9 月

2026

全食植物性饮食可能带来的益处，而降胆固醇饮食却无法做到

如何使用本文

免责声明：本文仅供教育参考，并非医疗建议。如有个人健康疑问，请务必咨询您的临床医生。.

易读

在冠状动脉粥样硬化的预防和逆转中，区分“动物性食物排除”、“总脂肪”与“食品加工”的作用

截至2026年9月12日的文献综述

通俗易懂摘要

这个问题。. 一些医生，其中最著名的是考德威尔·埃塞尔斯汀和迪恩·奥尼什，认为一种完全由植物组成且几乎不含额外脂肪的饮食，可以阻止并部分逆转冠状动脉疾病, ，而且它比地中海饮食等其他健康饮食更能保护心脏，或者 DASH饮食法. 本文将这一更强有力的论点视为一种假设，并探讨现有证据能将其支持到何种程度。.

证据支持什么。. 植物性饮食较低的低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 和载脂蛋白B（ApoB），一种蛋白质用于估算循环中促动脉粥样硬化性脂蛋白颗粒的数量。在汇总随机试验中，与含肉的普通饮食相比，素食和纯素食可使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低约12 mg/dL，使载脂蛋白B（ApoB）降低约13 mg/dL。预计在数十年间，接触这些颗粒的减少将意味着斑块. 历史上以植物为主食的人群，例如20世纪70年代和80年代的中国农村地区以及传统的冲绳地区，其胆固醇水平较低，且记录在案的冠心病死亡率也较低。在现代队列研究中，素食者的该病发病率约低20% 缺血性心脏病. 在一项小型随机试验中，采用极低脂饮食的患者素食结合运动、压力管理和小组支持，在……方面取得了一点改善冠状动脉狭窄在五年多的时间里，对照组的情况却有所恶化，而该组患者因心脏病住院和接受心脏手术的次数更少。.

核心问题。. 植物性食物能降低胆固醇这一事实已得到证实。更有趣的是，未经或仅经过 minimal 加工的完整植物性食物还能通过其他途径保护动脉：叶类蔬菜中的硝酸盐会被人体转化为一氧化氮，, 纤维肠道细菌会转化为抗炎化合物，降低热量密度，并使免疫信号传导趋于平稳。每种机制都得到了动物实验、短期人体研究或大型队列研究的支持，但迄今为止尚无试验表明，这些机制能提供超出降低胆固醇和血压解释如下。证据还表明，饮食的加工程度与是否含有动物性食物同样重要：以精制和超加工食品与更多（而非更少）的心脏病有关。.

如何评估针对整个人群的研究。. 许多关于植物性饮食的研究都是对选择自主饮食方式的大规模人群进行的追踪调查。这些研究虽有价值，但选择素食的人往往吸烟较少、饮酒较少、运动更多且体重较轻，因此他们患心脏病风险较低的部分原因可能源于这些生活习惯，而非饮食本身。本综述将证据分为五个等级，从具有统计意义的随机对照试验开始心脏病发作从顶层的死亡数据到底层的细胞和动物研究，并根据研究设计赋予各层级相应的权重。在样本量最大的队列研究中，纯素食者的健康状况并未优于食用乳制品、鸡蛋或鱼类的素食者。.

现有证据尚未表明什么。. 目前尚无随机对照试验验证过，极低脂纯素饮食在预防心脏病发作或死亡方面是否优于地中海饮食或DASH饮食。最广为人知的反转这些报告没有设置对照组，仅依赖于受试者自报的数据坚持, ，且在原始研究群体中允许饮用脱脂牛奶和服用降胆固醇药物。奥尼什（Ornish）试验将饮食与运动、压力缓解和小组支持相结合，因此饮食本身所起的作用尚不明确。关于地中海饮食富含橄榄油或坚果可降低心血管事件的发生率，一项针对心脏病患者的为期七年的试验发现，地中海饮食优于传统的低脂饮食。在一项大型英国队列研究中，素食者的缺血性心脏病发病率较低，但略微多一些中风, ，其中大部分是出血性中风。历史人口数据受到身体活动、体重偏低以及许多其他差异的影响，因此无法说明任何一个人应该吃什么。.

归根结底。. A 全食物植物性饮食这是一种合法且有证据支持的降低致动脉硬化颗粒的方法，对于积极配合治疗的患者而言，可能有助于延缓或部分逆转冠心病，尤其是在配合药物治疗的情况下。至于完全戒除所有动物性食物并几乎完全避免添加脂肪，是否能比优质的地中海饮食、DASH饮食或高脂肪植物性饮食提供更强的保护作用，这仍是一个有待验证的问题，而非既定事实。现有证据支持的饮食模式是以全天然、加工程度极低的植物性食物为基础的饮食，而不仅仅是单纯排除动物性食物的饮食。任何人都不应为了遵循任何饮食而停用处方心血管药物。.

深入探讨

1. 假设及本综述如何对其进行检验

目前正在探讨的观点是：一种营养充足、完全由天然食物组成的以植物为主的饮食, ……总脂肪含量极低（以下简称VLF-WFPB）的饮食模式，在心血管疾病的预防、已确诊疾病的治疗以及病情逆转方面，所提供的保护作用均优于其他高质量饮食模式。文中始终将以下四个问题区分开来：（Q1）与典型的西方饮食相比，VLF-WFPB能否改善健康结局？ (Q2) 其效果是否优于其他高质量饮食模式，如DASH饮食、地中海饮食或Portfolio饮食？（Q3）完全排除动物性食物、极低总脂肪以及最小加工这三者，是否各自独立地对获得任何益处都必不可少？（Q4）此类饮食是否通过降低ApoB含量以外的途径来保护动脉？脂蛋白? 将第4个问题视为核心问题（第5节），因为一项完全贯穿始终的利益载脂蛋白B 原则上，任何同样有效的降低ApoB的方法都能达到相同的效果。.

这一积极结论基于证据的一致性。随机对照试验表明，植物性饮食可降低因果风险因素; 包括极低脂饮食在内的强化生活方式试验素食显示出功能和血管造影方面的改善；而终生动物性食物摄入量较低的人群，其胆固醇以及较低的冠心病死亡率。每条证据线单独来看都较为薄弱。但综合来看，这些证据使以下观点更具说服力：通过饮食持续降低含ApoB的脂蛋白水平可以延缓冠心病的发展，这主要涉及问题1。这些证据无法回答问题2或问题3，因为在每条证据线中，饮食因素总是与其他暴露因素共同作用——减肥, ，身体活动、联合干预措施、药物——这些因素也会改变风险。因此，本文中采用“收敛性”来判断结果的合理性，而非用于扩大样本量或计算优效概率。互不相关的研究人群不会合并分析。.

叙述性综述王等人、弗里曼等人以及卡莱奥娃等人所做的研究既提供了背景信息，也作为通向原始研究的途径；数值数据取自原始报告，对同一队列的重复引用不被视为独立的佐证 [1–3].

1.1 范围与方法

这是一篇有针对性的批判性评论，并非一篇已注册的系统评价. 文献来源通过PubMed收录的记录、出版商网站、可获取的全文文章、指南数据库以及参考文献追溯等方式确定，最后一次更新检索日期为2026年9月12日。对于可获取的原始报告，对其中的数值数据进行了核对；若仅能获得摘要或官方总结，则在相关段落中予以说明。没有新的元分析或进行了患者层面的重新分析。.

研究者的利益应予以关注，但不应因此成为否定研究结果的理由。一些生活方式干预项目是由其开发者本人进行评估的；纯素食与地中海饮食的直接对比研究是由一个倡导植物性饮食的组织进行的；而那项重要的地中海饮食二级预防试验，其资金主要来自橄榄油基金会。这些情况恰恰说明应强调随机分组、受试者保留率、预先规定、盲法评估结果以及独立重复验证的重要性，而非成为否定研究结果的理由。.

1.2 如何解读证据：五级数据

并非所有证据都能回答同一个问题。本综述根据每种研究设计在揭示因果关系方面的有效性，而非其结果是否支持假设，将研究分为五个等级。较低等级的研究依然具有价值——证据就是证据——但它们回答的是不同的问题，且存在不同程度的误导风险（图1）。.

1级：涉及临床事件的随机对照试验。. 受试者被随机分配到不同的饮食组，并且心脏病发作, 中风, ，或者将死亡人数计入其中。随机分配会减少混杂的从预期来看，尽管未必在任何单项试验中都能体现，因此事件发生率的差异是该饮食导致该结果的最有力证据。本综述中的例子包括： PREDIMED, 冠心病预防, ，以及里昂饮食心脏研究.

第2级：针对中间结局的随机对照试验。. 分组仍属随机，但结果是一项可预测事件的指标：LDL-C、ApoB、, 血压, 冠状动脉狭窄, 斑块体积, ，或心肌血流。这些试验表明，饮食会改变测量结果；但仅凭这些试验本身并不能证明事件发生率有所降低。例如：生活方式心脏试验, 、EVADE CAD 以及脂质荟萃分析。.

第3级：前瞻性队列研究研究。. 大量受试者报告自己的饮食情况，并接受长达数年的随访。这些研究记录了数十年来真实人群中出现的实际疾病，而临床试验很少能做到这一点；但这些研究仅能显示关联性：选择不同饮食方式的人群在许多其他方面也存在差异，而统计调整只能部分消除这些差异（第9.1节）。例如《基督复临安息日会健康研究-2》（Adventist Health Study-2），, EPIC-Oxford, ，以及丹麦硝酸盐队列研究。.

第4级：人群比较研究、横断面研究和非对照病例系列研究。. 对不同人群进行了比较（中国农村、冲绳、齐曼人)，研究中仅对受试者进行一次测量，或者在没有对照组的情况下对接受治疗的患者进行随访（如埃塞尔斯汀的研究队列）。这些数据有助于提出假设并展示可实现的目标，但同一模式可能有多种解释。.

第5级：在细胞和动物中的机制研究。. 实验可以在受控条件下孤立研究单一信号通路，因此是验证某种机制可能如何起作用的最佳方法。至于同一条信号通路在人类动脉中是否在数十年间同样起作用，则需要通过单独的研究来证实。.

研究设计是一个起点，而非最终结论：证据的可靠性还取决于偏倚风险、精确度、比较结果与研究问题的相关性程度，以及结局指标的确认方式。证据等级同样适用于结局指标而非整个研究，因此一项试验在影像学评估方面可能被归入一个等级，而在临床事件方面则可能被归入另一个等级。当多个分级均指向同一结论时，全食植物性饮食的证据最充分；而当证据仅基于单一分级时，其证据强度则最弱。本综述各章节的标题均标明了所讨论证据的主要分级。.

图1. 本文综述中采用的五级证据等级、各等级可解答的问题，以及各等级的研究实例。级别越高，越能说明因果关系；级别较低的证据则能提供更广泛的覆盖范围、更长的持续时间以及生物学上的解释。.

2. 饮食方案的界定与比较

建议的饮食方案。. VLF-WFPB 由蔬菜、豆类、未加工的全谷物、水果以及加工程度极低的淀粉类食物组成，不含动物性食物，且几乎不添加或完全不添加食用油；从操作层面来看，其脂肪供能比例约为 10–15%。 2014 年的埃塞尔斯汀（Esselstyn）饮食方案还排除了牛油果、坚果、过量盐分和含糖食品，后来又增加了咖啡因和果糖的限制，并建议补充复合维生素、维生素 B12 和亚麻籽粉 [4]. 1985年较早期的埃塞尔斯汀队列研究中的患者并非纯素食者：他们戒除了油脂、鱼类、禽类、肉类以及除脱脂牛奶和无脂酸奶以外的乳制品，将脂肪提供的能量占比控制在10%，并接受了个性化的降胆固醇药物治疗 [5]。欧尼斯生活方式心脏试验该饮食方案为10%-脂肪型全食素食饮食，允许食用脱脂乳制品和蛋清 [6, 7]; 一年时的脂肪摄入量占总能量的6.2%，五年时为8.5% [6].

相关但不同的饮食方式。. 高脂肪的全食素食饮食包括坚果、种子、牛油果或橄榄油; ；在2024年“心脏健康食谱”试验的低油饮食组中，脂肪仍提供了32%的能量 [8]，以及该组织的纯素分支 EVADE CAD 临床试验大约在30%处结束 [9]. 一般的纯素饮食不包含动物性食物，但对食品加工方式或脂肪含量不作限制。传统的低脂饮食属于杂食性饮食；CORDIOPREV研究中的低脂组规定脂肪摄入量应低于30%，同时食用瘦肉和低脂乳制品，最终实际摄入量为32.1% [10].

比较器。. DASH综合饮食法强调多吃水果、蔬菜和低脂乳制品，同时减少饱和脂肪和总脂肪的摄入 [11]. 地中海饮食在随机试验中，受试者的脂肪摄入量明显更高：PREDIMED研究中的各组均补充了特级初榨橄榄油或坚果 [12]; CORDIOPREV地中海研究组规定的脂肪摄入量至少为35%，实际达到40.5% [10]; 里昂干预项目则提供了富含α-亚麻酸的人造黄油来替代黄油和奶油，并建议遵循地中海式饮食模式 [13, 14]。组合饮食法加入坚果、植物蛋白质, 粘稠的纤维, ，并种植甾醇在低饱和脂肪的饮食基础上 [15]. 表1总结了实际测试中的模式。.

表1. 研究中测试的饮食模式。.

模式	关键试验中的主要特征	脂肪，%的能量	仅凭标签本身无法证明什么
VLF-WFPB	豆类、全谷物、蔬菜、水果、淀粉类食物；不吃动物性食物；少用或不用油；埃塞尔斯汀（Esselstyn）2014年的饮食方案还排除了坚果和牛油果 [4]	目标值约为10–15%；奥尼什（素食者，非纯素食者）达到了6.2–8.5% [6]	充足的维生素B12、蛋白质、必需脂肪酸，或持续的坚持
富含不饱和脂肪的全食素食	不含动物成分，含坚果、种子、牛油果或橄榄油	32–48% [8]; EVADE CAD 中的 ~30% [9]	与无油纯素配方相比存在不足
达世币	水果、蔬菜、低脂乳制品；降低饱和脂肪和总脂肪含量；在DASH-Sodium饮食中降低钠摄入量 [11, 16]	有所下降，但并非非常低	该益处取决于乳制品；试验中事件发生率有所降低
地中海	蔬菜、豆类、全谷物、坚果、特级初榨橄榄油、鱼 [10, 12]	在CORDIOPREV研究中达到了40.5% [10]	固定的宏量营养素比例或不限能量摄入
投资组合	在低饱和脂肪饮食中添加坚果、植物蛋白、粘性膳食纤维和植物甾醇 [15]	各试验情况不一；包括坚果，但不一定脂肪含量高	事件缩减；核心证据是降脂; 测试的模式不仅限于10–15%脂肪
传统低脂（杂食型）	瘦肉、低脂乳制品、复合碳水化合物碳水化合物 [10]	<30% 为目标值；实际达成 32.1% [10]	与VLF-WFPB的等效性

3. 三大杠杆：排除动物性食品、总脂肪含量和食品加工（第2–3级）

VLF-WFPB 饮食法包含三项可分离的改变：排除动物性食物、将总脂肪摄入量限制在约 10–15% 的能量比例，以及以全食或加工程度极低的食物为基础构建饮食。埃塞尔斯汀和奥尼什计划将脂肪限制和全食饮食推向极端，并剔除所有或几乎所有的动物性食物（其早期的饮食方案允许食用脱脂乳制品，奥尼什的方案还允许食用蛋清）。这使得他们自然成为了该整体方案的试验对象，但正因如此，他们无法单独评估方案中各部分的贡献（图2）。“植物性饮食”这一标签仅描述了第一个杠杆，而证据表明仅靠这一杠杆是不够的。.

图2. 三种可调控的饮食干预手段及其可能影响冠状动脉的途径动脉粥样硬化. 大多数干预项目会同时调整这三个干预杠杆，并辅以协同干预措施，因此临床试验无法将获益归因于单一的干预杠杆。.

植物性饮食中的膳食质量。. 在三项美国队列研究中，共涉及约209,000名医疗专业人员，其中发生了8,631例新发冠心病事件，总体植物性饮食指数与风险降低之间仅存在微弱的关联（风险比对于极端十分位数，该风险降低0.92；95% 置信区间为0.83至1.01）。一项鼓励摄入全谷物、水果、蔬菜、坚果、豆类、食用油、茶和咖啡的健康指数与风险降低25%相关（0.75； 0.68 至 0.83），而一项优先考虑精制谷物、土豆、含糖饮料、果汁和甜食的不健康指数则与 32% 的更高风险相关（1.32；1.20 至 1.46）[17]. 由此可得出两点结论。纯植物性饮食本身并不具有保护作用；其效果取决于饮食质量。此外，健康指数将坚果和植物油评定为有益，因此这一证据更支持全食饮食模式，而非特指极低脂饮食模式。.

植物性食品中的加工过程。. 在 126,842 中英国生物样本库对参与者进行了中位数为9年的随访，结果显示，非超加工植物性食物提供的能量每增加10个百分点，相关风险就降低7%。心血管疾病风险（危险比 0.93；95% 置信区间 0.91 至 0.95）以及心血管死亡率降低 13%（0.87；0.80 至 0.94）。植物来源的超加工食品显示出相反的关联（1.05；患病风险的范围为1.03至1.07，死亡风险的范围为1.12；1.05至1.20），而未考虑加工情况的总植物性食物摄入量则未显示出任何关联 [18].

关于信息处理的随机对照试验证据。. 加工食品方面也有随机对照研究证据，不过这些研究关注的是能量平衡而非动脉粥样硬化。在一项住院患者交叉试验中，20名体重稳定的成年人分别接受了为期两周的超加工饮食或未加工饮食，两组饮食的热量均经过匹配，, 能量密度, 宏量营养素、糖、钠和膳食纤维。在采用超加工饮食期间，他们的每日热量摄入增加了508 ± 106千卡，体重增加了0.9千克；而在采用未加工饮食期间，他们的体重减轻了0.9千克 [19].

图3. 膳食质量与加工。（a）植物性膳食指标与新发病例冠心病, ，极端分位数。(b) 按加工程度分类的植物性食物，每10%能量，数据来源：英国生物样本库。 (c) 超加工饮食与未加工饮食住院交叉试验中的体重变化（均值 ± 标准误）。各图表源自不同研究设计，其数值无法直接比较。来源：Satija 2017；Rauber 2024；Hall 2019。.

这会带来哪些变化。. 关于食品加工程度的证据指向一致：植物性食物与加工程度呈负相关；在一项随机饮食试验中，在设计允许的范围内尽可能匹配营养素的情况下，与未加工饮食模式相比，超加工饮食模式导致能量摄入和体重增加。这些发现支持我们关注食物质量和加工程度；但它们并未确立加工程度相对于排除动物性食物的重要性——迄今尚无任何试验进行过此类比较。这重新界定了埃塞尔斯汀（Esselstyn）和奥尼什（Ornish）饮食方案的内涵。这些方案之间，以及与中国农村、冲绳和奇马内人（第 6–8 节）的共同点，并非完全不吃动物性食物，而是几乎完全由天然、加工程度极低的食物构成的饮食。这一特征，以及其益处是否仅通过ApoB（第5节）发挥作用的问题，将是下文的重点。.

4. 生物学依据：ApoB与脂质代谢途径（第1–2层）

4.1 组织框架：对含ApoB颗粒的累积暴露

低密度脂蛋白以及其他含有ApoB的脂蛋白会引发动脉粥样硬化性心血管疾病，而遗传学、流行病学和临床试验证据均表明，风险会随着暴露程度的增加和持续时间的延长而上升 [20]. 颗粒进入动脉内膜与它们的浓度成正比，并被保留在易受影响的部位，因此相关量为累积暴露而不是单一的测量值。本文中采用该框架作为组织原则，而非经过验证的数值风险方程。.

该框架对饮食有两点启示。首先，从成年早期开始并持续进行的适度饮食调整，其效果可能比在疾病确诊后才开始的同等调整更为显著；这正是第6至8节中人群研究证据背后的逻辑。其次，对于已确诊的疾病，相关基准是他汀类药物试验中的斜率：在约五年时间内，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1 mmol/L（38.7 mg/dL），主要血管事件的相对减少量约为22% [21]. 如果将该斜率应用于下文报告的0.30 mmol/L的汇总膳食LDL-C差异，则可预测五年内的相对降低量约为7%（1 − 0.78^0.30）。该数值仅为外推结果，并非实测的饮食效应：饮食干预试验通常仅持续数周至数月，依从性会逐渐下降，且饮食还会改变体重、血压及其他因素，而这些因素他汀斜率无法捕捉。.

4.2 关于血脂与危险因素的随机对照试验证据

一项针对素食或纯素食与杂食进行比较的最大规模随机试验荟萃分析，共纳入了30项试验。植物性饮食降低了总胆固醇降低0.34 mmol/L（95% 置信区间 0.23 至 0.44；约13 mg/dL），LDL-C降低了0.30 mmol/L（95% 置信区间 0.19 至 0.40；约11.6 mg/dL）。ApoB下降了12.92 mg/dL （95% 置信区间 3.20 至 22.63），降幅为 14%，但仅有 6 项试验提供了 ApoB 数据，且异质性显著（I² = 71.7%）；; 甘油三酯总体上没有差异 [22]. ApoB的数据是已发表的汇总估计值；由于该结果基于六项试验，其精确度取决于这些试验是否均为仅针对饮食的独立随机对照研究，而这一点无法通过现有资料得到证实；此外，针对该文献的汇总分析还需核查是否存在对同一队列的重复报告。这些结果支持了脂质介导机制的合理性，但并未证实事件发生率的降低，, 斑块消退, ，某人的反应，或是因排除而获得的特殊好处不饱和脂肪, ，因为试验饮食和对照组之间存在很大差异。.

图4. 植物性饮食可降低LDL-C和ApoB的随机对照试验证据。采用95%模型分析的饮食间差异置信区间; Koch 2023 中的数值由 mmol/L 换算而来（× 38.67）。这些估计值基于相同的组成试验，且不可相加。来源：Koch 2023；Wang 2023；Barnard 2021（未调整用药的受试者）。.

另一项仅针对心血管疾病患者或高危人群进行的荟萃分析汇总了20项试验（1,878名受试者；平均持续时间25.4周）。素食饮食使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低6.6 mg/dL（95%置信区间[CI] 3.1～10.1），糖化血红蛋白（HbA1c）降低0.24个百分点（95% 置信区间 0.07 至 0.40），体重降低3.4千克（95% 置信区间 2.0 至 4.9），且对收缩压 (−0.1 mmHg；95% 置信区间 −2.8 至 2.6) [7]. 该文章的“要点”框中给出的数值为 6.8 mg/dL 和 0.25%；结果部分和森林图中给出的数值为 6.6 mg/dL 和 0.24%，本文采用后者。关于问题2，还有两个细节值得注意。与常规饮食相比，LDL-C下降了12.9 mg/dL；而与积极的饮食对照组相比，LDL-C的差异在统计学上不显著。此外，基线LDL-C水平解释了试验间的异质性 [7]. 仅有4项试验纳入了已确诊心血管疾病的患者，其中3项采用奥尼什（Ornish）式干预方案。.

血压。. 正如王及其同事所总结的那样，早期的荟萃分析表明，采用素食饮食可使收缩压降低约2.5毫米汞柱 [7]. 高风险患者中未见显著结果，这很可能是由背景因素造成的抗高血压的治疗以及试验期间药物用量的减少，作者指出，这些因素可能会掩盖饮食的影响。降血压的益处并非仅限于纯素饮食：该 DASH饮食, ，其中包括低脂乳制品，在控制喂养条件下显著降低了血压 [11, 16]，而在一项直接交叉对照研究中，地中海饮食降低收缩压的效果优于低脂纯素饮食 [23]. 因此，血压并非VLF-WFPB已证实的益处。这两项脂质荟萃分析的结果并未相加；它们采用的是相同的试验。.

4.3 膳食胆固醇

膳食胆固醇会独立于……而升高血清胆固醇饱和脂肪. 在Freeman及其同事引用的关于食用鸡蛋的研究的荟萃分析中，每日额外摄入100毫克鸡蛋会使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高约1.9毫克/分升，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高约0.3毫克/分升；当基线摄入量较低时，这种反应更为显著，且因个体肠道吸收能力不同而存在差异 [2]. 即使是习惯于极低摄入量的人也会出现反应：在8名塔拉乌马拉族男性中，其日常饮食中胆固醇含量极低，在经历了一段无胆固醇摄入期后，每日摄入1,000毫克胆固醇使他们的血浆胆固醇水平从113 mg/dL升至147 mg/dL [24]. VLF-WFPB 几乎不提供胆固醇；在 EVADE CAD 研究中，纯素食组的膳食胆固醇中位数降至 0 毫克/天，而 AHA 组为 142 毫克/天 [9]. 其对降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的平均贡献有限；但个体贡献可能更大。美国心脏协会（AHA）2026年膳食指南指出，对于大多数人而言，膳食胆固醇已不再是降低心血管风险的主要干预目标 [25]; 因此，消除这一因素只是支持VLF-WFPB饮食的论据中一个次要的、而非决定性的部分。.

4.4 饱和脂肪及其替代品

在本次考科蓝系统综述中，减少饱和脂肪的摄入可降低心血管事件的总发生率（风险比 0.83； 95%置信区间 0.70 至 0.98；12 项试验，53,758 名受试者），且饱和脂肪摄入量减少越多（体现在胆固醇水平下降幅度越大），所带来的益处也越显著。亚组分析未显示用其他脂肪替代饱和脂肪与多不饱和脂肪或与碳水化合物一起 [26]. 该综述2020年5月刊报告的风险比为0.79；本文采用的是经更正的正式版本。 VLF-WFPB饮食使饱和脂肪摄入量降至极低水平（EVADE研究中纯素食组的饱和脂肪能量占比为4.5%，而AHA组的该数值为6.6% [9])，并主要用全食物中的淀粉和膳食纤维来替代。植物蛋白、粘性膳食纤维和植物甾醇也是可能具有降低低密度脂蛋白作用的成分；目前血脂异常相关指南建议患者减少饱和脂肪的摄入，并增加富含膳食纤维的植物性食物的摄入量 [27].

该研究组合的数据表明，通往同一目标的途径各不相同。在一项针对随机对照试验（439名受试者）的荟萃分析中，在降胆固醇的NCEP第二阶段饮食中添加坚果、植物蛋白、粘性膳食纤维和植物甾醇，可使LDL-C降低约17%，同时ApoB和非高密度脂蛋白胆固醇同样 [15]. 由于“Portfolio”饮食中含有坚果，这表明排除坚果并非显著降低饮食中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的先决条件。.

5. 超越ApoB：核心问题（第2–5层）

如果VLF-WFPB的所有益处都源于降低ApoB水平，那么这种饮食方式就只是降低ApoB的多种可互换方法之一（包括药物在内），而支持其特定规则的理由也就仅在于它能将ApoB水平降低到何种程度以及这种降低能持续多久。致动脉粥样硬化颗粒. 全食植物性医学的独特主张在于，它能发挥更大的作用：即完整的植物性食物能作用于内皮, ，它对肠道、免疫信号传导、血压和能量平衡的影响，是他汀类药物所不具备的。这一说法在生物学上意义重大，也是本综述的核心问题。.

有四类证据支持这一观点，其说服力依次增强：（1）在脂质保持不变或受到控制的条件下，于细胞或动物中得到验证的机制；（2）人类生理学或生物标志物无法用LDL-C变化来解释的影响；（3）在调整脂质水平后仍然存在的与人体健康结局的相关性；以及（4）在ApoB水平匹配条件下对不同饮食方案进行的随机对照研究。以下各小节年级根据这些标准，对每条候选途径进行了评估（图6）。目前尚无研究提供第四种途径。.

5.1 膳食纤维、肠道微生物和丁酸

粘性膳食纤维可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），但可发酵植物多糖也可能通过以下机制发挥作用：肠道微生物组. 在83个遗传多样性强且易患动脉粥样硬化的小鼠品系中，丁酸产生菌属Roseburia的丰度与……呈负相关病变体型，且与胆固醇水平无关。在无菌载脂蛋白 E基因缺失小鼠定植了特定的细菌群落——肠罗氏菌（Roseburia intestinalis）——从而降低了全身性炎症并且只有当饮食中富含植物多糖时，才会出现动脉粥样硬化，而肠道输送的丁酸盐它本身可减轻内毒素血症和动脉粥样硬化 [28]. 这是本综述中对一种“饮食依赖性、胆固醇独立性”动脉粥样硬化保护机制的最清晰论证。该结论源自小鼠模型，目前尚无人类试验表明增加丁酸的生成会改变斑块或活动。.

5.2 绿叶蔬菜中的硝酸盐、一氧化氮与内皮细胞

绿叶蔬菜是埃塞尔斯汀饮食方案的核心，也是无机硝酸盐的主要膳食来源，人体可将其转化为一氧化氮通过肠-唾液途径。在一项对53,150名丹麦成年人进行的、随访时间最长达23年的研究中（共发生14,088例心血管事件），与摄入量最低的五分位组（中位数23毫克/天）相比，中等水平的蔬菜硝酸盐摄入量（中位数59毫克/天，约相当于一杯叶菜）与心血管疾病风险降低相关（危险比0.85； 95% 置信区间 0.82 至 0.89），且与以下风险降低相关：缺血性心脏病 (0.88；0.82 至 0.94)，, 缺血性卒中 (0.83；0.76 至 0.91)，以及外周动脉疾病 (0.74；0.67 至 0.83)。该关联在每日约 60 毫克以上趋于平稳，并在调整了报告的高胆固醇血症以及其他饮食因素，这与控制可测量的、累积的ApoB暴露并不相同；a 中介分析估计基线收缩压解释了其中21.9% [29]. 作者指出，规模最大的硝酸盐试验并未降低血压偏高的老年人的血压，且观察性数据无法将硝酸盐与总体蔬菜摄入量区分开来；在该队列研究中，生菜和土豆提供了大部分蔬菜中的硝酸盐 [29]. 这一发现印证了“全食法”中关于绿叶蔬菜的重要性；这并非素食饮食所独有。.

内皮功能 （急性及短期人体生理学；与事件的相关性尚未得到证实）。一顿高脂肪餐会暂时性地抑制健康志愿者肱动脉的血流介导舒张反应 [30]. 在同一组研究人员进行的一项涉及10名受试者的实验中，食用橄榄油餐会急性降低血流介导的血管舒张程度，降幅为31%；而当餐食中包含抗氧化剂维生素或淋上巴萨米克醋的沙拉 [31]. 长期摄入则表明了相反的结果：在一项针对8项试验的荟萃分析中，橄榄油干预使血流介导的血管舒张程度提高了0.76个百分点（95%置信区间为0.27至1.24）[32]，在805名CORDIOPREV研究参与者中，经过一年后，地中海饮食对血流介导的血管舒张作用的改善程度优于低脂饮食 [33]. 在EVADE CAD研究中，为期八周的时间内，两组中通过EndoPAT测得的内皮功能均未发生变化 [9]. 无论是急性还是短期的血管功能检测结果，均未显示对事件发生有影响。.

5.3 炎症与先天免疫记忆

炎症（基于人类的随机生物标志物证据）。EVADE CAD研究将100名经血管造影确诊的冠心病患者随机分为两组，分别采用纯素食或美国心脏协会（AHA）推荐的饮食方案，为期八周，两组均获得食品采购、样本菜单及营养师的支持。基线时，94–96%名患者正在服用他汀类药物，其中超过一半服用高剂量他汀类药物。纯素饮食使高敏 C反应蛋白 (β 0.68；95% 置信区间 0.49 至 0.94；P = 0.02)，调整后结果一致。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低了13%（调整后β值为0.87；95%置信区间为0.78至0.97），研究者根据其针对次要终点的邦费罗尼校正阈值（α = 0.0015）将该结果归类为无统计学意义。两组间体重、HbA1c、其他血脂指标、白细胞活化标志物及生活质量均无显著差异 [9]. 关键在于，EVADE研究并未测试极低脂饮食：8周时报告的脂肪摄入量中位数在纯素食组为29.9%（占总能量的比例），在美国心脏协会（AHA）饮食组为30.2%，两组均被鼓励使用不饱和油脂，且两组的食谱中都包含橄榄油，而饮食上的主要区别在于植物蛋白与动物蛋白的对比，纯素食组的饱和脂肪含量较低，膳食纤维含量较高 [9]. 高敏C反应蛋白（hs-CRP）的检测结果仅为一项生物标志物发现；它并不能证明事件发生率降低，也无法证明存在与ApoB无关的临床获益。.

动物实验表明，饮食可能留下持久的炎症印记。在低密度脂蛋白受体缺失的小鼠中，喂食西式饮食会诱发全身性炎症；虽然恢复标准饲料后血液中的炎症反应消失了，但髓系祖细胞仍保持重编程状态，其先天免疫反应增强；同样缺乏 NLRP3 受到了保护 [34]. 由于这些小鼠患有严重的高胆固醇血症，并且氧化低密度脂蛋白在该研究的人体试验部分中被牵涉其中 [34]，这一机制并非独立于脂蛋白；相反，它表明，不仅当前的血脂水平，饮食暴露史也可能影响斑块的生物学特性。齐马内人的情况则恰恰相反：约半数人因感染负担导致高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平超过3 mg/L，但其冠状动脉钙化程度却是有记录以来的最低值，研究人员据此推断，当低密度脂蛋白（LDL）水平较低时，炎症可能并非动脉粥样硬化的驱动因素 [35].

5.4 能量密度、加工、体重和血糖水平

体重与能量密度 （基于人类随机试验的生物标志物证据）。素食饮食使高风险患者的体重减轻了3.4千克 [7]，在一项交叉试验中，低脂纯素饮食比地中海饮食能带来更大的体重减轻效果 [23]. 在“生活方式心脏试验”中，实验组在一年内减重10.9千克，五年后体重仍比基线低5.8千克 [6]. 减肥本身就能降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血压和血糖水平，因此这些作用与脂质代谢途径存在重叠，不能将其叠加到该途径中。.

胰岛素敏感性以及血糖水平 （来自人类随机试验的生物标志物证据）。HbA1c 总体下降了 0.24 个百分点，而在 2 型糖尿病患者中下降了 0.36 个百分点糖尿病 [7]. 这可能会加剧糖尿病患者的血脂异常，但这同样部分是由于体重因素造成的。.

加工试验（第3节）直接揭示了一条非脂质途径：当将相同的营养目标以未经加工而非超加工食品的形式提供时，可使自发能量摄入减少约500千卡/天 [19]. 血压是另一条独立的因果途径。虽然这并非纯植物性饮食已被证实的益处（第4.2节），但富含硝酸盐的蔬菜以及富含钾、低钠的饮食模式（如DASH饮食）可以降低血压 [11, 16, 29].

5.5 三甲胺-N-氧化物

肠道微生物组与三甲胺-N-氧化物 （人类关联性加上机制假说）。肠道微生物将膳食前体物质（包括胆碱以及肉碱转化为三甲胺，随后在宿主肝脏酶的作用下被氧化为氧化三甲胺 [36]; 在队列数据中，血清TMAO水平可预测心血管事件 [37]. 孟德尔随机化分析结果未发现基因预测的TMAO与……有关冠状动脉疾病, 心肌梗死, ，或中风 [38]，这削弱了因果关系的解释，且没有任何一项试验表明降低TMAO水平能减少心血管事件的发生。2014年埃塞尔斯汀（Esselstyn）报告声称，其参与者不太可能携带能产生TMAO的菌群，但该队列中并未测定TMAO水平[4].

5.6 阿波B无法完全解释的人类信号——以及它能够解释的那些信号

植物性饮食的大多数可测量的益处都可通过ApoB、体重、血压和血糖水平体现出来。即使在控制了这些中介变量后没有任何剩余效应，某种饮食仍可能具有真实的总体效应；至于是否存在额外效应，则是另一个问题。有三点观察结果与此相关。首先，在“生活方式心脏试验”（Lifestyle Heart Trial）中，实验组的ApoB水平从基线的1.000 g/L降至一年时的0.769 g/L，但在五年时却升至1.014 g/L，而百分比直径狭窄持续改善；5年后，LDL-C仍比基线低20% [6]. 由于该计划还包括运动、压力管理以及小组支持，且第5年的快照未能反映此前几年较低的累计暴露量，因此不能据此推断饮食的作用独立于ApoB。其次，在STARS研究中，经LDL-C调整后，疾病进展与饱和脂肪和总脂肪摄入量呈相关性，这是一项试验内的观察性分析[39]. 第三，在队列数据中，素食与冠心病（IHD）之间的关联中，约五分之一可能通过身体质量指数 [40]，而在EPIC-Oxford研究中，在调整了自我报告的胆固醇、血压、糖尿病和体重指数等因素后，素食与冠心病的关联显著减弱[41]. 目前尚无任何一项试验在ApoB、血压和体重匹配的条件下比较过不同的饮食模式，而要确定超越中介变量的效应，就需要采用这种研究设计。.

图5展示了“生活方式心脏试验”的数据。尽管该数据无法证实饮食对ApoB以外的影响，但它仍是支持该假说的最佳临床证据：实验组未服用任何降脂药物，且百分比的变化狭窄在ApoB恢复至101.4 mg/dL（基线值为100.0）后，该指标从1年时的−1.75分持续下降至5年时的−3.07分，而对照组的情况则有所恶化 [6]. 另外两项观察结果使这一情况更加清晰。首先，齐马内人在扫描时的平均ApoB水平为97 mg/dL，虽不算特别低，但几乎没有冠状动脉钙化； 2004年至2011年间，他们的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均值约为71毫克/分升（1.84毫摩尔/升），此后有所上升，而且他们每天有数小时从事体育活动 [35]，因此，终生暴露情况和活动水平可能与饮食因素一样，都能解释这一现象。其次，常被用来支持这一论点的Esselstyn 1995年队列研究并不能佐证这一观点：每位患者都服用了降胆固醇药物，且平均LDL-C水平为71.6 mg/dL [42], 因此，同时进行的降脂治疗可能是造成部分改善的合理解释；而该研究的非对照设计无法孤立评估饮食的影响，也无法证明除ApoB之外是否还有其他作用机制参与其中。.

图5. 生活方式心脏试验。（a）未服用降脂药的实验组的LDL-C和ApoB水平（ApoB值由g/L × 100换算而来）。 (b) 定量血管造影显示的管径狭窄百分比变化，数据取自1998年五年报告中35名接受五年期血管造影的受试者；1990年一年期报告涵盖了全部48名受试者，且基线值略有差异，因此其数值未绘入图中。对照组中有60%名受试者在第1至第5年间开始服用降脂药物。.

5.7 权衡“超越ApoB”的情况

因此，“额外益处假说”具有条件性：如果某种更严格的饮食模式能在ApoB、血压、体重或代谢健康且不会导致依从性下降或营养不足。“纯素”、“无油”和“10%脂肪”这些说法本身并未得到验证替代终点. 同样，也不能通过药物试验的斜率，将短期膳食脂质变化机械地转化为埃塞尔斯汀特有的事件发生率降低。.

总体而言，“超越ApoB”的假说在生物学上是合理的，且已得到部分支持。动物模型揭示了一种与饮食相关、与胆固醇无关的机制（膳食纤维和丁酸）以及一种持久的炎症记忆机制；人类队列研究表明，在调整高胆固醇血症因素后，绿叶蔬菜中的硝酸盐与较低的心血管风险相关，而加工程度较低的植物性食物也与较低的风险相关；一项随机试验表明，仅加工过程本身就会改变能量摄入[18, 19, 28, 29, 34]. 与此相反，在EPIC-Oxford研究中，经调整传统危险因素后，素食与冠心病的关联显著减弱 [41], 遗传学证据并不支持TMAO是致病因素 [38]，且尚无试验在ApoB水平匹配的情况下对不同饮食方案进行过比较。图6按信号通路总结了现有证据；拟开展的试验（第17节）旨在填补这一研究空白。.

图6. 除ApoB之外的潜在机制及其各自的证据类型。作者根据第5节中引用的文献综合整理；“支持性”仅指证据的方向，并非证明其对人类动脉粥样硬化的因果作用。.

6. 中国农村（第4层级）

6.1 测量内容

“中国研究I”将65个农村县的死亡率数据与饮食、血液和尿液调查相结合，调查范围涵盖65个农村县和130个村庄，每个村庄抽样50名成年人；饮食和血液样本采集于1983年至1984年 [43]. 农村居民的平均膳食中，14%的能量来自脂肪，71%来自碳水化合物，5%来自酒精, ，其中10%来自蛋白质，约11%为动物性蛋白质（约占总能量的1%）；膳食纤维摄入量为33克/天，平均体重指数为20.5 [43]. 血清总胆固醇平均值为127 mg/dL，而20–74岁的美国成年人该数值为203 mg/dL [43]. 该饮食中动物性食物含量较低，但并非纯素食；作者指出，1950–1980年间的农村饮食中含有3–6%的动物性食物 [43].

6.2 冠状动脉数据指什么

这一被广泛引用的冠心病比较数据采用的是1973至1975年记录的死亡率（而非发病率），且年龄范围仅限于0至64岁：中国农村地区男性为每10万人口4.0例，女性为3.4例，而美国分别为66.8例和18.9例——该数据摘自1989年世界卫生组织《统计年鉴》，其比值分别为16.7和5.6 [43]. 有四个特点限制了研究结果的解释。死亡统计期比膳食和血液调查早了约十年。排除64岁后的死亡病例，意味着剔除了大多数冠心病死亡发生的年龄段。 20世纪70年代中国农村地区的死亡证明和冠心病诊断方式与美国的做法不同，因此不能排除漏检的可能性。此外，感染及其他死因导致的竞争性死亡——作者描述这些死亡在同一县内呈聚集分布——会使部分人群在冠心病发作前就已死亡[43]. 否斑块负荷进行了测量。.

6.3 县际相关性揭示了什么

在各县范围内，冠心病死亡率与血浆ApoB水平呈正相关（r = 0.37），与盐摄入量指数呈正相关（r = 0.42），并与绿叶蔬菜摄入量呈负相关；而ApoB水平又与动物蛋白和肉类摄入量呈相关关系[43]. 冠心病死亡率也与小麦粉摄入量呈相关性（r = 0.67），作者认为这部分归因于牛奶、盐、甘油三酯和体重的共同变化 [43]. 作者本人指出，分析单位是县而非个人，因此数据无法表明较低的发病率是反映动物性食物摄入量普遍较低，还是反映摄入量较少的人群中有人摄入量较高 [43].

6.4 混杂因素与替代解释

每公斤的能量摄入量比美国高出约30%，而……则少得多肥胖, ，作者将其归因于每日能量消耗的增加，例如骑自行车上下班 [43]. 这些人群与美国人群在身体活动、体重、吸烟情况、社会经济状况、医疗服务可及性以及诊断确认方面均存在差异。该篇关于冠心病的论文并未报告缺血性或出血性卒中, ，且本综述并未对这些县的中风亚型作出任何论断。此外，本综述也未对1990年后的趋势数据进行重新验证；关于中国后期饮食转型证明了饮食具有因果效应的论断，应基于同时期的个体层面队列研究。.

6.5 检查次级摘要

弗里曼及其同事2017年的综述为获取这些数据提供了一条有用的途径，但不应将其作为这些数据的替代引用来源 [2]. 该表格正确标注了0–64岁的年龄限制和127 mg/dL的胆固醇值，但列出的宏量营养素为14%脂肪、 71%碳水化合物和10%蛋白质，其总和为95%，这是因为原文中的5%酒精被省略了 [2, 43]. 其关于塔拉乌马拉族的条目显示，调查对象共528人，成年人的平均胆固醇水平为136 mg/dL [2]; 原始摘要报告了523名5至70岁的受试者，其平均总胆固醇水平为125 mg/dL，儿童组为116 mg/dL，膳食中脂肪摄入量为12%， 2%饱和脂肪，每日71毫克胆固醇，以及75%碳水化合物，且几乎不含高血压, 、肥胖以及通常随年龄增长而升高的胆固醇水平 [44]. 若无全文，无法解决分母不一致的问题。塔拉胡马拉人的这项研究测量的是血脂和饮食情况，而非冠心病相关结局。.

6.6 中国农村的贡献

中国农村地区的数据与“累积暴露假说”一致：终身动物性食物和饱和脂肪摄入量较低的人群胆固醇水平较低，且各县的心脏病死亡率与ApoB水平呈正相关。这增强了问题1（Q1）的合理性。但对于问题2（Q2）或问题3（Q3），该研究并未给出决定性结论，因为该饮食既非纯素食，也未与高质量的替代饮食进行比较；此外，在这些数据中，身体活动、体型以及其他竞争性死亡因素与饮食密切相关，难以区分。.

7. 传统冲绳（第4级）

传统的冲绳饮食该数据主要来自1949年的一项调查，该调查是在战后物资短缺且美国实施行政管理期间进行的，并由威尔科克斯研究组进行了分析。红薯提供的能量约为69%；总能量摄入量约为1,785千卡/天；脂肪提供的能量约为6%；肉类摄入量为每天几克，此外还有少量鱼类、大豆和海藻 [45, 46]. 威尔科克斯研究组估计，直到20世纪60年代末，成年人的热量摄入比维持体重所需的热量少约11%，且其平均体质指数（BMI）为21 [47]. 对此存在不同解读：一位评论家认为冲绳的数据反映了严重的营养不良，而加夫里洛娃和加夫里洛夫在回应时则将后期长寿优势的丧失归因于饮食的西化，并指出较低的传染病负担也可能起到了作用 [48]. 仅凭一项战后调查无法确定一生的摄入量。.

应直接评估冠心病预后，而非通过寿命长短来判断。该研究小组指出，根据经年龄调整的人口统计数据（而非基于个体饮食关联的数据），冲绳的老年人冠心病死亡率比美国人群低约80% [47]. 这一优势并未持续下去：未经历过能源短缺时期的冲绳人，如今其体重指数（BMI）高于其他日本人，2型糖尿病患病率更高，心血管疾病风险因素也更严重；而该县在预期寿命方面的优势如今仅限于高龄人群 [47]. 这种转变既可能与饮食因素有关，也可能与能量平衡、活动水平及其他暴露因素的变化有关。.

冲绳的研究在一定程度上印证了这一假说。它表明，极低脂肪、高碳水化合物且以植物性食物为主的饮食与较低的冠心病死亡率是相容的。但这并不表明必须完全排除动物性食物，因为传统饮食中包含猪肉和鱼类，而且该研究无法将低脂肪饮食与热量限制、体型较小、体力劳动等因素区分开来，或者遗传学. 它与DASH饮食和地中海饮食模式的共同特点是蔬菜和豆类摄入量高、饱和脂肪含量低以及能量密度低；其显著特点则是总脂肪含量极低、以单一淀粉类主食为主，以及长期轻度限制能量摄入。.

8. 其他传统族群：奇马内人和基塔瓦人（第4级）

奇马内人。. 奇马内人（Tsimane）是玻利维亚亚马逊地区的采集-园艺农耕族群，他们为本综述提供了唯一一份直接涉及传统人口的数据，冠状动脉成像. 在2014–2015年接受扫描的705名40至94岁的成年人中，有596人（85%）未发现冠状动脉动脉钙：89例（13%）的得分在1–100之间，20例（3%）的得分超过100；在75岁以上人群中，31人（65%）未出现该症状，4人（8%）的评分达到100分或以上 [35]. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的平均值为91 mg/dL，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为39.5 mg/dL，此外还存在肥胖、高血压、, 高血糖, ，以及常规的吸烟这种情况很少见。与美国相比梅萨在该队列中，奇马内人达到了一个非零值钙化积分大约24年后，以及大约28年后达到100分或以上 [35]（图7）。.

奇马内人的饮食脂肪含量低且加工程度极低，但并非纯素食：能量来源中，约14%来自蛋白质，14%来自脂肪，72%来自碳水化合物；估计每日脂肪摄入量为38克，其中饱和脂肪11克，且不含反式脂肪, ，以大米、大蕉、木薯和玉米为主食，肉类和鱼类则通过狩猎和捕鱼获得 [35]. 男性和女性每天的平均体育活动时间分别为6–7小时和4–6小时。这些限制很重要：钙分级无法检测到非钙化斑块, ，该研究采用横断面设计，且结果数据较为有限，在通过口头尸检确认的50例近期成人死亡病例中，仅有一例可能为心肌梗死。自2011年以来，随着机动船河运改善了市场食品的获取渠道，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平每年上升约0.16 mmol/L [35]，这是一项自然实验，其对冠状动脉的影响尚不清楚。.

图7. 奇马内族人群的冠状动脉钙化情况。 (a) 各年龄组钙化评分均为零的人群比例，齐马内族与美国MESA研究对象的对比，如Kaplan 2017年图2所示。(b) 705名齐马内族成年人的钙化评分分布。钙化评分无法检测到非钙化斑块。.

基塔瓦。. 在特罗布里安德群岛的基塔瓦岛上，块茎、水果、鱼类和椰子是当地人的主食。通过对213名成年人进行的半结构化访谈，未发现任何符合中风、猝死或心绞痛, ，以及休息心电图未见明显异常 [49]. 吸烟现象普遍：在风险因素调查中，20岁以上的男性中有76%人、女性中有80%人吸烟 [50]. 该证据主要基于访谈和心电图检查结果，而非影像学检查或死亡登记记录。.

这些群体带来了什么。. 其中没有人是纯素食者，而且他们的脂肪摄入量在饱和脂肪方面也并非普遍较低。基塔万人的饮食中，约21%的能量来自脂肪，17%来自饱和脂肪，其中大部分是椰子中的月桂酸和肉豆蔻酸 [51]，这显然是该模式的一个例外。中国农村、传统冲绳、奇马内人和基塔瓦人所共有的特点是：以天然、加工程度极低的主食为基础的饮食结构、体形苗条，以及在大多数情况下高强度的体力活动。这一模式支持“累积暴露”论点和“全食”机制；但并不支持“必须完全排除动物性食物”这一主张。脂肪摄入量从冲绳的极低水平到奇马内人的低水平不等，而椰子则是基塔瓦人的主食。.

9. 前瞻性队列研究证据（第3级）

一项最全面的队列荟萃分析纳入了13项前瞻性队列研究，共涉及844,175名参与者。与非素食者相比，素食者患心血管疾病的风险较低（相对危险度 0.85；95%TP9T置信区间 0.79 至 0.92；8个队列）和缺血性心脏病（0.79；95%TP9T置信区间 0.71 至 0.88； 8项队列研究）的风险，但与总中风风险无关（0.90；95% 置信区间 0.77 至 1.05；12项队列研究）。对于纯素食者，缺血性心脏病的估计比值为0.82（95% 置信区间 0.68 至 1.00；6 项研究），心血管疾病的估计比值为0.92（95% 置信区间 0.79 至 1.06）。其中8项队列研究的偏倚风险为中等，5项为严重[40]. 当发病率和死亡率均有报告时，优先采用发病率估计值。若排除早期随访数据，冠心病的相关性较弱，其中约五分之一似乎可归因于体重指数，E值为1.86（下限为1.49），这意味着未测量的混杂因素需要饮食和疾病之间都存在如此强烈的关联，才能对此作出合理解释 [40].

有时与素食饮食相关联的“冠心病风险降低40%”这一数据，源自一项仅针对基督复临安息日会信徒队列的荟萃分析，该研究报告称冠心病事件的相对风险为0.60（95% CI 0.43 至 0.80）[2, 52]. 该估计值针对特定人群，不应泛化。几项基督复临安息日会和牛津大学的队列研究在多项荟萃分析中反复出现，因此重复引用并不构成独立的佐证。队列研究中素食者和纯素食者的分类是基于排除动物性食物来定义的，而非基于总脂肪含量，因此这些证据均未检验极低脂肪这一因素。.

针对特定终点的数据至关重要。在EPIC-Oxford研究（随访48,188名参与者，随访期18.1年）中，素食者（包括纯素食者）的缺血性心脏病发病率比食肉者低22%（风险比0.78； 95% 置信区间 0.70 至 0.87），相当于每 1,000 人中 10 年内少发约 10 例病例；在调整了自报的高胆固醇、高血压、糖尿病和体重指数后，该估计值降至0.90（95% 置信区间 0.81 至 1.00）。该人群的总中风发生率则高出20%（1.20； 95% 置信区间 1.02 至 1.40），相当于 10 年内每 1,000 人中多出约 3 例病例，其中大部分为出血性中风，且该关联在调整风险因素后并未减弱 [41]. 因此，必须分别报告冠心病获益和中风风险，且冠心病关联性的减弱与该获益主要通过传统危险因素实现这一事实相一致。.

图8. 素食和纯素饮食的前瞻性队列研究估计结果。在调整常规风险因素后（EPIC-Oxford），与冠心病的关联性减弱，而中风风险并未降低。这些估计值是并列展示的，而非合并分析；多个队列在不同荟萃分析中存在重叠。来源：Dybvik 2023；Tong 2019；Orlich 2013；Kwok 2014。.

9.1 健康用户偏倚：为何难以解读相关性

队列研究是对选择不同饮食方式的人群进行比较，而选择素食饮食的人通常也会养成其他健康习惯。这被称为“健康使用者偏倚”，是一种混杂因素：观察到的疾病差异可能部分或全部源于其他习惯，而非饮食本身。基督复临安息日会的数据清楚地揭示了这一问题。在“基督复临安息日会健康研究-2”中，与非素食者相比，纯素食者从未吸烟的比例更高（85.0% 对比 75.7%），不饮酒的比例也高得多（98.8% 对比 83.4%），每周进行至少151分钟剧烈运动的可能性更高（24.8% 对比 17.2%），拥有研究生学位的比例更高（19.5% 对比 14.1%），且体型更苗条（平均体重指数 24.1 对比 28.3）[53]（图9）。作者指出，有意识地选择素食的生活方式本身可能会影响研究结果，且仍可能存在未控制的混杂因素 [53].

研究人员使用多种工具来减少这种偏差，但每种工具都存在局限性。. 比较相似的人： 在“基督复临安息日会健康研究-2”和“EPIC-牛津”两项研究中，非素食对照组本身就相对注重健康，而且基督复临安息日会信徒中吸烟或饮酒的人非常少，这缩小了差距，但并未完全消除 [53]. 统计调整： 这些模型在分析时会控制吸烟、运动、教育水平及类似因素的影响，但仅限于已测量的因素，且控制的精度仅限于这些因素的测量精度。. 观察调整会产生什么效果： 当EPIC-Oxford将其模型中纳入胆固醇、血压、糖尿病和体重指数后，素食者患缺血性心脏病的风险比从0.78变为0.90 [41]; 这表明大部分益处是通过这些风险因素实现的，如果该饮食方案有效，这种情况也在预料之中；这也表明该估计值对建模选择的敏感性很高。. 鲁棒性的量化： 在Dybvik的荟萃分析中，一个未测量的混杂因素需要同时与饮食和心脏病均具有1.86的相对风险，才能解释掉这种关联 [40]. 时长和年龄： 在一项针对五个队列的汇总分析中，素食者缺血性心脏病死亡率较低这一现象仅限于坚持该饮食方式超过五年的群体，且在年轻人群中这一优势更为显著（65岁以下降低45%，65–79岁降低31%，80–89岁降低8%，但后者未达统计学显著性）[54]. 与饮食持续时间之间的关联正是因果效应所产生的结果，尽管长期素食者可能在其他长期习惯上也存在差异。.

还有两项观察结果具有双面性。一项荟萃分析发现，在基督复临安息日会信徒队列中，缺血性心脏病的关联性更大（相对风险为0.60），而在非基督复临安息日会信徒队列中则较小（0.84；95%置信区间为0.74至0.96）[52]. 这一差异可能反映了基督复临安息日会信徒中“健康用户效应”更为显著，也可能反映了基督复临安息日会素食者实际的饮食情况：基督复临安息日会纯素食者报告的每日膳食纤维摄入量约为46–47克，而EPIC-Oxford研究中的纯素食者则约为26–28克 [53]. 而且反向因果关系——因早期患病而改变饮食习惯的人群——在入组时排除既往有心血管疾病史的人群后，这一现象虽有所减少，但并未完全消除，两组研究均采用了这一做法 [41, 53].

这并不意味着应忽略队列研究证据。这类证据样本量大、随访时间长、各国结果一致，且其结论方向与随机对照脂质试验以及生物学原理相符。应将其视为三级证据：在关联性方面证据充分，对因果关系具有支持性但非决定性，且仅凭此类证据无法对不同的健康饮食进行排名。.

图9. 健康使用者偏倚。（a）生活方式的选择如何通过饮食本身以外的途径，将饮食与较低的心脏病发病率联系起来。（b）据Orlich（2013）报道，《基督复临安息日会健康研究-2》中纯素食者与非素食者的基线特征，已按年龄、性别和种族进行标准化处理。.

9.2 纯素食者比其他素食者更健康吗？

纯素饮食不食用任何动物性食物；乳蛋素饮食则包含乳制品和鸡蛋；; 奶鱼素者这些饮食中都包含鱼类。如果完全不食用动物性食物能带来额外保护，那么纯素食者的健康状况应该比其他群体更好。但队列数据并未显示这一点（图10）。.

《基督复临安息日会健康研究-2》。. 与非素食者相比，纯素食者因缺血性心脏病死亡的危险比为0.90（95%置信区间为0.60至1.33），蛋奶素食者的风险比为0.82（0.62至1.06），鱼素食者的风险比为0.65（0.43至0.97），这是唯一具有统计学意义的降低[53]. 在男性中，纯素食者的缺血性心脏病死亡风险比为0.45（0.21至0.94），心血管疾病死亡风险比为0.58（0.38至0.89）；而在女性中，相应的估计值分别为1.39（0.87至2.24）和1.18（0.88至1.60）[53]. 在平均5.79年的随访期间，整个研究队列共记录了372例缺血性心脏病死亡病例，因此这些亚组的估计值不够精确，且素食饮食与心血管死亡率之间的关联因性别而存在显著差异 [53]. 在对88,400名参与者进行的为期更长的2024年随访研究中，素食者总体上缺血性心脏病死亡率较低，但纯素饮食并未与较低的全因死亡率在男女合并分析中；纯素食男性仅在较年轻时段的死亡率较低 [55].

EPIC-Oxford 及合并队列。. 与肉食者相比，在EPIC-Oxford研究中，纯素食者（67例）的缺血性心脏病发病率为0.82（0.64至1.05），蛋奶素食者为0.77（0.69至0.86），食用鱼类者为0.87（0.77至0.99）[41]. 在对五个队列的汇总分析中，与普通肉食者相比，纯素食者的缺血性心脏病死亡率低26%，乳蛋素食者和吃鱼者的死亡率均低34% [54]. 一项关于纯素饮食的系统性综述发现，在三项共涉及至少7,380名纯素食者的队列研究中，均未报告纯素食者在任何主要心血管结局的风险存在显著升高或降低的情况 [56].

这显示了什么，又没有显示什么。. 纯素食者人数较少，因此相关估计结果范围较广且无法得出明确结论，而非没有结论。对于本综述而言，更重要的是，这些队列研究中的纯素食者并未遵循极低脂肪全植物性饮食（VLF-WFPB）：EPIC-Oxford研究中的纯素食者每日从脂肪中获取28.1%的能量，且每日摄入约26克膳食纤维 [41], 既不是脂肪含量极低，也不是全食摄入量特别高。这些队列研究并未证明纯素食者比乳蛋素食者或鱼类摄入者具有更低的心血管风险；它们也未证明三者之间存在等效性或劣势，因为各组均是与肉食者进行比较，而非与其他组别比较，且在EPIC-Oxford研究中，纯素食者的点估计值数值上低于鱼类摄入者。在’基督复临安息日会健康研究-2”中，将最高五分位数与最低五分位数进行比较，来自坚果和种子的蛋白质与心血管死亡率降低相关（40%），而来自肉类的蛋白质则与死亡率升高相关（61%）；在调整素食类型后，这些关联仍然存在[57]. 这种饮食模式更倾向于植物性蛋白质和坚果。它并不主张排除坚果或所有动物性食物。.

图10. 纯素食者与其他素食群体的比较。（a）在“基督复临安息日会健康研究-2”（Adventist Health Study-2）（死亡病例）和“EPIC-牛津研究”（EPIC-Oxford）（新发病例）中，各饮食组缺血性心脏病的发生情况，均与非素食者或肉食者进行了比较。 (b) “基督复临安息日会健康研究-2”中纯素食者的性别分布。区间较宽反映了纯素食者样本量较小。来源：Orlich 2013（表4）；Tong 2019（补充表3）。.

9.3 中国大陆和台湾地区的素食者

在本次综述的文献检索中，未发现任何来自中国大陆的前瞻性研究将纯素食者与杂食者进行比较，以评估其心血管疾病结局。现有的中国大陆和台湾地区证据涉及素食者，其中大多数人食用乳制品，且常食用鸡蛋。在台湾，两项佛教慈济队列研究（共13,352名参与者）发现，素食者的中风风险较低：在第一项队列研究中，缺血性中风的 hazard ratio 为0.26（95%置信区间 0.08 至 0.88）；在第二项研究中，总体中风的 hazard ratio 为 0.52（0.33 至 0.82），缺血性中风为 0.41（0.19 至 0.88），出血性中风为 0.34（0.12 至 1.00）[58]. 研究参与者均为某佛教基金会的成员，这一群体具有其特有的“健康使用者特征”；初步分析表明，维生素B12的摄入量会影响该关联 [58]. 出血性卒中的结果与EPIC-Oxford的研究结果相反 [41]，这提醒我们，不同人群中中风亚型的表现存在差异。.

在一个横断面研究来自厦门的169名健康的中国乳素食男性，其血压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白B（ApoB）、甘油三酯和空腹葡萄糖, ，以及更细的颈动脉内膜中膜厚度, ，比126名杂食男子 [59]. 这是关于……的第4级证据替代标志物在食用乳制品的素食者中。.

香港的数据提醒我们需保持警惕。据报告，约80%香港纯素食者存在维生素B12缺乏症，他们很少食用强化食品或服用膳食补充剂；维生素B12缺乏的素食群体表现出动脉内皮功能受损和颈动脉壁增厚，而补充维生素B12改善了香港纯素食者的这些血管指标 [60]. 因此，未补充营养素的纯素饮食可能会削弱其本应带来的血管健康益处，这进一步印证了第15节中关于营养指导的建议。.

10. 对埃塞尔斯汀研究的重新评估（第4级）

10.1 1985年克利夫兰诊所队列研究

有三份报告描述了该队列，但其分母各不相同。1995年的完整报告描述了22名（21名男性，1名女性）在1985年至1988年间入组的、经血管造影确诊为重度冠状动脉疾病的患者；报告中提及的11名受试者均患有三支血管病变，且均为非糖尿病、非高血压、非吸烟者 [42]. 该饮食方案中来自脂肪的能量占比低于10%，且不包含油脂、肉类、鱼类、禽类及乳制品（脱脂牛奶和脱脂酸奶除外）。每位参与者还接受了个性化的降胆固醇药物治疗，最常见的是每日两次、每次4克胆酸螯合剂（胆酸胺），配合每日40–60毫克洛伐他汀；虽然提供了放松和冥想训练，但几周内便被放弃，且未规定进行体育锻炼 [42]. 在接受影像学检查的11名受试者中，治疗期间平均总胆固醇水平从基线时的246 mg/dL降至132.4 mg/dL，其中平均低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为71.6 mg/dL，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为36.3 mg/dL [42].

在这11名受试者中，共有38处病灶的20%狭窄程度超过20%，其中3处经血管成形术此外，有4例位于旁路移植物近端的原生血管病变被事先排除——后者是因为，正如作者所指出的，预计此类病变会进展，而实际情况也确实如此——另有6例在随访时无法匹配，最终剩余25例 [42]. 两名不知情的技术人员血管造影术依次阅读了这些影像资料。按直径狭窄百分比来看，25处病变中有11处出现逆转，14处保持稳定，平均狭窄程度从53.4%降至46.2% （估计下降7个百分点；95%置信区间为3.3至10.7），其中11名受试者中有8名被归类为病变消退。按最小流明直径（这种测量方式对参照值的依赖性较小）：6处病变消退，14处稳定，5处进展，平均增大值为0.08毫米（95%置信区间为−0.06至0.22；无统计学意义）[42].

图11. Esselstyn 1995年队列研究：按所报告的两种方法分列的入组情况、流失情况、病变选择及血管造影结果。来源：Esselstyn 1995（全文）。.

同一篇论文以两种方式报告了退出情况。其摘要指出，22名参与者中有5人在两年内退出，17人坚持了饮食计划；其退出分析则指出，11人在两年内退出（其中3人因搬家、4人因工作冲突、3人无法坚持饮食计划，还有1人选择心脏搭桥手术) [42]. 那五名退出研究后恢复原有饮食习惯的受试者报告称10 心脏事件. 这11名接受成像检查的受试者在入组前的八年间共发生过37例心血管事件。虽然在研究期间有两名受试者需要接受冠状动脉介入治疗（其中一人接受了再次血管成形术，另一人接受了搭桥手术），但在随访期间均未发生新的心肌梗死；而那位接受搭桥手术的患者，其射血分数当时低于20%，后来因心律失常去世 [42].

1999年的更新报告称，该队列共包括24名患者（23名男性，1名女性）。 6名未遵医嘱的患者在12–18个月内出院并恢复标准治疗；18名患者坚持治疗5年，其中11名接受了5年血管造影检查，结果显示11例全部病变停止进展，8例出现狭窄逆转（73%，按狭窄百分比计）。平均胆固醇水平在五年内从 237 降至 137 mg/dL，12 年时为 145 mg/dL。据报告，这18名遵医嘱的患者在入组前的8年内共发生49例冠心病事件，而随访期间未发生任何事件；相比之下，那6名被转出治疗的患者截至1998年已发生13例新发事件[5]. “无冠状动脉事件”反映了该报告自身的事件分类标准：在同一队列中，有1例患者在5年后的血管造影检查中未发现心肌梗死，但死于室性心律失常[42]. 2014年的报告给出了另一份总结，指出22名患者中有17名坚持治疗，并且反转在12例中，有4例经血管造影确诊[4]. 各报告中基线胆固醇水平（246 与 237 mg/dL）、队列规模（22 与 24）以及既往事件数量（1995 年讨论中 11 名患者共 37 例事件，而 1999 年为 18 名患者共 49 例事件）均存在差异。目前流传着两组不同的73%数据：在11名接受影像学检查的患者中，有8名显示狭窄程度百分比有所逆转；而在22名原始患者中，有16名在1995年仍坚持遵循该饮食方案 [5, 42].

将入组后的事件与此前八年的事件进行比较时，容易出现均值回归现象，因为患者通常是在经历了一系列事件后才加入此类项目的。该治疗方案将饮食与药物相结合，因此无法估算饮食的独立贡献。.

10.2 2014年入组的两组共198名患者

研究设计与受试者招募。. 对200名连续招募的、自行前来就诊的心血管疾病志愿者进行了健康咨询；其中2名因随访丢失，最终纳入分析的为198名（91%男性；平均年龄62.9岁；平均随访时间44.2 ± 24.1个月）。其中195例经血管造影或CT血管造影确诊为冠心病；44例有既往心肌梗死史。所有受试者均为非吸烟者；161例患有高脂血症，60例患有高血压，23例患有糖尿病。干预措施为一次5小时的讲座，并辅以电话或电子邮件随访；患者继续服用常规心脏药物，但具体用药情况未予记录。鼓励但未强制要求患者进行运动 [4].

依从性与数据收集。. 完全避免食用肉类、鱼类和乳制品，并有意识地避免摄入任何添加油脂的患者，被归类为“遵从治疗者”。数据于2011–2012年通过电话收集，已故患者的资料则由其亲属提供。未报告任何血脂数值 [4].

结果，附分母。. 在177名依从性良好的患者中，112名在基线时报告有心绞痛，其中104名（正文中为93%；表格中为105名，94%）症状有所改善。在177名患者中，有39名（22%）经X线检查或运动试验证实病情“逆转”。 177名患者中有18名（10%）被归类为病情恶化：研究者判断其中9例事件与饮食无关（包括2例由医生劝说后接受冠状动脉搭桥手术的无症状患者，, 支架血栓形成（包括停用氯吡格雷后发生的一例中风，以及因拒绝服用华法林而发生的一例中风），另有四例归因于疾病进展（一例中风、两例搭桥手术、一例支架再置入术）。共有5例非心脏原因死亡，无心脏原因死亡。标题中提到的0.61 TP9T事件率仅将中风计为与疾病进展相关的主要事件；而该文章中的一份补充表格则列出了依从性良好的患者事件率为2.21 TP9T [4]. 在21名未遵医嘱的患者中，有13名（62%）至少发生了一次不良事件：其中两人心脏性猝死, ，一次心脏移植、两次缺血性脑卒中、四次支架置入术、三次搭桥手术以及一次动脉内膜切除术 [4].

为什么这种对比并不具有因果关系。. 各组并非随机分组；参与者是主动选择加入自己所寻求的项目；依从性由参与者自行报告，并在事后进行分类；研究者通过电话确认并裁定事件，并判定哪些与饮食有关；影像学检查是基于临床需要而非研究方案要求进行的；未记录用药情况；且不遵从组中有7例事件是血运重建治疗方案取决于症状和医生的判断。依从性良好与依从性不佳的患者在基线时也存在差异，例如，依从性良好组有93%名男性，而依从性不佳组有76%名男性 [4]. 62% 与 0.6% 之间的粗对比值可以进行除法运算，但该商并非有效的因果相对风险，或者需治数：各组未进行随机分组，且适用于各组的事件定义不可比。2007年后入组的参与者作为项目的一部分，获赠了通讯作者的著作一本 [4].

10.3 埃塞尔斯汀的研究能说明什么、不能说明什么

埃塞尔斯汀（Esselstyn）的方案值得重点关注，原因有三。这是“全食法”在现实生活中最极致的实践：2014年研究组中不使用任何油脂、不食用任何动物性食物、不食用任何加工食品，并大量摄入绿叶蔬菜。该计划表明，一些患有严重疾病且积极主动的患者能够坚持这种饮食多年——1995年时，最初的22名患者中有16人仍在遵循该饮食方案 [42] 以及 2014 年队列中 89% 的自我报告依从性 [4]. 该研究提出了具体且可验证的假设——深绿色叶菜中的硝酸盐和一氧化氮、内皮保护作用、排斥油脂作用——第5节将根据独立证据对这些假设进行评估。.

但该研究无法为“ApoB以外因素”的论点或“疗效更优”的论点提供因果依据。 1995年的队列研究将饮食干预与胆酸螯合剂和洛伐他汀联合使用，使平均LDL-C水平降至71.6 mg/dL；在此水平下，同步药物治疗可合理解释部分血管造影结果，尽管该研究采用非对照设计，无法证实仅靠药物即可解释这一结果，也无法证明该LDL-C水平能确保疾病进展得到遏制 [42]; 仅有11名患者接受了影像学检查，38处病变中有13处被排除，且该论文从两个方面报告了研究对象流失情况（图11）。2014年队列研究中未提供血脂数据，采用自我报告的依从性评估，且结局由研究者裁定（第10.2节）。然而，结合随机脂质试验来看，以下两点观察结果似乎更为合理：通过全食物饮食加药物治疗所达到的持续极低LDL-C水平，与大多数接受影像学检查的患者中血管造影所见病变的停止是相容的[20, 21]，且大多数患者的心绞痛症状有所改善，这与奥尼什（Ornish）和海德堡（Heidelberg）的随机研究结果一致 [6, 61, 62]. 目前尚未厘清的问题包括：该饮食方案的独立贡献程度；排除食用油、坚果和牛油果是否能带来额外益处；在具有代表性的群体中真正的发病率是多少；以及这些结果与同样受到支持的地中海饮食或高脂肪全食饮食方案相比会如何。.

11. 随机对照生活方式试验（主要为第2级）

11.1 “生活方式与心脏病试验”

设计. 在193名潜在符合条件的患者中，经血管造影后仍有93名符合条件，并采用邀请式设计进行随机分组（53名实验组，40名对照组）；其中分别有28名和20名患者同意参与，最终入组48名受试者。其中35名（实验组20名，对照组15名）完成了为期五年的定量冠状动脉造影, 分配情况不可见 [6]. 该干预措施将10%-脂肪的全食物素食饮食与适度的有氧运动, 、压力管理（第1年每天87分钟，第5年每天49分钟）、戒烟以及团体心理社会支持。实验组患者未服用任何降脂药物；对照组15名患者中有9名（60%）在第1年至第5年期间开始服用降脂药物 [6].

血管造影：哪份报告，哪组受试者。. 有两份报告描述了这项试验，且常被混用引用，这使得它们看起来存在不一致之处。 1990年《柳叶刀》的报告涵盖了全部48名受试者的第一年随访情况，分析了195处病变：实验组中平均直径狭窄百分比从40.0%（标准差16.9）降至37.8% (16.5)；而在对照组中，该数值则从42.7%（15.5）上升至46.1%（18.5）；在狭窄程度超过50%的病变中，变化情况分别为61.1%降至55.8%，而对照组则从61.7%升至64.4%；且22名实验组患者中有18名（82%）的病变呈逆转趋势[63]. 1998年《美国医学会杂志》（JAMA）的报告涵盖了35名完成了五年血管造影的受试者，这一子组的基础值略有不同（实验组38.92%，对照组42.50%），且报告的是变化情况而非起始值和终点值 [6]. 除非另有说明，下文中的数据均来自1998年的报告；1990年的数据与1998年的数据绝不能直接进行比较，因为它们所描述的是不同的患者群体。.

实验组的直径狭窄百分比变化为−3.07个百分点（95% 置信区间 −5.91 至 −0.24），而对照组在五年时为+11.77个百分点（95% 置信区间 3.40 至 20.14）（P = 0.001），这相当于相对改善了7.9%，相对恶化了27.7% [6]. 这些是管腔狭窄程度的变化，而非7.9%清除的斑块体积。实验组的最小管腔直径未发生变化（+0.001 mm），而对照组则下降了0.34 mm（P = 0.05）。实验组的参考（“正常”）段直径略有减小（−0.13 mm），而对照组则略有增大（P = 0.01）[6]. 由于狭窄百分比是相对于该参考段计算得出的，因此当参考段变窄而最小直径保持稳定时，系统会将此解读为狭窄程度减轻；作者将参考段的变化解释为血流流线化 [6]. 在实验组中，狭窄程度的变化与依从性三分位数呈正相关（−6.81、−3.02 和 −0.37 分；n = 6、7 和 6），这是一项随机试验中的观察性分析 [6].

脂质。. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在一年时从143.8降至86.6 mg/dL（−40%），五年时为115.4 mg/dL（−20%）；甘油三酯水平上升（1年后从227.8升至258.2 mg/dL），HDL-C水平下降（5年后从40.1降至34.8 mg/dL），且如第5.6节所述，ApoB在第5年时恢复至基线水平。 5年时两组间的LDL-C水平无显著差异，这主要是因为大多数对照组患者服用了降脂药物[6].

事件与心绞痛。. 在五年期间，28名实验组患者中共发生25例心脏事件，而20名对照组患者中共发生45例（对照组事件率比为2.47；95%置信区间为1.48至4.20）[6]. 这些是复发事件的计数，而非发生事件的患者人数，其中以手术和住院为主：心肌梗死 2 例与 4 例，血管成形术 8 例与 14 例，搭桥手术 2 例与 5 例，心脏病住院（包括上述事件）23 例与 44 例，以及死亡 2 例与 1 例 [6]. 严重事件数量过少，无法进行比较。实验组中报告的心绞痛发生频率在一年时下降了91%（持续时间下降了42%，严重程度下降了28%），在五年时下降了72% [6, 63]; 5年后，组间差异不再具有统计学意义，因为症状最严重的对照组患者已接受了血运重建手术 [6]. 1998年的论文中，对照组一年后心绞痛发生频率的变化被描述为增加了186%，但在1990年的报告中则被描述为增加了165% [6, 63]; 由于双方尚未达成一致，因此此处同时列出两种说法。.

样本流失与偏倚。. 有7名患者缺少一年期的血管造影结果，两组中各有4名患者缺少五年期的血管造影结果；总体共有14处病变无法获得数据——实验组4处，对照组10处，其中包括对照组中经再血管化后被排除的4处病变——这可能会导致结果偏向于零效应 [6]. 一则更正通知补充了被遗漏的作者 [6].

解释. 随机化该研究支持将“整体生活方式干预方案”与当时常规护理之间的比较解读为因果关系，尽管分组后的知情同意和脱落率限制了这种信度。无法孤立考察饮食因素是归因分析的局限性，而非随机化缺失所致。参与者是在分组后才确定的：93名患者通过邀请式设计进行随机分组，其中48人随后给予了知情同意。两组知情同意比例相近并不能消除选择偏倚，样本量较小和脱落率高也是进一步的局限性。.

11.2 PET 灌注（Gould，1995）

Gould 及其同事报告称，在同一组 20 名实验组患者和 15 名对照组患者中，静息-双嘧达莫 PET 检查显示的灌注异常范围和严重程度在生活方式干预后有所改善，而在主要接受抗心绞痛治疗的对照组中则有所恶化 [61]. 这是针对同一组患者的功能性结果，而非独立验证，且与心室功能及血管造影解剖学特征有所不同。Freeman 及其同事总结称，’400% 的增加心肌灌注”无法追溯至本报告，不应被重复使用 [2].

11.3 多中心生活方式示范项目

这项非随机研究对333名符合血管重建术条件的患者进行了随访：其中194名患者选择了生活方式干预项目，139名对照组患者接受了血管重建术。 3年后，194名实验组患者中有150名（77%）避免了血管重建术，且两组在每患者年心肌梗死、脑卒中及死亡率方面无显著差异 [64]. 该研究描述了自选患者中手术避险的情况；它并非一项旨在减少手术或事件发生率的随机77%研究。弗里曼及其同事关于示范项目’在数周内使心绞痛发生率降低了90%以上“的论述，引用了该项目以及一项涉及24个研究点的项目评估[2, 65]; 无法追溯到具体的研究、结果和时间点，且“生活方式心脏试验”（Lifestyle Heart Trial）中经核实的一年期91%数据无法支持关于“几周”的说法。.

11.4 低脂但非纯素食的血管造影试验

在STARS研究中，90名冠状动脉疾病男性患者被随机分配至常规治疗组、降脂饮食组（脂肪供能比例为27%）或饮食联合胆酸胺组，并在39个月时进行了血管造影检查。在常规治疗组中，冠状动脉狭窄段的平均绝对宽度缩窄了0.201毫米；仅采用饮食干预组未见变化（+0.003毫米）；而饮食联合胆酸胺组则增宽了0.103毫米；病变进展的比例分别为46%、15%和12% [66]. 在海德堡试验中，113名男性被随机分入常规护理组或强化运动加低脂、低胆固醇饮食组（不使用降脂药物）；一年后，23%组的病变进展人数为23%，而48%组为48%；病变消退人数为32%，而17%组为17% [62]. 6年后，对90名患者进行了重新评估，各组之间的血脂水平差异不再具有统计学意义 [67]. 在 DISCO-CT, 92名接受最佳药物治疗的非阻塞性心脏病患者被随机分入两组：一组在原有治疗基础上追加基于DASH饮食模式的强化饮食指导及活动监测，另一组仅接受药物治疗；约67周后，干预组的非钙化斑块体积下降幅度更大（−51.3 与 −21.3 mm³；P = 0.045），尽管总动脉粥样硬化斑块两组之间的体积无显著差异 [68]. 到大约6岁时，两组在干预期间减去的体重大部分都已反弹，其中一组主要不良心血管事件在DASH组中发生了，而对照组中为4例（包括1例致命性心肌梗死）——事件数量过少，无法进行推断 [69]. 这些试验表明，脂肪含量远高于10–15%的杂食性或低脂饮食方案同样能延缓病情进展。.

12. 最具说服力的反证（第1至2级）

12.1 DASH 和 DASH-钠

在一项针对459名成年人为期八周的控制饮食试验中，DASH综合饮食与典型的美国对照饮食相比，使收缩压和舒张压分别降低了5.5和3.0毫米汞柱；而在133名高血压参与者中，收缩压和舒张压分别降低了11.4和5.5毫米汞柱 [11]. 与高钠对照饮食相比，将DASH饮食与低钠饮食相结合，可使血压正常的受试者收缩压降低7.1毫米汞柱，而1期高血压受试者的收缩压则降低11.5毫米汞柱 [16]. 这些益处是通过在饮食中摄入低脂乳制品而实现的。.

12.2 PREDIMED

2013年的PREDIMED报告因随机分组存在不规范而被撤回，并于2018年经重新分析后重新发表。在7,447名心血管疾病高危成人中，随访中位时间为4.8年，被分配至地中海饮食加特级初榨橄榄油组的2,543名参与者中，有96人（3.8%）发生了重大心血管事件，在被分配到地中海饮食加坚果组的2,454名参与者中，有83人（3.4%）发生了重大心血管事件；而在被建议减少膳食脂肪的对照组中，2,450名参与者中有109人（4.4%）发生了重大心血管事件（危险比分别为0.69， 95% 置信区间 0.53 至 0.91，以及 0.72，95% 置信区间 0.54 至 0.95）；在排除 1,588 名已知或疑似未遵循研究方案的参与者后，结果相似 [12]. 对照组仅接受了建议，而非极低脂的植物性饮食。.

12.3 里昂饮食与心脏病研究

在一项对605名首次心肌梗死幸存者进行的、平均随访46个月的研究中，地中海式饮食可降低心脏性死亡加非致死性心肌梗死的发生率（复合终点1：14例与44例），复合终点1加不稳定型心绞痛, ，中风，, 心力衰竭, ，以及栓塞（复合终点2：27例与90例），以及复合终点2加上需要住院治疗的轻微事件（复合终点3：95例与180例）[70]. 该摘要报告称，三组复合指标的调整后风险比范围为0.28至0.53；2014年埃塞尔斯汀（Esselstyn）论文的补充表格将0.28（95%置信区间为0.15至0.53）归入复合指标1 [4, 70]. 诸如“最多减少 65%”或“减少 70%”之类的总结表述不符合任何单一终点指标，应予以避免。对照组采用的是审慎的西式饮食，而非健康活跃型饮食 [10], 该干预措施提供了一种富含α-亚麻酸的人造黄油，以替代黄油和奶油 [13]. 里昂的研究表明，富含植物性食物（但并非仅限于植物性食物）且含有大量不饱和脂肪的饮食可降低复发风险。.

12.4 CORDIOPREV

CORDIOPREV研究将1,002名冠心病患者随机分配至地中海饮食组（脂肪摄入量至少为35%；每日40–60克特级初榨橄榄油）组，或低脂、高复合碳水化合物饮食组（脂肪摄入量少于30%，饱和脂肪摄入量少于10%，允许食用瘦肉和低脂乳制品），两组均获得同等强度的营养师指导，中位随访时间为7年。地中海饮食组实际摄入脂肪占总能量的40.5%，低脂组为32.1%。主要复合终点发生在87名（17.3%）与111名（22.2%）患者中（未调整的危险比为0.745； 95% 置信区间 0.563 至 0.986；调整后模型 0.719 至 0.753）。在男性中，该益处具有统计学意义（危险比 0.669；95% 置信区间 0.489 至 0.915），而在仅包含 175 名女性的较小亚组中，估计结果虽未显示缺乏益处，但尚无定论；各组成分间未见显著差异；不同饮食组间脂质和血糖的变化无显著差异；且86.6%的受试者在基线时正在服用他汀类药物。更多低脂饮食组的受试者中途放弃了饮食干预（17.2% 对比 9.2%）。该试验主要由橄榄油基金会资助 [10].

CORDIOPREV 研究对“总脂肪摄入越少越好”这一普遍说法提出了质疑：在 30–40% 范围内，对于服用他汀类药物的杂食者而言，高脂肪的地中海饮食效果更佳。该研究并未测试一种脂肪含量为10–15%、不含动物性食物的全食饮食，这种饮食在脂肪含量、动物性食物含量及食品加工方面均与低脂组存在差异。.

12.5 纯素食与地中海饮食的直接比较

目前尚无试验就临床事件对这些饮食方案进行过比较，下文提到的三项风险因素试验提供了相关但各不相同的比较，而非重复同一项比较。在一项针对62名超重成年人（其中52人完成试验）的为期16周的交叉试验中，低脂纯素饮食使体重减轻了6.0千克，而采用PREDIMED式地中海饮食的组别体重未发生变化（治疗效应为−6.0千克； 95% 置信区间 −7.5 至 −4.5），并将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低了 15.3 mg/dL，而地中海饮食组则无显著变化（治疗效应 −14.8 mg/dL； 95% 置信区间 −23.5 至 −6.2），而地中海饮食对收缩压的降低作用更为显著（治疗效应 +6.0 mm Hg，地中海饮食更优；95% 置信区间 1.0 至 10.9）[23]. 血脂估计值涵盖了43名未调整降脂药物的受试者，血压估计值则涵盖了41名未调整抗高血压药物的受试者；在对所有受试者（包括调整了药物的受试者）的分析中，收缩压出现了显著的残留效应，但在药物稳定亚组中未见此现象 [23]. 纯素食阶段结束时报告的脂肪摄入量为17%（95% CI 15至19），因此，该试验测试的是低脂纯素饮食，而非10–15%脂肪含量的纯素饮食；且一名受试者的饮食分配顺序在随机分组后被调整，以确保母女二人遵循相同的饮食方案 [23]. 该试验由一家倡导植物性饮食的组织开展。在CARDIVEG研究中，一项针对107名低风险超重成年人的为期三个月的交叉试验显示，能量限制的乳蛋素食饮食和地中海饮食在体重和脂肪减少方面效果相似；素食饮食下低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅更大，地中海饮食下甘油三酯降幅更大，而素食饮食下维生素B12水平有所下降 [71]. EVADE CAD 研究将纯素饮食与 AHA 饮食在脂肪摄入量相当的情况下进行了比较（第 5.3 节）[9]. 只有巴纳德（Barnard）的研究将纯素食饮食与地中海饮食进行了比较；CARDIVEG研究将乳蛋素食饮食与地中海饮食进行了比较；而EVADE研究则将纯素食饮食与美国心脏协会（AHA）推荐的饮食进行了比较。若单独分析，每项研究均发现植物性饮食组降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的效果至少与对照组相当，而地中海饮食在血压（巴纳德研究）或甘油三酯（CARDIVEG研究）方面表现更佳；这并非对同一项比较的三次重复验证。.

12.6 科克伦系统综述与事件差距

2021年关于纯素饮食的Cochrane系统综述（检索截止至2020年2月）纳入了13项随访时间至少为12周的随机对照试验；其中没有一项报告了心血管临床终点。仅有一项涉及63名受试者的试验探讨了二级预防与另一种饮食干预措施相比，该干预对血脂或血压未显示出明显影响（确定性较低或极低的证据）[72]. 该研究采用更严格的纳入标准——仅限纯素食者、研究持续时间至少12周、对照组须为积极干预或最小干预组——这解释了为何其结论比科赫（Koch）和王（Wang）的荟萃分析更为谨慎，后者允许纳入素食饮食及不同的对照组 [7, 22]. 本次系统综述的最新检索（截至2026年9月10日）未发现任何以心血管事件为终点的、关于极低脂纯素饮食的已发表随机对照试验。缺乏事件证据是一个研究空白，而非无益处的证据。汇总分析还需检查队列重叠问题：1990年的为期一年和1998年的为期五年的“生活方式心脏试验”（Lifestyle Heart Trial）报告描述的是同一随机队列，因此若将它们作为独立试验纳入分析，会导致同一队列被重复计算，从而夸大了精确度。.

在条件允许的情况下，均采用直接比较。由于研究人群、基础治疗、依从性及终点指标存在差异，因此不会通过比较不同试验间的效果量来对饮食方案进行排名。.

图12展示了本节中讨论的具有临床结局的随机对照试验，以及“生活方式心脏试验”（Lifestyle Heart Trial）的复发事件率。.

图12. 涉及临床结局的随机饮食试验。各试验的结果并列展示，未进行汇总；对照组、研究人群和终点指标各不相同。目前尚无关于极低脂纯素饮食的随机试验报告临床事件。.

12.7 对对照试验采用相同的标准

本篇综述对埃塞尔斯汀（Esselstyn）和奥尼什（Ornish）的研究进行了仔细审查，而那些支持地中海饮食的试验也应受到同样的审视。表2针对每项研究提出了相同的问题。其目的并非要将任何一项试验贴上“毫无价值”的标签，而是要明确每项研究能够支持哪些结论。.

PREDIMED。. 2018年的再版文献本身就记录了主要问题。仅在试点阶段的部分时间内使用了密封信封来隐瞒分组情况；有425名家庭成员未经随机分组便被纳入研究，且被安排食用与其亲属相同的饮食；在一个研究站点，467名参与者是按诊所而非按个人进行分组的；而在另一个研究站点，随机分组表的使用并不一致 [12]. 作者对该试验进行了统计调整后的重新分析，在排除1,588名患病受试者后，结果与之前相似（剩余5,859名受试者的危险比分别为0.71和0.68）[12]. 对照组在2006年9月之前每年都会收到一份提供低脂建议的宣传单，直到那时之后，才开始与地中海饮食组保持相同的联系频率；其总脂肪摄入量变化不大，因此PREDIMED研究比较的是补充地中海饮食与仅接受轻度建议的常规饮食，而非真正的低脂饮食 [12]. 在对照组接触频率提高后招募的参与者中也观察到了益处——风险比为 0.49（95% 置信区间 0.26 至 0.92），而 2006 年 10 月调整前为 0.77 （0.59 至 1.00），2006 年 10 月调整前为 0.77（异质性 P 值 = 0.21）——这表明无法仅以支持力度不均作为唯一解释，尽管不同招募时段的比较无法完全排除该因素的某些影响 [12]. 对照组的研究退出率为11.3%，而地中海饮食组的退出率为4.9%。橄榄油和坚果由生产商捐赠并免费提供，参与者知晓自己的分组情况，仅终点评估委员会采用盲法 [12]. 该试验在第四次中期分析时被终止 [12]，且因获益而提前终止的试验往往会高估效应量。最后，综合结果主要由脑卒中驱动（合并风险比 0.58；95% 置信区间 0.42 至 0.82），而心肌梗死（0.80； 0.53 至 1.21）、心血管死亡（0.80；0.51 至 1.24）以及全因死亡（0.98；0.77 至 1.24）均未显示显著差异；作者将此归因于统计功效有限 [12]（图13）。.

图13. PREDIMED 2018：综合结果及其组成部分（地中海饮食组与对照组对比），以及2006年10月对照组支持率上升前后产生的影响。来源：Estruch 2018，表3及正文。.

里昂饮食与心脏健康研究。. 里昂研究采用单盲设计，将605名首次心肌梗死幸存者纳入随机分组，因显示出疗效而于平均27个月时提前终止，随后随访期延长至46个月 [13, 14, 70]. 其对照组采用的是谨慎的西式饮食，而非经过强化支持的健康饮食 [70]. 尽管各组间的血清脂质、血压和体重指数水平基本持平，但事件发生率却显著下降 [14]. 这确实表明，某种膳食模式可以通过降脂以外的途径降低事件发生率（第5节），但该结论源自一项样本量较小且提前终止的试验，其效应量可能被高估了。.

CORDIOPREV。. CORDIOPREV是一项主要由橄榄油基金会资助的单中心试验；其益处仅在男性中具有统计学意义，而在规模较小的女性亚组中，相关估计结果尚不明确；复合指标中的任何单一组成部分均未达到统计学显著性；且其低脂组的脂肪供能比例达到32.1% [10]. 该研究在三项研究中设计最为严谨，因为两个研究组都获得了同等强度的支持，但其对照组采用的是中等脂肪含量的杂食性饮食，而非极低脂肪的植物性饮食。.

营养科学领域普遍存在的问题。. 无论支持哪种饮食方案，本综述中的几乎每项研究都存在若干局限性。饮食通常通过问卷进行评估；在“基督复临安息日会健康研究-2”中，问卷有效性与重复24小时膳食回顾的关联系数为0.76，其中红肉但在“白鱼”组参与者中为0.53 [53]. 饮食干预试验的参与者清楚自己吃的是什么。正如PREDIMED研究中对照组参与者退出、CORDIOPREV研究中参与者放弃饮食干预，以及“生活方式心脏病试验”（Lifestyle Heart Trial）中依从性评分下降所显示的那样，参与者的依从性会逐渐减弱 [6, 10, 12]. 对照组往往不够严谨：PREDIMED研究早期的对照组、里昂的“审慎饮食”以及“生活方式心脏病试验”中的常规护理。临床试验往往规模较小或提前终止。而且各方利益错综复杂：橄榄油和坚果生产商、项目开发者以及倡导组织都曾资助或主导过本文讨论的研究 [4, 10, 12, 23].

批评带来了哪些变化。. 这些局限性降低了人们对地中海饮食益处程度的信心，也削弱了“地中海饮食已被证实更优”这一说法的可信度。这些局限性并未提升极低脂全植物性饮食（VLF-WFPB）的地位，因为该饮食方案完全缺乏涉及临床事件的随机试验。一项涉及临床事件的随机试验——即使存在缺陷——也能解决非对照病例系列研究无法解答的因果关系问题，尽管其证据分量仍取决于偏倚程度、精确度以及对所研究饮食的测试直接性。对双方持同样的怀疑态度，正是本综述结论值得信赖的原因。.

表2. 将相同的问题应用于辩论双方的主要试验。.

问题	PREDIMED	冠心病预防	里昂饮食心脏研究	生活方式心脏试验	埃塞尔斯汀 2014 届
证据等级	1	1	1	2（小型活动计数）	4
是随机分配的吗？	是的，7,447个样本中有1,588个存在偏差；信封仅在试点项目的一部分中使用 [12]	是 [10]	是 [14]	是的，是邀请制；一半符合条件的人婉拒了 [6]	否 [4]
是谁失明的？	仅限终端委员会 [12]	端点裁决报告称采用了掩蔽设计；但与任何饮食试验一样，参与者和营养师均未进行盲法处理	单盲设计 [14]	单盲设计 [14]	没有人；调查人员对事件作出了裁决 [4]
比较器	关于减少脂肪摄入的建议；2006年前每年发放宣传单，此后接触频率保持不变；总脂肪摄入量变化不大 [12]	均衡配比的低脂饮食；脂肪摄入量达到32.1% [10]	审慎的西式饮食 [70]	常规治疗；60%开始服用降脂药物 [6]	不遵医嘱的志愿者 [4]
提前结束了吗？	是的，在第4次中期分析时 [12]	7年随访的中位数 [10]	是的，最初为27个月；后来延长至46个月 [13, 14]	是的，最初为27个月；后来延长至46个月 [13, 14]	不适用
是什么促成了这一结果	中风 0.58；心肌梗死 0.80；心血管死亡 0.80，无统计学意义 [12]	在男性中可观察到益处；对175名女性的评估结果尚无定论；未发现任何单一成分具有显著作用 [10]	血清脂质、血压和BMI水平基本持平，但降幅显著 [14]	手术和住院情况（复发次数）[6]	非依从组中的血管重建术 [4]
兴趣	生产商捐赠的橄榄油和坚果 [12]	主要是橄榄油基底 [10]	此处未进行评估	此处未进行评估	项目开发人员；赠送给参与者的书籍 [4]
经测试的饮食与VLF-WFPB的对比	补充地中海饮食与仅轻度建议的常规饮食	地中海饮食 40.5%（高脂肪）与杂食低脂饮食 32.1%	富含ALA的地中海型	富含ALA的人造黄油加地中海式饮食建议	不含油、不含动物成分、不含坚果或牛油果

13. 总脂肪含量非常低本身更好吗？

将油脂分离出来。. 饱和脂肪会升高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，而减少饱和脂肪的摄入则能降低相关事件的发生率 [26]; 应避免食用工业反式脂肪 [73]; 当不饱和脂肪替代饱和脂肪时，可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，且在地中海饮食试验中与心血管事件发生率的降低相关 [10, 12]. “总脂肪”将这些相互对立的影响综合在一起。.

用什么来替代脂肪很重要。. 在VLF-WFPB饮食中，替代食物是未加工的全谷物、豆类、蔬菜和水果；而在其他低脂饮食中，替代食物可能是精制淀粉或糖。目前尚无研究在纯植物性饮食中对比过这些替代食物对临床结果的影响。.

这是迄今为止针对全食植物性饮食进行的唯一一项直接测试。. 在一项随机交叉试验中，40名估算心血管风险值至少为5%的成年人分别遵循全食植物性纯素饮食，每日摄入约四汤匙或少于一茶匙的特级初榨橄榄油，每种饮食方案持续四周；脂肪分别提供了48%和32%的能量。两个阶段均使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇、载脂蛋白B（ApoB）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血糖和高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平较基线水平下降。存在顺序交互作用：从高油量组转为低油量组时，LDL-C降低了12.7 mg/dL（P = 0.04）；从低油量组转为高油量组时，LDL-C升高了15.8 mg/dL（P = 0.02）；在第一阶段，LDL-C 分别下降了 25.5 与 16.7 mg/dL（P = 0.162）[8]. 两个阶段的脂肪摄入量均未达到10–15%，试验时间较短，且残留效应使交叉分析变得复杂。该研究表明，大量添加油脂可能会削弱降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的效果；但并未证明10–15%脂肪优于约30%的以坚果和种子为基础的植物性饮食。.

坚果、种子和橄榄油。. 与对照组相比，富含特级初榨橄榄油或补充坚果的地中海饮食可降低不良事件的发生率 [10, 12]. 目前尚无任何试验表明，在原本饱和脂肪含量较低的饮食中排除坚果、种子或橄榄油，能够改善临床结局。单次高脂餐后，血流介导的血管舒张功能出现急性受损 [30], 作为支持排除石油的依据 [4], 无法证明油脂会导致动脉粥样硬化。.

甘油三酯，, 高密度脂蛋白, ，以及ApoB–LDL-C 不协调. 极低脂、高碳水化合物的饮食会升高甘油三酯水平并降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，正如“生活方式心脏病试验”（Lifestyle Heart Trial）第一年所显示的那样 [6]; 在所有以植物为基础的试验中，甘油三酯水平未发生变化 [22]，在CARDIVEG研究中，地中海饮食比素食饮食更能降低甘油三酯水平[71]. 当富含甘油三酯的脂蛋白水平升高时，LDL-C 的测定值可能会偏低致动脉粥样硬化性颗粒数. “生活方式心脏试验”就说明了这一点：5年后，LDL-C比基线水平低了20%，而ApoB则没有 [6]. 未来的临床试验应直接测定ApoB。.

来源。. 当VLF-WFPB在降低LDL-C方面优于对照组时，这种优势可能源于脂肪摄入量、脂肪质量（几乎不含饱和脂肪）、食物质量（膳食纤维、植物蛋白）、体重减轻或依从性。例如，巴纳德交叉试验的结果显示，纯素饮食不仅能更显著地降低LDL-C水平，还能带来更大的体重减轻效果 [23]. 目前尚无试验能将这些影响因素区分开来。根据现有证据，极低的总脂肪摄入量尚未被确立为一项独立的营养需求；而在全食物饮食中，极低的饱和脂肪摄入量是因果关系证据最充分的组成部分。.

14. 预防、治疗与逆转

14.1 绝不能混为一谈的结果

心血管事件减少，病情进展放缓，, 斑块稳定, ，心绞痛症状的改善或心肌灌注的改善、血管造影显示的狭窄程度减轻，以及经定量测定的斑块体积消退，属于不同的临床结局。一级预防和二级预防也属于不同的临床情境。.

14.2 影像学检查能显示什么、不能显示什么

定量冠状动脉造影测量的是管腔，而非斑块。狭窄百分比取决于参考段以及血管运动张力, ，而向外（正向）重塑可能会将大量斑块隐藏在正常管腔之后。心肌灌注和压力测试用于评估功能；正如海德堡研究人员所指出的那样，即使没有解剖学上的逆转，功能仍可能得到改善 [62]. 血管内超声以及冠状动脉CT血管造影测量牙菌斑的体积和成分；CT 还可进一步表征非钙化性及低衰减斑块. 当斑块趋于稳定时，冠状动脉钙化评分可能会升高，因为他汀类药物会增加钙化斑块和纤维化斑块，同时减少纤维脂肪斑块和坏死核心成分，因此仅凭钙化评分的变化无法判断治疗是成功还是失败 [74]. 在血管造影检测到狭窄之前，斑块可能已显著增大 [74]; 反之，管腔看似变宽可能反映的是血管运动张力的变化，而非斑块变小。在道森及其同事总结的一项荟萃回归分析中，每减少1%，粥样斑块体积百分比与发生重大不良事件的几率降低约20%相关，但尚无直接证据表明回归本身能降低事件发生率 [74]. 表3总结了每项研究结果能够证明什么以及无法证明什么。.

表3. 哪些症状和影像学表现能够确诊，哪些不能。.

发现	其确立的内容	它未能证明什么
心绞痛减轻；情况好转压力测试或PET灌注 [6, 61, 62]	症状改善或心肌血供改善	斑块的量化的减少
血管造影显示的狭窄百分比降低	与参考段相比，管腔狭窄程度较轻	清除的斑块百分比；参考段的变化可能会影响结果 [6]
最小管腔直径的变化	病变处的绝对管腔变化	斑块体积，即向外重塑可以隐藏 [74]
CCTA 或 IVUS 显示的斑块体积或成分变化	在采集和分割范围内，所测量的斑块区域的变化	消除疾病或确保事件发生率降低
冠状动脉钙化评分升高	更高的阿特斯通积分, ，该指标反映钙化面积、密度或两者兼有	斑块总负荷增加或治疗失败；他汀类药物可增加钙化斑块同时减少纤维脂肪组织，并坏死核心 [74]

14.3 灵长类动物和药理学基准

有两组证据为评估饮食回归主张设定了标准。这两组证据均非针对人类的饮食试验，此处引用它们仅作为基准，而非对任何饮食方案的支持。.

受控灵长类动物实验（第5级）。. 在给恒河猴喂食促动脉粥样硬化饮食后转为逆转饮食的情况下，动脉粥样硬化冠状动脉丢失的脂质 [75], 而动脉纤维蛋白的表现则与脂质区不同 [76]. 最终达到的胆固醇水平至关重要：在血浆胆固醇水平维持在300 mg/dL左右的动物中，由于内膜斑块退化导致的管腔面积增加微乎其微或根本没有；而在约200 mg/dL时，管腔增大的相当一部分归因于斑块退化，且这一贡献既取决于斑块大小，也取决于时间 [77]. 这是现有文献中最为接近于通过对照实验证明：通过饮食手段降低促动脉粥样硬化性脂蛋白，既能耗竭富含脂质的区室，又能使密度较高的组织得以保留的研究。此外，该研究属于动物实验，且研究对象为不同物种，所涉及的疾病是诱发的而非自发性的，因此无法确定人类饮食能产生何种效果。.

药理学成像（第1–2级）。. 在 GLAGOV, 968名接受他汀类药物治疗且经血管造影确诊为冠状动脉疾病的患者被随机分配至每月一次的依洛尤单抗或安慰剂为期76周，其中846例患者获得了可评估的系列血管内超声数据。时间加权LDL-C分别为36.6 mg/dL和93.0 mg/dL，动脉粥样硬化斑块体积变化率分别为−0.95%和+0.05%（差异为−1.0个百分点； P < 0.001），且分别有64.3%和47.3%的患者出现斑块逆转[78]. 值得注意的是，该试验的虚拟组织学子研究未显示致密钙化体积存在差异 [78]，因此GLAGOV研究显示的是体积性逆转，而非成分变化；旨在测量斑块成分的试验超出了本综述的范围，因此未引用任何成分相关数据。以下进行两项比较。迄今为止，尚无任何饮食干预试验能在如此严格的实验条件下实现此等程度的冠状动脉病变逆转，且本文所列的饮食干预试验均未采用序列血管内超声检查——而该技术正是测量粥样斑块体积最精确的方法。.

图14. 冠状动脉斑块变化的基准指标。通过连续血管内超声（GLAGOV）测得的药理学逆转结果，与本综述中可获得的饮食干预影像学证据并列展示；由于采用不同的成像模式，二者无法置于同一坐标轴上。本文中未发现任何一项饮食干预试验使用了连续血管内超声。来源：Nicholls 2016；Henzel 2021；Ornish 1998。.

将运动作为一种辅助手段。. 体育活动应与三大饮食调节手段并列，而非被纳入其中。冠状动脉钙化程度最低的人群也是最活跃的：奇马内族男性平均每天进行6至7小时的体育活动，女性则为4至6小时 [35]. 在那两项显示出益处的随机影像学试验中，运动是干预措施的一部分，而非受控协变量——“生活方式心脏试验”将有氧运动与饮食结合在一起 [6], 且 DISCO-CT 将活动指导与 DASH 结合在一起 [68]——这就是为什么两者都无法分清功劳所在。本文未给出有氧训练所致ApoB降低程度的定量估计；但从定性角度来看，饮食、运动和降脂治疗作用于相互重叠的途径，彼此互补而非相互竞争，这一点是毋庸置疑的。.

14.4 各领域中证据所支持的内容

一级预防. 证据包括队列关联研究 [40], 人口数据（第6–8节）以及随机脂质试验 [22]. 目前尚无关于VLF-WFPB的随机对照试验。.

二级预防（治疗）。. “生活方式心脏试验”显示，采用包括极低脂素食饮食在内的一整套干预措施，可减少心绞痛、心脏介入手术和住院治疗的发生率 [6]. 在二级预防中，仅通过饮食干预实现的随机事件减少数据来自地中海饮食类型的试验 [10, 70].

病情进展减缓，且出现部分好转。. 采用极低脂素食饮食的强化生活方式干预项目已显示出适度的血管造影消退在部分选定的患者中；饮食以及总脂肪限制的独立作用仍不明确 [6, 42]. 低脂但非纯素食的饮食同样延缓了血管造影所显示的病情进展 [62, 66]，而在药物治疗基础上加入DASH型饮食方案，可减少CT扫描中未钙化斑块的数量 [68]. 当动脉粥样硬化性脂蛋白水平实现大幅且持续的降低（通常通过药物治疗）时，部分逆转现象最有可能出现；在奥尼什计划中，五年时的逆转程度比一年时更为显著 [6]. 病情缓解并不意味着疾病被根除，也不意味着未来风险为零。.

《道森报告》。. 正如美国心脏病学会（ACC）发布的关键要点所总结的，2022年《美国心脏病学杂志》（JACC）的最新进展综述认为，饮食、运动和戒烟对冠状动脉斑块体积和组成的已证实影响是有限的 [74]. 某些次级综述中常归因于该综述的结论——包括“大多数接受他汀类药物治疗的饮食干预组病情进展”这一说法——本文并未采用。仅基于饮食的回归证据有限，并不意味着饮食治疗的临床价值微乎其微：即使解剖学变化微小，稳定斑块、改善灌注和预防病情进展在临床上仍具有重要意义，尽管现有的饮食试验尚未确立任何事件减少的机制。.

15. 可行性、充分性和安全性

依从性。. 在部分志愿者中，报告的依从性较高：2014年埃塞尔斯汀队列中，根据自我报告，依从性为89% [4]，在EVADE CAD研究中，第8周时纯素饮食组与AHA饮食组的比值为94%与70%，该研究的参与者中，符合初始标准的共有14%人 [9]. 在“生活方式心脏试验”中，半数符合条件且受邀的患者拒绝参加，依从性评分从第一年的1.29降至第五年的1.06 [6]. 在为期七年的CORDIOPREV研究中，放弃传统低脂饮食的患者人数多于放弃地中海饮食的患者 [10].

营养素。. 补充维生素B12至关重要；在EVADE研究的纯素食组中，维生素B12的摄入量中位数降至1.2 µg/天，而在CARDIVEG研究的素食阶段，维生素B12水平也出现了下降 [9, 71]. 在EVADE研究中，纯素食饮食下的锌和ω-3脂肪酸摄入量也较低 [9]. 钙、维生素D、碘、铁和长链ω-3脂肪酸的摄入状况需要提前规划，当摄入不足时，可适当选择强化食品或膳食补充剂 [79]; “全食”不应成为拒绝它们的理由。未经强化处理的陆生植物性食物虽能提供α-亚麻酸，但几乎不含或完全不含预形成的EPA或DHA，而藻类来源的补充剂和强化产品可在纯素饮食中提供这些营养素 [79]; 埃塞尔斯汀的治疗方案中添加了亚麻籽作为α-亚麻酸的来源 [4]. 过度的脂肪限制不应导致必需能量或必需脂肪的摄入不足。.

能量和蛋白质。. EVADE纯素饮食的蛋白质摄入中位数为50克/天（占总能量的12.91%）[9]. 与常规饮食相比，不限制能量的素食饮食使每日能量摄入减少了约 276 千卡 [7]，而在2014年埃塞尔斯汀（Esselstyn）研究队列中，135名有体重数据的患者平均减重18.7磅 [4]. 低能量密度虽然有助于减重，但对于食欲不振的老年人来说却可能构成潜在风险，或者肌肉减少症对于身体活动量大且需求较高的人群，应根据个人情况合理规划蛋白质和能量的摄入量。.

生活质量。. 在EVADE CAD研究中，两种饮食方案对生活质量评分的改善程度相似 [9].

饮食与药物。. 综合随机试验证据表明，饮食可使ApoB水平降低约14% [22]. 在强化他汀治疗或 PCSK9 本文未涉及治疗方法，因此未进行数值比较；其临床意义基于其他依据。对于确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），饮食是指南指导治疗的补充，而非替代，不应为了遵循任何饮食方案而推迟或停止应有的治疗。.

本篇评论旨在提供教育指导。饮食调整应与处方心血管治疗并行，而非取代后者，且药物剂量的调整应由主治医生负责。.

16. 临床定位

2023年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）慢性冠状动脉疾病指南建议采用以蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和瘦肉蛋白的饮食，以减少心血管事件（1级，B-R级），并指出将饱和脂肪摄入量降低至总能量的6%以下，并用单不饱和脂肪、多不饱和脂肪、复合碳水化合物和膳食纤维替代，可能有益（2a级）[73]. 其营养成分表中列出了单不饱和脂肪例如，在可选食物中应选择橄榄油和多不饱和脂肪等[73]。 2026年ACC/AHA多学会血脂异常指南, 该指南取代了2018年的胆固醇指南，将首选的饮食模式描述为以植物性食物为主——地中海饮食、DASH饮食以及纯素食或素食 [27].

美国心脏协会（AHA）2026年膳食指南列出了有益心脏健康的饮食模式的特点，包括选择健康的蛋白质来源、选择不饱和脂肪代替饱和脂肪、选择加工程度较低的食物、尽量减少添加糖, ，以及减少钠的摄入 [25].

这些指南支持以植物性食物为主的饮食疗法，并兼容纯素饮食模式。它们并未推荐任何一种具有独特疗效的极低脂纯素逆转方案，且明确将坚果和不饱和油脂纳入其中。专业人士对某种饮食模式的推荐，并不意味着该饮食中的每个组成部分或排除项都是必要的。.

17. 决定性的下一项研究

主要设计。. 一项针对经CT确诊为冠状动脉粥样硬化且接受药物治疗的成年患者所进行的随机、平行组试验，采用盲法终点评估，并有针对性地招募了女性、老年人以及未参加专科生活方式干预项目的患者。试验组：(A) VLF-WFPB组，脂肪供能占比10–15%，不含动物性食物，不添加油脂，坚果和牛油果摄入量受限； (B) 高不饱和脂肪全食植物性饮食，约30–40%脂肪来自坚果、种子、牛油果和特级初榨橄榄油，不含动物性食物； (C) 地中海饮食（PREDIMED/CORDIOPREV模式）或DASH饮食。A组与B组的对比旨在检验无动物性食物饮食中总脂肪限制的效果；B组与C组的对比则近似于排除动物性食物的效果，尽管替代食物会有所不同。所有组别均获得相同的随访时间、烹饪指导、饮食支持及运动建议。.

机制子研究。. 由于三组设计无法将“排除动物性食物”与“总脂肪”完全区分开来，因此进行了一项受控喂养的2×2因子子研究——将“无动物性食物”与“限量特定动物性食物”作为独立变量，与“脂肪供能比例约10–15%”与“30–35%”作为交互项，同时使饱和脂肪、钠、膳食纤维、蛋白质及能量尽可能匹配——将能在体重稳定的状态下孤立每个因素。第三个因素——在宏量营养素匹配的前提下，全食与超加工植物性食物的对比——将直接测试加工程度，其设计遵循住院加工程度试验的方案 [19]. 替代食品中不可避免的差异必须进行测量并予以报告。.

两个被估量量。. 采用“自由进食”模式所产生的实际效果（包括其对体重和依从性的影响）与体重稳定时膳食成分的生物学效应不同。在主要分析中剔除体重减轻因素会消除部分指定膳食的影响；而喂养子研究则针对膳食成分展开探讨。.

药物。. 每个研究组均遵循相同的临床治疗算法，且绝不会为了放大饮食差异而延迟或停止适应症治疗。由于为达到脂质目标而进行的剂量调整会部分抵消饮食差异对ApoB的影响，因此所需降脂治疗的强度成为预先指定的次要结局指标，且ApoB将与药物治疗强度一并进行分析。主要试验在共同的治疗算法下评估了治疗效果的比较；但该试验本身并不能使累积ApoB暴露量趋于一致，若要将任何残余获益归因于独立于ApoB的通路，则需要对介导因子进行重复的纵向测量，并作出明确的因果假设。.

结果。. 第1阶段主要终点：冠状动脉CT血管造影中动脉粥样硬化斑块体积（或非钙化斑块体积）在24个月内的变化，由盲法核心实验室根据研究方案时间表（而非依据症状）进行评估。次要终点：时间平均ApoB、非HDL胆固醇、甘油三酯、动态血压、体重和体成分、HbA1c、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、TMAO、PET心肌血流、心绞痛（西雅图心绞痛问卷）、功能、生活质量、费用、随访保留率及营养状况（维生素B12、铁、维生素D、碘、ω-3指数）。依从性通过客观指标（血浆脂肪酸谱、类胡萝卜素、尿氮和钾）以及反复的饮食记录进行评估。第2阶段：一项以心血管死亡、心肌梗死和缺血性脑卒中为硬性复合终点事件的试验；事件判定采用盲法进行并单独报告，同时进行首次事件发生时间分析和复发事件分析。.

分析。. 采用预先指定的缺失数据和药物调整处理方案进行意向性治疗（ITT）主要分析；合规者平均因果效应（CAE）和按方案（PP）分析作为次要分析；依从性分析中，不将依从者视为新随机分组；使用ApoB、体重和血压进行的介导分析被标记为探索性分析。.

示例样本量（已说明假设）。. 第1阶段：假设24个月内动脉粥样硬化斑块体积百分比变化的标准差为3.0个百分点，组间最小重要差异为1.0个百分点，进行两项主要两两比较（A组与B组；B组与C组），每项比较均采用双侧α=0.025，90%检验力，则每组需约224名受试者；若预留20%的脱落率，则每组需280名受试者（共计840名）。第2阶段：在双侧α=0.025和80%检验力下，检测每组两两比较中0.80的危险比，每组比较需要约764例事件；假设对照组四年内首次事件发生风险为15%，则每组约需2,800名受试者（总计约8,400名）。这些数字仅供说明；研究方案需要对依从性、交叉试验和药物剂量调整作出假设。这些数字也解释了为何目前尚无事件证据。.

18. 按领域划分的结论

表4（位于正文之后）总结了证据基础，表5则显示了每项提出的优势是否与对照饮食相同，或是存在额外益处的证据。.

标签：成立—关于所述结局的一致性随机对照试验证据。. 支持但尚不确定—样本量较小、涉及多个组成部分或针对中间结局的随机对照试验证据，或一致的观察性证据。. 在生物学上合乎情理—缺乏充分结果证据的机制性或间接支持。. 不支持—没有充分证据，或者有相反证据。.

预防。. 与杂食性饮食相比，植物性饮食能降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和载脂蛋白B（ApoB）的水平，这是 已建立 （汇总后的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）差异约为 11.6 mg/dL）[22]. 与典型的西方饮食相比，这种VLF-WFPB饮食能降低ASCVD的发病率，这一点是 支持，但不确定：队列研究中的关联（素食者冠心病的相对风险为0.79）与脂质介导的机制相符，但尚无随机事件证据 [40]. 它比地中海饮食或DASH饮食更能预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），这一点是 不支持. 冠心病和中风的结局应分别报告：在EPIC-Oxford研究中，素食者的缺血性心脏病发病率较低，但出血性中风和总中风发生率较高 [41].

治疗. 与常规治疗相比，一种包含极低脂素食饮食的综合生活方式干预方案可减轻心绞痛并减少心脏介入治疗或住院治疗，这一点是 支持，但不确定, ，其依据仅是一项1986年至1992年间进行的小型随机试验 [6]. 仅靠饮食就能减少已确诊疾病中的不良事件，这一点是 在生物学上合乎情理. 它比地中海饮食更能降低事件发生率，而地中海饮食已有随机对照试验支持其二级预防效果 [10, 70], 是 不支持.

回归。. 那种结合极低脂素食饮食的强化生活方式干预方案，在部分选定患者中可产生轻微的血管造影逆转，这是 支持，但不确定 [6]. 仅靠VLF-WFPB就能通过血管内超声或CT观察到斑块体积的定量逆转，这一点是 不支持 因为它尚未经过测试。这种回归能够消除未来风险的说法是 不支持.

优越性与必要性。. 总脂肪摄入量极低这一因素本身对获得健康益处是必要的，这一点是 不支持; 关于纯素饮食的证据既短暂又喜忧参半，而随机对照试验的证据则支持在杂食性饮食中加入不饱和脂肪 [8, 10, 12]. 完全不食用动物性食物所带来的益处，超出了低饱和脂肪饮食的范围，这 在生物学上合乎情理 （膳食胆固醇为零，饱和脂肪含量极低，TMAO含量可能较低），但尚未针对其临床结局进行测试。.

全食与加工。. 加工程度较低的植物性食物与较低的心血管疾病风险相关，而超加工的植物性食物则与较高的风险相关，这是 支持，但不确定：大型队列研究结果一致，且关于能量摄入方面存在随机对照试验证据，但关于动脉粥样硬化则没有 [17–19]. 饮食质量和加工程度与避免食用动物性食物同样重要，这一点 未经测试: 目前尚无研究直接比较过这两种杠杆。.

超越ApoB。. 全食植物性饮食通过ApoB以外的机制保护动脉，这一点是 在生物学上合乎情理, ，且有部分观察性研究支持：相关机制已在动物实验中得到证实；在一项大型队列研究中，在调整高胆固醇血症因素后，绿叶蔬菜中的硝酸盐与较低的风险相关；此外，“生活方式心脏病试验”（Lifestyle Heart Trial）显示，在ApoB水平恢复至基线水平后，血管造影结果仍持续改善[6, 28, 29]. 这一点尚未得到证实，因为目前尚无试验对ApoB水平匹配的饮食方案进行过比较。.

纯素食者与其他素食者的比较。. 纯素食者患心脏病的风险低于乳蛋素食者或鱼素食者，这是因为 不支持：在基督复临安息日会、英国及合并队列中，纯素食者的估计结果在方向上虽呈积极趋势，但尚无定论；且没有任何一个队列对素食亚组进行了直接比较 [41, 53, 54, 56]. 基督复临安息日会纯素男性群体中的这一现象有助于提出新假说。.

在药物治疗中的作用。. 在已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，用饮食疗法代替推荐的降脂治疗或其他指南指导的治疗是 不支持：本文回顾的试验中，没有一项测试了停用指征治疗的效果，而且所有显示疗效的干预试验都是在继续进行该治疗的同时进行的 [10, 12, 22].

图15. 按主张和证据流分类的证据总览。基于第3至17节的作者综合分析；“反对”标记表示与所述主张相矛盾的证据。.

19. 当今证据所能支持的最有力主张

与典型的西方饮食相比，全食植物性饮食能有效降低促动脉粥样硬化性脂蛋白的水平；而终身动物性食物摄入量较低的人群，其胆固醇水平较低，且记录在案的冠心病死亡率也较低。在针对特定患者的小规模研究中，以极低脂素食饮食为核心的强化生活方式干预项目，与常规护理相比，可带来轻度的血管造影逆转、更佳的心肌灌注、更少的胸痛发作以及更少的心脏介入手术。综合来看，这些证据表明，此类饮食主要通过降低累积的ApoB暴露量，有助于预防、延缓，并在某些患者中部分逆转冠状动脉粥样硬化，这一结论是可信的。这种益处最一致地与饮食的“全食”特性相关——即加工程度低、高纤维和蔬菜丰富——而非仅仅与排除动物性食物有关；此外，一些合理但尚未得到证实的证据表明，其中一部分益处是通过ApoB以外的途径实现的。现有证据尚未证实，完全排除所有动物性食物和几乎所有添加脂肪，其保护作用会优于严格执行的地中海饮食、DASH饮食或不饱和脂肪含量较高的植物性饮食。.

若要提出更有力的论断，则需要对这些饮食方案进行随机对照研究，要求在同等支持强度和同等药物治疗条件下进行，全程测量ApoB水平，采用盲法定量斑块成像，并最终对临床事件进行裁定。在获得此类数据之前，VLF-WFPB 最好被视为以植物为主、有益心脏健康的饮食类别中的一种有证据支持的选择——其显著特点在于降低 LDL-C 的功效——而非一种独具疗效的逆转方案。.

表4. 证据表。等级：1 = 涉及临床事件的随机试验；2 = 涉及中间结局的随机试验；3 = 前瞻性队列研究；4 = 人群比较、横断面研究或病例系列（第1.2节）。CI = 95%置信区间。.

学习	层级	设计、n、持续时间	实际执行/达成的饮食方案	基础治疗	结果与效应估计值	主要限制
Koch 2023年的荟萃分析 [22]	2	30项随机对照试验（RCT）；其中6项试验涉及ApoB	素食者或纯素食者与杂食者；脂肪含量各不相同	情况各异；部分患者正在服用降脂药物	TC −0.34 mmol/L（置信区间 −0.44 至 −0.23）； LDL-C −0.30 mmol/L（−0.40 至 −0.19）≈ −11.6 mg/dL；ApoB −12.92 mg/dL（−22.63 至 −3.20； I² = 71.7%，6项试验）；甘油三酯无显著差异	饮食方案和对照组存在异质性；试验周期较短；未发生不良事件；未单独分析脂肪摄入量；ApoB的估计值基于6项试验，这些试验存在显著异质性，且其独立性在此无法得到证实
王 2023 年的荟萃分析 [7]	2	20项随机对照试验，共1,878例；平均25.4周	素食，包括奥尼什饮食法和低脂纯素食	正在服用心血管代谢类药物的患者占大多数	LDL-C −6.6 mg/dL（−10.1 至 −3.1）；HbA1c −0.24%（−0.40 至 −0.07）；体重 −3.4 kg（−4.9 至 −2.0）；收缩压（SBP）−0.1 mm Hg（−2.8 至 2.6）	LDL-C NS 与活性对照组比较；多数研究存在高偏倚风险；“要点”部分的内容与结果不一致
Rees 2021 考科蓝 [72]	2	13项随机对照试验（RCT）；≥12周；检索截止至2020年2月	仅限纯素食	—	未有一项试验报告临床事件；一项二级预防试验（n = 63）：未见明显的血脂或血压效应	样本量较小的试验；文献检索时间过早；确定性较低
Dybvik 2023年队列研究荟萃分析 [40]	3	13个队列，844,175例	素食者或纯素食者与非素食者（自我报告）	—	冠心病（IHD）相对风险（RR）0.79（0.71–0.88；8个队列）；心血管疾病（CVD）0.85（0.79–0.92）；中风 0.90（0.77–1.05）；纯素食者冠心病 0.82（0.68–1.00；6）	残余混杂因素（E值 1.86）；约1/5由BMI介导；若排除早期随访数据，关联强度较弱；未评估体脂
EPIC-Oxford [41]	3	研究人群；48,188人；18.1岁	素食者（包括纯素食者）与肉食者；纯素食者约28%脂肪	—	冠心病风险比（HR）为0.78（0.70–0.87），调整风险因素后为0.90（0.81–1.00）；总中风风险比为1.20（1.02–1.40），其中大部分为出血性中风；纯素食者患冠心病的风险比为0.82（0.64–1.05），乳蛋素食者为0.77（0.69–0.86），食用鱼类者为0.87（0.77–0.99）	观察性研究；自我报告的饮食及危险因素
AHS-2 [53]	3	研究人群；73,308名基督复临安息日会信徒；5.79年	纯素、乳蛋素、鱼素、半素食与非素食	—	素食者：冠心病死亡率 0.81（0.64–1.02）；男性 0.71（0.51–1.00）。按饮食类型分：纯素食者 0.90（0.60–1.33），乳蛋素食者 0.82（0.62–1.06），鱼素食者 0.65（0.43–0.97）；纯素食男性 0.45（0.21–0.94），纯素食女性 1.39（0.87–2.24）	随访时间较短；受试者健康状况良好（图9）；素食者死亡病例较少
植物性饮食指数 [17]	3	3个队列；约209,000人；8,631例冠心病	有益健康与有害健康的植物性饮食指数	—	CHD HR（极端十分位数）：PDI 0.92（0.83–1.01）；hPDI 0.75（0.68–0.83）；uPDI 1.32（1.20–1.46）	基于FFQ；卫生专业人员；hPDI对食用油和坚果给予奖励
英国生物样本库的数据处理 [18]	3	研究人群；126,842人；中位数9岁	按超加工程度划分的植物性食品	—	每10%能量：非UPF CVD种植 0.93 (0.91–0.95)，CVD死亡 0.87 (0.80–0.94)；植物UPF CVD 1.05 (1.03–1.07)，死亡 1.12 (1.05–1.20)	观察性研究；24小时回顾法；NOVA分类法
丹麦硝酸盐队列研究 [29]	3	研究队列；53,150人；年龄不超过23岁；14,088例心血管疾病	蔬菜硝酸盐摄入量的五分位组（中位数分别为23与59毫克/天）	针对高胆固醇血症进行调整	心血管疾病（CVD）HR 0.85（0.82–0.89）；冠心病（IHD）0.88（0.82–0.94）；缺血性脑卒中 0.83（0.76–0.91）；外周动脉疾病 0.74 (0.67–0.83)；21.9% 由收缩压介导	观察性研究；每日摄入量约60毫克；硝酸盐主要来自生菜和土豆
1999年主要汇总队列 [54]	3	5个队列；76,172人；平均10.6年	纯素食者、乳蛋素食者、吃鱼者、偶尔吃肉者与经常吃肉者	—	冠心病死亡率：素食者为0.76（0.62–0.94）；纯素食者降低26%，乳蛋素食者和食用鱼类者降低34%；该益处仅限于坚持饮食超过5年的人群，且在年轻时效果更为显著	仅限死亡率；较年长的队列；仅按年龄、性别和吸烟状况进行调整
AHS-2 2024 [55]	3	研究队列；88,400人；约11年	五种饮食组	—	素食者可降低冠心病死亡率；纯素饮食总体上与全因死亡率无显著关联；纯素男性在较年轻时死亡率较低	风险比随年龄变化而变化；老年素食者中中风和痴呆症的风险更高
AHS-2 蛋白 [57]	3	研究人群；81,337人；9.4年；2,276例心血管疾病死亡	蛋白质来源因素	—	心血管疾病死亡率：肉类风险比为1.61（98.75% 置信区间 1.12–2.32）；坚果和种子风险比为0.60（0.42–0.86）	因子分析；食物频率问卷（FFQ）；观察性研究
纯素饮食综述 [56]	3	系统综述；7项研究；≥7,661名纯素食者	纯素食者与非纯素食者	—	在纯素食者中，没有任何一组人群的主要心血管疾病风险显示出显著升高或降低	纯素食者很少；电力不足
慈济同工 [58]	3	2个队列；13,352人；台湾	佛教素食者（大多为乳蛋素食者）与非素食者	—	缺血性卒中 0.26（0.08–0.88）和 0.41（0.19–0.88）；出血性卒中 0.34（0.12–1.00）	仅限中风；健康用户设置；事件较少
厦门的乳素食者 [59]	4	横断面研究；169名男性与126名男性	中国乳素食者与杂食者	—	血压、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B、甘油三酯和血糖水平降低；颈动脉内膜中层厚度变薄	单次测量；替代标志物；食用乳制品
香港的纯素食者（评论）[60]	4（评论）	横断面研究和补充剂研究的综述	维生素B12水平较低的纯素食者和素食者	—	~80% 香港纯素食者中的维生素B12缺乏；缺乏时口蹄疫（FMD）受损且内膜中层厚度（IMT）增厚；补充维生素B12后情况好转	替代性结局指标；对未补充营养素的纯素饮食需谨慎
奇马内 [35]	4	横断面研究；705名40至94岁的成年人；CT钙化	14% 脂肪、14% 蛋白质、72% 碳水化合物；野味和鱼类；未经加工	无	85%组中CAC 0，13%组中1–100，3%组中>100；>75岁：65%组为零；LDL-C 91 mg/dL；ApoB 97 mg/dL	CAC 未能检测到非钙化斑块；横断面研究；每日活动时间 6–7 小时（男性）
《中国研究 I》[43]	4	生态学；65个县，130个村庄；饮食情况 1983–84；死亡率 1973–75	14%脂肪；动物蛋白约1%的能量；非纯素食	无	平均总胆固醇水平为127与203 mg/dL（美国）；0–64岁人群冠心病死亡率：4.0（男性）和3.4（女性）与每10万人口66.8和18.9（美国）	生态学；十年间隔；年龄截断；确认；活动及竞争性死亡率
冲绳（威尔科克斯）[45, 47]	4	生态；1949年调查；人口统计数据	~1,785千卡/天；红薯约69%的热量；脂肪约6%；少量猪肉和鱼	无	较年长的人群报告的冠心病死亡率比美国低约80%	战后物资短缺；能源限制；体型；过渡；无个体关联
埃塞尔斯汀 1995/1999 [5, 42]	4	病例系列；纳入22–24例；其中11例在约5岁时接受了影像学检查	≤10% 脂肪；允许饮用脱脂牛奶、无脂酸奶	胆酸胺 + 洛伐他汀最为常见	TC 246 → 132.4 mg/dL（LDL-C 71.6）；%狭窄程度 53.4 → 46.2%（−7分，置信区间 3.3–10.7）； MLD +0.08 mm（−0.06 至 0.22），无统计学意义；11 名患者中有 8 名 % 狭窄程度有所减轻	无对照组；38处病变中有13处被排除（其中4处为移植物近端病变且病情进展）；报告的脱落率为5例和11例；药物；均值回归
埃塞尔斯汀 2014 [4]	4	研究组；198例（177例遵医嘱，21例未遵医嘱）；平均44.2个月	不吃动物性食物、油、坚果、牛油果；脂肪摄入量未测量	常规用药，未记录	依从组：据研究者报告，发生1例与疾病进展相关的中风（0.6%）；177例中18例病情“恶化”（10%）；0例心脏性死亡。未遵从者：21例中有13例（62%）发生≥1次事件，其中7例事件为再血管化治疗	自选；自我报告的依从性；无血脂检测；研究者判定；非随机化；补充表中的2.2%
生活方式心脏试验6, 63]	2（事件：计数）	RCT（邀请制），48例；其中35例接受了5年QCA随访；5年	10% 高脂素食（脱脂乳制品、蛋清）；达到 6.2%（1 年）、8.5%（5 年）；此外还包括运动、压力管理及支持	未服用降脂药物（试验组）；对照组中有60%人开始服用	5年（1998年报告，n = 35）：%管腔直径狭窄度 −3.07（−5.91 至 −0.24）与 +11.77（3.40 至 20.14）相比， P = 0.001；最小管腔直径基本无变化（+0.001 毫米）与 −0.34 毫米（P = 0.05）； 1年（1990年报告，n = 48）：40.0% → 37.8% 与 42.7% → 46.1%，82%的实验组患者出现逆转；事件数 25 例 vs 45 例，率比 2.47（1.48–4.20）；1 年时心绞痛发生数减少 91%（组内）	多组分；样本量小；半数符合条件的受试者拒绝参与；脱落率；事件=复发次数，主要是手术；狭窄和管腔直径不代表斑块体积
古尔德 1995 年 PET [61]	2	同一场试验；20 比 15	同上	同上	灌注异常较轻或程度较轻，而对照组则呈恶化趋势	非独立；功能性终点
多中心生活方式示范项目 [64]	4	非随机化；194例与139例接受血管重建术；3年	欧尼斯计划	未报告	150/194 (77%) 避免了再血管化；每患者年的心肌梗死、中风和死亡率相似	自我选择；对照组为已接受血管重建的患者
STARS [66]	2	随机对照试验（RCT）；90名男性；39个月	降脂饮食，27%脂肪（非纯素食）±胆酸胺	一组中使用胆酸胺	MAWS −0.201（常规治疗）、+0.003（饮食干预）、+0.103 毫米（饮食干预+树脂治疗）；进展情况：46%、15%、12%	小号；仅限男士；非纯植物配方
海德堡 [62]	2	随机对照试验（RCT）；113名男性；12个月	低脂、低胆固醇饮食 + 高强度运动	无降脂药物	进展：23% 与 48%；退行：32% 与 17%	采用运动联合干预；6年后血脂差异消失
DISCO-CT [68]	2	RCT；92；约67周；CCTA	基于DASH的咨询+活动+OMT与OMT的比较	两组均采用OMT	非钙化斑块 −51.3 与 −21.3 mm³（P = 0.045）；总粥样斑块变化无显著差异；约6年随访：MACE 1例与4例 [69]	单中心研究；非仅限某一家机构；体重基本恢复；不良事件发生率过低
躲避 CAD [9]	2	随机对照试验（RCT）；100例；8周	纯素饮食与AHA饮食的对比；第8周时，脂肪占总能量的中位数分别为29.9%和30.2%；两种饮食均鼓励食用不饱和油脂，食谱中均包含橄榄油；食材由研究方提供	94–96% 他汀类药物	hs-CRP 降低 32%（β = 0.68，0.49–0.94）；LDL-C 降低 13%（β = 0.87，0.78–0.97；在邦费罗尼 α 水平下无统计学意义）	篇幅较短；仅涉及生物标志物；并非极低脂饮食；在符合初步标准的人群中，共有14%人入组
巴纳德 2021 跨界车 [23]	2	交叉设计随机对照试验（RCT）；62例受试者随机分组，52例完成试验；每种饮食方案持续16周	低脂纯素饮食（脂肪供能占比达17%；95%，置信区间15–19）与PREDIMED式地中海饮食的对比	对43名未调整脂质类药物治疗方案的患者进行了脂质水平评估；对41名未调整抗高血压治疗方案的患者进行了血压评估	体重下降 6.0 千克（-7.5 至 -4.5），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降 14.8 毫克/分升（-23.5 至 -6.2），这些结果更支持纯素饮食；收缩压上升 6.0 毫米汞柱（+1.0 至 +10.9），这些结果更支持地中海饮食	简而言之；饮食引起的体重减轻可能起到了中介作用，因此无法孤立评估饮食成分的直接影响；倡导方；并非10–15%高脂肪饮食；在所有受试者分析中观察到显著的收缩压（SBP）残留效应，但在稳定用药亚组中未见此现象； 1名受试者在随机分组后被重新分组，以匹配其家庭成员
CARDIVEG [71]	2	交叉设计随机对照试验（RCT）；107例低风险受试者；每种饮食方案持续3个月	低热量乳蛋素食与低热量地中海饮食	低风险成年人	减重效果相似；素食饮食组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）更低；地中海饮食组甘油三酯（TG）更低；素食饮食组维生素B12水平下降	低风险；非纯素食，且非极低脂
护心食谱 [8]	2	交叉设计随机对照试验（RCT）；40例；每阶段4周	高特级初榨橄榄油（48%脂肪）与低特级初榨橄榄油（32%脂肪）的WFPB纯素饮食对比	未指定	两者均降低了LDL-C和ApoB水平；第1期LDL-C为−25.5与−16.7 mg/dL（P = 0.162）；序列交互作用	短程；结转；均非超低脂阶段
投资组合荟萃分析 [15]	2	对照试验；439名参与者	在NCEP第二阶段饮食中添加了坚果、植物蛋白、粘性膳食纤维和植物甾醇；各试验中的脂肪含量有所不同	多种多样的	LDL-C 降低约 17%；ApoB 和非 HDL-C 也降低	仅限脂质相关指标；包括坚果（非低脂产品）
正在处理RCT [19]	2	住院患者交叉研究；20例；每组2周	超加工食品与未加工食品的对比（按所含营养素进行匹配）	—	摄入超加工食品时，每日热量增加+508 ± 106 千卡；体重变化为+0.9 公斤 vs −0.9 公斤	简而言之：能量平衡，而非动脉粥样硬化
DASH [11]	2	喂养随机对照试验；459例；8周	包含低脂乳制品的DASH饮食组合	—	血压 −5.5/−3.0 毫米汞柱；高血压 −11.4/−5.5	仅限BP端点
DASH-钠 [16]	2	喂养随机对照试验	DASH饮食+低钠饮食与高钠对照组	—	收缩压（SBP）−7.1（血压正常）、−11.5 毫米汞柱（1 期高血压）	仅限BP端点
PREDIMED 2018 [12]	1	随机对照试验（RCT）；7,447例高危患者；中位数4.8年	地中海饮食 + 特级初榨橄榄油或坚果 vs 减少脂肪的建议	—	96/2,543 对比 83/2,454 对比 109/2,450；HR 0.69（0.53–0.91）特级初榨橄榄油；0.72（0.54–0.95）坚果	2013年的一份报告因随机分组存在不规范之处而被撤回；对照组采用基于建议的干预方式
里昂饮食与心脏病 [70]	1	随机对照试验（RCT）；605例心肌梗死后患者；平均46个月	以富含ALA的人造黄油代替黄油和奶油，并配合地中海式饮食建议，与谨慎的西式饮食相比	—	心脏性死亡/心肌梗死 14 例 vs 44 例；更广泛的复合终点 27 例 vs 90 例和 95 例 vs 180 例；各复合终点的调整后相对风险（RR）为 0.28–0.53	比较组较弱；治疗时期较早
CORDIOPREV [10]	1	随机对照试验（RCT）；1,002例冠心病（CHD）患者；中位随访时间7年	地中海饮食（脂肪含量为40.5%）与低脂杂食饮食（脂肪含量为32.1%）	他汀类药物 86.6%	87（17.3%）与 111（22.2%）； HR 0.745 (0.563–0.986)；男性 HR 0.669 (0.489–0.915)；175名女性的估计结果尚无定论	单中心研究；由橄榄油基金会资助；低脂组并非极低脂全植物性饮食（VLF-WFPB）
Hooper 2020 考科蓝 [26]	1	主要事件分析中纳入了12项随机对照试验；53,758例	饱和脂肪含量降低	—	合并心血管事件的风险比（RR）为 0.83（0.70–0.98）	检测的是饱和脂肪，而非总脂肪或VLF-WFPB

表5. VLF-WFPB饮食的预期优势：与对照饮食相同，还是存在额外益处的证据？

预期优势	主要证据	与地中海饮食/DASH饮食有共同之处吗？	关于VLF-WFPB具有额外益处的证据	结论
降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和载脂蛋白B（ApoB）（极低饱和脂肪、无膳食胆固醇、富含膳食纤维和植物蛋白）	汇总随机对照试验与杂食性饮食的比较 [22]; 纯素与地中海饮食的融合 [23]; CARDIVEG [71]; 作品集 [15]	部分结论：所有饮食均降低了饱和脂肪摄入；Portfolio饮食通过摄入坚果使LDL-C降低了约17%；地中海饮食在直接对比中降低LDL-C的效果较弱	某些基于植物的干预措施在数周至数月内降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和载脂蛋白B（ApoB）的效果优于部分对照组；但特定的10–15%脂肪方案是否更优尚无定论	已证实（生物标志物）；针对该具体方案尚无定论
减肥 / 低能量密度	王 [7]; 巴纳德 [23]; 奥尼什 [6]	当两种饮食都限制能量摄入时，情况类似 [71]	在短期试验中，自由进食时效果更佳	取决于上下文
降低血压	王（空）[7]; DASH [11, 16]; 巴纳德 [23]	是的；DASH饮食法和地中海饮食法效果相当或更佳	未显示	未显示额外收益
更好血糖控制	王，2型糖尿病亚组 [7]	部分地	与传统的糖尿病饮食相比，而非与地中海饮食相比	支持但尚不确定
甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇	奥尼什 [6]; 科赫 [22]; CARDIVEG [71]	地中海饮食对甘油三酯的降低作用更显著	极低脂饮食可能会升高甘油三酯水平并降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平；但仅凭HDL-C水平的降低并不能证明会对心血管造成危害 [80]，且甘油三酯的检测结果应结合ApoB、非HDL-C以及临床结局进行解读	不确定；可能存在不利因素
炎症减轻（hs-CRP）	躲避 CAD [9]	地中海饮食还降低了CARDIVEG研究中的炎症标志物水平 [71]	与AHA饮食（脂肪含量约为30%）相比；未在极低脂肪条件下进行测试	在生物学上合乎情理
更好的内皮功能	单餐研究 [30, 81]; 橄榄油荟萃分析 [32]; CORDIOPREV 子研究 [33]; EVADE EndoPAT [9]	是的：长期坚持橄榄油饮食和地中海饮食可改善FMD	VLF-WFPB 未出现任何持续情况	不支持
降低中风风险	EPIC-Oxford [41]; 迪布维克 [40]	—	不：EPIC-Oxford研究中中风发生率较高的是其素食组，而非VLF-WFPB组——后者尚未进行中风相关测试。	尚未得到证实
有助于坚持的明确饮食规则	依从性数据 [4, 6, 9]	任何结构化的项目	行为假说：严格的要求可能对某些人有所帮助，却会阻碍另一些人	假设
天然、加工程度极低的食品	植物性饮食指数 [17]; 英国生物样本库 [18]; 随机对照试验（RCT）的处理 [19]	部分原因在于：DASH饮食法和地中海饮食法也属于加工程度较低的饮食模式	最有效的非脂类干预措施；植物性超加工食品与更高风险相关	支持但尚不确定
绿叶蔬菜中的硝酸盐 → 一氧化氮	丹麦队 [29]	是：任何以蔬菜为主的图案	在调整脂质摄入后，该关联依然存在；并非素食者特有的现象	合理，部分得到支持简体中文（大陆）
膳食纤维 → 丁酸	小鼠模型 [28]	是：任何高纤维饮食模式	在小鼠中与胆固醇无关；尚无人类临床结果数据	在生物学上合乎情理
TMAO水平降低 / 有益的微生物群	队列关联 [37]; 孟德尔随机化归零 [38]	部分（富含纤维的图案）	无结局证据；遗传学证据表明TMAO不存在因果效应	弱假设
不添加油脂	护心食谱 [8]; PREDIMED [12]; CORDIOPREV [10]	否：与对照组相比，富含特级初榨橄榄油（EVOO）的饮食可降低不良事件发生率	大量补充油脂可能会削弱降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的效果；尚无事件发生数据	根据需要不予支持
不含坚果和种子	PREDIMED 肱骨 [12]	否：添加坚果的饮食可降低事件发生率	无	不支持
血管造影显示病变进展减缓或消退	生活方式与心脏 [6]; 星星 [66]; 海德堡 [62]; DISCO-CT [68]	是的：低脂的非素食饮食方案和基于DASH饮食方案的计划也延缓了病情进展	仅为包装效应；饮食因素所占比例未知	支持但尚不确定
完全不食用动物性食物	AHS-2 [53]; EPIC-Oxford [41]; 合并队列 [54]; 纯素食评测 [56]; AHS-2 蛋白 [57]	不适用	无：纯素食者的健康状况并未优于乳蛋素食者或鱼素素食者；坚果和种子蛋白与较低的心血管疾病死亡率相关	不支持

缩写：ApoB，载脂蛋白B；BP，血压；CCTA，冠状动脉CT血管造影； CHD，冠心病；EVOO，特级初榨橄榄油；IHD，缺血性心脏病；MAWS，冠状动脉段平均绝对宽度；MLD，最小管腔直径；NS，无统计学意义；OMT，最佳药物治疗；QCA，定量冠状动脉造影；RCT，, 随机对照试验; TC，总胆固醇；TG，甘油三酯；VLF-WFPB，极低脂全食植物性饮食。.

参考文献

透明度说明： 本文是在人工智能工具的协助下撰写的。最终内容已由作者仔细审核和编辑，作者对内容的准确性负责。本网站由顾问委员会的研究人员。所有内容仅供教育参考，不构成医疗建议。.