolic risk factors: a randomized, cross-over trial. J Am Nutr Assoc. 2022;41(2):127–139. doi:10.1080/07315724.2020.1869625. PMID 33544066.
  24. McMurry MP, Connor WE, Cerqueira MT. Dietary cholesterol and the plasma lipids and lipoproteins in the Tarahumara Indians: a people habituated to a low cholesterol diet after weaning. Am J Clin Nutr. 1982;35(4):741–744. doi:10.1093/ajcn/35.4.741.
  25. Lichtenstein AH, Khera A, Anderson CAM, et al. 2026 dietary guidance to improve cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. Published online 31 March 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001435.
  26. Hooper L, Martin N, Jimoh OF, Kirk C, Foster E, Abdelhamid AS. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020;(8):CD011737. doi:10.1002/14651858.CD011737.pub3. (Version of record superseding the May 2020 issue, PMID 32428300.)
  27. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001423. Also J Am Coll Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.016.
  28. Kasahara K, Krautkramer KA, Org E, et al. Interactions between Roseburia intestinalis and diet modulate atherogenesis in a murine model. Nat Microbiol. 2018;3(12):1461–1471. doi:10.1038/s41564-018-0272-x.
  29. Bondonno CP, Dalgaard F, Blekkenhorst LC, et al. Vegetable nitrate intake, blood pressure and incident cardiovascular disease: Danish Diet, Cancer, and Health Study. Eur J Epidemiol. 2021;36(8):813–825. doi:10.1007/s10654-021-00747-3.
  30. Vogel RA, Corretti MC, Plotnick GD. Effect of a single high-fat meal on endothelial function in healthy subjects. Am J Cardiol. 1997;79(3):350–354. doi:10.1016/S0002-9149(96)00760-6. PMID 9036757.
  31. Vogel RA, Corretti MC, Plotnick GD. The postprandial effect of components of the Mediterranean diet on endothelial function. J Am Coll Cardiol. 2000;36(5):1455–1460. doi:10.1016/S0735-1097(00)00896-2. PMID 11079642.
  32. Schwingshackl L, Christoph M, Hoffmann G. Effects of olive oil on markers of inflammation and endothelial function—a systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2015;7(9):7651–7675. doi:10.3390/nu7095356. PMID 26378571.
  33. Yubero-Serrano EM, Fernandez-Gandara C, Garcia-Rios A, et al. Mediterranean diet and endothelial function in patients with coronary heart disease: an analysis of the CORDIOPREV randomized controlled trial. PLoS Med. 2020;17(9):e1003282. doi:10.1371/journal.pmed.1003282. PMID 32903262.
  34. Christ A, Günther P, Lauterbach MAR, et al. Western diet triggers NLRP3-dependent innate immune reprogramming. Cell. 2018;172(1-2):162–175.e14. doi:10.1016/j.cell.2017.12.013. PMID 29328911.
  35. Kaplan H, Thompson RC, Trumble BC, et al. Coronary atherosclerosis in indigenous South American Tsimane: a cross-sectional cohort study. Lancet. 2017;389(10080):1730–1739. doi:10.1016/S0140-6736(17)30752-3. PMID 28320601.
  36. Koeth RA, Wang Z, Levison BS, et al. Intestinal microbiota metabolism of L-carnitine, a nutrient in red meat, promotes atherosclerosis. Nat Med. 2013;19(5):576–585. doi:10.1038/nm.3145. PMID 23563705.
  37. Tang WHW, Wang Z, Levison BS, et al. Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk. N Engl J Med. 2013;368(17):1575–1584. doi:10.1056/NEJMoa1109400. PMID 23614584.
  38. Jia J, Dou P, Gao M, et al. Assessment of causal direction between gut microbiota-dependent metabolites and cardiometabolic health: a bidirectional Mendelian randomization analysis. Diabetes. 2019;68(9):1747–1755. doi:10.2337/db19-0153.
  39. Watts GF, Jackson P, Mandalia S, et al. Nutrient intake and progression of coronary artery disease. Am J Cardiol. 1994;73(5):328–332. PMID 8109545.
  40. Dybvik JS, Svendsen M, Aune D. Vegetarian and vegan diets and the risk of cardiovascular disease, ischemic heart disease and stroke: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Nutr. 2023;62(1):51–69. doi:10.1007/s00394-022-02942-8. PMID 36030329.
  41. Tong TYN, Appleby PN, Bradbury KE, et al. Risks of ischaemic heart disease and stroke in meat eaters, fish eaters, and vegetarians over 18 years of follow-up: results from the prospective EPIC-Oxford study. BMJ. 2019;366:l4897. doi:10.1136/bmj.l4897. PMID 31484644.
  42. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract. 1995;41(6):560–568. PMID 7500065.
  43. Campbell TC, Parpia B, Chen J. Diet, lifestyle, and the etiology of coronary artery disease: the Cornell China study. Am J Cardiol. 1998;82(10B):18T–21T. doi:10.1016/S0002-9149(98)00718-8. PMID 9860369.
  44. Connor WE, Cerqueira MT, Connor RW, Wallace RB, Malinow MR, Casdorph HR. The plasma lipids, lipoproteins, and diet of the Tarahumara Indians of Mexico. Am J Clin Nutr. 1978;31(7):1131–1142. doi:10.1093/ajcn/31.7.1131. PMID 665563.
  45. Willcox BJ, Willcox DC, Todoriki H, et al. Caloric restriction, the traditional Okinawan diet, and healthy aging: the diet of the world’s longest-lived people and its potential impact on morbidity and life span. Ann N Y Acad Sci. 2007;1114:434–455. doi:10.1196/annals.1396.037. PMID 17986602.
  46. Willcox DC, Willcox BJ, Todoriki H, Suzuki M. The Okinawan diet: health implications of a low-calorie, nutrient-dense, antioxidant-rich dietary pattern low in glycemic load. J Am Coll Nutr. 2009;28(Suppl):500S–516S. doi:10.1080/07315724.2009.10718117. PMID 20234038.
  47. Willcox BJ, Willcox DC. Caloric restriction, caloric restriction mimetics, and healthy aging in Okinawa: controversies and clinical implications. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014;17(1):51–58. doi:10.1097/MCO.0000000000000019. PMID 24316687.
  48. Gavrilova NS, Gavrilov LA. Comments on dietary restriction, Okinawa diet and longevity. Gerontology. 2012;58(3):221–223. doi:10.1159/000329894. PMID 21893946.
  49. Lindeberg S, Lundh B. Apparent absence of stroke and ischaemic heart disease in a traditional Melanesian island: a clinical study in Kitava. J Intern Med. 1993;233(3):269–275. doi:10.1111/j.1365-2796.1993.tb00986.x. PMID 8450295.
  50. Lindeberg S, Nilsson-Ehle P, Terént A, Vessby B, Scherstén B. Cardiovascular risk factors in a Melanesian population apparently free from stroke and ischaemic heart disease: the Kitava study. J Intern Med. 1994;236(3):331–340.
  51. Lindeberg S, Nilsson-Ehle P, Vessby B. Lipoprotein composition and serum cholesterol ester fatty acids in nonwesternized Melanesians. Lipids. 1996;31(2):153–158. doi:10.1007/BF02522614. PMID 8835402.
  52. Kwok CS, Umar S, Myint PK, Mamas MA, Loke YK. Vegetarian diet, Seventh Day Adventists and risk of cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2014;176(3):680–686. doi:10.1016/j.ijcard.2014.07.080.
  53. Orlich MJ, Singh PN, Sabaté J, et al. Vegetarian dietary patterns and mortality in Adventist Health Study 2. JAMA Intern Med. 2013;173(13):1230–1238. doi:10.1001/jamainternmed.2013.6473. PMID 23836264.
  54. Key TJ, Fraser GE, Thorogood M, et al. Mortality in vegetarians and nonvegetarians: detailed findings from a collaborative analysis of 5 prospective studies. Am J Clin Nutr. 1999;70(3 Suppl):516S–524S. doi:10.1093/ajcn/70.3.516s. PMID 10479225.
  55. Abris GP, Shavlik DJ, Mathew RO, et al. Cause-specific and all-cause mortalities in vegetarian compared with those in nonvegetarian participants from the Adventist Health Study-2 cohort. Am J Clin Nutr. 2024;120(4):907–917. doi:10.1016/j.ajcnut.2024.07.028. PMID 39098708.
  56. Kaiser J, van Daalen KR, Thayyil A, Cocco MTARR, Caputo D, Oliver-Williams C. A systematic review of the association between vegan diets and risk of cardiovascular disease. J Nutr. 2021;151(6):1539–1552. doi:10.1093/jn/nxab037. PMID 33831953.
  57. Tharrey M, Mariotti F, Mashchak A, Barbillon P, Delattre M, Fraser GE. Patterns of plant and animal protein intake are strongly associated with cardiovascular mortality: the Adventist Health Study-2 cohort. Int J Epidemiol. 2018;47(5):1603–1612. doi:10.1093/ije/dyy030. PMID 29618018.
  58. Chiu THT, Chang HR, Wang LY, Chang CC, Lin MN, Lin CL. Vegetarian diet and incidence of total, ischemic, and hemorrhagic stroke in 2 cohorts in Taiwan. Neurology. 2020;94(11):e1112–e1121. doi:10.1212/WNL.0000000000009093. PMID 32102976.
  59. Yang SY, Li XJ, Zhang W, et al. Chinese lacto-vegetarian diet exerts favorable effects on metabolic parameters, intima-media thickness, and cardiovascular risks in healthy men. Nutr Clin Pract. 2012;27(3):392–398. doi:10.1177/0884533611436173. PMID 22412169.
  60. Woo KS, Kwok TCY, Celermajer DS. Vegan diet, subnormal vitamin B-12 status and cardiovascular health. Nutrients. 2014;6(8):3259–3273. doi:10.3390/nu6083259. PMID 25195560.
  61. Gould KL, Ornish D, Scherwitz L, et al. Changes in myocardial perfusion abnormalities by positron emission tomography after long-term, intense risk factor modification. JAMA. 1995;274(11):894–901. doi:10.1001/jama.1995.03530110056036. PMID 7674504.
  62. Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, et al. Regular physical exercise and low-fat diet: effects on progression of coronary artery disease. Circulation. 1992;86(1):1–11. doi:10.1161/01.cir.86.1.1. PMID 1617762.
  63. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet. 1990;336(8708):129–133. doi:10.1016/0140-6736(90)91656-U. PMID 1973470.
  64. Ornish D. Avoiding revascularization with lifestyle changes: the Multicenter Lifestyle Demonstration Project. Am J Cardiol. 1998;82(10B):72T–76T. doi:10.1016/S0002-9149(98)00744-9. PMID 9860380.
  65. Silberman A, Banthia R, Estay IS, et al. The effectiveness and efficacy of an intensive cardiac rehabilitation program in 24 sites. Am J Health Promot. 2010;24(4):260–266. (Cited only as the second source of an untraced statement in ref. 2.)
  66. Watts GF, Lewis B, Brunt JN, et al. Effects on coronary artery disease of lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas’ Atherosclerosis Regression Study (STARS). Lancet. 1992;339(8793):563–569. doi:10.1016/0140-6736(92)90863-X. PMID 1347091.
  67. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T, et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation. 1997;96(8):2534–2541. PMID 9355890.
  68. Henzel J, Kępka C, Kruk M, et al. High-risk coronary plaque regression after intensive lifestyle intervention in nonobstructive coronary disease: a randomized study. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14(6):1192–1202. doi:10.1016/j.jcmg.2020.10.019. PMID 33341413.
  69. Makarewicz-Wujec M, Henzel J, Kępka C, et al. Long-term outcomes of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) intervention in nonobstructive coronary artery disease: follow-up of the DISCO-CT study. Nutrients. 2025;17(15):2565. doi:10.3390/nu17152565.
  70. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation. 1999;99(6):779–785. doi:10.1161/01.CIR.99.6.779. PMID 9989963.
  71. Sofi F, Dinu M, Pagliai G, et al. Low-calorie vegetarian versus Mediterranean diets for reducing body weight and improving cardiovascular risk profile: CARDIVEG Study (Cardiovascular Prevention With Vegetarian Diet). Circulation. 2018;137(11):1103–1113. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030088. PMID 29483085.
  72. Rees K, Al-Khudairy L, Takeda A, Stranges S. Vegan dietary pattern for the primary and secondary prevention of cardiovascular diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2(2):CD013501. doi:10.1002/14651858.CD013501.pub2. PMID 33629376.
  73. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA guideline for the management of patients with chronic coronary disease. Circulation. 2023;148(9):e9–e119. doi:10.1161/CIR.0000000000001168.
  74. Dawson LP, Lum M, Nerleker N, Nicholls SJ, Layland J. Coronary atherosclerotic plaque regression: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2022;79(1):66–82. doi:10.1016/j.jacc.2021.10.035. PMID 34991791.
  75. Armstrong ML, Megan MB. Lipid depletion in atheromatous coronary arteries in rhesus monkeys after regression diets. Circ Res. 1972;30(6):675–680. doi:10.1161/01.res.30.6.675.
  76. Armstrong ML, Megan MB. Arterial fibrous proteins in cynomolgus monkeys after atherogenic and regression diets. Circ Res. 1975;36(2):256–261. doi:10.1161/01.res.36.2.256.
  77. Clarkson TB, Bond MG, Bullock BC, Marzetta CA. A study of atherosclerosis regression in Macaca mulatta. IV. Changes in coronary arteries from animals with atherosclerosis induced for 19 months and then regressed for 24 or 48 months at plasma cholesterol concentrations of 300 or 200 mg/dl. Exp Mol Pathol. 1981;34(3):345–368. doi:10.1016/0014-4800(81)90052-6.
  78. Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, et al. Effect of evolocumab on progression of coronary disease in statin-treated patients: the GLAGOV randomized clinical trial. JAMA. 2016;316(22):2373–2384. doi:10.1001/jama.2016.16951. PMID 27846344.
  79. Melina V, Craig W, Levin S. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: vegetarian diets. J Acad Nutr Diet. 2016;116(12):1970–1980. doi:10.1016/j.jand.2016.09.025. PMID 27886704.
  80. Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a Mendelian randomisation study. Lancet. 2012;380(9841):572–580. doi:10.1016/S0140-6736(12)60312-2. PMID 22607825.
  81. Vogel RA. The Mediterranean diet and endothelial function: why some dietary fats may be healthy. Cleve Clin J Med. 2000;67(4):232–236. (Reports the Vogel group’s postprandial olive-oil, vitamin, and vinegar-salad experiments.)

ملاحظة الشفافية: تم إعداد هذا المقال بمساعدة أدوات الذكاء الاصطناعي. وقد تمت مراجعة المحتوى النهائي وتحريره بعناية من قِبل المؤلف، الذي يتحمل مسؤولية دقته. هذا الموقع مدعوم من قِبل المجلس الاستشاري من الباحثين. جميع المحتويات مخصصة للأغراض التعليمية فقط ولا تشكل نصيحة طبية.

بيان الشفافية التحريرية والذكاء الاصطناعي

شارك هذا المنشور

مقالات ذات صلة

شاهد على يوتيوب

احصل على إشعارات بالمقالات الجديدة!

تطبيق ذكاء اصطناعي

حاسبة مخاطر القلب

حاسبة المخاطر القلبية العائلية التعليمية مع رؤى درجة H، وإدخال شجرة العائلة المرئية، وتقارير PDF قابلة للمشاركة.

اقرأ سبب أهمية هذا التطبيق هنا.