Exposition cumulative à vie à l'apolipoprotéine B et athérosclérose coronarienne chez les athlètes d'endurance chroniques

Une hypothèse mécaniste et critique Revue narrative

Résumé

Contexte. L'entraînement d'endurance est associé à des profils cardiométaboliques favorables et à une mortalité globale plus faible, pourtant plusieurs imagerie coronaire des études ont signalé une charge paradoxalement plus élevée de coronaropathie subclinique calcification et plaque chez les athlètes d'endurance masters de longue date que chez les témoins actifs mais non athlètes.

Objectif. Pour évaluer de manière critique l'hypothèse selon laquelle des décennies d'exercice d'endurance à volume élevé modifient le micro-environnement artériel coronaire d'une manière susceptible de faciliter l'entrée sous-endothéliale et la rétention de apolipoprotéine BApoB)-contenant lipoprotéines, amplifiant ainsi potentiellement la signification athérogène de l'exposition cumulative à l'ApoB.

Approche par les données probantes. Cet article est une revue narrative et une évaluation critique de la littérature mécaniste, d'imagerie, épidémiologique et thérapeutique se rapportant à la question. En raison de l'absence de stratégie de recherche reproductible, de processus de sélection formel et de protocole préétabli, il ne doit pas être interprété comme conforme aux normes PRISMA. revue systématique dans sa forme actuelle.

Résultats. La littérature examinée étaye plusieurs principes établis : les lipoprotéines contenant l'ApoB sont causales dans athérogenèse; la rétention de lipoprotéines dans la paroi artérielle est essentielle à l'initiation de la plaque ; et les athlètes d'endurance peuvent présenter une prévalence plus élevée de coronaropathie artère le calcium et la plaque que ne le prédisent leurs profils de facteurs de risque traditionnels. Un modèle mécanobiologique plausible — mais pas encore directement prouvé — est qu'une exposition répétée à un exercice intense tension artérielle, la tension pariétale cyclique et le flux coronaire perturbé localement peuvent, dans des sites anatomiquement vulnérables, altérer la fonction de la barrière endothéliale, le transport des lipoprotéines ou la rétention dans la matrice intimale des particules d'ApoB. Les athlètes peuvent néanmoins présenter un risque clinique plus faible pour une charge donnée de maladie subclinique en raison d'une valeur élevée aptitude cardiorespiratoire, systémique favorable facteurs de risque, et les adaptations vasculaires ; il reste incertain si un calibre coronaire plus large, la composition des plaques ou la fonction collatérale médient substantiellement cette association.

Conclusions. Pris dans leur ensemble, les éléments probants soutiennent un modèle de génération d'hypothèses selon lequel une baisse de l'ApoB circulante pourrait constituer une stratégie préventive additive rationnelle chez certains athlètes d'endurance, en particulier ceux présentant une plaque démontrable, un calcium coronarien élevé ou un risque lipidique hérédité. Les essais randomisés portant spécifiquement sur les athlètes font toutefois défaut, et les recommandations doivent être formulées comme des considérations individualisées de gestion des risques plutôt que comme des normes dont l'issue a fait ses preuves.

Mots-clés apolipoprotéine B ; athlètes d'endurance ; calcium artérior coronarien; angioscanner coronaire; athérosclérose; gestion des lipides ; physiologie de l'exercice

Abréviations : ALK1, kinase 1 semblable au récepteur de l'activine ; ApoB, apolipoprotéine B ; ARR, risque absolu réduction ; MCVA, athéroscléreuse maladie cardiovasculaire; CAC, score calcique coronarien ; CCTA, coroscanner ; CTT, Cholestérol Treatment Trialists’ Collaboration ; eGC, glycocalyx endothélial; FAK, kinase d'adhésion focalisée ; GAG, glycosaminoglycane; RH, rapport des cotes; IDL, lipoprotéine de densité intermédiaire ; LDL-C, cholestérol des lipoprotéines de basse densité ; Lp(a), lipoprotéine(a); MACE, événements cardiovasculaires indésirables majeurs; NNT, nombre nécessaire à traiter; NON, oxyde nitrique; OR, rapport de cotes ; RRR, risque relatif réduction ; SAMS, symptômes musculaires associés aux statines ; SR-B1, récepteur éboueur de classe B de type 1 ; TGF-β, facteur de croissance transformant bêta ; VLDL, lipoprotéine de très basse densité ; VSMC, vasculaire cellule musculaire lisse.

Résumé exécutif

Le paradigme traditionnel de la prévention cardiovasculaire est ancré dans l'idée que l'activité physique aérobique régulière améliore profils lipidiques, réduit la pression artérielle, prévient le type 2 diabète, atténue les effets systémiques inflammation, et augmente l'espérance de vie. Cependant, des études d'imagerie coronaire contemporaines ont révélé un phénomène paradoxal : les athlètes d'endurance de longue date et de haut niveau — tels que les coureurs de marathon, les cyclistes de compétition, les triathlètes, les skieurs de fond et les rameurs — démontrent une prévalence et un volume plus élevés de coronaropathie subclinique score calcique coronaire et de plaque athérosélerotique que des témoins actifs et non athlétiques présentant des profils de risque cardiovasculaire comparativement bas.

Cette revue narrative et cette évaluation critique évaluent l'hypothèse selon laquelle le micro-environnement hémodynamique et mécanique unique généré par des décennies d'exercices d'endurance à volume élevé pourrait accélérer le rétention sous-endothéliale des lipoprotéines contenant de l'apolipoprotéine B (ApoB). Si cette charge physique accélère effectivement l'athérogenèse, il pourrait y avoir une justification clinique pour maintenir des concentrations d'ApoB plus faibles chez les athlètes d'endurance de longue date que celles actuellement recommandées pour la population générale.

Grâce à une intégration de la biomécanique vasculaire, le modèle réponse-rétention de l'athérogénèse, essais cliniques, et des données sur les résultats épidémiologiques, cette revue soutient qu'un entraînement physique prolongé peut produire des altérations biologiques dans la paroi coronaire épicardique qui pourraient créer des conditions biomécaniques localisées favorisant théoriquement la rétention d'ApoB sur des sites focaux. Une exposition répétitive à l'exercice induit pressions artérielles systoliques d'environ 180 à 220 mmHg (atteignant ~250 mmHg à l'effort maximal), de dizaines à plusieurs centaines de millions de cycles cardiaques supplémentaires à fréquence élevée sur des décennies (avec des totaux plus élevés théoriquement possibles à des volumes d'entraînement quotidiens exceptionnellement élevés, bien que le nombre cumulé de battements n'ait pas été validé comme une exposition athéroscléreuse indépendante), et la déformation artérielle cyclique peuvent contribuer au remodelage localisé ou à la desquamation de l'endothélium protecteur glycocalyx sur les sites artériels anatomiquement vulnérables.

Des études expérimentales suggèrent que la contrainte mécanique cyclique peut stimuler la synthèse de protéoglycanes intimaux hautement chargés, en particulier biglycane, qui agissent comme des ancrages structurels pour la rétention de l'ApoB, bien que l'on ignore si cela se produit dans les coronaires des athlètes. Les athlètes d'endurance sont, de toute façon, substantiellement protégés contre les événements coronariens cliniques grâce à des adaptations physiologiques — une condition cardiorespiratoire élevée, des paramètres favorables fonction endothéliale, et de la réserve myocardique — même en présence d'une plaque subclinique dans segments proximaux des coronaires.

Par conséquent, en abaissant la concentration absolue de la circulation particules contenant de l'ApoB est une stratégie biologiquement plausible pour atténuer tout risque accru de rétention sous-endothéliale d'origine biomécanique. Il importe de préciser d'emblée que cette conclusion est génératrice d'hypothèses : aucun essai randomisé sur les résultats n'a testé des cibles d'ApoB plus basses chez des athlètes asymptomatiques, et il reste à savoir si de telles cibles apportent un bénéfice au-delà des recommandations actuelles. hypolipémiant reste inconnu et doit être évalué dans des essais cliniques randomisés. L'idée doit être perçue comme une extension raisonnée de données mécanistiques et génétiques plutôt que comme une norme dont l'efficacité a été prouvée.

Introduction : L'hypothèse de l'athérosclérose liée à l'athlétisme et l'exposition lipidique cumulée

La base biologique de la maladie cardiovasculaire athérosclérotique (MCVA) repose sur la exposition cumulative de la paroi artérielle aux lipoprotéines contenant de l'apolipoprotéine B (ApoB) au fil du temps, une relation conceptualisée comme le “Années-ApoB” ou “années-cholestérol”charge. Le terme “ ApoB-années ” est utilisé ici pour décrire conceptuellement l'exposition intégrée dans le temps à particules athérogènes, et non pas comme une mesure clinique actuellement normalisée ou validée de manière prospective. Les particules circulantes contenant de l'ApoB (les lipoprotéines de basse densitéLDL), les résidus de lipoprotéines de très basse densité (VLDL), les lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL) et la lipoprotéine(a) [Lp(a)] sont des participants causaux et généralement nécessaires au développement de la plaque athéromateuse riche en lipides. Lorsque l'exposition cumulative à l'ApoB est exceptionnellement faible, la capacité de hypertension, tabagisme, le diabète et d'autres facteurs de risque pour générer l'athérosclérose conventionnelle riche en lipides sont nettement atténués. Ces facteurs restent cependant biologiquement importants, car ils peuvent influencer la perméabilité endothéliale, la rétention et la modification des lipoprotéines, l'inflammation, thrombose, et les conséquences cliniques de la plaque existante.^[1,2]

Randomisation mendélienne les études fournissent des preuves solides de cette relation, démontrant que des concentrations plus faibles de lipoprotéines contenant de l'ApoB, prédites génétiquement tout au long de la vie, se traduisent par une réduction substantiellement plus importante de maladie coronarienne risque que les réductions obtenues par des essais pharmacologiques à court terme initiés plus tard dans la vie.^[1,23]

L“” hypothèse de l'athérosclérose liée au sport » suggère que l'entraînement d'endurance chronique et de longue durée modifie la relation traditionnelle entre le risque et l'exposition. Les individus qui accumulent des décennies de volumes élevés exercice aérobie les soumettre artères coronaires à des conditions mécaniques inhabituelles. Pendant l'exercice, fréquence cardiaque peut rester au-dessus de 150 à 180 battements par minute pendant des heures, générant des milliers de cycles cardiaques supplémentaires par jour, tandis que le débit cardiaque est multiplié par cinq ou six. Cet état de débit élevé et de haute pression produit des élévations soutenues de la vitesse du flux sanguin épicardique et de la déformation circonférentielle de la paroi artérielle.

La question principale évaluée dans cette revue est de savoir si ces forces mécaniques accélèrent le taux d'infiltration lipidique transendothéliale et de rétention sous-endothéliale, abaissant ainsi effectivement le seuil d'exposition cumulative à l'ApoB nécessaire pour initier et faire progresser la plaque coronarienne. Si cela s'avère correct, le maintien de concentrations circulantes d'ApoB plus faibles pourrait offrir un bénéfice clinique additif en protégeant ces individus extrêmement en forme contre la progression vasculaire subclinique.

Portée et approche

Ce manuscrit est intentionnellement conçu comme une revue narrative et une évaluation critique plutôt que comme une revue systématique : il ne documente pas de flux de recherche reproductible (bases de données nommées, chaînes de recherche, critères d'éligibilité préspécifiés, sélection formelle ou diagramme de flux PRISMA) et ne doit pas être lu comme étant conforme aux normes PRISMA. Lorsque l'argumentation passe de la biologie établie à l'extrapolation, cette transition est rendue explicite.

Trois questions structurent l'évaluation. Premièrement, existe-t-il une voie biologiquement plausible par laquelle une charge d'endurance chronique pourrait faciliter l'entrée ou la rétention de l'ApoB dans la paroi coronaire ? Deuxièmement, les données d'imagerie soutiennent-elles un phénotype reproductible et spécifique à l'athlète caractérisé par une augmentation de la plaque subclinique ou de la calcification ? Troisièmement, si ces deux propositions sont au moins en partie vraies, quelles sont les implications pour la prise en charge des lipides chez les athlètes dont le risque d'événement de base peut rester faible malgré une maladie subclinique détectable ? Tout au long du texte, les données probantes directes provenant de coronaires humaines sont distinguées des travaux sur cultures cellulaires, des modèles animaux, de la modélisation informatique et des inférences.

Forces mécaniques et biomécaniques lors de l'entraînement aérobie extrême

Le lit vasculaire coronaire est continuellement exposé à des forces mécaniques tridimensionnelles : une force normale induite par la pression artérielle (contrainte pariétale circonférentielle), force tangentielle induite par le flux sanguin (endothéliale contrainte de cisaillement à la paroi), et la déformation cyclique induite par la contraction myocardique. Au cours d'un entraînement d'endurance chronique, ces forces sont amplifiées et soutenues, générant un microenvironnement physique distinct de celui des individus sédentaires.

ÉTABLI PENDANT L'EXERCICE Débit coronaire élevé, fréquence cardiaque, pression pulsatile et déformation cyclique ↓ POSSIBILITÉ LOCALISÉE ANATOMIQUEMENT Contrainte de cisaillement ou déformation pariétale basse, oscillante ou multidirectionnelle modifiée aux coudes et aux bifurcations géométriquement sensibles ↓ (hypothèse ; non démontré dans les artères coronaires des athlètes) RÉPONSES HYPOTHÉTIQUES SPÉCIFIQUES AUX ATHLÈTES Remodelage focal du glycocalyx · transport endothélial altéré · intimale altérée matrice extracellulaire ↓ (hypothèse ; non démontré dans les artères coronaires des athlètes) CONSÉQUENCE NON PROUVÉE Pénétration ou rétention accrue des particules contenant de l'ApoB ↓ (hypothèse ; non démontré dans les artères coronaires des athlètes) HYPOTHÈSE CLINIQUE Augmentation de l'initiation ou de la progression des plaques focales chez les athlètes prédisposés

Au repos, les profils de flux normaux génèrent un niveau physiologique de contrainte de cisaillement laminaire qui maintient la santé endothéliale en stimulant la production d'oxyde nitrique (NO) et en régulant négativement les molécules d'adhésion.^[44] Pendant un effort extrême, les artères épicardiques doivent s'adapter à une perfusion à haut débit et à haute vitesse. La modélisation par dynamique des fluides computationnelle (CFD) indique que, bien que la contrainte de cisaillement pariétale moyennée dans le temps (TAWSS) reste élevée et globalement protectrice dans la majeure partie de l'arbre coronaire pendant un exercice à haut débit, des régions localisées connaissent une dynamique des fluides altérée.

Les bifurcations coronaires et les segments courbés présentent des profils de cisaillement spatialement hétérogènes en raison de leur géométrie. Pendant l'exercice, l'augmentation du flux élève la contrainte de cisaillement pariétale sur une grande partie de l'arbre coronaire, ce qui est généralement considéré comme athéroprotecteur. La question de savoir si l'exercice aggrave le cisaillement faible, oscillatoire ou multidirectionnel sur des sites vulnérables individuels, s'il l'améliore ou s'il produit des effets mixtes dépend de l'anatomie locale, du mouvement des vaisseaux, de la phase cardiaque et des conditions d'écoulement, et n'a pas été établie de manière longitudinale chez les athlètes d'endurance. Là où les hémodynamiques locales perturbées persistent, elles peuvent altérer l'homéostasie endothéliale au niveau des mêmes “ points chauds ” focaux qui abritent préférentiellement la plaque dans la population générale.^[43]

L'hypertension induite par l'exercice est un phénomène courant mais sous-estimé chez les athlètes masters et d'élite. Lors d'un effort d'endurance dynamique maximal, la pression artérielle systolique peut s'élever à environ 200–220 mmHg chez les hommes et les femmes entraînés, avec des valeurs approchant 250 mmHg chez certains athlètes hautement entraînés à l'extrême limite de l'effort (la limite supérieure des observations rapportées plutôt qu'une réponse typique) ; les exercices de résistance lourds peuvent produire transitoirement des pressions encore plus élevées par un mécanisme différent, associé à la manœuvre de Valsalva. Ces charges augmentent de manière marquée la pression transmurale et la tension pariétale circonférentielle dans les vaisseaux épicardiques.^[13] Cette pression pulsatile élevée est un déterminant majeur de l'étirement des vaisseaux et peut contribuer à la déformation répétitive de cellules endothéliales et les cellules musculaires lisses vasculaires sous-jacentes. De manière cruciale, l'hypertension transitoire d'exercice n'est pas équivalente à l'hypertension chronique soutenue : les deux diffèrent fondamentalement par leur durée (quelques minutes à quelques heures par rapport à 24 heures sur 24), la forme d'onde de la pression et les adaptations endothéliales qui accompagnent l'entraînement. Un pic de 200 mmHg à l'effort comporte donc des implications biologiques très différentes d'une pression au repos de 200 mmHg, et l'hypothèse formulée ici concerne une charge cumulative et intermittente plutôt qu'une surcharge de pression chronique.

L'étirement circonférentiel déclenche des voies de signalisation intracellulaire, activant des mitogènes protéine kinases (MAPK) et en régulant à la hausse les médiateurs inflammatoires tels que le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α). Un étirement physique répétitif et à haute fréquence sur des décennies d'entraînement impose une charge mécanique cumulative sur la paroi artérielle, altérant potentiellement la compliance et prédisposant le vaisseau à la distorsion microvasculaire, à l'activation endothéliale et à l'accumulation lipidique localisée.

Au niveau moléculaire, les cellules endothéliales convertissent ces stimuli mécaniques en signaux biochimiques par le biais d'un mécanisme défini mécanotransduction appareil. Le canal cationique mécanosensible Piezo1 est le capteur de cisaillement endothélial le mieux caractérisé, régulant l'influx de calcium en réponse à la force de frottement^[40], tandis que la signalisation des intégrines et de YAP/TAZ traduit la direction du flux en programmes transcriptionnels. Fait important, un cisaillement unidirectionnel (lame) active une cascade intégrine-YAP/TAZ-JNK qui est athéroprotectrice, tandis qu'un flux perturbé et oscillant déplace la même machinerie – Piezo1, les intégrines et YAP/TAZ – vers une signalisation pro-inflammatoire et athérogène.^[41]. Cette dépendance au profil d'écoulement renforce l'idée centrale selon laquelle le risque pertinent est local et spécifique aux écoulements perturbés plutôt qu'une conséquence globale d'un débit élevé. Comme pour les autres voies mécanistiques discutées ici, ces cascades de mécanotransduction n'ont pas été directement démontrées dans les artères coronaires d'athlètes d'endurance humains en bonne santé et sont invoquées par analogie à partir de modèles de biologie vasculaire.

Revue mécaniste du modèle de réponse à la rétention chez les athlètes

Le hypothèse de réponse à la rétention soutient que l'étape limitante de l'athérogenèse est le piège physique et la rétention des lipoprotéines contenant de l'ApoB dans l'espace intimal sous-endothélial.^[3,4,37] Pour qu'une lipoprotéine circulante participe à la formation de la plaque, elle doit traverser la paroi vasculaire endothélium et interagissent avec la matrice extracellulaire. Ce passage transendothélial et la rétention ultérieure sont hautement régulés et sont directement influencés par les contraintes mécaniques de l'exercice chronique.

Dégradation du glycocalyx endothélial (exfusion)

La première barrière structurelle à l'infiltration des lipoprotéines est le glycocalyx endothélial (eGC), une couche de type gel, riche en glucides et chargée négativement, qui tapisse la surface luminale des cellules endothéliales.^[5,39] Composé de protéoglycanes (principalement des syndécanes et des glypicanes) liés à des chaînes de glycosaminoglycanes (GAG) chargées négativement (héparane sulfate et sulfate de chondroïtine), le GCE contribue à la régulation dépendante de la taille, de la charge et du flux de l'accès des macromolécules à la surface endothéliale. Des études expérimentales et de modélisation suggèrent qu'un GCE intact peut réduire la concentration et le transport des LDL près de la membrane plasmique ; il ne doit cependant pas être décrit comme excluant complètement les LDL ou empêchant les interactions médiées par des récepteurs, étant donné que des interactions et un transport basaux entre les lipoprotéines et l'endothélium se produisent dans des vaisseaux intacts.

Une nuance mécanistique clé doit être précisée. L'exercice habituel, pris dans son ensemble, améliore la fonction endothéliale systémique, augmente biodisponibilité de l'oxyde nitrique, et possède des effets globalement vasculoprotecteurs ; l'hypothèse avancée ici n'est absolument pas que l'entraînement d'endurance endommage l'endothélium de manière globale. Un cisaillement laminaire élevé et uniforme protège généralement en soi le glycocalyx et stimule sa biosynthèse. Il s'agit plutôt du cisaillement faible, oscillant et perturbé présent au niveau des bifurcations, des courbures artérielles et des points de ramification — ainsi que stress oxydatif et une pression transmurale élevée — ce qui favorise la “ libération ” de l'eGC, c'est-à-dire le clivage enzymatique et le relargage de syndécane-1, d'héparane sulfate et d'acide hyaluronique dans la circulation. L'hypothèse athlétique est donc étroite et ciblée : non pas qu'un flux élevé décape uniformément le glycocalyx, but que des décennies d'exposition répétée à un nombre limité de zones de flux perturbé, combinées à des charges transitoires d'oxydation et de pression, pourraient théoriquement favoriser un remodelage localisé du glycocalyx au niveau des segments mêmes déjà prédisposés à la plaque, tandis que le reste de l'arbre artériel bénéficie de l'exercice. Il convient de souligner que les données probantes concernant la libération du glycocalyx sont les plus solides pour le flux perturbé, la lésion oxydative, le diabète, l'hypertension et l'inflammation, et que ce remodelage focal n'a pas été démontré dans les artères coronaires d'athlètes humains en bonne santé.

Si un remodelage ou un amincissement localisé du glycocalyx se produit à ces sites, la perméabilité transvasculaire de la paroi serait altérée, permettant aux lipoprotéines circulantes contenant de l'ApoB un accès plus direct à la membrane sous-jacente des cellules endothéliales.

Transport vésiculaire transcellulaire (transcytose)

Comme les particules de LDL intactes sont plus grandes que les espaces interendothéliaux conventionnels (généralement < 6 nm) — les particules de LDL ont un diamètre d'environ 20 à 25 nm, les restes de VLDL plus grands pouvant atteindre environ 80 nm —, le transport transcellulaire semble être une voie importante à travers un endothélium artériel relativement intact. Ce processus, appelé transcytose, est médié par les cavéoles (des invaginations de la membrane plasmique riches en cholestérol et en forme de fiole) et des récepteurs de cargaison spécifiques, avec un fort soutien expérimental pour les voies associées à la cavéoline impliquant le récepteur éboueur de classe B de type 1 (SR-B1) et l'kinase de type récepteur de l'activine 1 (ALK1). Le transport par voie paracellulaire à travers des jonctions transitoirement élargies ou perméables peut également y contribuer, en particulier lors du renouvellement endothélial, de l'inflammation ou d'une lésion, et les contributions quantitatives relatives de ces voies dans les artères coronaires humaines restent incomplètement définies.^[6,7,8]

Dans la vasculature cérébrale, la transcytose est également médiée par la voie classique Récepteur des LDL (LDLR). Le flux transcytotique basal à travers l'endothélium artériel systémique se produit principalement par des voies indépendantes du LDLR et dépendantes de la cavéoline-1, bien que des voies dépendantes du LDLR et induites par l'inflammation puissent y contribuer dans des conditions spécifiques. La centralité de la voie cavéolaire est soulignée par des données génétiques : les souris invalidées pour la cavéoline-1 présentent un transport de LDL nettement réduit à travers l'endothélium et sont relativement protégées contre lésion formation malgré l'hyperlipidémie. Une voie paracellulaire peut également s'ouvrir de manière transitoire au niveau des sites de renouvellement, d'apoptose ou de mitose des cellules endothéliales (les jonctions dites perméables), contribuant à l'entrée des LDL aux côtés de la transcytose.^[9]

La contrainte mécanique et la pression hydrostatique peuvent modifier l'abondance, le trafic et la perméabilité endothéliale des cavéoles dans les systèmes expérimentaux. Les cavéoles participant à la signalisation, au tamponnement membranaire et à l'endocytose, un plus grand nombre de cavéoles ne suffit pas à établir un transport vectoriel accru des LDL ; il n'a pas encore été démontré in vivo si la contrainte coronarienne liée à l'exercice augmente le transport net de la lumière vers l'intima des particules contenant de l'apoB par des voies dépendantes de SR-B1, d'ALK1 ou de la cavéoline.

Synthèse des protéoglycanes de la matrice extracellulaire et modifications d'affinité

Une fois qu'une lipoprotéine traverse la monocouche endothéliale, sa rétention au sein de la intima est déterminé par une liaison ionique aux protéoglycanes de la matrice extracellulaire synthétisés par les cellules musculaires lisses vasculaires (CMLV). Le biglycane (BGN), un petit protéoglycane riche en leucines, est un médiateur structurel prédominant de cette rétention, agissant aux côtés d'autres protéoglycanes intimaux tels que versican, le perlécan et la décorine. Le biglycane porte des chaînes de GAG de chondroïtine sulfate et de dermatane sulfate chargées négativement qui se lient aux résidus d'acides aminés basiques chargés positivement à la surface de ApoB-100.^[10]

Une contrainte mécanique expérimentale peut altérer la synthèse des protéoglycanes et la structure des GAG des CMLV (cellules musculaires lisses vasculaires). Dans de tels modèles, une charge soutenue augmente la synthèse et la sécretion de biglycane et de décorine par les cellules musculaires lisses vasculaires, stimulées principalement par la mécanotransduction du facteur de croissance transformant bêta (TGF-β)/Smad, la signalisation associée à la kinase d'adhésion focale (FAK) étant proposée comme une voie contributive mais moins fermement établie. On ignore si le profil de contrainte intermittente de l'exercice d'endurance produit des modifications chroniques similaires dans l'intima coronaire humaine saine.^[11,12]

La contrainte mécanique peut également modifier la longueur, la densité de charge et la sulfatation des chaînes latérales de GAG dans les systèmes expérimentaux, des altérations qui, in vitro, augmentent l'affinité de liaison de la matrice extracellulaire pour les lipoprotéines contenant de l'ApoB. La mesure dans laquelle de tels changements se produisent dans l'intima coronaire d'athlètes sains, et leur effet net sur la rétention des lipoprotéines in vivo, reste à définir.

Voies mécanobiologiques établies vs spéculatives

Dans l'évaluation de ces adaptations, il est essentiel de séparer les observations physiologiques établies des voies qui restent spéculatives dans le contexte spécifique de l'athlète humain en bonne santé.

Mécanismes vasculaires établis	Hypothèses athlétiques spéculatives
• La voie générale « réponse-rétention » de l'athérogenèse. • Perte du glycocalyx en réponse au stress oxydatif/inflammatoire et à un cisaillement perturbé. • Transport transcellulaire actif des LDL médié par les cavéoles (SR-B1, ALK1). • Augmentation in vitro / chez l'animal du biglycane sous contrainte mécanique (TGF-β).	• Documentation directe in vivo de la perte de glycocalyx local induite par l'exercice dans les artères coronaires humaines. • Modifications de l'affinité des protéoglycanes GAG spécifiques à l'exercice chez des athlètes humains d'élite en bonne santé. • Démonstration que la rétention à entraînement mécanique surpasse la clairance métabolique dans les parois non athéroscléreuses.

Mécanismes établis. Le modèle général de réponse à la rétention est largement accepté comme le principal événement initiateur de l'athérosclérose (ASCVD). Le rôle du glycocalyx en tant barrière de perméabilité sélective, et sa dégradation dans des conditions oxydatives, inflammatoires et de flux perturbé, est bien documenté, de même que le transport transcellulaire actif des LDL via les cavéoles et sa dépendance vis-à-vis de SR-B1 et ALK1. La stimulation mécanique des cellules musculaires lisses vasculaires (VSMC) augmentant la synthèse des protéoglycanes et altérant la sulfatation des GAG a été solidement démontrée dans des cultures cellulaires et des modèles d'étirement chez l'animal.

Hypothèses spéculatives. L'extrapolation directe de ces mécanismes cellulaires aux artères coronaires d'athlètes d'endurance humains d'élite en bonne santé reste spéculative : la visualisation in vivo de la perte du glycocalyx coronaire et la mesure quantitative de l'affinité de liaison entre le biglycane et l'ApoB chez des athlètes humains sains et actifs n'ont pas été réalisées, et on ignore si ces voies de rétention ludo-submergeraient les adaptations protectrices de l'exercice (détaillées ci-dessous).

Mécanismes de protection en concurrence : pourquoi l'exercice peut également réduire l'entrée de l'ApoB

L'hypothèse axée sur la rétention doit être mise en balance avec les bienfaits vasculaires puissants et bien établis de l'exercice, dont plusieurs agissent directement contre l'entrée et la rétention des lipoprotéines. L'entraînement habituel en endurance augmente la biodisponibilité du monoxyde d'azote endothélial, améliore la dilatation médiée par le flux et oriente l'expression des gènes endothéliaux vers un phénotype anti-inflammatoire, anti-adhésif et athéroprotecteur.^[45] Un stress de cisaillement laminaire élevé et soutenu — le profil d'écoulement prédominant dans la majeure partie de l'arbre coronaire pendant l'exercice — stimule la biosynthèse du glycocalyx plutôt que sa dégradation, renforçant potentiellement la barrière même dont l'hypothèse invoque la perte focale.

Au-delà de l'endothélium, l'entraînement réduit l'inflammation systémique et vasculaire (diminution de la hsCRP et des cytokines pro-inflammatoires), améliore antioxydant défenses et efficacité mitochondriale (limitant le stress oxydatif qui entraîne la modification des LDL et la perte du glycocalyx, et abaissant la concentration circulante LDL oxydé), et régule à la hausse autophagie et des programmes de réparation endothéliale qui maintiennent l'intégrité de la barrière. L'exercice améliore également HDL fonction et inverse capacité d'efflux du cholestérol et réduit les lipoprotéines résiduelles riches en triglycérides, réduisant chacune le pool et le temps de résidence des particules athérogènes disponibles pour la rétention sous-endothéliale. Chacune de ces adaptations pourrait, en principe, l'emporter entièrement sur l'effet mécanique proposé.

Ces mécanismes de protection sont l'une des principales raisons pour lesquelles les athlètes d'endurance bénéficient d'un taux nettement inférieur de maladies cardiovasculaires et mortalité toutes causes confondues, et ils compensent de manière plausible une grande partie de toute augmentation de l'entrée d'ApoB d'origine biomécanique. La question pertinente n'est donc pas de savoir si l'exercice protège le système vasculaire — c'est manifestement le cas — mais si, à l'extrémité supérieure du volume d'entraînement tout au long de la vie, les contraintes mécaniques focales en un nombre limité de sites à flux perturbé peuvent localement surpasser ces adaptations globalement protectrices.

Deux observations suggèrent que l'équilibre n'est pas toujours pleinement protecteur aux plus hautes expositions. Premièrement, plusieurs études d'imagerie observationnelles — mais pas toutes — menées principalement auprès d'athlètes d'endurance de sexe masculin d'âge moyen et plus âgés ont rapporté une prévalence de calcium ou de plaque coronarienne plus élevée que chez des témoins actifs soigneusement sélectionnés, avec des résultats hétérogènes concernant la composition de la plaque et les rôles respectifs du volume et de l'intensité de l'exercice ; cela suggère que les mécanismes protecteurs, aussi puissants soient-ils, peuvent ne pas neutraliser entièrement le signal de la plaque dans de telles cohortes. Deuxièmement, les effets protecteurs sont largement systémiques et globaux, tandis que le risque de rétention proposé est focal et anatomiquement concentré au niveau des segments propices à l'athérogenèse ; un endothélium globalement plus sain ne garantit pas une protection à chaque bifurcation et courbure. Cette asymétrie entre protection globale et vulnérabilité focale est le nœud de l'hypothèse et la raison pour laquelle les deux effets ne s'annulent pas nécessairement. Il reste néanmoins tout à fait possible que les mécanismes protecteurs compensent entièrement le risque mécanique, et que la plaque observée reflète les explications concurrentes discutées plus loin plutôt qu'un préjudice net ; pour distinguer ces possibilités, il faudra des données mécanistiques et prospectives sur les devenirs. Dit clairement : malgré ces puissants mécanismes protecteurs, les études d'imagerie observationnelles continuent de démontrer une plus grande charge athéromateuse chez des athlètes de longue date sélectionnés, suggérant soit une compensation incomplète, soit une autre explication qui reste non identifiée.

Remodelage artériel coronaire : tampon physiologique vs progression infraclinique

L'évaluation clinique de la coronaropathie chez les athlètes d'endurance doit tenir compte des adaptations structurelles et fonctionnelles du cœur d'athlète, communément appelées “ remodelage coronaire induit par l'exercice ”. Les artères épicardiques sont des structures dynamiques qui s'adaptent aux charges hémodynamiques répétitives en modifiant leur calibre, l'épaisseur de leur paroi et leur réactivité vasomotrice.

Pendant l'entraînement, les augmentations soutenues du débit sanguin coronarie et de la contrainte de cisaillement laminaire améliorent la biodisponibilité du NO d'origine endothéliale, ce qui améliore la vasodilation et réduit la résistance vasculaire au repos. Sur des mois à des années, cette adaptation fonctionnelle est complétée par un remodelage structurel vers l'extérieur (positif) : angio-coronarographie quantitative, échocardiographie et IRM cardiaque montrer que les athlètes d'endurance de compétition possèdent des coronaires proximales significativement plus grandes lumens diamètres et des aires de sections transversales supérieurs à ceux des témoins sédentaires, proportionnellement au degré d'excentricité hypertrophie ventriculaire gauche.

La zone tampon de protection	Le retard clinique
• Durable perfusion myocardique. • Conservé réserve coronaire. • Seuil élevé de symptômes ischémiques.	• Absence d'une écurie classique angine. • La plaque sous-clinique évolue à l'insu du patient. • Apparition soudaine possible d'événements aigus.

L'entraînement d'endurance améliore la capacité vasodilatatrice coronaire et l'efficacité de la perfusion myocardique, tout en augmentant la densité microvasculaire. Chez les personnes présentant une maladie coronarienne avérée, des stimuli ischémiques répétés et un entraînement physique peuvent renforcer la fonction collatérale ; toutefois, il ne faut pas présumer l'existence, chez des athlètes par ailleurs en bonne santé, de réseaux collatéraux protecteurs robustes capables de compenser une obstruction épicardique sévère. Une lumière plus large au repos et une meilleure capacité vasodilatatrice constituent néanmoins un tampon physiologique qui contribue à préserver la réserve de débit coronaire, permettant ainsi aux athlètes de fournir des efforts intenses malgré une charge importante de plaques subcliniques.

Ce remodelage compensatoire est toutefois une arme à double tranchant. Glagov et ses collègues ont montré que les segments coronaires s'élargissent pour accueillir la plaque jusqu'à ce qu'environ 40% de la surface de la lame élastique interne soit occupée, avant que la lumière ne commence à se rétrécir^[42]. Cette compensation peut préserver les dimensions de la lumière au cours des premiers stades de la formation de la plaque, ce qui permet à une atteinte importante de rester « silencieuse » sur le plan angiographique, de sorte que la première manifestation clinique puisse prendre la forme d'un événement aigu et soudain survenant lors d'un effort physique intense. Il ne faut pas confondre deux processus distincts : le type Glagov remodelage positif constitue une réponse locale à la formation de plaque (et est elle-même une caractéristique reconnue de certaines plaques à haut risque), tandis que l'élargissement physiologique généralisé des artères coronaires observé chez les athlètes entraînés est une adaptation à un débit élevé chronique. Le remodelage positif n’est donc pas uniquement une adaptation protectrice propre aux sportifs ; ce qui distingue peut-être les athlètes d’endurance, c’est la combinaison d’un calibre coronaire élargi et d’un seuil ischémique élevé, qui, ensemble, peuvent retarder le diagnostic clinique.

Bilan des examens d'imagerie coronarienne chez les sportifs d'endurance

La cardiologie sportive moderne s'appuie sur l'imagerie coronarienne multimodale : score CAC, angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CCTA), échographie intravasculaire (IVUS), et tomographie par cohérence optique (OCT) — pour caractériser la maladie coronarienne chez des personnes très entraînées.

Évaluation du score calcique coronarien (CAC) et répartition des plaques

Les premières évaluations utilisaient la tomodensitométrie sans produit de contraste pour quantifier le CAC selon la méthode d'Agatston. Plusieurs études observationnelles ont fait état d'un CAC plus élevé chez les personnes très actives et athlètes masters par rapport à un groupe témoin du même âge. Dans le cadre d’un suivi de 25 ans portant sur 3 175 CARDIA Parmi les participants, les personnes dont l'activité physique dépassait les recommandations présentaient un risque plus élevé d'avoir un score CAC supérieur à zéro (rapport de cotes ajusté : 1,86 ; IC à 95 % : 1,16–2,98), une association particulièrement marquée chez les participants de sexe masculin et de race blanche.^[18]

De même, Sung et ses collègues ont étudié 25 485 adultes en bonne santé et asymptomatiques et ont constaté que ceux classés comme “ pratiquant une activité physique bénéfique pour la santé ” (HEPA) présentaient un CAC de base plus élevé et une progression plus rapide de la calcification au cours du suivi que les personnes inactives.^[19]

Parmi les cohortes de sportifs assidus, l'étude « Marathon Study » (Möhlenkamp et al.) a comparé 108 marathoniens de sexe masculin (âgés de 50 ans ou plus, ayant couru au moins 5 marathons au cours des 3 dernières années) à 864 témoins issus de la cohorte Heinz Nixdorf Recall, appariés selon un rapport de 8 pour 1 en fonction de l’âge et de 2 pour 1 en fonction du risque de Framingham. Une CAC détectable était présente chez 71% des coureurs, et 36% présentaient un score de CAC > 100 — un chiffre significativement plus élevé que chez les témoins appariés en fonction du risque.^[17]

Dans une cohorte britannique de 152 athlètes masters (77% coureurs, 23% cyclistes) contre 92 témoins (âge moyen : 54 ans), Merghani et ses collègues ont constaté une maladie coronarienne sévère (CAC ≥ 300) chez 11,31 TP9T des athlètes masculins, contre aucun des témoins appariés selon les facteurs de risque (P = 0,009) ; les athlètes masculins présentaient principalement plaques calcifiées, alors que les sujets du groupe témoin sédentaire présentaient principalement des plaques mixtes.^[16]

Caractérisation des tissus de la plaque en haute résolution (CCTA, IVUS, OCT)

Les techniques avancées d'angiographie par tomodensitométrie (CCTA) et d'imagerie intravasculaire permettent une caractérisation haute résolution des plaques non calcifiées, mixtes et à haut risque, révélant ainsi que le profil des plaques coronariennes chez les sportifs est hétérogène.

Plaques fortement calcifiées	Vulnérable Plaques souples
• Atténuation élevée (> 130 HU). • Stable sur le plan de la composition, épais chape fibreux. • Faible risque de rupture mécanique. • Favorisé, dans une certaine mesure, par un entraînement très intense.	• Faible atténuation (< 30 HU), grande cœur nécrotique. • Lésions proximales non calcifiées ; signe de l'anneau de serviette; TCFA. • Une charge absolue plus élevée chez les sportifs de longue date que chez les sujets actifs du groupe témoin. • Évoluer discrètement sous l'effet d'un remodelage positif.

Plaques calcifiées. La plaque calcifiée est généralement identifiée à partir d'une valeur d'environ 130 HU sur les images CAC sans produit de contraste ; toutefois, 130 HU correspond au seuil minimal utilisé pour détecter le calcium et ne doit pas être assimilé à une plaque fortement calcifiée ; une densité calcique plus élevée peut refléter une plaque plus mature ou cicatrisée, bien que sa signification pronostique dépende du volume total de calcium, de la charge plaque et du contexte clinique. Une plus grande macrocalcification est souvent interprété comme un signe indiquant une maladie plus avancée ou guérie, mais le CAC à lui seul ne permet pas de déterminer l'épaisseur de la couche fibreuse, d'exclure la présence de composants non calcifiés ou de considérer une lésion comme cliniquement bénigne.

Mixte et plaques non calcifiées. L'hypothèse selon laquelle les sportifs ne développeraient que des plaques “ sans danger ”, fortement calcifiées, est erronée. Grâce à la CCTA haute résolution, la Étude Master@Heart a montré que les sportifs d'endurance de longue date présentent une charge absolue de plaques mixtes et non calcifiées significativement plus élevée que les témoins actifs non sportifs : une plaque coronaire était présente chez 63,41 TP9T des sportifs de longue date contre 50,01 TP9T des témoins, et une plaque proximale quelconque chez 55,51 TP9T contre 40,31 TP9T. Les athlètes de longue date présentaient un risque plus élevé d’avoir au moins une plaque non calcifiée (23,61 TP9T contre 15,31 TP9T chez les témoins ; rapport de cotes [OR] 1,95, IC à 95% : 1,12–3,40) et d’au moins une plaque proximale non calcifiée (16,8% contre 7,4% ; rapport de cotes [OR] 2,80, IC 95% : 1,39–5,65).^[14]

Plaques fibreuses. Entre les extrêmes que constituent les lésions densément calcifiées et les lésions non calcifiées riches en lipides se situe la plaque fibreuse : une lésion riche en cellules musculaires lisses et en matrice extracellulaire dense en collagène, présentant une atténuation tomodensitométrique intermédiaire et une teneur relativement faible en lipides ou en calcium. Les lésions fibreuses et fibro-calciques sont généralement considérées comme biologiquement inactives et mécaniquement stables ; elles peuvent correspondre à un phénotype cicatrisé ou en phase de stabilisation.^[38] Leur prévalence dans certaines cohortes d'athlètes corrobore l'hypothèse selon laquelle une grande partie de la charge plaque chez les athlètes reflète une évolution vers des morphologies plus stables au fil du temps, même si le nombre absolu de lésions augmente.

Caractéristiques d'une plaque vulnérable. Plaques vulnérables sont caractérisées par plaque à faible atténuation (< 30 HU), remodelage positif, microcalcification, ainsi que le signe du « rond de serviette ». Étant donné que les principales études d’imagerie chez les sportifs ont utilisé l’évaluation du CAC et la CCTA plutôt que la NIRS ou l’OCT intracoronariennes de routine, les comparaisons directes entre fibroathérome à coque fine Les données sur la prévalence chez les sportifs d'endurance en bonne santé sont limitées. Ce que l'on peut affirmer, c'est que la prévalence élevée de lésions proximales non calcifiées et mixtes observée dans certaines cohortes de sportifs suggère que le statut de sportif ne confère pas une protection absolue contre les risques potentiels plaque instable.

Études sur les résultats cliniques, longévité et redondances cardioprotectrices

Pour établir un lien entre une charge de plaque subclinique accrue et une meilleure condition physique, les registres de suivi à long terme fournissent des informations précieuses. Les personnes très actives, les athlètes masters et les compétiteurs d’élite présentent systématiquement une réduction de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité toutes causes confondues par rapport à la population générale. Dans une cohorte de plus de 21 000 hommes stratifiée en fonction de l’activité physique et du score CAC, les individus les plus actifs présentaient une mortalité toutes causes confondues et une mortalité cardiovasculaire plus faibles dans toutes les catégories de score CAC ; les hommes très actifs présentant un CAC ≥ 100 avaient un risque de mortalité égal ou inférieur à celui des hommes inactifs ayant un score de CAC nul — une observation suggérant qu’une bonne condition physique pourrait atténuer l’importance pronostique de la calcification, mais qui ne doit pas être interprétée comme signifiant que la plaque calcifiée est bénigne.^[20] Cet avantage en termes de survie est particulièrement marqué chez les groupes d'élite : les participants français au Tour de France présentent une mortalité toutes causes confondues inférieure d'environ 41% et une mortalité cardiovasculaire inférieure de 33% par rapport à la population masculine générale, ce qui s'accompagne d'une longévité moyenne plus élevée.^[21,22]

La protection cardiaque des sportifs d'endurance résulte de plusieurs adaptations intégrées et redondantes :

• Régulation autonome. L'adaptation autonome liée à l'entraînement réduit la fréquence cardiaque au repos et améliore la récupération de la fréquence cardiaque, deux facteurs généralement associés à un pronostic favorable. Son effet sur le risque d'arythmie n'est toutefois pas systématiquement protecteur : un entraînement d'endurance pratiqué tout au long de la vie peut également accroître la susceptibilité aux arythmies auriculaires (notamment fibrillation auriculaire) et, chez certains patients, à des arythmies bradycardiques ou ventriculaires cliniquement significatives.
• Efficacité et compliance myocardiques. L'hypertrophie physiologique excentrique du ventricule gauche augmente le volume télédiastolique et volume d'éjection systolique et permet de maintenir une fréquence cardiaque plus basse pour une charge de travail externe sous-maximale donnée, ce qui améliore l'efficacité de l'effort sur l'ensemble du corps. Il ne faut toutefois pas en déduire que cela réduit la demande en oxygène du myocarde lors d'un effort maximal, moment où cette demande est très élevée.
• Homéostasie métabolique et anti-inflammatoire. Haut sensibilité à l'insuline, une oxydation efficace des substrats mitochondriaux, une tension artérielle normale et de faibles taux circulants de hsCRP et de cytokines pro-inflammatoires réduisent au minimum le risque d'activation et de déstabilisation de la plaque.
• Compliance vasculaire et redondance de la perfusion. Une biodisponibilité élevée de l'oxyde nitrique (NO), l'expression de gènes anti-athérogènes et le maintien de la compliance artérielle favorisent la perfusion myocardique ; chez certains patients atteints d'une maladie coronarienne, l'entraînement physique peut également améliorer la fonction collatérale, même s'il ne faut pas présumer l'existence de réseaux collatéraux robustes chez des athlètes par ailleurs en bonne santé.

Ces redondances réduisent considérablement les conséquences cliniques des plaques subcliniques, mais la marge de sécurité reste limitée. Chez les personnes prédisposées présentant une maladie coronarienne sous-jacente, un effort physique intense peut augmenter temporairement le risque d’un événement aigu en raison d’une augmentation de la demande myocardique, des catécholamines, de la pression artérielle et de l’activité plaquettaire, ainsi que, éventuellement, de mécanismes liés à la plaque ; le risque absolu reste faible chez les personnes s’entraînant régulièrement, et les effets mécaniques directs rupture de plaque Il ne faut pas présumer que cela résulte de l'exercice.

Architecture génétique de l'ApoB et exposition cumulative aux particules au cours de la vie

La prise en charge moderne des lipides se concentre de plus en plus sur la concentration absolue en particules de lipoprotéines contenant de l'ApoB plutôt que sur la charge en cholestérol, telle que le LDL-C. Chaque particule athérogène d'origine hépatique — VLDL, IDL, LDL et Lp(a) — contient une molécule d'ApoB-100, tandis que les particules d'origine intestinale chylomicron et particules résiduelles contenir un ApoB-48 molécule ; les dosages cliniques de l'ApoB détectent les deux formes, bien que l'ApoB à jeun soit principalement constituée de particules contenant de l'ApoB-100. La mesure de l'ApoB donne donc une estimation du nombre total de particules athérogènes capables de traverser l'endothélium et de déclencher l'athérogenèse.^[2]

Lorsque le LDL-C et l'ApoB présentent des valeurs discordantes — comme dans résistance à l'insuline, obésité, ou surélevé triglycérides, où prédominent les petites particules denses de LDL — le risque est souvent plus étroitement lié à l'ApoB (ou au cholestérol non-HDL) qu'au cholestérol LDL ; l'ApoB peut donc apporter des informations complémentaires importantes, en particulier en cas d'hypertriglycéridémie, de diabète, d'obésité et de syndrome métabolique.

Le mécanisme causal de l'athérogenèse ↓ Nombre total de particules (ApoB) > masse de cholestérol transportée (LDL-C) ↓ Preuves causales solides (MR) | Modèle d'exposition cumulative taux d'ApoB génétiquement plus faible → tout au long de la vie, risque ≈ ampleur × durée ; protection impartiale (LDLR, PCSK9, une prise en charge précoce permet d'éviter APOC3) rétention sous-endothéliale

Les analyses par randomisation mendélienne apportent des preuves causales solides en faveur de ce modèle centré sur les particules, en utilisant des variants génétiques héréditaires comme instruments pour mesurer les différences d’exposition aux lipoprotéines tout au long de la vie. Ces analyses restent toutefois tributaires de la validité des instruments et d’hypothèses concernant la pléiotropie et la structure de la population ; elles ne doivent donc pas être présentées comme des preuves absolues ni comme des expériences totalement impartiales. Les scores génétiques imitant HMG-CoA réductase, PCSK9, NPC1L1, et l'inhibition de l'APOC3 montre un effet constant, relation log-linéaire entre l’exposition cumulative à l’ApoB et le risque de maladie coronarienne. Les analyses des variants des voies de réduction des triglycérides (APOC3/LPL) et du LDL (LDLR/PCSK9) indiquent que, une fois ramenées à la même réduction d’ApoB, chacune confère une réduction du risque coronarien d’ampleur comparable, et que l’exposition combinée est additive.^[23] Les données issues d'essais randomisés vont dans le même sens : les méta-analyses de la Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration montrent une réduction proportionnelle des événements vasculaires majeurs d'environ 20–25% par baisse de 1 mmol/L (≈38,6 mg/dL) du LDL-C au cours d'un suivi typique ; la variation correspondante de l’ApoB varie en fonction du phénotype initial et du traitement et ne peut être représentée par un facteur de conversion fixe.^[24]

Pour la population sportive, cette architecture génétique a une implication évidente : les sportifs possèdent une condition physique exceptionnelle et santé métabolique mais ne transmettent pas d'immunité face aux anomalies lipidiques. Dyslipidémie Ce phénomène est courant et souvent sous-diagnostiqué chez les sportifs de haut niveau ; le dépistage effectué auprès des athlètes olympiques et paralympiques a permis de mettre en évidence un taux élevé de LDL-C ou d'autres anomalies lipidiques (selon le seuil utilisé) chez environ 32% à 36%.

En effet, les mutations qui réduisent la fonction du récepteur des LDL ou qui augmentent la production d'ApoB entraînent un taux élevé de charge particulaire Dès la naissance, l'exposition cumulative au cours de la vie chez ces athlètes est considérablement plus élevée, quel que soit le volume d'entraînement.^[32,33] En l'absence d'intervention pharmacologique, un nombre élevé de particules d'origine génétique — associé à une transcytose mécaniquement renforcée et à une rétention intimale lors d'un effort physique intense — peut accélérer la progression subclinique de la plaque et, en principe, réduire la marge de sécurité induite par l'effort physique.

Interventions pharmacologiques et prise en charge thérapeutique chez les sportifs

Lorsqu'un athlète d'endurance présente une maladie coronarienne avérée, un indice de calcification coronarienne (CAC) élevé ou un taux élevé d'ApoB qui ne peut être pris en charge uniquement par des changements de mode de vie, un traitement médicamenteux doit être envisagé conformément aux recommandations des guides cliniques actuels. La prise en charge des lipides chez les athlètes de compétition et les athlètes masters nécessite une attention particulière aux effets indésirables des médicaments, aux adaptations à l'entraînement et à la tolérance à l'effort.

Les statines et les symptômes musculaires associés aux statines (SAMS)

Statines sont les principaux agents permettant de réduire le taux d'ApoB et de diminuer les événements cardiovasculaires. En inhibant de manière compétitive la HMG-CoA réductase hépatique, ils stimulent l'expression des récepteurs LDL à la surface cellulaire et favorisent l'élimination des particules contenant de l'ApoB.

Leur utilité chez les sportifs est souvent remise en question par symptômes musculaires associés aux statines (SMAS). Il est important de distinguer la myopathie liée aux statines, définie de manière objective — caractérisée par une élévation marquée du taux de créatine kinase (supérieure à 10 fois la limite supérieure de la normale) —, et, plus rarement encore, rhabdomyolyse— ce qui est véritablement rare, touchant bien moins de 0,1% des utilisateurs, par opposition au syndrome bien plus fréquent caractérisé par des douleurs musculaires subjectives, une faiblesse et des crampes sans élévation significative du taux de CK. Les données issues d’essais randomisés en aveugle ne mettent en évidence qu’un léger excès de symptômes principalement légers attribuables aux statines, concentrés au début du traitement, tandis que les études observationnelles non aveugles et les registres font état de fréquences de symptômes bien plus élevées, s’approchant parfois de 10%–30%—estimations fortement influencées par les définitions, la sélection et les effets d’attente (nocebo). Il n’est pas certain que les athlètes de haut niveau présentent un taux de SAMS d’origine pharmacologique nettement plus élevé, bien qu’ils puissent signaler des symptômes plus souvent en raison de charges d’entraînement élevées, de microtraumatismes musculaires et d’une conscience somatique accrue.

Parmi les mécanismes proposés figurent une altération du métabolisme énergétique mitochondrial, une diminution de la synthèse des isoprénoïdes (notamment la coenzyme Q10), le stress oxydatif et une perturbation de la régulation du calcium intracellulaire ; leur importance relative dans les symptômes typiquement associés aux statines reste incertaine, et il n’a pas été démontré que la carence en CoQ10 permette d’établir que la supplémentation prévient ces symptômes. Sous l'effet des charges excentriques répétitives liées à l'exercice d'endurance, ces facteurs pourraient en principe exacerber les courbatures ou prolonger la récupération chez les individus prédisposés, mais cela n'est pas établi.

Traitement par statines lipophiles à forte dose (par exemple, atorvastatine 40 à 80 mg ou 40 mg de simvastatine) peuvent atténuer biogenèse mitochondriale et réduisent les gains attendus en termes de VO₂max et d'activité de la citrate synthase musculaire lors d'un entraînement aérobie. Dans le essai STOMP, l'atorvastatine à raison de 80 mg/jour pendant 6 mois chez des sujets sains n'ayant jamais pris de statines a entraîné une augmentation modérée de la créatine kinase (+20,8 U/L ; P < 0,0001) et un peu plus de myalgies que placebo, sans altérer objectivement la force musculaire ni capacité d'exercice.^[31] Afin de réduire au minimum le syndrome de résistance aux anabolisants (SAMS) tout en atteignant les objectifs lipidiques, il est recommandé de suivre une stratégie structurée et progressive.

 

Athlète de la catégorie « Masters » devant réduire son taux d'ApoB ↓ Étape 1 : statine hydrophile à faible dose + ézétimibe rosuvastatine 5 à 10 mg ou pravastatine; ajouter 10 mg d'ézétimibe ↓ Bien toléré → atteindre l'objectif | SAMS → évaluer le moment et les causes, doser la CK si nécessaire, interrompre brièvement le traitement puis réintroduire le médicament ↓ Étape 2 : phase sans statines acide bempédoïque 180 mg · ajouter/augmenter jusqu'à Inhibiteur de PCSK9 (anticorps monoclonal ou inclisiran)

Choix et posologie des statines. Pour un sportif présentant des symptômes musculaires, les options envisageables comprennent une dose plus faible, une administration un jour sur deux ou le passage à une autre statine. Des agents hydrophiles tels que la pravastatine ou la rosuvastatine sont parfois choisis de manière empirique en raison de leur pénétration passive plus faible dans les muscles squelettiques, mais aucun avantage cliniquement significatif en termes de préservation musculaire par rapport aux statines lipophiles, à puissance hypolipidémiant équivalente, n’a été démontré de manière concluante.

Traitement combiné avec l'ézétimibe. Pour éviter une monothérapie à forte dose de statine, l’association précoce avec de l’ézétimibe à faible dose (10 mg) — qui bloque le transporteur NPC1L1 dans l’intestin grêle — apporte une réduction supplémentaire du LDL-C d’environ 23% à 24% lorsqu’elle est associée à une statine (avec une réduction en pourcentage légèrement plus faible de l’ApoB). L’association d’une statine à faible dose et de l’ézétimibe peut entraîner une baisse supplémentaire substantielle du LDL-C et de l’ApoB tout en évitant de passer aux doses les plus élevées de statines ; l’ampleur de cette baisse varie selon le schéma thérapeutique et le phénotype initial, et le maintien des performances sportives n’a pas été établi dans le cadre d’essais cliniques spécifiques.^[27]

Alternatives orales et injectables aux statines

Pour les sportifs présentant une intolérance avérée aux statines, ou qui ne parviennent pas à atteindre les objectifs fixés en matière d'ApoB malgré un traitement à la dose maximale tolérée, il existe plusieurs options efficaces sans statines.

Acide bempédoïque. L'acide bempédoïque est un médicament oral pionnier dans sa catégorie prodrogue en inhibant l'adénosine triphosphate-citrate lyase (ACLY), en amont de l'HMG-CoA réductase. Elle nécessite une activation enzymatique par l'acyl-CoA synthétase à très longue chaîne-1 (ACSVL1), qui est fortement exprimée dans le foie mais pratiquement absente dans le muscle squelettique ; par conséquent, elle ne peut pas être activée au sein des fibres musculaires. Elle procure une hypolipidémiantique puissante (LDL-C ~21% et ApoB ~15% en monothérapie) et des effets anti-inflammatoires (réduction de la hsCRP de 22,2%) avec un taux de myalgies statistiquement indiscernable de celui du placebo. Elle peut toutefois entraîner une augmentation du taux d'acide urique et du risque de goutte, et a été associée à de légères augmentations de la cholélithiase et des événements indésirables liés aux tendons ; les symptômes tendineux sont particulièrement importants à prendre en compte lors du conseil aux sportifs de haut niveau, même si le risque absolu est faible. Son bénéfice en termes de résultats a été démontré chez les patients à haut risque intolérants aux statines (Résultats CLEAR), et non spécifiquement chez les athlètes d'endurance en bonne santé.^[25,26]

Dans l’essai CLEAR Outcomes (13 970 patients présentant une intolérance aux statines), l’acide bempédoïque a réduit de manière significative le critère d’évaluation principal des événements cardiovasculaires majeurs (MACE) à quatre composantes (HR 0,87, IC à 95 % 0,79–0,96 ; P = 0,004) ainsi que les événements coronariens revascularisation (par 19%), ce qui confirme son efficacité thérapeutique.^[25]

Traitements ciblant la PCSK9. Alirocumab et évocumab Ce sont des anticorps monoclonaux qui empêchent la dégradation lysosomale des récepteurs hépatiques des LDL, entraînant généralement une réduction du LDL-C d’environ 50 à 60%, voire davantage, accompagnée d’une baisse légèrement moins importante de l’ApoB. Ils ont démontré une réduction des événements cardiovasculaires dans le cadre d’essais de prévention secondaire, avec un taux très faible d’effets indésirables d’origine musculaire.^[28,29] L'inclisiran, un petit ARN interférent qui inhibe la synthèse hépatique de la PCSK9, est administré le 1er jour, le 90e jour, puis tous les six mois par la suite, ce qui entraîne une baisse durable du LDL-C et de l'ApoB grâce à une posologie d'entretien semestrielle ; les données définitives sur les résultats cardiovasculaires de ce traitement doivent être distinguées des données déjà disponibles concernant les anticorps monoclonaux anti-PCSK9.^[30]

Recommandations cliniques et déclarations de consensus

Malgré la multiplication des publications sur les plaques subcliniques et la calcification accélérée chez les sportifs d’endurance, les principales recommandations actuelles de l’American Heart Association (AHA), de l’American College of Cardiology (ACC), de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de la Société européenne d’athérosclérose (EAS) ne définissent pas d’objectifs spécifiques aux sportifs en matière de lipides ou d’ApoB. Les sportifs comme les personnes sédentaires sont classés en catégories de risque à l'aide d'équations standardisées telles que les équations PREVENT-ASCVD ou SCORE2.^[34,36]

Les cadres de référence varient selon les juridictions. Les recommandations européennes (ESC/EAS) fixent des objectifs explicites en matière de LDL-C et d’ApoB par catégorie de risque, notamment un objectif de LDL-C inférieur à 55 mg/dL pour de nombreux patients à très haut risque ; les recommandations américaines ont historiquement utilisé des seuils thérapeutiques et des pourcentages de réduction, et, dans le cadre de 2026, ont réintroduit des objectifs thérapeutiques dans certaines catégories spécifiques. Il est important de noter que la classification des plaques asymptomatiques mises en évidence par l’angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CCTA) dépend de la charge de plaque, sténose, ainsi que le contexte clinique, et plaque non obstructive ne doit pas être automatiquement assimilée à une ASCVD clinique avérée. Dans l'ensemble des cadres thérapeutiques, l'ApoB est utilisée comme critère complémentaire pour orienter l'intensification du traitement une fois que les objectifs de LDL-C et de non-HDL-C sont atteints, et un score CAC élevé (Agatston > 100 ou > 75e percentile pour l'âge et le sexe) peut déclencher ou intensifier le traitement préventif.^[34]

Des groupes spécialisés en cardiologie du sport ont commencé à s'intéresser à la physiologie des coureurs et des cyclistes de longue date. Un cadre pratique élaboré en 2026 par le Comité olympique suisse et la Société suisse de médecine du sport (SEMS) — et non une recommandation internationale fondée sur des données probantes — propose une approche centrée sur l'athlète en matière de dépistage des troubles lipidiques et de tolérance au traitement, en mettant en avant plusieurs éléments à prendre en compte :

1. Pragmatique prévention primaire. Les sportifs présentant des indications claires, fondées sur des recommandations, justifiant un traitement hypolipidémiant ne devraient pas se voir refuser un traitement fondé sur des données probantes uniquement en raison de craintes théoriques concernant leurs performances ou des courbatures.
2. Stratégie par étapes pour éviter le syndrome SAMS. Afin de préserver la qualité de la prise en charge, privilégier les statines hydrophiles à faible dose (rosuvastatine), l'association précoce avec l'ézétimibe ou des alternatives préservant la masse musculaire (acide bempédoïque, inhibiteurs de la PCSK9) chez les patients symptomatiques.
3. Dépistage systématique de la lipoprotéine (a). Conformément à la Recommandations multisociétales 2026 de l'ACC et de l'AHA sur la dyslipidémie, il est recommandé de procéder à une mesure ponctuelle du taux de Lp(a) chez tous les sportifs de haut niveau et les sportifs masters. Étant donné qu’un taux élevé de Lp(a) (> 50 mg/dL ou > 125 nmol/L) constitue un facteur de risque indépendant, d’origine génétique et non influencé par l’activité physique, sa détection est essentielle pour personnaliser l’évaluation du risque.^[34,35]

Évaluation méthodologique des principales études observationnelles d'imagerie

Afin d'évaluer la force des preuves relatives à l'hypothèse « athlétisme-athérosclérose », les études d'imagerie les plus influentes dans ce domaine — toutes observationnelles et non randomisées — sont analysées ci-dessous à l'aide d'une évaluation narrative structurée du degré de certitude. La conception des études et les caractéristiques des populations sont résumées dans le tableau 1 ; les principaux résultats, les limites méthodologiques et les niveaux de certitude figurent dans le tableau 2. (Les tableaux récapitulatifs suivent dans les pages suivantes.)

 

Tableau 1. Conception et caractéristiques de la population des principales études d’imagerie coronarienne menées chez des athlètes d’endurance

Étude / Essai	Conception, population et N	Indicateurs d'entraînement et d'activité physique	Ajustements et modèle statistique
MARC-2 (2023) [15]	• Cohorte prospective • 289 sportifs amateurs de sexe masculin (âge médian : 54 ans ; IQR : 50–60) • Durée de suivi : 6,3 ± 0,5 an	• Médiane : 41 MET-h/semaine • Modéré 0% ; vigoureux 44% ; très vigoureux 34%	• Régression linéaire / logistique • Après ajustement : âge, pression artérielle systolique (PAS), pression artérielle diastolique (PAD), IMC, lipides, HbA1c, histoire familiale, CAC de référence
Master@Heart (2023) [14]	• Étude transversale comparative par angiographie par tomodensitométrie (CCTA) avec recrutement prospectif • 191 athlètes de la catégorie « masters » de longue date + 191 athlètes de la catégorie « masters » ayant commencé tardivement ; 176 témoins actifs • Tous des hommes, âge médian : 55 ans	• Activité physique tout au long de la vie : 11 h/semaine ; activité physique commencée tardivement : 10 h/semaine ; groupe témoin : 1 h/semaine • Condition physique mesurée à l'aide de la VO₂max	• Facteurs pris en compte : âge, IMC, tension artérielle, lipides sanguins, tabagisme, antécédents familiaux, capacité cardiorespiratoire
Merghani et al. (2017) [16] (Promotion de masters au Royaume-Uni)	• Étude comparative transversale • 152 athlètes masters (771 coureurs TP9T, 231 cyclistes TP9T) contre 92 sujets témoins • Âge moyen : 54 ans ; faible risque initial	• Un entraînement de haute intensité pratiqué pendant des décennies • Témoins appariés selon les facteurs de risque	• Après ajustement par rapport à la valeur initiale Score de risque de Framingham
Étude « Marathon » / Möhlenkamp et al. (2008) [17]	• Cohorte observationnelle • 108 coureurs de marathon de sexe masculin (âgés de 50 ans ou plus) contre 864 témoins issus de l'étude Heinz Nixdorf Recall	• ≥ 5 marathons au cours des 3 dernières années • Des décennies de pratique sportive de loisir	• Appariés selon un rapport de 8:1 en fonction de l'âge et de 2:1 selon le score de risque de Framingham • Après prise en compte des facteurs de risque individuels

 

Tableau 2. Principaux résultats, limites méthodologiques et degré de certitude narrative

Étude	Résultats principaux (HR / OR)	Limites et risques de biais	Financement / Conflits d'intérêts et certitude narrative
MARC-2 (2023)	• Le volume total d’exercice n’est pas associé à la progression de la plaque • Vif : β = −0,05 par augmentation de 101 TP9T (P = 0,02) • Très vigoureux : β = +0,05 par augmentation de 10% (P = 0,01) • Plaque calcifiée : OR ajusté 2,09 (P ≈ 0,03), tertile supérieur par rapport au tertile inférieur	• Exclusivement des hommes blancs • Questionnaire sur l'activité physique déclaré par les participants eux-mêmes • Absence de critères d'évaluation cliniques objectifs	Subventions universitaires / institutionnelles ; aucun conflit d'intérêts commercial. Niveau de certitude : faible à modéré concernant l’association avec la progression de la plaque dentaire ; aucune preuve quant à la causalité ou au risque d’accident chez les sportifs.
Master@Heart (2023)	Sportifs de longue date vs groupe témoin : • ≥ 1 plaque OU 1,86 (1,17–2,94) • ≥ 1 plaque proximale OU 1,96 (1,24–3,11) • ≥ 1 plaque non calcifiée OU 1,95 (1,12–3,40) • ≥ 1 plaque proximale non calcifiée OU 2,80 (1,39–5,65)	• Circulation à prédominance cycliste (77% cyclistes) • Réservé aux hommes blancs • Pas de suivi longitudinal des événements	Subventions publiques de recherche (KU Leuven) ; aucun conflit d'intérêts. Niveau de certitude : faible à modéré concernant l'association avec une prévalence plus élevée de la plaque dentaire dans cette population sélectionnée ; aucune donnée concernant les résultats cliniques ou la causalité.
Merghani et al. (2017)	• Taux de CAC plus élevé chez les sportifs • CAC ≥ 300 chez 11,31 TP9T d'athlètes masculins contre 01 TP9T de témoins (P = 0,009) • Plaques principalement calcifiées chez les athlètes ; principalement mixtes chez les témoins	• Petite taille de l'échantillon • Biais de sélection (participants issus de clubs sportifs) • Aucun résultat clinique	Fondation britannique du cœur ; aucun conflit d'intérêts avec le secteur privé. Certitude : faible pour l'association (échantillon restreint et sélectionné) ; aucune donnée sur les résultats.
Étude « Marathon » / Möhlenkamp (2008)	• Taux détectable de CAC 71% chez les « coureurs » contre un taux plus faible chez les témoins • CAC > 100 chez 361 coureurs de la catégorie TP9T • Risque de mortalité toutes causes confondues, évalué selon le CAC, pour chaque catégorie	• Cohorte d'athlètes auto-sélectionnés • Technologie d'imagerie historique (2008) • Hommes uniquement ; pas de caractérisation des tissus de la plaque dentaire	Financement public et par des fondations ; aucun conflit d’intérêts d’ordre commercial. Niveau de certitude : faible à modéré concernant l'association (examens d'imagerie anciens, uniquement chez les hommes) ; lien limité avec les résultats cliniques.

Remarque : les entrées “ UK Masters Study (2017) ” et “ Merghani et al. (2017) ”, qui décrivent la même cohorte (152 sportifs : 771 coureurs TP9T, 231 cyclistes TP9T, contre 92 témoins), ont été regroupées en une seule référence [16]. Les 108 marathoniens proviennent de l'étude « Marathon Study » (Möhlenkamp et al., 2008 [17]); le Étude sur le rappel de Heinz Nixdorf a fourni la population témoin appariée.

Synthèse narrative de la qualité des études et des biais

Une analyse critique des principales études d'imagerie met en évidence plusieurs limites récurrentes :

1. Sélection et biais du survivant. Toutes les grandes études d’imagerie sportive sont sujettes à un biais de sélection en faveur des sujets en bonne santé : les personnes qui pratiquent des exercices d’endurance extrême sont intrinsèquement en meilleure santé, avec des taux plus faibles de syndrome métabolique et une condition physique supérieure. Comme ces études recrutent des athlètes « masters » plus âgés (généralement ≥ 50-55 ans), elles sont également sujettes à un biais de survie : les athlètes sujets à une rupture précoce de plaques instables ou à une arythmie maligne auraient déjà été écartés de la cohorte, ne laissant que des survivants présentant principalement des arbres coronaires stables et calcifiés.
2. Homogénéité des populations étudiées. Les cohortes sont exceptionnellement homogènes. Tant dans l'étude MARC-2 que dans celle de Master@Heart, les participants étaient exclusivement des hommes blancs, ce qui limite la généralisation des résultats. Les athlètes féminines présentent des caractéristiques de plaque différentes : une calcification plus faible, un total plus faible volume de la plaque dentaire, et un risque de base plus faible. La cohorte Master@Heart, composée majoritairement de cyclistes (771 cyclistes TP9T), pourrait également être soumise à des contraintes coronariennes mécaniques différentes de celles des cohortes composées majoritairement de coureurs.
3. Absence de données longitudinales sur les résultats. Les études MARC-2 et Master@Heart fournissent des images transversales à haute résolution, mais aucune donnée longitudinale sur les critères de jugement cliniques. Il reste donc une lacune importante à combler pour déterminer si les plaques proximales non calcifiées et mixtes observées chez les sportifs de longue date présentent le même risque de infarctus du myocarde et la mort subite, comme dans les cohortes sédentaires appariées en fonction des facteurs de risque.

Explications contradictoires concernant le paradoxe de la plaque chez les athlètes

Avant d'attribuer le signal de la plaque de l'athlète à une voie mécanobiologique spécifique, il est essentiel d'examiner d'autres interprétations possibles, dont plusieurs pourraient expliquer en partie ou en totalité les associations observées :

• Biais de détection et de surveillance. Les sportifs soucieux de leur santé ont recours à l'imagerie cardiaque plus souvent que la population générale ; ainsi, une prévalence plus élevée de la plaque artérielle pourrait refléter en partie un effet de détection plutôt qu'un véritable excès.
• La calcification comme moyen de stabilisation. Une charge plus importante en plaques calcifiées pourrait correspondre à des lésions cicatrisées et stabilisées — ce qui constitue l'aboutissement de la réparation de la plaque — plutôt qu'à une maladie plus active ou plus dangereuse ; le CAC serait alors le signe d'une cicatrisation passée, et non d'une athérogenèse accélérée.
• Détectabilité (hypothèse de mesure, non validée). Il a été proposé que remodelage excentrique et le calibre plus important des artères thoraciques pourrait influer sur la visibilité des plaques lors d'une angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CCTA) ; les vaisseaux plus larges peuvent réduire les effets de volume partiel et améliorer la qualité de l'image, mais l'affirmation selon laquelle ils surestiment systématiquement la charge apparente de plaques n'est pas établie et doit être considérée comme une hypothèse de mesure nécessitant une validation.
• Prédisposition génétique. Les sports d'endurance attirent naturellement des personnes présentant des caractéristiques physiologiques particulières ; des facteurs génétiques non mesurés (notamment la Lp(a) et les traits lipidiques familiaux) pourraient fausser le lien entre l'effort physique et la formation de plaques.
• Facteurs alimentaires et comportementaux. Un entraînement à haut volume s'accompagne souvent d'un apport calorique très élevé et de habitudes alimentaires spécifiques dont les effets vasculaires à long terme ne sont pas pris en compte par les facteurs de risque classiques.
• Exposition historique aux facteurs de risque. Chez les groupes de maîtres plus âgés, le tabagisme antérieur et l'exposition à des facteurs de risque au cours de la jeunesse, avant le début de la carrière sportive, pourraient contribuer à la formation actuelle de la plaque dentaire, indépendamment de l'entraînement.
• Biais de sélection et biais de survie. Comme indiqué plus haut, la sélection des utilisateurs en bonne santé et la survie des athlètes plus âgés influencent toutes deux ces cohortes transversales.

Aucune de ces alternatives ne s'exclut mutuellement de l'hypothèse mécanobiologique, et la vérité réside probablement dans la combinaison de plusieurs d'entre elles. Il est essentiel de les reconnaître explicitement afin d'éviter d'attribuer à outrance le signal à une seule voie non prouvée.

Limites

Trois limites définissent le cadre de cette revue. Premièrement, il n’existe pas de confirmation mécanistique directe au niveau des artères coronaires d’athlètes humains vivants : les rôles hypothétiques de la perturbation du glycocalyx, de la transcytose accrue et du remodelage des protéoglycanes chez les athlètes d’endurance restent des extrapolations plausibles issues de travaux cellulaires, animaux et de modélisation, plutôt que des observations coronariennes démontrées in vivo. Deuxièmement, la littérature consacrée à l’imagerie chez les athlètes est limitée par un biais de sélection, un biais de survie, des tailles d’échantillon modestes dans plusieurs cohortes et l’homogénéité de la population — composée en grande partie d’athlètes masters masculins blancs d’âge mûr — ; le phénotype proposé ne devrait donc pas être généralisé aux femmes, aux athlètes plus jeunes ou à des groupes plus diversifiés sans prudence. Troisièmement, il n’existe pas d’essais cliniques spécifiques aux athlètes : il n’y a à l’heure actuelle aucune preuve issue d’une étude randomisée indiquant qu’un seuil d’ApoB plus bas améliore les résultats cliniques graves spécifiquement chez les athlètes d’endurance asymptomatiques présentant des plaques subcliniques. Ces limites ne remettent pas en cause la thèse ; elles la définissent comme génératrice d’hypothèses et cliniquement pragmatique plutôt que normative.

Conclusion

La littérature actuelle corrobore un modèle plausible, générateur d'hypothèses et non binaire : des décennies d'exercice aérobie à intensité élevée ne confèrent pas une immunité totale contre les maladies coronariennes, et les forces hémodynamiques spécifiques à un entraînement extrême peuvent, au niveau de sites anatomiquement vulnérables, contribuer à des modifications localisées de la paroi vasculaire.

Ce microenvironnement pourrait en effet augmenter la probabilité que les lipoprotéines circulantes contenant de l'ApoB traversent l'endothélium et soient retenues au sein de la paroi épicardique, ce qui pourrait favoriser l'apparition et la progression de plaques subcliniques. Les sportifs sont néanmoins largement protégés contre les événements cliniques grâce à une bonne capacité cardiorespiratoire, à des facteurs de risque systémiques favorables, à une fonction endothéliale améliorée et à une réserve myocardique — des adaptations qui peuvent agir comme un tampon, retardant l’apparition des symptômes même en présence d’une plaque subclinique.

D'un point de vue mécanistique et génétique, la réduction du taux d'ApoB circulante diminue le substrat principal de la rétention sous-endothéliale. On ignore toutefois si des objectifs de réduction de l’ApoB plus bas apportent un bénéfice supplémentaire par rapport au traitement hypolipidémiant actuel recommandé par les directives chez les athlètes d’endurance, et cela devrait faire l’objet d’essais cliniques randomisés ; en l’absence d’essais sur les résultats à long terme chez les athlètes asymptomatiques, tout objectif spécifique aux athlètes reste une hypothèse. Les athlètes présentant une plaque avérée, un CAC élevé, hypercholestérolémie familiale, présentant un taux élevé de Lp(a), un diabète ou d’autres facteurs de risque avérés, devraient faire l’objet d’une évaluation des risques et d’une prise en charge lipidique conformes aux recommandations, selon les mêmes principes que ceux appliqués aux non-sportifs, plutôt que de se contenter d’une simple assurance fondée uniquement sur une bonne condition physique. Le traitement doit suivre les recommandations actuelles en matière de prévention et prise de décision partagée; chez les sportifs présentant des symptômes musculaires ou des préoccupations liées à leurs performances, les options individualisées raisonnables comprennent l’ajustement de la posologie, le passage à une autre statine, un traitement combiné avec l’ézétimibe, ou un traitement non à base de statines fondé sur des données probantes, choisi en fonction du risque initial, de la charge de plaque, du bénéfice absolu attendu, du profil d’effets indésirables, de l’accessibilité et des préférences du patient. Il convient de préciser clairement qu’aucune recommandation actuelle de l’ACC, de l’AHA, de l’ESC ou de l’EAS ne préconise de valeurs cibles spécifiques pour l’ApoB ou le LDL-C chez les sportifs, et on ignore si la pratique sportive en elle-même justifie des valeurs cibles plus basses à un niveau par ailleurs identique de charge de plaque et de risque clinique.

Lacunes en matière de diagnostic et de prévention, questions en suspens et orientations futures

1. Détermination du taux réel d'apparition de plaques proximales subcliniques chez les athlètes de la catégorie « Masters ». Il est nécessaire de disposer de vastes registres multicentriques, prospectifs et longitudinaux pour suivre l'évolution de l'infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu, ainsi que la mort subite chez les sportifs asymptomatiques présentant une plaque proximale avérée, et de déterminer si une bonne condition physique et un préconditionnement anti-inflammatoire permettent de stabiliser ces lésions au fil du temps.
2. Mise en place d’une méthode non invasive biomarqueurs de l'intégrité du glycocalyx coronaire. La validation de biomarqueurs circulants (syndécan-1, héparane sulfate, acide hyaluronique) ou de techniques d'imagerie microvasculaire de pointe (par exemple, la microscopie sublinguale en champ sombre) permettrait de suivre la dégradation et la régénération du glycocalyx en fonction des intensités d'effort et des volumes d'entraînement.
3. Mener des essais randomisés spécifiques portant sur la pharmacothérapie préservant la masse musculaire. Les essais cliniques spécialement conçus pour les athlètes de haut niveau et les athlètes masters devraient comparer l'efficacité, la sécurité et l'impact sur l'entraînement des traitements sans statines (acide bempédoïque, anticorps monoclonaux anti-PCSK9, inclisiran) à ceux d'une monothérapie standard à forte dose de statines, en utilisant le VO₂max et la cinétique de récupération comme critères d'évaluation.
4. Évaluation des cibles spécifiques à l'ApoB chez les athlètes dans le cadre d'essais randomisés. Des essais randomisés comparant différents objectifs en matière d’ApoB ou de LDL-C (par exemple, LDL-C < 50 vs < 70 mg/dL) chez des athlètes d’endurance présentant des plaques coronariennes avérées sont nécessaires pour déterminer si une réduction plus intensive de ces taux améliore les résultats sans compromettre la tolérance à l’effort — question clinique centrale soulevée par cette revue.
5. Caractérisation de la coronaropathie subclinique dans des cohortes d’athlètes variées et de femmes. Des études prospectives d'angiographie par tomodensitométrie (CCTA) et d'imagerie intravasculaire menées auprès de vastes cohortes de femmes issues de diverses origines ethniques sont nécessaires pour cartographier le remodelage vasculaire, la morphologie des plaques et les taux d'événements, ce qui permettra d'élaborer des modèles de risque spécifiques aux athlètes (tels que le “ Lipid Athlete Score ” proposé) qui remplaceront les généralisations des outils de calcul standard utilisés en prévention primaire.

Informations à fournir

Contributions des auteurs. P.M. est l'unique auteur et assume la responsabilité de la conception, de l'analyse de la littérature, de la rédaction et de la validation finale du manuscrit ; il assume l'entière responsabilité de son contenu.

Financement. Ce travail n'a bénéficié d'aucune subvention spécifique de la part d'un organisme de financement public, commercial ou à but non lucratif.

Conflits d'intérêts. L'auteur est le fondateur et le responsable de Curing Heart Disease, LLC, une plateforme d'éducation à la santé cardiovasculaire (curingheartdisease.com) qui publie des contenus sur les thèmes abordés dans cette revue. L'auteur n'a aucun autre conflit d'intérêts, financier ou non, à déclarer.

Disponibilité des données. Aucune nouvelle donnée n'a été générée ni analysée dans cette revue narrative ; toutes les données évoquées proviennent des sources publiées citées.

Éthique. Cet article est une synthèse de la littérature déjà publiée et n'a donné lieu à aucune nouvelle étude sur des sujets humains ou animaux ; l'autorisation d'un comité d'éthique n'était donc pas nécessaire.

Utilisation de l'IA. Des outils assistés par l’IA ont été utilisés pour la révision linguistique, l’organisation et la vérification des sources. Toutes les affirmations de fond, citations, interprétations et la formulation finale ont été examinées et approuvées par l’auteur, qui assume l’entière responsabilité du manuscrit. Aucun outil d’IA n’est mentionné comme auteur. Cette mention est fournie conformément aux recommandations actuelles de l’ICMJE ; l’auteur doit l’adapter à la politique spécifique de la revue ciblée.

Références

1. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017;38(32):2459-2472. doi:10.1093/eurheartj/ehx144
2. Sniderman AD, Thanassoulis G, Glavinovic T, et al. Apolipoprotein B Particles and Cardiovascular Disease: A Narrative Review. JAMA Cardiol. 2019;4(12):1287-1295. doi:10.1001/jamacardio.2019.3780
3. Williams KJ, Tabas I. The response-to-retention hypothesis of early atherogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995;15(5):551-561. doi:10.1161/01.atv.15.5.551
4. Tabas I, Williams KJ, Borén J. Subendothelial lipoprotein retention as the initiating process in atherosclerosis: update and therapeutic implications. Circulation. 2007;116(16):1832-1844. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.676890
5. Reitsma S, Slaaf DW, Vink H, van Zandvoort MA, oude Egbrink MG. The endothelial glycocalyx: composition, functions, and visualization. Pflugers Arch. 2007;454(3):345-359. doi:10.1007/s00424-007-0212-8
6. Huang L, Chambliss KL, Gao X, et al. SR-B1 drives endothelial cell LDL transcytosis via DOCK4 to promote atherosclerosis. Nature. 2019;569(7757):565-569. doi:10.1038/s41586-019-1140-4
7. Kraehling JR, Chidlow JH, Rajagopal C, et al. Genome-wide RNAi screen reveals ALK1 mediates LDL uptake and transcytosis in endothelial cells. Nat Commun. 2016;7:13516. Published 2016 Nov 21. doi:10.1038/ncomms13516
8. Zhang X, Sessa WC, Fernández-Hernando C. Endothelial Transcytosis of Lipoproteins in Atherosclerosis. Front Cardiovasc Med. 2018;5:130. Published 2018 Sep 25. doi:10.3389/fcvm.2018.00130
9. Cancel LM, Tarbell JM. The role of apoptosis in LDL transport through cultured endothelial cell monolayers. Atherosclerosis. 2010;208(2):335-341. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2009.07.051
10. O’Brien KD, Olin KL, Alpers CE, et al. Comparison of apolipoprotein and proteoglycan deposits in human coronary atherosclerotic plaques: colocalization of biglycan with apolipoproteins. Circulation. 1998;98(6):519-527. doi:10.1161/01.cir.98.6.519
11. Lee RT, Yamamoto C, Feng Y, et al. Mechanical strain induces specific changes in the synthesis and organization of proteoglycans by vascular smooth muscle cells. J Biol Chem. 2001;276(17):13847-13851. doi:10.1074/jbc.M010556200
12. O’Callaghan CJ, Williams B. Mechanical strain-induced extracellular matrix production by human vascular smooth muscle cells: role of TGF-beta(1). Hypertension. 2000;36(3):319-324. doi:10.1161/01.hyp.36.3.319
13. Caselli S, Vaquer Segui A, Quattrini F, et al. Upper normal values of blood pressure response to exercise in Olympic athletes. Am Heart J. 2016;177:120-128. doi:10.1016/j.ahj.2016.04.020
14. De Bosscher R, Dausin C, Claus P, et al. Lifelong endurance exercise and its relation with coronary atherosclerosis. Eur Heart J. 2023;44(26):2388-2399. doi:10.1093/eurheartj/ehad152
15. Aengevaeren VL, Mosterd A, Bakker EA, et al. Exercise Volume Versus Intensity and the Progression of Coronary Atherosclerosis in Middle-Aged and Older Athletes: Findings From the MARC-2 Study. Circulation. 2023;147(13):993-1003. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061173
16. Merghani A, Maestrini V, Rosmini S, et al. Prevalence of Subclinical Coronary Artery Disease in Masters Endurance Athletes With a Low Atherosclerotic Risk Profile. Circulation. 2017;136(2):126-137. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026964
17. Möhlenkamp S, Lehmann N, Breuckmann F, et al. Running: the risk of coronary events : Prevalence and prognostic relevance of coronary atherosclerosis in marathon runners. Eur Heart J. 2008;29(15):1903-1910. doi:10.1093/eurheartj/ehn163
18. Laddu DR, Rana JS, Murillo R, et al. 25-Year Physical Activity Trajectories and Development of Subclinical Coronary Artery Disease as Measured by Coronary Artery Calcium: The Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Mayo Clin Proc. 2017;92(11):1660-1670. doi:10.1016/j.mayocp.2017.07.016
19. Sung KC, Hong YS, Lee JY, et al. Physical activity and the progression of coronary artery calcification. Heart. 2021;107(21):1710-1716. doi:10.1136/heartjnl-2021-319346
20. DeFina LF, Radford NB, Barlow CE, et al. Association of All-Cause and Cardiovascular Mortality With High Levels of Physical Activity and Concurrent Coronary Artery Calcification. JAMA Cardiol. 2019;4(2):174-181. doi:10.1001/jamacardio.2018.4628
21. Marijon E, Tafflet M, Antero-Jacquemin J, et al. Mortality of French participants in the Tour de France (1947-2012). Eur Heart J. 2013;34(40):3145-3150. doi:10.1093/eurheartj/eht347
22. Sanchis-Gomar F, Olaso-Gonzalez G, Corella D, Gomez-Cabrera MC, Vina J. Increased average longevity among the “Tour de France” cyclists. Int J Sports Med. 2011;32(8):644-647. doi:10.1055/s-0031-1271711
23. Ference BA, Kastelein JJP, Ray KK, et al. Association of Triglyceride-Lowering LPL Variants and LDL-C-Lowering LDLR Variants With Risk of Coronary Heart Disease. JAMA. 2019;321(4):364-373. doi:10.1001/jama.2018.20045
24. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681. doi:10.1016/S0140-6736(10)61350-5
25. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. N Engl J Med. 2023;388(15):1353-1364. doi:10.1056/NEJMoa2215024
26. Pinkosky SL, Newton RS, Day EA, et al. Liver-specific ATP-citrate lyase inhibition by bempedoic acid decreases LDL-C and attenuates atherosclerosis. Nat Commun. 2016;7:13457. Published 2016 Nov 28. doi:10.1038/ncomms13457
27. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-2397. doi:10.1056/NEJMoa1410489
28. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722. doi:10.1056/NEJMoa1615664
29. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107. doi:10.1056/NEJMoa1801174
30. Ray KK, Wright RS, Kallend D, et al. Two Phase 3 Trials of Inclisiran in Patients with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med. 2020;382(16):1507-1519. doi:10.1056/NEJMoa1912387
31. Parker BA, Capizzi JA, Grimaldi AS, et al. Effect of statins on skeletal muscle function. Circulation. 2013;127(1):96-103. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.136101
32. Di Gioia G, Buzzelli L, Maestrini V, et al. Lipid Profile in Olympic Athletes: Proposal for a “Lipid Athlete Score” as a Clinical Tool to Identify High-Risk Athletes. J Clin Med. 2023;12(23):7449. Published 2023 Nov 30. doi:10.3390/jcm12237449
33. D’Ascenzi F, Caselli S, Alvino F, et al. Cardiovascular risk profile in Olympic athletes: an unexpected and underestimated risk scenario. Br J Sports Med. 2019;53(1):37-42. doi:10.1136/bjsports-2018-099530
34. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026;87(19):2624-2757. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.016
35. Niederseer D, Betschart H, Gähwiler R. Lipid management in athletes – the Swiss approach. SEMS-journal (Sports & Exercise Medicine Switzerland). Published online June 26, 2026. doi:10.34045/SEMS/2026/13.
36. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143. doi:10.1161/CIR.0000000000000625
37. Borén J, Chapman MJ, Krauss RM, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological, genetic, and therapeutic insights: a consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2020;41(24):2313-2330. doi:10.1093/eurheartj/ehz962
38. Libby P. The changing landscape of atherosclerosis. Nature. 2021;592(7855):524-533. doi:10.1038/s41586-021-03392-8
39. Foote CA, Soares RN, Ramirez-Perez FI, et al. Endothelial Glycocalyx. Compr Physiol. 2022;12(4):3781-3811. Published 2022 Aug 23. doi:10.1002/cphy.c210029
40. Li J, Hou B, Tumova S, et al. Piezo1 integration of vascular architecture with physiological force. Nature. 2014;515(7526):279-282. doi:10.1038/nature13701
41. Wang L, Luo JY, Li B, et al. Integrin-YAP/TAZ-JNK cascade mediates atheroprotective effect of unidirectional shear flow. Nature. 2016;540(7634):579-582. doi:10.1038/nature20602
42. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stankunavicius R, Kolettis GJ. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med. 1987;316(22):1371-1375. doi:10.1056/NEJM198705283162204
43. Malek AM, Alper SL, Izumo S. Hemodynamic shear stress and its role in atherosclerosis. JAMA. 1999;282(21):2035-2042. doi:10.1001/jama.282.21.2035
44. Davies PF. Flow-mediated endothelial mechanotransduction. Physiol Rev. 1995;75(3):519-560. doi:10.1152/physrev.1995.75.3.519
45. Green DJ, Hopman MT, Padilla J, Laughlin MH, Thijssen DH. Vascular Adaptation to Exercise in Humans: Role of Hemodynamic Stimuli. Physiol Rev. 2017;97(2):495-528. doi:10.1152/physrev.00014.2016