पुरुषों में जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन: रोगजनन, यौन इच्छा का चिकित्सीय महत्व, हृदय संबंधी प्रभाव, और टेस्टोस्टेरोन तथा एचसीजी के साथ पुनर्स्थापनात्मक चिकित्सा

साक्ष्य-आधारित निवारक अभ्यास के लिए एक नैदानिक समीक्षा

सारांश

पुरुष एंड्रोजन स्थिति का नैदानिक मूल्यांकन अब कुल सीरम के सरल मापन से बहुत आगे बढ़ चुका है। टेस्टोस्टेरोन. कुल सांद्रताएँ नियमित रूप से भ्रामक होती हैं क्योंकि परिसंचारी टेस्टोस्टेरोन का अधिकांश भाग प्लाज्मा से बंधा होता है। प्रोटीन बहुत भिन्न-भिन्न संबंधों वाले, जिसमें सेक्स हार्मोन-बाइंडिंग ग्लोब्युलिन (SHBG) ऊतकों तक वास्तव में कितना हार्मोन पहुँचता है, इसका मुख्य नियामक के रूप में कार्य करता है। यह समीक्षा की आधुनिक समझ को संकलित करती है। जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन, जिसमें विभाजन की जैव रसायन, उम्र से संबंधित गिरावट के तंत्र, SHBG का नियमन (जब यह चिकित्सकीय रूप से बढ़ा हो तो इसे कम करने के व्यावहारिक उपाय सहित), विश्वसनीय माप देने वाले विश्लेषणात्मक तरीके, और वास्तविक एंड्रोजन की कमी के सबसे विशिष्ट नैदानिक संकेत के रूप में यौन इच्छा में कमी का चिकित्सकीय महत्व शामिल है। कम जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन के हृदय संबंधी प्रभावों की विस्तार से जांच की गई है, जिसमें के परिणाम शामिल हैं ट्रैवर्स परीक्षण और 2025 के FDA लेबलिंग अपडेट। चिकित्सीय अनुभाग टेस्टोस्टेरोन प्रतिस्थापन और मानव कोरियोनिक गोनैडोट्रोपिन (hCG) के उचित उपयोग दोनों को संबोधित करता है, जो अंडकोषीय टेस्टोस्टेरोन उत्पादन और शुक्राणुजनन को संरक्षित करता है। इसका उद्देश्य एक सुसंगत, समकालीन ढांचा तैयार करना है जिसे चिकित्सक पुरुष रोगियों के उपचार में जैव रासायनिक शोर को रोग के साथ भ्रमित किए बिना लागू कर सकें।.

1. परिचय

बढ़ते साक्ष्यों ने चिकित्सकों के टेस्टोस्टेरोन के बारे में सोचने के तरीके को नया रूप दिया है। यह हार्मोन ऊतकों पर रक्त में इसकी कुल सांद्रता के अनुपात में नहीं बल्कि मुक्त अंश और कैपिलरी पारगमन के दौरान एल्ब्युमिन से अलग होने वाले ढीले बंधित अंश के अनुपात में कार्य करता है। SHBG से कसकर बँधा हुआ भाग, व्यावहारिक रूप से, जैविक रूप से निष्क्रिय होता है। यह पदार्थ का सार है। मुक्त हार्मोन परिकल्पना, और यद्यपि इसे इसकी मूल रचना के बाद से परिष्कृत किया गया है, इसका केंद्रीय दावा बरकरार रहा है: जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन (मुक्त और एल्ब्युमिन-बंधित अंशों का योग) अधिक सार्थक जैविक चर है।.^1-4

क्लिनिकल परिणाम यह है कि दो पुरुषों में समान कुल टेस्टोस्टेरोन सांद्रता होने पर भी, यदि उनकी SHBG सांद्रताएँ भिन्न हों तो उनकी एंड्रोजन फिजियोलॉजी बहुत अलग हो सकती है। SHBG स्वयं यकृत संबंधी प्रक्रियाओं द्वारा नियंत्रित होता है जो … के प्रति प्रतिक्रिया करती हैं। इंसुलिन, थायरॉयड हार्मोन, यौन स्टेरॉयड, सूजन संबंधी साइटोकाइन्स, पोषण स्थिति, और वृद्धावस्था। परिणामस्वरूप, सामान्य स्थितियाँ जैसे मोपापन, प्रकार 2 मधुमेह, हाइपरथायरायडिज्म, यकृत की कार्यप्रणाली में गड़बड़ी, और वृद्धावस्था की प्रक्रिया कुल टेस्टोस्टेरोन को हार्मोन की वास्तविक ऊतक गतिविधि से अलग कर सकती हैं।.^5-7

यह समीक्षा उन प्रश्नों के इर्द-गिर्द व्यवस्थित है जिन्हें एक चिकित्सक को अपने अभ्यास में उत्तर देना होता है: उम्र बढ़ने पर टेस्टोस्टेरोन क्यों घटता है, SHBG क्यों बढ़ता है, लक्षणों के लिहाज़ से सबसे महत्वपूर्ण क्या है (जिसमें यौन इच्छा सबसे अधिक नैदानिक रूप से उपयोगी संकेतक है), प्रयोगशाला को इन विश्लेष्यों को कैसे मापना चाहिए, हृदय संबंधी साहित्य अब अंतःस्रावी टेस्टोस्टेरोन और प्रतिस्थापन चिकित्सा दोनों के बारे में क्या कहता है, और टेस्टोस्टेरोन तथा hCG का उपयोग शरीर क्रिया को सुरक्षित रूप से बहाल करने के लिए कैसे किया जाना चाहिए।.

2. परिसंचारी टेस्टोस्टेरोन का विभाजन

2.1 बंधन अंश और उनके जैविक परिणाम

एक स्वस्थ यूगोनाडल पुरुष में, कुल टेस्टोस्टेरोन का लगभग 44 से 65 प्रतिशत SHBG से बंधा होता है, 30 से 50 प्रतिशत एल्ब्युमिन से ढीले रूप से बंधा होता है, और 1 से 4 प्रतिशत मुक्त हार्मोन के रूप में परिसंचारी होता है।.^1,2,3 SHBG लगभग 95 kDa का एक ग्लाइकोप्रोटीन होमोडिमर है, जो मुख्यतः यकृत द्वारा उत्पादित होता है। टेस्टोस्टेरोन के लिए इसका संघटन स्थिरांक प्रति मोलर लगभग 1 × 10⁹ होता है, जो केशिका बिस्तर के संक्षिप्त पारगमन के दौरान SHBG-बंधित अंश को प्रभावी रूप से अनुपलब्ध करने के लिए पर्याप्त है।.¹ इसके विपरीत, एल्ब्युमिन प्रचुर मात्रा में होता है, लेकिन टेस्टोस्टेरोन को लगभग 3 × 10⁴ प्रति मोलर की बहुत कम आत्मीयता के साथ बांधता है।.^2,3 एल्ब्युमिन बंध इतनी तेजी से अलग हो जाता है कि एल्ब्युमिन-बंधित अंश यात्रा के दौरान ऊतकों में मुक्त हो सकता है, और इसलिए मुक्त तथा एल्ब्युमिन-बंधित अंशों के योग को जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन कहा जाता है।.^2,4

मुक्त हार्मोन परिकल्पना यह मानती है कि केवल अविशिष्ट अणु कोशिका झिल्ली के पार होकर कोशिका के भीतर के एंड्रोजन रिसेप्टर पर कार्य करता है।.⁴ अत्यधिक संवेदनशील परीक्षणों का उपयोग करके प्राप्त हालिया इन विवो आंकड़ों ने इस चित्र को और परिष्कृत किया है, यह सुझाव देते हुए कि SHBG और एल्ब्यूमिन के विघटन की गतिकी सख्त रूप से मुक्त पूल से परे कुछ जैवउपलब्धता की अनुमति देती है, विशेष रूप से धीमी केशिका पारगमन वाले ऊतकों में।.² व्यावहारिक निष्कर्ष नहीं बदला है: केवल कुल टेस्टोस्टेरोन भ्रामक हो सकता है, और चिकित्सकीय दृष्टि से महत्वपूर्ण एक्सपोजर जैवउपलब्ध अंश के करीब होता है।.

तालिका 1. वयस्क पुरुषों में प्लाज्मा टेस्टोस्टेरोन अंश

अंश	बाइंडिंग पार्टनर	आत्मीयता (का, एम⁻¹)	कुल टी का हिस्सा	नैदानिक प्रासंगिकता
मुफ़्त	कोई नहीं	लागू नहीं	1–4%	कोशिका झिल्लियों के पार स्वतंत्र रूप से प्रसारित होता है; सक्रिय अंश
एल्ब्युमिन-बंधित	एल्ब्युमिन	लगभग ३ × १०⁴	30–50%	ढीले बंधन; केशिका पारगमन के दौरान मुक्त होते हैं और ऊतक तक पहुँच में योगदान करते हैं।
एसएचबीजी-बंधित	एसएचबीजी	~1 × 10⁹	44–65%	कसकर बँधा हुआ; सामान्य परिस्थितियों में जैविक रूप से निष्क्रिय
जैवउपलब्ध	मुक्त + एल्ब्युमिन-बंधित	मिश्रित	~30–541टीपी9टी	ऊतक-स्तर पर एंड्रोजन के संपर्क का सर्वश्रेष्ठ सूचकांक

2.2 कुल टेस्टोस्टेरोन पर्याप्त क्यों नहीं है

चूंकि SHBG-बंधित और एल्ब्युमिन-बंधित अंश द्रव्यमान-क्रिया संतुलन द्वारा नियंत्रित होते हैं, SHBG सांद्रता में परिवर्तन बंधित और के बीच विभाजन को स्थानांतरित कर देता है। मुक्त टेस्टोस्टेरोन यहाँ तक कि अंडकोषीय उत्पादन अपरिवर्तित ही रहे। SHBG में दोहरी वृद्धि, जो युवा वयस्कता से सप्तम दशक में संक्रमण के दौरान असामान्य नहीं है, कुल टेस्टोस्टेरोन को सामान्य कर सकती है जबकि जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन में काफी गिरावट आई हो।.^2,9,13 यह मुख्य कारण है कि सामान्य प्रतीत होने वाले कुल टेस्टोस्टेरोन वाले वृद्ध पुरुष नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण एंड्रोजन-कमी के लक्षण प्रदर्शित कर सकते हैं।.

3. उम्र बढ़ने के साथ टेस्टोस्टेरोन क्यों घटता है

पुरुषों में एंड्रोजन स्तर में उम्र-संबंधी गिरावट अब अच्छी तरह से प्रलेखित है। बाल्टीमोर वृद्धावस्था दीर्घकालिक अध्ययन कई दशकों तक स्वस्थ पुरुषों का अनुसरण करने पर यह पाया गया कि तीसरे दशक के बाद कुल टेस्टोस्टेरोन में प्रति वर्ष लगभग 1 से 2 प्रतिशत की कमी आती है, जबकि मुक्त और जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन में प्रति वर्ष लगभग 2 से 3 प्रतिशत की अधिक तीव्र गिरावट होती है क्योंकि SHBG समानुपाती रूप से बढ़ता है।.⁹ मैसाचुसेट्स मेल एजिंग स्टडी ने एक समुदाय-आधारित समूह में समान प्रवृत्तियों की पुष्टि की।.¹⁰ यूरोपीय पुरुष वृद्धावस्था अध्ययन (EMAS) ने आगे यह दिखाया कि सामान्य पिट्यूटरी कार्य वाले पुरुषों में इस गिरावट में अंडकोषीय और केंद्रीय तंत्रों का मिश्रण होता है।.^11,15

3.1 पतन के तंत्र

कई मार्ग एक साथ योगदान करते हैं, यही कारण है कि सिंड्रोम का विलंबित-प्रारंभिक हाइपोपॉनाडिज्म विविध है।.

अंडकोष का बुढ़ापा. लेयडिग कोशिकाओं की संख्या घटती है, और बची हुई लेयडिग कोशिकाएँ घटी हुई स्टेरॉयडोजेनिक क्षमता प्रदर्शित करते हैं। माइटोकॉन्ड्रियल डिसफंक्शन, लिपोफ्यूसिन का संचय, और StAR-मध्यस्थित कोलेस्ट्रॉल परिवहन सभी मिलकर प्रति-कोशिका टेस्टोस्टेरोन उत्पादन को कम करते हैं।.¹³

हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी पल्सैटिलिटी का नुकसान।. GnRH पल्स कम बार-बार होने लगते हैं और उनकी आयाम कम हो जाती है, LH पल्स भी उसी क्रम में घटते हैं, और टेस्टोस्टेरोन स्राव को प्रेरित करने के लिए आवश्यक LH आयाम कम विश्वसनीय रूप से प्राप्त होता है। वेल्डह्यूइस और उनके सहयोगियों ने दिखाया कि इस व्यवस्थित पल्सता के नुकसान को स्वयं पुरुष प्रजनन बुढ़ापे का एक स्वतंत्र घटक माना जा सकता है।.¹⁴

शरीर की संरचना में बदलाव।. मध्य आयु में वसा ऊतक का विस्तार होता है, यहां तक कि स्थिर वजन बनाए रखने वाले पुरुषों में भी। वसा ऊतक सूजनजनित साइटोकाइनों का स्राव करता है जो जीएनआरएच और पिट्यूटरी गोनाडोट्रोपिन स्राव को दबाते हैं, और इसमें अरोमाटेज़ होता है, जो टेस्टोस्टेरोन को एस्ट्राडियोल में परिवर्तित करता है। परिणामस्वरूप प्राथमिक अंडकोषीय वृद्धत्व के ऊपर कार्यात्मक द्वितीयक हाइपोگونैडिज़्म की परत बन जाती है।.^20,21,22

बढ़ता SHBG।. अधिकांश पुरुषों में तीसरे दशक के बाद यकृत में SHBG संश्लेषण प्रति वर्ष लगभग एक प्रतिशत बढ़ जाता है।.^2,9 क्योंकि SHBG टेस्टोस्टेरोन को बांध लेता है, समान कुल टेस्टोस्टेरोन वृद्ध पुरुषों में कम जैवउपलब्ध अंश प्रदान करता है। ट्रैविशन समन्वय अध्ययन ने इस शरीरक्रिया को ध्यान में रखते हुए आयु-आधारित संदर्भ सीमाएँ स्थापित कीं।.¹²

धर्मनिरपेक्ष रुझान।. Travison और उनके सहयोगियों ने दिखाया कि अमेरिकी पुरुषों में जनसंख्या-स्तरीय टेस्टोस्टेरोन हाल के दशकों में जन्म-समूहों में आयु की परवाह किए बिना घट गया है, जो यह संकेत देता है कि पर्यावरणीय कारक (संभावित रूप से मोटापे की दर, अंतःस्रावी अवरोधक और शारीरिक गतिविधि में बदलाव सहित) अंतर्निहित उम्र बढ़ने की प्रक्रिया के ऊपर अतिरिक्त योगदान करते हैं।.¹⁶

3.2 उम्र बढ़ने का लक्षणों पर प्रभाव

EMAS ने स्थापित किया कि वृद्ध पुरुषों में एंड्रोजन की स्थिति को विश्वसनीय रूप से ट्रैक करने के लिए केवल लक्षणों का एक संकीर्ण समूह ही पर्याप्त है। तीन यौन लक्षण (कमजोर सुबह का इरेक्शन, कम यौन इच्छा, और इरेक्टाइल डिसफंक्शन) कुल टेस्टोस्टेरोन लगभग 11 nmol/L (320 ng/dL) से कम और फ्री टेस्टोस्टेरोन 220 pmol/L (64 pg/mL) से कम होने के साथ मिलकर लेट-ऑनसेट हाइपोगोनाडिज्म का सबसे विशिष्ट फेनोटाइप निर्धारित करते हैं।.¹¹ कम टेस्टोस्टेरोन से आमतौर पर जुड़ी अन्य लक्षणों में थकान, उदासी और ताकत में कमी शामिल हैं, जो वृद्ध पुरुषों में आम हैं, लेकिन ये एंड्रोजन स्तर का कमजोर संकेत देते हैं।.

4. SHBG: विनियमन और यह क्यों मायने रखता है

SHBG एंड्रोजन का प्रमुख द्वारपाल के रूप में कार्य करता है और एस्ट्रोजन जैवउपलब्धता। इसके यकृत संश्लेषण को HNF-4α द्वारा नियंत्रित किया जाता है, जिसमें इंसुलिन, थायरॉयड हार्मोन, यौन स्टेरॉयड, सूजन संबंधी साइटोकाइन्स और पोषक संवेदकों से अनुमोदक या दमनकारी संकेत शामिल होते हैं।.^1,5,6,17 महत्वपूर्ण रूप से, कम SHBG को अब एक स्वतंत्र के रूप में पहचाना जाता है। बायोमार्कर्स का इंसुलिन प्रतिरोधकता और संयोगवश टाइप 2 मधुमेह, जबकि उच्च SHBG यकृत और चयापचय स्थितियों का एक मार्कर है जो किसी भी कुल टेस्टोस्टेरोन मान की व्याख्या को बदल देता है।.^18,19

4.1 ऐसी स्थितियाँ जो SHBG को बढ़ाती हैं

वृद्धि SHBG के ऊँचे स्तर का सबसे सामान्य कारण है, जैसा कि ऊपर वर्णित निरंतर वृद्धि के रुझान में देखा गया है। हाइपरथायरायडिज्म HNF-4α और HNF-1α की उत्तेजना के माध्यम से SHBG को बढ़ाता है।.¹⁷ एस्ट्रोजन के संपर्क (अंतःस्रावी, मौखिक गर्भनिरोधक गोलियों से या एस्ट्रोजन प्रतिस्थापन चिकित्सा से) से यकृत में SHBG संश्लेषण में उल्लेखनीय वृद्धि होती है, जो महिलाओं में मुक्त टेस्टोस्टेरोन को कम करने का एक तंत्र है, जो मौखिक एस्ट्रोजन से होता है, त्वचा के माध्यम से अवशोषित होने वाले एस्ट्रोजन से नहीं।.⁶ यकृत सिरोसिस अक्सर SHBG को बढ़ा देता है (कभी-कभी विरोधाभासी रूप से, चूंकि यकृत की संश्लेषणात्मक क्षमता अन्यथा प्रभावित होती है), क्योंकि हेपेटोसाइट चयापचय में परिवर्तन और निकासी में कमी होती है।.²⁴ एनोरेक्सिया नर्वोसा, गंभीर कैलोरी प्रतिबंध और दीर्घकालिक प्रोटीन की कमी SHBG को बढ़ाते हैं। कई मिरगी-रोधी दवाएं (फिनाइटोइन, कार्बामाज़ेपाइन) और कुछ HIV दवाएं यकृत एंजाइम प्रभावों के माध्यम से SHBG को प्रेरित करती हैं।.⁶

4.2 SHBG को कम करने वाली स्थितियाँ

हाइपरइंसुलिनेमिया आधुनिक आबादी में कम SHBG का सबसे चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण कारण है। सेल्वा और सहयोगियों ने प्रदर्शित किया कि मोनोसैकराइड (विशेष रूप से फ्रुक्टोज और ग्लूकोजHNF-4α के डाउनरेगुलेशन के माध्यम से यकृत SHBG ट्रांसक्रिप्शन को दबाना, जिसमें यकृत लिपोजेनेसिस निकटस्थ मध्यस्थ के रूप में कार्य करता है।.⁵ यह समझाता है कि कम SHBG इतनी विश्वसनीय रूप से साथ क्यों रहता है। मेटाबोलिक सिंड्रोम, मोटापा, और टाइप 2 मधुमेह, और क्यों SHBG का अब चयापचय अनुसंधान में एक बायोमार्कर के रूप में उपयोग किया जाता है।.^18,19,40 अन्य अवरोधकों में हाइपोथायरायडिज्म, बाह्य एंड्रोजन (सुप्राफिजियोलॉजिक टेस्टोस्टेरोन, एनाबॉलिक स्टेरॉयड्स और डैनाज़ोल सहित), ग्लूकोकॉर्टिकोइड की अधिकता, विकास हार्मोन या IGF-1 की अधिकता, और एंड्रोजेनिक गतिविधि वाले प्रोजेस्टिन शामिल हैं।.⁶

तालिका 2. यकृत SHBG संश्लेषण के प्रमुख संशोधक

एसएचबीजी बढ़ाता है	SHBG को कम करता है
वृद्धि (तीसरे दशक से लगातार वृद्धि)	हाइपरइंसुलिनिमिया और इंसुलिन प्रतिरोध
हाइपरथायरायडिज्म	मोटापा, विशेष रूप से आंतरिक वसा
मौखिक एस्ट्रोजन का संपर्क (मौखिक गर्भनिरोधक, गर्भावस्था)	टाइप 2 मधुमेह
यकृत सिरोसिस	अल्पथायरॉयडिज्म
कैलोरी प्रतिबंध और एनोरेक्सिया नर्वोसा	बाह्य एंड्रोजेन और एनाबॉलिक स्टेरॉयड
एचआईवी संक्रमण (बहुकारक)	ग्लूकोकॉर्टिकोइड की अधिकता (कुशिंग सिंड्रोम)
मिरगीरोधी दवाएँ (फिनाइटोइन, कार्बामाज़ेपाइन)	एक्रोमेगाली (GH/IGF-1 की अधिकता)
दीर्घकालीन सूजन (चर प्रभाव)	नेफ्रोटिक सिंड्रोम (मूत्र में प्रोटीन का नुकसान)

4.3 गैर-औषधीय साधनों द्वारा चिकित्सकीय रूप से बढ़ा हुआ SHBG कम करना

जब SHBG चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक संदर्भ में उच्च होता है (आमतौर पर अपेक्षाकृत दुबले शरीर वाले वृद्ध पुरुषों में, उपनैदानिक हाइपरथायरायडिज्म में, या किसी भी कारण से मौखिक एस्ट्रोजन लेने वाले पुरुषों में), तो प्राथमिकता अंतर्निहित चालक को संबोधित करना होती है। नीचे दी गई रणनीतियों को सबसे मजबूत यांत्रिक समर्थन प्राप्त है, हालांकि कई के लिए साक्ष्य आधार यादृच्छिक होने के बजाय प्रेक्षणीय है।.

रेज़िस्टेंस ट्रेनिंग और पर्याप्त आहार संबंधी प्रोटीन।. व्यायाम-प्रेरित वृद्धि लीन द्रव्यमान, विशेष रूप से प्रतिरोध प्रशिक्षण के माध्यम से, SHBG में मामूली कमी से जुड़े हैं, संभवतः बेहतर के माध्यम से इंसुलिन संवेदनशीलता मांसपेशी स्तर पर। पर्याप्त प्रोटीन सेवन (बुजुर्ग सक्रिय पुरुषों में शरीर के वजन के प्रति किलोग्राम 1.2 से 1.6 ग्राम) मांसपेशी द्रव्यमान बढ़ाने में सहायक होता है और उस कैटाबोलिक अवस्था को सीमित करता है जो स्वयं SHBG को बढ़ाती है।.^20,21

कार्बोहाइड्रेट गुणवत्ता और ग्लाइसेमिक लोड. आहार संशोधन का SHBG पर प्रभाव इस बात पर निर्भर करता है कि कौन सा प्रेरक प्रमुख है और इसे रोगी की विभिन्न विशेषताओं के अनुसार अलग से विचार करना चाहिए। इंसुलिन-प्रतिरोधी पुरुषों में जिनका SHBG कम है, इंसुलिन संवेदनशीलता में सुधार (रिफाइंड चीनी, फ्रुक्टोज-मीठे पेय और उच्च-ग्लाइसेमिक-लोड वाले खाद्य पदार्थों को कम करके) SHBG को सामान्य स्तर की ओर बढ़ाने की प्रवृत्ति रखता है। कैलोरी प्रतिबंध के कारण उच्च SHBG वाले कुपोषित या ऊर्जा-हीन पुरुषों में, पर्याप्त कैलोरी पूर्ति SHBG को कम करने की प्रवृत्ति रखती है। थायरॉयड रोग, मौखिक एस्ट्रोजन, मिर्गी-रोधी दवाओं, या यकृत रोग के कारण उच्च SHBG वाले पुरुषों में, केवल आहार संशोधन अपर्याप्त है; उपयुक्त हस्तक्षेप अंतर्निहित प्रेरक को लक्षित करता है।.^5,18

अलक्षणयुक्त हाइपरथायरायडिज्म का उपचार।. जब TSH दब जाता है और SHBG अधिक होता है, तो थायरॉयड असामान्यता को ठीक करने से अक्सर कुछ महीनों के भीतर SHBG सामान्य हो जाता है।.¹⁷

मौखिक एस्ट्रोजन को कम करना या बदलना।. किसी भी कारण से मौखिक एस्ट्रोजन ले रहे रोगियों को ट्रांसडर्मल एस्ट्रोजन में स्थानांतरित किया जा सकता है, जो प्रथम-पास यकृत प्रभाव को बायपास करता है और SHBG में बहुत कम परिवर्तन करता है।.⁶

दवाओं की समीक्षा।. यदि हाइपोगोनाडिज्म की पुष्टि हो और SHBG मुख्य चालक हो, तो एंटीकॉन्वल्सेंट्स और कुछ एंटीरेट्रोवायरल्स को प्रतिस्थापित करने की आवश्यकता हो सकती है।.⁶

यकृत रोग का उपचार।. पुरुषों में जिनमें पुरानी यकृत रोग के कारण SHBG विसंगत रूप से बढ़ा हुआ होता है, यकृत संबंधी प्रक्रिया का उपचार (शराब रुकना, हेपेटाइटिस सी के लिए एंटीवायरल थेरेपी, या वजन घटाना (हेपेटिक स्टीटोसिस के लिए) उपयुक्त हस्तक्षेप है।.²⁴

पर्याप्त कैलोरी का सेवन।. पोषण की कमी में SHBG में तीव्र वृद्धि होती है। ऊर्जा की नकारात्मक संतुलन वाले एथलीटों और वृद्ध पुरुषों में उच्च SHBG देखा जा सकता है, जो कैलोरी की पूर्ति से ठीक हो जाता है।.^6,15

SHBG के समायोजन के लिए कभी-कभी बोरॉन, जिंक और मैग्नीशियम की पूरकता की सिफारिश की जाती है। नैदानिक साक्ष्य सीमित और असंगत हैं, और ये सभी उपरोक्त मूल प्रेरकों को संबोधित करने के विकल्प नहीं हैं।.

5. ऐसी स्थितियाँ जो कुल टेस्टोस्टेरोन को जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन से अलग करती हैं

5.1 मोटापा और कार्यात्मक द्वितीयक हाइपोگونैडिज्म

मोटापा, विशेष रूप से आंतरिक मोटापा, एक ऐसा पैटर्न उत्पन्न करता है जिसे पुरुष मोटापा-संबंधित द्वितीयक हाइपोगोनाडिज्म (MOSH) कहा गया है।.²² यह पैटर्न निम्न कुल टेस्टोस्टेरोन के साथ अनुचित रूप से सामान्य या निम्न एलएच और एफएसएच द्वारा विशेषता है, जो केंद्रीय घटक का संकेत देता है। तीन तंत्र एक साथ कार्य करते हैं: हाइपरइंसुलिनेमिया यकृत में SHBG को दबाता है, जिससे कुल टेस्टोस्टेरोन कम होता है, लेकिन जरूरी नहीं कि मुक्त टेस्टोस्टेरोन भी कम हो; आंतरिक वसा ऊतक स्रावित करता है आईएल-६, TNF-α, और लेप्टिन ऐसे पैटर्न में होते हैं जो हाइपोथैलेमिक जीएनआरएच को दबाते हैं; और वसा ऊतक का एरोमाटेज़ टेस्टोस्टेरोन को एस्ट्राडियोल में परिवर्तित करता है, जिससे हाइपोथैलेमस को अतिरिक्त नकारात्मक प्रतिक्रिया मिलती है।.^20,22,23 डायबिसीटी वाले पुरुषों में, क्रॉस-सेक्शनल अध्ययनों में 30 प्रतिशत से अधिक पुरुष हाइपोगोनाडिज्म के जैव रासायनिक मानदंडों को पूरा करते हैं।.²³

महत्वपूर्ण रूप से, वजन कम होने और इंसुलिन संवेदनशीलता में सुधार अक्सर इस स्थिति को आंशिक या पूरी तरह से उलट देते हैं। बैरियाट्रिक सर्जरी मोटापे से ग्रस्त हाइपोगोनाडल पुरुषों में टेस्टोस्टेरोन को सामान्य कर सकती है, और केवल 5 से 10 प्रतिशत का मामूली वजन कम होना भी कुल और मुक्त टेस्टोस्टेरोन दोनों में सुधार करता है।.^20,21,22

5.2 चयापचय विकार-संबंधी स्टीटोसिसयुक्त यकृत रोग (MASLD)

हेपेटिक स्टीटोसिस यकृत की इंसुलिन प्रतिरोध की एक फेनोटाइपिक अभिव्यक्ति है और यह कम SHBG तथा कम कुल टेस्टोस्टेरोन से निकट रूप से जुड़ी हुई है।.^19,40 इन रोगियों में मुक्त या जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन का मापन अधिक सार्थक होता है। स्टीटोहेपेटाइटिस की उपस्थिति एक दूसरी परत जोड़ती है क्योंकि फाइब्रोसिस और सिरोसिस की ओर प्रगति विरोधाभासी रूप से SHBG को बढ़ा सकती है।.²⁴

5.3 यकृत सिरोसिस

उन्नत सिरोसिस एक जटिल अंतःस्रावी विकार उत्पन्न करता है। यकृत की संश्लेषणात्मक क्षमता कई अन्य क्षेत्रों में कम होने के बावजूद SHBG बढ़ जाता है; एल्ब्यूमिन घटता है; एस्ट्राडियोल का उत्सर्जन कम हो जाता है। कुल टेस्टोस्टेरोन धोखे से सामान्य प्रतीत हो सकता है, जबकि मुक्त टेस्टोस्टेरोन पूरी तरह से गिर चुका होता है।.²⁴ इस आबादी में जैवउपलब्धता मापन अनिवार्य है; अन्यथा निदान चूक जाएगा।.

5.4 नेफ्रोटिक सिंड्रोम

गंभीर प्रोटीन्यूरिया से SHBG और एल्ब्युमिन का मूत्र में नुकसान होता है, जिससे दोनों की मात्रा घट जाती है। कुल टेस्टोस्टेरोन गिर जाता है क्योंकि बंधित क्षमता कम हो गई है; मुक्त टेस्टोस्टेरोन आरंभ में HPG अक्ष की क्षतिपूर्ति से संरक्षित रह सकता है, लेकिन दीर्घकालिक कैटाबोलिक तनाव और साइटोकाइन के सीधे लेयडिग कोशिकाओं पर प्रभाव अंततः उत्पादन को बाधित कर देते हैं।.²⁵

5.5 हाइपरथायरायडिज्म और हाइपोथायरायडिज्म

हाइपरथायरायडिज्म HNF-1α और HNF-4α के प्रेरण के माध्यम से SHBG को बढ़ाता है, जिससे कुल टेस्टोस्टेरोन में वृद्धि होती है, लेकिन जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन पर इसका प्रभाव कम होता है।.¹⁷ हाइपोथायरायडिज्म विपरीत पैटर्न उत्पन्न करता है। किसी भी रोगी में जहाँ कुल टेस्टोस्टेरोन का चिकित्सकीय रूप से आकलन किया जाता है, वहाँ थायरॉयड की स्थिति ज्ञात होनी चाहिए।.

6. जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन के हृदय संबंधी प्रभाव

टेस्टोस्टेरोन की स्थिति का हृदय-रक्तवाहिनी संबंधी महत्व इस क्षेत्र का वह हिस्सा है जो पिछले दो दशकों में सबसे अधिक बदला है। पुराने साहित्य में टेस्टोस्टेरोन को हृदय-रक्तवाहिनी दृष्टि से तटस्थ या हानिकारक माना जाता था; वर्तमान साक्ष्य एक अधिक सूक्ष्म दृष्टिकोण का समर्थन करते हैं, जिसमें जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन के शारीरिक स्तर का संबंध अनुकूल हृदय-रक्तवाहिनी लक्षण-प्रकार से होता है, जबकि बहुत कम और अतिशारीरिक दोनों स्तर जोखिम भरे होते हैं।.

6.1 टेस्टोस्टेरोन का संवहनी जीवविज्ञान

टेस्टोस्टेरोन के सीधे रक्तवाहिनी संबंधी प्रभाव होते हैं। यह एंडोथीलियल नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेज़ गतिविधि, जो एंडोथीलियम-निर्भर रक्तवाहिनी फैलाव का समर्थन करती है। यह रक्तवाहिनी की चिकनी मांसपेशियों के कैल्शियम चैनल की गतिविधि को नियंत्रित करती है, जिससे कोरोनरी और परिधीय रक्तवाहिनी फैलाव में योगदान होता है। यह रक्तवाहिनी की दीवार में सूजन संबंधी टोन को प्रभावित करती है, जिसमें कई समूहों में कम टेस्टोस्टेरोन का संबंध बढ़ा हुआ सीआरपी और आईएल-6 से होता है।.^34,50,56 कार्डियोमायोसाइट स्तर पर एंड्रोजन रिसेप्टर्स व्यक्त होते हैं और शारीरिक एंड्रोजन समर्थन सामान्य मायोकार्डियल ऊर्जा क्रिया के लिए अनुमत प्रतीत होता है।.

टेस्टोस्टेरोन भी के साथ अंतःक्रिया करता है लाइपोप्रोटीन एएससीवीडी जोखिम के लिए नैदानिक रूप से प्रासंगिक तरीकों से प्रणाली। अतिशारीरिक टेस्टोस्टेरोन, जिसमें अधिकांश एनाबॉलिक-स्टेरॉयड दुरुपयोग पैटर्न शामिल हैं, कम करता है एचडीएल और ApoB-युक्त लिपोप्रोटीन्स को बढ़ा सकते हैं। इसके विपरीत, शारीरिक प्रतिस्थापन आमतौर पर में छोटे-छोटे कमी पैदा करता है। कुल कोलेस्ट्रॉल और अपोबी और एचडीएल में मामूली कमी, इंसुलिन संवेदनशीलता पर तटस्थ या अनुकूल प्रभावों के साथ और विसरल फैट.^49,50,56 पर प्रभाव पट्टिका सामान्य शारीरिक क्रियाविधि की पुनर्स्थापना से उत्पन्न जीवविज्ञान, अतिशारीरिक संपर्क के विपरीत, वह चर है जो रोकथाम के लिए महत्वपूर्ण है।.

6.2 अंतःस्रावी टेस्टोस्टेरोन और हृदय संबंधी परिणाम

बड़ा संभावित सहवास आम तौर पर यह पाया गया है कि कम अंतःस्रावी टेस्टोस्टेरोन हृदय-संबंधी और सभी कारणों से होने वाली मृत्यु दर पुरुषों में। यैप और सहयोगियों द्वारा किए गए पूल किए गए विश्लेषण, जिसमें 11 संभावित समूहों को मिलाकर 24,000 से अधिक पुरुष शामिल थे, ने बताया कि कुल टेस्टोस्टेरोन के सबसे निचले क्विंटाइल में पुरुषों में हृदय संबंधी घटनाओं का जोखिम अधिक था और कि बहुत कम फ्री टेस्टोस्टेरोन (लगभग 184 pmol/L से नीचे, या 53 pg/mL) में सबसे अधिक जोखिम था।.³⁴ A मेटा-विश्लेषण कोरोना और सहयोगियों द्वारा एंडोजेनस टेस्टोस्टेरोन और हृदय संबंधी घटनाओं के बीच समान विपरीत संबंध पाए गए।.³⁵ मेंडेलियन रैंडमाइजेशन विश्लेषणों के परिणाम अधिक मिश्रित रहे हैं, लेकिन आम तौर पर वे शारीरिक टेस्टोस्टेरोन के हृदय संबंधी परिणामों पर कारणात्मक हानिकारक प्रभाव का समर्थन नहीं करते हैं, और कुछ विश्लेषण वितरण के सबसे निचले छोर पर एक सुरक्षात्मक संबंध का सुझाव देते हैं।.⁵⁵

SHBG स्वयं एक स्वतंत्र हृदय-रक्तवाहिनी और चयापचय बायोमार्कर प्रतीत होता है। निम्न SHBG नए प्रकार 2 मधुमेह की भविष्यवाणी करता है।,¹⁸ और वृद्ध पुरुषों में बहुत अधिक SHBG कुछ समूहों में मृत्यु दर से जुड़ा पाया गया है, हालांकि इसकी व्याख्या जटिल है। विपरीत कारणता (कमज़ोरी और कुपोषण SHBG को बढ़ाते हैं)।.^19,58

6.3 टेस्टोस्टेरोन प्रतिस्थापन और हृदय संबंधी जोखिम: TRAVERSE के बाद वर्तमान साक्ष्य

2013 और 2014 में, दो व्यापक रूप से प्रचारित अध्ययनों (VA प्रणाली में Vigen et al. और दावों के डेटाबेस में Finkle et al.) ने टेस्टोस्टेरोन प्रतिस्थापन चिकित्सा (TRT) और हृदय संबंधी घटनाओं के बीच संबंधों की सूचना दी। दोनों में गंभीर पद्धतिगत सीमाएँ थीं, जिनमें टेस्टोस्टेरोन निगरानी का अपूर्ण संकलन, संक्षिप्त अनुवर्ती अवधि और चयन संबंधी समस्याएँ शामिल थीं। बाद के विश्लेषणों ने दोनों अध्ययनों के बारे में पद्धतिगत चिंताएँ उठाईं।.^{५४,५४बी} इसके बावजूद, 2015 में FDA ने संभावित हृदय संबंधी जोखिम के बारे में एक वर्ग-लेबल चेतावनी जोड़ी, जिससे इसकी पर्ची लिखने की दर कम हो गई।.

तब से, बेहतर परिभाषित आबादी में कई प्रेक्षणीय अध्ययनों ने तटस्थ या लाभकारी संबंध बताए हैं। शर्मा और सहयोगियों ने 83,000 से अधिक पुरुषों के VA कोहोर्ट में पाया कि TRT द्वारा टेस्टोस्टेरोन के सामान्यीकरण से … की घटना दर में कमी जुड़ी हुई थी। मायोकार्डियल इंफार्क्शन, आघात, और उन पुरुषों की तुलना में सभी कारणों से मृत्यु की दर, जिनके स्तर कम रहे या जिनका उपचार नहीं किया गया।.³⁷ चीथम और सहयोगियों ने काइज़र पर्मानेंटे के डेटा में TRT-उपचारित पुरुषों में हृदय संबंधी घटनाओं का जोखिम 33 प्रतिशत कम होने की सूचना दी।.³⁸ इंटरमाउंटेन हेल्थकेयर सिस्टम में एंडरसन और उनके सहयोगियों ने भी तटस्थ या अनुकूल हृदय संबंधी परिणामों की सूचना दी।.³⁹

अब तक का सबसे बड़ा यादृच्छिक हृदय-सुरक्षा परीक्षण TRAVERSE था (Lincoff et al., न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन, 2023), लगभग 5,200 पुरुषों (45 से 80 वर्ष की आयु) पर किया गया एक यादृच्छिक, प्लेसीबो-नियंत्रित, गैर-हीनता परीक्षण था, जिन्हें हाइपोगोनाडिज्म और या तो पूर्व-मौजूदा हृदय रोग या उच्च हृदय-संबंधी जोखिम। औसतन 22 महीनों के अनुवर्ती अवधी में, हृदय-संबंधी मृत्यु, गैर-घातक मायोकार्डियल इन्फार्क्शन, और गैर-घातक स्ट्रोक का प्राथमिक संयुक्त परिणाम टेस्टोस्टेरोन समूह के 7.0 प्रतिशत में और 7.3 प्रतिशत में हुआ। प्लैसबो समूह, जो गैर-हीनता के लिए पूर्वनिर्धारित मानदंड को पूरा करता है (Hazard ratio का हिंदी में अनुवाद है: **खतरा अनुपात** (या 'हेजर्ड रेशियो') 0.96; 95% CI 0.78 से 1.17)।.³⁶ एट्रियल फिब्रिलेशन, तीव्र गुर्दे की चोट और फुफ्फुसीय थक्के का गठन टेस्टोस्टेरोन समूह में थोड़ा अधिक आम थे, जो टेस्टोस्टेरोन-प्रेरित की ज्ञात जीवविज्ञान के अनुरूप है। एरिथ्रोसाइटोसिस; ये निगरानी की आवश्यकता वाले प्रमुख अवशिष्ट सुरक्षा संकेत हैं। TRAVERSE एक मध्यम अनुवर्ती अवधि वाला गैर-हीनता परीक्षण था और यह दीर्घकालिक हृदय-रक्तवाहिनी लाभ स्थापित नहीं करता है या प्लाक जीवविज्ञान को पूरी तरह संबोधित नहीं करता है, रक्तचाप, या व्यापक ऑफ-लेबल उपयोग।.

2025 में, FDA ने टेस्टोस्टेरोन उत्पादों के लिए वर्ग-व्यापी लेबलिंग परिवर्तन जारी किए। अद्यतन लेबलों में TRAVERSE के निष्कर्ष शामिल किए गए और प्रमुख प्रतिकूल हृदय-रक्तवाहिनी परिणामों के बढ़े हुए जोखिम संबंधी बॉक्स्ड-वार्निंग भाषा को हटा दिया गया। संशोधित लेबलों में रक्तचाप वृद्धि संबंधी चेतावनियाँ जोड़ी या सुदृढ़ की गईं, और प्रलेखित जैव-रासायनिक कमी की अनुपस्थिति में आयु-संबंधी हाइपोगोनाडिज्म के लिए उपयोग की मौजूदा सीमाएँ बरकरार रखी गईं। चिकित्सकों को उपयोग किए जा रहे विशिष्ट फॉर्मूलेशन के लिए वर्तमान प्रिस्क्रिप्शन जानकारी देखनी चाहिए।.

6.4 टेस्टोस्टेरोन और कोरोनरी प्लाक

टेस्टोस्टेरोन ट्रायल्स के कार्डियोवैस्कुलर उप-अध्ययन (Budoff et al., JAMA, 2017) ने बताया कि एक वर्ष तक टेस्टोस्टेरोन जेल प्राप्त करने वाले पुरुषों में गैर-कैल्सीफाइड कोरोनरी में अधिक वृद्धि हुई। तख्‍ती की मात्रा पर कोरोनरी सीटी एंजियोग्राफी प्लासीबो प्राप्तकर्ताओं की तुलना में।.⁴⁸ यह परीक्षण नैदानिक घटनाओं के लिए पर्याप्त शक्तिशाली नहीं था, वृद्धि में बिना-कैल्शियम वाला प्लाक यह मामूली था, और दीर्घकालिक नैदानिक निहितार्थ अभी भी अनिश्चित है। TRAVERSE के साथ पढ़ने पर, सबसे तर्कसंगत व्याख्या यह है कि मध्यम अवधि के अनुवर्ती अवधी में शारीरिक पुनर्स्थापना से नैदानिक हृदय संबंधी घटनाओं में वृद्धि नहीं हुई है, जबकि प्लाक-इमेजिंग परिणाम ऐसे संकेत देते हैं जो निरंतर निगरानी की मांग करते हैं।.

6.5 एरिथ्रोसाइटोसिस और थ्रोम्बोटिक जोखिम

टीआरटी का सबसे लगातार पुनरुत्पादित होने वाला प्रतिकूल हृदय-रक्तवाहिनी संकेत एरिथ्रोसाइटोसिस है। टेस्टोस्टेरोन प्रत्यक्ष अस्थि मज्जा प्रभावों और एरिथ्रोपोइटिन उत्पादन में वृद्धि के माध्यम से एरिथ्रोपोइएटिस को उत्तेजित करता है, और प्रभाव की तीव्रता फॉर्मूलेशन पर निर्भर करती है। चरम पर इंजेक्टेबल एस्टर सबसे बड़ी वृद्धि उत्पन्न करते हैं; ट्रांसडर्मल तैयारी सबसे कम। एक हीमाटोक्रिट 54 प्रतिशत से अधिक को आमतौर पर खुराक कम करने, फॉर्मूलेशन बदलने, या अस्थायी रूप से उपचार रोकने का संकेत माना जाता है, और के लिए आकलन करने हेतु सहचर (या संभ्रम पैदा करने वाले कारक / कन्पाउंडर्स) जैसे अवरोधक स्लीप एपनिया और निर्जलीकरण।.^7,54

6.6 हृदय-रक्तवाहिनी चिकित्सक के लिए संश्लेषण

शारीरिक सीमा के निचले छोर पर अंतःस्रावी टेस्टोस्टेरोन बढ़े हुए हृदय संबंधी जोखिम से जुड़ा होता है, जो लगभग निश्चित रूप से वास्तविक जैविक कमजोरी और भ्रम में डालने वाला प्रतिकूल चयापचयी फेनोटाइप द्वारा। लक्षणयुक्त हाइपोगोनाडल पुरुषों में टेस्टोस्टेरोन को उपयुक्त रूप से निगरानी करते हुए शारीरिक स्तर तक बहाल करने पर वृद्धि नहीं देखी गई है। प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाएं अध्ययन किए गए अनुवर्ती अवधियों में। एरिथ्रोसाइटोसिस की निगरानी करनी चाहिए। पारंपरिक हृदय-रक्तवाहिनी संबंधी रोगों का गहन प्रबंधन। जोखिम कारक (एपोबी में कमी, रक्तचाप नियंत्रण, ग्लाइसेमिक नियंत्रण, धूम्रपान धूम्रपान बंद करना और शारीरिक गतिविधि) प्राथमिक हृदय संबंधी हस्तक्षेप बना हुआ है। टेस्टोस्टेरोन प्रतिस्थापन एक सहायक उपचार है जो एक विशिष्ट कमी को दूर करता है, न कि स्वयं में एक हृदय संबंधी चिकित्सीय उपाय।.

7. यौन इच्छा: टेस्टोस्टेरोन की कमी का सबसे निदानात्मक रूप से उपयोगी लक्षण

कम टेस्टोस्टेरोन से जुड़ी सभी लक्षणों में, यौन इच्छा में कमी ही वह लक्षण है जो एंड्रोजन स्तर से सबसे विश्वसनीय और विशेष रूप से जुड़ा होता है। यह कोई मामूली बात नहीं है; यह चिकित्सक के पास सबसे उपयोगी निदान का आधार है, जब वह उम्र बढ़ने और चयापचय संबंधी रोगों के साथ अक्सर आने वाली अस्पष्ट शिकायतों को छान-बीन करता है। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि एंडोक्राइन सोसाइटी हाइपोगोनाडिज्म का निदान केवल उन पुरुषों में करने की सलाह देती है, जिनमें टेस्टोस्टेरोन की कमी से संबंधित लक्षण हों और जिनमें कम से कम दो अलग-अलग सुबह के मापों पर स्पष्ट रूप से और लगातार कम टेस्टोस्टेरोन स्तर की पुष्टि हुई हो; केवल लक्षणों की स्थिति ही पर्याप्त नहीं है।.⁷

7.1 कम यौन इच्छा क्यों सबसे निदानात्मक रूप से उपयोगी लक्षण है

ट्राविशन और उनके सहयोगियों ने मैसाचुसेट्स मेल एजिंग स्टडी का विश्लेषण करते हुए यह दर्शाया कि जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन और कामेच्छा के बीच एक क्रमिक संबंध होता है जो शारीरिक सीमा में बना रहता है, जबकि टेस्टोस्टेरोन और इरेक्टाइल कार्यक्षमता के बीच संबंध बहुत कम सुसंगत है।.²⁹ EMAS ने स्वतंत्र रूप से तीन यौन लक्षणों (कमजोर सुबह का इरेक्शन, कम यौन इच्छा, और इरेक्टाइल डिसफंक्शन) की पहचान की, जो उम्र को ध्यान में रखने पर कम टेस्टोस्टेरोन से काफी सटीकता के साथ संबंधित थे।.¹¹ इन तीनों में से, कम कामेच्छा एंड्रोजन स्थिति के लिए सबसे विशिष्ट है; इरेक्टाइल डिसफंक्शन रक्तवाहिनी, तंत्रिकाजन्य और औषधीय कारणों से काफी प्रभावित होता है, और सुबह के इरेक्शन एक संवेदनशील लेकिन कम विशिष्ट संकेतक हैं।.

यादृच्छिक टेस्टोस्टेरोन-प्रतिस्थापन परीक्षणों में, सबसे सुसंगत और सबसे बड़े प्रभाव आकार का संबंध यौन इच्छा से है। टेस्टोस्टेरोन ट्रायल सेक्सुअल फंक्शन सबस्टडी (कनिंगहम एट अल., 2016) ने दिखाया कि तीन प्राथमिक यौन परिणामों में से, इच्छा स्कोर में वृद्धि पुरुषों में सबसे सुसंगत और चिकित्सकीय दृष्टि से सबसे अधिक सार्थक थी।.³⁰ यौन कार्य पर टीआरटी के प्रभावों के मेटा-विश्लेषण समान रूप से दिखाते हैं कि कामेच्छा प्रमुख संकेत है, जबकि इरेक्टाइल फ़ंक्शन पर प्रभाव छोटे और अधिक परिवर्तनशील होते हैं।.³²

7.2 मरीज़ क्या बताते हैं और क्या पूछना है

एंड्रोजन-रहित कामेच्छा वाले पुरुष उस स्वाभाविक रुचि में मौलिक गिरावट का वर्णन करते हैं जो पहले यौन विचार और व्यवहार को आरंभ करती थी। वे महसूस करते हैं कि अब वे बिना किसी प्रेरणा के यौन संबंधों के बारे में नहीं सोचते, सामान्य उत्तेजनाएँ अब उन्हें कामुक रूप में महत्वपूर्ण नहीं लगतीं, और वे अक्सर इस परिवर्तन को क्षमता की कमी के बजाय आंतरिक प्रेरणा के नुकसान के रूप में वर्णित करते हैं। पुरुष आमतौर पर यह बता सकते हैं कि उनकी कामेच्छा उनके अपने अतीत के आधारभूत स्तर की तुलना में बदली है या नहीं, जो जनसंख्या-आधारित मानदंडों की तुलना में नैदानिक रूप से अधिक सूचनाप्रद होता है।.

रात्रिकालीन और सुबह-सुबह के इरेक्शन का नुकसान घनिष्ठ रूप से संबंधित है और अक्सर एक साथ रिपोर्ट किया जाता है। नैदानिक साक्षात्कार में स्पष्ट रूप से इच्छा और सुबह के इरेक्शन दोनों के बारे में पूछना चाहिए। केवल इरेक्टाइल कार्यक्षमता के बारे में पूछने पर ऐसे उत्तर मिलते हैं जो रक्तवाहिनी, तंत्रिका संबंधी, औषधीय और एंड्रोजन संबंधी योगदानों को एक साथ मिला देते हैं; जबकि विशेष रूप से इच्छा और सुबह के इरेक्शन के बारे में पूछने पर ये अलग हो जाते हैं।.

7.3 कौन से यौन लक्षण भविष्यवाणी नहीं करते

निम्न कामेच्छा के बिना इरेक्टाइल डिसफंक्शन का केवल टेस्टोस्टेरोन प्रतिस्थापन से शायद ही कभी समाधान होता है। केवल इरेक्टाइल डिसफंक्शन वाले और स्पष्ट रूप से सामान्य जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन वाले पुरुषों में, विभेदक निदान में रक्तवाहिनी रोग प्रमुख होता है (अक्सर सामान्यीकृत का पहला प्रकटन) धमनी काठिन्य), न्यूरोजेनिक कारण, रक्तचापरोधी दवाएं, अवसादरोधी और मनोवैज्ञानिक कारक। इन रोगियों का टेस्टोस्टेरोन से उपचार शायद ही कभी प्रभावी होता है और यह उन्हें बिना किसी संबंधित लाभ के प्रतिस्थापन के दुष्प्रभावों के संपर्क में ला देता है।.^32,33

8. एंड्रोजन की कमी के अन्य लक्षण

यौन लक्षणों के अलावा, टेस्टोस्टेरोन की कमी के सिंड्रोम में शारीरिक, चयापचय संबंधी और मनोवैज्ञानिक लक्षण शामिल हैं। इनमें से कोई भी कम कामेच्छा जितना विशिष्ट नहीं है, लेकिन सही नैदानिक संदर्भ में ये निदान की पुष्टि करते हैं।.

8.1 शरीर की संरचना और चयापचय

हाइपोगोनाडल पुरुषों में आंतरिक वसा जमा हो जाती है और वे दुबली मांसपेशियों की मात्रा खो देते हैं, जिससे उनकी ताकत में भी कमी आती है।.^20,21,49,60 यह आंशिक रूप से मांसपेशियों और वसा ऊतकों में एंड्रोजन संकेत की हानि का प्रत्यक्ष परिणाम है, और आंशिक रूप से उस चयापचय सिंड्रोम के वातावरण का परिणाम है जिसमें मोटापे-प्रेरित हाइपोगोनाडिज़्म विकसित होता है।.⁵⁹ मोटापे से ग्रस्त हाइपोगोनाडल पुरुषों में दीर्घकालिक प्रतिस्थापन अध्ययनों ने महत्वपूर्ण कटौती प्रदर्शित की है। कमर की परिधि, शरीर का वजन, और HbA1c; ये प्रभाव अक्सर गहन जीवनशैली हस्तक्षेप से प्राप्त प्रभावों की तुलना में अधिक मामूली होते हैं, लेकिन वे उनमें जुड़कर अतिरिक्त लाभ प्रदान करते प्रतीत होते हैं।.⁴⁹

8.2 हड्डी

टेस्टोस्टेरोन, आंशिक रूप से एरोमाटाइजेशन के माध्यम से एस्ट्राडियोल में परिवर्तित होकर, पुरुषों में हड्डी की खनिज घनता को बनाए रखता है। टेस्टोस्टेरोन ट्रायल के हड्डी उप-अध्ययन ने कम टेस्टोस्टेरोन वाले वृद्ध पुरुषों में एक वर्ष के प्रतिस्थापन उपचार के बाद आयतनिक हड्डी घनता और अनुमानित हड्डी शक्ति में महत्वपूर्ण वृद्धि दिखाई।.⁴⁶

8.3 एनीमिया

अनुपचारित हाइपोगोनाडिज़्म में हल्की एनीमिया आम है। टेस्टोस्टेरोन ट्रायल के एनीमिया उप-अध्ययन ने उपचारित पुरुषों के एक महत्वपूर्ण अनुपात में एनीमिया का सुधार दिखाया, जिसमें कुछ ऐसे पुरुष भी शामिल थे जिनमें कोई पहचान योग्य वैकल्पिक कारण नहीं था।.⁴⁷

8.4 मनोदशा, प्रेरणा, और संज्ञान

कई हाइपोगोनैडल पुरुषों में उदास मनोदशा, चिड़चिड़ापन और ऊर्जा की कमी की रिपोर्ट होती है, और प्रतिस्थापन उपचार से इनमें मामूली सुधार होता है, हालांकि इन लक्षणों के कई अन्य कारण भी हो सकते हैं और केवल इन्हीं के आधार पर निदान नहीं किया जाना चाहिए।.^7,33 हल्की स्मृति संबंधी शिकायतों वाले वृद्ध पुरुषों में प्रतिस्थापन के संज्ञानात्मक प्रभाव यादृच्छिक परीक्षणों में छोटे और असंगत रहे हैं।.⁵⁷

९. मापन: काम करने वाले तरीके और भ्रामक तरीके

9.1 कुल टेस्टोस्टेरोन

एंडोक्राइन सोसाइटी और सीडीसी हार्मोन मानकीकरण कार्यक्रम ने एक दशक से अधिक समय से कुल टेस्टोस्टेरोन मापन के लिए संदर्भ विधि के रूप में एलसी-एमएस/एमएस की सिफारिश की है, विशेष रूप से उन निम्न सांद्रताओं में जो निदान के लिए महत्वपूर्ण हैं। पुराने प्लेटफ़ॉर्म इम्यूनोएसे वयस्क पुरुषों में मध्यम से उच्च सांद्रता सीमा में विश्वसनीय हैं, लेकिन निम्न सांद्रताओं पर इनमें पर्याप्त त्रुटि होती है और महिलाओं में इन्हें अनुशंसित नहीं किया जाता।.^26,27

पूर्व-विश्लेषणात्मक चर महत्वपूर्ण हैं। कुल टेस्टोस्टेरोन का सुबह का शिखर स्पष्ट होता है और दोपहर का स्तर कम होता है, तथा वृद्ध पुरुषों में यह दैनिक उतार-चढ़ाव कम हो जाता है। नमूने सुबह 7 से 10 बजे के बीच, उपवास के बाद, और हाइपोगोनाडिज्म के निदान की पुष्टि से पहले कम से कम दो अलग-अलग अवसरों पर लिए जाने चाहिए। गंभीर बीमारी, हाल ही में की गई कठोर व्यायाम, और हाल ही में कैलोरी प्रतिबंध अस्थायी रूप से टेस्टोस्टेरोन को कम कर सकते हैं और किसी एकल निम्न मान की व्याख्या करने से पहले इन पर विचार किया जाना चाहिए।.

9.2 मुक्त टेस्टोस्टेरोन: विधियाँ, रैंक किए गए

मुक्त टेस्टोस्टेरोन के लिए डायरेक्ट एनालॉग इम्यूनोअस्से अविश्वसनीय हैं और प्रमुख एंडोक्राइन एवं एंड्रोलॉजी सोसायटियों द्वारा स्पष्ट रूप से अनुशंसित नहीं हैं।.^26,27 वे ऐसे मान उत्पन्न कर सकते हैं जो वास्तविक मुक्त अंश से कई गुना भिन्न होते हैं, और उन आबादी में त्रुटियाँ सबसे अधिक होती हैं जहाँ माप का सबसे अधिक महत्व होता है (असामान्य SHBG वाले पुरुष)।.

LC-MS/MS से पहले इक्विलिब्रियम डायलिसिस को संदर्भ विधि माना जाता है। सीरम नमूने को अर्ध-पारगम्य झिल्ली के पार बफर के विरुद्ध डायलिसिस किया जाता है; केवल मुक्त हार्मोन ही पार करता है; फिर डायलिसेट टेस्टोस्टेरोन को मास स्पेक्ट्रोमेट्री द्वारा मापा जाता है। यह स्वर्ण मानक है, लेकिन श्रमसाध्य है और व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं है।.^3,28

वेरमुलेन सूत्र का उपयोग करके गणना किया गया मुक्त टेस्टोस्टेरोन इक्विलिब्रियम डायलिसिस के साथ उत्कृष्ट सहमति दिखाता है (अच्छी तरह से किए गए तुलनाओं में सहसंबंध गुणांक r ≈ 0.99), बशर्ते कि कुल टेस्टोस्टेरोन और SHBG को सटीक प्लेटफ़ॉर्म द्वारा मापा गया हो।.^3,28 यह गणना वह व्यावहारिक विधि है जिसे अधिकांश चिकित्सकों को अपनाना चाहिए; हाल ही में गोल्डमैन एवं अन्य द्वारा विकसित बहु-चरम ऑलोस्टेरिक मॉडल SHBG के चरम स्तरों पर सटीकता में सुधार करता है, लेकिन यह अभी तक नियमित रूप से उपलब्ध नहीं है।.²

तालिका 3. मुक्त टेस्टोस्टेरोन को मापने या अनुमानित करने के तरीके

पद्धति	सटीकता	व्यावहारिक उपयोग	सीमा
प्रत्यक्ष एनालॉग प्रतिरक्षा परीक्षण	गरीब	अनुशंसित नहीं	निम्न और उच्च SHBG स्तरों पर काफी गलत; सबसे बड़ी त्रुटियाँ उन आबादी समूहों में पाई गईं जहाँ मापन सबसे अधिक महत्वपूर्ण है।
संतुलन डायलिसिस + एलसी-एमएस/एमएस	संदर्भ मानक	अनुसंधान और निदान में कठिन मामले	श्रम-गहन, धीमा, महँगा, और नियमित नैदानिक प्रयोगशालाओं में व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं
वर्मूलन ने मुक्त टी की गणना की।	उच्च (r ≈ 0.99 बनाम संतुलन डायालिसिस)	नियमित चिकित्सीय उपयोग	कुल टेस्टोस्टेरोन और SHBG इनपुट्स की गुणवत्ता पर निर्भर; SHBG के चरम स्तरों पर कम सटीक
गोल्डमैन बहुचरणीय ऑलोस्टेरिक मॉडल	SHBG के चरम स्तरों पर सर्वाधिक	चयनित कठिन मामले	रूटीन क्लिनिकल प्रयोगशाला प्रणालियों में अभी तक व्यापक रूप से लागू नहीं किया गया है।

10. जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन का पुनर्स्थापन: फार्माकोलॉजी

10.1 चिकित्सीय लक्ष्य

प्रतिस्थापन का उद्देश्य लक्षणों को बहाल करना है (जिसमें यौन इच्छा प्राथमिक समाप्ति बिंदु है), साथ ही स्वस्थ युवा पुरुषों के लिए जैव रसायन को शारीरिक सीमा के भीतर रखना है। एंडोक्राइन सोसाइटी की दिशानिर्देश सामान्य सीमा के मध्य में कुल टेस्टोस्टेरोन को लक्षित करती है, आमतौर पर 400 से 700 ng/dL (14 से 24 nmol/L), और संबंधित मुक्त टेस्टोस्टेरोन को भी सामान्य सीमा के मध्य में रखती है।.⁷ जिन पुरुषों में SHBG का स्तर बढ़ा हुआ है, उनके लिए कुल टेस्टोस्टेरोन के लक्ष्य सावधानीपूर्वक व्याख्या किए जाने चाहिए; इस समूह में दवा की मात्रा समायोजन (टाइट्रेशन) कुल टेस्टोस्टेरोन नहीं, बल्कि जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन के आधार पर किया जाना चाहिए।.

10.2 सूत्र

टॉपिकल जेल और घोल शारीरिक दैनिक लय के अनुरूप स्थिर सीरम स्तर प्रदान करते हैं। इस कारण कई दिशानिर्देशों में इन्हें पहली पसंद माना जाता है, हालांकि इसके साथ दैनिक उपयोग, मामूली त्वचा प्रतिक्रियाएं और व्यक्तिगत अंतर-स्थानांतरण का छोटा लेकिन वास्तविक जोखिम जुड़ा होता है।.⁷

इंट्रामस्कुलर एस्टर (टेस्टोस्टेरोन साइपियोनेट या एनन्थेট) सस्ते और प्रभावी होते हैं। 100 से 200 मिलीग्राम प्रति 1–2 सप्ताह की पारंपरिक योजना बड़ी चोटियाँ और घाटियाँ उत्पन्न करती है; कई चिकित्सक अब छोटे, अधिक बार दिए जाने वाले इंजेक्शन (उदाहरण के लिए, साप्ताहिक दो बार 50–80 मिलीग्राम, अक्सर उपचर्म रूप में) को वरीयता देते हैं ताकि फार्माकोकाइनेटिक प्रोफ़ाइल समतल हो और हीमैटोक्रिट में उतार-चढ़ाव कम हो।.^7,8

लोडिंग चरण के बाद प्रत्येक 10 से 14 सप्ताह में गहरे अंतःमांसपेशीय इंजेक्शन द्वारा दी जाने वाली दीर्घकालिक टेस्टोस्टेरोन अंडेकैनोएट स्थिर स्तर बनाए रखती है और संयुक्त राज्य अमेरिका के बाहर व्यापक रूप से उपयोग की जाती है। अमेरिकी फॉर्मूलेशन में ऐतिहासिक रूप से दुर्लभ फुफ्फुसीय तेल सूक्ष्म-रक्तवाहिनी अवरुद्धता के जोखिम के कारण कार्यालय में निगरानी आवश्यक होती है।.⁵¹

हर 3 से 6 महीने में प्रत्यारोपित होने वाले उपचर्म टेस्टोस्टेरोन पेलेट्स उन पुरुषों के लिए स्थिर स्तर प्रदान करते हैं जो कम बार खुराक लेना पसंद करते हैं।.⁸

मौखिक टेस्टोस्टेरोन अंडेकैनोएट (वर्तमान अमेरिकी फॉर्मूलेशन में लसीका मार्ग से अवशोषित) और इंट्रानेज़ल टेस्टोस्टेरोन जेल अतिरिक्त विकल्प हैं, जिनमें प्रत्येक के लिए विशिष्ट निगरानी संबंधी विचार हैं।.

10.3 उच्च बनाम निम्न SHBG में खुराक

जिन पुरुषों में SHBG का स्तर उच्च होता है (अक्सर वृद्ध, दुबले-पतले, उपनैदानिक हाइपरथायरायडिज्म वाले, या मिर्गी-रोधी दवाओं पर), उन्हें संतोषजनक जैवउपलब्ध स्तर प्राप्त करने के लिए अधिक मात्रा की आवश्यकता हो सकती है, और कुल टेस्टोस्टेरोन को उच्च-सामान्य सीमा में बनाए रखने की जरूरत हो सकती है। जिन पुरुषों में SHBG कम होता है (आमतौर पर मोटापे या इंसुलिन-प्रतिरोध वाले) उनमें केवल कुल टेस्टोस्टेरोन के आधार पर खुराक समायोजित करने पर मानक खुराक अत्यधिक मुक्त टेस्टोस्टेरोन उत्पन्न कर सकती है, जिससे मुंहासे, चिड़चिड़ापन और एरिथ्रोसाइटोसिस में तेजी आ सकती है। गणना किए गए जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन को दोनों समूहों में खुराक समायोजन का मार्गदर्शन करना चाहिए।.

11. मानव कोरियोनिक गोनैडोट्रोपिन: तंत्र और चिकित्सीय उपयोग

मानव कोरियोनिक गोनैडोट्रोपिन (hCG) ल्यूटिनाइजिंग हार्मोन के समकक्ष के रूप में कार्य करता है, यह लेडिग कोशिकाओं पर एलएच रिसेप्टर से जुड़ता है और सीधे अंडकोषीय टेस्टोस्टेरोन उत्पादन को उत्तेजित करता है। चूंकि बाह्य टेस्टोस्टेरोन पिट्यूटरी LH और FSH को दबाता है और अंतर्जात लेडिग कोशिका उत्तेजना को बंद कर देता है (जिसके परिणामस्वरूप अंतःअंडकोषीय टेस्टोस्टेरोन का स्तर गिरता है और शुक्राणुजनन दब जाता है), hCG दो महत्वपूर्ण नैदानिक भूमिकाएँ निभाता है: चयनित पुरुषों में एकल उपचार के रूप में, और जब प्रजनन क्षमता संरक्षण महत्वपूर्ण हो तब टेस्टोस्टेरोन प्रतिस्थापन के सहायक के रूप में।.

11.1 अंडकोषीय टेस्टोस्टेरोन की समस्या

स्पर्मेटोजेनेसिस के लिए परिसंचारी टेस्टोस्टेरोन की तुलना में अंडकोषीय टेस्टोस्टेरोन की सांद्रता लगभग 50 से 100 गुना अधिक आवश्यक होती है। बाह्य टेस्टोस्टेरोन, एलएच को दबाकर अंडकोषीय टेस्टोस्टेरोन उत्पादन के लिए उत्तेजना को समाप्त कर देता है। कोविएलो और सहयोगियों ने दिखाया कि बाह्य टेस्टोस्टेरोन के साथ एक साथ दी जाने वाली कम खुराक (हर दूसरे दिन उपचर्म रूप से 250 आईयू) hCG अंडकोषीय टेस्टोस्टेरोन को सामान्य सीमा के भीतर बनाए रखती है, जबकि केवल टेस्टोस्टेरोन इसे 90 प्रतिशत से अधिक कम कर देता है।.⁴¹

Hsieh और उनके सहयोगियों ने बाद में दिखाया कि टेस्टोस्टेरोन प्रतिस्थापन के साथ सहवर्ती रूप से कम खुराक (आमतौर पर सप्ताह में तीन बार 500 IU) hCG प्राप्त करने वाले पुरुषों में उपचार के दौरान शुक्राणु के पैरामीटर स्थिर रहे, जबकि hCG नहीं लेने वालों में अपेक्षित ओलिगोस्पर्मिया या अज़ूसपर्मिया विकसित हो गई।.⁴² रमासामी और अन्य लोगों ने प्रजनन क्षमता संरक्षित करने वाली संयोजन चिकित्सा के व्यावहारिक कार्यान्वयन का सारांश प्रस्तुत किया है।.⁴³

11.2 एचसीजी मोनोथेरेपी

जिन युवा हाइपोगोनाडल पुरुषों में द्वितीयक या मिश्रित हाइपोगोनाडिज्म है और जो प्रजनन क्षमता बनाए रखना चाहते हैं, उनके लिए hCG मोनोथेरेपी एक उचित प्रथम विकल्प है। आम तौर पर खुराक की शुरुआत प्रति सप्ताह दो से तीन बार 1,000 से 1,500 आईयू उपचर्म रूप से की जाती है, जिसे कुल टेस्टोस्टेरोन, मुक्त टेस्टोस्टेरोन और एस्ट्राडियोल की प्रतिक्रिया के आधार पर समायोजित किया जाता है। कई पुरुष मोनोथेरेपी से कुल टेस्टोस्टेरोन के मध्य-सामान्य स्तर को प्राप्त कर लेते हैं। एस्ट्राडियोल टेस्टोस्टेरोन प्रतिस्थापन की तुलना में अधिक बढ़ सकता है (क्योंकि अंडकोषीय अरोमाटाइजेशन संरक्षित रहता है), और कभी-कभी एक अरोमाटेज़ अवरोधक के चयनात्मक उपयोग की आवश्यकता होती है; यह स्वचालित रूप से नहीं किया जाना चाहिए।.^41,43,44

इस संदर्भ में hCG का उपयोग अधिकांश अधिकारक्षेत्रों में सामान्यतः ऑफ-लेबल माना जाता है और इसे व्यक्तिगत रूप से अनुकूलित किया जाना चाहिए, आदर्श रूप से जब प्रजनन सक्रिय लक्ष्य हो तो प्रजनन-यूरोलॉजी की सहभागिता के साथ। hCG प्रोटोकॉल का समर्थन करने वाले प्रमाण मुख्यतः यांत्रिकी-आधारित अध्ययनों और छोटे अवलोकनात्मक या संभावित परीक्षणों से प्राप्त होते हैं, बड़े परीक्षणों से नहीं। यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण.

11.3 टेस्टोस्टेरोन प्रतिस्थापन के सहायक के रूप में hCG

टेस्टोस्टेरोन प्रतिस्थापन पर रहे पुरुषों में, जो प्रजनन क्षमता बनाए रखना चाहते हैं या जिन्हें असुविधाजनक अंडकोषीय क्षय का अनुभव होता है, कम खुराक में hCG (आमतौर पर प्रति सप्ताह दो या तीन बार 500 IU) टेस्टोस्टेरोन उपचार में जोड़ा जाता है। यह खुराक अंडकोष के भीतर टेस्टोस्टेरोन और शुक्राणुजनन को बनाए रखती है, बिना कुल टेस्टोस्टेरोन या एस्ट्राडियोल के अत्यधिक स्तर बढ़ाए।.^41,42,43 मोनोथेरेपी की तरह, इस संयोजन का उपयोग आम तौर पर ऑफ-लेबल होता है और सहायक साक्ष्य मुख्यतः प्रेक्षणात्मक हैं।.

11.4 टेस्टोस्टेरोन वापसी के बाद प्रोटोकॉल को फिर से शुरू करें

जो पुरुष बाह्य टेस्टोस्टेरोन (चाहे निर्धारित हो या एनबॉलिक-एंड्रोजेनिक उपयोग का हिस्सा) का उपयोग कर चुके हैं और जो अंतःस्रावी कार्यक्षमता तथा प्रजनन क्षमता पुनः प्राप्त करना चाहते हैं, वे पुनः आरंभ प्रोटोकॉल के उम्मीदवार हैं। इन घटकों में आमतौर पर लेडिग कोशिकाओं की पुनर्प्राप्ति के लिए hCG, पिट्यूटरी गोनाडोट्रोपिन स्राव को अवरुद्ध करने से मुक्त करने के लिए एक चयनात्मक एस्ट्रोजन रिसेप्टर मॉड्यूलेटर (क्लोमिफीन या टैमोक्सीफेन), और कुछ मामलों में यदि शुक्राणुजनन पुनर्प्राप्त नहीं होता है तो पुनर्संयोजित FSH शामिल होता है। वेन्कर और उनके सहयोगियों ने बाहरी एंड्रोजन के संपर्क में आने के बाद प्रजनन क्षमता फिर से हासिल करने का प्रयास कर रहे पुरुषों में इस तरह के संयोजनों के साथ उत्साहजनक पुनर्प्राप्ति दरों की सूचना दी है।.^44,45

11.5 व्यावहारिक विचार

hCG को उपचर्म इंजेक्शन द्वारा दिया जाता है। इसके दुष्प्रभाव आमतौर पर हल्के होते हैं और इनमें स्थानीय इंजेक्शन-स्थल प्रतिक्रियाएं, हल्की गाइनोकोमास्टिया (जब एस्ट्राडियोल बढ़ता है), और मुंहासे शामिल हैं। लागत ऐतिहासिक रूप से परिवर्तनशील रही है, और कुछ अधिकार क्षेत्रों में संयुक्त सूत्रीकरण उपलब्ध हैं, जहाँ गुणवत्ता नियंत्रण एक वैध चिकित्सीय चिंता का विषय है।.

12. उपचार की निगरानी

प्रारंभिक उपचार और टाइट्रेशन के लिए व्यवस्थित निगरानी आवश्यक है। निम्नलिखित ढांचा एंडोक्राइन सोसाइटी और AUA दिशानिर्देशों के अनुरूप है, जिसे ऊपर समीक्षा किए गए हृदय-रक्तवाहिनी संबंधी साक्ष्यों के आधार पर संशोधित किया गया है।.^7,8

आधाररेखा. कुल टेस्टोस्टेरोन (LC-MS/MS या सत्यापित प्लेटफॉर्म परीक्षण), SHBG, गणना किया गया मुक्त या जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन (वेरमुलेन), एल्ब्यूमिन यदि गणना की जानी है, LH और FSH (प्राथमिक और द्वितीयक हाइपोगोनाडिज्म में अंतर करने के लिए), प्रोलैक्टिन (चयनित मामलों में), TSH, पूर्ण रक्त गणना (हेमाटोक्रिट पर ध्यान दें), व्यापक चयापचय पैनल, उपवास लिपिड पैनल जिसमें उपलब्ध होने पर ApoB शामिल हो, 40 वर्ष से अधिक आयु के पुरुषों में PSA, और AUA मार्गदर्शन के अनुसार डिजिटल रेक्टल परीक्षा।.

तीन महीने. लक्षणों की समीक्षा (जिसमें यौन इच्छा प्राथमिक परिणाम बिंदु है), कुल टेस्टोस्टेरोन का पुनः परीक्षण (तैयारी के अनुसार समयबद्ध: इंट्रामस्क्युलर एस्टर के लिए न्यूनतम स्तर, जेल के लिए आवेदन के 2 से 8 घंटे बाद), सीबीसी, और जहां उपयुक्त हो, पीएसए। हेमाटोक्रिट 54 प्रतिशत से अधिक होने पर खुराक में कमी या तैयारी परिवर्तन किया जाता है।.

छह और बारह महीने।. उसी पैनल के साथ-साथ मेटाबोलिक रोग वाले पुरुषों में शरीर की संरचना और कमर परिधि का पुनर्मूल्यांकन, लिपिड प्रतिक्रिया और ग्लाइसेमिक सूचकांक।.

उसके बाद वार्षिक।. लक्षणों की समीक्षा, कुल और मुक्त टेस्टोस्टेरोन, हीमैटोक्रिट, 40 वर्ष से अधिक आयु के पुरुषों में PSA, और व्यापक हृदय संबंधी जोखिम का पुनर्मूल्यांकन। 12 महीनों के भीतर PSA में 1.4 ng/mL से अधिक की वृद्धि, या पुष्टि किया गया PSA 4.0 ng/mL से अधिक होने पर यूरोलॉजिकल मूल्यांकन आवश्यक है।.^7,8,53

13. सुरक्षा: किन बातों पर ध्यान दें और क्या हल हो चुका है

13.1 प्रोस्टेट

आधुनिक डेटा इस पुरानी धारणा का समर्थन नहीं करते कि सामान्य प्रारंभिक प्रोस्टेट स्वास्थ्य वाले पुरुषों में शारीरिक टेस्टोस्टेरोन प्रतिस्थापन प्रोस्टेट कैंसर का कारण बनता है। मॉर्गेनटेलर और उनके सहयोगियों द्वारा प्रस्तावित संतृप्ति मॉडल, जिसमें एंड्रोजन रिसेप्टर संकेत शारीरिक सीमा के भीतर संतृप्त हो जाता है, उपलब्ध डेटा के साथ पुरानी सिफारिशों में निहित रैखिक उत्तेजना मॉडल की तुलना में बेहतर मेल खाता है।.^52,53 इसका यह मतलब नहीं है कि बिना उपचारित प्रोस्टेट कैंसर में प्रतिस्थापन सुरक्षित है; इसका मतलब यह है कि जटिलता रहित सौम्य प्रोस्टेटिक हाइपरप्लासिया और स्थिर PSA, जब लक्षणयुक्त हाइपोगोनाडिज्म का दस्तावेजीकरण हो, तो प्रतिस्थापन के लिए कोई contraindication नहीं हैं।.

13.2 एरिथ्रोसाइटोसिस

अनुभाग 6.5 में चर्चा की गई है। एरिथ्रोसाइटोसिस टीआरटी की सबसे आम खुराक-सीमित प्रयोगशाला असामान्यता है। उचित खुराक पर लगातार एरिथ्रोसाइटोसिस वाले पुरुषों में सह-अस्तित्व वाली अवरोधक निद्राश्वास की जांच करनी चाहिए।.

13.3 प्रजनन क्षमता

बाह्य टेस्टोस्टेरोन विश्वसनीय रूप से शुक्राणुजनन को दबाता है। प्रजनन आयु के पुरुषों को पहले से परामर्श देना चाहिए, और जो लोग अपनी प्रजनन क्षमता को संरक्षित रखना चाहते हैं, उन्हें hCG-आधारित संयोजन चिकित्सा की पेशकश की जानी चाहिए।.^41,42,43,45

13.4 हृदय-रक्तवाहिनी संबंधी

धारा 6 में विस्तार से चर्चा की गई है। TRAVERSE परीक्षण स्तर 1 का प्रमाण प्रदान करता है कि लक्षणयुक्त हाइपोगोनैडल पुरुषों में, जिनमें उच्च हृदय संबंधी जोखिम वाले व्यक्ति भी शामिल हैं, शारीरिक प्रतिस्थापन से अध्ययन किए गए अनुवर्ती अवधियों में प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं में वृद्धि नहीं हुई है।.³⁶ 2025 के FDA लेबलिंग अपडेट में यह साक्ष्य परिलक्षित होता है। एरिथ्रोसाइटोसिस, एट्रियल फिब्रिलेशन, रक्तचाप और वेनस थ्रोम्बोएम्बोलिज्म निगरानी योग्य संकेत बने हुए हैं।.

13.5 अन्य विचार

मुँहासे, हल्की गाइनोकोमास्टिया (जब एस्ट्राडियोल बढ़ता है), और एडिमा खुराक-संबंधित होते हैं और आमतौर पर प्रबंधनीय होते हैं। उच्च खुराक पर स्लीप एप्निया बिगड़ सकता है। मूड में बदलाव (आमतौर पर सुधार, कभी-कभी अतिशारीरिक स्तरों पर चिड़चिड़ापन) को प्रयोगशाला पैरामीटरों के साथ ट्रैक किया जाना चाहिए।.

14. निष्कर्ष

पुरुषों में टेस्टोस्टेरोन की कमी का निदान मूलतः ऊतक-स्तर पर एंड्रोजन के संपर्क की पहचान करने की समस्या है, न कि प्रयोगशाला रिपोर्ट पर किसी संख्या को मापने की। कुल टेस्टोस्टेरोन एक स्क्रीनिंग उपकरण है, जो स्वस्थ SHBG बायोलॉजी वाले युवा पुरुषों में उपयोगी है, लेकिन वृद्ध पुरुषों या किसी भी मेटाबोलिक रोग वाले रोगी में अक्सर भ्रामक होता है। जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन, जो उच्च-गुणवत्ता वाले कुल टेस्टोस्टेरोन माप और मापे गए SHBG से विश्वसनीय रूप से गणना किया जाता है, वही महत्वपूर्ण चर है।.

SHBG स्वयं ही सामान्यतः मिलने वाले ध्यान से अधिक नैदानिक ध्यान का पात्र है। यह उम्र बढ़ने, हाइपरथायरायडिज्म, एस्ट्रोजन के संपर्क, कैलोरी प्रतिबंध और यकृत की कार्यक्षमता में कमी के साथ बढ़ता है। यह हाइपरइंसुलिनिमिया, मोटापा और एनाबॉलिक स्टेरॉयड के उपयोग के साथ घटता है। क्लिनिकल रूप से बढ़े हुए SHBG को कम करने के लिए मुख्य गैर-औषधीय उपाय हैं: इंसुलिन संवेदनशीलता में सुधार करना, थायरॉयड असामान्यताओं को दूर करना, जहाँ उपयुक्त हो मौखिक एस्ट्रोजन को ट्रांसडर्मल में बदलना, पर्याप्त कैलोरी और प्रोटीन का सेवन सुनिश्चित करना, और किसी भी अंतर्निहित यकृत प्रक्रिया का उपचार करना।.

नैदानिक रूप से, यौन इच्छा एंड्रोजन की कमी का सबसे अधिक निदान-उपयोगी लक्षण है, बशर्ते कि यह कम से कम दो सुबह के मापों पर लगातार कम टेस्टोस्टेरोन की जैव रासायनिक पुष्टि के साथ हो। पुष्टि किए गए निम्न जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन के संदर्भ में कम कामेच्छा और सुबह के इरेक्शन की कमी वाला पुरुष प्रतिस्थापन से सबसे अधिक लाभान्वित होने वाला मरीज होता है; केवल इरेक्टाइल डिसफंक्शन और सामान्य जैवउपलब्ध टेस्टोस्टेरोन वाला पुरुष वह मरीज है जिसे सबसे कम लाभ होने की संभावना होती है और जिसे इसके बजाय हृदय संबंधी मूल्यांकन की अधिक आवश्यकता होती है।.

पिछले दशक में हृदय-रक्तवाहिनी आयाम केंद्र में आया है। निम्न अंतर्जात टेस्टोस्टेरोन का संबंध बढ़ी हुई हृदय-रक्तवाहिनी और कुल मृत्यु दर से होता है। एरिथ्रोसाइटोसिस और रक्तचाप की निगरानी के साथ शारीरिक सीमा तक पुनर्स्थापना, सबसे बड़े उपलब्ध यादृच्छिक परीक्षण (TRAVERSE) में प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं में वृद्धि नहीं करता है, और चयनित आबादी में अवलोकन संबंधी आंकड़ों में जोखिम में कमी से जुड़ा हो सकता है। 2025 का FDA लेबलिंग अपडेट इस विकसित हो रहे साक्ष्य को दर्शाता है। प्रतिस्थापन चिकित्सा ApoB को कम करने और जीवनशैली हस्तक्षेप का विकल्प नहीं है; यह एक सहायक उपचार है जो उन पुरुषों में हृदय संबंधी और चयापचय संबंधी जोखिम के एक विशिष्ट कारक को संबोधित करता है, जिन्हें वास्तव में इसकी कमी है।.

रोगी की जीवनशैली और फार्माकोकाइनेटिक आवश्यकताओं के अनुरूप चुनी गई टेस्टोस्टेरोन तैयारियों से चिकित्सीय पुनर्स्थापना प्राप्त की जाती है। प्रजनन आयु के पुरुषों में, अंडकोष की क्षीणता से असहमत पुरुषों में, या जिनका हाइपोगोनाडिज्म द्वितीयक है और जो प्रजनन क्षमता बनाए रखना चाहते हैं, उनमें hCG (अकेले या टेस्टोस्टेरोन के साथ संयोजन में) अधिक उपयुक्त रणनीति है। चिकित्सक का कार्य शारीरिक प्रक्रियाओं को रोगी के अनुरूप बनाना और सतर्कतापूर्वक निगरानी करना है।.

धन्यवाद

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