La revisione scientifica approfondita

Il resto di questo articolo esamina in dettaglio tecnico le prove sottostanti, sezione per sezione, con le dimensioni dell'effetto, intervalli di confidenza, i disegni di studio e i riferimenti bibliografici completi. È rivolto a lettori che desiderano valutare la letteratura primaria piuttosto che accontentarsi di una sua sintesi. Laddove le prove siano controverse, deboli o assenti, ciò viene indicato esplicitamente.

1. Il sonno normale nel corso della vita

Il riferimento quantitativo fondamentale è il meta-analisi di Ohayon e colleghi [1], che ha preso in esame 65 studi con 3.577 partecipanti sani di età compresa tra i 5 e i 102 anni. Risultati principali negli adulti:

• Durata totale del sonno, efficienza del sonno, sonno a onde lente (SWS), la percentuale di fase REM e la latenza REM diminuiscono tutte con l'avanzare dell'età, mentre latenza del sonno, fase 1, fase 2 e tempo di veglia dopo l'inizio del sonno (WASO) aumentare.
• È fondamentale sottolineare che la maggior parte di questi cambiamenti avviene dal primo periodo dell'età adulta fino a circa 60 anni; negli anziani in buona salute, la maggior parte dei parametri raggiunge un livello stabile. Il sonno a onde lente è il primo a diminuire e lo fa in modo più marcato, a partire dai 20-30 anni.
• L'efficienza del sonno continua a diminuire con l'avanzare dell'età, mentre il sonno a onde lente (SWS) nei campioni composti esclusivamente da anziani mostra pochi ulteriori cambiamenti [1,2].

Modelli associati all’età per ambito: anticipazione dei tempi del sonno (cronotipo anticipato), riduzione della durata del sonno notturno, aumento dei sonnellini diurni, aumento dei risvegli notturni, riduzione del sonno a onde lente (SWS), attenuazione dell’ampiezza circadiana, anticipazione melatonina secrezione e una riduzione della pressione omeostatica del sonno. Sia il sistema circadiano che quello omeostatico si indeboliscono con l’avanzare dell’età [2].

Traiettoria approssimativa per fascia d’età: infanzia (elevata durata complessiva del sonno e SWS); adolescenza (diminuzione dell’SWS, cronotipo ritardato, riduzione del sonno nelle notti scolastiche); 20–30 anni (SWS già in calo, sonno ancora efficiente); 30–40 e 40–50 anni (progressiva perdita di SWS, aumento di WASO/latenza); 50–60 (frammentazione continua, anticipazione dei tempi, effetti della menopausa nelle donne); 60–70 (la maggior parte dei parametri si avvicina a un plateau nelle persone sane, aumento dei pisolini); 70–80 e >80 (ulteriore calo dell’efficienza e frammentazione, fortemente influenzati dalle comorbilità).

Fisiologia normale vs. patologia curabile: Una riduzione della SWS, un anticipo dell’ora di addormentamento e un modesto aumento della WASO sono in gran parte segni di invecchiamento normale. Al contrario, una grave frammentazione, un disturbo da insonnia cronica, una significativa disfunzione diurna e disturbi respiratori del sonno sono segni patologici e devono essere valutati. Gran parte di ciò che viene attribuito all“”invecchiamento» è in realtà riconducibile a comorbilità che si accumulano con l’età: nicturia, dolore, farmaci, depressione/ansia, menopausa, patologie della prostata, patologie cardiopolmonari, neurodegenerazione e OSA.

2. Perché il sonno cambia con l'età

Meccanismi supportati da studi sperimentali sull’uomo: riduzione dell’attività a onde lente e della sincronizzazione corticale; degenerazione/declino funzionale del nucleo soprachiasmatico con riduzione dell’ampiezza circadiana; alterazione della secrezione di melatonina (anticipata, a ampiezza ridotta); e riduzione dell’accumulo della pressione omeostatica del sonno [2]. Meccanismi di natura più inferenziale o basati su dati animali/meccanicistici: alterazioni della segnalazione dell’orexina/ipocretina, alterazioni specifiche del sistema adenosinergico e contributi dettagliati alla termoregolazione. Fattori secondari chiaramente accertati ma non legati all“”invecchiamento di per sé»: nicturia, dolore cronico, effetti dei farmaci, depressione/ansia, sintomi vasomotori della menopausa, aumento della collassabilità delle vie aeree superiori e crescente prevalenza dell’OSA.

3. Durata del sonno e rischio cardiovascolare

Diversi grandi dose-risposta le meta-analisi concordano su un Relazione a forma di U (o a forma di J) con un minimo di circa 7 ore:

• Yin et al. [3]: Associazioni a forma di U per mortalità per tutte le cause, malattie cardiovascolari (CVD) in generale, cardiopatia coronarica (CHD) e ictus, con il rischio più basso osservato in prossimità delle 7 ore. Per quanto riguarda la mortalità per tutte le cause, ogni ora al di sotto delle 7 ore era associata a un RR aggregato pari a 1,06 (IC 95% 1,04–1,07), mentre ogni ora al di sopra delle 7 ore era associata a un RR aggregato pari a 1,13 (IC 95% 1,11–1,15).
• Kwok et al. [4]: 74 studi, oltre 3 milioni di partecipanti; relazione a forma di J. Un sonno auto-dichiarato >8 ore è associato a una mortalità progressivamente più elevata (RR 1,14 a 9 ore, 1,30 a 10 ore, 1,47 a 11 ore); <7 ore ha mostrato associazioni più deboli. Il sonno prolungato è associato in modo più marcato a esiti avversi rispetto al sonno breve.

Per fascia di durata (dati approssimativi, ricavati da una coorte rappresentativa a lungo termine [5]): utilizzando come riferimento 7 ore, gli HR per la mortalità per tutte le cause erano pari a 1,28 (≤5 ore), 1,10 (6 ore), 1,21 (8 ore), 1,53 (≥9 ore); gli HR per la mortalità cardiovascolare erano pari a 1,32 (≤5 ore), 1,22 (6 ore), 1,29 (8 ore) e 1,74 (≥9 ore). Il nadir della mortalità si è verificato a circa 7,3 ore (per tutte le cause) e a circa 7,0 ore (cardiovascolare).

Interpretazione È biologicamente plausibile che dormire poco sia dannoso (attraverso l’attivazione del sistema simpatico, pressione sanguigna, e la disregolazione metabolica). Per quanto riguarda il sonno prolungato, la causalità è incerta; causalità inversa e confondente a causa di una malattia misteriosa, infiammazione, la depressione o uno scarso livello di forma fisica spiegano probabilmente una parte sostanziale di tale associazione. Questi dati osservazionali non dimostrano di per sé l'esistenza di un nesso causale.

4. Qualità del sonno, frammentazione, regolarità e ASCVD

• Regolarità del sonno è un predittore osservazionale solido e relativamente nuovo. Cribb et al. [6] ha analizzato 88.975 UK Biobank partecipanti (età media 62 anni) con un valore derivato dall'accelerometria Indice di regolarità del sonno (SRI). Rispetto al valore mediano dell’SRI, l’HR della mortalità per tutte le cause era pari a 1,53 (IC 95% 1,41–1,66) al 5° percentile (massima irregolarità) e pari a 0,90 (0,81–1,00) al 95° percentile. L’irregolarità si è rivelata un fattore predittivo anche della mortalità cardiovascolare e per cancro dopo aggiustamento multivariabile. Fattori di confondimento residui rimane una possibilità, e nessuno studio ha dimostrato che una maggiore regolarità prevenga il verificarsi di tali eventi.
• Sonnolenza diurna eccessiva (EDS) prevede un rischio di malattie cardiovascolari leggermente più elevato: Wang et al. [7] (17 studi, 153.909 partecipanti) hanno rilevato che la sonnolenza diurna (EDS) è costantemente associata agli eventi cardiovascolari totali, alla cardiopatia coronarica (CHD), all’ictus e alla mortalità, con un’associazione modesta (intervallo del RR ~1,23–1,52; RR complessivo combinato per le CVD pari a 1,28, IC al 95% 1,09–1,50).
• I parametri oggettivi dell'actigrafia e della polisonnografia (frammentazione, bassa efficienza) consentono di prevedere gli esiti, spesso indipendentemente dai metodi convenzionali fattori di rischio, sebbene gli effetti siano modesti e sia difficile escludere la presenza di fattori di confondimento. In MESA, 1.992 partecipanti senza malattia cardiovascolare sono stati sottoposti a actigrafia per 7 giorni e sono stati seguiti per una mediana di 4,9 anni; una maggiore variabilità da una notte all’altra nella durata del sonno e nell’ora di addormentamento è risultata associata, in entrambi i casi, a una maggiore incidenza di malattie cardiovascolari, indipendentemente dai fattori di rischio convenzionali e dalla durata media del sonno [8].

5. Apnea ostruttiva del sonno e malattie cardiovascolari

Definizioni/indicatori: AHI (apnee + ipopnee/ora); indice di disturbi respiratori (che include i RERA); indice di desaturazione dell'ossigeno (ODI); carico ipossico (area sotto la curva di desaturazione — profondità × durata × frequenza); T90 (tempo in cui la SpO₂ è <90%); carico di risvegli; OSA posizionale e dipendente dalla fase REM.

Prevalenza: Benjafield et al. [9] ha stimato che 936 milioni (95% CI 903–970) di adulti di età compresa tra i 30 e i 69 anni soffrono di OSA da lieve a grave (AHI ≥5) e 425 milioni (399–450) soffrono di OSA da moderata a grave (AHI ≥15) a livello globale, con il carico maggiore in Cina, seguita dagli Stati Uniti, dal Brasile e dall’India. (Nota: questo studio è stato finanziato da ResMed, un produttore di dispositivi CPAP.)

AHI rispetto al carico ipossico: Nello studio Sleep Heart Health e nello studio MrOS, Azarbarzin et al. [10] ha rilevato che la formulazione del carico ipossico correlato agli eventi è risultata associata alla mortalità cardiovascolare indipendentemente dall’AHI, mentre l’AHI non è risultato associato in modo coerente a tale esito. In diverse coorti, il carico ipossico correlato agli eventi è risultato associato in modo più coerente agli esiti cardiovascolari rispetto all’AHI; ciò non equivale a una dimostrata superiorità predittiva incrementale, e gli algoritmi e le soglie non sono standardizzati. Nella coorte RICCADSA [11], un elevato carico ipossico era predittivo di MACCE (HR aggiustato 1,87, IC 95% 1,17–2,98), mentre un AHI ≥30 non risultava significativo (P = 0,366). Questi risultati sostengono la necessità di ulteriori studi sulle metriche fisiologiche basate sulla dose; il carico ipossico non è ancora una soglia diagnostica o terapeutica universalmente standardizzata.

Associazioni cardiovascolari (studi osservazionali):

• Malattia coronarica/insufficienza cardiaca: Nello studio Sleep Heart Health (1.927 uomini e 2.495 donne; follow-up mediano di 8,7 anni), gli uomini di età compresa tra i 40 e i 70 anni con un indice di apnea-ipopnea (AHI) ≥30 presentavano un rischio di incidenza di cardiopatia coronarica (CHD) 68% superiore rispetto agli uomini con un AHI <5 [12]. Negli uomini, ogni aumento di 10 unità dell’AHI era associato a un’incidenza di insufficienza cardiaca (HR aggiustato 1,13, IC 95% 1,02–1,26), mentre un AHI ≥30 era associato a un rischio maggiore di insufficienza cardiaca. Le associazioni erano più deboli o assenti nelle donne e negli uomini di età superiore ai 70 anni.
• Ictus: meta-analisi [13] OSA-ictus OR 2,24 (1,57–3,19), con un'incidenza maggiore negli uomini (OR 2,87, 1,91–4,31).
• Ipertensione, ipertensione resistente, fibrillazione atriale, morte cardiaca improvvisa, e mortalità cardiovascolare: Ciascuno di essi è stato associato all’OSA in diverse coorti, sebbene la forza e la coerenza delle prove varino a seconda dell’esito e siano maggiori per l’ipertensione. Anche per l’ipertensione il grado di causalità è «moderato» anziché «accertato»: la relazione dose-risposta osservata nella coorte e la risposta della pressione arteriosa alla CPAP sono coerenti, ma l’associazione ottenuta tramite randomizzazione mendeliana non è risultata persistente in presenza di un aggiustamento multivariabile completo (§21).

Modifica dell'effetto: Il rischio è generalmente maggiore nei casi di OSA grave rispetto a quelli lievi e in presenza di un elevato carico ipossico; l’assenza di sonnolenza non implica necessariamente un rischio basso. In un’analisi post hoc di una coorte ACS [14], l’OSA è risultata associata al MACCE nei partecipanti senza sonnolenza diurna eccessiva (HR 1,42, IC 95% 1,01–2,02), ma non nei soggetti con EDS (HR 1,05, IC 95% 0,67–1,66). Questo risultato relativo al sottogruppo è fonte di ipotesi e non costituisce di per sé una base per la scelta del trattamento. Le associazioni sono risultate più consistenti negli uomini di mezza età rispetto alle donne o agli adulti di età superiore ai 70 anni.

6. In che modo l’OSA potrebbe favorire l’aterosclerosi

Percorsi intermedi biologicamente plausibili e confermati dall'uomo: ipossia intermittente → stress ossidativo e l'attivazione del sistema simpatico; picchi di pressione arteriosa notturna; disfunzione endoteliale; infiammazione sistemica (compresa inflammasoma NLRP3 percorsi, in gran parte di natura meccanicistica); insulino-resistenza e dislipidemia; attivazione piastrinica e ipercoagulabilità; aumento rigidezza arteriosa; e l'alterazione del ritmo circadiano [15]. Le forti oscillazioni della pressione intratoracica negativa esercitano uno stress meccanico sul cuore e sui grandi vasi.

Avvertenza importante: Plausibilità biologica e miglioramento nella fase intermedia biomarcatori NON equivalgono a una riduzione dimostrata degli eventi clinici di ASCVD con il trattamento (cfr. §7).

7. CPAP/APAP e rischio cardiovascolare — Una revisione rigorosa

I tre studi clinici randomizzati controllati (RCT) di riferimento:

Processo	Popolazione	N	Gravità dell'OSA	Malattie cardiovascolari di base	CPAP media adesione	Follow-up	Risultato dell'endpoint cardiovascolare primario
SALVA [16]	Età compresa tra 45 e 75 anni, OSA da moderata a grave + CAD accertata/malattia cerebrovascolare	2,717	Da moderata a grave	Sì (prevenzione secondaria)	3,3 ore a notte	3,7 anni	Nessuna differenza significativa: HR 1,10 (IC 95% 0,91–1,32)
RICCADSA [17]	CAD + OSA non sonnolenta (AHI ≥15, ESS <10)	244	Da moderata a grave	Sì	circa 2,8–3 ore a notte	circa 4,7 anni	Nessuna differenza significativa nell'analisi ITT
ISAACC [18]	Sindrome coronarica acuta + OSA	~1,264	Da moderata a grave	Sì	circa 2,8 ore a notte	circa 3,4 anni	Nessuna differenza significativa

Risposta alla domanda principale: Secondo il criterio dell’“intention-to-treat”, questi studi non ha dimostrato una riduzione di eventi avversi cardiovascolari maggiori con CPAP. Questa è l'interpretazione più plausibile dei dati randomizzati di massima qualità ed è più precisa rispetto all'affermazione secondo cui sarebbe stato dimostrato che la CPAP non ha alcun effetto in condizioni di maggiore aderenza al trattamento o in fenotipi diversi.

Le analisi basate sull'aderenza presentano un quadro più ottimistico, ma meno convincente:

• Sánchez-de-la-Torre et al. [19] dati individuali aggregati dei partecipanti provenienti dagli studi SAVE, RICCADSA e ISAACC (4.186 pazienti; età media 61,2 anni; AHI medio 31,2; 711 pazienti ipertesi; aderenza media 3,1 ore/giorno). L’HR per il primo MACCE era pari a 1,01 (0,87–1,17) complessivamente, ma durante il trattamento modello strutturale marginale ha mostrato una buona aderenza (≥4 ore/notte) è associata a una riduzione del MACCE (HR 0,69, IC 95% 0,52–0,92).
• RICCADSA durante il trattamento [17]: su un periodo mediano di 57 mesi, l’endpoint primario nell’analisi intention-to-treat non ha mostrato differenze (18,1% vs. 22,1%; HR 0,80, IC 95% 0,46–1,41), mentre l’analisi aggiustata per il trattamento ha mostrato che la CPAP ≥ 4 ore/notte rispetto a < 4 ore o all’assenza di trattamento presentava un HR pari a 0,29 (0,10–0,86, P = 0,026).
• Sottogruppo di pazienti aderenti al trattamento, abbinati in base alla propensione [16]: riduzione degli eventi cerebrali (HR 0,52; 0,30–0,90), senza aggiustamento per i test multipli.

Un’analisi successiva del sottogruppo di pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a rivascolarizzazione nell’ambito dello studio RICCADSA (n = 353, di cui 171 con OSA non sonnolenta randomizzati al trattamento con CPAP o senza CPAP) è stata pubblicata separatamente [20].

Il problema interpretativo — il bias da soggetti sani e aderenti alla terapia: I pazienti che seguono una terapia qualsiasi (compresa placebo) tendono a registrare esiti migliori per ragioni non correlate al trattamento. Le analisi condotte durante il trattamento non possono eliminare completamente questo fattore. Pertanto, il beneficio ≥4 h è che genera ipotesi, non di conferma.

È possibile che gli studi clinici sottostimino i benefici? Probabilmente sì: l’aderenza media era di sole ~3 ore a notte, i pazienti con grave sonnolenza diurna o grave desaturazione venivano spesso esclusi e la CPAP veniva in genere utilizzata solo per una parte della notte; quando il dispositivo viene rimosso prematuramente, il sonno notturno tardivo, ricco di fasi REM, durante il quale le apnee possono concentrarsi, rimane non trattato. Mancano studi clinici su larga scala relativi agli esiti cardiovascolari che raggiungano un utilizzo medio pari o superiore a 6 ore per notte.

Questi studi clinici sono riusciti a rilevare l'effetto che stavano valutando? Questa questione è distinta da quella relativa all’esistenza o meno di un effetto. Il percorso relativo alla pressione arteriosa fornisce una stima attendibile: la meta-analisi basata sui dati individuali dei partecipanti di cui al §8 indica che l’effetto sistolico della CPAP è pari a circa −2,6 mmHg nei pazienti con pressione basale non controllata [21], e i dati aggregati provenienti da studi randomizzati indicano che una riduzione della pressione sistolica di 5 mmHg riduce gli eventi cardiovascolari maggiori di circa 10%, indipendentemente dalla pressione basale o dalla presenza di precedenti patologie cardiovascolari [22]. Se si ipotizza una relazione log-lineare approssimativa tra pressione arteriosa e rischio e la trasferibilità dei risultati ottenuti con la terapia farmacologica antipertensiva, una riduzione di 2,6 mmHg corrisponderebbe a una riduzione relativa degli eventi di circa 5%; si tratta di una stima basata su un modello, non di un risultato dello studio CPAP. Lo studio SAVE, con 2.717 partecipanti e tassi di eventi pari a circa 17% nell’arco di 3,7 anni, era stato progettato per rilevare un effetto notevolmente più marcato; l’intervallo di confidenza aggregato dei dati individuali (IPD) (HR 1,01; 0,87–1,17) esclude anch’esso un beneficio superiore a circa il 13%, ma non uno di entità modesta. I risultati neutri sono quindi compatibili con un beneficio reale ma modesto che questi studi non avrebbero potuto chiarire, e questa considerazione dovrebbe essere valutata insieme — e non al posto — delle argomentazioni sopra esposte relative all’aderenza e al fenotipo.

Analisi più recente basata sulla stratificazione del rischio: Un’analisi esplorativa aggregata pubblicata online nel 2025 e in versione cartacea nel 2026 [23] ha classificato i partecipanti come a rischio più elevato sulla base di una risposta della frequenza cardiaca correlata all’OSA >9,4 battiti/min o di un carico ipossico >87,1 %min/h. L’associazione con la CPAP variava in base al fenotipo (HR di interazione 0,69; IC al 95% 0,50–0,95), con un possibile segnale avverso nel sottogruppo a rischio più basso. Trattandosi di un’analisi post hoc di tre studi clinici piuttosto che di una strategia terapeutica convalidata in modo prospettico, essa dovrebbe dare origine a studi di conferma piuttosto che modificare di per sé la pratica clinica.

8. In quali casi la CPAP è utile e in quali casi le prove scientifiche sono limitate

• AHI/carico ipossico: La PAP determina solitamente una significativa riduzione degli eventi respiratori registrati durante il periodo in cui la maschera è indossata, spesso portandoli entro i valori terapeutici. Il grado di controllo varia e l'AHI riportato dal dispositivo non è equivalente all'AHI polisomnografico né costituisce una misura completa del carico ipossico.
• Sonnolenza diurna e qualità della vita: vantaggi costanti e significativi (SAVE e altri) [16].
• Pressione arteriosa: gli effetti medi sono modesti (spesso circa 2–3 mmHg), con riduzioni più marcate segnalate nei casi di ipertensione resistente. Le meta-analisi condotte sull’ipertensione resistente riportano riduzioni della pressione sistolica (SBP) nelle 24 ore di circa 5–7 mmHg e riduzioni della pressione diastolica (DBP) di circa 3–6 mmHg [24,25]. Una meta-analisi del 2025 basata su dati individuali dei partecipanti ha rilevato che il beneficio era concentrato nei pazienti con pressione sistolica basale non controllata (SBP −2,6 mmHg rispetto al gruppo di controllo), mentre non si osservava alcuna riduzione della pressione sistolica in coloro la cui pressione era già controllata [21]. Aggiungendo perdita di peso In una piccola meta-analisi, l’aggiunta di [...], alla terapia CPAP ha ridotto la pressione sistolica (SBP) di ulteriori 8,89 mmHg rispetto alla sola terapia CPAP, ma il livello di certezza variava da molto basso a moderato e la differenza nella pressione diastolica (DBP) non era significativa [26].
• Recidiva della fibrillazione atriale: studi osservazionali sintetizzati da Shukla et al. [27] (7 coorti prospettiche, 1.087 pazienti) ha associato la CPAP a una riduzione di circa 42% della recidiva dopo ablazione o cardioversione (RR combinato 0,58, IC 95% 0,51–0,67). Al contrario, un piccolo studio randomizzato condotto dopo l’isolamento delle vene polmonari ha riscontrato identici recidiva di FA (57%) nei gruppi sottoposti a CPAP e a terapia standard [28]. L’affermazione relativa alla riduzione delle recidive non è quindi supportata da prove provenienti da studi randomizzati.
• Funzione endoteliale e l'attività simpatica: alcuni studi su modelli surrogati di piccole dimensioni riportano un miglioramento della funzione endoteliale o una riduzione dell’attività simpatica con la CPAP, ma gli effetti sono eterogenei e la loro rilevanza in termini di eventi clinici non è stata dimostrata [15].
• Prestazioni di guida, rischio di incidenti, umore e funzioni cognitive: I risultati relativi alla guida legati alla sonnolenza probabilmente migliorano. Una meta-analisi di nove studi osservazionali pre-post ha rilevato un rischio di incidenti sostanzialmente inferiore dopo l’inizio della terapia CPAP (rapporto di rischio 0,28, IC 95% 0,22–0,35), e le prestazioni di guida simulate sono migliorate entro 2–7 notti dall’inizio del trattamento [29]; poiché si tratta di dati osservazionali e non provenienti da studi randomizzati, è probabile che l’entità del risultato sia sopravvalutata. Per quanto riguarda l’umore, una meta-analisi di 19 studi randomizzati ha riscontrato un miglioramento dei sintomi depressivi con la CPAP, ma con una notevole eterogeneità (I² = 71%) [30]. Un 2024 revisione sistematica L’analisi degli esiti a lungo termine non ha evidenziato alcun effetto clinicamente significativo della CPAP sui sintomi depressivi, sui sintomi d’ansia o sulle funzioni cognitive; tutte le conclusioni sono state classificate come aventi un basso livello di evidenza [31].
• Funzione cardiaca: Nell’HFrEF con OSA concomitante, studi clinici su scala ridotta e dati aggregati suggeriscono che la CPAP possa migliorare la LVEF; nell’OSA senza insufficienza cardiaca, la stima aggregata era modesta e non statisticamente significativa. Si veda il §11.
• Mortalità per tutte le cause: non dimostrato da uno studio randomizzato controllato (RCT).

Non confondere evidenza sintomatica significativa e un effetto modesto sulla pressione arteriosa, senza che sia stata dimostrata l'efficacia nella prevenzione delle recidive di FA o di infarto miocardico/ictus.

9. CPAP vs. APAP

La CPAP a pressione fissa e l’APAP a regolazione automatica presentano esiti sostanzialmente simili a breve termine in termini di sintomi e qualità della vita [32]. In una revisione Cochrane, l’APAP ha aumentato il tempo di utilizzo di circa 13 minuti a notte, ma ha mantenuto l’AHI a un livello superiore di circa 0,48 eventi all’ora; le evidenze relative alle differenze della pressione arteriosa erano limitate e gli esiti cardiovascolari non sono stati stabiliti. Queste piccole differenze medie non dimostrano la superiorità clinica di nessuna delle due modalità. La scelta dipende dalla risposta del paziente, dal comfort, dalle esigenze di titolazione, dalle comorbilità e dai costi.

10. Altri trattamenti per l’OSA

• Perdita di peso: riduce notevolmente l’AHI. In una meta-analisi su un campione ridotto, l’associazione tra la perdita di peso e la CPAP ha determinato una riduzione della pressione sistolica (SBP) di 8,89 mmHg in più rispetto alla sola CPAP, ma il livello di certezza era da molto basso a moderato e la pressione diastolica (DBP) non ha mostrato differenze significative [26]. Le prove relative agli esiti cardiovascolari specifiche per questa combinazione sono indirette.
• Terapia con GLP-1/GIP (tirzepatide) — SURMOUNT-OSA, Malhotra et al. [33]: Due studi clinici randomizzati controllati (RCT) della durata di 52 settimane, su adulti affetti da OSA di gravità da moderata a grave + obesità (AHI basale 51,5 e 49,5; BMI medio ~39). L’AHI è diminuito di 20,0 eventi/ora (prova 1, senza PAP) e di 23,8 eventi/ora (prova 2, con PAP) rispetto al placebo; fino a ~50% hanno soddisfatto il criterio di risoluzione prestabilito per gli studi — AHI <5, oppure AHI 5–14 con un punteggio sulla Scala di sonnolenza di Epworth ≤10 — che non equivale a una guarigione definitiva. Sono migliorati anche il carico ipossico, la hsCRP, la pressione sistolica e il peso corporeo. Si registrano miglioramenti nell’indice di apnea-ipopnea (AHI) e nei parametri intermedi; i benefici in termini di esiti cardiovascolari non sono ancora stati dimostrati.
• Dispositivi di avanzamento mandibolare: riduce l’AHI in misura minore rispetto alla CPAP. Gli effetti riportati sulla pressione arteriosa sono risultati sostanzialmente paragonabili a quelli della CPAP in alcune meta-analisi, ma tale confronto si basa su studi di piccole dimensioni e non dovrebbe essere considerato come un’equivalenza accertata. Le linee guida AASM/AADSM raccomandano la terapia con apparecchio orale piuttosto che l’assenza di terapia per gli adulti che richiedono un trattamento per il russamento primario e per gli adulti con OSA che non tollerano la CPAP o preferiscono una terapia alternativa [34]. Un’opzione ragionevole nei casi di malattia da lieve a moderata o in caso di intolleranza alla CPAP.
• Stimolazione del nervo ipoglosso: riduce l’AHI in pazienti selezionati. La revisione sistematica dell’AASM a sostegno delle sue linee guida sul rinvio chirurgico ha riscontrato un miglioramento clinicamente significativo dell’AHI, dell’ossigenazione e della sonnolenza grazie alla stimolazione delle vie aeree superiori [35]. La linea guida allegata raccomanda di valutare il ricorso alla chirurgia nei pazienti adulti con BMI <40 che non tollerano o rifiutano la PAP; tale raccomandazione riguarda la chirurgia del sonno in generale e non costituisce un criterio di idoneità alla stimolazione dell’ipoglosso [36]. Nessuno studio randomizzato controllato (RCT) sugli esiti cardiovascolari oggettivi.
• Terapia posizionale: Una revisione Cochrane su 8 studi clinici (323 partecipanti) ha rilevato che la terapia posturale è meno efficace della CPAP nella riduzione dell’AHI (la CPAP risulta superiore di 6,4 eventi/ora, IC al 95% 3,00–9,79; evidenza di bassa certezza), senza differenze nei punteggi di Epworth; gli autori hanno giudicato la base di evidenze limitata e a breve termine [37].
• Terapia miofunzionale: una meta-analisi di 9 studi condotti su adulti (120 pazienti) ha riportato una diminuzione dell’AHI da 24,5 ± 14,3 a 12,3 ± 11,8 eventi/ora (MD −14,26), pari a circa una riduzione del 50%, con un miglioramento della saturazione di ossigeno minima, del russamento e della sonnolenza; gli studi erano di piccole dimensioni ed eterogenei [38].
• Chirurgia nasale e delle vie aeree superiori: La revisione sistematica dell’AASM ha rilevato miglioramenti nell’indice di apnea-ipopnea (AHI) e negli esiti riferiti dai pazienti a seguito di interventi chirurgici alle vie aeree superiori e di chirurgia bariatrica, ma le prove provenivano in gran parte da confronti prima-dopo piuttosto che da studi randomizzati [35].
• Nessuno studio ha dimostrato una riduzione degli eventi cardiovascolari gravi in uno studio randomizzato specifico sugli esiti dell’OSA. La perdita di peso e il tirzepatide possono comportare benefici cardiovascolari in altre popolazioni, ma la riduzione degli eventi specifici dell’OSA rimane da dimostrare.
• Alcol prevenzione e revisione della terapia farmacologica: una meta-analisi di 14 studi randomizzati sulla somministrazione (n = 422) ha rilevato che l’alcol aumentava l’AHI (WMD +2,33 eventi/h, IC 95% da 1,41 a 3,25) e riduce la SpO₂ media (WMD −0,601, IC 95% da −0,72 a −0,49) [39]. I sedativi non sono intercambiabili: una meta-analisi di 27 studi ha rilevato che gli ipnotici, come classe, aumentavano moderatamente la soglia di risveglio ma non modificavano la gravità complessiva dell’OSA (−1,4 eventi/h, IC 95% da −3,5 a 0,7), con effetti che variavano a seconda del principio attivo [40]. Evitare il consumo di alcol è una misura aggiuntiva ragionevole. I farmaci ipnotici devono essere valutati singolarmente: la neutralità media della classe rispetto all’AHI non garantisce la sicurezza negli anziani o nei pazienti a rischio di ipoventilazione, depressione respiratoria, cadute o interazioni farmacologiche.

In generale: occorre distinguere il miglioramento dell’AHI e dei sintomi dalla riduzione degli eventi cardiovascolari, la cui efficacia non è stata dimostrata.

11. Disturbi respiratori del sonno nell’insufficienza cardiaca: funzione cardiaca e terapia ventilatoria

Le sezioni 7 e 8 riguardano il sistema cardiovascolare eventi nelle popolazioni selezionate per la presenza di malattie coronariche o cerebrovascolari. L’insufficienza cardiaca rappresenta un caso a sé stante, e questa distinzione è importante: in questo caso, infatti, la questione non riguarda solo la prevenzione degli eventi, ma anche il miglioramento della funzionalità cardiaca stessa, e la risposta varia a seconda del tipo di disturbo respiratorio del sonno e del dispositivo utilizzato.

CPAP e funzione cardiaca nell’OSA con insufficienza cardiaca. La pressione positiva delle vie aeree aumenta la pressione intratoracica e riduce la pressione transmurale del ventricolo sinistro, diminuendo il postcarico ventricolare sinistro. Poiché un ventricolo sinistro in insufficienza può essere sensibile al postcarico, ciò può migliorare la gittata in pazienti selezionati con pressioni di riempimento elevate; tuttavia, la PAP riduce anche il ritorno venoso, pertanto l’effetto emodinamico netto dipende dal precarico, dalla funzione ventricolare destra e dallo stato voluminico [15]. In uno studio randomizzato condotto su 24 pazienti affetti da insufficienza cardiaca e OSA, un mese di trattamento con CPAP, con una durata media di 6,2 ore/notte, ha determinato un aumento della LVEF da 25,0% a 33,8% (P < 0,001) e una riduzione della sonnolenza diurna frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistolica, senza alcuna modifica alle impostazioni [41]. Una meta-analisi di 10 studi randomizzati ha evidenziato un miglioramento complessivo della LVEF pari a 3,59 punti percentuali (IC 95% 1,74–5,44), concentrato nei pazienti con insufficienza cardiaca (WMD 5,18, IC 95% da 3,27 a 7,08) e non significativo nell’OSA senza insufficienza cardiaca (WMD 1,11, IC 95% da −1,13 a 3,35) [42].

Nel piccolo studio di Kaneko, l’utilizzo medio era di 6,2 ore/notte — circa il doppio rispetto alla media registrata negli studi sugli esiti cardiovascolari — e la LVEF è migliorata. Nell’analisi aggregata degli studi, il sottogruppo con insufficienza cardiaca ha mostrato un aumento significativo della FEVS, mentre la stima relativa all’OSA senza insufficienza cardiaca è risultata modesta e non statisticamente significativa. Nessuno dei due risultati dimostra una riduzione degli eventi.

Centrale apnea notturna e la respirazione di Cheyne-Stokes. L’apnea centrale del sonno nell’insufficienza cardiaca è una patologia distinta, con una letteratura terapeutica a sé stante. Lo studio CANPAP ha randomizzato 258 pazienti con insufficienza cardiaca (FEVS media 24,51 TP9T) e apnea centrale del sonno al trattamento con CPAP o senza CPAP. La CPAP ha ridotto gli eventi centrali, migliorato l’ossigenazione notturna, la LVEF e la distanza percorsa nella prova del cammino di 6 minuti, ma non ha migliorato la sopravvivenza senza trapianto nel corso di un follow-up medio di due anni [43].

Servoventilazione adattiva: un segnale di danno documentato. Lo studio SERVE-HF ha randomizzato 1.325 pazienti con LVEF ≤45% e apnea del sonno prevalentemente centrale a un trattamento conforme alle linee guida, con o senza servoventilazione adattativa (ASV) attivata dalla ventilazione al minuto. L'ASV ha controllato le apnee centrali ma non ha migliorato l'endpoint primario endpoint composito, e sia la mortalità per tutte le cause (HR 1,28, P = 0,01) sia la mortalità cardiovascolare (HR 1,34, P = 0,006) sono risultate significativamente aumentato [44]. A seguito dello studio SERVE-HF, l’aggiornamento dell’AASM del 2016 ha formulato una raccomandazione di livello “Standard” contro l’uso dell’ASV per l’apnea centrale del sonno associata a insufficienza cardiaca congestizia in pazienti con LVEF ≤45% e CSA moderata o grave, mantenendo una raccomandazione di livello “Opzione” nei casi in cui la LVEF superi 45% o la CSA sia lieve [45]; Anche le linee guida ESC sull’insufficienza cardiaca fornivano raccomandazioni simili [46]. Le linee guida attuali sono più articolate: le linee guida AASM del 2025 sulla CSA suggeriscono, a determinate condizioni, l’ASV per la CSA dovuta a insufficienza cardiaca e raccomandano processo decisionale condiviso, ricorso a centri specializzati e monitoraggio attento nei pazienti con HFrEF [47]. Lo studio ADVENT-HF ha randomizzato 731 pazienti con HFrEF e OSA o CSA a un trattamento con ASV attivato dal picco di flusso o alla terapia standard; l’ASV ha controllato l’AHI ma non ha influito sull’endpoint composito primario (HR 0,95, IC 95% 0,77–1,18) né sulla mortalità (HR 0,89, 0,66–1,21), non ha evidenziato segnali di sicurezza e ha migliorato la qualità del sonno a un mese [48]. Il reclutamento e il follow-up sono stati interrotti anticipatamente a causa delle restrizioni legate al COVID e del ritiro del dispositivo dal mercato.

Perché questo argomento rientra in una rassegna sul sonno e sull’ASCVD. Lo studio SERVE-HF dimostra che una correzione sostanziale della CSA mediante un dispositivo ASV non ha garantito benefici clinici e si è accompagnata a effetti negativi in una popolazione definita di pazienti con HFrEF. Il risultato invita alla cautela riguardo a endpoint surrogati; non dovrebbe essere esteso a tutte le terapie del sonno solo perché modifica l’AHI.

12. L’insonnia negli anziani

La CBT-I è il trattamento di prima linea. Una meta-analisi condotta su adulti anziani [49] (14 studi) hanno evidenziato miglioramenti nell’efficienza del sonno (+8,4 punti percentuali, IC 95% 5,96–10,76), nella latenza di addormentamento (−9,3 min, da −13,62 a −4,96), e del WASO (−23,4 min, da −32,41 a −14,47). I benefici possono persistere dopo il trattamento. Le componenti includono il controllo degli stimoli, la restrizione/compressione del sonno, la ristrutturazione cognitiva, il rilassamento e l’igiene del sonno. La CBT-I digitale migliora la qualità del sonno auto-riferita rispetto ai controlli inattivi; tuttavia, solo tre studi in una revisione del 2025 hanno utilizzato confronti con terapeuti attivi, e tali differenze dirette non erano statisticamente significative, quindi l’inferiorità rispetto alla CBT-I guidata da un terapeuta non è stata stabilita [50]. In una meta-analisi più ampia condotta su adulti affetti da insonnia concomitante, la remissione si è verificata in circa 36% trattati con CBT-I rispetto a 17% nel gruppo di controllo [51]; una precedente analisi comparativa ha riportato un aumento dell’efficienza del sonno compreso tra circa 8 e 16% [52].

Terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia (CBT-I) vs. farmacoterapia: La CBT-I presenta un’efficacia a breve termine paragonabile, benefici più duraturi ed evita gli effetti collaterali legati ai farmaci; è la terapia preferita negli anziani [52,53].

13. Farmaci e integratori per il sonno negli anziani

Criteri di Beers per l’AGS 2023 [54] — evitare negli adulti di età ≥65 anni: benzodiazepine (cadute, fratture, deterioramento cognitivo, incidenti stradali; raccomandazione forte, qualità moderata), farmaci della classe Z (zolpidem/zaleplon/eszopiclone — effetti collaterali simili, benefici minimi sul sonno) e antistaminici di prima generazione, tra cui difenidramina (forte azione anticolinergica; confusione, secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, cadute; tolleranza all’effetto ipnotico).

• Melatonina: efficacia modesta — meta-analisi (Ferracioli-Oda et al. [55]; 19 studi, 1.683 soggetti): latenza di addormentamento −7,06 min (IC 95% 4,37–9,75), tempo totale di sonno +8,25 min (1,74–14,75), miglioramento della qualità del sonno (SMD 0,22). Gli effetti sono modesti e non si attenuano con l’uso; le evidenze supportano un effetto modesto nell’insonnia primaria, con il ruolo più consistente come cronobiotico nel disturbo da fase ritardata del sonno-veglia e nel disturbo del ritmo sonno-veglia non di 24 ore (Auld et al. [56]). I dati specifici per fascia d'età relativi a un'esposizione ≥65 minuti sono limitati; gli effetti sono costantemente descritti come inferiori rispetto a quelli degli ipnotici soggetti a prescrizione medica. Generalmente sicuro, ma il controllo di qualità dei prodotti da banco è variabile.
• Ramelteon (agonista della melatonina): modesto beneficio nell’addormentamento; le linee guida dell’AASM formulano una raccomandazione debole per l’uso del ramelteon nell’insonnia da addormentamento, con una riduzione media della latenza del sonno di circa 9 minuti rispetto al placebo (IC 95% 6–12 minuti) e nessun miglioramento misurabile nella qualità soggettiva del sonno [53]. Profilo di sicurezza favorevole.
• Doxepina a basso dosaggio (3–6 mg): migliora il mantenimento del sonno e il WASO, con una raccomandazione di livello A dell’AASM per l’insonnia da mantenimento del sonno [53], e un profilo di sicurezza relativamente favorevole a basse dosi; tra le opzioni farmacologiche preferite negli anziani.
• Antagonisti dei recettori dell'orexina (suvorexant, lemborexant, daridorexant): una meta-analisi di rete [57] (8 studi clinici, 5.198 adulti; età media 56 anni) hanno evidenziato una riduzione della latenza soggettiva dell’addormentamento e un aumento della durata totale del sonno rispetto al placebo (ad esempio, SMD della sTSO pari a −0,43 con lemborexant 10 mg e SMD della sTST pari a −0,48 con daridorexant 50 mg); alcuni regimi terapeutici, anziché tutti i bracci con dosi più elevate, hanno mostrato una maggiore sonnolenza il giorno successivo rispetto al placebo. Secondo la convenzione di punteggio degli autori, i valori negativi di sTST indicano un aumento della durata del sonno. Tutti gli studi inclusi erano sponsorizzati dall’industria e la fiducia nelle stime della rete è stata generalmente valutata come bassa o molto bassa. Gli studi inclusi non hanno mostrato chiari segnali di tolleranza, sindrome da sospensione o effetto rebound, ma ciò non significa che il rischio sia nullo. Sonnolenza, vertigini/cadute, comportamenti complessi durante il sonno, interazioni farmacologiche e dati limitati a lungo termine o cardiovascolari nei pazienti molto anziani giustificano comunque una prescrizione personalizzata.
• Trazodone: ampiamente utilizzato per indicazioni non approvate; una meta-analisi del 2018 su sette studi clinici (429 partecipanti) non ha rilevato miglioramenti significativi nell’efficienza del sonno, nella latenza, nella durata totale del sonno o nel WASO, ma ha riscontrato una migliore qualità soggettiva del sonno e un minor numero di risvegli [58]. I dati disponibili riguardavano il breve termine e non dimostrano l’efficacia o la sicurezza a lungo termine nel trattamento dell’insonnia cronica. Le linee guida dell’AASM suggeriscono inoltre ai medici di non utilizzare il trazodone per l’insonnia cronica da difficoltà di addormentamento o da difficoltà di mantenimento del sonno, sebbene la raccomandazione sia debole [53].
• Antistaminici/difenidramina: evitare (sopra).
• Cannabis e cannabinoidi: non è stato dimostrato che sia efficace come trattamento per l’insonnia primaria o per l’OSA. Una meta-analisi di 39 studi randomizzati (5.100 pazienti), condotti prevalentemente su popolazioni affette da dolore cronico, ha riscontrato solo modesti benefici sul sonno, accompagnati da un aumento delle vertigini e da altri effetti avversi [59]; la dichiarazione ufficiale dell’AASM sconsiglia espressamente l’uso della cannabis terapeutica e degli estratti sintetici per il trattamento dell’OSA [60]. Si noti la differenza di ambito: la dichiarazione dell’AASM riguarda l’OSA, non l’insonnia.
• Magnesio, glicina, valeriana, altri integratori: evidenza di alta qualità insufficiente; non si raccomanda sulla base del solo ragionamento meccanicistico. Le linee guida dell’AASM formulano raccomandazioni esplicite contro melatonina, triptofano e valeriana per l’insonnia cronica, in assenza di prove sufficienti della loro efficacia [53] — una posizione più rigorosa rispetto al modesto segnale meta-analitico sulla melatonina sopra riportato, e la discrepanza riflette soglie diverse piuttosto che dati diversi.

14. Esercizio fisico e sonno

Le meta-analisi dimostrano che l'attività fisica migliora la qualità del sonno. In generale, negli adulti (Xie et al. [61]; 22 RCT), il PSQI è migliorato (MD −2,19, IC 95% da −2,96 a −1,41), così come la gravità dell’insonnia (ISI −1,52) e la sonnolenza diurna (ESS −2,55). Negli anziani, le analisi aggregate mostrano una migliore qualità soggettiva del sonno (WMD del PSQI ~−2,2), una maggiore efficienza del sonno (+~3,7 punti percentuali), una riduzione del WASO (~−12 min) e un aumento della durata totale del sonno (+~9 min), mentre la latenza di addormentamento non ha subito variazioni significative; molti interventi consistevano in esercizi mente-corpo come lo yoga, il Tai Chi o il Baduanjin [62]. Una meta-analisi di rete del 2025 ha stimato che le dosi settimanali minime clinicamente significative ammontano a circa 380 MET·min per esercizio aerobico e 260 MET·min per l’esercizio di resistenza [63]. Si tratta di stime ricavate da modelli, non di soglie prescrittive universali.

Esercizio serale: Stutz et al. [64] (23 studi) hanno rilevato che l’attività fisica serale in genere non influiva negativamente sul sonno e poteva aumentare leggermente il sonno a onde lente (+1,3 punti percentuali). L’attività fisica intensa conclusa entro un’ora prima di coricarsi rappresentava l’eccezione principale e poteva compromettere l’addormentamento, la durata o l’efficienza del sonno. Una temperatura corporea più elevata al momento di coricarsi era correlata a una minore efficienza del sonno e a un aumento del WASO.

15. Ottimizzazione della luce e dei ritmi circadiani

Una luce somministrata al momento giusto può modificare la fase circadiana: la luce mattutina di solito anticipa l’orologio biologico, mentre quella serale lo ritarda; gli effetti sul consolidamento del sonno dipendono dal disturbo, dal momento della somministrazione, dall’intensità e dalla durata. Un orario regolare di risveglio è uno dei punti di riferimento più supportati da prove scientifiche per la stabilità circadiana. La limitazione della luce serale e la riduzione dell’esposizione serale alla luce ricca di blu e agli schermi riducono la soppressione della melatonina, sebbene l’entità clinica reale degli effetti legati agli schermi sia modesta e spesso sopravvalutata rispetto alla tempistica e alla regolarità. Gli orari dei pasti e quelli dell’attività fisica sono zeitgeber circadiani secondari. È importante distinguere gli interventi realmente supportati da prove scientifiche dai consigli generici di “igiene del sonno”, che hanno un’efficacia limitata se considerati isolatamente. Le linee guida circadiane dell’AASM sostengono positivamente la terapia della luce, con o senza interventi comportamentali di accompagnamento, per il disturbo avanzato della fase sonno-veglia negli adulti e per il ritmo sonno-veglia irregolare nei pazienti anziani affetti da demenza, pur rilevando che le prove scientifiche erano insufficienti per raccomandare o sconsigliare diverse altre applicazioni della luce temporizzata [65]. L’approvazione è quindi specifica per determinati disturbi circadiani e non dovrebbe essere generalizzata fino a sostenere che la luce mattutina sia un intervento cardiovascolare consolidato.

16. Temperatura e ambiente in cui si dorme

Una camera da letto piacevolmente fresca può favorire il calo notturno della temperatura corporea, ma non esiste una temperatura ambiente ottimale per tutti. Una meta-analisi ha rilevato che fare un bagno o una doccia calda 1–2 ore prima di andare a letto può ridurre leggermente la latenza del sonno e migliorare la qualità soggettiva del sonno [66]. Si sente spesso affermare che la riduzione del rumore, la riduzione della luce, le maschere per gli occhi e i tappi per le orecchie migliorino il sonno, ma questa analisi non ha individuato alcuna revisione sistematica adeguata a sostenerle come raccomandazioni generali per gli anziani che vivono a casa propria; anche gli effetti della biancheria da letto non sono stati studiati a fondo. Una temperatura corporea più elevata al momento di coricarsi è stata associata a una minore efficienza del sonno e a un aumento del WASO [64].

17. Alcol, caffeina e cibo

• Alcol: una meta-analisi di 27 studi condotti su adulti sani ha rilevato un’alterazione dose-dipendente del sonno REM — ritardo nell’inizio della fase REM e riduzione della sua durata — che inizia già a dosi basse (≤0,50 g/kg, circa due bevande standard) e peggiora all’aumentare della dose; una riduzione della latenza di addormentamento si è manifestata solo a dosi elevate (≥0,85 g/kg, pari a circa cinque bevande), mentre gli effetti sulla durata totale del sonno, sull’efficienza del sonno e sul WASO erano troppo incerti per poter essere stimati [67]. In una meta-analisi separata degli studi sulla somministrazione di alcol, l’AHI è aumentato (WMD +2,33 eventi/ora, IC al 95% 1,41–3,25) e la SpO₂ media è diminuita [39]; l’alcol può quindi aggravare l’OSA nelle persone predisposte e compromettere la qualità del sonno nelle ore più tarde della notte. Effetto netto negativo sull’architettura del sonno.
• Caffeina: Uno studio randomizzato crossover con PSG parziale [68] non hanno riscontrato alcun effetto significativo con la dose da 100 mg assunta 4 ore prima di coricarsi, mentre la dose da 400 mg ha disturbato il sonno anche 12 ore prima di coricarsi, con effetti più marcati man mano che ci si avvicinava all’ora di andare a letto. Drake et al. [69] ha rilevato che l’assunzione di 400 mg 6 ore prima di andare a letto riduceva il sonno oggettivo di oltre un’ora. Una revisione sistematica ha stimato che per evitare una riduzione della durata totale del sonno occorrerebbe consumare una tazza di caffè standard (circa 107 mg) circa 8,8 ore prima di andare a letto [70]. Si tratta di una stima sulla popolazione, non di una garanzia: dose, uso abituale, genetica, la gravidanza, i farmaci e la funzionalità epatica influenzano la clearance della caffeina. Una regola pratica di base consiste nell’interrompere l’assunzione di dosi da moderate ad elevate almeno 8–10 ore prima di coricarsi e ad adeguare ulteriormente il trattamento in base alle esigenze individuali.
• Cibo: Le prove che collegano la composizione specifica dei macronutrienti o l’orario dei pasti alla qualità del sonno sono limitate e incoerenti, e non sono sufficientemente solide da giustificare regole prescrittive. Le indicazioni pratiche si limitano alla tolleranza individuale — ad esempio, evitare pasti che provocano sistematicamente reflusso o fastidio poco prima di andare a dormire.

18. Il pisolino

Una meta-analisi di 11 studi controllati (381 partecipanti) ha rilevato che il pisolino pomeridiano migliora le prestazioni cognitive complessive (dimensione dell’effetto 0,18, IC 95% 0,09–0,27), con l’effetto maggiore sulla vigilanza (0,29, 0,10–0,48) e risultati migliori per i pisolini effettuati nelle prime ore del pomeriggio [71]. Dal punto di vista epidemiologico, l’abitudine di fare un pisolino durante il giorno è stata associata a un rischio più elevato di cardiopatia coronarica in una meta-analisi dose-risposta condotta su otto coorti (167.025 adulti; RR 1,30, IC 95% 1,06–1,60; rischio maggiore di circa il 51% per ogni 15 minuti in più) [72]. Poiché inverso causalità e, dato che i fattori di confondimento residui rappresentano una delle principali preoccupazioni, l’abitudine al pisolino dovrebbe essere considerata principalmente come un indicatore di rischio piuttosto che come una causa accertata di malattia coronarica. Se il pisolino è necessario, è consigliabile farlo nelle prime ore del pomeriggio; questi studi non stabiliscono una durata universalmente ottimale.

19. Dispositivi per il monitoraggio del sonno

In uno studio di validazione della durata di una sola notte condotto su 35 adulti sani di età compresa tra i 20 e i 50 anni [73], l’Oura Ring Gen3, il Fitbit Sense 2 e l’Apple Watch Series 8 hanno raggiunto Sensibilità ≥95% per il rilevamento del sonno, ma la classificazione in quattro stadi ha mostrato solo una moderata concordanza con la PSG (kappa di Cohen ~0,55–0,65), mentre la sensibilità allo stato di veglia era di ~52–69%. Il campione, di piccole dimensioni e composto da soggetti sani, limita la generalizzabilità dei risultati agli anziani e alle persone con disturbi del sonno; lo studio ha inoltre reso note le relazioni degli autori con Oura.

Cosa dovrebbero dedurne i consumatori: le tendenze relative alla durata complessiva del sonno, agli orari e alla regolarità possono essere utili, ma le percentuali assolute relative alle fasi del sonno (sonno profondo/REM) non dovrebbero essere interpretate in modo eccessivo e non dovrebbero mai essere utilizzati per formulare una diagnosi autonomamente. Gli ossimetri di uso domestico possono segnalare andamenti preoccupanti, ma non diagnosticano l’OSA. Gli esami per l’apnea notturna a domicilio prescritti dal medico possono diagnosticare l’OSA in adulti senza complicanze con un alto probabilità pre-test; a un test domiciliare con esito negativo, inconcludente o tecnicamente inadeguato dovrebbe seguire una polisonnografia [74].

20. Il nesso con l’ASCVD — Quali nessi sono stati stabiliti?

Percorso ipotizzato: sonno di scarsa qualità o frammentato oppure OSA → attivazione del sistema simpatico / ipossia intermittente / alterazione del ritmo circadiano → ipertensione, disfunzione metabolica, infiammazione, disfunzione endoteliale → accelerazione aterosclerosi e gli eventi.

• Ampiamente dimostrato nell'uomo: L’OSA provoca un’attivazione simpatica acuta notturna e picchi di pressione arteriosa; l’ipossia intermittente favorisce lo stress ossidativo; l’OSA e la durata ridotta del sonno sono associate a un rischio maggiore di ipertensione; e la CPAP riduce moderatamente la pressione arteriosa. Le evidenze a sostegno di questi meccanismi intermedi sono più solide rispetto a quelle relative alla prevenzione degli eventi clinici.
• Inferenziale: che il trattamento dei disturbi del sonno e dell’OSA si traduce in una riduzione del numero di infarti miocardici e ictus — questa freccia finale è non confermato da studi clinici randomizzati controllati.
• Contraddetto apertamente in un unico contesto: Nello studio SERVE-HF, una significativa riduzione dell’apnea centrale del sonno ottenuta con un dispositivo ASV attivato dalla ventilazione al minuto è risultata associata a un aumento della mortalità [44], dimostrando che la correzione di un indicatore relativo agli eventi respiratori non garantisce benefici e può causare danni in una popolazione ben definita.

Magnitudo rispetto ai fattori di rischio consolidati: Il beneficio cardiovascolare, dimostrato da studi clinici randomizzati controllati (RCT), derivante dal trattamento dei disturbi del sonno è più debole e meno certo piuttosto che per abbassare ApoB/LDL, il controllo della pressione arteriosa, fumo cessazione del fumo, ricorrendo a metodi basati su prove scientifiche diabete e alle terapie per la prevenzione del rischio cardiovascolare. Il sonno dovrebbe essere considerato un fattore importante per la salute cardiovascolare generale e salute metabolica e un rischio elevato indicatore, non come intervento autonomo di comprovata efficacia per l’ASCVD, alla pari con statine o antiipertensivi.

21. Causalità — Livelli di affidabilità

Relazione	Fiducia causale	Motivazione
Sonno breve → ASCVD	Moderato	Cohorti con una relazione dose-risposta coerente e meccanismi plausibili, ma con fattori di confondimento residui/causalità inversa e assenza di RCT sugli esiti
Insonnia → ASCVD	Basso–Moderato	Associazioni coerenti tra le coorti (MI RR ~1,69 [75]; RR per le malattie cardiovascolari ~1,45 [76]); fattori di confondimento legati alla depressione e assenza di studi RCT sul rapporto trattamento-esito
Frammentazione/irregolarità del sonno → ASCVD	Basso–Moderato	Segnali indipendenti di coorte/accelerometria, compreso l’SRI della UK Biobank [6], senza conferma interventistica
OSA → ipertensione	Moderato	Risposta dose-effetto nella coorte e riduzione della pressione arteriosa con la CPAP, ma l’associazione tra MR e ipertensione non è risultata significativa nel modello completamente aggiustato [77]
OSA → insufficienza cardiaca	Moderato	Il segnale di insufficienza cardiaca rilevato mediante risonanza magnetica è rimasto presente anche dopo l’aggiustamento multivariabile; ciò è avvalorato da prove osservazionali coerenti [77]
OSA → fibrillazione atriale, cardiopatia coronarica o ictus	Basso–Moderato	Le associazioni relative al MR si sono attenuate dopo l’aggiustamento multivariabile; i fattori di confondimento legati all’obesità e gli studi ITT sulla CPAP con risultati neutri limitano le conclusioni [77]
Trattamento dell’OSA → riduzione degli eventi cardiovascolari	Basso	Gli studi clinici sull’ITT non hanno dimostrato alcun beneficio [16–18]; l’aderenza e i segnali emersi post hoc nei sottogruppi rimangono soggetti a distorsioni

Randomizzazione mendeliana [77] hanno individuato segnali che collegano l’OSA prevista geneticamente all’insufficienza cardiaca (OR 1,26, 95% CI 1,08–1,47), l’ipertensione (OR 1,24, 1,11–1,39) e la fibrillazione atriale (OR 1,21, 1,12–1,31). Nelle analisi multivariabili, correggendo per BMI, fumo, consumo di alcol e livello di istruzione, l’associazione con l’insufficienza cardiaca è persistita in forma attenuata (OR 1,13), mentre le evidenze relative all’ipertensione e alla fibrillazione atriale si sono indebolite. La MR rimane dipendente dalla validità dello strumento e non può eliminare tutta la pleiotropia. Per quanto riguarda il sonno prolungato e l’ASCVD, la causalità è basso e incerto; la causalità inversa e i fattori di confondimento probabilmente spiegano una parte sostanziale di tale associazione.

22. Protocollo pratico per un sonno ottimale (adulti in buona salute, circa 60–75 anni)

Livello 1 — Prove solide:

• Fai esercizio fisico regolarmente (aerobico + resistenza) [61,63]; evitare di fare esercizio fisico intenso nelle <1 ora prima di andare a letto [64].
• In caso di insonnia, utilizzare Terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (CBT-I) prima della terapia ipnotica di routine [49,52,53]; valutare la possibilità di ricorrere a farmaci in caso di risposta insufficiente e previa valutazione personalizzata del rapporto rischi-benefici.
• Screening per l’OSA in presenza di sintomi o fattori di rischio, e somministrare il trattamento quando clinicamente indicato. Scegliere la terapia in base alla gravità, ai sintomi, alle comorbilità, all’anatomia delle vie aeree superiori e alle preferenze del paziente, anziché ricorrere automaticamente alla PAP per ogni diagnosi; quando viene prescritta la PAP, puntare al più lungo utilizzo possibile per l’intera notte.

Livello 2 — Evidenza moderata:

• Tieni un ritmo regolare sonno-veglia, in particolare un orario di risveglio costante. La regolarità è un fattore predittivo indipendente della mortalità [6] e le malattie cardiovascolari incidenti [8] nelle coorti, ma i benefici cardiovascolari derivanti da un cambiamento nella regolarità non sono stati valutati.
• Cercate di dormire a sufficienza per garantire il corretto funzionamento durante il giorno; 7–8 ore di sonno effettivo rappresentano un obiettivo ragionevole per la popolazione degli adulti di età superiore ai 65 anni, con variazioni individuali [78]. È preferibile garantire un riposo adeguato piuttosto che costringere il bambino a rimanere a letto per periodi prolungati.
• Impostare la temperatura della camera da letto in base alle proprie esigenze personali, piuttosto che a un valore standard.
• Come regola generale, interrompere l’assunzione di dosi moderate o elevate di caffeina almeno 8–10 ore prima di andare a dormire, quindi adattare le indicazioni alle esigenze individuali [68–70].
• Limitate o evitate il consumo di alcol prima di andare a dormire, soprattutto se aggrava il russare, l’OSA, il reflusso, i risvegli notturni o le prestazioni del giorno successivo [39,67].
• Perdita di peso in caso di sovrappeso (migliora l’OSA e riduce il rischio cardiometabolico) [26]; prendere in considerazione un trattamento dell’obesità basato su dati scientifici, tenendo presente che il tirzepatide è supportato da dati clinici provenienti da studi randomizzati condotti su adulti affetti da obesità e da OSA da moderata a grave [33].

Prove specifiche relative alla situazione:

• La luce mattutina all’aperto costituisce un segnale circadiano attendibile; la terapia formale con luce intensa dovrebbe essere programmata in base al problema circadiano specifico di ciascun individuo, e le linee guida di riferimento trattano disturbi circadiani ben definiti piuttosto che i benefici sul sonno o sul sistema cardiovascolare negli adulti sani in generale [65].

Livello 3 — Plausibile ma limitato:

• Un bagno o una doccia caldi 1–2 ore prima di andare a letto [66]; un breve pisolino nel primo pomeriggio, se necessario [71]. In questa sede si tralasciano la luce serale e la riduzione dell’esposizione agli schermi, poiché le prove dirette relative agli anziani in buona salute sono insufficienti; si veda il §15 per sapere per quali tipi di esposizione alla luce programmata vi siano effettivamente prove a sostegno.

Quando la CBT-I non è sufficiente: Si può prendere in considerazione l’uso di ramelteon, doxepina a basso dosaggio o un DORA sulla base delle raccomandazioni condizionate delle linee guida e dei dati provenienti da studi randomizzati [53,57]. Il beneficio medio della melatonina nel trattamento dell’insonnia è modesto e l’AASM ne sconsiglia l’uso sistematico per l’insonnia cronica; il suo ruolo più evidente è nei disturbi circadiani selezionati [53,55,56].

Livello 4 — Insufficiente/diffuso ma non consolidato:

• Magnesio, glicina, valeriana e CBD/cannabis per l’insonnia primaria o l’apnea ostruttiva del sonno; interpretazione eccessiva dei dati relativi alle fasi del sonno rilevati dai dispositivi indossabili; aspettarsi che la CPAP prevenga infarti nei pazienti affetti da OSA asintomatica e a basso rischio.

Quando effettuare il test: L’esame per l’apnea notturna a domicilio prescritto dal medico è indicato per gli adulti senza complicanze che presentano segni e sintomi indicativi di OSA da moderata a grave. Si raccomanda la polisonnografia (PSG) anziché il test HSAT in presenza di malattie cardiorespiratorie significative, potenziale debolezza dei muscoli respiratori dovuta a un disturbo neuromuscolare, ipoventilazione da veglia o sospetta ipoventilazione correlata al sonno, uso cronico di oppioidi, precedente ictus o insonnia grave. Un risultato negativo, inconcludente o tecnicamente inadeguato del test HSAT dovrebbe essere seguito da una polisonnografia (PSG) [74].

23. Domanda clinica: “Dormo solo 6 ore: devo preoccuparmi?”

Per un anziano in buona salute, che pratica regolarmente attività fisica e non soffre di sonnolenza eccessiva, dormire sei ore non è di per sé pericoloso, ma è di seguito la consueta raccomandazione di 7–8 ore per la popolazione [78]. In una coorte, l’HR della mortalità per tutte le cause a 6 ore rispetto a 7 ore era pari a 1,10 (IC 95% 0,98–1,23), una stima compatibile sia con l’assenza di differenze sia con un rischio modesto [5]. Alcuni studi su scala ridotta relativi all’estensione del sonno dimostrano che aggiungere circa 30–70 minuti è fattibile e può migliorare alcuni indicatori intermedi [79], ma i risultati sono contrastanti: lo studio randomizzato SLEPT ha migliorato la qualità del sonno senza ridurre la pressione sistolica ambulatoriale (differenza tra i gruppi 0,1 mmHg, IC al 95% da −3,4 a 3,2) [80].

Una meta-analisi del 2026 sugli interventi comportamentali sul sonno negli adulti con problemi di salute del sonno, che ha escluso gli studi sull’apnea ostruttiva del sonno, ha raggruppato 12 studi randomizzati (n = 688) e ha riscontrato una riduzione della pressione sistolica di 4,91 mmHg (IC al 95%: 2,38–7,43), con una notevole eterogeneità (I² = 74%) [81]. Nell’ambito di tali studi randomizzati, il sottogruppo sottoposto a prolungamento del sonno era di piccole dimensioni — 4 studi, n = 70 — con una riduzione della pressione sistolica pari a 8,20 mmHg (4,39–12,01); il dato di n = 242 talvolta citato per l’estensione del sonno deriva dall’analisi combinata di studi randomizzati e non randomizzati (7 studi, −7,59 mmHg). Le riduzioni si sono concentrate nei partecipanti con ipertensione di stadio 1 o 2 al basale e non sono risultate significative nei partecipanti normotesi. Si tratta di esiti surrogati relativi a interventi della durata media compresa tra circa 3 e 16 settimane.

Nessuno studio ha dimostrato una riduzione degli eventi cardiovascolari. Concentrarsi sulla funzionalità diurna, sulla regolarità intestinale, sulla qualità del sonno e sui sintomi dell’OSA; se lo si desidera e l’insonnia non costituisce un problema, è ragionevole effettuare una prova di estensione graduale. Effettuare lo screening per l’OSA in presenza di russamento, apnea osservata da testimoni, ipertensione resistente o altri indizi clinici.

24. Domanda clinica: “Il mio PAP indica un AHI <1 — Sono a posto?”

Un AHI residuo <1 indica ottimo controllo degli eventi respiratori registrati durante il periodo di monitoraggio con la maschera indossata. Ciò non significa che ogni esposizione fisiologica associata all’OSA sia stata normalizzata. Si tratta di controllo, non cura, e occorre tenere conto di alcune precisazioni:

• Gli eventi respiratori residui sono comuni durante il trattamento con CPAP e possono sfuggire al rilevamento automatico del dispositivo, in particolare nei pazienti con un indice di apnea centrale elevato nello studio di riferimento; l’analisi diretta dei dati di flusso migliora il rilevamento [82]. In alcuni pazienti e con alcuni dispositivi si verifica una sottostima, ma non sempre.
• L'AHI rilevato dal dispositivo può quindi sottovalutare fatti realmente accaduti e non ne rende appieno carico ipossico, limitazione del flusso o RERA.
• Perdite dalla mascherina compromettono la precisione e la pressione effettiva erogata.
• La durata dell'utilizzo notturno è importante: La rimozione della PAP dopo circa 4 ore di una notte di 7–8 ore lascia senza trattamento la fase notturna avanzata, ricca di REM e soggetta ad apnea. Un AHI <1 su 4 ore non equivale a una notte intera trattata.
• Eventi correlati alla fase REM ed eventi posizionali potrebbe persistere nelle fasce orarie notturne non trattate.
• Risposta della pressione arteriosa deve essere verificata; l’ipertensione residua richiede un trattamento specifico.
• Un'OSA di lunga durata può lasciare sequele alterazioni vascolari o cardiache; non è ancora chiaro in che misura un trattamento efficace possa porvi rimedio [15].

In conclusione: Un eccellente controllo della PAP riportato dal dispositivo dovrebbe essere considerato come un controllo rigoroso degli eventi valutati durante l’uso della PAP — altamente auspicabile, ma non prova che ogni parametro fisiologico sia normalizzato o che il rischio cardiovascolare a lungo termine sia tornato a quello di una persona che non ha mai sofferto di OSA. Massimizzare le ore di utilizzo notturno (puntando ben oltre le 4 ore), verificare l’adattamento della maschera e gestire in modo aggressivo i fattori di rischio convenzionali.

Tabella delle prove richieste

Domanda	Migliore evidenza	Popolazione	N	Follow-up	Risultato principale	Stima dell'effetto	Forza	Limite principale
Durata del sonno e ASCVD	Analisi di meta-analisi dose-risposta Yin 2017 [3]	Adulti in generale	>1 milione	Varia	A forma di U, nadir ~7 ore	Rischio relativo (RR) di mortalità: 1,06/h per valori inferiori a 7 h; 1,13/h per valori superiori a 7 h	Forte associazione	Osservazionale; causalità inversa
Regolarità del sonno e mortalità/malattie cardiovascolari	Cribb 2023 [6]; Huang/MESA 2020 [8]	Età media: 62 anni; adulti MESA senza malattie cardiovascolari	88,975; 1,992	7,1 anni; 4,9 anni	Irregolarità associate alla mortalità e all’insorgenza di malattie cardiovascolari	Mortalità: HR 1,53 al 5° percentile dell’SRI; HR per gli eventi cardiovascolari 2,14 (1,24–3,68) per una variabilità della durata del sonno >120 min e HR 2,11 (1,13–3,91) per una variabilità degli orari >90 min	Associazione moderata	Studio osservazionale; una settimana di actigrafia; solo 111 eventi MESA; fattori di confondimento residui
Insonnia e ASCVD	Sofi 2014 MA [76]; Dean 2023 [75]	Adulti senza malattie cardiovascolari	122.501; 1,18 milioni	3–20 anni	Maggiore incidenza di malattie cardiovascolari e infarto miocardico	RR per malattie cardiovascolari 1,45; RR per infarto miocardico 1,69	Associazione moderata	Autovalutazione; fattori di confondimento legati alla depressione
OSA e CHD/HF incidentale	Gottlieb 2010 SHHS [12]	Adulti di età ≥40 anni	4,422	8,7 anni	Maggiore rischio di cardiopatia coronarica e insufficienza cardiaca negli uomini	AHI ≥30: rischio maggiore di cardiopatia coronarica (68%) e di insufficienza cardiaca (58%) negli uomini	Associazione moderata	Differenze di sesso/età; fattori di confondimento residui
Indicatore di mortalità per OSA e malattie cardiovascolari	Azarbarzin 2019 [10]	SHHS + MrOS	7.854 (MrOS 2.743; SHHS 5.111)	circa 10 anni	Il carico ipossico è associato in modo più consistente rispetto all’AHI	HR del quintile più alto di MrOS: 2,73 (IC 95% 1,71–4,36); HR del quintile più alto di SHHS: 1,96 (1,11–3,43) per la mortalità cardiovascolare	Associazione moderata	Osservazionale; soglia non standardizzata
OSA e ipertensione	Studio di risonanza magnetica [77]	Coorti GWAS	GWAS sull’esposizione all’OSA: FinnGen N=217.955; le dimensioni dei campioni dei GWAS sugli esiti variavano	—	Segnale genetico univariabile, attenuato dopo l'aggiustamento	OR 1,24 (1,11–1,39) nell'analisi MR univariata	Moderato	Ipotesi MR; l'associazione ha perso significatività statistica dopo l'aggiustamento simultaneo per BMI, fumo, consumo di alcol e livello di istruzione (OR 1,05, IC 95% 0,96–1,14)
CPAP e pressione arteriosa	MA resistenti all’ipertensione [24,25]	Ipertensione arteriosa resistente alla terapia con OSA+	~600–800	Settimane–mesi	Abbassare la pressione arteriosa	Pressione sistolica nelle 24 ore compresa approssimativamente tra −5 e −7 mmHg	Da moderato per l'abbassamento della pressione arteriosa a breve termine	Eterogeneità; risultati a lungo termine limitati
CPAP ed eventi cardiovascolari (ITT)	SALVA [16]	OSA da moderata a grave + malattie cardiovascolari	2,717	3,7 anni	Nessuna riduzione significativa degli eventi cardiovascolari maggiori (MACE)	HR 1,10 (0,91–1,32)	Prove evidenti dell’assenza di benefici dimostrati nelle condizioni dello studio	Utilizzo medio: 3,3 ore a notte; popolazione selezionata
Adesione alla terapia CPAP ed eventi cardiovascolari	Sánchez-de-la-Torre 2023 IPD [19]	OSA + CVD	4,186	3,25 y	ITT nullo; ≥4 ore associate a un beneficio	HR durante il trattamento 0,69 (0,52–0,92)	Basso–Moderato	Distorsione da adesione alla dieta sana/distorsione residua
CPAP e recidiva della fibrillazione atriale	Shukla, 2015, Master [27]; Hunt 2022 RCT [28]	OSA dopo ablazione/cardioversione	Misto; RCT 83	Varia	Beneficio osservazionale; RCT neutro	MA RR 0,58 (0,51–0,67); recidiva nello studio RCT 57% vs. 57%	Basso	Prevalentemente osservazionale; piccolo RCT
CBT-I	MA per anziani [49]	Adulti di età ≥60 anni affetti da insonnia	14 studi	Settimane–mesi	Maggiore efficienza, SOL e WASO	SE +8,4 punti; WASO −23 min	Efficace nel migliorare la qualità del sonno	Eterogeneità; assenza di evidenze relative agli esiti cardiovascolari
Esercizio	Xie 2021 MA [61]	Adulti con disturbi del sonno	22 studi clinici randomizzati controllati	Settimane	Migliore qualità del sonno	PSQI −2,19	Moderato	Risultati prevalentemente soggettivi
Melatonina	Ferracioli-Oda 2013 MA [55]	Disturbi primari del sonno	1,683	Breve	Lieve riduzione della latenza	SOL −7,1 min; TST +8,3 min	Da basso a moderato per un beneficio medio limitato sull’insonnia; le raccomandazioni delle linee guida differiscono	Effetti minimi; variabilità del prodotto
Tirzepatide per l'OSA	SURMOUNT-OSA 2024 [33]	OSA + obesità	469	52 settimane	Riduzione dell'AHI, della pressione arteriosa e dell'hsCRP	AHI da −20 a −24 eventi/ora rispetto al placebo	Forte per le madri surrogate	Nessun dato sugli esiti cardiovascolari
CPAP e LVEF nell’OSA associata a HFrEF	RCT di Kaneko del 2003 [41]; meta-analisi Sun del 2013 [42]	HFrEF con OSA	24; 10 RCT	1 mese; breve	Valori più elevati della LVEF nel sottogruppo con insufficienza cardiaca	Kaneko 25,01 TP9T → 33,81 TP9T; WMD aggregata 5,18 (3,27–7,08); solo OSA 1,11 (da −1,13 a 3,35), NS	Moderato per la madre surrogata	Studi clinici di piccole dimensioni e di breve durata; nessun dato sugli eventi
ASV in HFrEF + CSA predominante	SERVE-HF [44]	HFrEF, LVEF ≤45%, CSA predominante	1,325	31 mesi	Endpoint primario neutro; aumento della mortalità	HR per tutte le cause 1,28; HR per cause cardiovascolari 1,34	Resistente ai danni	Dispositivo attivato da un minuto di ventilazione; non necessariamente un effetto di classe
ASV in HFrEF + OSA o CSA	ADVENT-HF [48]	HFrEF con OSA o CSA	731	Mediana ~3,6 anni	Neutro; nessun segnale di sicurezza; migliore qualità del sonno dopo 1 mese	HR per i casi primari 0,95 (0,77–1,18); HR per la mortalità 0,89 (0,66–1,21)	Moderato per il valore nullo	Interruzione anticipata a seguito delle restrizioni legate al COVID e del richiamo dei dispositivi; studio in aperto; da interpretare alla luce delle linee guida AASM CSA del 2025 [47]
Prolungamento del sonno	Recensione di Henst 2019 [79]; RCT SLEPT [80]	Persone che dormono poco	Studi su scala ridotta	Settimane	Maggiore durata del sonno; effetti contrastanti dei fattori di rischio	Differenza della pressione arteriosa sistolica (SBP) misurata ambulatorialmente con SLEPT: 0,1 mmHg (da −3,4 a 3,2)	Basso	Piccolo, basso; nessun evento cardiovascolare

Ciò che sappiamo con elevata certezza

• Il sonno diventa più leggero, più breve e più frammentato soprattutto tra la giovane età adulta e i circa 60 anni; la maggior parte dei cambiamenti si verifica prima della vecchiaia.
• Sia un sonno breve che uno prolungato sono associati a un rischio più elevato di malattie cardiovascolari e mortalità (curva a U, punto minimo a circa 7 ore).
• L’OSA è costantemente associata all’ipertensione, e la CPAP abbassa la pressione arteriosa; è probabile che vi sia un nesso causale, ma questo è classificato come “moderato” anziché “accertato”, poiché l’associazione genetica non ha superato l’aggiustamento multivariabile completo (§21). L’OSA è inoltre associata a FA, ictus e scompenso cardiaco (HF) e, in diverse coorti, il carico ipossico è associato in modo più consistente alla mortalità cardiovascolare rispetto all’AHI.
• La CPAP allevia in modo affidabile la sonnolenza e migliora la qualità della vita, oltre a ridurre moderatamente la pressione arteriosa, con riduzioni medie più significative in alcune popolazioni affette da ipertensione resistente.
• La CBT-I è una terapia di prima linea duratura ed efficace contro l'insonnia; nelle persone anziane è opportuno evitare le benzodiazepine, i farmaci della classe Z e gli antistaminici di prima generazione.
• Nello studio SERVE-HF, un dispositivo ASV con trigger basato sulla ventilazione al minuto ha aumentato la mortalità nei pazienti con HFrEF e CSA predominante. Le attuali decisioni relative all’ASV richiedono una valutazione specialistica specifica per il dispositivo e basata sulle linee guida; la linea guida AASM del 2025 suggerisce in via condizionata l’ASV per la CSA dovuta a insufficienza cardiaca, ma limita l’uso in caso di HFrEF a centri esperti che adottino un approccio decisionale condiviso e un monitoraggio attento [44,47].

Ciò che è probabilmente vero ma non dimostrato

• Le analisi condotte durante il trattamento associano l’uso della CPAP per ≥4 ore/notte a un minor numero di eventi cardiovascolari ricorrenti, mentre analisi post hoc separate suggeriscono una possibile eterogeneità dell’effetto terapeutico in base al fenotipo dell’OSA. Nessuno dei due risultati è confermativo, e ≥4 ore rappresenta una soglia analitica di aderenza al trattamento, non una definizione di trattamento adeguato per l’intera notte.
• La regolarità del sonno è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente e può essere modificabile, ma non è stato dimostrato che la modifica di tale regolarità comporti una riduzione degli eventi.
• I pazienti con un elevato carico ipossico o con un fenotipo di OSA altrimenti ad alto rischio possono trarre benefici cardiovascolari dal trattamento. Le analisi fenotipiche a sostegno di questa ipotesi sono di tipo post hoc e volte a formulare ipotesi.

Ciò che rimane sconosciuto

• Se prolungare un sonno breve prevenga eventi cardiovascolari gravi.
• Se una qualsiasi terapia per l’OSA riduca l’incidenza di infarto miocardico e ictus in uno studio “intention-to-treat” con adeguata potenza statistica e un elevato livello di aderenza al trattamento.
• Se il trattamento dell'insonnia riduca il rischio di eventi cardiovascolari.
• Il parametro OSA ottimale e l’obiettivo terapeutico per la riduzione del rischio cardiovascolare.

Cosa possono fare ora gli anziani

Dare priorità alla regolarità, a un sonno sufficiente per garantire il corretto funzionamento durante il giorno (spesso 7–8 ore negli anziani), alla luce del mattino, all’esercizio fisico regolare, a limiti ragionevoli di caffeina e alcol, a una camera da letto piacevolmente fresca e silenziosa, alla terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (CBT-I) e allo screening e al trattamento clinicamente appropriati dell’OSA — parallelamente alla gestione dei livelli di ApoB/LDL e della pressione arteriosa, glucosio, e il fumo come principali fattori, di comprovata efficacia, per la prevenzione dell’ASCVD.

Dormire meglio previene davvero infarti e ictus?

Un sonno di migliore qualità è strettamente associato a un minor rischio cardiovascolare e, verosimilmente, contribuisce in modo causale attraverso la pressione sanguigna, il metabolismo e l’infiammazione. Tuttavia, Nessuno studio randomizzato ha dimostrato che aumentare la durata del sonno o curare l’insonnia riduca il rischio di infarto o ictus. L’ottimizzazione del sonno è un aspetto ragionevole e a basso rischio per la salute cardiovascolare, ma costituisce un complemento — e non un sostituto — delle terapie comprovate.

La CPAP previene gli infarti e gli ictus?

I migliori studi randomizzati non hanno dimostrato l’efficacia nella prevenzione di infarti o ictus quando la CPAP veniva prescritta su larga scala e utilizzata in media per circa 3 ore a notte. La CPAP migliora chiaramente la sonnolenza e la qualità della vita e riduce moderatamente la pressione arteriosa. I risultati osservazionali sulla recidiva della FA sono incoraggianti, ma un piccolo studio randomizzato ha dato esiti neutri. La PAP rimane indicata per motivi clinici standard, quali l’OSA sintomatica, e può essere presa in considerazione nei pazienti con ipertensione concomitante; la prevenzione degli eventi cardiovascolari dovrebbe essere considerata come possibile, ma non ancora accertata. I segnali emersi dai sottogruppi basati sull’aderenza e post hoc con un’esposizione ≥4 ore/notte rimangono fonte di ipotesi.

Le 10 azioni più efficaci per il sonno e la salute cardiovascolare

1. Mantenete un ritmo sonno-veglia regolare (regolarità).
2. Cercate di dormire a sufficienza per garantire il corretto funzionamento durante il giorno — spesso 7–8 ore di sonno effettivo negli anziani — senza trascorrere troppo tempo a letto.
3. Esponetevi alla luce del mattino all’aperto e praticate attività fisica ogni giorno.
4. Effettuare lo screening per l’OSA e somministrare un trattamento quando clinicamente indicato, adattando la terapia alla gravità, ai sintomi, alle comorbilità, all’anatomia e alle preferenze del paziente; in caso di terapia con PAP, ottimizzare l’utilizzo per l’intera notte.
5. Utilizzare la CBT-I come terapia di prima linea per l’insonnia cronica.
6. Come regola generale, smettere di assumere caffeina in quantità da moderate a elevate 8–10 ore prima di andare a letto e adattare le dosi alle proprie esigenze individuali; limitare il consumo di alcol la sera.
7. È opportuno creare un ambiente confortevole in cui dormire; condizioni di freschezza, oscurità e silenzio rappresentano misure ragionevoli a basso rischio, ma non esistono valori di riferimento universali per la temperatura né prove scientifiche relative agli esiti cardiovascolari.
8. Se si è anziani, evitare l’uso di benzodiazepine, farmaci della classe Z e difenidramina per favorire il sonno.
9. Gestire il peso; prendere in considerazione un trattamento dell’obesità basato su dati scientifici, per il quale il tirzepatide dispone di dati clinici provenienti da studi randomizzati diretti condotti su adulti affetti da obesità e da OSA da moderata a grave.
10. Considerare come elementi fondamentali i fattori di rischio comprovati dell’ASCVD — ApoB/LDL, pressione arteriosa, glicemia, fumo —.

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