Zijn hoge hartcalsiumscores slecht voor duursporters?
De Atleet-paradox: Het Klinische Paradigma van Kransslagaderkalk: Risicobeoordeling bij Asymptomatische Populaties
Het landschap van de preventieve cardiologie heeft een ingrijpende transformatie ondergaan door de opkomst van subklinische beeldvorming, in het bijzonder de kwantificering van kransslagaderkalk (CAC). Decennia lang was de beoordeling van het cardiovasculaire risico vrijwel uitsluitend afhankelijk van probabilistische modellen die waren afgeleid van populatiebrede observationele data. Hoewel hulpmiddelen zoals de Framingham-risicoscore en de Pooled Cohort Equations een basis hebben gelegd voor primaire preventie, ze blijven indirecte risicomaatstaven, die de waarschijnlijkheid van ziekte inschatten op basis van surrogaatmerkers vind ik leuk cholesterol niveaus en bloeddruk. De integratie van CAC-scorebepaling in de klinische praktijk vertegenwoordigt een verschuiving naar een ziektegerichte benadering, waarbij de directe visualisatie van de atherosclerotische belasting een zeer gecndividualiseerde risicostratificatie mogelijk maakt. In de algemene bevolking is de aanwezigheid en omvang van coronair kalk een robuuste en onafhankelijke voorspeller van de toekomst myocardinfarct en cardiovasculaire mortaliteit.¹ Een groeiende hoeveelheid bewijs heeft echter een contra-intuïtief fenomeen geïdentificeerd bij masters duursporters: deze individuen, die vaak beschikken over superieure cardiorespiratoire conditie en een lagere totale mortaliteit, vertonen vaak hogere CAC-scores en meer coronaire tandplak dan hun sedentaire leeftijdsgenoten.² Dit rapport onderbouwt de technische grondslagen van CAC-scoring, de voorspellende waarde ervan in de algemene bevolking, de biologische mechanismen die worden voorgesteld om de atletische paradox te verklaren, en het vergelijkende nut ervan ten opzichte van andere moderne risicovoorspelling hulpmiddelen.

Technische grondslagen van coronaire arteriële calciumscoring
kransslagader- slagader calcium (CAC) is een zeer specifieke merker voor kransslagaders aderverkalking en een praktisch surrogaat voor de totale kransslagader plaquebelasting.¹'³ De ontwikkeling van verkalkte plaque in de kransslagaders is een actief, gereguleerd biologisch proces in plaats van een passieve ophoping van mineralen. Het weerspiegelt typisch meer gevorderde fasen van de atherosclerotische cascade en correleert met de totale plaquebelasting in de epicardiale kransslagaders.Omdat verkalking weerspiegelt slechts een deel van de totale atherosclerose, de aanwezigheid van aantoonbare calcium impliceert over het algemeen een grotere onderliggende last die zowel verkalkte als niet-verkalkte kan omvatten atheroom.¹,³
Mechanica van computertomografie en de Agatston-methode
De standaardmethode voor het beoordelen van coronaire kalk is via een non-contrast, elektrocardiogram (ECG)-gestuurd computertomografie (CT) van de borstkas. Om beelden van hoge kwaliteit te garanderen en bewegingsartefacten als gevolg van de hartcyclus tot een minimum te beperken, worden de scans doorgaans gemaakt tijdens één enkele ademhalingspauze met behulp van proactieve ECG-triggering.³ Dankzij deze synchronisatie kan de scanner beelden vastleggen, voornamelijk tijdens de diastole, wanneer het hart het meest stil staat.³ Moderne multidetector-computertomografie (MDCT) Deze systemen hebben de vroegere elektronenstraal-computertomografie (EBCT) grotendeels vervangen vanwege hun brede beschikbaarheid en hoge ruimtelijke resolutie.³
De kwantificering van coronaire calciumgehalte gebeurt meestal door middel van de Agatston-score, een semi-kwantitatieve methode die oorspronkelijk in 1990 werd beschreven.³ Om als verkalkte laesie, moet een coronaire focus doorgaans een attenuatie van ≥130 hebben Hounsfield-eenheden (HU) en een oppervlakte van ≥3 aaneengesloten pixels (≈1 mm²) bij standaardopnameparameters.³ De Agatston-score voor een afzonderlijke laesie wordt berekend door de oppervlakte van de laesie te vermenigvuldigen met een gewogen dichtheidsfactor op basis van de piekdemping binnen die laesie: een factor 1 voor 130–199 HU, 2 voor 200–299 HU, 3 voor 300–399 HU en 4 voor ≥400 HU.³ De totale Agatston-score is de cumulatieve som van de scores voor de linkerhoofdslagader, de linker voorste dalende slagader, de circumflexslagader en de rechter kransslagader.³ Hoewel er andere maatstaven bestaan, zoals calciumvolume- en massascores, blijven belangrijke klinische richtlijnen en het overgrote deel van het bewijs met betrekking tot uitkomsten voorrang geven aan de Agatston-score voor routinematige preventieve risicobeoordeling.⁴,⁵
Veiligheid, kosten en incidentele bevindingen
Stralingsblootstelling van CAC-scans is over het algemeen laag, maar varieert per scanner en protocol. Schattingen voor de stralingsdosis bij CAC-screening en het bijbehorende risico zijn gepubliceerd, en typische hedendaagse protocollen worden onder geoptimaliseerde omstandigheden vaak rond de ~1 mSv genoemd.⁶ Het gezichtsveld omvat delen van de longen, het mediastinum en de bovenste buik, dus extracardiale incidentele bevindingen zijn niet zeldzaam en kunnen, afhankelijk van de lokale verslaggevingspraktijken, leiden tot vervolgonderzoek.³,⁵
Voorspellingsnauwkeurigheid en de “kracht van nul” in de algemene bevolking
De klinische nuttewaarde van CAC-scoring is vastgesteld via grote longitudinale cohorten, waaronder de Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), waardoor CAC in staat is om risico’s verder te verfijnen dan alleen op basis van traditionele factoren.⁷

De invloed van een score van nul op de prognose
Een CAC-score (Agatston) van 0 duidt op geen detecteerbare verkalkte plaque en is geassocieerd met zeer lage korte- tot middellange-termijn gebeurtenispercentages bij veel asymptomatische volwassenen, wat vaak een neerwaartse risicobepaling ondersteunt herclassificatie in de juiste context.⁴,⁵,⁷
Waarom bij “CAC = 0” nog steeds tandplak over het hoofd kan worden gezien (de belangrijkste percentages)
CAC detecteert verkalkte tandplak, niet niet-verkalkte plaque. In symptomatische cohorten die werden geëvalueerd met coronaire CT-angiografie (CCTA) kan klinisch betekenisvolle plaque bestaan ondanks CAC=0.
In de CONFIRM register Uit een analyse van symptomatische patiënten die een CCTA ondergingen, bleek dat van degenen met CAC=0, 13% een niet-obstructieve CAD hadden en 3,5% een CAC van ≥50% hadden stenose, en 1,4% vertoonde een stenose van ≥70%.⁸
Bij een ernstige symptomatische cohortstudie Bij de CAC=0-patiënten die een CCTA ondergingen, vertoonden 25.28% enige plaque en 9.32% obstructieve CAD.¹⁰
Leeftijd heeft een wezenlijke invloed op de “uitsluitingswaarde” van CAC=0, waarbij jongere symptomatische patiënten vaker een niet-verkalkte aandoening hebben.⁹
Deze bevindingen vormen de praktische reden waarom een CAC-waarde van 0 niet mag worden geïnterpreteerd als “geen coronaire aandoening”, met name wanneer er symptomen aanwezig zijn.
Herindeling van risico’s en etniciteit
Traditioneel risicocalculators leveren schattingen op basis van de populatie en kunnen leiden tot een verkeerde indeling van personen. Het toevoegen van CAC kan de onderscheidende kracht en de herindeling verbeteren, met name bij patiënten die aanvankelijk als ‘borderline’ of ‘intermediair risico’ waren ingedeeld.⁴,⁵,⁷
De paradox van de duursporter: hoge CAC bij zeer fitte personen
Het verband tussen lichaamsbeweging en de gezondheid van het hart is niet louter lineair. Onderzoeken met behulp van hartbeeldvorming van masters sporters (vaak gedefinieerd als personen ouder dan 35 jaar met jarenlange ervaring in intensieve training) hebben aangetoond dat sommige duursporters die al jarenlang actief zijn, een hogere prevalentie van coronaire arteriële calcificatie (CAC) en/of een grotere plaquebelasting vertonen dan een controlegroep die qua risicofactoren vergelijkbaar is.²
Onderzoek van het Master@Heart-cohort
In de Master@Heart-studie, vertoonden duursporters die hun hele leven lang actief waren een hogere mate van coronaire atherosclerose in vergelijking met de controlegroep, wat onderstreept dat een betere conditie niet altijd gelijkstaat aan een lagere gemeten plaquebelasting op beeldvormende onderzoeken.² Dit heeft bijgedragen aan de “U-vormige” of “omgekeerde J-vormige” hypothesen, waarin wordt gesteld dat matige lichaamsbeweging weliswaar beschermend werkt, maar dat zeer hoge trainingsvolumes gedurende het hele leven bij sommige personen geassocieerd kunnen zijn met verhoogde subklinische coronaire atherosclerose.²

Plaquefenotype, fitness en incidentiecijfers
Een belangrijke paradox is dat, ondanks hogere CAC-waarden bij sommige duursporters, uit veel onderzoeken blijkt dat de gunstige uitkomsten worden beïnvloed door een hoge cardiorespiratoire conditie en het algemene profiel van risicofactoren.⁴,¹¹ Toch moet een hoge CAC-score bij een sporter worden geïnterpreteerd als een aanwijzing voor onderliggende atherosclerose die klinische aandacht en een individuele risicobespreking vereist – en mag deze niet worden afgedaan als “goedaardige sportgerelateerde calcificatie”.²,¹¹
Vergelijkende analyse: CAC versus andere instrumenten voor risicovoorspelling
CAC vormt een aanvulling op traditionele risicoscores door een directe, op de aandoening gebaseerde maatstaf te bieden. Richtlijnen bevelen CAC met name aan bij het nemen van behandelingsbeslissingen (bijv., statine initiatie) zijn onzeker bij patiënten met een grenswaarde/tussenliggend risico.⁴,⁵ CCTA visualiseert direct zowel verkalkte als niet-verkalkte plaque en is daarom beter geschikt voor symptomatische evaluatie en plaque-karakterisering, maar is complexer en vereist typisch jodiumhoudend contrast.³,⁹
Toekomstige richtingen: Fotonen-tellende CT en AI-gestuurde plaque-kwantificering
Foton-teldende CT is een opkomende CT-detectortechnologie die de ruimtelijke resolutie kan verbeteren en kan verminderen bloeiend artefact, wat in bepaalde situaties mogelijk de calciumkwantificering en plaque-karakterisering verbetert.¹²,¹³
Tegelijkertijd is AI-gestuurde kwantitatieve plaque-analyse op CCTA geëvalueerd in peer-reviewed studies, waaronder ONTHULLINGSPLAAT, ter ondersteuning van geautomatiseerde kwantificering van plaque als stap naar een meer gedetailleerde anatomische risicobeoordeling die verder gaat dan een enkele calciumsom.¹⁴
Conclusie
De kalkscore van de kransslagaders is een belangrijk hulpmiddel voor cardiovasculaire risicostratificatie. Door verder te gaan dan statistische waarschijnlijkheid en de ziektelast te visualiseren, maakt CAC een meer gecndividualiseerde primaire preventie mogelijk en gezamenlijke besluitvorming.⁴,⁵,⁷ De “kracht van nul” kan individuen met een zeer laag risico op de korte termijn identificeren in de juiste (asymptomatische) context; CAC=0 sluit echter geen niet-verkalkte plaque uit, en symptomatische patiënten kunnen nog steeds significante plaque en zelfs obstructieve ziekte hebben op CCTA.⁸–¹⁰
Bij Masters duursporters benadrukt CAC een complexe werkelijkheid: sommige levenslange sporters vertonen een grotere plaquebelasting en hogere CAC, maar de uitkomsten worden beïnvloed door fysieke fitheid, risicofactorprofielen en plaque-kenmerken die per cohort verschillen.²,¹¹ De praktische conclusie blijft dat CAC het best kan worden geïnterpreteerd in de klinische context — nuttig als risicomodificator en beslishulpmiddel, niet als een op zichzelf staand oordeel.⁴,⁵
Gecorrigeerde referenties
- Parikh P, Shah N, Ahmed H, Schoenhagen P, Fares M. Coronary artery calcium scoring: Its practicality and clinical utility in primary care. Cleve Clin J Med. 2018;85(9):707-716. doi:10.3949/ccjm.85a.17097
- De Bosscher R, Dausin C, Claus P, et al. Lifelong endurance exercise and its relation with coronary atherosclerosis. Eur Heart J. 2023;44(26):2388-2399. doi:10.1093/eurheartj/ehad152
- Vatsa N, Faaborg-Andersen C, Dong T, Blaha MJ, Shaw LJ, Quintana RA. Coronary Atherosclerotic Plaque Burden Assessment by Computed Tomography and Its Clinical Implications. Circ Cardiovasc Imaging. 2024;17(8):e016443. doi:10.1161/CIRCIMAGING.123.016443
- Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143. doi:10.1161/CIR.0000000000000625
- Foraker R, Sperling L, Bratzke L, et al. Opportunistic Detection of Coronary Artery Calcium on Noncardiac Chest Computed Tomography: An Emerging Tool for Cardiovascular Disease Prevention: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2025;152(19):e391-e401. doi:10.1161/CIR.0000000000001382
- Kim KP, Einstein AJ, Berrington de González A. Coronary artery calcification screening: estimated radiation dose and cancer risk. Arch Intern Med. 2009;169(13):1188-1194. doi:10.1001/archinternmed.2009.162
- Bild DE, Bluemke DA, Burke GL, et al. Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis: objectives and design. Am J Epidemiol. 2002;156(9):871-881. doi:10.1093/aje/kwf113
- Villines TC, Hulten EA, Shaw LJ, et al. Prevalence and severity of coronary artery disease and adverse events among symptomatic patients with coronary artery calcification scores of zero undergoing coronary computed tomography angiography: results from the CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter) registry. J Am Coll Cardiol. 2011;58(24):2533-2540. doi:10.1016/j.jacc.2011.10.851
- Mortensen MB, Gaur S, Frimmer A, et al. Association of Age With the Diagnostic Value of Coronary Artery Calcium Score for Ruling Out Coronary Stenosis in Symptomatic Patients. JAMA Cardiol. 2022;7(1):36-44. doi:10.1001/jamacardio.2021.4406
- Yu YT, Hou ZH, Lu B, et al. Prevalence of coronary artery disease in symptomatic patients with zero coronary artery calcium score in different age population. Int J Cardiovasc Imaging. 2021;37(2):723-729. doi:10.1007/s10554-020-02028-8
- DeFina LF, Radford NB, Barlow CE, et al. Association of All-Cause and Cardiovascular Mortality With High Levels of Physical Activity and Concurrent Coronary Artery Calcification. JAMA Cardiol. 2019;4(2):174-181. doi:10.1001/jamacardio.2018.4628
- Symons R, Sandfort V, Mallek M, Ulzheimer S, Pourmorteza A. Coronary artery calcium scoring with photon-counting CT: first in vivo human experience. Int J Cardiovasc Imaging. 2019;35(4):733-739. doi:10.1007/s10554-018-1499-6
- Flohr T, Schmidt B, Ulzheimer S, Alkadhi H. Cardiac imaging with photon counting CT. Br J Radiol. 2023;96(1152):20230407. doi:10.1259/bjr.20230407
- Ramasamy A, Sokooti H, Zhang X, et al. Novel near-infrared spectroscopy-intravascular ultrasound-based deep-learning methodology for accurate coronary computed tomography plaque quantification and characterization. Eur Heart J Open. 2023;3(5):oead090. Published 2023 Oct 30. doi:10.1093/ehjopen/oead090