Se sei un atleta di endurance, probabilmente hai vissuto questo momento: la tua forma fisica è innegabile—a riposo frequenza cardiaca è basso, il VO₂ è alto, il tuo diario di allenamento sembra un'opera d'arte—e poi un esame del sangue mostra LDL (“cattivo colesterolo”) è più alto del previsto.

Questo può sembrare ingiusto. Può anche scatenare una paura molto specifica:
“Se prendo un statina, perderò prestazioni?”

Questo post è una guida pratica e pensata per gli atleti per abbassare il colesterolo, in particolare l'LDL e ApoB—mentre proteggi la cosa a cui tieni di più: come ti senti e rendi in allenamento e in gara.

Nota rapida: si tratta di materiale educativo, non di un consiglio medico personale. Le decisioni sui lipidi dipendono molto dalla vostra età, storia familiare, pressione sanguigna, diabete stato, punteggio di calcio, precedenti eventi cardiaci e altro ancora. Usalo per avere una conversazione più mirata con il tuo medico.

1) L'unica idea che fa sì che tutto il resto abbia un senso: abbassare il livello di LDL riduce il rischio

C'è un motivo se le statine sono uno strumento di prima linea in tutto il mondo: abbassamento Colesterolo LDL riduce il rischio di eventi vascolari maggiori (infarto, ictus, rivascolarizzazione). Grandi metanalisi della Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration mostrano che la riduzione delle LDL riduce significativamente gli eventi cardiovascolari, anche nelle persone che non sono a “alto rischio”. [1]

Ancora più importante per gli atleti che desiderano opzioni: la relazione non è “statine magiche”. Riguarda principalmente La riduzione dell'LDL stessa, indipendentemente da come lo si faccia (statine o altre terapie basate sui recettori delle LDL). Un JAMA meta-analisi ha riscontrato che ogni riduzione di circa 1 mmol/L (38,7 mg/dL) di LDL è associata a una simile riduzione relativa degli eventi vascolari maggiori, sia con le statine sia con diversi approcci non a base di statine per la riduzione delle LDL.2]

Traduzione: Se hai davvero bisogno di abbassare il tuo LDL/ApoB, tu e il tuo medico potete scegliere tra molteplici strategie, e l'obiettivo non è solo “prendere una statina”, ma “raggiungere e mantenere un livello di LDL/ApoB più sicuro”.”

2) “Colesterolo” è troppo vago. Gli atleti dovrebbero monitorare l'ApoB (o almeno il colesterolo non-HDL)

La maggior parte dei pannelli lipidici standard enfatizza il colesterolo LDL, il colesterolo HDL, trigliceridi. Utile, ma gli atleti (in particolare gli atleti di endurance) possono trarre beneficio da un ulteriore marcatore:

• ApoB è un proxy per numero di particelle aterogene (particelle di LDL e simili). È spesso una misura più chiara del rischio guidato dal colesterolo rispetto al solo LDL-C, soprattutto quando l'LDL-C e il numero di particelle non coincidono. Un'importante rassegna incentrata sulla fisiologia spiega perché l'ApoB sia spesso il marcatore di rischio più accurato.3]

Se l'ApoB non è disponibile, colesterolo non-HDL è una discreta opzione di “ripiego” (rileva tutto il colesterolo aterogeno).

Punto chiave per l'atleta: chiedi al tuo medico se l'ApoB (e a volte lipoproteina(a)) dovrebbe fare parte del tuo monitoraggio di routine, soprattutto se sei magro, altamente allenato e continui a registrare valori elevati di LDL.

3) Le fondamenta dell'atleta: la dieta conta ancora, anche se ti alleni molto

L'allenamento migliora molti marker cardiometabolici, ma non garantisce un LDL ottimale, specialmente se genetica sono forti, o se la tua dieta si orienta decisamente verso grassi saturi (comune in alcuni modelli di alimentazione di resistenza ad alto contenuto calorico).

Le linee guida dietetiche dell'American Heart Association si concentrano sui modelli generali: enfatizzare verdure, frutta, cereali integrali, legumi, alimenti sani proteine, e ridurre i grassi saturi, il sodio e zuccheri aggiunti. [4La loro più ampia guida scientifica rafforza inoltre la costruzione di un modello alimentare che supporti la salute cardiovascolare anziché inseguire un unico “rapporto di macronutrienti perfetto”.5]

Uno strumento per l'LDL basato principalmente sul cibo e altamente efficace: la dieta Portfolio

Il Dieta personalizzata combina diversi alimenti che riducono il colesterolo (viscosi/solubili fibra, proteine vegetali, frutta a guscio e fitosteroli). Un revisione sistematica e una meta-analisi di studi controllati ha rilevato che porta a miglioramenti clinicamente significativi dell'LDL-C e di altri parametri cardiometabolici fattori di rischio. [6]

Modo pratico per usarlo come atleta:
Non è necessario passare a una dieta completamente vegetale. Molti atleti ottengono ottimi risultati semplicemente aggiungendo:

• Una fonte giornaliera di fibra viscosa (avena, orzo, psillio)
• Frutta secca quasi tutti i giorni
• Più legumi/soia o pasti a base vegetale
• Tenere sotto controllo i grassi saturi (specialmente il burro, olio di cocco, latticini ad alto contenuto di grassi, grasso carni rosse)

4) Quando lo stile di vita non basta (o il rischio è alto): la realtà dell'atleta riguardo alle statine

Se vi viene offerta una statina, di solito vi trovate in una di queste due categorie:

1. Prevenzione primaria: non hai avuto un evento cardiovascolare, ma il tuo LDL/ApoB (o il rischio complessivo) è abbastanza alto da rendere ragionevole l'uso di farmaci.
2. Prevenzione secondaria: hai una coronaropatia nota o un evento precedente: il rischio è più elevato e i benefici di ipolipemizzante di solito sono più grandi.

Gli atleti spesso accettano la logica della prevenzione, ma esitano nell'esecuzione a causa del timore per i muscoli.

Ciò ci porta alla domanda che sta veramente a cuore agli atleti:

Le statine riducono le prestazioni?

Non esiste un singolo studio perfetto sugli atleti d'élite di endurance, ma la migliore evidenza complessiva è rassicurante:

• L'American College of Cardiology (ACC) ha una rassegna incentrata sugli atleti che affronta specificamente le statine e le prestazioni. Nota che sintomi muscolari associati alle statine sono più comunemente riportati negli atleti e nelle persone molto attive, ma sottolinea anche che le prove di una riduzione capacità aerobica non è definitivo. [7]
• Nel Studio STOMP (uno studio randomizzato, controllato con placebo), ad alte dosi atorvastatina aumentati sintomi muscolari e creatin chinasi (CK), ma non ha ridotto la forza muscolare o le prestazioni di esercizio oltre 6 mesi in partecipanti sani.8]

Quindi perché gli atleti si preoccupano ancora? Perché la prestazione d'élite è sensibile. Non serve un calo drastico misurato in laboratorio per percepire che qualcosa non va nel ritmo di allenamento, nel recupero o nella “esplosività”.”

5) I sintomi muscolari sono reali... ma molti non sono causati dalla statina

Questo è importante perché cambia il modo in cui risolvi i problemi.

Una grande meta-analisi sui singoli partecipanti in The Lancet ha esaminato i sintomi muscolari negli studi randomizzati sulle statine e ha scoperto che le statine causano solo un piccolo eccesso di sintomi muscolari rispetto a placebo; molti sintomi segnalati non sono in realtà attribuibili alla statina.9]

Ancora più “rilevante per gli atleti”, ci sono studio n-of-1 studi in cui le persone alternano statina e placebo in modo in cieco. Un'importante serie del BMJ di studi randomizzati n-of-1 in persone che credevano di essere intolleranti alle statine ha rilevato che l'intensità dei sintomi era simile durante i periodi di assunzione di statina e di placebo, coerentemente con una forte componente nocebo per molti individui.10]

Cosa significa questo per gli atleti:
Dovresti prendere sul serio i sintomi, ma dovresti anche verificare le ipotesi. In un ciclo di allenamento intenso, i dolori muscolari capitano. La questione è se la statina stia aggiungendo un pattern distinto e ripetibile.

6) La sfumatura dell'atleta di endurance: lo sforzo estremo può amplificare i segnali di danno muscolare

Ecco un dettaglio che gli atleti dovrebbero conoscere: anche se le statine non riducono il VO₂ max in uno studio controllato, potrebbero modificare il risposta al danno muscolare ad eventi di resistenza molto duri in alcune persone.

Uno studio sui maratoneti di Boston ha rilevato che i consumatori di statine presentavano livelli più elevati di marcatori di danno muscolare scheletrico (inclusi gli isoenzimi della CPK) in concomitanza con la maratona rispetto ai controlli.11]

Questo fa non dimostrano che le statine rovinano le prestazioni di resistenza. Ma ciò supporta una comune esperienza degli atleti nel mondo reale:
alcuni atleti si sentono “bene” giorno per giorno, ma notano costi di recupero peggiori dopo sforzi importanti.

7) Scegliere una statina come un atleta: iniziare con la strategia, non con la superstizione

I medici spesso parlano di statine in termini di “intensità”. Anche gli atleti dovrebbero pensare in termini di:

• dosaggio minimo efficace
• tollerabilità
• coerenza
• profilo di interazione (se si assumono più medicinali)
• come si inserisce nel tuo calendario di allenamento

Pravastatina (spesso considerato “favorevole agli atleti”)

La pravastatina viene comunemente utilizzata quando la tollerabilità a livello muscolare rappresenta un problema. In una revisione Cochrane, la pravastatina ha ridotto il colesterolo LDL in modo dose-dipendente (da circa ~22% a ~32% nelle dosi autorizzate più comuni). [12]

Inquadramento dell'atleta La pravastatin è una ragionevole opzione “inizia con poco e vedi”, soprattutto se il rischio non è estremo e sei molto preoccupato per i sintomi muscolari.

Pitavastatina (un'opzione potente a bassi dosaggi in milligrammi)

La pitavastatina è meno comunemente discussa negli ambienti degli atleti dilettanti, ma ha una caratteristica notevole: è potente per milligrammo. Una revisione Cochrane ha rilevato che la pitavastatina, alla dose di 1–16 mg/giorno, riduceva il colesterolo LDL da circa ~33% a ~55% a seconda della dose. [13]

I dati testa a testa negli anziani mostrano che la pitavastatina (1–4 mg) ha prodotto una maggiore riduzione delle LDL rispetto alla pravastatina (10–40 mg) in 12 settimane.14]

Inquadramento dell'atleta la pitavastatina può essere un'opzione da “piccola pillola, effetto LDL significativo”, utile quando si desidera ridurre i livelli di LDL/ApoB senza passare a dosi elevate di statine (la misura in cui ciò si traduca in una migliore tollerabilità è soggettiva).

8) “Micro-dosaggio” e dosaggio a giorni alterni: uno strumento reale, ma senza fare promesse esagerate

Alcuni atleti ottengono i risultati migliori con dosaggi molto bassi o schemi non giornalieri, soprattutto se sono soggetti a sintomi.

Dosaggio a giorni alterni è stato discusso nella letteratura clinica come un modo per mantenere i miglioramenti dell'LDL migliorando al contempo la tollerabilità per alcuni pazienti. L'American College of Cardiology ha esaminato il dosaggio a giorni alterni e rileva che la riduzione dell'LDL può rimanere significativa in molti casi, ma che le prove a livello di esiti sono meno definitive e l'approccio viene spesso utilizzato in modo pragmatico.15Una recensione in The American Journal of Medicine allo stesso modo ha riassunto che la riduzione delle LDL con la somministrazione a giorni alterni può essere vicina a quella giornaliera in alcuni studi.15]

Approccio dell'atleta:
Se tu e il tuo medico utilizzate un dosaggio a giorni alterni, trattatelo come un esperimento di allenamento:

• misurare la risposta di LDL/ApoB
• traccia i sintomi e gli indicatori di prestazione
• correggi con i dati, non con le sensazioni

9) E gli inibitori di PCSK9 (come Repatha/evolocumab)? Grandi riduzioni di LDL, risultati dimostrati

Inibitori di PCSK9 possono cambiare le carte in tavola per gli atleti che:

• soffrono di ipercolesterolemia familiare o hanno livelli molto elevati di LDL/ApoB
• ho una coronaropatia conclamata e ho bisogno di livelli di LDL molto bassi
• non tollera una terapia statinica sufficiente

Il Studio FOURIER (NEJM) ha mostrato che l'aggiunta di evolocumab alla terapia con statine ha abbassato drasticamente il colesterolo LDL e eventi cardiovascolari ridotti rispetto al placebo.16]

Un punto sottile ma importante per gli atleti che presumono che “LDL più basso = meno infiammazione”:
In un'analisi della circolazione da Fourier, linea di base proteina C-reattiva ad alta sensibilità la stratificazione ha mostrato che i livelli di hsCRP erano non alterato da evolocumab, eppure il beneficio cardiovascolare è rimasto costante in tutti gli strati di infiammazione.17]

Punto chiave per l'atleta: PCSK9 Gli inibitori sono potenti strumenti per l'LDL con dati sugli esiti. Potrebbero non sostituire ogni teoria “pleiotropica” delle statine, ma fanno ciò che conta di più: riducono molto l'LDL e diminuiscono gli eventi.

10) Un playbook per abbassare il colesterolo adatto agli atleti (metti tutto su una pagina)

Ecco un regime semplice e pratico di cui discutere con il medico. Non è una prescrizione: consideralo come uno schema di riferimento.

Passaggio 1: Ottieni i giusti numeri di base

Chiedi per:

• LDL-C, colesterolo non-HDL, trigliceridi, HDL-C
• ApoB (se possibile)
• Considera lipoproteina(a) se anamnesi familiare o malattia precoce
• Se inizi un trattamento farmacologico e ti alleni intensamente, considera di documentare un valore di CK basale (l'interpretazione è specifica per gli atleti).

Passaggio 2: Fai un “blocco di dieta per LDL” di 6-12 settimane come faresti per un blocco di allenamento

Usa i modelli dietetici in stile AHA come base.4], [5]
Inserisci componenti nel Portfolio se l'LDL è persistente.6]

Passaggio 3: Se i farmaci sono indicati, iniziare con il piano minimo efficace

Strategie comuni orientate agli atleti che i clinici potrebbero considerare:

• Statina giornaliera a basso dosaggio
• Statina a basso dosaggio + aggiunta di non statina (per evitare dosi elevate di statina)
• Statina a giorni alterni in caso di problemi di tollerabilità (con controllo degli esami di laboratorio) [15]

Fase 4: Non iniziare una nuova statina la settimana della tua gara principale

Inizia la terapia farmacologica in una finestra di allenamento a basso rischio, quando puoi osservare i modelli di recupero.

Passaggio 5: Monitora le prestazioni come un esperimento

Scegli 2–3 marcatori stabili:

• una sessione di soglia che ripeti
• una relazione stabile tra FC e ritmo o tra FC e potenza
• metriche di recupero (sonno, indolenzimento, variabilità della frequenza cardiaca o HRV se la usi regolarmente)

Passaggio 6: Conoscere i campanelli d'allarme (rari, ma gravi)

Fermati e cerca urgentemente assistenza medica se hai:

• debolezza profonda
• urine scure
• grave dolore muscolare con sintomi sistemici (febbre, malessere)

Il succo della questione per gli atleti

• La riduzione delle LDL è importante per il rischio cardiovascolare a lungo termine, e il beneficio è proporzionale all'entità della riduzione delle LDL.1], [2]
• Le statine non riducono in modo affidabile le prestazioni misurate negli studi controllati, ma gli atleti potrebbero essere più inclini a notare i sintomi o i cambiamenti nel recupero, e gli eventi di endurance estrema possono amplificare i segnali di danno muscolare in alcuni utilizzatori di statine.7], [8], [11]
• Se hai bisogno di farmaci, tu e il tuo medico potete spesso ideare un approccio che protegga entrambi i vostri arterie e il tuo motore atletico—utilizzando la selezione della dose, il monitoraggio e (quando appropriato) la terapia di combinazione come gli inibitori della PCSK9.14], [16]

Riferimenti

1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. The Lancet (2012). (The Lancet)
2. Silverman MG, et al. Association Between Lowering LDL-C and Cardiovascular Risk Reduction Among Different Therapeutic Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA (meta-regression of 49 trials). (JAMA Network)
3. Hegele RA, Sniderman AD. Physiological Bases for the Superiority of Apolipoprotein B vs LDL-C and non-HDL-C in risk assessment (incl. reference to 2019 ESC/EAS position on apoB). Journal of the American Heart Association (JAHA). (American Heart Association Journals)
4. American Heart Association. Diet and Lifestyle Recommendations (heart-healthy eating pattern guidance). (www.heart.org)
5. American College of Cardiology summary of AHA Scientific Statement. 2021 AHA Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: Key points. (American College of Cardiology)
6. Chiavaroli L, et al. Portfolio Dietary Pattern and Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials. Progress in Cardiovascular Diseases (2018). (ScienceDirect)
7. Chiampas K, et al. American College of Cardiology. I Am an Athlete: Will This Statin Affect My Performance? (2024). (American College of Cardiology)
8. Parker BA, et al. Effect of Statins on Skeletal Muscle Function and Performance (STOMP study). Circulation (AHA). (American Heart Association Journals)
9. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Effect of statin therapy on muscle symptoms: an individual participant data meta-analysis of large-scale, randomised, double-blind trials. The Lancet (2022). (The Lancet)
10. Wood FA, et al. Statin treatment and muscle symptoms: series of randomised, placebo controlled n-of-1 trials. The BMJ (2021). (BMJ)
11. Effect of Statins on Creatine Kinase Levels Before and After a Marathon Race (Boston Marathon cohort). American Journal of Cardiology (2011). (AJC Online)
12. Cochrane. Pravastatin for lowering lipids (dose-response effects on LDL-C). (Cochrane)
13. Cochrane. Pitavastatin for lowering lipids (dose-response effects on LDL-C). (Cochrane)
14. Stender S, et al. Pitavastatin shows greater lipid-lowering efficacy over 12 weeks than pravastatin in elderly patients with hypercholesterolaemia/mixed dyslipidaemia. European Journal of Preventive Cardiology (2013). (OUP Academic)
15. American College of Cardiology. Alternate-Day Dosing With Statins (review and points to remember), plus supporting review in The American Journal of Medicine. (American College of Cardiology)
16. Sabatine MS, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease (FOURIER). New England Journal of Medicine (2017). (New England Journal of Medicine)
17. Bohula EA, et al. Inflammatory and Cholesterol Risk in the FOURIER Trial (hsCRP stratification; hsCRP not altered by evolocumab; benefit consistent across strata). Circulation (Europe PMC record). (Europe PMC)