Morte cardiaca improvvisa nei giovani

Epidemiologia, Meccanismi delle malattie, Diagnosi e Prevenzione

1. Ambito di applicazione e definizioni

Morte cardiaca improvvisa è convenzionalmente definita come morte improvvisa di causa cardiaca che si verifica entro un'ora dall'insorgenza dei sintomi in un evento testimoniato, o entro 24 ore dall'ultima volta che la persona è stata vista viva e sta bene in un evento non testimoniato. Arresto cardiaco improvviso descrive lo stesso evento quando la circolazione viene ripristinata; la distinzione tra arresto e morte è determinata in gran parte dalla velocità e dalla qualità della risposta, motivo per cui è preferibile considerare i due eventi come un'unica entità clinica con esiti divergenti anziché come fenomeni separati1].

Questa recensione riguarda persone di età inferiore a circa 35 anni. Il limite di età non è arbitrario. Al di sopra di esso, le coronarie aterosclerosi domina progressivamente il quadro eziologico e il problema clinico converge con quello dell'adulto cardiopatia ischemica. Al di sotto di esso, le cause sono prevalentemente condizioni genetiche, congenite o acquisite non aterosclerotiche, e le strategie diagnostiche e preventive differiscono di conseguenza.

La popolazione più studiata è quella degli atleti agonistici, per tre ragioni: sono censiti sistematicamente, si sottopongono a valutazioni mediche che generano dati e i loro decessi vengono segnalati. Ciò crea una notevole asimmetria di accertamento. La morte improvvisa nei giovani non atleti è più comune in termini assoluti ma molto meno caratterizzata, e gran parte di ciò che segue deriva da coorti di atleti e si applica alla popolazione giovane generale con precisione non quantificata.

2. Epidemiologia

2.1 Incidenza e il problema della misurazione

Le stime dell'incidenza storica sono state svalutate da limiti metodologici che le hanno sistematicamente distorte verso il basso: la dipendenza da resoconti mediatici e registri volontari, denominatori imprecisi derivati da stime di partecipazione anziché da coorti enumerate, fasce d'età ampie ed eterogenee, e l'omissione nel distinguere gli eventi da sforzo da quelli non da sforzo [2,3].

Uno studio di sorveglianza multicatena ventennale sugli atleti della National Collegiate Athletic Association ha affrontato la maggior parte di queste limitazioni. Coprendo il periodo 2002-2022 e 9.106.516 anni-atleta, ha identificato 143 casi di morte cardiaca improvvisa (SCD) giudicati su un totale di 1.102 decessi, utilizzando quattro strategie indipendenti di accertamento dei casi [4,5]. Nessuna singola fonte ha rilevato più di 82% di casi — un dato che aiuta a spiegare perché le stime precedenti basate su un'unica fonte fossero basse.

L'incidenza globale risultante è stata 1 su 63.682 anni-atleta (95% CI 1:54.065–1:75.010) [4].

Per confronto, la Danimarca, dove la segnalazione della morte cardiaca improvvisa negli atleti è obbligatoria, riporta un'incidenza annua di circa 1,2 su 100.000 tra gli atleti agonisti per eventi che si verificano durante o entro un'ora dallo sforzo. Le differenze nella definizione dei casi, nell'attribuzione allo sforzo e nella popolazione rendono inaffidabile il confronto diretto tra set di dati nazionali, e le apparenti discrepanze tra le serie riflettono più spesso la metodologia di accertamento che non vere differenze di rischio.

2.2 Stratificazione del rischio per sesso, razza e sport

Il rischio non è distribuito in modo uniforme. I dati di sorveglianza della NCAA dimostrano gradienti sostanziali e coerenti.

Tabella 1. Incidenza di morte cardiaca improvvisa per strato demografico e atletico, atleti NCAA, 2002–2022 [4]

Strato	Incidenza (per atleta-anno)	95% CI	rischio di carriera quadriennale	Rapporto rispetto al totale
Pallacanestro maschile di Division I, bianca	1:5,848	1:2,498–1:13,691	~1:1,462	10.9
pallacanestro maschile di Division I, di carnagione nera	1:7,696	ampi, sovrapposti	~1:1,924	8.3
Pallacanestro maschile Division I, generale	1:8,188	—	~1:2,047	7.8
Pallacanestro, tutte le divisioni	1:19,164	—	~1:4,791	3.3
football americano, tutte le divisioni	1:31,743	—	~1:7,936	2.0
Tutti gli atleti neri	1:26,704	1:20,417–1:34,925	~1:6,676	2.4
Tutti gli atleti maschi	1:43,348	1:36,228–1:51,867	~1:10,837	1.5
Tutti gli atleti bianchi	1:74,581	1:60,247–1:92,326	~1:18,645	0.85
Tutte le atlete femmine	1:164,504	1:110,552–1:244,787	~1:41,126	0.39
Coorte generale	1:63,682	1:54,065–1:75,010	~1:15,921	1,00 (riferimento)

Il rischio di carriera è la semplice approssimazione annualizzata in quattro parti utilizzata nella pubblicazione di origine [4].

Sesso. Gli atleti maschi registrano un'incidenza circa 3,8 volte superiore rispetto alle atlete femmine (comunemente arrotondata a quattro volte nelle fonti secondarie) [4]. La spiegazione non è completamente stabilita ma è probabilmente multifattoriale: maggiore massa ventricolare sinistra e spessore della parete per una data corporatura, differenze nella risposta autonomica e nella ripolarizzazione, maggiore prevalenza di alcune substrati aritmogeni, e differenze nell'intensità e nel tipo di esposizione atletica [6]. In particolare, la differenza tra i sessi è minore per le canalopatie, in particolare sindrome del QT lungo, dove il sesso femminile è un fattore di rischio per gli eventi successivi alla pubertà — rispetto alle cardiomiopatie strutturali.

Gara. Gli atleti di colore registrano un'incidenza pari a circa 2,8 volte quella degli atleti bianchi [4]. Questo risultato richiede un'attenta interpretazione. La razza in questa letteratura è una variabile sociale che funge da proxy imperfetto per una combinazione di fattori non misurati: partecipazione differenziale per sport e ruolo, dimensioni corporee, ipertensione prevalenza, tratto drepanocitico, accesso socioeconomico alle cure, determinanti strutturali della salute e, possibilmente, fenotipi cardiaci associati all'ascendenza. Le linee guida contemporanee inquadrano esplicitamente la razza come un costrutto sociopolitico in questo contesto e richiedono la rilevazione dei determinanti sociali della salute nella ricerca futura1L'implicazione pratica è che la “razza nera” identifica un rischio elevato senza spiegarlo, e costituisce una scarsa base per gli algoritmi clinici.

Sport. Il basket presenta il rischio più elevato tra tutte le discipline prese in esame, e ciò indipendentemente da altri fattori: dopo un aggiustamento multivariabile per sesso e razza, la pratica del basket rimane associata a un rischio elevato (odds ratio 2,75, IC 95% 1,73–4,34) [4Il football americano contribuisce al numero assoluto più alto di casi in virtù delle dimensioni della rosa. Anche il calcio è identificato tra le discipline a più alta incidenza. Le caratteristiche comuni di questi sport — sforzo ad alta dinamicità, di tipo stop-and-go, con ripetuti sforzi massimali e brusche transizioni autonomiche — sono verosimilmente meccaniche anziché accidentali, sebbene l'ipotesi non sia stata direttamente verificata7,8].

Un errore frequentemente ripetuto merita di essere corretto. All'interno del basket maschile della Division I, la stima puntuale per i giocatori bianchi (1:5.848) superava quella per i giocatori neri (1:7.696) [4]. Le fonti secondarie comunemente invertono questo dato. Entrambe le stime si basano su conteggi di eventi molto ridotti con intervalli ampi e sovrapposti intervalli di confidenza, e l'ordine all'interno del pallacanestro non dovrebbe essere considerato stabilito in nessuna delle due direzioni.

2.3 Trend temporale

L'incidenza della SCD tra gli atleti della NCAA è diminuita di circa 29% per intervallo quinquennale nel corso del periodo di studio (rapporto di incidenza quinquennale 0,71, IC al 95% 0,61–0,82), mentre la mortalità non cardiovascolare nella stessa popolazione è rimasta invariata (IRR 0,98, IC al 95% 0,94–1,04) [4].

La specificità della diminuzione della morte cardiovascolare è suggestiva, ma lo studio non è stato progettato per identificare un meccanismo e i suoi autori rifiutano di attribuire la tendenza a un singolo intervento. Tra i fattori plausibili figurano un più ampio uso dell'elettrocardiogramma nei programmi ben finanziati, una migliore pianificazione delle azioni di emergenza e defibrillatore semiautomatico esterno diffusione, migliore riconoscimento dei sintomi d'allarme da sforzo e variazioni secolari nell'accertamento. Districare questi elementi rimane un problema aperto e la tendenza non dovrebbe essere citata come prova dell'efficacia di una particolare strategia preventiva.

3. Eziologia: Lo spettro della malattia

3.1 Distribuzione delle cause

Tra i 118 casi NCAA su 143 con informazioni sufficienti per aggiudicazione [4]:

• Morte improvvisa inspiegata con autopsia negativa (AN-SUD): 19.5%
• Ipertrofia ventricolare sinistra idiopatica o possibile cardiomiopatia: 16.9%
• Cardiomiopatia ipertrofica: 12.7%
• Promemoria: coronaropatia congenita arteria anomalie, cardiomiopatia aritmogena, miocardite, dissezione aortica, e altre cause

Questa distribuzione differisce sostanzialmente dal quadro storico, in cui la cardiomiopatia ipertrofica veniva descritta come l'unica causa dominante [2,3]. Il cambiamento riflette unimproved rigore forense piuttosto che un cambiamento nella biologia della malattia: la valutazione standardizzata da parte di esperti riclassifica come idiopatici o inspiegabili molti casi che meno revisione sistematica attribuito a HCM sulla base del solo spessore parietale borderline.

Nella letteratura scientifica in generale, la percentuale di casi in cui l’autopsia non riesce a individuare una causa strutturale varia da circa 10% a 42%; tale variazione dipende dall’accuratezza dell’esame, dalla competenza del patologo e dall’eventuale osservanza di protocolli specifici per le patologie cardiache.

L'implicazione per la prevenzione è diretta e sottovalutata: in questi dati la singola categoria giudicata più ampia è l'assenza di un reperto strutturale. Le strategie focalizzate esclusivamente sulla malattia strutturale lasciano quindi una proporzione sostanziale di eventi inspiegata o non rilevata. Questa proporzione non è fissa: varia con la metodologia medico-legale, l'esperienza del patologo esaminatore e se autopsia molecolare viene eseguita, ma l'importanza delle cause non strutturali e con autopsia negativa è coerente in tutte le serie.

3.2 Perché lo sforzo scatena gli eventi

La morte improvvisa durante l'esercizio fisico si comprende meglio attraverso il quadro substrato-innesco-modulatore. Un substrato vulnerabile — un'anomalia anatomica, strutturale o dei canali ionici — è necessario ma raramente sufficiente. L'esercizio fisico fornisce inneschi e modulatori che convertono una vulnerabilità latente in fibrillazione ventricolare [7,8].

Tempesta catecolaminergica. L'esercizio fisico produce una marcata attivazione simpatica con catecolamine circolanti che aumentano di diversi ordini di grandezza. La stimolazione beta-adrenergica accorcia la refrattarietà in modo eterogeneo attraverso miocardio, aumenta l'automaticità e potenzia il carico di calcio del reticolo sarcoplasmatico. In condizioni di gestione anomala del calcio — in modo più evidente nella tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica — ciò è direttamente aritmogeno [8].

Richiesta ischemia. Nell'anatomia coronarica anomala, nel ponte miocardico o nella grave ostruzione dell'efflusso ventricolare sinistro, gli aumenti da sforzo della richiesta di ossigeno del miocardio non sono soddisfatti dall'apporto. L'ischemia a sua volta produce un rallentamento della conduzione regionale e una dispersione della ripolarizzazione, il substrato per il rientro.

Stress meccanico ed emodinamico. L'aumento dello stress parietale, la dilatazione della camera e la vigorosa contrazione contro un'ostruzione stirano acutamente il miocardio. Il feedback meccanoelettrico — canali ionici attivati dallo stiramento che alterano il potenziale di membrana — fornisce un meccanismo plausibile che collega il carico meccanico all'instabilità elettrica, e può essere rilevante nella cardiomiopatia aritmogena, dove l'esercizio fisico sembra accelerare la malattia oltre a scatenare eventi.

Spostamenti elettrolitici e acido-base. L'esercizio produce efflusso di potassio dal muscolo in attività, acidosi intracellulare, deplezione di volume e, nello sforzo prolungato, iponatriemia. Ciascuno di essi altera la conduzione e la ripolarizzazione [9].

Transizione autonomica. L'improvvisa riduzione del tono simpatico e l'aumento dell'attività vagale alla cessazione dello sforzo producono un periodo di eterogeneità elettrica. Una percentuale significativa di eventi correlati allo sforzo si verifica immediatamente dopo l'esercizio anziché durante esso, e la struttura basata su interruzioni e ripartenze del basket, del calcio e del football americano può riprodurre ripetutamente queste transizioni [8].

Progressione del substrato. In alcune condizioni l'esercizio fisico non è semplicemente un fattore scatenante, ma un motore della malattia. Ciò è ampiamente dimostrato per la cardiomiopatia aritmogena causata da varianti della placofilina-2, in cui il volume dell'esercizio di endurance è associato a un'espressione fenotipica precoce, a un maggiore carico aritmico e a una progressione strutturale [1,10].

3.3 Le miocardiopatie

Cardiomiopatia ipertrofica. Definito da inspiegabile ipertrofia ventricolare sinistra, di solito con una base sarcomerica ereditaria, sebbene circa la metà dei pazienti non presenti una variante causale identificabile. Il fenotipo, il decorso clinico e il rischio aritmico variano ampiamente. I meccanismi di morte improvvisa includono aritmie ventricolari derivanti dal disallineamento dei miociti e dalla fibrosi interstiziale, ischemia da disfunzione microvascolare, e collasso emodinamico da ostruzione dinamica dell'efflusso. La stratificazione del rischio incorpora lo spessore parietale massimo, storia familiare di morte improvvisa, sincope inspiegata, tachicardia ventricolare non sostenuta, dimensioni atriali sinistre, gradiente di efflusso, aneurisma apicale e misura dell'estensione di potenziamento tardivo con gadolinio alla risonanza magnetica cardiaca. Gli individui che sono portatori di variante patogeno senza un fenotipo ipertrofico hanno un basso rischio aritmico1].

Cardiomiopatia aritmogena. Caratterizzata da disfunzione ventricolare — destra, sinistra o biventricolare — con un carico di aritmia ventricolare sproporzionato rispetto al grado di dilatazione della camera o compromissione sistolica. La maggior parte delle varianti identificate interessa il desmosoma proteine, essendo la placofilin-2 la più comune, sebbene circa la metà dei casi sia genotipo-negativa. Il genotipo modifica sostanzialmente il rischio: la malattia mediata da placofilin-2 mostra una chiara accelerazione associata all'esercizio fisico e un elevato rischio aritmico con la partecipazione a sport di resistenza, mentre l'evidenza di un rischio comparabile nella malattia non-placofilin-2 e genotipo-negativa non è stabilita [10Distinguere la cardiomiopatia aritmogena precoce dalla dilatazione del ventricolo destro degli atleti di endurance è uno dei problemi più difficili nella cardiologia dello sport1].

Cardiomiopatia dilatativa. Dilatazione ventricolare sinistra o biventricolare con disfunzione sistolica, con genotipo 60% negativo. Il rischio di aritmia aumenta con valori più bassi frazione di eiezione, dei sintomi e dell’entità delle cicatrici, ed è sproporzionatamente elevata in specifici sottotipi genetici — lamina A/C, desmoplakina e filamina C — che richiedono una sorveglianza più attenta indipendentemente dalla frazione di eiezione. Dati preliminari suggeriscono che una maggiore esposizione cumulativa all’esercizio fisico nel corso della vita sia associata a una frazione di eiezione più bassa nella patologia associata alla lamina A/C, sollevando la possibilità che l’esercizio fisico contribuisca alla progressione della malattia oltre che all’insorgenza di aritmie [1].

Ipertrabecolazione del ventricolo sinistro. Di spicco trabecole caratterizzata da profonde cavità intertrabecolari, precedentemente denominata “non compattazione ventricolare sinistra”. Non è più considerata una cardiomiopatia distinta. In assenza di fenotipi ipertrofici o dilatativi concomitanti, aritmie ventricolari o sintomi, non sono stati dimostrati eventi avversi e l’iperttrabecolazione isolata in una persona asintomatica è da considerarsi al meglio una variante morfologica [1].

3.4 Le canalopatie

Le sindromi aritmiche ereditarie possono causare morte improvvisa in un cuore strutturalmente normale e rappresentano un’importante causa identificabile di morte improvvisa senza reperti all’autopsia.

Sindrome del QT lungo. Ripolarizzazione ventricolare ritardata che predispone alle torsioni di punta. Il genotipo predice il fattore scatenante: gli eventi LQT1 (KCNQ1) si manifestano tipicamente durante lo sforzo fisico, con il nuoto come fattore scatenante caratteristico; gli eventi LQT2 (KCNH2) sono associati a sussulti uditivi, emozioni e al periodo post-parto; gli eventi LQT3 (SCN5A) si verificano prevalentemente a riposo o durante il sonno. La diagnosi si basa sull’intervallo QT corretto, sull’anamnesi dei sintomi, sull’anamnesi familiare e sui test genetici. Due avvertenze sono clinicamente importanti: le soglie del QTc negli atleti differiscono da quelle della popolazione generale e l’intervallo QT può normalizzarsi in modo intermittente, per cui un singolo QTc a riposo normale non esclude la diagnosi. La sindrome del QT lungo occulta — genotipo positivo con un QTc persistentemente normale — si verifica in una minoranza significativa di portatori della variante [1].

Tachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica. È causata nella maggior parte dei casi da varianti del recettore della rianodina (RYR2) che provocano un rilascio anomalo di calcio in fase diastolica in presenza di stress adrenergico. Si tratta della canalopatia legata in modo specifico allo sforzo fisico, che produce tipicamente una tachicardia ventricolare bidirezionale o polimorfica a soglie di frequenza cardiaca riproducibili durante l’esercizio fisico. L’ECG a riposo è in genere normale, il che rende questa condizione non rilevabile mediante lo screening con ECG a riposo. Il test da sforzo presenta un’elevata resa diagnostica nei casi in cui si sospetti clinicamente la CPVT, riproducendo tipicamente l’aritmia a una soglia di frequenza cardiaca costante, ed è l’esame appropriato in una persona con sincope da sforzo e ECG a riposo normale [1].

Sindrome di Brugada. Caratterizzata da un rialzo a conca dell’onda ST nelle derivazioni precordiali destre, associata a varianti del gene SCN5A in una minoranza di casi. Gli episodi si verificano prevalentemente a riposo, durante il sonno o in presenza di febbre piuttosto che durante lo sforzo fisico, sebbene la febbre associata all’esercizio fisico sia un fattore scatenante riconosciuto [1].

Pattern di Wolff-Parkinson-White. Una via atrioventricolare accessoria. La morte improvvisa si verifica quando fibrillazione atriale si propaga rapidamente lungo una via con un breve periodo refrattario, degenerando in fibrillazione ventricolare. A differenza della maggior parte delle cause qui discusse, si tratta di una condizione facilmente individuabile e definitivamente curabile, e l’ECG a riposo è diagnostico [1].

3.5 Anomalie congenite delle arterie coronarie

L’origine aortica anomala di un’arteria coronaria è una delle principali cause di morte improvvisa da sforzo e una delle meno rilevabili mediante screening convenzionale.

La variante che comporta il rischio più elevato è l'origine anomala dell'arteria coronaria sinistra dal seno destro, con un decorso interarterioso tra la aorta e l'arteria polmonare. Tra le caratteristiche che indicano un alto rischio figurano la presenza di un segmento intramurale all'interno della parete aortica, un orifizio prossimale a fessura, un angolo di diramazione acuto e una maggiore lunghezza intramurale. Si ritiene che il meccanismo coinvolga la compressione dinamica e la distorsione dell’orifizio durante lo sforzo fisico, quando i grandi vasi si dilatano, producendo un’ischemia intermittente che può non lasciare alcuna anomalia fissa tra un episodio e l’altro [1].

Un’origine anomala della coronaria destra con decorso interarterioso è più comune e comporta un rischio minore; molti soggetti affetti rimangono asintomatici. Altre varianti — decorso intraseptale, retroaortico, prepulmonare — sono generalmente benigne.

La sfida clinica risiede nel fatto che i soggetti affetti sono spesso asintomatici fino all’evento indice, l’ECG a riposo è in genere normale e il test da sforzo potrebbe non riuscire a provocare ischemia anche in presenza di un’anatomia ad alto rischio. La diagnosi definitiva richiede l’uso di tecniche di imaging anatomico, nella maggior parte dei casi l’angiografia coronarica tomografica o la risonanza magnetica cardiaca [1].

Ponte miocardico, in cui un segmento coronarico forma un tunnel attraverso il miocardio, è un fenomeno comune e solitamente casuale. Diventa clinicamente rilevante solo quando i segmenti che formano tunnel profondi o lunghi causano un’ischemia dimostrabile [1].

3.6 Miocardite e patologie acquisite

La miocardite provoca la morte improvvisa a causa di aritmie derivanti da una fase acuta infiammazione, edema e conseguente fibrosi. La sua importanza risiede in parte nel fatto che può essere transitoria: l’esercizio fisico intenso durante la fase attiva dell’infiammazione miocardica è aritmogenico, ma il rischio si riduce sostanzialmente con la risoluzione dell’infiammazione. Ciò è alla base della raccomandazione standard di astenersi dallo sforzo fisico fino alla risoluzione dei sintomi e delle evidenze oggettive di infiammazione. Dati emergenti dalla risonanza magnetica cardiaca suggeriscono che alcuni atleti selezionati possano tornare in attività in modo sicuro prima dell’intervallo da tre a sei mesi previsto dalle linee guida precedenti, sebbene la base di evidenze rimanga limitata e il ritorno all’attività debba essere determinato dalla risoluzione oggettiva dell’infiammazione piuttosto che dal solo tempo trascorso [1,11].

Aortopatia. Sindrome di Marfan, Sindrome di Loeys-Dietz, la sindrome di Ehlers-Danlos vascolare e l’aortopatia associata alla valvola aortica bicuspide predispongono alla dissezione aortica acuta. Si tratta di una causa rara di morte improvvisa nei giovani, ma caratterizzata dal fatto di essere rilevabile tramite esame obiettivo e tecniche di imaging, e dal fatto che il rischio è correlato alle dimensioni dell’aorta in modo tale da consentire una gestione basata su soglie. Un marcato ingrossamento aortico è raro nei giovani atleti — diametri superiori a 42 mm nei maschi e a 40 mm nelle femmine sono insoliti indipendentemente dalla corporatura — pertanto un tale riscontro giustifica una valutazione volta a individuare un’aortopatia sottostante piuttosto che attribuirlo all’allenamento [1].

Prolasso della valvola mitrale aritmico. Nella maggior parte dei casi il prolasso della valvola mitrale è benigno, ma una sottocategoria — caratterizzata da prolasso a due lembi con disgiunzione dell’anello mitralico, enhancement tardivo del gadolinio nella regione inferolaterale e ectopia ventricolare complessa — è associata alla morte improvvisa. La trazione esercitata dai muscoli papillari e la conseguente fibrosi regionale costituiscono un plausibile substrato aritmico [1].

Commotio cordis. Fibrillazione ventricolare indotta da un impatto precordiale contusivo durante la fase vulnerabile della ripolarizzazione, in un cuore strutturalmente normale. Si tratta di un fenomeno di natura meccanica piuttosto che patologica, non influenzato da alcuna strategia di screening e da cui è possibile sopravvivere con una defibrillazione immediata [1].

Caratteristica della drepanocitosi. Associato a collasso da sforzo e decesso, in particolare durante un allenamento intenso in condizioni di calore, attraverso meccanismi che coinvolgono lo sforzo rabdomiolisi e da disturbi metabolici piuttosto che da aritmia primaria. È inclusa in questa sede poiché si manifesta con un collasso improvviso durante lo sforzo fisico ed è rilevante ai fini della diagnosi differenziale e dei protocolli di prevenzione [1].

3.7 Architettura genetica: penetranza, fattori modificatori e limiti del genotipo

La maggior parte delle patologie sopra descritte è ereditaria, ma l’ereditarietà in questo campo si manifesta in modo molto meno deterministico di quanto suggerisca il termine “cardiopatia genetica”, e proprio nel divario tra genotipo ed esito risiede gran parte della difficoltà clinica.

Penetranza incompleta ed espressività variabile. La presenza di una variante patogena non comporta necessariamente l’insorgenza della malattia e, nei casi in cui ciò avvenga, la gravità varia notevolmente all’interno delle famiglie che condividono una variante identica. Le stime di penetranza ricavate da famiglie clinicamente accertate — identificate perché un membro ne era affetto — sovrastimano notevolmente il rischio quando vengono applicate a varianti individuate in modo casuale o tramite screening di popolazione. Le stime provenienti da coorti non selezionate risultano costantemente inferiori. Ciò comporta conseguenze dirette: un individuo genotipicamente positivo e fenotipicamente negativo per la cardiomiopatia ipertrofica presenta un basso rischio di aritmia e viene trattato in modo molto diverso rispetto a chi presenta un fenotipo espresso [1].

Espressione dipendente dall'età. Il fenotipo della cardiomiopatia ipertrofica, aritmogena e dilatativa si manifesta tipicamente durante l’adolescenza e la prima età adulta, piuttosto che essere presente fin dalla nascita. Un esito normale all’età di 14 anni non esclude la presenza della malattia a 24 anni. Ciò sottolinea la necessità di una valutazione seriale dei parenti con genotipo positivo, piuttosto che di un’esclusione basata su un unico momento di valutazione, e spiega perché le coorti sottoposte a screening seguite per un periodo sufficientemente lungo finiscano per registrare decessi in individui che erano risultati normali allo screening.

Geni modificatori e background poligenico. La stessa variante produce fenotipi diversi a seconda del contesto genetico. Le varianti comuni con effetto individuale modesto, aggregate come punteggi poligenici, sembrano modificare la penetranza e la gravità delle cardiomiopatie — spiegando potenzialmente parte della variabilità intrafamiliare che i modelli monogenici non riescono a spiegare. Questo lavoro si trova in una fase più iniziale rispetto alla letteratura equivalente sulle malattie coronariche, e i punteggi poligenici non sono ancora clinicamente applicabili in questo contesto, ma la direzione è verso un modello in cui una variante patogena rara determina la suscettibilità, mentre le variazioni comuni, l’ambiente e il carico di allenamento determinano se e quando la malattia si manifesta.

Malattia con genotipo negativo. Circa la metà dei casi di cardiomiopatia ipertrofica e aritmogena e circa il 60% dei casi di cardiomiopatia dilatativa non presentano alcuna variante causale identificabile. Un risultato negativo al test genetico in un soggetto affetto non esclude la presenza di una patologia ereditaria e non esime dallo screening clinico dei familiari.

Varianti di significato incerto. Questi sono i risultati più comuni che emergono da un'analisi approfondita in assenza di un fenotipo chiaro e vengono spesso interpretati erroneamente come risultati indicativi di un rischio intermedio. Non è così: si tratta di risultati non informativi in attesa di ulteriori accertamenti riclassificazione, che può verificarsi in entrambi i sensi man mano che si accumulano prove. I test effettuati su individui privi di fenotipo o di anamnesi familiare generano prevalentemente questi casi, il che costituisce l’argomento principale contro l’uso dei test genetici come strumento di screening primario [1].

3.8 Morte improvvisa e inspiegabile senza reperti autoptici e autopsia molecolare

Quando un’autopsia completa, comprensiva di analisi tossicologiche e istologiche, non individua alcuna causa, il decesso viene classificato come “morte improvvisa inspiegabile con esito autopsico negativo” o, in alcune serie, come “sindrome da morte aritmica improvvisa”. Si tratta di una classificazione provvisoria e non definitiva.

I test genetici post mortem identificano una variante patogena o probabilmente patogena clinicamente rilevante in una minoranza significativa di questi casi. Applicando i criteri di classificazione ACMG attuali a 302 casi valutati da esperti, è stata identificata una variante clinicamente rilevante in 13% dei defunti, prevalentemente tachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica e sindrome del QT lungo, con il gene RYR2 come quello maggiormente implicato [12]. È stata formulata una diagnosi clinicamente rilevante in una percentuale notevolmente maggiore di famiglie quando, in seguito all’autopsia genetica è stata integrata con la valutazione clinica dei familiari sopravvissuti.

I rendimenti riportati variano notevolmente da una serie all’altra — da meno di 4% a circa 30% — e dipendono in larga misura dal quadro di classificazione delle varianti applicato. Le serie che aderiscono rigorosamente ai criteri ACMG riportano rendimenti inferiori; quelle che utilizzano soglie più permissive riportano rendimenti più elevati, in gran parte perché considerano diagnostiche le varianti di significato incerto. Il confronto tra le diverse serie è quindi inaffidabile a meno che i criteri di classificazione non siano allineati [12].

Ne conseguono tre punti. In primo luogo, la percentuale di decessi realmente inspiegabili è inferiore a quanto suggeriscano i tassi di autopsie negative. In secondo luogo, l’autopsia molecolare richiede un’adeguata conservazione dei campioni, che dipende dalla prassi del medico legale e spesso non viene effettuata. In terzo luogo, e questo è l’aspetto clinicamente più importante, una diagnosi sul defunto consente lo screening a cascata dei parenti in vita — rendendo la valutazione post mortem una strategia di prevenzione per la famiglia, non solo una semplice determinazione della causa.

4. Il cuore dell’atleta: adattamento contro malattia

Un allenamento prolungato determina un rimodellamento cardiaco che, dal punto di vista fenotipico, presenta analogie con le patologie sopra descritte. Distinguere l’adattamento dalla patologia è il problema diagnostico centrale in questo campo, e un’errata classificazione comporta conseguenze negative in entrambi i casi.

4.1 Adattamento strutturale

L'allenamento di resistenza produce prevalentemente ristrutturazione eccentrica — ingrossamento della camera cardiaca con corrispondente ispessimento delle pareti — determinato da un carico volumetrico prolungato. L’allenamento di forza produce cambiamenti concentrici in misura relativamente maggiore. La maggior parte degli atleti presenta un quadro misto che riflette le effettive esigenze della propria disciplina sportiva.

L’adattamento varia a seconda dello sport praticato, del sesso, della corporatura, dell’etnia e della durata dell’allenamento. Lo spessore della parete ventricolare sinistra compreso tra 13 e 15 mm negli uomini e la dilatazione ventricolare destra negli atleti di resistenza rientrano in zone grigie diagnostiche che si sovrappongono, rispettivamente, alla cardiomiopatia ipertrofica e a quella aritmogena. Dimensioni telediastoliche del ventricolo sinistro pari o superiori a 60 mm si riscontrano in una minoranza significativa di atleti allenati privi di patologie valvolari o miocardiche [1,11].

Tra le caratteristiche che indicano un adattamento fisiologico figurano l’ingrossamento simmetrico di tutte e quattro le camere cardiache, una funzione diastolica normale o superiore alla norma, l’assenza di enhancement tardivo con gadolinio, una capacità funzionale normale e un’adeguata pressione sanguigna risposta allo sforzo fisico e regressione in caso di interruzione dell’allenamento. Tra i fattori che indicano una patologia figurano l’ipertrofia asimmetrica, la compromissione della funzione diastolica, il rafforzamento tardivo con gadolinio, una storia familiare di cardiomiopatia o di morte improvvisa prematura e marcate anomalie ECG sproporzionate rispetto ai reperti strutturali [1].

4.2 Adeguamento elettrico

L'allenamento produce una serie riproducibile di alterazioni dell'ECG: bradicardia sinusale e aritmia sinusale dovute all'aumento di tونو vagale, ritmi atriali e giunzionali ectopici, blocco atrioventricolare di primo grado e di tipo Mobitz I, blocco incompleto del ramo destro, criteri di voltaggio isolati per l’ipertrofia ventricolare e ripolarizzazione precoce. Si tratta di fenomeni fisiologici che non richiedono alcuna valutazione in una persona asintomatica senza anamnesi familiare preoccupante, e la loro errata classificazione come patologici ha rappresentato il principale ostacolo storico allo screening basato sull’ECG [13].

La rimodellazione e la ripolarizzazione variano a seconda dell’etnia, e non solo tra atleti di etnia afroamericana e di etnia caucasica. Gli atleti di origine africana e afro-caraibica presentano un maggiore spessore della parete ventricolare sinistra a parità di corporatura e un quadro di ripolarizzazione caratteristico — elevazione del punto J con elevazione convessa del segmento ST seguita da inversione dell’onda T limitata alle derivazioni V1–V4 — che è benigno. L’applicazione di criteri derivati da coorti di europei bianchi senza questa specificità fa più che raddoppiare il tasso di falsi positivi negli atleti di etnia nera [14]. Sono stati descritti modelli distinti anche negli atleti di origine mediorientale, sudasiatica e dell’Asia orientale, e i dati normativi relativi a questi gruppi rimangono relativamente scarsi — una lacuna che si ripercuote direttamente sull’efficacia dello screening laddove non esistano valori di riferimento specifici per ciascuna popolazione.

Anche l’età ha la stessa importanza: l’inversione dell’onda T nelle derivazioni V1–V3 negli atleti di età pari o inferiore a 16 anni rappresenta un quadro clinico giovanile persistente piuttosto che una patologia [13].

5. Quadro clinico e sintomi di allarme

La caratteristica clinica distintiva di queste patologie è che la maggior parte dei soggetti affetti è asintomatica fino al verificarsi dell’evento indice. Laddove si manifestino dei sintomi, questi vengono spesso attribuiti al decondizionamento, alla disidratazione, all’ansia o alla normale limitazione dello sforzo fisico — sia dal soggetto stesso, sia dallo staff tecnico, sia, spesso, dai medici.

Sintomi che richiedono una valutazione prima di proseguire la partecipazione:

Sincope da sforzo o pre-sincope. Il sintomo di allarme più importante in assoluto. La sincope durante lo sforzo fisico, a differenza di quella che si verifica immediatamente dopo la cessazione dello sforzo, deve essere considerata di origine cardiaca fino a prova contraria. La sincope post-sforzo è più spesso di origine neurogena, ma non esclude cause cardiache.

Dolore toracico da sforzo. Soprattutto se riproducibile a un carico di lavoro costante, il che suggerisce un’ischemia da sforzo dovuta a un’anatomia coronarica anomala o a un’ostruzione del flusso d’uscita.

Dispnea da sforzo sproporzionata rispetto alla forma fisica, soprattutto quando ciò comporta una variazione rispetto alla capacità di riferimento consolidata.

Palpitazioni da sforzo, in particolare se l'insorgenza e la cessazione sono brusche, oppure se sono accompagnate da sensazione di vertigini.

Calo inspiegabile delle prestazioni non attribuibile al carico di allenamento, a malattie o a infortuni.

La storia familiare è significativa quanto quella personale: morte improvvisa e prematura prima dei 50 anni in un parente di primo grado, sindromi cardiomiopatiche o aritmiche ereditarie note, annegamenti inspiegabili, incidenti stradali con un solo veicolo coinvolti senza una spiegazione, o disturbi convulsivi inspiegabili — quest’ultimo caso perché la sindrome del QT lungo e gli episodi di CPVT vengono spesso erroneamente diagnosticati come epilessia [1,15].

6. Valutazione diagnostica

6.1 L’elettrocardiografia e l’evoluzione dei criteri di interpretazione

A riposo ECG a 12 derivazioni rileva i segni elettrici della cardiomiopatia e della canalopatia ed è l’esame a basso costo più informativo in questa popolazione. Il suo limite storico non era la sensibilità, ma la specificità: l’applicazione dei criteri validi per la popolazione generale agli atleti allenati generava tassi di falsi positivi che ne rendevano impraticabile l’uso sistematico.

I criteri di interpretazione sono stati notevolmente perfezionati nel corso degli ultimi quindici anni.

Tabella 2. Evoluzione dei criteri di interpretazione dell’ECG negli atleti

Criteri stabiliti	Anno	Falsi positivi, atleti bianchi	Falsi positivi, atleti di colore	Modifica principale
Raccomandazioni dell’ESC [16]	2010	16.2%	40.4%	Dicotomia tra casi correlati e non correlati alla formazione; assenza di criteri specifici per l’etnia; la maggior parte delle inversioni dell’onda T è stata classificata come anomala
Criteri di Seattle [17]	2013	7.1%	18.4%	Il pattern di ripolarizzazione degli atleti di colore è stato riconosciuto come fisiologico; le soglie del QTc sono state innalzate a ≥470 ms (uomini) e ≥480 ms (donne)
Criteri di ricerca avanzati [14]	2014	5.3%	11.5%	La deviazione isolata dell’asse e l’ingrossamento atriale isolato sono stati riclassificati come non scatenanti
Criteri internazionali [13]	2017	~1,3–3,01 TP9T	~4,2–6,81 TP9T	Categorie formali: normale, borderline, anomalo; sono necessari due o più risultati borderline per avviare la valutazione

I Criteri Internazionali del 2017 definiscono esattamente cinque reperti borderline: deviazione dell’asse a sinistra, deviazione dell’asse a destra, ingrossamento dell'atrio sinistro, ingrossamento dell'atrio destro e blocco completo del ramo destro [13]. Nessuno di questi criteri, preso singolarmente, giustifica una valutazione in un atleta asintomatico senza anamnesi familiare preoccupante; due o più criteri, invece, lo giustificano. I criteri di voltaggio isolati relativi all’ipertrofia ventricolare sinistra o destra sono classificati come normali, non come borderline — un punto spesso frainteso.

Due avvertenze sono importanti. Innanzitutto, i tassi di falsi positivi riportati derivano dall’interpretazione effettuata da esperti o sotto la supervisione di specialisti; i tassi in caso di lettura da parte di non specialisti sono costantemente più elevati, e l’entità di tale divario non è stata stabilita su larga scala. In secondo luogo, i miglioramenti nella specificità non sono stati ottenuti senza compromessi: nelle coorti di pazienti adulti e pediatrici, i Criteri Internazionali hanno tralasciato diagnosi che i criteri precedenti avrebbero segnalato, tra cui la cardiomiopatia dilatativa che si presenta con deviazione isolata dell’asse sinistro.

6.2 Sensibilità diagnostica e sensibilità di screening

Spesso si tralascia una distinzione importante. Sensibilità diagnostica è la probabilità che una persona affetta da una malattia accertata e in fase di piena manifestazione presenti un ECG anomalo. Sensibilità dello screening è la probabilità che un adolescente asintomatico con manifestazione precoce, incompleta o nascosta venga correttamente identificato nell'ambito di uno screening di massa.

Il secondo è sistematicamente inferiore al primo. Il fenotipo degli adolescenti è spesso immaturo — sia la cardiomiopatia ipertrofica che quella aritmogena si manifestano in modo progressivo — le condizioni dinamiche sono intermittentemente normali a riposo, e le condizioni di acquisizione e interpretazione dei campi sono inferiori a quelle di un laboratorio di riferimento. I valori di sensibilità ricavati da coorti di pazienti di riferimento con malattia nota, comunemente citati intorno al 98% per la cardiomiopatia ipertrofica, non dovrebbero essere presentati come prestazioni di screening [18].

I dati più significativi provengono dal follow-up a lungo termine di una coorte sottoposta a screening. Su 11.168 giocatori adolescenti della Federcalcio inglese sottoposti a screening tramite questionario, visita medica, ECG ed ecocardiografia, sono state identificate condizioni associate alla morte improvvisa nello 0,38% dei soggetti, con ECG anomalo in 86% di essi rispetto a 7% per l’anamnesi e 5% per l’esame obiettivo [19]. Nel corso di un periodo medio di follow-up di 10,6 anni, tuttavia, otto atleti sono deceduti per cause cardiache — sei dei quali avevano ottenuto risultati normali allo screening all’età di 16 anni, in media 6,8 anni dopo lo screening, la maggior parte a causa di cardiomiopatie non rilevabili al momento dell’esame.

Uno schermo normale non garantisce una durata nel tempo. Si tratta di una caratteristica della malattia in fase progressiva, non di un errore del test.

6.3 Valutazione secondaria

Un risultato anomalo dello screening iniziale o un sintomo preoccupante dà luogo a ulteriori esami, selezionati in base alla patologia sospettata piuttosto che secondo un protocollo prestabilito.

Ecocardiografia transtoracica valuta lo spessore della parete, le dimensioni delle camere cardiache, la funzione sistolica e diastolica, la struttura valvolare, le dimensioni dell’aorta e, in molti casi, le origini delle arterie coronarie.

Risonanza magnetica cardiaca consente una caratterizzazione tissutale di livello superiore. Il contrasto tardivo con gadolinio identifica la fibrosi e la cicatrice; l’imaging pesato in T2 e la mappatura parametrica identificano l’edema e l’infiammazione attiva. Spesso risulta determinante nel distinguere l’ipertrofia fisiologica dalla cardiomiopatia, nella valutazione del ventricolo destro in caso di cardiomiopatia aritmogena e nella diagnosi di miocardite. Il contrasto tardivo con gadolinio limitato ai punti di inserzione del ventricolo destro è un riscontro riconosciuto senza un significato prognostico sfavorevole consolidato.

Test da sforzo dovrebbe essere specifico per lo sport praticato e concepito in modo da provocare i sintomi all’intensità effettivamente riscontrata in gara, anziché terminare al raggiungimento di valori target arbitrari della frequenza cardiaca o essere eseguito con l’ausilio di farmaci. È essenziale in caso di sospetta CPVT, nella valutazione dell’ectopia ventricolare e nella valutazione dell’ischemia in presenza di anatomia coronarica anomala.

Monitoraggio ambulatoriale del ritmo cardiaco caratterizza il carico aritmico e la sua correlazione con l'attività; spesso è necessario ricorrere a un monitoraggio prolungato, data la natura intermittente degli eventi clinicamente rilevanti.

Imaging coronarico Quando si sospetta un'anatomia anomala, è necessario ricorrere all'angiografia TC o alla risonanza magnetica per definire l'origine e il decorso delle arterie coronarie.

Test genetici Conferma la diagnosi nei casi in cui il fenotipo sia accertato, fornisce informazioni utili per la stratificazione del rischio in condizioni specifiche — la placofilina-2 nella cardiomiopatia aritmogena, la lamina A/C nella cardiomiopatia dilatativa, il genotipo nella sindrome del QT lungo — e consente lo screening a cascata dei familiari. Si rivela poco efficace come test diagnostico primario in assenza di fenotipo o anamnesi familiare, casi in cui rileva principalmente varianti di significato incerto.

In particolare, l’imaging cardiaco, i test da sforzo e il monitoraggio ambulatoriale non dispongono di prove sufficienti a giustificarne l’uso come strumenti di screening primario in soggetti asintomatici [1]. Il loro ruolo riguarda la valutazione secondaria.

6.4 Tecnologie emergenti

L'intelligenza artificiale applicata all'ECG. I modelli di deep learning addestrati su ampi corpora di ECG sono in grado di identificare condizioni che non presentano un patognomonico caratteristica riconoscibile all'occhio umano. Sono state sviluppate reti neurali convoluzionali per individuare la cardiomiopatia ipertrofica sulla base del solo ECG a 12 derivazioni, con prestazioni confermate dalla validazione esterna su diverse coorti internazionali e in popolazioni pediatriche e adolescenziali [20]. Modelli analoghi consentono di identificare la sindrome del QT lungo non rilevabile all’elettrocardiogramma — ovvero soggetti con genotipo positivo ma con un QTc misurato nella norma — che, per definizione, non può essere rilevata mediante la misurazione convenzionale dell’intervallo [21].

La potenziale rilevanza per questo campo è evidente: il limite principale dello screening ECG non è il costo, bensì l’accuratezza interpretativa, e un algoritmo che migliori la specificità senza sacrificare la sensibilità cambierebbe direttamente il quadro. Occorre tenere conto di diverse importanti avvertenze. I modelli addestrati prevalentemente su popolazioni cliniche potrebbero dare risultati diversi negli atleti allenati, i cui ECG basali differiscono sistematicamente da quelli della popolazione generale, e la validazione specifica per gli atleti rimane limitata. Le prestazioni nei gruppi demografici con i tassi di falsi positivi più elevati secondo i criteri convenzionali non sono state stabilite separatamente. Inoltre, un algoritmo che segnala la presenza di una patologia senza un percorso accessibile verso una valutazione secondaria riproduce il problema di equità descritto nella Sezione 7.5 anziché risolverlo. L’AI-ECG va attualmente inteso come un promettente strumento ausiliario in fase di validazione attiva piuttosto che come uno strumento di screening consolidato.

Dispositivi indossabili e di consumo. Gli smartwatch, i monitor adesivi a cerotto e i dispositivi ECG a singolo o multiplo elettrocatetere destinati al grande pubblico sono ormai ampiamente utilizzati dagli atleti e generano sempre più spesso dati cardiaci che giungono ai medici senza che questi li abbiano richiesti. I loro veri punti di forza sono la durata e l’opportunità: un monitor a cerotto indossato per due settimane o uno smartwatch indossato ininterrottamente possono rilevare un’aritmia parossistica sintomatica che sia l’ECG a riposo che l’Holter delle 24 ore non riescono a rilevare, e questo rappresenta un reale contributo diagnostico in una persona con palpitazioni intermittenti.

I loro limiti sono altrettanto evidenti. Le registrazioni a derivazione singola non consentono di valutare l’asse, l’ingrossamento delle camere cardiache, la ripolarizzazione nel precordio né la maggior parte dei criteri su cui si basa l’interpretazione dell’ECG negli atleti. La classificazione automatica del ritmo è ottimizzata per il rilevamento della fibrillazione atriale nelle popolazioni anziane e offre prestazioni insufficienti per le aritmie rilevanti in questo contesto. La qualità del segnale durante l’esercizio fisico — proprio quando sarebbe più preziosa — è spesso inadeguata. Inoltre, il carico di falsi positivi generato dai dispositivi di consumo in utenti giovani, sani e altamente motivati è sostanziale e in gran parte non quantificato.

I dispositivi indossabili integrano, anziché sostituire, la valutazione strutturata. Una registrazione effettuata con un dispositivo di uso comune durante un episodio sintomatico costituisce una prova preziosa; una registrazione normale effettuata con un dispositivo di uso comune non equivale a un’autorizzazione e non dovrebbe essere considerata tale né dall’atleta né dal medico.

7. Lo screening: cosa permette di ottenere e cosa no

Lo screening è una delle componenti della prevenzione. Questa sezione lo valuta in base alle sue caratteristiche specifiche, anziché considerarlo come il tema centrale del settore.

7.1 La logica alla base e i suoi limiti

Lo screening cardiovascolare pre-partecipazione mira a identificare le persone affette da patologie non diagnosticate in tempo utile per consentire un trattamento che riduca il rischio. La sua efficacia dipende da una serie di condizioni: la patologia deve essere rilevabile prima dell’evento, il test deve individuarla a un costo accettabile e con un numero accettabile di falsi positivi, deve esistere un trattamento efficace e le persone affette devono potervi accedere.

Tale catena presenta anelli deboli. L’ECG a riposo ha una sensibilità molto limitata per l’origine coronarica anomala, la tachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica, la cardiomiopatia aritmogena precoce o nascosta, l’aortopatia e le patologie valvolari significative e, per definizione, non apporta alcun contributo nei casi che risultano negativi all’autopsia — la categoria più ampia in assoluto. Lo screening affronta solo una parte del problema.

7.2 Prestazioni comparative dei componenti di screening

Le stime meta-analitiche condotte su popolazioni di atleti indicano che l’ECG presenta una sensibilità che si avvicina al 90–94% per le patologie rilevabili tramite ECG, con una specificità vicina a 93%, a fronte di una sensibilità di circa 20% per l’anamnesi e di 9% per l’esame obiettivo [18]. I dati provenienti specificatamente dalle popolazioni della NCAA sono stati successivamente sintetizzati separatamente [22]. La precisazione è importante: questo dato descrive l’efficacia rispetto alle cardiomiopatie e alle canalopatie con segni elettrici, non rispetto all’intero spettro delle cause, e non deve essere interpretato come una sensibilità del 94% per il rischio complessivo di morte improvvisa. Le linee guida attuali riportano un intervallo comparabile, collocando la sensibilità dell’anamnesi e dell’esame obiettivo per le patologie cardiache asintomatiche tra 10 e 20% e sottolineando che l’aggiunta dell’ECG aumenta la sensibilità della valutazione pre-partecipazione a circa 94% [1].

L’argomento a favore dell’ECG non è quindi che esso dia buoni risultati in termini assoluti, bensì che l’anamnesi e l’esame obiettivo da soli individuano solo una minoranza delle patologie rilevanti. Questo non è un argomento contro l’anamnesi e l’esame obiettivo, che identificano i soggetti sintomatici, raccolgono l’anamnesi familiare e rilevano i segni clinici della sindrome di Marfan, i soffi patologici, la diminuzione del polso femorale e l’ipertensione — tutti elementi che l’ECG non è in grado di rilevare in modo affidabile.

7.3 Posizioni indicative

Le linee guida europee raccomandano da tempo uno screening che includa l’ECG [11,16]. Le linee guida nordamericane hanno storicamente sostenuto l’adozione di un questionario anamnestico e di un esame obiettivo standardizzati in 14 punti, senza raccomandare l’esecuzione sistematica dell’ECG [15].

Quel divario si è notevolmente ridotto. La dichiarazione scientifica del 2025 dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology sostiene che l’inclusione di un ECG a 12 derivazioni a riposo sia ragionevole, poiché migliora l’individuazione di patologie cardiache sottostanti negli atleti asintomatici rispetto alla sola anamnesi e all’esame obiettivo. Tale raccomandazione è subordinata a tre condizioni: i medici devono essere adeguatamente formati sui criteri interpretativi attuali specifici per gli atleti; i programmi devono garantire l’accesso a una valutazione secondaria, comprese le risorse finanziarie e logistiche necessarie per una valutazione sistematica a valle; e, poiché nessun approccio offre una protezione assoluta, un piano di emergenza devono essere presenti ovunque si svolgano allenamenti e competizioni [1].

Le questioni ancora aperte non riguardano quindi la possibilità di utilizzare l’ECG, bensì l’opportunità di implementarlo su larga scala, le risorse necessarie affinché i programmi possano utilizzarlo in modo sicuro e se i benefici incrementali giustifichino i costi e i danni a valle.

7.4 Economia sanitaria

Stime pubblicate sul rapporto costo-efficacia dell'aggiunta dell'ECG a valutazione pre-partecipazione coprono un ampio spettro, determinato più dalla scelta delle ipotesi che dai dati.

Tabella 3. Valutazioni economiche pubblicate relative allo screening che include l’ECG

Analisi	Confronto	Risultato
Wheeler et al. (2010) [23]	ECG + anamnesi e esame obiettivo vs. sola anamnesi e esame obiettivo	$42.900 per anno di vita salvato (95% IC $21.200–$71.300)
Wheeler et al. (2010) [23]	ECG + anamnesi e esame obiettivo vs. assenza di screening	$76.100 per anno di vita salvato ($62.400–$130.000)
Schoenbaum et al. (2012) [24]	Anamnesi e esame obiettivo (H&P) più ECG vs. solo anamnesi e esame obiettivo (H&P)	$68.800 per QALY
Schoenbaum et al. (2012) [24]	Solo ECG vs. solo anamnesi e esame obiettivo	$37.700 per QALY
Halkin et al. (2012) [25]	Programma nazionale, estrapolazione per gli Stati Uniti	$10,6–14,4 milioni per ogni vita salvata

Due delle tre analisi principali riportano valori che rientrano nelle soglie di disponibilità a pagare comunemente citate negli Stati Uniti. La terza, che riporta valori di ordini di grandezza superiori, lo fa in parte includendo i costi ricorrenti annuali relativi alla storia clinica e agli esami fisici nel braccio ECG — una scelta contabile contestata nella letteratura successiva [25].

Ciascuna di queste analisi si basa su un unico presupposto: il rischio relativo riduzione ottenuta grazie all’individuazione e alla successiva gestione. Tale parametro non è ben definito e, come illustrato nella Sezione 8, le prove su cui si basa sono cambiate.

7.5 Patrimonio netto

I programmi di screening possono accentuare le disuguaglianze che dovrebbero invece ridurre. Il meccanismo in questione è la valutazione secondaria, non lo screening primario.

Un risultato anomalo dello screening dà il via a una cascata diagnostica — ecocardiografia, risonanza magnetica cardiaca, monitoraggio ambulatoriale, valutazione genetica, consulenza di specialisti — che, in contesti privi di assistenza, la famiglia deve sostenere economicamente. Le persone prive di copertura assicurativa o con copertura insufficiente devono affrontare due conseguenze: possono abbandonare il percorso senza completare la valutazione, continuando a vivere con un rischio non quantificato; inoltre, la loro assenza dai dati sugli esiti distorce sistematicamente, in senso favorevole, le stime relative alla prevalenza della malattia, alla specificità e al rapporto costo-efficacia.

A ciò si aggiunge la disparità etnica nei tassi di falsi positivi. Anche in base ai criteri attuali, i risultati falsi positivi continuano a essere più frequenti tra gli atleti di colore [14], il che significa che la popolazione più soggetta a essere indirizzata verso costose valutazioni secondarie coincide con quella meno in grado di permettersele. Le linee guida attuali affermano esplicitamente che i programmi di screening privi di adeguate risorse a valle rischiano di danneggiare gli atleti appartenenti a gruppi razziali ed etnici sottorappresentati [1].

Un programma di screening privo di un percorso finanziato che conduca a una valutazione secondaria non è un intervento neutro. Si tratta di un meccanismo volto a individuare i fattori di rischio in persone che poi non sono in grado di agire di conseguenza.

7.6 Conseguenze psicologiche

I programmi di screening vengono valutati quasi esclusivamente in base alla capacità di individuazione e al costo. Le conseguenze psicologiche sono reali, ricadono in modo sproporzionato sulle persone che risultano non affette dalla malattia e vengono raramente misurate.

L'intervallo di falso positivo. Nel periodo che intercorre tra un risultato anomalo dello screening e la sua risoluzione, un atleta è una persona a cui è stato detto che il proprio cuore potrebbe presentare anomalie pericolose. Tale intervallo dura spesso settimane e talvolta mesi, ed è determinato dalla disponibilità degli appuntamenti, dall’autorizzazione assicurativa e dalla capacità diagnostica per immagini piuttosto che dall’urgenza clinica. Tra le conseguenze documentate figurano l’ansia, pensieri intrusivi sulla morte durante lo sforzo fisico, disturbi del sonno e interruzione dell’allenamento in un periodo in cui non è stata effettivamente imposta alcuna restrizione. Laddove l’identità dell’atleta sia sostanzialmente incentrata sullo sport — come avviene per molti a livello universitario e agonistico — la minaccia riguarda tanto l’identità personale quanto la salute.

La risoluzione è incompleta. La rassicurazione a seguito di un esito negativo degli esami non riporta in modo affidabile le persone allo stato iniziale. È stato descritto come, anche dopo il nulla osta formale, persistano ansia residua per la salute, continua attenzione ai sintomi e ridotta intensità dell’allenamento, un andamento ben noto in altri contesti di screening. Poiché i falsi positivi superano di gran lunga i veri positivi in qualsiasi scenario plausibile, non si tratta di un danno marginale che colpisce solo poche persone; è l’esperienza più comune in caso di risultato anomalo di uno screening.

I veri positivi comportano un peso a sé stante. Una diagnosi in un giovane può comportare limitazioni o modifiche alla partecipazione alle attività sportive, la perdita dell’identità atletica, l’interruzione del percorso di studi o delle prospettive professionali, la necessità di portare con sé un defibrillatore durante l’adolescenza e la consapevolezza che il rischio ereditario si estenda ai fratelli e ai futuri figli. La depressione e l’ansia sono sequele riconosciute dell’esclusione dalle competizioni, e il passaggio da uno sport agonistico a un’attività non agonistica rappresenta di per sé un periodo di elevato rischio psicologico, indipendentemente dalla diagnosi cardiaca.

Implicazioni. Ne conseguono direttamente tre punti. Il tempo che intercorre tra un risultato anomalo dello screening e la risoluzione definitiva è un indicatore di qualità clinicamente significativo, non solo operativo, e ridurne la durata costituisce un vero e proprio intervento. La comunicazione di un risultato anomalo dovrebbe indicare il tasso di base — ovvero che la maggior parte degli screening anomali si risolve senza che vi sia una malattia — piuttosto che rimandare ogni interpretazione allo specialista. Inoltre, il supporto psicologico dovrebbe essere integrato nei programmi di screening anziché essere improvvisato, in particolare per gli atleti soggetti a limitazioni o che si ritirano dalle competizioni.

8. Gestione e partecipazione alle attività sportive

8.1 Il passaggio dalla privazione della capacità decisionale al processo decisionale condiviso

La prassi storica limitava le persone con malattia cardiovascolare dallo sport agonistico in modo più o meno categorico. Tale paradigma è stato sostanzialmente abbandonato, sia per ragioni etiche che empiriche [1,11].

Il caso empirico si basa sui dati relativi ai risultati:

• In uno studio prospettico multinazionale studio osservazionale di soggetti affetti da cardiomiopatia ipertrofica — 1.534 pazienti più 126 individui con fenotipo negativo ma genotipo positivo, fenotipicamente negativi, distribuiti in 42 centri — coloro che praticavano attività fisica intensa, compresi gli atleti agonisti, non hanno registrato tassi più elevati di decesso, arresto cardiaco con rianimazione, shock defibrillatorio appropriato o sincope aritmica rispetto a chi praticava attività fisica moderata o ai partecipanti sedentari [26].
• Da un registro prospettico multinazionale su atleti portatori di defibrillatori cardioverter impiantabili non sono emersi casi di decessi, arresti cardiaci con rianimazione o lesioni correlate ad aritmie durante l’attività sportiva nel corso di un follow-up a lungo termine [27].
• Le coorti attuali di atleti d’élite affetti da cardiopatie genetiche che sono tornati a gareggiare sotto la supervisione di esperti riportano bassi tassi di episodi clinici in fase di remissione [28].

Dal punto di vista etico, il modello storico si basava sulla premessa che gli atleti non fossero in grado di prendere decisioni consapevoli riguardo ai propri rischi — una posizione che non trova alcun riscontro nelle prove scientifiche né è coerente con gli standard applicati in altri ambiti della medicina.

Decisione condivisa non implica che il rischio sia uguale in tutte le condizioni. Si tratta di un processo volto a integrare i valori di un individuo in una decisione presa in condizioni di incertezza, non di una conclusione secondo cui tutte le diagnosi comportino un rischio comparabile o che tutte le richieste di partecipazione debbano essere accolte. Il rischio associato a uno stato genotipicamente positivo ma fenotipicamente negativo differisce di diversi ordini di grandezza da quello associato alla cardiomiopatia aritmogena mediata dalla placofilina-2 in un atleta di resistenza, e il quadro di riferimento è concepito per rendere esplicita tale differenza piuttosto che per attenuarla.

La dichiarazione AHA/ACC del 2025 afferma esplicitamente di non formulare raccomandazioni di esclusione, bensì di fornire considerazioni cliniche a supporto del processo decisionale condiviso. In questo contesto, non si dovrebbe applicare un approccio uniforme di limitazione alle persone affette da cardiomiopatia; la partecipazione viene invece determinata attraverso un processo che integra una diagnosi accurata, una stratificazione del rischio specifica per la patologia, un trattamento conforme alle linee guida, l’informativa sui rischi noti e sconosciuti, nonché i valori personali e la tolleranza al rischio dell’individuo. Per i minori di 18 anni, i genitori o i tutori partecipano direttamente [1].

8.2 Nei casi in cui il rischio rimanga proibitivo

Il processo decisionale condiviso non implica che ogni forma di partecipazione sia approvata. Tra le situazioni in cui si ritiene che il rischio superi i benefici figurano la cardiomiopatia aritmogena causata da varianti della placofilina-2, in particolare nell’ambito degli sport di resistenza; la miocardite o la pericardite in fase attiva; l’origine anomala non corretta dell’arteria coronaria sinistra con decorso interarterioso; la grave forma sintomatica stenosi aortica; patologia ereditaria dell’aorta toracica con dilatazione aortica; e precedente dissezione aortica. La partecipazione viene inoltre generalmente rinviata durante la fase di valutazione diagnostica e fino a quando la terapia indicata dalle linee guida non sia stata ottimizzata [1].

8.3 Gestione mirata in base alle condizioni

La gestione è specifica per ciascuna patologia e costituisce il meccanismo attraverso il quale la diagnosi porta benefici: terapia beta-bloccante nella sindrome del QT lungo e nella CPVT, con flecainide e denervazione simpatica in casi selezionati di CPVT; impianto di defibrillatore laddove indicato dalla stratificazione del rischio, sebbene mai esclusivamente per consentire la pratica sportiva; ablazione transcatetere per le vie accessorie e alcune aritmie ventricolari; reimpianto chirurgico o unroofing per anomalie coronariche ad alto rischio; riduzione settale per cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva; chirurgia aortica secondo i criteri indicati nelle linee guida; e modifica della prescrizione dell'esercizio fisico nei casi in cui la progressione della malattia sia associata all'attività fisica [1].

Due aspetti meritano di essere sottolineati. In primo luogo, alle persone che abbandonano lo sport agonistico andrebbe spiegato quali siano i benefici comprovati per la salute derivanti dal proseguimento dell’attività fisica a livello ricreativo: si tratta di una transizione, non di una cessazione definitiva. In secondo luogo, è necessaria una sorveglianza longitudinale indipendentemente dalla decisione presa in merito alla partecipazione, poiché il fenotipo evolve e la decisione iniziale potrebbe dover essere riconsiderata.

8.4 Ritorno all’attività sportiva e monitoraggio longitudinale

Una decisione di partecipazione rappresenta un punto lungo un percorso piuttosto che una conclusione, ed è proprio il monitoraggio che ne consegue a rendere giustificabile il proseguimento della partecipazione.

Acquisizione seriale di immagini a intervalli determinati dalle condizioni cliniche e dalla velocità di evoluzione della malattia. Gli individui genotipicamente positivi ma fenotipicamente negativi, in condizioni in cui l’esercizio fisico possa innescare una conversione fenotipica — come nel caso, più evidente, della cardiomiopatia aritmogena mediata dalla plakofilina-2 — richiedono un attento monitoraggio longitudinale, con intervalli di imaging personalizzati in base al fenotipo, all’esposizione all’esercizio fisico e alle evidenze di progressione della malattia, pur continuando a praticare attività agonistica [1]. Le dimensioni dell’aorta nei casi di aortopatia vengono monitorate secondo un programma stabilito in base al diametro assoluto e al tasso di crescita, effettuando un confronto diretto delle immagini anziché basarsi su referti precedenti, poiché la variabilità delle misurazioni tra uno studio e l’altro può superare la variazione annuale effettiva.

Ripetizione del test da sforzo, specifiche per lo sport e adeguate all’intensità effettivamente riscontrata in gara, al fine di confermare la persistente assenza di aritmie o ischemie indotte e di verificare l’efficacia della terapia farmacologica, laddove prescritta.

Monitoraggio ambulatoriale del ritmo cardiaco per monitorare l'incidenza dell'aritmia nel tempo e, in presenza di un defibrillatore, per effettuare l'interrogazione del dispositivo, compresa la cronologia delle terapie appropriate e inappropriate.

Rivalutazione strutturata della decisione stessa. Il colloquio relativo al processo decisionale condiviso dovrebbe essere riesaminato periodicamente, anziché essere considerato definitivo: ciò in quanto le evidenze scientifiche sono in continua evoluzione, la tolleranza al rischio del singolo paziente può variare e la progressione del fenotipo può far passare una persona da una categoria di rischio a un’altra senza che si manifestino sintomi.

Ritorno dopo l'intervento — dopo un reimpianto coronarico chirurgico, una riparazione aortica, un’ablazione o l’impianto di un dispositivo — si attengono a intervalli specifici per ciascuna patologia, determinati dall’andamento della guarigione, dalla comprovata assenza di ischemia o aritmia indotta e dalla normale funzione ventricolare, piuttosto che dal solo tempo trascorso.

9. Prevenzione secondaria: risposta alle emergenze

Poiché nessuna strategia di screening è in grado di individuare tutte le patologie e poiché alcune cause sono, in linea di principio, impossibili da individuare, la sopravvivenza in una percentuale significativa dei casi dipende interamente da ciò che accade nei primi minuti.

9.1 Fattori determinanti della sopravvivenza

La sopravvivenza dipende dal riconoscimento tempestivo, da compressioni toraciche immediate e di alta qualità e dalla defibrillazione precoce, nonché dal ritmo cardiaco al momento del collasso, dal substrato sottostante, dal luogo dell’arresto, dal tempo di intervento dei servizi medici di emergenza, dalla gestione delle vie aeree, dall’assistenza post-arresto e dal danno neurologico.

Il riconoscimento è il punto debole più comune negli ambienti sportivi, nonché quello su cui è più facile intervenire con l’allenamento. I presenti tendono a interpretare il crollo di un giovane atleta come qualsiasi cosa tranne che arresto cardiaco. La respirazione agonica viene scambiata per respirazione; l’attività simile a una crisi convulsiva, comune nei primi secondi dell’arresto, viene scambiata per un evento neurologico primario. Anche una struttura con un'eccellente copertura di defibrillatori può comunque perdere diversi minuti a causa di un ritardo nel riconoscimento — motivo per cui il «tempo alla prima compressione» dovrebbe essere misurato e simulato separatamente dal «tempo allo shock», poiché i due parametri falliscono in modo indipendente l’uno dall’altro.

9.2 Piani di emergenza

Un piano adeguato comprende un documento scritto, specifico per la sede, rivisto almeno una volta all’anno con i servizi medici di emergenza locali e fisicamente accessibile in ogni sede; un coordinatore designato responsabile della supervisione; il posizionamento dei defibrillatori in modo da garantire un intervallo tra il collasso e la defibrillazione pari o inferiore a tre minuti da qualsiasi punto in cui si svolga l’attività sportiva; formazione documentata in RCP e uso del defibrillatore per preparatori atletici, staff tecnico e personale addetto al potenziamento muscolare; esercitazioni di simulazione con registrazione del tempo necessario per la prima compressione e per la defibrillazione; e un piano di trasporto coordinato verso una struttura di accoglienza designata [1].

Laddove tali programmi siano stati oggetto di studi prospettici in contesti scolastici di scuola superiore, la sopravvivenza fino alla dimissione dall’ospedale ha superato in modo significativo i tassi osservati in generale per l’arresto cardiaco extraospedaliero [29] — una differenza attribuibile al fatto che il collasso sia stato assistito da testimoni, alla presenza di soccorritori addestrati e alla disponibilità immediata di un defibrillatore, piuttosto che a qualsiasi caratteristica degli individui stessi.

Un'ultima osservazione in materia di politiche. Gli episodi di arresto cardiaco improvviso e di morte continueranno a verificarsi indipendentemente dalla strategia di screening e dalle decisioni relative alla partecipazione, e il loro verificarsi non dovrebbe essere interpretato come prova del fallimento di un approccio basato sul processo decisionale condiviso. Una politica valida non si elabora adeguatamente all’indomani di un singolo evento.

10. Valutazione familiare

La diagnosi di una cardiopatia ereditaria è una diagnosi che riguarda l’intera famiglia. Una volta identificato il probando — in vita o deceduto — i parenti di primo grado devono essere sottoposti a valutazione clinica e a test genetici a cascata qualora sia stata individuata una variante patogena [1].

Ciò vale con particolare forza in caso di morte inspiegabile. La conservazione di campioni post mortem adeguati all’analisi genetica non è una pratica diffusa tra i medici legali, e la sua mancanza preclude definitivamente il percorso diagnostico alla famiglia. Laddove l’autopsia molecolare sia combinata con la valutazione clinica dei parenti sopravvissuti, si giunge a una diagnosi clinicamente rilevante in una percentuale di famiglie sostanzialmente più elevata rispetto a quanto avviene con uno dei due approcci considerati singolarmente [12].

La valutazione a cascata identifica i familiari portatori del rischio prima che questo si manifesti: si tratta dell’unico caso in questo campo in cui la prevenzione agisce su una popolazione chiaramente identificata anziché su una non selezionata e, di conseguenza, del contesto in cui il rendimento della valutazione è più elevato.

11. Lacune nelle conoscenze

Diverse questioni fondamentali in questo campo rimangono irrisolte ed è improbabile che possano essere risolte dai disegni di studio solitamente proposti.

Non è possibile stabilire, tramite studi randomizzati, se lo screening riduca la mortalità. Con un’incidenza di circa 1 caso ogni 63.682 anni-atleta [4], per dimostrare una riduzione relativa del 50% con l’alimentazione convenzionale sarebbero necessari circa dieci milioni di anni-atleta di osservazione. Sia l’esperienza regionale italiana che quella nazionale israeliana, di natura contraddittoria, sono entrambe di tipo osservazionale [30,31], entrambi influenzati dal trend secolare e dai cambiamenti nelle modalità di accertamento, ed entrambi sono il motivo per cui la questione rimane aperta dopo quattro decenni. Si tratta di una caratteristica strutturale dello studio di un esito raro, non di una mancanza di impegno.

Il tasso di falsi positivi nella pratica clinica è sconosciuto. I tassi pubblicati derivano dall’interpretazione di esperti. Il tasso raggiunto dai medici che si occuperebbero effettivamente dello screening della popolazione non è stato ancora stabilito su larga scala, ed è proprio questo il parametro che determina se lo screening che include l’ECG sia fattibile al di fuori dei centri universitari.

L'entità dei benefici derivanti dalla diagnosi precoce è incerta e probabilmente si è ridotta. I modelli economici tradizionali partono dal presupposto che la diagnosi porti all’imposizione di restrizioni e che queste ultime prevengano il decesso. Il secondo nesso si è notevolmente indebolito. È plausibile ritenere che i benefici derivino ora in misura maggiore dai trattamenti specifici per la malattia, dallo screening a cascata dei familiari e dalla preparazione mirata alle emergenze piuttosto che dall’esclusione dall’attività sportiva.

Il costo effettivo e il tasso di completamento della cascata diagnostica non sono stati stabiliti, poiché i dati disponibili provengono da contesti in cui le persone con difficoltà economiche abbandonano il percorso prima del completamento.

Il meccanismo alla base del calo osservato nell'incidenza è sconosciuto, e attribuirlo allo screening non trova riscontro nei dati.

La morte improvvisa nei giovani non sportivi è relativamente poco studiata. La popolazione è più numerosa, l’accertamento è meno accurato e le infrastrutture preventive sono inesistenti.

12. Riepilogo

La morte cardiaca improvvisa nei giovani è rara, concentrata in determinati contesti e eterogenea nelle cause. Il rischio varia notevolmente in base al sesso, all’etnia e allo sport praticato; i giocatori di pallacanestro maschi della Division I rappresentano il gruppo studiato a più alto rischio, con un’incidenza di circa 1 su 2.000 nel corso di una carriera quadriennale. Il quadro eziologico non è più dominato dalla cardiomiopatia ipertrofica: la morte improvvisa inspiegabile senza reperti autoptici è il riscontro singolo più comune, e una quota significativa di questi casi risulta, all’autopsia molecolare, essere costituita da sindromi aritmiche ereditarie.

L'esercizio fisico agisce da fattore scatenante attraverso un picco catecolaminergico, l'ischemia da sforzo, lo stress meccanico, lo squilibrio elettrolitico e una transizione autonomica improvvisa — e, in almeno una patologia, la cardiomiopatia aritmogena mediata dalla plaicofilina-2, come fattore determinante della progressione della malattia piuttosto che come semplice fattore scatenante.

Distinguere l’adattamento cardiaco fisiologico dalla patologia rappresenta la sfida diagnostica principale, e i criteri per farlo sull’ECG sono notevolmente migliorati, riducendo i tassi di falsi positivi da circa 40% a meno di 7% negli atleti di etnia afroamericana nel corso di quindici anni di perfezionamento. Le attuali linee guida su entrambe le sponde dell’Atlantico considerano ormai ragionevole lo screening che include l’ECG, a condizione che vi sia un’interpretazione da parte di personale qualificato, un accesso garantito a una valutazione secondaria e la preparazione alle emergenze.

La dirigenza è passata da un approccio di esclusione categorica a un processo decisionale condiviso, supportato da dati sui risultati che dimostrano come il rischio derivante dal proseguimento dell’attività sportiva sia inferiore a quanto storicamente ipotizzato. L’individuazione della patologia apporta benefici principalmente attraverso trattamenti specifici per la malattia, lo screening a cascata dei familiari e misure di preparazione mirate, piuttosto che attraverso l’esclusione dall’attività sportiva.

Nessuna strategia di screening è in grado di prevenire tutti gli eventi. La pianificazione delle misure di emergenza, il riconoscimento tempestivo, le compressioni immediate e la defibrillazione precoce rimangono l’ultima e più affidabile linea di difesa e, in contesti ben preparati, consentono di salvare la maggior parte delle persone colpite da arresto cardiaco.

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