तथ्य

क्या कार्डिएक स्टेंटस्टेंट एक छोटी धातु की जाली वाली नली होती है जिसे संकुचित धमनी के भीतर उसे खुला रखने के लिए फैलाया जाता है।. आवश्यक? संक्षिप्त उत्तर: हाँ, और नहीं। हालाँकि यह एक जटिल प्रश्न है और इसका उत्तर और भी अधिक जटिल हो सकता है, लेकिन सबसे सटीक और सबसे सीधा समाधान यह है:

हाँ, यदि आपके पास एक दिल का दौराहार्ट अटैक तब होता है जब हृदय की मांसपेशियों के एक हिस्से में रक्त का प्रवाह रुक जाता है और वह मांसपेशी मरने लगती है।. और किसी भी अन्य चीज़ के लिए नहीं।.

कुछ तथ्य:

अस्पतालों, हृदय रोग विशेषज्ञों, दवा कंपनियों और निश्चित रूप से, चिकित्सा उपकरण निर्माताओं द्वारा कार्डियक स्टेंट से बहुत सारा पैसा कमाया जाता है। (आकृति 1) पहला बेयर-मेटल स्टेंटAn uncoated metal mesh tube implanted inside a coronary artery to hold it open; unlike drug-eluting stents, it carries no medication and has a higher tendency to become re-blocked by overgrowth of arterial tissue (neointimal hyperplasia). 1986 में आविष्कार किया गया था और 1992 में FDA द्वारा अनुमोदित किया गया था, जबकि 2003 में पहला ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट अनुमोदित किया गया था। [1, 2] iData Research के अनुसार, प्रति वर्ष लगभग 1,000,000 स्टेंट लगाए जाते हैं कोरोनरी धमनियांकोरोनरी धमनियां वे छोटी रक्त वाहिकाएं हैं जो आपके हृदय के बाहरी हिस्से को घेरती हैं और स्वयं हृदय की मांसपेशियों को पोषण देती हैं।. केवल संयुक्त राज्य अमेरिका में ही।[3] (आकृति 2) GlobalData के अनुसार, स्टेंट्स वार्षिक $5 अरब का उद्योग हैं।[4] (आकृति 3) 2000 और 2006 के बीच, एक विश्व रिकॉर्ड, जैसा कि द्वारा रिपोर्ट किया गया गिनीज़ बुक ऑफ़ वर्ल्ड रिकॉर्ड्स, was set with 34 cardiac stents placed in Emil Lohan’s heart. [5][/vc_column_text][vc_column_text]

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कार्डियक स्टेंट को समझना

स्टेंट आखिरकार होते क्या हैं?

स्टेंट छोटे धातु के मचान होते हैं जिनका उपयोग संकीर्ण एथेरोस्क्लेरोटिक धमनियों को जबरन खोलने के लिए किया जाता है। (चित्र 4) पिछले वर्षों में स्टेंट तकनीक में कई सुधार किए गए हैं। 2018 तक, हम स्टेंट की अपनी चौथी पीढ़ी में हैं। धातु के मचान की जाली संकीर्ण हो गई है, जो एक मोनोलेयर की वृद्धि को बढ़ावा देती है एंडोथेलियमएंडोथेलियम हर रक्त वाहिका के अंदर की अति-पतली, चिकनी परत है। यह केवल एक कोशिका मोटी होती है।. (एंडोथेलियलाईज़ेशनThe process by which a single layer of endothelial cells grows to cover the inner surface of a stent, restoring a natural lining to the artery wall and reducing the risk of clot formation on the exposed metal.या धमनी के ऊतकों में मेटल स्टेंट को ढकने की क्षमता। यह स्वस्थ रक्त प्रवाह के लिए आवश्यक है धमनीधमनी एक ऐसी रक्त वाहिका है जो हृदय से शरीर के बाकी हिस्सों तक रक्त ले जाती है।. और रोकथाम के लिए खून के थक्केरक्त का थक्का रक्त कोशिकाओं और प्रोटीन का एक समूह होता है जो रक्तस्राव को रोकने के लिए बनता है।. स्टेंट में बनना, जिसे यह भी कहा जाता है स्टेंट-थ्रॉम्बोसिसThe formation of a blood clot inside a coronary stent, a potentially fatal complication that is more common with drug-eluting stents because the drug delays full coverage of the metal by endothelial cells..[6](आकृति 5) ये नए स्टेंट छोटी धमनियों में मुड़ने के लिए अधिक लचीले भी होते हैं, जिससे इन्हें लगाना आसान हो जाता है। दवा का सबसे महत्वपूर्ण कार्य स्टेंट को धमनी के ऊतकों की तेजी से अत्यधिक वृद्धि से अवरुद्ध होने से बचाना है, जिसे यह भी कहा जाता है नियोइन्टिमल हाइपरप्लासियाThe rapid overgrowth of smooth muscle and endothelial tissue inside an artery after stent placement, which can progressively narrow or completely re-block the vessel; it is the principal problem that drug-eluting stents were designed to prevent.; हालांकि, जैसा कि चित्र 5 में देखा गया है, संभावित रूप से घातक इन-स्टेंट (in-stent) में वृद्धि के साथ इस सुरक्षा के लिए एक महत्वपूर्ण ट्रेड-ऑफ़ है थ्रोम्बोसिसथ्रॉम्बोसिस रक्त वाहिका के अंदर बनने वाला रक्त का थक्का है।..[6] मेरे छोटे भाई के साथ भी यही हुआ, जिनकी मृत्यु हो गई। इसके अलावा स्टेंट में भी थक्के बन सकते हैं अपूर्ण समानाधिकरणA condition in which a stent fails to make full contact with the artery wall after deployment, leaving gaps where blood can flow behind the stent struts and clots may form on surfaces that never become covered by endothelial cells. (स्टेंट पूरी तरह से फैलता या खुलता नहीं है) जिससे एक ऐसा अंतराल छूट जाता है जो शायद कभी एंडोथेलियल न हो सके।.

80 के दशक के मध्य में, चिकित्सकों ने उपयोग किया बैलून एंजियोप्लास्टीA catheter-based procedure in which a small balloon is inflated inside a narrowed coronary artery to compress the plaque and widen the vessel; widely used before stents were developed but limited by a high rate of the artery re-narrowing (restenosis) after the procedure. स्टेंट का उपयोग किए बिना धमनी का विस्तार करने के लिए। कैथेटर के सिरे पर एक छोटे गुब्बारे को फुलाया गया ताकि केवल पट्टिकाप्लाक धमनी की दीवार के अंदर कोलेस्ट्रॉल, प्रतिरक्षा कोशिकाओं, निशान ऊतक और कैल्शियम का निर्माण है।. रास्ते से हटकर धमनी को चौड़ा करना। यह तकनीक कम प्रभावी थी, और अधिकांश धमनियां जल्द ही अपने पिछले व्यास में वापस आ गईं या और बदतर हो गईं; इसलिए अब स्टेंट का उपयोग किया जाता है। स्टेंट को हटाया नहीं जा सकता। [7] नवीनतम प्रौद्योगिकियां बायोएब्जॉर्बेबल (स्टेंट सामग्री अंततः शरीर द्वारा विघटित और अवशोषित हो जाती है जो समय के साथ गायब हो जाती है) और ड्रग संसेचित बैलून हैं एंजियोप्लास्टीAngioplasty is a procedure where a small balloon is inflated inside a narrowed artery to push the blockage open. A stent is usually left behind to hold it open.. इन तकनीकों के परिणाम आधुनिक स्टेंट के करीब पहुँच रहे हैं लेकिन अभी तक उनसे बेहतर साबित नहीं हुए हैं। हालांकि, उनका फायदा यह है कि धमनी में कोई भी स्थायी संरचना नहीं बचती है। वे धमनी के अंदरूनी हिस्से पर ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट के समान एजेंट की एक परत चढ़ा देते हैं। यह दवा धमनी की दीवार से चिपक जाती है जिससे धमनी के खुले रहने (पेटेंसी) में मदद मिलती है।.

ड्रग-इल्यूटिंग स्टेंट के विकास से वर्षों पहले, बेयर-मेटल स्टेंट बाजार में एकमात्र प्रकार थे। पुराने बेयर-मेटल स्टेंट में धमनी ऊतक एंडोथेलियम (नियोइन्टिमाल हाइपरप्लासिया) के अत्यधिक विकास को उत्पन्न करने की प्रवृत्ति होती थी, जिससे धमनी अवरुद्ध हो जाती थी। [6][7] यह अक्सर छोटी धमनियों में और मधुमेह के रोगियों में होता है—जो मेरे पिता के साथ हुआ। सबसे नए ड्रग-इल्यूटिंग स्टेंट बहुत संकीर्ण पाड़ (स्कैफोल्डिंग) का उपयोग करते हैं और धातु पर एक बहुलक (पॉलिमर) कोटिंग होती है। बहुलक एक रसायन (आमतौर पर पैलिटैक्सीएल या एवरोलिमस जैसे कीमोथेरेपी एजेंट) से युक्त होता है जो स्टेंट के चारों ओर ऊतक के अत्यधिक विकास को रोकता है जो कभी-कभी धमनी को अवरुद्ध कर सकता है। ड्रग इल्यूशन आमतौर पर केवल कुछ हफ़्ते तक रहता है।.

नवीनतम पीढ़ी के स्टेंट

বাজার में सबसे नए स्टेंट में एक घुलनशील पॉलिमर होता है, इसलिए कुछ महीनों के बाद, दवा समाप्त हो जाती है, और फिर ऊतक के नीचे बेयर-मेटल को छोड़ने के लिए पॉलिमर कोटिंग अवशोषित हो जाती है। यह फायदेमंद है क्योंकि पहले के मॉडल पर पॉलिमर कोटिंग के कारण स्टेंट के आसपास के एंडोथेलियल ऊतक में शिथिलता पैदा होती थी और रक्त के थक्के बन सकते थे। ऐसा प्रतीत होता है कि धातु का अपना ऐसा कोई प्रभाव नहीं पड़ता है एंडोथेलियल फ़ंक्शनरक्त वाहिकाओं की आंतरिक परत की वह क्षमता जो वैस्कुलर टोन, सूजन और थक्के जमने को नियंत्रित करती है; स्वस्थ एंडोथेलियल कोशिकाएं धमनियों को शिथिल रखने और प्लाक के निर्माण के प्रति प्रतिरोधी बनाए रखने के लिए नाइट्रिक ऑक्साइड छोड़ती हैं।. एक बार जब ऊतक पूरी तरह से एंडोट्थेलियाज़ हो जाता है, तो घुलनशील पॉलिमर वाले सबसे नए चौथी पीढ़ी के स्टेंट में स्टेंट-भीतर थ्रोम्बस या रक्त का थक्का जमने की दर बहुत कम होती है।.

ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट का एक अप्रत्याशित दुष्प्रभाव यह है कि उनमें स्टेंट के अंदर और आसपास खून का थक्का जमने की संभावना अभी भी अधिक होती है। [6] (चित्र 5) भले ही ऊतक के अत्यधिक विकास के दुष्प्रभाव को लगभग समाप्त कर दिया गया है, लेकिन स्टेंट-थ्रॉम्बोसिस (स्टेंट के भीतर थक्का जमना) की संभावना एक निरंतर खतरा बनी हुई है - इसलिए, इसमें कुछ समझौता करना पड़ता है। दुर्भाग्य से, स्टेंट लगवाने वाले किसी भी व्यक्ति को एंटीप्लेटलेट थेरेपी जीवन के लिए, आमतौर पर के रूप में ऐस्पिरिनएस्पिरिन रक्त की पट्टिकाओं (प्लेटलेट्स) को कम चिपचिपा बनाती है, जिससे थक्के बनने की संभावना कम हो जाती है।., लेकिन क्लोपिडोग्रेल और एस्पिरिन का संयोजन आमतौर पर, थक्कों को बनने से रोकने के लिए दोहरे एंटीप्लेटलेट उपचार की आवश्यकता होती है, खासकर तब जब स्टेंट नया होता है। नवीनतम दिशानिर्देश दोहरे एंटीप्लेटलेट उपचार के लिए लगभग 6 महीने के हैं, लेकिन इस उपचार के साथ खतरनाक रक्तस्राव का बढ़ा हुआ जोखिम होता है (एस्पिरिन मोनोथेरेपी सहित), इसलिए एंटीकोआगुलेशन थेरेपी के दृष्टिकोण से स्टेंट के लिए कुछ दीर्घकालिक चिंता है।.

सर्वसम्मति

सालों से सबूत जमा होते रहे हैं, और आम सहमति यह है कि यदि किसी व्यक्ति को वर्तमान में [...] हो रहा है, तो स्टेंट लगवाने का कोई फायदा नहीं है। तीव्र कोरोनरी सिंड्रोमएक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) हृदय में रक्त प्रवाह में किसी भी अचानक आई गिरावट — अस्थिर एनजाइना से लेकर पूर्ण दिल के दौरे तक — के लिए इस्तेमाल होने वाला एक व्यापक शब्द है, जो किसी प्लाक के अचानक फटने या कटने-छिलने के कारण होता है।., जिसे दिल का दौरा भी कहा जाता है। 2009 में COURAGE ट्रायलThe Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation trial randomized 2,287 patients with stable coronary artery disease to PCI plus optimal medical therapy or medical therapy alone, finding no significant difference in death or heart attack rates over up to 15 years of follow-up. यह निर्धारित किया गया था कि स्टेंट बनाम इष्टतम चिकित्सा उपचार (सर्वोत्तम श्रेणी की दवाओं का उपयोग करके) का कोई लाभ नहीं था। [8]

2017 में फ़ॉलो अप करते हुए, ORBITA ट्रायलA randomized, sham-controlled clinical trial completed in 2017 that compared coronary stenting with a placebo procedure in patients with stable angina and found no significant difference in exercise tolerance or symptom relief between the two groups. पूरा कर लिया गया था, जो अधिकांश स्टेंट प्रक्रियाओं के लिए ताबूत में आखिरी कील साबित होना चाहिए था। ऑर्बिटा (ORBITA) ने स्पष्ट रूप से प्रदर्शित किया कि जब रोगियों को स्टेंट दिया गया या स्टेंट जैसी प्रक्रिया (छद्म प्रक्रिया) की गई, तो व्यायाम सहिष्णुता या सीने में दर्द जैसे लक्षणों के लिए अंतर का कोई सबूत नहीं मिला। ऑर्बिटा पहली प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षण थी जो कभी की गई थी! कुल मिलाकर संदेश यह है कि जब तक आपको दिल का दौरा नहीं पड़ रहा है, स्टेंट चिकित्सा थेरेपी की तुलना میں कोई सुधार नहीं दिखाते हैं।.

2015 में JAMA (जर्नल ऑफ़ द अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन) में प्रकाशित एक अपडेट ने निष्कर्ष निकाला कि वर्तमान दिशानिर्देशों के अनुसार लगभग 80% सभी कार्डियक स्टेंट प्रक्रियाएँ प्रारंभ में अनुचित थीं। [9] यहाँ अध्ययन के लेखकों का एक उद्धरण है:

“यह व्यवस्थित समीक्षा वैज्ञानिक साक्ष्य की अनुपस्थिति की पुष्टि करता है स्थिर सीएडी [कोरोनरी धमनी रोग] में पीसीआई [परक्यूटेनियस इंटरवेंशन - यानी स्टेंट] की प्रारंभिक रणनीति के लिए. साक्ष्यों के बावजूद, स्थिर सीएडी (CAD) वाले रोगियों के शुरुआती इलाज के रूप में अभी भी आमतौर पर पीसीआई (PCI) का उपयोग किया जाता है। जो लक्षणहीन हैं या जिन्हें स्थिर एनजाइना है और जो इष्टतम [इलाज/दवा] पर नहीं हैं चिकित्सा थेरेपी। प्रारंभिक उपचार के लिए पीसीआई (PCI) का निरंतर उपयोग एक ऑब्सट्रक्टिव एपिकार्डियल स्टेनोसिस लगातार चिपके रहने को दर्शाता है इस विश्वास के लिए कि एपिकार्डियल अवरोध निकटवर्ती है मृत्यु का कारण, मायोकार्डियल इन्फार्क्शन, और स्थिर सीएडी में एनजाइना।. हालाँकि, जब डेटा मौजूदा प्रतिमान का समर्थन नहीं करता है, तो नए प्रतिमान (न्यू पैराडाइम) क्लिनिकल रिव्यू एंड एजुकेशन तैयार किया जाना चाहिए वैज्ञानिक डेटा को प्रतिबिंबित करने और अभ्यास को सूचित करने के लिए।.”

इसका क्या अर्थ है?

अनिवार्य रूप से वे यह कह रहे हैं कि चिकित्सा समुदाय विज्ञान से पीछे चल रहा है और चिकित्सक बिना किसी आवश्यकता के मरीजों की स्टेंटिंग करते जा रहे हैं - और यह ORBITA अध्ययन के आने से पहले की बात है जो यह दर्शाता है कि स्टेंट का अधिकांश लाभ किसके कारण होता है प्लैसबोplacebo एक डमी उपचार है — एक शुगर की गोली या सेलाइन इंजेक्शन — जो इसलिए दिया जाता है ताकि शोधकर्ता यह जान सकें कि वास्तव में एक असली दवा क्या असर करती है।. निष्कर्ष… कुल मिलाकर, सभी अन्य उपायों की जांच किए बिना इस खतरनाक और आक्रामक प्रक्रिया को कराने का कोई पर्याप्त कारण नहीं है।.

दिलचस्प बात यह है कि आज तक किसी भी अध्ययन ने दोनों के संयोजन को नहीं देखा है पूर्ण खाद्य पौधों पर आधारित आहारA whole food plant-based diet is built from vegetables, fruit, beans, whole grains, nuts, and seeds, with animal products and processed foods largely removed. इष्टतम चिकित्सा उपचार के साथ संयुक्त। डीन ओर्निच, सतीश गुप्ता और कॉडवेल एसेलस्टीन सभी ने कम वसा वाले साबुत खाद्य पदार्थों के पौधे-आधारित आहार के अकेले या अन्य जीवनशैली में बदलाव के संयोजन से कम होने वाले उल्लेखनीय हृदय संबंधी लाभों का खुलासा किया है। एनजाइनाएंजाइना सीने की वह बेचैनी है जो तब होती है जब हृदय की मांसपेशियों को पर्याप्त ऑक्सीजन नहीं मिल रही होती है। लोग इसे दबाव, जकड़न, कसाव या जलन के रूप में वर्णित करते हैं, और यह हाथ, गर्दन या जबड़े तक फैल सकता है।. या 90% से अधिक रोगियों में छाती में दर्द, धमनियों में पट्टिका में कमी और हृदयाघातों में कमी। [10-12] इन हस्तक्षेपों को दवा चिकित्सा के साथ संयोजित करने पर अभी और काम करने की आवश्यकता है।.

यह बिल्कुल वही है जो मैंने किया है - दोनों दुनियाओं का सर्वश्रेष्ठ संयोजन - एक तीव्र (या तेजी से) प्रदर्शन करना उलटफेरREVERSAL अध्ययन ने कोरोनरी प्लाक (धमनियों में वसा का जमाव) पर क्या प्रभाव पड़ा, यह मापने के लिए इंट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके मध्यम और गहन स्टेटिन थेरेपी की तुलना की।. का कोरोनरी धमनी रोगकोरोनरी धमनी रोग (कोरोनरी आर्टरी डिज़ीज़) हृदय की मांसपेशी को रक्त पहुँचाने वाली धमनियों में प्लाक का जमाव है।. और व्यायाम के प्रदर्शन में पर्याप्त वृद्धि।.

1. सिगवार्ट, यू., एट अल., इंट्रावास्कुलर स्टेंट रोकथाम के लिए अवरोधOcclusion is the partial or complete blockage of a blood vessel, preventing normal blood flow; a coronary occlusion reduces or cuts off oxygen delivery to the heart muscle supplied by that artery. और ट्रांसल्युमिनल एंजियोप्लास्टी के बाद रीस्टेनोसिस (पुनः संकीर्णन)।. N Engl J Med, 1987. 316(12): पृ. 701-6.
2. सेरुइस, पी.डब्लू., एम.जे. कुट्रिक, और ए.टी. ओंग, कोरोनरी-आर्टरी स्टेंट. एन इंग्ल जे मेड, २००६. 354(5): पृ. 483-95.
3. https://idataresearch.com/over-1-8-million-stents-implanted-per-year-in-the-u-s/.
4. https://www.marketresearch.com/product/sample-8538829.pdf.
5. http://www.guinnessworldrecords.com/world-records/most-coronary-stent-implants.
6. जाकाबसिन, जे., एट अल., ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट लगाने के बाद घातक देर से होने वाले स्टेंट थ्रॉम्बोसिस के कारण के रूप में एंडोथेलियलाइजेशन की कमी।. जे थ्रोम्ब थ्रोम्बोलिसिसThrombolysis is the use of clot-dissolving drugs — sometimes called 'clot busters' — to break up the coronary artery blockage causing a heart attack, restoring blood flow to the heart muscle. It was one of the key rescue therapies that reduced heart-attack mortality in the latter decades of the twentieth century., 2008. 26(२): पृ. १५४-८.
7. बुक्केरी, डी., एट अल., स्टेंटे-रेस्टेनोसिस को समझना और प्रबंधित करना: रोगजनन से लेकर उपचार तक, नैदानिक डेटा की एक समीक्षा।. जे थोरास डिस, २०१६. 8(10): पृ. E1150-E1162.
8. मारोन, डी.जे., और अन्य, क्लिनिकल आउटकम्सutilizing से उच्च जोखिम वाले रोगियों में पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन के बिना चिकित्सा उपचार की प्रारंभिक रणनीति का प्रभाव पुनर्वाहिकाकरणपुनर्वाहिकाकरण (रिवस्कुलाइसीकरण) एक चिकित्सीय या शल्यचिकित्सा प्रक्रिया है—जैसे कि कोरोनरी धमनी बायपास ग्राफ्टिंग या पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन—जो किसी अवरुद्ध या संकीर्ण कोरोनरी धमनी के माध्यम से रक्त प्रवाह को बहाल करने के लिए की जाती है, जो अंतर्निहित एथेरोजेनिक प्रक्रिया के बजाय शारीरिक रुकावट का समाधान करती है।. और एग्रेसिव ड्रग इवैल्यूएशन (COURAGE) ट्रायल।. एम् जे कार्डिओल, २००९. 104(8): पृ. 1055-62.
9. मिचेल, जे.डी. और डी.एल. ब्राउन, स्थिर कोरोनरी धमनी रोग में पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन पर अपडेट. जामा इंटरनल मेडिसिन, २०१६।. 176(12): पृ. 1855-1856.
10. गुप्ता, एस.के., एट अल., कोरोनरी का प्रतिगमन धमनी काठिन्यएथेरोस्क्लेरोसिस वह बीमारी है जो अधिकांश दिल के दौरों और कई स्ट्रोक के पीछे होती है। कोलेस्ट्रॉल के कण धमनी की दीवार में फंस जाते हैं, शरीर उन्हें साफ करने के लिए प्रतिरक्षा कोशिकाओं को भेजता है, और वर्षों में वह मलबा पट्टिका (प्लाक) के रूप में सख्त हो जाता है।. कोरोनरी धमनी रोग के मरीजों में स्वस्थ जीवन शैली के माध्यम से - माउंट आबू ओपन हार्ट ट्रायल।. इंडियन हार्ट जे, २०११. 63(5): पृ. 461-9.
11. एसेल्स्टीन, सी.बी., जूनियर, गिरफ्तारी और रिवर्सल थेरेपी के साथ 12 साल के अनुभव को अपडेट करना कोरोनरी हृदय रोगकोरोनरी हृदय रोग हृदय की मांसपेशी को रक्त की आपूर्ति करने वाली धमनियों का संकुचन या अवरोध है, जो एथेरोस्क्लेरोटिक प्लाक के जमा होने के कारण होता है; यह दुनिया भर में दिल के दौरे और कार्डियक मौत का प्रमुख कारण है।. (पैलिएटिव कार्डियोलॉजी के लिए एक विलंबित रेकवीएम)।. ऐम जे कार्डियोल, 1999. 84(3): पृ. 339-41, ए8।.
12. ऑर्निश, डी., एट अल., कोरोनरी हृदय रोग के उलटाव के लिए गहन जीवनशैली में बदलाव।. जामा, 1998. 280(23): पृष्ठ 2001-7.