Een nieuwe manier om in uw hart te kijken zonder operatie — Kan geavanceerde CCTA de risicovoorspelling van hartinfarcten verbeteren?

Traditionele risicomodellen, Coronaire CT-angiografie, en AI-gedreven kwantitatieve Plak Analyse: Wat het bewijs wel en niet aantoont

De SCAPIS-analyse en de verschuiving naar ziektegerichte risicobeoordeling

De analyse van Bergström et al. van de Zweedse CArdioPulmonary bioImage Study (SCAPIS), online gepubliceerd in de Tijdschrift van de Amerikaanse Medische Associatie op 9 november 2025 en in print als JAMA. 2026;335(3):245–254, is tot op heden de grootste op de bevolking gebaseerde toets van een simpele vraag: kijkt direct naar de kransslagaders je iets vertellen dat risicofactoren en een calciumscore niet doen?¹

De studie volgde 24.791 personen in de leeftijd van 50 tot 64 jaar, willekeurig geselecteerd uit de algemene bevolking in zes Zweedse universitaire ziekenhuizen en vrij van vastgestelde hart- en vaatziekten uitgangswaarde, gedurende een mediaan van 7,8 jaar.¹ De uitkomst was een eerste niet-fatale myocardinfarct of de dood door kransslagaderziekte; 304 dergelijke gebeurtenissen deden zich voor. De vraag was of het toevoegen van coronaire computertomografie angiografie (CCTA)-bevindingen aan een model dat de Pooled Cohort Equation (PCE) bevat en de kalkscore van de kransslagaders (CACS) verbeterde voorspelling.¹

De mate waarin aderverkalking belangrijker was dan welke afzonderlijke dan ook stenose. De Segmentbetrokkenheidsscore (SIS), dat telt hoeveel van de 18 kransslagadersegmenten plaque bevatten, hing sterk samen met cardiale gebeurtenissen: een SIS van 3 tot 4 bracht een hazardratio (HR) of 2.71 (95% CI, 1,34–5,44) en een SIS groter dan 4 een HR van 5.27 (95% CI, 2,50–11,07), in vergelijking met lagere scores. De aanwezigheid van niet-verkalkte atherosclerose ging gepaard met een HR van 1.66 (95% CI, 1,23–2,22).¹

Voorspellende variabele	hazardratio	95% CI	Model
SIS 1–2	1.00	Referentie	Volledig aangepast
SIS 3–4	2.71	1.34–5.44	Volledig aangepast
SIS >4	5.27	2.50–11.07	Volledig aangepast
Niet-verkalkte atherosclerose	1.66	1.23–2.22	Volledig aangepast
Stenose ≥50%	1.22	0.89–1.69	Volledig aangepast

Tabel 1. Verband tussen CCTA-bevindingen en eerste coronaire voorvallen in SCAPIS.¹ Alle waarden zijn afkomstig uit het volledig gecorrigeerde model. Merk op dat, wanneer rekening wordt gehouden met de omvang van de plaque, obstructieve stenose (≥50%) niet onafhankelijk geassocieerd met eerste gebeurtenissen in dit primaire-preventiecohort — de betrouwbaarheidsinterval overschrijdt 1,0. Niet-gecorrigeerde en gedeeltelijk gecorrigeerde modellen geven grotere stenoseramingen en mogen niet worden geciteerd alsof het gecorrigeerde resultaten zijn.

Het toevoegen van de CCTA-variabelen aan een model met PCE en CACS verbeterde de discriminatie enigszins: de C-statistiek steeg van 0,764 tot 0,779 (P = .004).¹ Herclassificatie ook verbeterd, met een netto reclassificatieverbetering van 0.133 (95% CI, 0,031–0,165). Bij deelnemers bij wie zich vervolgens een voorval voordeed, 14.2% terecht in een hoger risicocategorie zijn geplaatst; onder degenen die geen gebeurtenis kenden, 1.6% werden ten onrechte naar een hogere risicocategorie ingedeeld.¹ Omdat het totale aantal gevallen laag was, vond het grootste deel van deze herindeling plaats bij mensen die door het PCE als laagrisico (<5%) waren aangemerkt — en dat is nu juist de groep waarin een gemiste diagnose de grootste gevolgen heeft, en tevens de groep waarin onnodige behandeling het moeilijkst te rechtvaardigen is.

De onderzoekers zelf karakteriseren de winst als bescheiden.¹ Dat woord is het waard om te behouden. SCAPIS toont aan dat directe beeldvorming van plaque echte, statistisch robuuste informatie toevoegt die verder gaat dan risicofactoren en calciumbepaling bij een middelbare primaire-preventiepopulatie. Het toont niet aan dat beeldvorming individuele risicovoorspelling, en het was niet ontworpen om aan te tonen dat handelen naar aanleiding van de beeldvorming de resultaten verbetert.

Twee Verschillende Vragen: Stenose Detecteren versus Gebeurtenissen Voorspellen

Veel van de verwarring in de populaire berichtgeving over AI-ondersteunde CCTA komt voort uit het als uitwisselbaar beschouwen van twee zeer verschillende prestatiemaatstaven. Dat zijn ze niet, en het door elkaar halen daarvan overdrijft de schijnbare capaciteit van de technologie.

• Diagnostische nauwkeurigheid vraagt: hoe goed komt de test overeen met een referentiestandaard — doorgaans invasief kwantitatieve coronaire angiografie (QCA) — over de vraag of er een stenose aanwezig is nu?
• prognostische discriminatie vraagt: hoe goed rangschikt de test mensen op basis van de waarschijnlijkheid dat ze een cardiovasculair incident krijgen in de toekomst?

Een oppervlakte onder de curve (AUC) van 0,91 voor de eerste vraag is geen bewijs voor een AUC van 0,91 voor de tweede. Diagnostische AUC's ten opzichte van een anatomische referentiestandaard zijn systematisch hoger dan AUC's voor gebeurtenisvoorspelling, omdat toekomstige gebeurtenissen afhangen van plaquebiologie, hemodynamiek, trombotische neiging, behandeling en toeval – en niet alleen van anatomie. De twee onderstaande tabellen worden daarom apart gepresenteerd en mogen niet worden samengevoegd tot één enkele ranglijst.

Diagnostische nauwkeurigheid: overeenkomst met invasieve angiografie

In een post-hoc-analyse van de PACIFIC-1 In dit cohort (208 patiënten met nieuw ontstane stabiele pijn op de borst, die allen zowel een CCTA als een invasieve QCA ondergingen) werd AI-gestuurde kwantitatieve CT (AI-QCT) rechtstreeks vergeleken met menselijke beoordelaars met uiteenlopende ervaring wat betreft de detectie van een stenose van ≥50%, per patiënt.³

Lezer	AUC (95% CI)	Taak
AI-QCT	0.91 (0.87–0.95)	≥50%-stenose versus QCA
Level 3-expertlezer	0.77 (0.70–0.83)	≥50%-stenose versus QCA
Lezer van niveau 2 A	0.79	≥50%-stenose versus QCA
Lezer niveau 2 B	0.76	≥50%-stenose versus QCA

Tabel 2. Diagnostische nauwkeurigheid per patiënt voor obstructieve stenose, post-hoc analyse van PACIFIC-1, invasieve QCA als referentiestandaard.³ Dit zijn diagnostisch AUC's. Ze beschrijven de overeenkomst met invasieve angiografie over de aanwezige anatomie. Ze beschrijven geen voorspelling van een myocardinfarct.

De juiste interpretatie van dit resultaat is dat de geautomatiseerde kwantitatieve analyse beter overeenkwam met de invasieve referentiestandaard dan de visuele beoordeling door experts, en dat bovendien op een reproduceerbare manier deed. Dat is een betekenisvolle bevinding met betrekking tot de interpretatieve consistentie — visuele CCTA-interpretatie staat erom bekend ervaringsafhankelijk te zijn en stenose te overschatten — maar het is een uitspraak over diagnose, niet over prognose.

Prognostische discriminatie: het voorspellen van toekomstige gebeurtenissen

In de CONFIRM2-register, AI-QCT werd getest op incrementele prognostische waarde ten opzichte van de kwalitatieve en semikwantitatieve maten die momenteel in de praktijk worden aanbevolen. Het toevoegen van AI-QCT verbeterde de discriminatie voor ernstige ongewenste cardiovasculaire gebeurtenissen over CAD-RADS 2.0, CACS en de aangepaste Duke-index.⁴

Vergelijker	Alleen AUC	AUC + AI-QCT
CAD-RADS 2.0	0.79	0.81
kransslagader- slagader calciumscore	0.70	0.79
Gewijzigde Duke-index	0.76	0.81
PCE + CACS (SCAPIS, + CCTA)¹	0.764	0.779

Tabel 3. Prognostische discriminatie voor toekomstige gebeurtenissen.¹˒⁴ De CONFIRM2-rijen beschrijven specifieke modellen binnen één register van symptomatische patiënten die werden verwezen voor CCTA; de SCAPIS-rij beschrijft een asymptomatisch cohort uit de algemene bevolking en CCTA-variabelen die niet op AI zijn gebaseerd. Deze zijn niet inwisselbaar, en geen daarvan is een universele prestatiekenmerk van AI-QCT.

Alles bij elkaar genomen is de eerlijke samenvatting dit: kwantitatieve, door AI ondersteunde CCTA-metingen kunnen aanvullende prognostische informatie opleveren naast de conventionele klinische risicobeoordeling, calciumscoring en kwalitatieve CCTA-beoordelingen — maar de mate van die verbetering varieert aanzienlijk met de bestudeerde populatie, het gekozen eindpunt en de modelspecificatie. In de hedendaagse prognostische studies die hier worden besproken, bedragen de gerapporteerde AUC's voor gebeurtenisvoorspelling voor AI-QCT ongeveer 0,75 tot 0,81 in plaats van 0,90.¹˒⁴

Wat kwantitatieve plaakanalyse meet, en waarom het belangrijk is

Traditionele risicovergelijkingen zoals de Framingham-risicoscore en de Pooled Cohort Equations leid vasculair risico af uit surrogaatvariabelen — leeftijd, geslacht, bloeddruk, lipiden, roken, diabetes — in plaats van uit de slagader zelf.⁹˒¹⁰ Ze presteren redelijk op populatieniveau en imperfect op individueel niveau, omdat de relatie tussen risicofactoren en plaquevorming heterogeen is. Twee mensen met identieke risicofactorprofielen kunnen zeer verschillende kransslagaders hebben.

Kwantitatieve CCTA meet de aandoening direct. In plaats van alleen de the nauwste vernauwing te rapporteren, karakteriseert het plaque in de hele kransslagaderboom aan de hand van volume, samenstelling en vaatmodellering. Verschillende van deze kenmerken dragen prognostische informatie:

• Totale plaquevolume. Een grotere totale atherosclerotische ziektelast is onafhankelijk geassocieerd met toekomstige gebeurtenissen in meerdere cohorten. De effectgroottes zijn studie-specifiek en hangen af van de populatie, de eenheden waarin het volume wordt uitgedrukt en de gecorrigeerde covariabelen; een risicoschatting uit het ene cohort mag niet worden aangehaald als een algemene eigenschap van plaquevolume.⁴˒⁵
• Niet-verkalkte plaque (NCP) volume. In CONFIRM2 was elke toename van 50 mm³ in niet-gecalcificeerde plaque geassocieerd met een 1% relatieve toename van het MACE-risico bij vrouwen en 11.6% bij mannen.⁵
• Plaque met lage attenuatie (≤30 HU). Een CT-marker geassocieerd met lipiderijke, necrotische-kernplaquekenmerken — een beeldvormingscorrelaat in plaats van een directe meting van necrotische kern. In SCOT-HEART was lage-attenuatie plaquebelasting was de sterkste voorspeller van een fataal of niet-fataal myocardinfarct (gecorrigeerde HR 60 per verdubbeling; 95% CI, 1,10–2,34), en een belasting van meer dan 4% ging gepaard met een HR van 4.65 (95% CI, 2,06–10,5).²
• Positieve (naar buiten gerichte) remodellering. Uitwaartse uitzetting van de vaatwand kan toelaten dat er aanzienlijke plaque ophoopt voordat duidelijke vernauwing van het lumen zichtbaar wordt, wat een van de redenen is dat op het lumen gerichte beoordeling de ziektelast kan onderschatten.

De biologische achtergrond van deze metingen is nuancur dan een simpel “calcium is veilig,", zachte plaque is gevaarlijk” dichotomie. Dicht verkalking wordt over het algemeen geassocieerd met stabielere laesie gedrag, en calcificatie volgt vaak op ontstekingsletsel als onderdeel van een genezingsrespons — maar verkalkte plaque is niet inert, en kalkbelasting blijft een sterke marker van algemene atherosclerotische aandoeningen. Omgekeerd is niet-verkalkte plaque geen synoniem voor kwetsbare plaque; het is een heterogene categorie, waarvan slechts een deel het lipiderijke fenotype met een dunne kap heeft dat geassocieerd wordt met een ruptuur. De bruikbare uitspraak is specifieker en wordt beter onderbouwd: de plaque-samenstelling voegt prognostische informatie toe die de calciumscore alleen niet vastlegt.

Een aanverwant punt wordt vaak overdreven in de consumentenvoorlichting. Het is goed gedocumenteerd dat veel acute coronair syndromen voortkomen uit laesies die bij eerdere Beeldvorming niet ernstig obstructief waren, wat een centrale reden is waarom plaquebelasting en -samenstelling informatie kunnen bevatten die verder gaat dan de ernst van de stenose. Daaruit volgt niet dat “de meeste" hartaanvallen worden veroorzaakt door niet-obstructieve zachte plaque” — die formulering comprimeert verschillende onderscheiden kwesties (de ernst van de stenose voorafgaand aan het event, plaquefenotype, ruptuur versus erosie en de beperkingen van retrospectieve angiografische vergelijking) samen tot één enkele bewering die niet duidelijk door het bewijsmateriaal wordt ondersteund.

Scannrotechnologie: Wat CT met brede detector werkelijk levert

Hedendaagse CT-systemen met een brede detector kunnen het hele hart in één enkele hartcyclus in aangenover geselecteerde patiënten scannen. Dit vermindert registratiefouten (“stitching”-artefacten) die ontstaan wanneer een volume uit meerdere hartslagen wordt samengesteld, en het maakt hoge kwaliteit coronaire beeldvorming bij relatief lage stralingsdoses wanneer protocollen zijn geoptimaliseerd.

Bij die bewering horen verschillende kanttekeningen, aangezien deze routinematig worden weggelaten:

• Marketingtermen zoals “640-slice” beschrijven een reconstructiekarakteristiek van een groothoekdetectorsysteem in plaats van een onafhankelijke maatstaf voor beeldkwaliteit, en ze tonen op zichzelf geen superieure voorspelling van uitkomsten aan. Detectordekking (bijvoorbeeld 16 cm) en acquisitie-architectuur zijn de meer betekenisvolle beschrijvers.
• Stralingsdosis kan niet als één enkel getal worden weergegeven. Deze varieert per generatie scanner, prospectieve versus retrospectieve gating, buisspanning en -stroom, hartslag en ritme, lichaamsbouw, scanlengte en reconstructie-algoritme.¹¹ Sub-millisievert coronaire CTA is haalbaar bij gunstige patiënten met geoptimaliseerde protocollen; het is geen algemene verwachting.
• Ruimtelijke resolutie Getallen zijn scanner- en protocolspecifiek en moeten worden geverifieerd aan de hand van de technische specificaties van de fabrikant voor het betreffende systeem en de acquisitiemodus voordat ze worden geciteerd.
• Single-beat acquisitie vermindert — maar elimineert niet — de noodzaak van hartslagcontrole, en elimineert geen bewegingsartefact.

De praktische betekenis van systemen met brede detectoren voor deze discussie is dat reproduceerbare acquisitie met een lagere dosis seriebeeldvorming beter haalbaar maakt, wat op zijn beurt longitudinale plaque-tracking een technisch haalbaar klinisch en onderzoeksmatig voorstel maakt. Routinematige seriële CCTA die specifiek wordt uitgevoerd om plaque te bewolken blijft een evoluerende strategie in plaats van gevestigde standaardzorg voor de meeste patiënten.

Is plaque beïnvloedbaar? EVAPORATE en de beperkingen van wat het aantoont

EVAPORATE, een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie bij 80 patiënten met verhoogde triglyceriden aan statine therapie, gebruikte seriële CCTA om het effect te beoordelen van icosapent-ethyl op plaque-progressie over een periode van 18 maanden. Er werd een afname gevonden in het volume van plaque met lage demping in de behandelingsgroep, naast progressie in de placebo arm.⁷

EVAPORATE is een mechanistische beeldvormingsstudie. Het was geen AI-QCT-studie en het had geen voldoende statistische power voor klinische events. Het ondersteunt de stelling dat plaque-samenstelling veranderbaar en meetbaar is in de tijd; het valideert niet de prognostische prestaties van een bepaald AI-analyseplatform, en het mag niet worden geciteerd alsof dat wel zo is.

TRANSFORM: Een trial ontworpen om de uitkomstvraag te testen

TRANSFORM (NCT06112418) is een prospectieve, gerandomiseerde, open-label trial met geblindeerde eindpunten waarin patiënten worden ingeschreven met een verhoogd cardiovasculair risico zonder bekende symptomatische aandoening. Deelnemers worden gerandomiseerd naar richtlijn-gebaseerde zorg op basis van risicofactoren of naar een zorgstrategie aangestuurd door een op AI gebaseerd systeem voor kransslagaderplaquestadiëring, met herhaalde beeldvorming na 24 maanden in de beeldvormingsarm.⁸

TRANSFORMEREN lopend. De resultaten daarvan zijn nog niet beschikbaar en het kan daarom niet worden aangehaald als bewijs ter ondersteuning van een conclusie over de effectiviteit van een beeldgeleide preventiestrategie. Het belang ervan ligt in wat het beoogt vast te stellen: of het eerder identificeren en stadiëren van plaque, en dienovereenkomstig behandelen, cardiovasculaire gebeurtenissen daadwerkelijk vermindert in vergelijking met de huidige praktijk. Dat is de vraag die de bestaande observationele en diagnostische literatuur niet kan beantwoorden.

Impact op klinische besluitvorming

Er is redelijk bewijs dat kwantitatieve plaque-analyse verandert wat clinici doen. In de BEPAALDE studie, een multicenter cross-overstudie bij 750 opeenvolgende patiënten die werden verwezen voor CCTA in vijf expertisecentra, waarbij artsen hun diagnose en behandelplan vastlegden op basis van conventionele interpretatie ter plaatse en de beoordeling vervolgens herhaalden na AI-QCT-analyse.⁶

• Diagnose of beleid gewijzigd in 1% van patiëntenP < 0,001).⁶
• Statine-initiatie of -intensivering nam toe bij een extra 1% van patiënten, en aspirine inwijding in een extra 23.0% (P < 0,001 voor beide).⁶
• De verwachte behoefte aan stroomafwaartse niet-invasieve en invasieve tests daalde met 1% (P < 0,001).⁶

Dit zijn veranderingen in de intentie van artsen, gemeten binnen een onderzoeksopzet waarin dezelfde artsen dezelfde patiënten twee keer beoordeelden, in een vaste volgorde, in drukke expertisecentra. Die opzet kan volgorde-effecten niet uitsluiten, en de intentie om voor te schrijven is niet hetzelfde als verbeterde uitkomsten. De bevinding is oprecht bemoedigend wat betreft de klinische bruikbaarheid en oprecht onvoldoende als bewijs van klinisch voordeel.

De dekking voor op kunstmatige intelligentie gebaseerde kransslagaderplaque-analyse is sinds 2024 toegenomen onder Amerikaanse zorgverzekeraars, maar het beleid blijft afhankelijk van de polis, de indicatie en de regio. Patiënten en artsen moeten de dekking rechtstreeks bij de zorgverzekeraar verifiëren in plaats van te vertrouwen op algemene verklaringen over de beschikbaarheid.

GeslachtsSpecifieke Implicaties

Een van de klinisch meest relevante bevindingen in deze literatuur betreft de geslachtsverschillen in de manier waarop de plaque-belasting zich vertaalt in risico. In het CONFIRM2-register (3.551 symptomatische patiënten, 49,5% vrouwen, gemiddelde follow-up 4,8 ± 2,2 jaar) hadden vrouwen ongeveer de helft van de plaquebelasting van mannen en ongeveer de helft van het MACE-percentage (3,2% versus 6,1%). Maar de relatief risico toegekend door elke toename van plaque was consequent hoger bij vrouwen.⁵

Plaque-maat (per toename van 50 mm³)	Toename van het MACE-risico bij vrouwen	Toename van het MACE-risico bij mannen
Totale plaquevolume	+17.7%	+5.3%
Niet-verkalkte plaque	+27.1%	+11.6%
Verkalkte plaque	+22.9%	+5.4%

Tabel 4. Geslachtsspecifiek relatief risico per toename van 50 mm³, CONFIRM2-register (P voor interactie < 0,001).⁵ Merk op dat het totale plaquevolume, niet-verkalkte plaque en verkalkte plaque verschillende waarden hebben en niet door elkaar mogen worden gebruikt.

De klinische implicatie is dat een plaquevolume dat volgens absolute standaarden, grotendeels afgeleid van mannen, geruststellend “laag” lijkt, bij een vrouw een betekenisvol prognostisch gewicht kan hebben. Kwantitatieve meting, die werkelijke volumes rapporteert in plaats van een kwalitatieve indruk, is bij uitstek geschikt om precies dit patroon te detecteren — op voorwaarde dat de interpretatie geslachts㧕bewust is.

Synthese en conclusie

Het centrale argument houdt stand. Coronaire CT-angiografie identificeert atherosclerotische aandoeningen die risicofactorenvergelijkingen en calciumscoring niet volledig in kaart brengen, en kwantitatieve, door AI ondersteunde analyse van die beelden voegt diagnostische reproduceerbaarheid en aanvullende prognostische informatie toe. SCAPIS levert sterk hedendaags bewijs dat CCTA de voorspelling van eerste coronaire events verbetert boven de PCE en CACS bij een algemene bevolking van middelbare leeftijd, met name bij mensen die door die instrumenten als laag risico worden geclassificeerd.¹ CONFIRM2 laat zien dat kwantitatieve plaque-meting de discriminatie verbetert ten opzichte van de kwalitatieve en semikwantitatieve metingen die vandaag de dag in de praktijk worden gebruikt, en dat plaquebelasting een groter relatief risico met zich meebrengt bij vrouwen.⁴˒⁵ CERTAIN laat zien dat clinici hun beleid wijzigen wanneer ze deze informatie krijgen.⁶

Wat het bewijs evenwel nog niet aantoont, is even belangrijk:

• Dat bewijst niet dat AI-ondersteunde CCTA cardiovasculaire events voorspelt met een AUC van rond de 0,90. Dat cijfer komt van de diagnostische nauwkeurigheid ten opzichte van invasieve angiografie, niet van de voorspelling van events.³˒⁴
• Het toont niet aan dat op beeldvorming gerichte preventie de klinische uitkomsten verbetert. Geen enkele voltooiing van een gerandomiseerde studie heeft dit aangetoond. TRANSFORM is ontworpen om dit te testen en heeft hierover nog geen resultaten gerapporteerd.⁸
• Het toont niet aan dat een enkele scannerconfiguratie of analyseplatform superieur is qua resultaten.

De redelijke conclusie is een sterke zonder een overspannen claim te zijn: directe visualisatie en kwantificering van coronaire plaque vormt een wezenlijke vooruitgang ten opzichte van deductie uit alleen risicofactoren, en het identificeert ziekte bij mensen die door conventionele hulpmiddelen worden gerustgesteld. Of handelen naar die informatie harteninfarcten vermindert, is een vraag die momenteel door gerandomiseerd onderzoek wordt onderzocht, en het antwoord zal komen van TRANSFORM en vergelijkbare trials in plaats van uit registers, diagnostische nauwkeurigheidsstudies of extrapolatie.

Voor een individuele patiënt blijft de praktische conclusie ongewijzigd door al deze kanttekeningen: het vinden van plaque kan een kans identificeren om de op bewijs gebaseerde preventieve behandeling te intensiveren, en seriële CCTA-onderzoeken tonen aan dat plaquekenmerken meetbaar veranderbaar zijn.⁷ De juiste houding ten opzichte van de technologie is zelfverzekerde betrokkenheid gekoppeld aan realistische verwachtingen over wat het bewijs momenteel ondersteunt.

Referenties

1. Bergström G, Engström G, Björnson E, et al. Coronary computed tomography angiography in prediction of first coronary events. JAMA. 2026;335(3):245-254. doi:10.1001/jama.2025.21077. (Published online November 9, 2025.)
2. Williams MC, Kwiecinski J, Doris M, et al. Low-attenuation noncalcified plaque on coronary computed tomography angiography predicts myocardial infarction: results from the multicenter SCOT-HEART trial (Scottish Computed Tomography of the HEART). Circulation. 2020;141(18):1452-1462. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044720
3. Bernardo R, Nurmohamed NS, Bom MJ, et al. Diagnostic accuracy in coronary CT angiography analysis: artificial intelligence versus human assessment. Open Heart. 2025;12(1):e003115. doi:10.1136/openhrt-2024-003115
4. van Rosendael A, Nakanishi R, Bax JJ, et al. Prognostic value of AI-based quantitative coronary CTA vs human reader-based visual assessment: results from the CONFIRM2 registry. JACC Cardiovasc Imaging. 2026;19(3):345-359. doi:10.1016/j.jcmg.2025.09.021
5. Feuchtner GM, Lacaita PG, Bax JJ, et al. AI-quantitative CT coronary plaque features associate with a higher relative risk in women: CONFIRM2 registry. Circ Cardiovasc Imaging. 2025;18(6):e018235. doi:10.1161/CIRCIMAGING.125.018235
6. Nurmohamed NS, Cole JH, Budoff MJ, et al. Impact of atherosclerosis imaging-quantitative computed tomography on diagnostic certainty, downstream testing, coronary revascularization, and medical therapy: the CERTAIN study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2024;25(6):857-866. doi:10.1093/ehjci/jeae029
7. Budoff MJ, Bhatt DL, Kinninger A, et al. Effect of icosapent ethyl on progression of coronary atherosclerosis in patients with elevated triglycerides on statin therapy: final results of the EVAPORATE trial. Eur Heart J. 2020;41(40):3925-3932. doi:10.1093/eurheartj/ehaa652
8. [Trial registry record] TRANSFORM — A randomized comparison of Cleerly coronary artery disease stage-based care versus risk factor-based care for primary prevention of cardiovascular events. ClinicalTrials.gov identifier NCT06112418. US National Library of Medicine. Accessed August 2026. Cited for trial design and status only; no results have been reported.
9. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 suppl 2):S49-S73. doi:10.1161/01.cir.0000437741.48606.98
10. D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(6):743-753. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699579
11. Hausleiter J, Meyer T, Hermann F, et al. Estimated radiation dose associated with cardiac CT angiography. JAMA. 2009;301(5):500-507. doi:10.1001/jama.2009.54