1. The Hypothesis and How This Review Tests It

The proposition under examination is that a nutritionally adequate, entirely whole-food plantaardig dieetEen plantaardig dieet, of een dieet waarin planten de hoofdrol spelen, is voornamelijk opgebouwd uit groenten, fruit, bonen, volkoren granen, noten en zaden, waarbij dierlijke producten beperkt of afwezig zijn., very low in total fat (hereafter VLF-WFPB), offers cardiovascular protection beyond that of other high-quality dietary patterns, for prevention, for treatment of established disease, and for regression. Four separate questions are kept apart throughout: (Q1) Does VLF-WFPB improve outcomes compared with a typical Western diet? (Q2) Does it outperform other high-quality diets, such as DASH, Mediterranean, or Portfolio? (Q3) Are complete exclusion of animal foods, very low total fat, and minimal processing each independently necessary for any advantage? (Q4) Do such diets protect arteries through pathways beyond lowering ApoB-containing lipoproteïnenEen lipoproteïne is een klein pakketje dat vet en cholesterol door je bloedbaan vervoert. Omdat vet niet oplost in water, heeft het een eiwitomhulling nodig om te kunnen reizen.? Q4 is treated as the central question (Section 5), because a benefit that runs entirely through ApoBApoB is een eiwit dat zich aan de buitenkant bevindt van elk cholesteroldeeltje dat vast kan komen te zitten in je slagaderwand en plaque kan veroorzaken. Elk van die deeltjes draagt precies één ApoB. could in principle be matched by any equally effective means of lowering ApoB.

The positive case rests on convergence. Randomized trials show that plant-based diets lower causal risicofactorenEen risicofactor is iets dat de kans vergroot dat u een ziekte ontwikkelt — deeltjes met een hoog cholesterolgehalte, hoge bloeddruk, roken, diabetes, familiale belasting.; intensive lifestyle trials that included very-low-fat vegetarische diëtenEen vegetarisch dieet sluit vlees uit, en een veganistisch dieet sluit alle dierlijke producten uit. showed functional and angiographic improvement; and populations with lifelong low animal-food intake had low cholesterolCholesterol is een wasachtige stof die je lichaam nodig heeft. Het zit in celwanden, hormonen, vitamine D en de gal die je voedsel verteert. Je zou zonder sterven. and low coronary mortality. Each line is weak alone. Together they make it more credible that sustained dietary lowering of ApoB-containing lipoproteins can slow coronary disease, which bears mainly on Q1. They cannot answer Q2 or Q3, because in every line the diet travels with other exposures—gewichtverliesGewichtsverlies betekent het verminderen van lichaamsvet, hetzij door aanpassingen in de voeding, lichaamsbeweging, medicatie of een operatie., physical activity, co-interventions, drugs—that also change risk. Convergence is therefore used here to judge plausibility, not to enlarge sample sizes or to compute a probability of superiority. Unrelated populations are not pooled.

Narrative reviewsEen narratief overzicht is een type wetenschappelijk artikel dat bestaand onderzoek over een onderwerp synthetiseert door middel van expertselectie en -interpretatie in plaats van via een vooraf geregistreerde, uitputtende zoekopdracht met formele bias-scoring; in tegenstelling tot een systematisch overzicht of meta-analyse kunnen de conclusies ervan het redactionele oordeel van de auteurs weerspiegelen bij het kiezen welke studies worden benadrukt. by Wang and colleagues, Freeman and colleagues, and Kahleova and colleagues served as background and as routes to original studies; numerical claims are taken from the original reports, and repeated citation of the same cohort is not treated as independent corroboration [1–3].

1.1 Scope and methods

This is a targeted critical review, not a registered systematische literatuurstudieEen systematische review zoekt naar elke studie over een vraag met behulp van een vooraf bepaalde methode en beoordeelt deze vervolgens aan de hand van consistente criteria.. Sources were identified through PubMed-indexed records, publisher pages, full-text articles where accessible, guideline repositories, and reference tracing, with a final update search on 12 September 2026. Numerical claims were checked against original reports where accessible; where only an abstract or an official summary could be obtained, that is stated at the relevant passage. No new meta-analyseEen meta-analyse combineert de resultaten van vele afzonderlijke onderzoeken statistisch tot één algemene schatting. or patient-level reanalysis was performed.

Interests deserve attention without being disqualifying. Several lifestyle programs were evaluated by the investigators who developed them; the direct vegan–Mediterranean comparison was conducted by an organization that advocates plant-based diets; and the major Mediterranean secondary-prevention trial was funded principally by olive-oil foundations. These are reasons to emphasize allocation, retention, prespecification, blinded outcomes, and independent replication, not reasons to reject results.

1.2 How to read the evidence: five tiers of data

Not all evidence answers the same question. This review sorts studies into five tiers according to how well each design can show cause and effect, not according to whether its results support the hypothesis. Lower tiers still count—evidence is evidence—but they answer different questions and carry different risks of misleading us (Figure 1).

Niveau 1: gerandomiseerde onderzoeken met klinische gebeurtenissen. Mensen worden op basis van toeval toegewezen aan een dieet, en hartaanvallenEen hartaanval gebeurt wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hartspier wordt afgesneden en die spier begint af te sterven., beroertesEen beroerte ontstaat wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen stopt, hetzij door een blokkade of door een bloeding., of sterfgevallen worden geteld. Toewijzing op basis van toeval vermindert verwarrendVerstorende vertekening treedt op wanneer een verborgen derde factor twee ongerelateerde dingen met elkaar verbonden doet lijken. naar verwachting, hoewel niet noodzakelijkerwijs in elk afzonderlijk onderzoek, dus een verschil in gebeurtenissen is het sterkste beschikbare bewijs dat het dieet de oorzaak was. Voorbeelden in dit overzicht zijn PREDIMEDPREDIMED deelde willekeurig duizenden Spaanse volwassenen met een hoog risico in bij een mediterraan dieet met extra olijfolie, hetzelfde dieet met extra noten, of een vetarm controledieet., CORDIOPREVCORDIOPREV vergeleek een mediterraan dieet met een vetarm dieet bij mensen die al een coronaire aandoening hadden, en volgde hen gedurende zeven jaar., en de Lyon Diet Heart-studieDe Lyon Diet Heart Study was een gerandomiseerd onderzoek dat een dieet in mediterrane stijl vergeleek met een prudent westers dieet bij patiënten die al een hartaanval hadden gehad; het rapporteerde een grote afname van herhaalde cardiale incidenten, ondanks nagenoeg geen verschil in bloedcholesterol tussen de twee groepen, waardoor het een belangrijke referentie is voor het idee dat het voordeel van voeding niet volledig wordt verklaard door lipidenver….

Niveau 2: gerandomiseerde onderzoeken naar intermediaire uitkomsten. Toewijzing gebeurt nog steeds op basis van toeval, maar de uitkomst is een meting die gebeurtenissen voorspelt: LDL-C, ApoB, bloeddrukBloeddruk is de kracht van het bloed dat tegen de wanden van je slagaders duwt. Het wordt genoteerd als twee getallen, zoals 120/80. Het bovenste getal is de druk wanneer je hart samensmelt, het onderste wanneer het ontspant., coronaire vernauwing, plaquevolumePlaquevolume is de totale fysieke hoeveelheid plaque in een traject van een slagader, gemeten in kubieke millimeter., of myocardiale bloeddoorstroming. Deze onderzoeken laten zien dat een dieet de meting verandert; ze tonen op zichzelf geen vermindering van gebeurtenissen aan. Voorbeelden zijn de Lifestyle Heart TrialDe Lifestyle Heart Trial, onder leiding van Dean Ornish, was een klein gerandomiseerd onderzoek naar een intensieve leefstijlinterventie — een zeer vetarm, plantaardig dieet, lichaamsbeweging, stressmanagement en groepsbegeleiding — met behulp van seriële coronaire angiografie; de gemeten slagadervernauwing in de interventiegroep verbeterde licht terwijl die in de controlegroep verergerde, maar de technische beperkingen van angiografie, referentie-segment vernauwing…, EVADE CAD, en de lipiden-meta-analyses.

Niveau 3: prospectieve cohortstudieEen prospectief cohortonderzoek includeert gezonde mensen, registreert hun kenmerken en wacht vervolgens af wat er gebeurt. onderzoeken. Grote groepen individuen rapporteren wat ze eten en worden jarenlang gevolgd. Deze onderzoeken leggen echte ziekten vast bij echte mensen gedurende decennia, wat gerandomiseerde onderzoeken zelden kunnen, maar ze tonen associatie aan: mensen die voor een bepaald dieet kiezen, verschillen op veel andere manieren, en statistische correctie kan die verschillen slechts gedeeltelijk wegnemen (Sectie 9.1). Voorbeelden zijn Adventist Health Study-2, EPIC-OxfordEen groot prospectief cohortonderzoek uit het Verenigd Koninkrijk dat een aanzienlijk deel vegetariërs en veganisten rekruteerde, en deel uitmaakt van het bredere European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition; het rapporteerde een hoger risico op een beroerte — gedreven door hemorragische beroerte — bij vegetariërs vergeleken met vleeseters., en het Deense nitraatcohort.

Niveau 4: populatievergelijkingen, cross-sectionele onderzoeken en ongecontroleerde casusreeksen. Hele populaties worden vergeleken (platteland van China, Okinawa, de TsimaneDe Tsimane zijn een inheemse bevolkingsgroep van jager-verzamelaars en tuinbouwers in het Boliviaanse Amazonegebied wiens traditionele levensstijl – gekenmerkt door een hoge fysieke activiteit en een laag gemiddeld LDL-cholesterol van ongeveer 91 mg/dL – geassocieerd wordt met opvallend lage percentages coronaire verkalking, waarbij 85 procent van de volwassenen boven de 40 geen detecteerbaar coronaire calcium vertoont.), mensen worden eenmalig gemeten, of behandelde patiënten worden gevolgd zonder een vergelijkingsgroep (de Esselstyn-cohorten). Deze gegevens genereren hypothesen en laten zien wat haalbaar is, maar veel verklaringen kunnen op hetzelfde patroon passen.

Niveau 5: mechanistische studies in cellen en dieren. Experimenten kunnen een enkel mechanisme isoleren onder gecontroleerde omstandigheden, wat ze de beste manier maakt om te testen hoe iets zou kunnen werken. Of datzelfde mechanisme in menselijke slagaders gedurende decennia van belang is, moet afzonderlijk worden aangetoond.

Opzet is een uitgangspunt, geen eindoordeel: het vertrouwen hangt ook af van het risico op bias, precisie, hoe direct de vergelijking de vraag beantwoordt en hoe uitkomsten werden vastgesteld. Niveaus zijn ook van toepassing op uitkomsten in plaats van op hele onderzoeken, dus een onderzoek kan zich op het ene niveau bevinden voor beeldvorming en op het andere voor klinische gebeurtenissen. Het bewijs voor een onbewerkt plantaardig dieet is het sterkst wanneer meerdere niveaus in dezelfde richting wijzen en het zwakst wanneer het op slechts één niveau rust. Sectiekoppen in het hele overzicht vermelden het belangrijkste besproken bewijsniveau.

Figuur 1. Vijf bewijsniveaus die in dit overzicht worden gebruikt, de vraag die elk niveau kan beantwoorden en voorbeelden van onderzoeken in elk niveau. Hogere niveaus zijn beter in het aantonen van oorzaak en gevolg; lagere niveaus voegen breedte, duur en biologische verklaring toe.

2. Definiëren van de diëten en de vergelijkingen

Het voorgestelde dieet. VLF-WFPB bestaat uit groenten, peulvruchten, ongeschonden volle granen, fruit en minimaal bewerkte zetmeelrijke voedingsmiddelen, zonder dierlijke voeding en met weinig of geen toegevoegde olie, operationeel ongeveer 10-15% van de energie uit vet. Het Esselstyn-protocol uit 2014 sloot ook avocado, noten, overtollig zout en suikerhoudende voedingsmiddelen uit, later ook cafeïne en fructose, en adviseerde een multivitamine, vitamine B12 en lijnzaadmeel [4]. Het eerdere Esselstyn-cohort uit 1985 was niet veganistisch: patiënten elimineerden olie, vis, gevogelte, vlees en zuivelproducten behalve magere melk en vetvrije yoghurt, streefden naar 10% van de energie uit vet en kregen geïndividualiseerde cholesterolverlagende medicatie [5]. De Ornish Lifestyle Heart TrialEen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek onder leiding van Dean Ornish dat testte of een uitgebreid leefstijlprogramma — inclusief een zeer vetarm, onbewerkt, plantaardig dieet, matige lichaamsbeweging, stressmanagement en sociale steun — coronaire atherosclerose zou kunnen stoppen of omkeren zonder lipidenverlagende medicijnen; 82% van de deelnemers aan de interventie vertoonde na één jaar een meetbare plaqueregressie. dieet was een vegetarisch dieet van onbewerkte voeding met 10% vet dat vetvrije zuivel en eiwitten toestond [6, 7]; de bereikte vetinname was 6,2% van de energie na één jaar en 8,5% na vijf jaar [6].

Gerelateerde maar verschillende diëten. Vetrijkere onbewerkte veganistische diëten bevatten noten, zaden, avocado of olijfolieOlijfolie is het belangrijkste vet in het mediterrane dieet, rijk aan enkelvoudig onverzadigde vetten en, in de extra vierge vorm, aan plantenverbindingen die polyfenolen worden genoemd.; de oliearme fase van het Recipe for Heart Health-onderzoek uit 2024 leverde nog steeds 32% van de energie uit vet [8], en de veganistische arm van de EVADE CAD-onderzoekEen gerandomiseerd onderzoek waarin een onbewerkt veganistisch dieet (waarbij ongeveer 30% van de energie uit vet wordt gehaald) werd vergeleken met een ander voedingspatroon bij patiënten met coronaire hartziekten, hier gebruikt als voorbeeld van een vetrijkere veganistische interventie die verschilt van de vetarme protocollen van Esselstyn en Ornish. eindigde op ongeveer 30% [9]. Generic vegan diets exclude animal foods without constraining food processing or fat. Conventional low-fat diets are omnivorous; the low-fat arm of CORDIOPREV prescribed less than 30% fat with lean meat and low-fat dairy, and achieved 32.1% [10].

Comparators. The DASH combination diet emphasized fruits, vegetables, and low-fat dairy with reduced saturated and total fat [11]. Mediterrane diëtenHet mediterrane dieet legt de nadruk op groenten, fruit, bonen, volkorenproducten, noten en olijfolie, met vis en weinig rood vlees. tested in randomized trials were substantially higher in fat: the PREDIMED arms were supplemented with extra-virgin olive oil or nuts [12]; the CORDIOPREV Mediterranean arm prescribed at least 35% fat and achieved 40.5% [10]; and the Lyon intervention supplied an alpha-linolenic-acid-rich margarine in place of butter and cream, alongside advice to follow a Mediterranean-type pattern [13, 14]. De PortfoliodieetHet Portfoliodieet is een plantaardig voedingspatroon dat specifiek is ontworpen om het LDL-cholesterol te verlagen door verschillende wetenschappelijk onderbouwde voedingscomponenten te combineren—waaronder soja-eiwit, viskeuze vezels, plantensterolen en noten—die elk onafhankelijk het LDL verlagen, met een additief effect wanneer ze worden gecombineerd. adds nuts, plant eiwitEiwit is de voedingsstof die je lichaam gebruikt om spieren en weefsel op te bouwen en te herstellen., viscous vezelVezels zijn het deel van plantenvoeding dat je lichaam niet kan vertegenwoordigd. Ze komen voor in bonen, haver, groenten, fruit en volkorenproducten., and plant sterolenEen sterol is een familie van wasachtige moleculen die zijn opgebouwd uit dezelfde vierringstructuur. Cholesterol is degene die dieren aanmaken; planten maken hun eigen versies. to a low-saturated-fat background [15]. Table 1 summarizes the patterns as they were actually tested.

Table 1. Dietary patterns as tested.

Patroon	Defining features in the key trials	Fat, % of energy	What the label alone does not establish
VLF-WFPB	Legumes, intact grains, vegetables, fruit, starchy foods; no animal foods; little or no oil; Esselstyn 2014 also excluded nuts and avocado [4]	Target ~10–15%; Ornish (vegetarian, not vegan) achieved 6.2–8.5% [6]	Adequate B12, protein, essential fats, or sustained nalevingTrouw zijn aan de behandeling betekent dat je je medicijnen daadwerkelijk inneemt zoals ze zijn voorgeschreven, dag in, dag uit.
Higher-unsaturated-fat whole-food vegan	Animal-free, with nuts, seeds, avocado, or olive oil	32–48% [8]; ~30% in EVADE CAD [9]	Inferiority to an oil-free vegan pattern
DASH	Fruit, vegetables, low-fat dairy; reduced saturated and total fat; sodium reduction in DASH-Sodium [11, 16]	Reduced, not very low	That benefit depends on dairy; event reduction in a trial
Mediterraan	Vegetables, legumes, whole grains, nuts, extra-virgin olive oil, fish [10, 12]	40.5% achieved in CORDIOPREV [10]	A fixed macronutrient ratio or unlimited energy
Portfolio	Nuts, plant protein, viscous fiber, plant sterols added to a low-saturated-fat diet [15]	Varied across trials; includes nuts but not necessarily high in fat	Event reduction; core evidence is lipidenverlagendLipidverlaging betekent het verminderen van de schadelijke, ApoB-dragende deeltjes in je bloed — door voeding, medicatie, of beide.; tested patterns were not restricted to 10–15% fat
Conventional low-fat (omnivorous)	Lean meat, low-fat dairy, complex koolhydraatKoolhydraten zijn de suikers en zetmelen in voeding — brood, rijst, pasta, fruit, aardappelen, snoep. [10]	<30% prescribed; 32.1% achieved [10]	Equivalence to VLF-WFPB

3. Three Levers: Animal-Food Exclusion, Total Fat, and Food Processing (Tiers 2–3)

VLF-WFPB bundles three changes that can be separated: excluding animal foods, restricting total fat to about 10–15% of energy, and building the diet from whole or minimally processed foods. The Esselstyn and Ornish programsHet Ornish-programma (Lifestyle Heart Trial) is een intensieve meercomponenteninterventie die een zeer vetarm, plantaardig dieet van onbewerkte producten (minder dan 10 procent van de calorieën uit vet), stressmanagement, matige lichaamsbeweging en groepssteun combineert; een kleine gerandomiseerde trial rapporteerde angiografische regressie van coronaire laesies; het dieeteffect kan niet volledig worden gescheiden van de overige interventies. push fat restriction and whole-food eating to their extremes and remove all or nearly all animal foods (their early protocols permitted nonfat dairy, and Ornish’s also egg whites). That makes them the natural test bed for the whole package and, for the same reason, unable on their own to apportion credit among its parts (Figure 2). The label “plant-based” describes only the first lever, and the evidence shows it is not sufficient on its own.

Figure 2. Three separable dietary levers and the pathways by which they could affect coronary aderverkalkingAtherosclerose is de ziekte achter de meeste hartaanvallen en vele beroertes. Cholesteroldeeltjes raken vast in de vaatwand van een slagader, het lichaam stuurt immuuncellen om op te ruimen, en in de loop van jaren verhardt die bende tot plaque.. Most intervention programs change all three levers together and add co-interventions, so trials cannot attribute benefit to a single lever.

Diet quality within plant-based eating. In three US cohorts totalling about 209,000 health professionals with 8,631 incident coronary events, an overall plant-based diet index was only weakly associated with lower risk (hazardratioEen hazardratio vergelijkt hoe snel gebeurtenissen plaatsvinden in twee groepen. Een ratio van 0,75 betekent dat gebeurtenissen zich in de behandelde groep voordeden aan driekwart van de snelheid. for extreme deciles 0.92; 95% CI 0.83 to 1.01). A healthful index that rewarded whole grains, fruits, vegetables, nuts, legumes, oils, tea, and coffee was associated with 25% lower risk (0.75; 0.68 to 0.83), whereas an unhealthful index that rewarded refined grains, potatoes, sweetened beverages, juices, and sweets was associated with 32% higher risk (1.32; 1.20 to 1.46) [17]. Twee punten volgen. Plantaardig eten is op zichzelf niet beschermend; kwaliteit bepaalt de richting. En de gezondheidsindex scoorde noten en plantaardige oliën als gunstig, dus dit bewijs pleit voor een patroon van onbewerkte voeding in plaats van specifiek een zeer vetarm patroon.

Bewerking binnen plantaardige voedingsmiddelen. Bij 126.842 UK BiobankUK Biobank beheert gedetailleerde genetische, levensstijl- en gezondheidsgegevens van een half miljoen Britse vrijwilligers, gekoppeld aan hun medische dossiers. deelnemers die gedurende een mediaan van 9 jaar werden gevolgd, was elke toename van 10 procentpunt in energie uit plantaardige voedingsmiddelen die niet ultrabewerkt waren, geassocieerd met een 7% lager hart- en vaatziektenCardiovasculaire aandoeningen is de verzamelnaam voor problemen met het hart en de bloedvaten, waaronder hartinfarcten, beroertes en verstopte beenslagaders. risico (hazard ratio 0,93; 95% BI 0,91 tot 0,95) en 13% lagere cardiovasculaire mortaliteit (0,87; 0,80 tot 0,94). Plantaardige ultrabewerkte voedingIndustriële voedingsproducten samengesteld uit geraffineerde ingrediënten en additieven—zoals emulgatoren, kleurstoffen en smaakversterkers—die weinig gelijkenis vertonen met onbewerkte voeding; zowel plantaardige als dierlijke ultrabewerkte producten worden geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico, wat het argument van het artikel bevestigt dat de mate van bewerking net zo belangrijk is als de voedselbron. vertoonden de tegenovergestelde associatie (1,05; 1,03 tot 1,07 voor ziekte en 1,12; 1,05 tot 1,20 voor mortaliteit), en de totale inname van plantaardig voedsel, zonder rekening te houden met de bewerking, vertoonde geen associatie [18].

Gerandomiseerd bewijs over bewerking. Bewerking heeft ook gerandomiseerd bewijs, hoewel voor de energiebalans in plaats van atherosclerose. In een klinische crossover-studie kregen 20 volwassenen met een stabiel gewicht gedurende telkens twee weken ultrabewerkte of onbewerkte diëten, waarbij de maaltijden waren afgestemd op de aangeboden calorieën, energiedichtheidHet aantal calorieën per gram (of per volume-eenheid) van een voedingsmiddel; vezelrijke, waterrijke plantaardige voedingsmiddelen hebben een lage energiedichtheid, wat betekent dat er grotere volumes gegeten kunnen worden voor minder calorieën, wat verzadiging en spontane caloriereductie zonder bewuste beperking bevordert., macronutriënten, suiker, natrium en vezels. Op het ultrabewerkte dieet aten ze 508 ± 106 kcal/dag meer en kwamen ze 0,9 kg aan; op het onbewerkte dieet verloren ze 0,9 kg [19].

Figuur 3. Dieetkwaliteit en bewerking. (a) Plantaardige dieetindexen en incidentie kransslagaderziekteCoronaire hartziekte is de vernauwing of blokkade van de slagaders die bloed aan de hartspier leveren, veroorzaakt door de opbouw van atherosclerotische plaque; het is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van hartaanvallen en hartdood., extreme decielen. (b) Plantaardige voedingsmiddelen naar bewerking, per 10% energie, UK Biobank. (c) Gewichtsverandering in een klinische crossover-studie van ultrabewerkte versus onbewerkte diëten (gemiddelde ± SE). De panelen zijn afkomstig van verschillende ontwerpen en zijn qua omvang niet vergelijkbaar. Bronnen: Satija 2017; Rauber 2024; Hall 2019.

Wat dit verandert. Het bewijs over bewerking is consistent qua richting: associaties voor plantaardige voeding keren om bij bewerking, en in een gerandomiseerde voedingsstudie verhoogde het ultrabewerkte patroon de energie-inname en het gewicht ten opzichte van het onbewerkte patroon, waarbij de voedingsstoffen zo goed mogelijk waren afgestemd op het ontwerp. Deze bevindingen pleiten voor aandacht voor voedingskwaliteit en bewerking; ze stellen niet het belang vast van bewerking ten opzichte van de uitsluiting van dierlijke voeding, een vergelijking die in geen enkel onderzoek is gemaakt. Dit plaatst de Esselstyn- en Ornish-programma's in een nieuw kader. Wat zij met elkaar gemeen hebben, en met het rurale China, Okinawa en de Tsimane (paragrafen 6–8), is niet de afwezigheid van dierlijke voeding, maar een dieet dat bijna volledig is opgebouwd uit onbewerkte, minimaal bewerkte voedingsmiddelen. Dat kenmerk, en de vraag of de voordelen ervan alleen via ApoB lopen (paragraaf 5), staan centraal in het vervolg.

4. De biologische argumentatie: ApoB en de lipidenroute (niveaus 1–2)

4.1 Organiserend kader: cumulatieve blootstelling aan ApoB-bevattende deeltjes

LDLLDL, of lage-dichtheid-lipoproteïne, is het belangrijkste deeltje dat cholesterol door uw bloed vervoert — en het belangrijkste dat vast komt te zitten in de wanden van slagaders. en andere ApoB-bevattende lipoproteïnen veroorzaken atherosclerotische hart- en vaatziekten, en genetisch, epidemiologisch en trial-bewijs geeft aan dat het risico toeneemt met zowel de omvang als de duur van de blootstelling [20]. Deeltjes dringen de arteriële intimaDe intima is de binnenste laag van een slagaderwand, net onder de gladde bekleding. binnen in verhouding tot hun concentratie en worden vastgehouden op vatbare plekken, dus de relevante grootheid is cumulatieve blootstellingCumulatieve blootstelling is de totale hoeveelheid schadelijke cholesteroldeeltjes waarin je slagaders gedurende je hele leven zijn ondergedompeld — hoe hoog, vermenigvuldigd met hoe lang. in plaats van een enkele meting. Dit kader wordt hier gebruikt als een ordeningsprincipe, niet als een gevalideerde numerieke risicovergelijking.

Het kader heeft twee implicaties voor voeding. Ten eerste zou een bescheiden verlaging die vanaf de vroege volwassenheid wordt volgehouden belangrijker kunnen zijn dan dezelfde verlaging die wordt gestart nadat de ziekte is vastgesteld; dit is de logica achter het populatiebewijs in de paragrafen 6 tot 8. Ten tweede is bij vastgestelde ziekte de relevante benchmark de helling van statinestudies: een relatieve vermindering van ongeveer 22% in belangrijke vasculaire incidenten per 1 mmol/L (38,7 mg/dL) LDL-C-verlaging gedurende ongeveer vijf jaar [21]. Als die helling van toepassing zou zijn op het hieronder gerapporteerde gepoolde dieetverschil in LDL-C van 0,30 mmol/L, zou dit een relatieve vermindering van ongeveer 7% over vijf jaar voorspellen (1 − 0,78^0,30). Dat cijfer is een extrapolatie, geen gemeten dieeteffect: dieetonderzoeken duren weken tot maanden, de therapietrouw neemt af en een dieet verandert ook het lichaamsgewicht, de bloeddruk en andere factoren die de statineEen statine remt het enzym dat uw lever gebruikt om cholesterol aan te maken. Uw lever reageert hierop door meer cholesterol uit uw bloed te halen, en dat is precies waar het echte voordeel vandaan komt. helling niet omvat.

4.2 Randomized evidence on lipids and risk factors

The largest meta-analysis of randomized trials comparing vegetarian or vegan diets with omnivorous diets included 30 trials. Plant-based diets lowered totaal cholesterolTotaal cholesterol telt het cholesterol in al je deeltjes bij elkaar op, zowel schadelijke als nuttige. by 0.34 mmol/L (95% CI 0.23 to 0.44; about 13 mg/dL) and LDL-C by 0.30 mmol/L (95% CI 0.19 to 0.40; about 11.6 mg/dL). ApoB fell by 12.92 mg/dL (95% CI 3.20 to 22.63), a 14% reduction, but only six trials contributed ApoB data and heterogeneity was substantial (I² = 71.7%); triglyceridenTriglyceriden zijn de belangrijkste vorm van vet in uw bloed en in de opslag van uw lichaam. did not differ overall [22]. The ApoB figure is the published pooled estimate; because it rests on six trials, its precision depends on those trials being independent randomized comparisons of diet alone, which could not be confirmed from the accessible sources; pooled analyses in this literature also require checking for multiple reports of a single cohort. These results support lipid-mediated plausibility. They do not establish event reduction, plaqueregressiePlaque-regressie betekent dat bestaande plaque daadwerkelijk smaller wordt, in plaats van dat deze alleen maar langzamer groeit., an individual’s response, or a special benefit from excluding onverzadigde vettenOnverzadigd vet is vloeibaar bij kamertemperatuur en is afkomstig van planten en vis — olijfolie, noten, zaden, avocado, plantaardige oliën., because the trial diets and comparators varied widely.

Figure 4. Randomized evidence that plant-based diets lower LDL-C and ApoB. Between-diet differences with 95% betrouwbaarheidsintervallenEen betrouwbaarheidsinterval is het bereik van waarden dat statistisch compatibel is met wat een studie heeft gevonden.; Koch 2023 values converted from mmol/L (× 38.67). Estimates share constituent trials and are not additive. Sources: Koch 2023; Wang 2023; Barnard 2021 (participants without medication changes).

A second meta-analysis restricted to people with, or at high risk of, cardiovascular disease pooled 20 trials (1,878 participants; mean duration 25.4 weeks). Vegetarian diets lowered LDL-C by 6.6 mg/dL (95% CI 3.1 to 10.1), HbA1c by 0.24 percentage points (95% CI 0.07 to 0.40), and body weight by 3.4 kg (95% CI 2.0 to 4.9), with no effect on systolische bloeddrukSystolische bloeddruk is het bovenste getal — de druk in je slagaders terwijl je hart samendrukt. (−0.1 mm Hg; 95% CI −2.8 to 2.6) [7]. The article’s Key Points box states 6.8 mg/dL and 0.25%; the results section and forest plots give 6.6 mg/dL and 0.24%, which are used here. Two further details matter for Q2. Against usual diets, LDL-C fell 12.9 mg/dL; against active dietary comparators, the LDL-C difference was not statistically significant. And baseline LDL-C explained the between-trial heterogeneity [7]. Only four trials enrolled patients with established cardiovascular disease, three of them Ornish-type programs.

Blood pressure. Earlier meta-analyses, as summarized by Wang and colleagues, reported systolic reductions of about 2.5 mm Hg with vegetarian diets [7]. The null result in higher-risk patients is plausibly explained by background bloeddrukverlagendEen antihypertensivum is elk geneesmiddel dat wordt gebruikt om een hoge bloeddruk te verlagen. Het artikel onderscheidt bloeddrukverlagende middelen — die vanaf de jaren zeventig algemeen in gebruik raakten — van statines, en merkt op dat bloeddrukmedicatie aanzienlijk heeft bijgedragen aan de daling van de coronaire sterfte lang voordat statinetherapie beschikbaar was. therapy and by medication reductions during trials, which the authors note could mask diet effects. Blood-pressure benefit is not specific to plant-exclusive eating: the DASH-dieetHet DASH-dieet (Dietary Approaches to Stop Hypertension) is een voedingspatroon dat de nadruk legt op fruit, groenten, volkorenproducten, magere zuivel en minder natrium en verzadigd vet; het werd oorspronkelijk ontwikkeld en getest in gerandomiseerde onderzoeken voor de bloeddrukverlagende effecten en later bestudeerd voor bredere cardiovasculaire voordelen., which includes low-fat dairy, lowered pressure substantially in controlled feeding [11, 16], and in a direct crossover comparison a Mediterranean diet lowered systolic pressure more than a low-fat vegan diet [23]. Blood pressure is therefore not a demonstrated advantage of VLF-WFPB. Estimates from the two lipid meta-analyses are not added together; they share trials.

4.3 Dietary cholesterol

VoedingscholesterolDieet-cholesterol is het cholesterol in voedsel — eieren, garnalen, lever en andere dierlijke producten. raises serum cholesterol independently of verzadigd vetVerzadigd vet is het soort vet dat bij kamertemperatuur vaste vorm behoudt — boter, het vet in rood vlees, kokosolie en palmolie.. In a meta-analysis of egg-feeding studies cited by Freeman and colleagues, each additional 100 mg/day raised LDL-C by about 1.9 mg/dL and HDL-C by about 0.3 mg/dL; the response is larger when baseline intake is low and varies between individuals with intestinal absorption capacity [2]. Even people habituated to a very low intake respond: in eight Tarahumara men whose customary diet supplied little cholesterol, a 1,000 mg/day diet raised plasma cholesterol from 113 to 147 mg/dL after a cholesterol-free phase [24]. VLF-WFPB supplies essentially none; in EVADE CAD, dietary cholesterol fell to a median of 0 mg/day in the vegan arm versus 142 mg/day in the AHA arm [9]. The average contribution to LDL-C lowering is modest; the individual contribution can be larger. The AHA’s 2026 dietary guidance states that, for most people, dietary cholesterol is no longer a primary target for cardiovascular risk reduction [25]; eliminating it is therefore a minor, not a defining, part of the case for VLF-WFPB.

4.4 Saturated fat and what replaces it

In the current Cochrane review, reducing saturated fat lowered combined cardiovascular events (risk ratio 0.83; 95% CI 0.70 to 0.98; 12 trials, 53,758 participants), and larger reductions in saturated fat, reflected in larger cholesterol reductions, produced larger benefits. Subgroup analyses did not show a significant difference between replacing saturated fat with meervoudig onverzadigd vetMeervoudig onverzadigd vet is te vinden in zaadoliën, noten, zaden en vis. Zowel omega-3- als omega-6-vetten behoren tot deze familie. or with carbohydrate [26]. The May 2020 issue of that review reported a risk ratio of 0.79; the corrected version of record is used here. VLF-WFPB drives saturated fat very low (4.5% of energy in the EVADE vegan arm versus 6.6% in the AHA arm [9]), and it replaces it predominantly with starch and fiber from whole foods. Plant protein, viscous fiber, and plant sterols are further plausible LDL-lowering components; current dyslipidemieDyslipidemie is de medische term voor een ongezond patroon van vetten in het bloed. Het kan een hoog LDL, hoge triglyceriden, een laag HDL of een combinatie hiervan betekenen. guidance points patients toward reducing saturated fat and increasing fiber-rich plant foods [27].

The Portfolio evidence shows a different route to the same target. In a meta-analysis of controlled trials (439 participants), adding nuts, plant protein, viscous fiber, and plant sterols to a cholesterol-lowering NCEP Step II diet lowered LDL-C by about 17%, with reductions in ApoB and niet-HDL-cholesterolNon-HDL-cholesterol is een eenvoudige berekening: je totale cholesterol minus je HDL. Wat overblijft is het cholesterol dat meelift in alle deeltjes die je slagaders kunnen beschadigen. as well [15]. Because the Portfolio diet contains nuts, it demonstrates that excluding nuts is not a prerequisite for substantial dietary LDL-C lowering.

5. Beyond ApoB: The Central Question (Tiers 2–5)

If every benefit of VLF-WFPB ran through lower ApoB, the diet would be one of several interchangeable ways to lower ApoB, drugs included, and the case for its particular rules would reduce to how far and how durably it lowers atherogene deeltjesAtherogene deeltjes zijn de ApoB-bevattende lipoproteïnen – waaronder LDL, IDL, VLDL en lipoproteïne(a) – die de vaatwand kunnen binnendringen en daarin worden vastgehouden om de groei van plaque te initiëren en in stand te houden; het artikel gebruikt de term om te beschrijven wat aanzienlijk en duurzaam moet worden verlaagd om plaque-regressie te bereiken.. The distinctive claim of whole-food plant-based medicine is that it does more: that whole plant foods act on the endotheelHet endotheel is de ultradunne, gladde bekleding aan de binnenzijde van elk bloedvat. Het is slechts één cel dik., the gut, immune signaling, blood pressure, and energy balance in ways a statin does not. That claim is biologically serious, and it is the central question of this review.

Four kinds of evidence bear on it, in increasing order of strength: (1) a mechanism demonstrated in cells or animals under conditions where lipids are unchanged or controlled; (2) human physiological or biomarkerEen biomarker is iets meetbaars in het lichaam dat iets vertelt over gezondheid of ziekte — een labwaarde, een scanresultaat, een bloeddrukmeting. effects not explained by LDL-C change; (3) human outcome associations that persist after adjustment for lipids; and (4) randomized comparison of diets at matched ApoB. The subsections below cijferGRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) is een veelgebruikt raamwerk voor het beoordelen van de bewijskracht achter een klinische bevinding, waarbij deze wordt geclassificeerd als hoog, matig, laag of zeer laag op basis van factoren zoals onderzoeksopzet, risico op bias, consistentie, directheid en precisie van de resultaten. each candidate pathway against these criteria (Figure 6). No study yet provides the fourth kind.

5.1 Fiber, gut microbes, and butyrate

Viscous fiber lowers LDL-C, but fermentable plant polysaccharides may also act through the darmmicrobioomHet darmmicrobioom is de enorme gemeenschap van bacteriën die in uw darmen leeft. Het zijn er biljoenen, en ze zijn geen passieve passagiers.. Across 83 genetically diverse, atherosclerosis-susceptible mouse strains, the abundance of the butyrate-producing genus Roseburia was inversely related to laesieIn de cardiologie verwijst een laesie naar een afgegrensde zone van atherosclerotische plaque die een kransslagader vernauwt, meestal beschreven aan de hand van het percentage luminale obstructie dat deze veroorzaakt. Het artikel beschrijft vier restlaesies die qua vaatdiameter te klein zijn om een stent te plaatsen nadat de meest kritieke was behandeld. size and was not correlated with cholesterol. In germ-free apolipoproteïneEen apolipoproteïne is een eiwit dat is gehecht aan een vettransporterend deeltje in je bloed. Vet en water mengen niet, dus deze eiwitten fungeren als een verpakking waardoor vet veilig door de bloedbaan kan reizen. E–deficient mice colonized with defined bacterial communities, Roseburia intestinalis lowered systemic ontstekingOntsteking is de reactie van je immuunsysteem op letsel of iets dat het als een indringer beschouwt. Het brengt zwelling, warmte en opruimingscellen teweeg. and atherosclerosis only when the diet was rich in plant polysaccharides, and intestinal delivery of butyraatEen kortkedelig vetzuur dat wordt geproduceerd wanneer darmbacteriën voedingsvezels fermenteren; het versterkt de darmbarrière, waardoor de lekkage van bacteriegifstoffen (zoals LPS) naar de bloedbaan, die anders systemische ontstekingen zouden aanwakkeren, wordt verminderd. itself reduced endotoxemia and atherosclerosis [28]. This is the clearest demonstration in this review of a diet-dependent, cholesterol-independent atheroprotective mechanism. It comes from mouse models, and no human trial has shown that raising butyrate production changes tandplakPlaque is de opbouw van cholesterol, immuuncellen, littekenweefsel en calcium in een slagaderwand. or events.

5.2 Leafy-green nitrate, nitric oxide, and the endothelium

Leafy green vegetables, central to Esselstyn’s protocol, are the main dietary source of inorganic nitrate, which the body can convert to stikstofoxideStikstofoxide is een gas dat door de bekleding van je bloedvaten wordt aangemaakt om het vat te vertellen dat het moet ontspannen en verwijden. through an enterosalivary pathway. In 53,150 Danish adults followed for up to 23 years (14,088 cardiovascular events), a moderate vegetable-nitrate intake (median 59 mg/day, roughly a cup of leafy greens) compared with the lowest quintile (median 23 mg/day) was associated with 15% lower cardiovascular disease risk (hazard ratio 0.85; 95% CI 0.82 to 0.89), and with lower risks of ischemische hartziekteEen aandoening waarbij een verminderde bloedtoevoer naar de hartspier, meestal als gevolg van atherosclerose van de kransslagaders, symptomen veroorzaakt zoals angina pectoris of een myocardinfarct. (0.88; 0.82 to 0.94), ischemisch cerebrovasculair accidentEen ischemische beroerte ontstaat wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen wordt geblokkeerd en hersenweefsel begint af te sterven. (0.83; 0.76 to 0.91), and perifeer arteriaal vaatlijdenPerifeer arteriaal vaatlijden is plaque die de slagaders in uw benen vernauwt. (0.74; 0.67 to 0.83). The association plateaued above about 60 mg/day and persisted after adjustment for reported hypercholesterolemieHypercholesterolemie is een abnormaal verhoogd gehalte aan cholesterolhoudende deeltjes in het bloed, typisch veroorzaakt in primatenexperimenten door het voeren van een dieet met veel dieetcholesterol en verzadigd vet, en geassocieerd met versnelde plaquevorming in de vaatwanden. and other dietary factors, which is not the same as controlling measured, cumulative ApoB exposure; a mediatieanalyseEen statistische techniek die kwantificeert hoeveel van de relatie tussen een blootstelling (zoals een hoog BMI) en een uitkomst (zoals coronaire hartziekte) wordt verklaard door tussenliggende variabelen — mediators genoemd — zoals bloeddruk, bloedsuiker of lipidenniveaus. Het bewijst geen causaliteit, maar helpt te identificeren welke paden het risico dragen. estimated that baseline systolic blood pressure explained 21.9% of it [29]. The authors note that the largest nitrate trial did not lower blood pressure in older adults with elevated pressure, and that observational data cannot separate nitrate from vegetable intake in general; in this cohort lettuce and potato supplied most vegetable nitrate [29]. The finding supports the leafy-green element of the whole-food lever; it is not specific to a vegan diet.

EndotheelfunctieHet vermogen van de binnenwand van bloedvaten om de vaattonus, ontsteking en stolling te reguleren; gezonde endotheelcellen geven stikmonoxide af om slagaders ontspannen en weerstand tegen plaquevorming te houden. (acute and short-term human physiology; relevance to events unproven). A single high-fat meal transiently impaired brachial flow-mediated dilation in healthy volunteers [30]. In the same investigators’ ten-person experiment, an olive-oil meal reduced flow-mediated dilation acutely, by 31%, and the reduction was smaller when the meal included antioxidantEen antioxidant is een stof die schadelijke moleculen in het lichaam opruimt. Vitamine E en bètacaroteen zijn hiervan voorbeelden. vitamins or salad with balsamic vinegar [31]. Sustained feeding points the other way: in a meta-analysis of eight trials, olive-oil interventions increased flow-mediated dilation by 0.76 percentage points (95% CI 0.27 to 1.24) [32], and in 805 CORDIOPREV participants a Mediterranean diet improved flow-mediated dilation more than the low-fat diet after one year [33]. Over eight weeks in EVADE CAD, EndoPAT-measured endothelial function did not change in either arm [9]. Neither acute nor short-term vascular-function findings establish effects on events.

5.3 Inflammation and innate-immune memory

Ontsteking (human randomized biomarker evidence). EVADE CAD randomized 100 patients with angiographic coronary disease to eight weeks of a vegan or AHA-recommended diet, with groceries, sample menus, and dietitian support for both. At baseline 94–96% took statins and more than half took high-dose statins. The vegan diet produced a 32% lower high-sensitivity C-reactieve proteïneC-reactief proteïne, of CRP, is een stof die je lever aanmaakt wanneer er ergens in je lichaam ontstekingen zijn. Een gevoelige versie van de test, hs-CRP, wordt gebruikt om het risico op hart- en vaatziekten te schatten. (β 0.68; 95% CI 0.49 to 0.94; P = 0.02), consistent after adjustment. LDL-C was 13% lower (adjusted β 0.87; 95% CI 0.78 to 0.97), which the investigators classified as nonsignificant under their Bonferroni threshold (α = 0.0015) for secondary endpoints. Weight, HbA1c, other lipids, leukocyte activation markers, and quality of life did not differ between arms [9]. Crucially, EVADE did not test very-low-fat eating: median reported fat intake at eight weeks was 29.9% of energy in the vegan arm and 30.2% in the AHA arm, both groups were encouraged to use unsaturated oils and olive oil appeared in recipes for both, and the principal dietary contrast was plant versus animal protein, with lower saturated fat and higher fiber in the vegan arm [9]. The hs-CRP result is a biomarker finding; it does not establish fewer events or an ApoB-independent clinical benefit.

Animal work suggests how diet could leave a lasting inflammatory imprint. In LDL-receptor–deficient mice, Western-diet feeding induced systemic inflammation that disappeared from the blood after a return to standard chow, yet myeloid progenitor cells remained reprogrammed, with heightened innate-immune responses; mice also lacking NLRP3NLRP3 is een alarmsysteem in immuuncellen. Wanneer het iets detecteert dat het als een bedreiging beschouwt, veroorzaakt het een uitbarsting van ontstekingssignalen. were protected [34]. Because these mice are severely hypercholesterolemic and geoxideerd LDLGeoxideerd LDL is een LDL-deeltje dat chemisch is beschadigd nadat het vast is komen te zitten in een slagaderwand. was implicated in the human arm of the study [34], this mechanism is not independent of lipoproteins; it suggests instead that the history of dietary exposure, not only current lipid levels, may shape plaque biology. The Tsimane point the other way: about half had hs-CRP above 3 mg/L from infectious burden, yet coronary calcium was the lowest recorded, which the investigators interpret as inflammation possibly not driving atherosclerosis when LDL is low [35].

5.4 Energy density, processing, body weight, and glycemia

Body weight and energy density (human randomized biomarker evidence). Vegetarian diets reduced weight by 3.4 kg in higher-risk patients [7], en een vetarm veganistisch dieet leidde tot groter gewichtsverlies dan een mediterraan dieet in een cross-over onderzoek [23]. In de Lifestyle Heart Trial verloor de experimentele groep na een jaar 10,9 kg en bleef na vijf jaar 5,8 kg onder de uitgangswaarde [6]. Gewichtsverlies op zichzelf verlaagt LDL-C, bloeddruk en glykemie, dus deze effecten overlappen met de lipidenroute en kunnen daar niet bij worden opgeteld.

InsulinegevoeligheidInsulinengevoeligheid is hoe goed je cellen reageren op insuline. Het is het tegenovergestelde van insulineresistentie. en glykemie (bewijs van gerandomiseerde biomarkers bij mensen). HbA1c daalde in het algemeen met 0,24 procentpunt en met 0,36 punt bij mensen met type 2 diabetesDiabetes is een aandoening waarbij de bloedsuikerspiegel te hoog blijft, doordat het lichaam te weinig insuline aanmaakt of niet meer reageert op de insuline die het aanmaakt. [7]. Dit kan bijdragen aan lipideneffecten bij mensen met diabetes, maar wederom gedeeltelijk via het gewicht.

Het verwerkingsonderzoek (sectie 3) toont direct één niet-lipidenroute aan: dezelfde voedingsdoelen geleverd als onbewerkte in plaats van ultrabewerkte voeding verminderden de spontane energie-inname met ongeveer 500 kcal/dag [19]. Bloeddruk is een verdere afzonderlijke, causale route. Het is geen bewezen voordeel van exclusief plantaardig eten (sectie 4.2), maar nitraatrijke groenten en kaliumrijke, natriumarme patronen zoals DASH verlagen deze [11, 16, 29].

5.5 Trimethylamine-N-oxide

Darmmicrobioom en trimethylamine-N-oxide (associatie bij mensen plus mechanistische hypothese). Darmmicroben zetten voorlopers uit de voeding om, waaronder cholineCholine is een voedingsstof die voorkomt in eieren, rood vlees en lever. Je lichaam heeft het echt nodig, vooral voor de hersenen. en carnitineCarnitine is een voedingsstof die vooral in rood vlees voorkomt. Je lichaam maakt het ook zelf aan. in trimethylamine, dat vervolgens door leverenzymen van de gastheer wordt geoxideerd tot TMAOTMAO is een verbinding die je darmbacteriën produceren uit voedingsstoffen in rood vlees, eieren en sommige vissen. Hogere bloedwaarden zijn in verband gebracht met hartziekten. [36]; circulerend TMAO voorspelde cardiovasculaire gebeurtenissen in cohortgegevens [37]. Mendeliana randomisatieMendel-randomisering is een slimme onderzoeksmethode waarbij de genen waarmee mensen zijn geboren, worden gebruikt als een natuurlijk experiment. analyses hebben geen verband gevonden tussen genetisch voorspeld TMAO en kransslagaderziekteCoronaire hartziekte is de opbouw van plaque in de slagaders die de hartspier van bloed voorzien., myocardinfarctZie Hartinfarct voor de volledige vermelding., of beroerte [38], wat een causale interpretatie verzwakt, en geen enkel onderzoek toont aan dat het verlagen van TMAO het aantal voorvallen vermindert. Het Esselstyn-rapport uit 2014 stelt dat het onwaarschijnlijk was dat de deelnemers TMAO-producerende flora bij zich droegen, maar TMAO werd in dat cohort niet gemeten [4].

5.6 Menselijke signalen die ApoB niet volledig verklaart — en die welke het wel verklaart

De meeste gemeten voordelen van plantaardige diëten kunnen via ApoB, gewicht, bloeddruk en glykemie lopen. Een dieet kan een reëel totaal effect hebben, zelfs als er niets overblijft na conditionering op deze mediatoren; de vraag naar een aanvullend effect staat daar los van. Drie waarnemingen hebben hierop betrekking. Ten eerste daalde in de Lifestyle Heart Trial de ApoB van de experimentele groep van 1,000 g/L bij aanvang naar 0,769 g/L na één jaar, maar was deze 1,014 g/L na vijf jaar, terwijl het percentage stenosediameterDiameterstenose is een angiografische maatstaf voor de mate waarin het lumen van een kransslagader is vernauwd door plaque, uitgedrukt als een percentage van de oorspronkelijke diameter van het vat; het wordt gebruikt in klinische onderzoeken als een objectieve marker voor plaque-progressie of -regressie. bleef verbeteren; LDL-C bleef na vijf jaar 20% onder de uitgangswaarde [6]. Omdat het programma ook lichaamsbeweging, stressbeheersing en groepsbegeleiding omvatte, en omdat een momentopname in jaar 5 de lagere cumulatieve blootstelling tijdens de voorafgaande jaren niet vastlegt, kan dit niet worden geïnterpreteerd als een dieet dat onafhankelijk van ApoB werkt. Ten tweede correleerde binnen STARS de progressie met de inname van verzadigd en totaal vet na correctie voor LDL-C, een observationele analyse binnen het onderzoek [39]. Ten derde kan in cohortgegevens ongeveer een vijfde van de associatie tussen vegetarisme en IHD worden gemedieerd door body-massindexBody-mass-index, of BMI, is een getal dat wordt berekend op basis van uw lengte en gewicht, en dat wordt gebruikt als een ruwe maatstaf voor de lichaamsgrootte. [40], en in EPIC-Oxford werd de associatie tussen vegetarisme en IHD aanzienlijk zwakker na correctie voor zelfgerapporteerd cholesterol, bloeddruk, diabetes en body mass index [41]. Geen enkel onderzoek heeft voedingspatronen vergeleken bij gelijke ApoB, bloeddruk en gewicht, wat het ontwerp is dat nodig is om een effect buiten de mediatoren om vast te stellen.

Figuur 5 toont de gegevens van de Lifestyle Heart Trial. Hoewel het geen dieeteffect onafhankelijk van ApoB kan vaststellen, blijft het de beste klinische bewijsvoering voor de hypothese: de experimentele groep gebruikte geen lipidemedicatie, en de verandering in percentage stenoseStenose is vernauwing — meestal beschreven als een percentage, zoals een blokkade van 70 procent. ging door van −1,75 punt na één jaar naar −3,07 punt na vijf jaar, nadat ApoB was teruggekeerd naar 101,4 mg/dL (uitgangswaarde 100,0), terwijl de controles verslechterden [6]. Twee verdere waarnemingen verduidelijken het beeld. Ten eerste hadden de Tsimane een gemiddelde ApoB van 97 mg/dL bij de scan, niet bijzonder laag, maar toch vrijwel geen coronaire verkalking; hun LDL-C was gemiddeld ongeveer 71 mg/dL (1,84 mmol/L) van 2004 tot 2011 en is sindsdien gestegen, en ze besteden uren per dag aan lichaamsbeweging [35], so lifetime exposure and activity may explain this as well as any dietary factor. Second, the Esselstyn 1995 cohort, often cited for this argument, cannot support it: every patient took cholesterol-lowering drugs and mean LDL-C was 71.6 mg/dL [42], so concomitant lipid lowering is a plausible explanation for part of the improvement, and the uncontrolled design cannot isolate the diet’s contribution or show that any pathway beyond ApoB was involved.

Figure 5. Lifestyle Heart Trial. (a) LDL-C and ApoB in the experimental group, which took no lipid-lowering drugs (ApoB converted from g/L × 100). (b) Change in percent diameter stenosis on quantitative angiography, plotted from the 1998 five-year report for the 35 participants with five-year angiography; the 1990 one-year report covers all 48 participants and gives slightly different baselines, so its values are not plotted here. 60% of controls started lipid drugs between years one and five.

5.7 Weighing the beyond-ApoB case

The additional-benefit hypothesis is therefore conditional: a stricter pattern could outperform another healthy diet if it produces a larger and sustained improvement in ApoB, blood pressure, weight, or metabolische gezondheidMetabole gezondheid beschrijft hoe goed je lichaam omgaat met bloedsuiker, bloeddruk, vetten en lichaamsvetopslag. without poorer adherence or nutritional disadvantage. “Vegan,” “no oil,” and “10% fat” are not themselves validated surrogatenormenEen surrogaat-eindpunt is een meetbare biologische marker — zoals LDL-cholesterol, CIMT of calcium in de kransslagaders — die in klinische studies wordt gebruikt als vervanging voor een klinische uitkomst zoals een hartaanval; gunstige veranderingen in surrogaten ondersteunen de aannemelijkheid van voordeel, maar bewijzen op zichzelf niet dat een behandeling hartaanvallen of overlijden voorkomt.. Nor can a short-term dietary lipid change be converted mechanically into an Esselstyn-specific event reduction using drug-trial slopes.

On balance, the beyond-ApoB case is biologically plausible and partly supported. Animal models demonstrate one diet-dependent, cholesterol-independent mechanism (fiber and butyrate) and one mechanism of lasting inflammatory memory; human cohorts link leafy-green nitrate to lower cardiovascular risk after adjustment for hypercholesterolemia, and minimally processed plant foods to lower risk; and a randomized trial shows that processing alone changes energy intake [18, 19, 28, 29, 34]. Against this, the vegetarian–coronary association in EPIC-Oxford weakened substantially after adjustment for conventional risk factors [41], genetic evidence does not support TMAO as causal [38], and no trial has compared diets at matched ApoB. Figure 6 summarizes the evidence by pathway; the proposed trial (Section 17) is designed to supply the missing test.

Figure 6. Candidate mechanisms beyond ApoB and the type of evidence for each. Author synthesis of sources cited in Section 5; “supportive” indicates the direction of evidence, not proof of a causal effect on human atherosclerosis.

6. Rural China (Tier 4)

6.1 What was measured

China Study I combined county mortality data with dietary, blood, and urine surveys in 65 rural counties and 130 villages, sampling 50 adults per village; diet and blood were collected in 1983–1984 [43]. The average rural diet supplied 14% of energy from fat, 71% from carbohydrate, 5% from alcoholAlcohol is het ingrediënt in bier, wijn en sterke drank dat ervoor zorgt dat ze bedwelmend zijn., and 10% from protein, of which about 11% was of animal origin (roughly 1% of total energy); fiber intake was 33 g/day and mean body mass index 20.5 [43]. Mean serum total cholesterol was 127 mg/dL, compared with 203 mg/dL in US adults aged 20–74 [43]. The diet was low in animal food, not vegan; the authors describe rural diets of 1950–1980 as containing 3–6% animal-based foods [43].

6.2 What the coronary figures are

The widely quoted coronary comparison uses mortality, not incidence, recorded in 1973–1975 and truncated at ages 0–64: 4.0 per 100,000 men and 3.4 per 100,000 women in rural China versus 66.8 and 18.9 in the United States, taken from a 1989 WHO statistics annual, giving ratios of 16.7 and 5.6 [43]. Four features limit interpretation. The mortality period precedes the dietary and blood survey by about a decade. Excluding deaths after age 64 removes the ages at which most coronary deaths occur. Death certification and coronary diagnosis in rural China in the 1970s differ from US practice, so under-ascertainment cannot be excluded. And competing mortality from infections and other causes of death, which the authors describe as clustering in the same counties, removes people before coronary disease manifests [43]. No plaquebelastingPlaquebelasting is de totale hoeveelheid plaque in je slagaders, overal — niet alleen op de slechtste plek. was measured.

6.3 What the county correlations show

Across counties, coronary mortality correlated positively with plasma ApoB (r = 0.37) and with an index of salt intake (r = 0.42), and inversely with green-vegetable intake; ApoB in turn correlated with animal protein and meat intake [43]. Coronary mortality also correlated with wheat flour intake (r = 0.67), which the authors attribute partly to co-varying milk, salt, triglycerides, and body weight [43]. The authors themselves note that the county, not the individual, is the unit of analysis, so the data cannot show whether low disease rates reflect uniformly low animal-food intake or fewer individuals eating more [43].

6.4 Confounding and alternative explanations

Energy intake per kilogram was about 30% higher than in the United States with far less obesitasObesitas betekent dat men zoveel overtollig lichaamsvet heeft dat dit de gezondheid beïnvloedt., which the authors attribute to greater daily energy expenditure such as cycling to work [43]. Physical activity, body weight, tobacco use, socioeconomic conditions, health care access, and diagnostic ascertainment all differ between these populations and the United States. The coronary paper does not report ischemic or hersentumorEen hemorragische beroerte is een type beroerte dat wordt veroorzaakt door een bloeding in of rond de hersenen in plaats van door een geblokkeerde slagader; omdat aspirine de stolling belemmert, verhoogt het het risico op deze complicatie, wat een belangrijke reden is waarom het gebruik ervan bij personen met een laag risico nu wordt ontmoedigd., and this review makes no claim about stroke subtypes in these counties. This review also did not re-verify post-1990 trend data; claims that China’s later dietary transition proves a causal diet effect should rest on contemporaneous individual-level cohorts.

6.5 Checking the secondary summary

Freeman and colleagues’ 2017 review is a useful route to these data but should not be quoted in place of them [2]. Its table correctly gives the 0–64 age restriction and the 127 mg/dL cholesterol, but lists macronutrients of 14% fat, 71% carbohydrate, and 10% protein, which sum to 95% because the 5% alcohol in the original is omitted [2, 43]. Its Tarahumara entry reports 528 people surveyed and a mean adult cholesterol of 136 mg/dL [2]; the original abstract reports 523 people aged 5 to 70 with a mean of 125 mg/dL overall and 116 mg/dL in children, a diet of 12% fat, 2% saturated fat, 71 mg/day cholesterol, and 75% carbohydrate, and a virtual absence of hypertensieHypertensie is de medische term voor een hoge bloeddruk., obesity, and the usual age-related rise in cholesterol [44]. The difference in denominators could not be resolved without the full text. The Tarahumara study measured lipids and diet, not coronary outcomes.

6.6 What rural China contributes

The rural Chinese data are consistent with the cumulative-exposure hypothesis: populations with lifelong low animal-food and saturated-fat intake had low cholesterol, and county coronary mortality tracked ApoB. That strengthens plausibility for Q1. It says nothing decisive about Q2 or Q3, because the diet was neither vegan nor compared with a high-quality alternative, and because activity, body size, and competing mortality are inseparable from diet in these data.

7. Traditional Okinawa (Tier 4)

The traditional Okinawa-dieetHet traditionele voedingspatroon van Okinawa, Japan — dat historisch gezien voor ongeveer 69% uit zoete aardappelen bestond met een zeer lage consumptie van dierlijke producten — wordt in verband gebracht met een van 's werelds hoogste concentraties honderdjarigen. is known chiefly from a 1949 survey, conducted during post-war scarcity and US administration, as analyzed by the Willcox group. Sweet potato supplied about 69% of energy; total energy intake was about 1,785 kcal/day; fat supplied roughly 6% of energy; and meat intake was a few grams per day, with small amounts of fish, soy, and seaweed [45, 46]. The Willcox group estimates that adults ate about 11% fewer calories than needed to maintain weight until the late 1960s, with a lean average body mass index of 21 [47]. Interpretation is contested: one critic has argued that the Okinawan data reflect severe malnutrition, whereas Gavrilova and Gavrilov, responding, attribute the later loss of longevity advantage to westernization of the diet and note that a low infectious burden may also have contributed [48]. A single post-war survey cannot establish lifelong intake.

Coronary outcomes should be judged directly rather than through longevity. The same group reports that older Okinawans have about 80% less coronary mortality than the US population, based on age-adjusted vital statistics rather than individual dietary linkage [47]. The advantage has not persisted: Okinawans who did not experience the energy-restricted era now have higher body mass index, more type 2 diabetes, and worse cardiovascular risk factors than other Japanese, and the prefecture’s life-expectancy advantage is now confined to older ages [47]. That transition is compatible with a dietary contribution but equally with changes in energy balance, activity, and other exposures.

Okinawa informs the hypothesis in a limited way. It shows that a very-low-fat, high-carbohydrate, plant-predominant diet is compatible with low coronary mortality. It does not show that complete exclusion of animal foods is necessary, because the traditional diet included pork and fish, and it cannot separate low fat from caloric restriction, low body size, physical labor, or geneticaGenetica is de studie van wat je van je ouders erft.. Its shared features with DASH and Mediterranean patterns are high vegetable and legume intake, low saturated fat, and low energy density; its distinctive features are very low total fat, a single dominant starchy staple, and chronic mild energy restriction.

8. Other Traditional Populations: The Tsimane and Kitava (Tier 4)

The Tsimane. The Tsimane, forager-horticulturalists of the Bolivian Amazon, provide the only traditional-population data in this review with direct coronaire beeldvormingNiet-invasieve of invasieve technieken – zoals kwantitatieve coronaire angiografie of intravasculaire echografie – die worden gebruikt om de grootte en aard van plaques in de kransslagaders te visualiseren; het werk van Ornish en Esselstyn is opmerkelijk omdat het gebruikmaakt van objectieve coronaire beeldvorming in plaats van uitsluitend te vertrouwen op symptoom- of gegebeurtenisgegevens.. Of 705 adults aged 40 to 94 scanned in 2014–2015, 596 (85%) had no coronary slagaderEen slagader is een bloedvat dat bloed van het hart wegvoert naar de rest van het lichaam. calcium, 89 (13%) had scores of 1–100, and 20 (3%) had scores above 100; among those older than 75, 31 (65%) had none and four (8%) had scores of 100 or more [35]. Mean LDL-C was 91 mg/dL and HDL-C 39.5 mg/dL, and obesity, hypertension, hyperglykemieAbnormaal verhoogde bloedglucoseconcentratie; opgenomen als een van de beïnvloedbare risicofactoren in het PDAY-scoresysteem omdat het de progressie van arteriële laesies bij adolescenten en jongvolwassenen versnelt., and regular rokenRoken beschadigt de wand van je bloedvaten, verhoogt de bloeddruk, zorgt ervoor dat het bloed sneller stolt en versneld de groei van plak. were rare. Compared with the US MESAMESA, de Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, volgde duizenden volwassenen zonder bekende hartaandoeningen, waarbij hun slagaders werden gescand en de uitkomsten werden bijgehouden. cohort, the Tsimane reached a nonzero calciumscoreEen calciumbasisscore (coronair kalkscore) is een getal dat wordt afgeleid van een CT-scan en dat de totale hoeveelheid verkalkte plaque in de kransslagaders kwantificeert; een score van nul duidt op geen aantoonbare verkalkte plaque, terwijl hogere scores wijzen op een grotere plaquebelasting en een verhoogd cardiovasculair risico. about 24 years later and a score of 100 or more about 28 years later [35] (Figure 7).

The Tsimane diet is low in fat and minimally processed but not plant-exclusive: about 14% of energy from protein, 14% from fat, and 72% from carbohydrate, an estimated 38 g of fat per day including 11 g of saturated fat and no trans fatTransvet is een kunstmatig bewerkt vet dat voorheen werd gebruikt om bewerkte voedingsmiddelen langer houdbaar te maken., with rice, plantain, manioc, and corn as staples and meat and fish obtained by hunting and fishing [35]. Men and women average 6–7 and 4–6 hours of physical activity per day. The limits are important: calcium scoring cannot detect niet-verkalkte plaqueAtherosclerotische afzettingen in slagaderwanden die nog geen verkalking hebben ondergaan; soms 'zachte' plaque genoemd, deze laesies zijn lipiderijk en structureel onstabiel, waardoor ze gevoeliger zijn voor scheuren en acute trombose dan verkalkte plaque., the design is cross-sectional, and outcome data are thin, with one possible myocardial infarction among 50 recent adult deaths ascertained by verbal autopsy. LDL-C has risen by about 0.16 mmol/L per year since 2011 as motorized river travel improved access to market food [35], a natural experiment whose coronary consequences are not yet known.

Figure 7. Coronary artery calcium in the Tsimane. (a) Proportion with a calcium score of zero by age group, Tsimane versus US MESA, as labeled in Figure 2 of Kaplan 2017. (b) Distribution of scores among 705 Tsimane adults. Calcium scoring does not detect noncalcified plaque.

Kitava. On Kitava in the Trobriand Islands, where tubers, fruit, fish, and coconut are dietary staples, semi-structured interviews with 213 adults identified no case corresponding to stroke, sudden death, or anginaAngina is een onaangenaam gevoel op de borst dat optreedt wanneer de hartspier onvoldoende zuurstof krijgt. Mensen beschrijven het als druk, beklemming, een knijpend of brandend gevoel, en het kan uitstralen naar de arm, nek of kaak., and resting electrocardiogramsEen elektrocardiogram — ECG of EKG — registreert de elektrische activiteit van uw hart via stickers die op uw huid worden geplaatst. Het duurt ongeveer een minuut en is pijnloos. showed few abnormalities [49]. Smoking was common: 76% of men and 80% of women over 20 smoked in the risk-factor survey [50]. The evidence rests on interviews and electrocardiograms rather than imaging or death registration.

Wat deze populaties toevoegen. Geen enkele was veganistisch, en hun vetinname was niet uniform laag in verzadigd vet. Het Kitavaanse dieet leverde ongeveer 21% van de energie als vet en 17% als verzadigd vet, voornamelijk laurine- en myristinezuur uit kokosnoot [51], een duidelijke uitzondering op het patroon. Wat het platteland van China, het traditionele Okinawa, de Tsimane en Kitava gemeen hebben, zijn diëten opgebouwd uit onbewerkte, minimaal bewerkte basisvoedingsmiddelen, slankheid en in de meeste gevallen een hoge fysieke activiteit. Het patroon ondersteunt het argument van cumulatieve blootstelling en de focus op onbewerkte voeding; het biedt geen ondersteuning voor de bewering dat volledige uitsluiting van dierlijke voedingsmiddelen vereist is. De vetinname varieerde van zeer laag in Okinawa tot laag bij de Tsimane, en kokosnoot was een basisvoedsel in Kitava.

9. Prospectief cohortbewijs (Niveau 3)

De meest uitgebreide cohort-meta-analyse omvatte 13 prospectieve cohorten met 844.175 deelnemers. Vergeleken met niet-vegetariërs hadden vegetariërs een lager risico op hart- en vaatziekten (relatief risicoRelatief risico vergelijkt twee groepen: deze groep had 30 procent minder hartaanvallen dan die groep. 0,85; 95% BI 0,79 tot 0,92; 8 cohorten) en ischemische hartziekte (0,79; 95% BI 0,71 tot 0,88; 8 cohorten), maar niet op een beroerte in het algemeen (0,90; 95% BI 0,77 tot 1,05; 12 cohorten). Voor veganisten was de schatting voor ischemische hartziekte 0,82 (95% BI 0,68 tot 1,00; 6 studies), en de schatting voor hart- en vaatziekten 0,92 (95% BI 0,79 tot 1,06). Het risico op bias was matig in acht cohorten en ernstig in vijf [40]. Incidentieschattingen werden bij voorkeur gebruikt boven mortaliteit wanneer beide werden gerapporteerd. De associatie met ischemische hartziekte was zwakker wanneer vroege follow-up werd uitgesloten, ongeveer een vijfde daarvan leek toe te schrijven aan de body mass index, en de E-waarde was 1,86 (onderste betrouwbaarheidsgrens 1,49), wat betekent dat een niet-gemeten verstorende variabeleEen confounder is een variabele die geassocieerd is met zowel de bestudeerde blootstelling (zoals TMAO) als de uitkomst (zoals hartziekten), waardoor het lijkt alsof de een de ander veroorzaakt, terwijl een derde factor feitelijk verantwoordelijk is. Het artikel noemt nierfunctie, insulineresistentie, systemische ontsteking en leeftijd als belangrijke confounders die het schijnbare cardiovasculaire risico van een hoog TMAO-gehalte verhogen in… associaties van die sterkte met zowel dieet als ziekte nodig zou hebben om dit weg te verklaren [40].

Het cijfer van '40% lager coronair risico' dat soms aan vegetarische diëten wordt gekoppeld, is afkomstig van een meta-analyse die beperkt was tot cohorten van Zevendedagsadventisten, die een relatief risico van 0,60 (95% BI 0,43 tot 0,80) voor coronaire gebeurtenissen rapporteerde [2, 52]. Die schatting is populatiespecifiek en mag niet worden gegeneraliseerd. Verschillende Adventisten- en Oxford-cohorten komen terug in verschillende meta-analyses, dus herhaalde citatie is geen onafhankelijke bevestiging. Cohortcategorieën voor vegetariërs en veganisten worden gedefinieerd door de uitsluiting van dierlijke voedingsmiddelen, niet door totaal vet, dus geen van deze bewijzen test de component van een zeer vetarm dieet.

Eindpuntspecifieke gegevens zijn van belang. In EPIC-Oxford (48.188 deelnemers gedurende 18,1 jaar gevolgd) hadden vegetariërs, inclusief veganisten, een 22% lager percentage ischemische hartziekten dan vleeseters (hazard ratio 0,78; 95% BI 0,70 tot 0,87), wat overeenkomt met ongeveer 10 gevallen minder per 1.000 mensen over 10 jaar; correctie voor zelfgerapporteerd hoog cholesterol, hoge bloeddruk, diabetes en body mass index zwakte de schatting af tot 0,90 (95% BI 0,81 tot 1,00). Dezelfde groep had een 20% hoger percentage voor totale beroerte (1,20; 95% BI 1,02 tot 1,40), ongeveer drie extra gevallen per 1.000 over 10 jaar, voornamelijk hemorragisch, en deze associatie zwakte niet af na correctie voor risicofactoren [41]. Voordelen voor de kransslagaders en het risico op beroertes moeten daarom afzonderlijk worden gerapporteerd, en de afzwakking van de coronaire associatie is consistent met het feit dat de voordelen grotendeels via conventionele risicofactoren verlopen.

Figuur 8. Prospectieve cohortschattingen voor vegetarische en veganistische diëten. De coronaire associatie verzwakt na correctie voor conventionele risicofactoren (EPIC-Oxford), en het risico op een beroerte is niet lager. Schattingen worden naast elkaar getoond, niet samengevoegd; verschillende cohorten overlappen in verschillende meta-analyses. Bronnen: Dybvik 2023; Tong 2019; Orlich 2013; Kwok 2014.

9.1 Healthy-user bias: waarom associaties lastig te interpreteren zijn

Cohortstudies vergelijken mensen die voor verschillende diëten kiezen, en mensen die voor een vegetarisch dieet kiezen, kiezen meestal ook voor andere gezonde gewoonten. Dit wordt de healthy-user bias genoemd, een vorm van confounding: een deel van of alle waargenomen verschillen in ziekte kunnen voortkomen uit de andere gewoonten in plaats van uit het dieet. De gegevens van de Adventisten laten dit probleem duidelijk zien. Vergeleken met niet-vegetariërs in de Adventist Health Study-2 hadden veganisten een grotere kans om nooit te hebben gerookt (85,0% tegenover 75,7%), een veel grotere kans om geen alcohol te drinken (98,8% tegenover 83,4%), een grotere kans om minstens 151 minuten per week intensief te bewegen (24,8% tegenover 17,2%), een grotere kans op een academische graad (19,5% tegenover 14,1%) en waren ze slanker (gemiddelde body mass index 24,1 tegenover 28,3) [53] (Figuur 9). De auteurs merken op dat de bewuste levensstijlkeuze voor een vegetarisch dieet op zichzelf de resultaten kan beïnvloeden en dat ongecontroleerde confounding mogelijk blijft [53].

Onderzoekers gebruiken verschillende hulpmiddelen om deze bias te verminderen, en elk heeft zijn beperkingen. Vergelijken van vergelijkbare mensen: in zowel de Adventist Health Study-2 als EPIC-Oxford is de niet-vegetarische vergelijkingsgroep zelf relatief gezondheidsbewust, en zeer weinig Adventisten roken of drinken, wat de kloof verkleint zonder deze te dichten [53]. Statistische correctie: modellen corrigeren voor roken, lichaamsbeweging, opleiding en soortgelijke factoren, maar alleen voor factoren die zijn gemeten, en alleen zo nauwkeurig als ze zijn gemeten. Kijken naar wat correctie doet: toen EPIC-Oxford cholesterol, bloeddruk, diabetes en body mass index aan zijn model toevoegde, verschoof de hazard ratio voor vegetarische-ischemische hartziekten van 0,78 naar 0,90 [41]; dit suggereert dat veel van het voordeel via die risicofactoren verloopt, wat verwacht wordt als het dieet werkt, en het laat ook zien hoe gevoelig de schatting is voor keuzes in de modellering. Kwantificeren van robuustheid: in de Dybvik-meta-analyse zou een niet-gemeten confounder een relatief risico van 1,86 moeten hebben bij zowel dieet als hartziekten om de associatie weg te verklaren [40]. Duur en leeftijd: in een samengevoegde analyse van vijf cohorten was de lagere sterfte aan ischemische hartziekten bij vegetariërs beperkt tot mensen die hun dieet langer dan vijf jaar hadden gevolgd, en was deze groter op jongere leeftijd (45% lager onder de 65 jaar, 31% lager op 65-79 jaar en 8% lager, niet significant, op 80-89 jaar) [54]. Een verband met de duur van het dieet is wat een causaal effect zou veroorzaken, hoewel langdurige vegetariërs ook kunnen verschillen in andere langdurige gewoonten.

Twee verdere waarnemingen snijden aan twee kanten. Een meta-analyse vond een sterkere associatie voor ischemische hartziekten in de cohorten van Adventisten (relatief risico 0,60) dan in de niet-Adventistische cohorten (0,84; 95% BI 0,74 tot 0,96) [52]. Dat verschil zou een weerspiegeling kunnen zijn van sterkere healthy-user effecten onder Adventisten, of het zou kunnen weerspiegelen wat vegetarische Adventisten daadwerkelijk eten: veganistische Adventisten rapporteerden ongeveer 46–47 g vezels per dag, vergeleken met ongeveer 26–28 g bij veganisten in EPIC-Oxford [53]. En omgekeerde causaliteitOmgekeerde causaliteit treedt op wanneer de pijl de andere kant op wijst — de ziekte veroorzaakte de blootstelling in plaats van dat de blootstelling de ziekte veroorzaakte.—mensen die hun dieet veranderen na een vroege ziekte—wordt verminderd maar niet geëlimineerd door mensen met eerdere hart- en vaatziekten bij deelname uit te sluiten, zoals beide cohorten deden [41, 53].

Niets hiervan betekent dat bewijs uit cohorten terzijde moet worden geschoven. Het is omvangrijk, langdurig, consistent over verschillende landen en komt qua richting overeen met gerandomiseerde lipidenstudies en met de biologie. Het moet worden gelezen als bewijs van niveau 3: sterk voor associatie, ondersteunend maar niet doorslaggevend voor oorzaak, en op zichzelf niet in staat om het ene gezonde dieet tegenover het andere te rangschikken.

Figuur 9. Healthy-user bias. (a) Hoe een levensstijlkeuze een dieet kan koppelen aan minder hartziekten via andere wegen dan het dieet zelf. (b) Basiskenmerken van veganisten en niet-vegetariërs in de Adventist Health Study-2, gestandaardiseerd naar leeftijd, geslacht en ras zoals gerapporteerd in Orlich 2013.

9.2 Doen veganisten het beter dan andere vegetariërs?

Veganistische diëten sluiten alle dierlijke producten uit; lacto-ovo-vegetarische diëten bevatten zuivel en eieren; pesco-vegetarischEen voedingspatroon dat vlees en gevogelte uitsluit, maar vis en zeevruchten bevat naast plantaardige voeding; in het AHS-2-cohort lieten pesco-vegetariërs het sterkste overlevingsvoordeel zien van alle onderzochte voedingssubgroepen. diets include fish. If complete exclusion of animal foods added protection, vegans should do better than the other groups. The cohort data do not show that (Figure 10).

Adventist Health Study-2. Compared with non-vegetarians, the hazard ratio for ischemic heart disease death was 0.90 (95% CI 0.60 to 1.33) for vegans, 0.82 (0.62 to 1.06) for lacto-ovo vegetarians, and 0.65 (0.43 to 0.97) for pesco-vegetarians, the only statistically significant reduction [53]. Among men, vegans had hazard ratios of 0.45 (0.21 to 0.94) for ischemic heart disease death and 0.58 (0.38 to 0.89) for cardiovascular death; among women the corresponding estimates were 1.39 (0.87 to 2.24) and 1.18 (0.88 to 1.60) [53]. The whole cohort recorded 372 ischemic heart disease deaths over a mean of 5.79 years, so these subgroup estimates are imprecise, and the association of vegetarian diet with cardiovascular mortality differed significantly by sex [53]. In the longer 2024 follow-up of 88,400 participants, vegetarians overall had lower ischemic heart disease mortality, but a vegan diet was not associated with lower sterfte door alle oorzakenSterfte door alle oorzaken betekent overlijden door welke oorzaak dan ook, en niet alleen door hartaandoeningen — de meest omvattende en minst te manipuleren uitkomst die een studie kan meten. in men and women combined; vegan men had lower mortality only at younger ages [55].

EPIC-Oxford and pooled cohorts. Compared with meat eaters, ischemic heart disease incidence in EPIC-Oxford was 0.82 (0.64 to 1.05) in vegans (67 cases), 0.77 (0.69 to 0.86) in lacto-ovo vegetarians, and 0.87 (0.77 to 0.99) in fish eaters [41]. In the pooled analysis of five cohorts, ischemic heart disease mortality was 26% lower in vegans and 34% lower in both lacto-ovo vegetarians and fish eaters than in regular meat eaters [54]. A systematic review of vegan diets found that none of three cohort studies, including at least 7,380 vegans, reported a significantly higher or lower risk of any primary cardiovascular outcome for vegans [56].

What this does and does not show. Vegans are few, so their estimates are wide and inconclusive rather than null. More important for this review, the vegans in these cohorts were not following VLF-WFPB: EPIC-Oxford vegans obtained 28.1% of energy from fat and ate about 26 g of fiber a day [41], neither very low in fat nor especially high in whole foods. These cohorts do not establish that vegans have lower cardiovascular risk than lacto-ovo vegetarians or fish eaters; they also do not establish equivalence or inferiority, since each group is compared with meat eaters rather than with the others, and in EPIC-Oxford the vegan point estimate was numerically lower than the fish eaters’. Within Adventist Health Study-2, protein from nuts and seeds was associated with 40% lower cardiovascular mortality, and protein from meat with 61% higher mortality, comparing highest with lowest quintiles; these associations persisted after adjustment for vegetarian diet type [57]. That pattern favors plant protein and nuts. It does not favor excluding nuts or all animal foods.

Figure 10. Vegans compared with other vegetarian groups. (a) Ischemic heart disease by diet group in Adventist Health Study-2 (deaths) and EPIC-Oxford (incident cases), each compared with non-vegetarians or meat eaters. (b) Adventist Health Study-2 vegans by sex. Wide intervals reflect small numbers of vegans. Sources: Orlich 2013 (Table 4); Tong 2019 (Supplementary Table 3).

9.3 Chinese and Taiwanese vegetarians

The search for this review found no prospective study from mainland China comparing vegans with omnivores for heart disease outcomes. The available Chinese and Taiwanese evidence concerns vegetarians, most of whom eat dairy and often eggs. In Taiwan, two Buddhist Tzu Chi cohorts (13,352 participants in total) found lower stroke risk among vegetarians: in the first cohort, the hazard ratio for ischemic stroke was 0.26 (95% CI 0.08 to 0.88); in the second, overall stroke 0.52 (0.33 to 0.82), ischemic stroke 0.41 (0.19 to 0.88), and hemorrhagic stroke 0.34 (0.12 to 1.00) [58]. Participants were members of a Buddhist foundation, a population with its own healthy-user profile, and an exploratory analysis suggested that vitamin B12 intake modified the association [58]. The hemorrhagic stroke result runs opposite to EPIC-Oxford’s [41], a reminder that stroke subtypes behave differently across populations.

In een cross-sectionele studieEen cross-sectionele studie maakt een momentopname van een populatie op één specifiek tijdstip. from Xiamen, 169 healthy Chinese lacto-vegetarian men had lower blood pressure, LDL-C, ApoB, triglycerides, and fasting glucoseGlucose is de suiker die je bloed vervoert om je cellen van brandstof te voorzien., and thinner carotid intima-mediadikteIntima-media dikte, of IMT, is een meting van hoe dik de binnenlagen van een slagader zijn geworden, meestal gemeten in de hals met echografie., than 126 omnivorous men [59]. This is Tier 4 evidence on surrogaatmerkersEen surrogaatmarker is een vervangende meting die wordt gebruikt omdat datgene waar men werkelijk in geïnteresseerd is, te lang duurt om waar te nemen. in dairy-eating vegetarians.

Hong Kong data add a caution. Vitamin B12 deficiency was reported in about 80% of Hong Kong vegans, who rarely used fortified foods or supplements; B12-deficient vegetarian groups showed impaired arterial endothelial function and thicker carotid walls, and B12 supplementation improved these vascular measures in Hong Kong vegans [60]. An unsupplemented vegan diet can therefore undermine the vascular benefit it is meant to provide, which reinforces the nutrient guidance in Section 15.

10. Esselstyn’s Studies Reassessed (Tier 4)

10.1 The 1985 Cleveland Clinic cohort

Three reports describe this cohort, and their denominators differ. The full 1995 report describes 22 patients (21 men, 1 woman) with severe, angiographically documented coronary disease enrolled between 1985 and 1988; the 11 participants whose results are reported all had triple-vessel disease and were nondiabetic, nonhypertensive nonsmokers [42]. The diet derived less than 10% of energy from fat and excluded oils, meat, fish, fowl, and dairy except skim milk and nonfat yogurt. Every participant also received an individualized cholesterol-lowering drug, most often cholestyramine 4 g twice daily with lovastatin 40–60 mg daily; relaxation and meditation training was offered but abandoned within weeks, and exercise was not prescribed [42]. In the 11 imaged participants, mean total cholesterol fell from 246 mg/dL at baseline to 132.4 mg/dL during treatment, with mean LDL-C 71.6 mg/dL and HDL-C 36.3 mg/dL [42].

Of 38 lesions with more than 20% stenosis in those 11 participants, three treated by dotterbehandelingDotterbehandeling is een procedure waarbij een klein ballonnetje wordt opgeblazen in een vernauwde slagader om de blokkade open te duwen. Er wordt meestal een stent achtergelaten om deze open te houden. and four native-vessel lesions proximal to bypass grafts were excluded a priori—the latter because, as the authors note, such lesions were expected to progress, and they did—and six more could not be matched at follow-up, leaving 25 [42]. Two technicians masked to angiogramEen angiogram is een onderzoek waarbij artsen een dun slangetje in uw slagadersbrengen en kleurstof inspuiten, zodat de binnenkant van de slagaders zichtbaar wordt op een röntgenfoto. sequence read the films. By percent diameter stenosis, 11 of 25 lesions regressed and 14 were stable, mean stenosis fell from 53.4% to 46.2% (estimated decrease 7 percentage points; 95% CI 3.3 to 10.7), and 8 of 11 participants were classified as regressing. By minimal lumenHet lumen is het open kanaal in een bloedvat waar het bloed daadwerkelijk stroomt. diameter, the less reference-dependent measure, 6 lesions regressed, 14 were stable, and 5 progressed, and the mean increase was 0.08 mm (95% CI −0.06 to 0.22; not significant) [42].

Figure 11. Esselstyn 1995 cohort: enrollment, attrition, lesion selection, and angiographic results by the two methods reported. Source: Esselstyn 1995 (full text).

The same paper reports attrition two ways. Its abstract states that 5 of 22 participants dropped out within two years and 17 maintained the diet; its dropout analysis states that 11 left within two years (three moved, four had work conflicts, three could not maintain the diet, and one chose bypassoperatieBij een omleidingsoperatie (bypassoperatie) wordt een gezond bloedvat ergens anders uit uw lichaam gehaald en gebruikt om het bloed om een zwaar geblokkeerde kransslagader heen te leiden.) [42]. The five dropouts who resumed their previous diet reported 10 cardiaque voorvallenKlinisch significante hartgerelateerde gebeurtenissen—waaronder myocardinfarct, onstabiele angina pectoris en hartdood—gebruikt als uitkomst-eindpunten in cardiovasculaire onderzoeken.. The 11 imaged participants had experienced 37 cardiovascular events in the eight years before enrollment. None had a new infarction during follow-up, although two required coronary procedures during the study (repeat angioplasty in one, bypass surgery in the other) and the patient who had bypass surgery, whose ejectiefractieEjectiefracht is het percentage bloed dat de belangrijkste pompkamer bij elke slag naar buiten perskomt. Een normale waarde ligt ergens tussen de 55 en 70 procent. was below 20%, later died of an arrhythmia [42].

The 1999 update describes the cohort as 24 patients (23 men, 1 woman). Six nonadherent patients were released within 12–18 months and returned to standard care; 18 adhered for five years, and 11 of them had five-year angiography showing arrest in all 11 and regression in 8 (73%) by percent stenosis. Mean cholesterol fell from 237 to 137 mg/dL over five years and was 145 mg/dL at 12 years. The 18 adherent patients were reported to have had 49 coronary events in the eight years before enrollment and none during follow-up, while the six released patients had 13 new events by 1998 [5]. “No coronary events” reflects the report’s own event classification: the same cohort included a ventricular-arrhythmic death without infarction after five-year angiography [42]. The 2014 report gives yet another summary, stating that 17 of 22 patients were adherent and that omkeringREVERSAL vergeleek matige en intensieve statinetherapie en gebruikte intravasculaire echografie om te meten wat er met de kransslagaderplaque gebeurde. was angiographically confirmed in 4 of 12 [4]. Baseline cholesterol (246 versus 237 mg/dL), cohort size (22 versus 24), and prior-event counts (37 events in 11 patients in the 1995 discussion versus 49 in 18 patients in 1999) differ across reports. Two different 73% figures circulate: 8 of 11 imaged patients with regression by percent stenosis, and 16 of 22 original patients still following the diet in 1995 [5, 42].

Comparing events after enrollment with events in the preceding eight years is vulnerable to regression to the mean, because patients typically enter such programs after a cluster of events. The regimen combined diet with drugs, so the diet’s independent contribution cannot be estimated.

10.2 The 2014 cohort of 198 patients

Design and enrollment. Two hundred consecutive self-referred volunteers with cardiovascular disease were counseled; two were lost to follow-up, leaving 198 (91% men; mean age 62.9 years; mean follow-up 44.2 ± 24.1 months). Coronary disease was documented in 195, by angiography or CT angiography in 180; 44 had a prior myocardial infarction. All were nonsmokers; 161 had hyperlipidemia, 60 hypertension, and 23 diabetes. The intervention was a single five-hour seminar with follow-up by telephone or email, and patients continued their usual cardiac medications, which were not recorded. Exercise was encouraged but not required [4].

Adherence and data collection. Patients who avoided all meat, fish, and dairy, and knowingly any added oil, were classified as adherent. Data were collected by telephone in 2011–2012, from relatives for those who had died. No lipid values were reported [4].

Outcomes, with denominators. Of 177 adherent patients, 112 reported angina at baseline, of whom 104 (93% in the text; the table gives 105, 94%) improved. “Reversal” was documented in 39 of 177 (22%) by radiographic or stress testing. Eighteen of 177 (10%) were classified as worse: the investigators judged nine of these events unrelated to the diet (including two coronary bypass operations in asymptomatic patients persuaded by their physicians, stentEen stent is een klein buisje van metalen gaas dat in een vernauwde slagader wordt uitgevouwen om deze open te houden. tromboseTrombose is een bloedstolsel dat zich vormt in een bloedvat. after clopidogrel was stopped, and a stroke after warfarin was refused) and four as disease progression (one stroke, two bypass operations, one restenting). There were five non-cardiac deaths and no cardiac deaths. The headline 0.6% event rate counts only the stroke as a progression-related major event; a supplementary table in the same article instead lists a 2.2% event rate for adherent patients [4]. Of 21 nonadherent patients, 13 (62%) had at least one event: two sudden cardiac deathsPlotselinge hartdood is wanneer het hart plotseling stopt en de persoon binnen enkele minuten overlijdt, vaak zonder voorafgaande waarschuwing., one heart transplant, two ischemic strokes, four stenting procedures, three bypass operations, and one endarterectomy [4].

Why the contrast is not causal. De groepen waren niet gerandomiseerd; deelnemers kozen zelf voor een programma waar ze naar op zoek waren; therapietrouw was zelfgerapporteerd en achteraf geclassificeerd; de onderzoekers stelden voorvallen vast en beoordeelden deze telefonisch en beslisten welke dieetgerelateerd waren; beeldvorming was klinisch gedreven in plaats van protocolgestuurd; medicatiegebruik werd niet geregistreerd; en zeven van de voorvallen in de niet-therapietrouwe groep waren revascularisatieRevascularisatie is een medische of chirurgische ingreep - zoals een coronaire bypassoperatie of een percutane coronaire interventie - die wordt uitgevoerd om de bloedstroom door een geblokkeerde of vernauwde kransslagader te herstellen, waarbij de fysieke obstructie wordt aangepakt in plaats van het onderliggende atherogene proces. procedures, die afhankelijk zijn van symptomen en beslissingen van artsen. Therapietrouwe en niet-therapietrouwe patiënten verschilden ook bij aanvang, bijvoorbeeld 93% versus 76% mannen [4]. Het ruwe contrast van 62% versus 0,6% kan worden gedeeld, maar het quotiënt is geen geldig causaal relatief risico of number needed to treat translates to: benodigd aantal te behandelen patiëntenNumber needed to treat, of NNT, is het aantal mensen dat een behandeling moet ondergaan zodat één van hen er baat bij heeft.: de groepen waren niet gerandomiseerd en de definities van voorvallen die op hen werden toegepast zijn niet vergelijkbaar. Deelnemers die zich na 2007 inschreven, ontvingen als onderdeel van het programma een exemplaar van het boek van de hoofdauteur [4].

10.3 Wat het werk van Esselstyn wel en niet kan dragen

Esselstyns programma verdient om drie redenen bekendheid. Het is de meest intensieve praktijkuiting van de 'whole-food'-hefboom: geen olie, geen dierlijke voeding in het cohort van 2014, geen bewerkte voeding en overvloedige bladgroenten. Het toont aan dat sommige gemotiveerde patiënten met een ernstige aandoening een dergelijk dieet jarenlang kunnen volhouden, waarbij 16 van de 22 oorspronkelijke patiënten het in 1995 nog steeds volgden [42] en een zelfgerapporteerde therapietrouw van 89% in het cohort van 2014 [4]. En het genereerde specifieke, toetsbare hypothesen — nitraat uit bladgroenten en stikstofmonoxide, endotheliale bescherming, uitsluiting van olie — die in Sectie 5 worden geëvalueerd tegen onafhankelijk bewijs.

Wat het niet kan dragen, is causaal gewicht voor de 'beyond-ApoB'-claim of voor de claim van superioriteit. Het cohort van 1995 combineerde dieet met colestyramine en lovastatine en bereikte een gemiddeld LDL-C van 71,6 mg/dL, een niveau waarop gelijktijdige medicamenteuze therapie een aannemelijke verklaring is voor een deel van het angiografische resultaat, hoewel het ongecontroleerde ontwerp niet kan vaststellen dat medicijnen alleen hiervoor verantwoordelijk zijn of dat dit LDL-C het stoppen van progressie garandeert [42]; er werd bij slechts 11 patiënten beeldvorming uitgevoerd, 13 van de 38 laesies werden uitgesloten, en het artikel rapporteert uitval op twee manieren (Figuur 11). Het cohort van 2014 bevatte geen lipidengegevens, de therapietrouw was zelfgerapporteerd en de uitkomsten werden door de onderzoekers beoordeeld (Sectie 10.2). In samenhang met gerandomiseerde lipidenonderzoeken worden twee waarnemingen niettemin aannemelijker: aanhoudend zeer laag LDL-C bereikt met een 'whole-food' dieet plus medicijnen is verenigbaar met het tot stilstand komen van angiografische ziekte bij de meeste patiënten van wie beelden zijn gemaakt [20, 21], en angina pectoris verbeterde bij de meeste patiënten, wat consistent is met de gerandomiseerde bevindingen van Ornish en Heidelberg [6, 61, 62]. Onopgelost blijven de onafhankelijke bijdrage van het dieet, of het uitsluiten van olie, noten en avocado iets toevoegt, het werkelijke aantal voorvallen in een representatieve populatie, en hoe de resultaten zouden afsteken tegen een evenzeer ondersteund mediterraan of vetrijker 'whole-food' programma.

11. Gerandomiseerde en gecontroleerde leefstijlonderzoeken (voornamelijk Tier 2)

11.1 De Lifestyle Heart Trial

Ontwerp. Van de 193 potentieel in aanmerking komende patiënten bleven er na angiografie 93 in aanmerking komen en werden zij gerandomiseerd via een uitnodigingsontwerp (53 experimenteel, 40 controle); respectievelijk 28 en 20 stemden toe in deelname, wat de 48 deelnemers aan het onderzoek opleverde. Vijfendertig (20 experimenteel, 15 controle) voltooiden de vijfjarige kwantitatieve coronaire angiografieKwantitatieve coronaire angiografie is een manier om de vernauwing van slagaders nauwkeurig te meten aan de hand van angiogrambeelden, in plaats van dit op het oog te schatten., blind beoordeeld voor de toewijzing [6]. De interventie combineerde een vegetarisch dieet van onbewerkte voeding met 10% vet met matige aërobe oefeningAerobische training is een gelijkmatige activiteit waarbij je ademhaling een tijdje versnelt, zoals stevig wandelen, fietsen, zwemmen of joggen., stressmanagement (87 minuten per dag na één jaar, 49 na vijf jaar), stoppen met roken en psychosociale groepsondersteuning. Experimentele patiënten gebruikten geen lipidenverlagende medicijnen; 9 van de 15 controlepatiënten (60%) begonnen daarmee tussen jaar één en vijf [6].

Angiografie: welk verslag, welk cohort. Twee rapporten beschrijven deze trial en worden vaak door elkaar geciteerd, waardoor ze inconsistent lijken. Het Lancet-rapport uit 1990 beslaat het eerste jaar bij alle 48 deelnemers en analyseert 195 laesies: het gemiddelde percentage diameterstenose daalde van 40,0% (SD 16,9) naar 37,8% (16,5) in de experimentele groep en steeg van 42,7% (15,5) naar 46,1% (18,5) bij de controles; bij laesies met meer dan 50% stenose was de verandering 61,1% naar 55,8% tegenover 61,7% naar 64,4%; en 18 van de 22 experimentele patiënten (82%) veranderden in de richting van regressie [63]. Het JAMA-rapport uit 1998 beslaat de 35 deelnemers die de angiografie na vijf jaar voltooiden, een subgroep met iets afwijkende uitgangswaarden (38,92% experimenteel, 42,50% controle), en rapporteert veranderingen in plaats van begin- en eindwaarden [6]. De onderstaande cijfers zijn afkomstig uit het rapport van 1998, tenzij anders vermeld; een waarde uit 1990 en een waarde uit 1998 mogen nooit rechtstreeks worden vergeleken, omdat ze verschillende patiënten beschrijven.

Het percentage diameterstenose veranderde na vijf jaar met −3,07 procentpunten (95% BI −5,91 tot −0,24) in de experimentele groep en +11,77 punten (95% BI 3,40 tot 20,14) bij de controles (P = 0,001), wat overeenkomt met een relatieve verbetering van 7,9% en een relatieve verslechtering van 27,7% [6]. Dit zijn veranderingen in lumenvernauwing, niet een verwijdering van 7,9% van het plaquevolume. De minimale lumendiameter bleef onveranderd in de experimentele groep (+0,001 mm) en daalde met 0,34 mm bij de controles (P = 0,05). De diameter van het referentie- ('normale') segment nam iets af in de experimentele groep (−0,13 mm) en werd iets breder bij de controles (P = 0,01) [6]. Omdat het percentage stenose wordt berekend ten opzichte van dat referentiesegment, zal een stabiele minimale diameter bij een nauwer wordend referentiesegment worden geregistreerd als verminderde stenose; de auteurs interpreteerden de verandering van het referentiesegment als 'flow streamlining' [6]. Binnen de experimentele groep volgde de verandering in stenose de tertielen van therapietrouw (−6,81, −3,02 en −0,37 punten; n = 6, 7 en 6), een observationele analyse binnen een gerandomiseerde trial [6].

Lipiden. LDL-C daalde van 143,8 naar 86,6 mg/dL (−40%) na één jaar en was 115,4 mg/dL (−20%) na vijf jaar; triglyceriden stegen (227,8 naar 258,2 mg/dL na één jaar), HDL-C daalde (40,1 naar 34,8 mg/dL na vijf jaar) en ApoB keerde na vijf jaar terug naar de uitgangswaarde, zoals beschreven in sectie 5.6. LDL-C verschilde na vijf jaar niet tussen de groepen, grotendeels omdat de meeste controles lipidenverlagende medicijnen gebruikten [6].

Voorvallen en angina. Gedurende vijf jaar waren er 25 cardiale voorvallen bij 28 experimentele patiënten en 45 bij 20 controles (rate ratio voor controles 2,47; 95% BI 1,48 tot 4,20) [6]. Dit zijn aantallen recidiverende voorvallen, niet het aantal patiënten met een voorval, en ze worden gedomineerd door procedures en ziekenhuisopnames: myocardinfarct 2 tegenover 4, angioplastiek 8 tegenover 14, bypassoperatie 2 tegenover 5, cardiale ziekenhuisopnames (inclusief die voorvallen) 23 tegenover 44, en sterfgevallen 2 tegenover 1 [6]. Harde eindpunten waren te schaars voor vergelijking. De gerapporteerde frequentie van angina pectoris daalde na één jaar met 91% binnen de experimentele groep (met een daling van 42% in duur en een daling van 28% in ernst) en met 72% na vijf jaar [6, 63]; verschillen tussen groepen waren na vijf jaar niet langer significant omdat de meest symptomatische controles revascularisatie hadden ondergaan [6]. De verandering in de frequentie van angina pectoris in de controlegroep na één jaar wordt in het artikel uit 1998 opgegeven als een stijging van 186%, maar in het rapport uit 1990 als 165% [6, 63]; het verschil is niet rechtgezet en beide worden hier vermeld.

Uitval en bias. Bij zeven patiënten ontbraken angiogrammen na één jaar, en in elke groep ontbraken bij vier patiënten angiogrammen na vijf jaar; in totaal waren veertien laesies niet beschikbaar — vier in de experimentele groep en tien bij de controles, waaronder vier controle-laesies die na revascularisatie werden uitgesloten — wat zou leiden tot een bias naar de nulhypothese [6]. Een correctiebericht voegde een weggelaten auteur toe [6].

Interpretatie. RandomisatieRandomisatie is het proces waarbij deelnemers aan een onderzoek door toeval worden toegewezen aan behandel- of controlegroepen, wat ervoor zorgt dat bekende en onbekende verstorende factoren gelijkmatig worden verdeeld; wanneer randomisatie faalt — zoals auditors ontdekten bij PREDIMED — kunnen de groepen verschillen op manieren die het schijnbare behandeleffect vertekenen. ondersteunt een causale interpretatie van de vergelijking tussen het volledige leefstijlpakket en de gebruikelijke zorg van die tijd, hoewel toestemming na toewijzing en uitval dat vertrouwen beperken. Het onvermogen om het dieet te isoleren is een beperking van de attributie, niet een afwezigheid van randomisatie. Deelname werd geselecteerd na toewijzing: 93 patiënten werden gerandomiseerd via het uitnodigingsontwerp en 48 gaven vervolgens toestemming. Gelijke toestemmingspercentages in de twee armen elimineren selectiebias niet, en de kleine omvang en uitval zijn verdere beperkingen.

11.2 PET-perfusie (Gould 1995)

Gould en collega's rapporteerden dat, bij dezelfde 20 experimentele en 15 controlepatiënten, de omvang en ernst van perfusie-afwijkingen op rest-dipyridamol-PET verbeterden door de leefstijlinterventie en verslechterden bij de controles, die voornamelijk anti-angineuze therapie kregen [61]. Dit is een functionele uitkomst bij dezelfde patiënten, geen onafhankelijke replicatie, en het staat los van de ventriculaire functie en angiografische anatomie. De samenvatting van Freeman en collega's van een “400% toename in myocardiale doorbloedingMyocardiale perfusie verwijst naar de levering van zuurstofrijk bloed aan de hartspier zelf; het kan worden gemeten met PET-beeldvorming om te beoordelen of dieet- of farmacologische interventies de bloedtoevoer naar eerder onvoldoende doorbloed hartweefsel hebben verbeterd.” kon niet worden herleid naar dit rapport en zou niet opnieuw gebruikt moeten worden [2].

11.3 Het Multicenter Lifestyle Demonstration Project

Dit niet-gerandomiseerde project volgde 333 patiënten die in aanmerking kwamen voor revascularisatie: 194 die kozen voor het leefstijlprogramma en 139 controles die revascularisatie ondergingen. Na drie jaar hadden 150 van de 194 experimentele patiënten (77%) revascularisatie vermeden, en de percentages myocardinfarct, beroerte en overlijden per patiëntjaar waren vergelijkbaar tussen de groepen [64]. De 77% beschrijft het vermijden van procedures onder zelf-geselecteerde patiënten; het is geen gerandomiseerde reductie van 77% in procedures of voorvallen. De bewering van Freeman en collega's dat demonstratieprojecten zorgden voor een “reductie van meer dan 90% in angina pectoris binnen enkele weken” citeert dit project en een programma-evaluatie op 24 locaties [2, 65]; de specifieke studie, uitkomst en het tijdstip konden niet worden getraceerd, en het geverifieerde eenjaarscijfer van 91% uit de Lifestyle Heart Trial kan een bewering over weken niet ondersteunen.

11.4 Vetarmere maar niet-veganistische angiografische onderzoeken

In STARS werden 90 mannen met coronaire hartziekten gerandomiseerd naar gebruikelijke zorg, een lipidenverlagend dieet (27% van de energie uit vet), of het dieet plus cholestyramine, met angiografie na 39 maanden. De gemiddelde absolute breedte van de coronaire segmenten vernauwde met 0,201 mm bij de gebruikelijke zorg, bleef ongewijzigd bij enkel dieet (+0,003 mm) en werd 0,103 mm breder bij het dieet plus cholestyramine; het aandeel met progressie was respectievelijk 46%, 15% en 12% [66In het Heidelberg-onderzoek werden 113 mannen gerandomiseerd naar gebruikelijke zorg of intensieve lichaamsbeweging plus een vetarm, cholesterolarm dieet zonder lipidemedicijnen; na één jaar was er progressie van de laesies bij 23% versus 48% en regressie bij 32% versus 17% [62Na zes jaar werden 90 patiënten opnieuw geëvalueerd, en de lipidenverschillen tussen de groepen waren niet langer significant [67]. In DISCO-CTDISCO-CT was een gerandomiseerd beeldvormingsonderzoek waarbij een op DASH gericht dieet- en leefstijlprogramma werd toegevoegd aan optimale medische therapie en de coronaire plaque werd gemeten met CT; er werd geen verschil gevonden in de totale plaquebelasting tussen de groepen, maar wel een grotere afname van een breed gedefinieerde niet-gecalcificeerde plaquecomponent in de dieetgroep., 92 patiënten met niet-obstructieve ziekte bij optimale medicamenteuze therapie werden gerandomiseerd naar aanvullende intensieve voedingsbegeleiding met een DASH-achtig patroon en activiteitscontroles, of naar alleen medicamenteuze therapie; na ongeveer 67 weken daalde het volume van niet-gecalcificeerde plaque meer met de interventie (−51,3 versus −21,3 mm³; P = 0,045), hoewel de verandering in het totale atheroomAtheroom is een ander woord voor de vetafzetting binnen een slagaderwand — in wezen een synoniem voor plaque, dat vaker in onderzoeksteksten wordt gebruikt. volume niet significant verschilde tussen de groepen [68]. Na ongeveer zes jaar was het grootste deel van het gewicht dat tijdens de interventie verloren was gegaan in beide groepen weer aangekomen, en één ernstige nadelige cardiovasculaire gebeurtenisEen ingrijpend ongunstig cardiovasculair voorval, of MACE (major adverse cardiovascular event), is een verzameling van nadelige uitkomsten die in een studie samen worden geteld — doorgaans cardiovasculaire sterfte, een hartinfarct en een beroerte. vond plaats in de DASH-groep tegenover vier (waaronder één fataal myocardinfarct) bij de controles — te weinig voorvallen voor conclusies [69]. Deze onderzoeken laten zien dat omnivore of vetarmere schema's ruim boven de 10–15% vet de progressie ook vertraagden.

12. Het sterkste concurrerende bewijs (niveaus 1–2)

12.1 DASH en DASH-Sodium

In gecontroleerde voeding van 459 volwassenen gedurende acht weken verlaagde het DASH-combinatiedieet de systolische en diastolische druk met respectievelijk 5,5 en 3,0 mm Hg meer dan een typisch Amerikaans controledieet, en met 11,4 en 5,5 mm Hg bij de 133 deelnemers met hypertensie [11]. Het combineren van DASH met een laag natriumgehalte verlaagde de systolische druk met 7,1 mm Hg bij deelnemers met een normale bloeddruk en met 11,5 mm Hg bij degenen met stadium 1 hypertensie, vergeleken met het controledieet met veel natrium [16]. Deze voordelen werden bereikt met magere zuivel in het dieet.

12.2 PREDIMED

Het PREDIMED-rapport uit 2013 werd ingetrokken vanwege onregelmatigheden in de randomisatie en in 2018 opnieuw gepubliceerd met een heranalyse. Onder 7.447 volwassenen met een hoog cardiovasculair risico die gedurende een mediaan van 4,8 jaar werden gevolgd, deden zich belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen voor bij 96 van de 2.543 deelnemers (3,8%) die waren toegewezen aan een mediterraan dieet plus extra vergine olijfolie, 83 van de 2.454 (3,4%) toegewezen aan een mediterraan dieet plus noten, en 109 van de 2.450 (4,4%) in de controlegroep die het advies kreeg om vet in de voeding te beperken (hazard ratio's 0,69, 95% BI 0,53 tot 0,91, en 0,72, 95% BI 0,54 tot 0,95); de resultaten waren vergelijkbaar na uitsluiting van 1.588 deelnemers met bekende of vermoede afwijkingen van het protocol [12]. De controlearm ontving advies, geen vetarm plantaardig dieet.

12.3 De Lyon Diet Heart Study

Bij 605 overlevenden van een eerste myocardinfarct die gemiddeld 46 maanden werden gevolgd, verminderde het mediterrane dieet hartdood plus niet-fataal infarct (composiet 1: 14 versus 44 gebeurtenissen), composiet 1 plus instabiele anginaInstabiele angina is ongemak op de borst dat in rust optreedt, bij minder inspanning dan voorheen ontstaat, of plotseling verergert., beroerte, hartfalenHartfalen betekent dat het hart niet goed genoeg kan pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. De naam is misleidend — het betekent niet dat het hart is gestopt., en embolie (composiet 2: 27 versus 90), en composiet 2 plus kleine gebeurtenissen die ziekenhuisopname vereisten (composiet 3: 95 versus 180) [70]. Het abstract rapporteert aangepaste risicoratio's variërend van 0,28 tot 0,53 over de drie composieten; de aanvullende tabel van het Esselstyn-artikel uit 2014 kent 0,28 (95% BI 0,15 tot 0,53) toe aan composiet 1 [4, 70]. Samenvattingen van verminderingen van “tot 65%” of “70%” komen met geen enkel afzonderlijk eindpunt overeen en moeten worden vermeden. De vergelijker was een prudent westers dieet in plaats van een gezond actief dieet [10], en de interventie leverde een margarine rijk aan alfa-linoleenzuur in de plaats van boter en room [13]. Lyon laat zien dat een plantrijk maar niet plant-exclusief dieet met aanzienlijk onverzadigd vet het aantal terugkerende gebeurtenissen verminderde.

12.4 CORDIOPREV

CORDIOPREV randomiseerde 1.002 patiënten met coronaire hartziekten naar een mediterraan dieet (ten minste 35% vet; 40–60 g/dag extra vergine olijfolie) of een vetarm dieet met veel complexe koolhydraten (minder dan 30% vet, minder dan 10% verzadigd vet, mager vlees en magere zuivel toegestaan), met een even intensieve begeleiding door een diëtist en een mediane follow-up van zeven jaar. Het behaalde vetpercentage was 40,5% van de energie in de mediterrane arm en 32,1% in de vetarme arm. Het primaire composiet trad op bij 87 (17,3%) versus 111 (22,2%) patiënten (niet-aangepaste hazard ratio 0,745; 95% BI 0,563 tot 0,986; aangepaste modellen 0,719 tot 0,753). Het voordeel was statistisch aantoonbaar bij mannen (hazard ratio 0,669; 95% BI 0,489 tot 0,915), terwijl de schatting in de kleinere subgroep van 175 vrouwen eerder onduidelijk was dan dat het een afwezigheid van voordeel aantoonde; geen enkele component verschilde significant; lipiden en glucose veranderden niet verschillend tussen de diëten; en 86,6% gebruikte statines bij aanvang. Meer vetarme deelnemers stopten met hun dieet (17,2% versus 9,2%). De studie werd hoofdzakelijk gefinancierd door olijfoliestichtingen [10].

CORDIOPREV daagt de algemene bewering uit dat minder totaal vet altijd beter is: binnen het bereik van 30–40% presteerde het vettere mediterrane dieet beter onder omnivoren die statines gebruiken. Het test geen dieet met 10–15% vet, zonder dierlijke producten en bestaande uit onbewerkte voeding, dat van de vetarme arm verschilt in vetgehalte, gehalte aan dierlijke producten en mate van bewerking.

12.5 Directe vergelijkingen tussen plant-exclusieve en mediterrane diëten

Geen enkel onderzoek heeft deze diëten vergeleken op klinische gebeurtenissen, en de drie onderstaande risicofactoronderzoeken bieden eerder gerelateerde maar afzonderlijke vergelijkingen dan één herhaalde vergelijking. In een crossover-onderzoek van 16 weken bij 62 volwassenen met overgewicht (52 deelnemers voltooiden het onderzoek), verlaagde een vetarm veganistisch dieet het lichaamsgewicht met 6,0 kg zonder verandering bij een mediterraan dieet in PREDIMED-stijl (behandeleffect −6,0 kg; 95% BI −7,5 tot −4,5), en verlaagde het LDL-C met 15,3 mg/dL zonder significante verandering bij het mediterrane dieet (behandeleffect −14,8 mg/dL; 95% BI −23,5 tot −6,2), terwijl het mediterrane dieet de systolische druk meer verlaagde (behandeleffect +6,0 mm Hg in het voordeel van mediterraan; 95% BI 1,0 tot 10,9) [23]. De schatting voor lipiden omvat de 43 deelnemers zonder verandering in lipidenverlagende medicatie en de bloeddrukschatting de 41 deelnemers zonder verandering in antihypertensieve medicatie; een significant overdrachtseffect voor systolische druk verscheen in de analyse van alle deelnemers, inclusief degenen van wie de medicatie veranderde, maar niet in de subgroep met stabiele medicatie [23]. De gerapporteerde vetinname aan het einde van de veganistische fase was 17% van de energie (95% BI 15 tot 19), dus het onderzoek testte een vetarm veganistisch dieet in plaats van een dieet met 10–15% vet, en de volgordetoewijzing van één deelnemer werd na randomisatie gewijzigd zodat een moeder en dochter hetzelfde dieet volgden [23]. Het onderzoek werd uitgevoerd door een organisatie die plantaardige diëten promoot. In CARDIVEG, een crossover-onderzoek van drie maanden bij 107 volwassenen met overgewicht en een laag risico, resulteerden energiebeperkte lacto-ovo-vegetarische en mediterrane diëten in vergelijkbaar gewichts- en vetverlies; LDL-C daalde meer bij het vegetarische dieet, triglyceriden daalden meer bij het mediterrane dieet, en vitamine B12 daalde bij het vegetarische dieet [71]. EVADE CAD vergeleek een veganistisch dieet met het AHA-dieet bij vergelijkbare vetinnames (Sectie 5.3) [9]. Alleen Barnard vergeleek een veganistisch met een mediterraan dieet; CARDIVEG vergeleek een lacto-ovo-vegetarisch dieet met een mediterraan dieet, en EVADE vergeleek een veganistisch dieet met het AHA-dieet. Afzonderlijk gelezen, ontdekte elk dat de plantaardige arm het LDL-C minstens evenveel verlaagde, waarbij de mediterrane vergelijker beter scoorde op bloeddruk (Barnard) of triglyceriden (CARDIVEG); dit zijn geen drie replicaties van één enkele vergelijking.

12.6 De Cochrane-review en het event-hiaat

De Cochrane-review van veganistische diëten uit 2021 (zoekopdracht tot februari 2020) omvatte 13 gerandomiseerde onderzoeken met een follow-up van ten minste 12 weken; geen daarvan rapporteerde cardiovasculaire klinische eindpunten. Slechts één onderzoek, met 63 deelnemers, richtte zich op secundaire preventieSecundaire preventie is het behandelen van iemand die al een hartinfarct, beroerte of stent heeft gehad, om de volgende te voorkomen. tegen een andere dieetinterventie, en toonde geen duidelijk effect op lipiden of bloeddruk (bewijs van lage of zeer lage zekerheid) [72]. De striktere geschiktheidscriteria — alleen veganistisch, minimaal 12 weken, actieve of minimaal-interventie vergelijkers — verklaren waarom de conclusies voorzichtiger zijn dan die van de meta-analyses van Koch en Wang, die vegetarische diëten en verschillende vergelijkers toelieten [7, 22]. Een geactualiseerde zoekopdracht voor deze review, tot 10 september 2026, vond geen gepubliceerd gerandomiseerd onderzoek naar een zeer vetarm veganistisch dieet met cardiovasculaire gebeurtenissen als uitkomst. Het ontbreken van bewijs voor gebeurtenissen is een hiaat, geen bewijs van het ontbreken van voordeel. Gepoolde analyses moeten ook worden gecontroleerd op overlap in cohorten: de Lifestyle Heart Trial-rapporten van één jaar (1990) en vijf jaar (1998) beschrijven hetzelfde gerandomiseerde cohort, dus een analyse die ze als afzonderlijke onderzoeken opneemt, telt één cohort dubbel en blaast de precisie op.

Directe vergelijkingen worden gebruikt waar beschikbaar. Diëten worden niet gerangschikt door de effectgroottes van ongerelateerde onderzoeken te vergelijken, omdat populaties, achtergrondtherapie, therapietrouw en eindpunten verschillen.

Figuur 12 toont de gerandomiseerde onderzoeken met klinische uitkomsten die in deze sectie worden besproken, naast de ratio van terugkerende gebeurtenissen van de Lifestyle Heart Trial.

Figuur 12. Gerandomiseerde dieetonderzoeken met klinische uitkomsten. Schattingen worden naast elkaar weergegeven, niet gepoold; vergelijkers, populaties en eindpunten verschillen. Geen enkel gerandomiseerd onderzoek naar een zeer vetarm veganistisch dieet heeft klinische gebeurtenissen gerapporteerd.

12.7 Dezelfde standaard toepassen op de vergelijkingsonderzoeken

Deze review heeft de onderzoeken van Esselstyn en Ornish nauwgezet onderzocht, en de onderzoeken die gunstig zijn voor mediterrane diëten verdienen hetzelfde kritische onderzoek. Tabel 2 stelt aan elk onderzoek dezelfde vragen. Het doel is niet om een onderzoek als waardeloos te bestempelen, maar om duidelijk te zijn over wat elk onderzoek kan onderbouwen.

PREDIMED. De herpublicatie uit 2018 documenteert zelf de belangrijkste problemen. Verzegelde enveloppen werden alleen tijdens een deel van de pilotfase gebruikt om de toewijzing geheim te houden; 425 gezinsleden werden zonder randomisatie ingeschreven en kregen hetzelfde dieet als hun familielid; op één locatie werden 467 deelnemers per kliniek toegewezen in plaats van individueel; en op een andere locatie werden randomisatietabellen inconsistent gebruikt [12]. De auteurs analyseerden het onderzoek opnieuw met statistische correcties, en de resultaten waren vergelijkbaar wanneer de 1.588 getroffen deelnemers werden uitgesloten (hazard ratio's 0,71 en 0,68 in de resterende 5.859) [12]. De controlegroep ontving tot september 2006 jaarlijks een folder met vetarme adviezen en pas daarna dezelfde contactfrequentie als de mediterrane groepen; de totale vetinname veranderde weinig, dus PREDIMED vergeleek een gesuppleerd mediterraan dieet met een gebruikelijk dieet met lichte adviezen, niet met een echt vetarm dieet [12]. Er was ook sprake van voordeel bij deelnemers die waren geworven nadat het contact met de controlegroep was verhoogd—hazard ratio 0,49 (95% BI 0,26 tot 0,92) versus 0,77 (0,59 tot 1,00) vóór de verandering in oktober 2006 (P = 0,21 voor heterogeniteit)—wat pleit tegen ongelijke ondersteuning als enige verklaring, hoewel een vergelijking van de wervingsperioden een bijdrage daarvan niet kan uitsluiten [12]. De uitval uit het onderzoek was 11,3% in de controlegroep versus 4,9% in de mediterrane groepen. De olijfolie en noten werden gedoneerd door producenten en gratis verstrekt, de deelnemers kenden hun toewijzing en alleen de eindpuntcommissie was geblindeerd [12]. Het onderzoek werd stopgezet bij de vierde tussentijdse analyse [12], en onderzoeken die vroegtijdig worden stopgezet vanwege voordelen hebben de neiging de effectgrootte te overschatten. Ten slotte werd het samengestelde resultaat voornamelijk gedreven door beroertes (gecombineerde hazard ratio 0,58; 95% BI 0,42 tot 0,82), terwijl hartinfarcten (0,80; 0,53 tot 1,21), cardiovasculaire sterfte (0,80; 0,51 tot 1,24) en sterfte door alle oorzaken (0,98; 0,77 tot 1,24) niet significant verschilden; de auteurs schrijven dit toe aan een beperkte statistische power [12] (Figuur 13).

Figuur 13. PREDIMED 2018: het samengestelde resultaat en de componenten ervan (mediterrane diëten gecombineerd versus controle), en het effect voor en na de verhoging van de ondersteuning voor de controlegroep in oktober 2006. Bron: Estruch 2018, Tabel 3 en tekst.

Lyon Diet Heart Study. Lyon randomiseerde 605 overlevenden van een eerste hartinfarct in een enkelblind design en werd vroegtijdig stopgezet vanwege voordelen na gemiddeld 27 maanden, waarbij de follow-up later werd verlengd tot 46 maanden [13, 14, 70]. De vergelijking was een prudent westers type dieet in plaats van een intensief ondersteund gezond dieet [70]. De grote vermindering van incidenten vond plaats terwijl de serumlipiden, bloeddruk en body mass index vergelijkbaar bleven tussen de groepen [14]. Dat is een echt signaal dat een voedingspatroon incidenten kan verminderen via andere wegen dan lipidenverlaging (Sectie 5), maar het is afkomstig van een klein, voortijdig stopgezet onderzoek waarvan de effectgrootte waarschijnlijk is opgeblazen.

CORDIOPREV. CORDIOPREV was een monocentrisch onderzoek dat voornamelijk werd gefinancierd door olijfoliestichtingen; het voordeel was statistisch alleen aantoonbaar bij mannen, met een niet-conclusieve schatting in de kleinere vrouwelijke subgroep; geen enkel afzonderlijk component van het samengestelde eindpunt was significant; en de vetarme arm bereikte 32,1% van de energie uit vet [10]. Het heeft het sterkste design van de drie omdat beide armen even intensieve ondersteuning kregen, maar het test een omnivore vergelijking met een gematigd vetgehalte, niet een zeer vetarm plantaardig dieet.

Problemen die in de hele voedingswetenschap voorkomen. Verschillende zwakke punten zijn van toepassing op bijna elke studie in dit overzicht, welk dieet het ook begunstigt. Dieet wordt meestal gemeten via een vragenlijst; in de Adventist Health Study-2 waren de correlaties voor de geldigheid van de vragenlijsten ten opzichte van herhaalde 24-uurs herinneringen 0,76 voor rood vleesRood vlees omvat rundvlees, varkensvlees en lamsvlees. maar 0,53 voor vis bij witte deelnemers [53]. Deelnemers aan dieetstudies weten wat ze eten. De therapietrouw neemt af, zoals blijkt uit de uitval in de controlegroep in PREDIMED, het staken van het dieet in CORDIOPREV en de dalende scores voor therapietrouw in de Lifestyle Heart Trial [6, 10, 12]. Vergelijkingsgroepen zijn vaak zwak: de vroege controlegroep van PREDIMED, het behoedzame dieet van Lyon en de gebruikelijke zorg van de Lifestyle Heart Trial. Studies zijn vaak klein of worden voortijdig beëindigd. En de belangen lopen in alle richtingen: olijfolie- en notenproducenten, programma-ontwikkelaars en belangenorganisaties hebben alle hier besproken studies gefinancierd of geleid [4, 10, 12, 23].

Wat de kritiek verandert. Deze beperkingen verlagen het vertrouwen in de omvang van het mediterrane voordeel en in elke bewering dat het mediterrane dieet bewezen superieur is. Ze verhogen de status van VLF-WFPB niet, waarvoor helemaal geen gerandomiseerde studie met klinische gebeurtenissen bestaat. Een gerandomiseerde studie met klinische gebeurtenissen, zelfs een gebrekkige, beantwoordt de causale vraag die een ongecontroleerde casusreeks niet kan beantwoorden, hoewel het gewicht ervan nog steeds afhangt van bias, precisie en hoe direct het het betreffende dieet test. Het toepassen van hetzelfde scepticisme op beide zijden is wat de conclusies van dit overzicht betrouwbaar maakt.

Tabel 2. Dezelfde vragen toepassen op de belangrijkste studies aan weerszijden van het debat.

Vraag	PREDIMED	CORDIOPREV	Lyon Diet Heart	Lifestyle Heart Trial	Esselstyn 2014-cohort
Bewijsklasse	1	1	1	2 (kleine aantallen voorvallen)	4
Gerandomiseerd?	Ja, met afwijkingen die 1.588 van de 7.447 beïnvloeden; enveloppen slechts gebruikt in een deel van de pilot [12]	Ja [10]	Ja [14]	Ja, op uitnodiging; de helft van degenen die in aanmerking kwamen weigerde [6]	Nee [4]
Wie was geblindeerd?	Alleen eindpuntcommissie [12]	Eindpunt uitspraakAdjudicatie is het proces waarin een onafhankelijke commissie elk gerapporteerd voorval in een trial beoordeelt en beslist wat er daadwerkelijk is gebeurd, zonder te weten welke behandeling de patiënt heeft gekregen. gerapporteerd als gemaskeerd; deelnemers en diëtisten niet geblindeerd, zoals in elke dieetstudie	Enkelblind ontwerp [14]	Enkelblind ontwerp [14]	Niemand; onderzoekers beoordeelden de voorvallen [4]
Vergelijkingsgroep	Advies om vet te verminderen; jaarlijkse folder tot 2006, daarna gelijk contact; totaal vet veranderde weinig [12]	Gelijkwaardig ondersteund vetarm dieet; 32,1% vet bereikt [10]	Behoedzaam westers type dieet [70]	Gebruikelijke zorg; 60% startte met lipidenverlagende medicatie [6]	Vrijwilligers die zich niet aan de voorschriften hielden [4]
Voortijdig beëindigd?	Ja, bij de 4e tussentijdse analyse [12]	Mediane follow-up van 7 jaar [10]	Ja, na 27 maanden; later verlengd tot 46 maanden [13, 14]	Ja, na 27 maanden; later verlengd tot 46 maanden [13, 14]	Niet van toepassing
Wat het resultaat bepaalde	Beroerte 0,58; MI 0,80 en CV-sterfte 0,80 niet significant [12]	Voordeel aantoonbaar bij mannen; schatting bij 175 vrouwen niet overtuigend; geen enkele afzonderlijke component significant [10]	Grote afnames met vergelijkbare serumlipiden, bloeddruk en BMI [14]	Ingrepen en ziekenhuisopnames (herhaalde tellingen) [6]	Revascularisaties in de groep die zich niet aan de voorschriften hield [4]
Belangen	Olijfolie en noten geschonken door producenten [12]	Hoofdzakelijk olijfoliestichtingen [10]	Hier niet beoordeeld	Hier niet beoordeeld	Programma-ontwikkelaar; boek gegeven aan deelnemers [4]
Getest dieet versus VLF-WFPB	Aangevuld mediterraan versus licht geadviseerd gebruikelijk dieet	Mediterraan 40,5% vet versus omnivoor vetarm 32,1%	ALA-rijk mediterraan type	ALA-rijke margarine plus advies over mediterraan type	Olievrij, diervrij, geen noten of avocado

13. Is zeer laag totaal vet op zichzelf beter?

Maak onderscheid tussen de vetten. Verzadigd vet verhoogt het LDL-C en de vermindering ervan verlaagt het aantal voorvallen [26]; industriële transvetten moeten worden vermeden [73]; onverzadigde vetten verlagen het LDL-C wanneer ze verzadigd vet vervangen en zijn geassocieerd met een vermindering van het aantal voorvallen in mediterrane studies [10, 12]. “Totaal vet” bundelt deze tegengestelde effecten.

Wat het vet vervangt is van belang. In VLF-WFPB zijn de vervangers onbewerkte granen, peulvruchten, groenten en fruit; in andere vetarme diëten kan dit geraffineerd zetmeel of suiker zijn. Geen enkele studie heeft deze vervangingen binnen een uitsluitend plantaardig dieet vergeleken op klinische uitkomsten.

De enige directe test binnen een onbewerkt plantaardig dieet. In a randomized crossover trial, 40 adults with at least 5% estimated cardiovascular risk followed a whole-food plant-based vegan diet with either about four tablespoons or less than one teaspoon of extra-virgin olive oil daily, for four weeks each; fat supplied 48% and 32% of energy respectively. Both phases lowered LDL-C, total cholesterol, ApoB, HDL-C, glucose, and hs-CRP from baseline. There was a sequence interaction: moving from high to low oil lowered LDL-C by 12.7 mg/dL (P = 0.04), and moving from low to high raised it by 15.8 mg/dL (P = 0.02); in the first period, LDL-C fell 25.5 versus 16.7 mg/dL (P = 0.162) [8]. Neither phase approached 10–15% fat, the trial was short, and carryover complicates the crossover analysis. It suggests large oil additions can blunt LDL-C lowering; it does not show that 10–15% fat is better than a nut- and seed-based plant diet at around 30%.

Nuts, seeds, and olive oil. Mediterranean diets rich in extra-virgin olive oil or supplemented with nuts reduced events against comparators [10, 12]. No trial shows that excluding nuts, seeds, or olive oil from an otherwise low-saturated-fat diet improves clinical outcomes. The acute impairment of flow-mediated dilation after a single high-fat meal [30], cited in support of oil exclusion [4], cannot establish that oils cause atherosclerosis.

Triglycerides, HDLHDL, of high-dichtheid-lipoproteïne, is het deeltje dat vaak "goed cholesterol" wordt genoemd. Het verzamelt cholesterol uit weefsels en transporteert dit terug naar de lever., and ApoB–LDL-C discordantieZie ApoB-discordantie voor de volledige beschrijving.. Very-low-fat, high-carbohydrate diets can raise triglycerides and lower HDL-C, as in the Lifestyle Heart Trial’s first year [6]; across plant-based trials overall, triglycerides did not change [22], and Mediterranean diets lowered triglycerides more than a vegetarian diet in CARDIVEG [71]. When triglyceride-rich lipoproteins rise, LDL-C can understate atherogeen deeltjesaantalHet totale aantal ApoB-bevattende lipoproteïnedeeltjes dat in de bloedbaan circuleert—inclusief LDL, VLDL-remnants en Lp(a)—verschillend van de cholesterolmassa die zij met zich meebrengen; de consensus van de European Atherosclerosis Society stelt dat het aantal deeltjes, het best gemeten door middel van ApoB, een nauwkeurigere voorspeller is van atherosclerotisch risico dan de LDL-C-concentratie alleen.. The Lifestyle Heart Trial illustrates this: at five years LDL-C was 20% below baseline while ApoB was not [6]. Future trials should measure ApoB directly.

Attribution. Where VLF-WFPB outperforms a comparator on LDL-C, the advantage may reflect fat quantity, fat quality (almost no saturated fat), food quality (fiber, plant protein), weight loss, or adherence. The Barnard crossover, for example, produced both larger LDL-C reductions and larger weight loss on the vegan diet [23]. No available trial separates these contributions. On current evidence, very low total fat is not established as an independent requirement; very low saturated fat within a whole-food diet is the component with the strongest causal support.

14. Prevention, Treatment, and Reversal

14.1 Outcomes that must not be conflated

Fewer cardiovascular events, slower progression, plaquestabilisatiePlaque-stabilisatie zorgt ervoor dat een bestaande plaque minder snel openbarst — door de kap dikker te maken, de vette kern te laten krimpen en de ontsteking erin te kalmeren., improved angina or perfusion, reduced angiographic stenosis, and quantitatively measured regression of plaque volume are different outcomes. Primary and secondary prevention are also different settings.

14.2 What imaging can and cannot show

Quantitative coronary angiography measures lumen, not plaque. Percent stenosis depends on the reference segment and on vasomotorische tonusDe mate van actieve contractie of ontspanning van glad spierweefsel in de arteriële wand die voortdurend de lumendiameter aanpast in reactie op metabole behoefte, endotheliale signalen zoals stikstofmonoxide en neurale input; verbeterde vasomotorische tonus na leefstijlinterventie kan het functionele lumen verwijden, zelfs zonder structureel plaqueverlies., and outward (positive) remodeling can hide substantial plaque behind a normal lumen. Myocardial perfusion and stress testing measure function; improvement can occur without anatomic regression, as the Heidelberg investigators noted [62]. Intravasculaire echografieIntravasculaire echografie, of IVUS, maakt gebruik van een kleine echoprobe die in een kransslagader wordt gebracht om de vaatwand van binnenuit te fotograferen. en coronaire CT-angiografieCoronaire CT-angiografie, of CCTA, is een CT-scan die wordt uitgevoerd met contrastvloeistof in je aderen en gedetailleerde afbeeldingen oplevert van de slagaders van je hart. measure plaque volume and composition; CT additionally characterizes noncalcified and laag-attenuatie plaqueLage-attenuatieplaque is de allerzwartste, vettigste plaque op een CT-scan — zacht genoeg zodat röntgenstralen er gemakkelijk doorheen kunnen.. Coronary calcium scores can rise when plaque stabilizes, because statins increase calcified and fibrous plaque while reducing fibrofatty and necrotic-core components, so calcium-score change alone indicates neither success nor failure [74]. Plaque can enlarge substantially before angiography detects narrowing [74]; conversely, an apparently wider lumen can reflect changes in vasomotor tone rather than smaller plaque. In a meta-regression summarized by Dawson and colleagues, each 1% reduction in atheroompercentage op basis van volumeProcent atheroomvolume, of PAV, is het aandeel van een arteriënsegment dat wordt ingenomen door plaque in plaats van een open kanaal. was associated with about 20% lower odds of major adverse events, but there is no direct evidence that regression itself reduces events [74]. Table 3 summarizes what each finding can and cannot establish.

Tabel 3. Wat symptoom- en beeldvormingsbevindingen wel en niet kunnen aantonen.

Bevinding	Wat het aantoont	Wat het niet aantoont
Minder angina pectoris; betere stressstestEen inspanningstest controleert uw hart terwijl u op een loopband fietst of traint, soms met behulp van beeldvorming. of PET-perfusie [6, 61, 62]	Verbeterde symptomen of myocardiale bloedtoevoer	Een gemeten afname van plaque
Verminderd angiografisch stenosepercentage	Een minder vernauwd lumen ten opzichte van een referentiesegment	Het percentage verwijderde plaque; veranderingen in het referentiesegment kunnen het resultaat beïnvloeden [6]
Verandering in minimale lumendiameter	Absolute lumenverandering ter plaatse van de laesie	Plaquevolume, dat externe remodelingUitwaartse remodellering (ook wel compenserende of positieve remodellering genoemd) is het proces waarbij een slagader de buitenste diameter vergroot om groeiende plaque op te vangen, waarbij het binnenste lumen behouden blijft zelfs naarmate de vaatwand zieker wordt; hierdoor kunnen standaardtests die alleen de lumenopening meten aanzienlijke atherosclerose missen. zich kan verbergen [74]
CCTA- of IVUS-plaquevolume of verandering in samenstelling	Verandering in het gemeten plaquecompartiment, binnen de limieten van acquisitie en segmentatie	Uitroeiing van de ziekte of een gegarandeerde vermindering van incidenten
Stijgende coronaire calciumscore	Een hogere Agatston-scoreDe Agatston-score is de specifieke formule die wordt gebruikt om een calcium-CT-scan om te zetten in één enkel getal, waarbij elke calciumafzetting wordt gewogen op basis van de dichtheid en de grootte ervan., die verkalkt gebied, dichtheid of beide weerspiegelt	Grotere totale plaquebelasting of falen van de behandeling; statines verhogen verkalkte plaqueVerkalkte plaque is het verharde, met calcium gevulde deel van een plaque. Het is helder zichtbaar op een CT-scan, wat precies is wat een calciumscan meet. terwijl ze fibrovettig en necrotische kernDe necrotische kern is het dode, papperige centrum van een gevorderde plaque, opgebouwd uit immuuncellen die ingesloten cholesterol hebben opgegeten en vervolgens ter plekke zijn gestorven. [74]

14.3 De benchmarks bij primaten en farmacologische benchmarks

Twee bewijslasten vormen de standaard waartegen claims over dieetregressie moeten worden gelezen. Geen van beide is een dieetstudie bij mensen, en beide worden hier geciteerd als benchmarks in plaats van als ondersteuning voor enig dieet.

Gecontroleerde experimenten bij primaten (Niveau 5). Bij rhesusapen die een atherogeen dieet kregen en daarna overstapten op een regressiedieet, atheromateuze kransslagadersDe kransslagaders zijn de kleine bloedvatjes die om de buitenkant van uw hart heen liggen en de hartspier zelf van voeding voorzien. verloren lipiden [75], terwijl arteriële fibreuze eiwitten zich anders gedroegen dan het lipidencompartiment [76]. Het bereikte cholesterolgehalte was van belang: bij dieren wiens plasmacholesterol rond de 300 mg/dL werd gehouden, was er weinig of geen toename in lumenoppervlak toe te schrijven aan regressie van intimale plaque, terwijl bij ongeveer 200 mg/dL een aanzienlijk deel van de lumenwinst toe te schrijven was aan plaqueregressie, en de bijdrage afhankelijk was van zowel de plaqueomvang als de tijd [77]. Dit is het meest nabije in de literatuur aan een gecontroleerde demonstratie dat het verlagen van atherogene lipoproteïnen via de voeding het lipidenrijke compartiment uitput terwijl dichter weefsel blijft bestaan. Het is ook dierlijk bewijs, bij een andere soort, met geïnduceerde in plaats van spontane ziekte, en het kan niet aantonen wat een menselijk dieet bereikt.

Farmacologische beeldvorming (Niveaus 1–2). In GlagovGLAGOV voegde een PCSK9-remmer toe aan statinetherapie en mat coronaire plaque met intravasculaire echografie ervoor en erna., 968 met statines behandelde patiënten met angiografische coronaire aandoeningen werden gerandomiseerd naar maandelijkse evolocumabEvolocumab is een injecteerbaar cholesterolgeneesmiddel uit de familie van PCSK9-remmers, dat meestal elke twee tot vier weken wordt toegediend. of placeboEen placebo is een neppe behandeling – een suikerpil of een zoutwaterinjectie – die wordt gegeven zodat onderzoekers kunnen zien wat een echt medicijn daadwerkelijk doet. gedurende 76 weken, en 846 hadden evalueerbare seriële intravasculaire echografie. Tijdgewogen LDL-C was 36,6 mg/dL versus 93,0 mg/dL, het percentage atheroomvolume veranderde met −0,95% versus +0,05% (verschil −1,0 procentpunt; P < 0.001), en plaqueregressie trad op bij 64,3% versus 47,3% of patiënten [78]. Met name de virtuele-histologie-substudie van het onderzoek toonde geen verschil in dicht calciumvolume [78], dus GLAGOV toont volumetrische regressie aan in plaats van een verschuiving in samenstelling; onderzoeken die zijn ontworpen om de plaquesamenstelling te meten, vallen buiten het bestek van dit overzicht en er worden geen cijfers over de samenstelling geciteerd. Er volgen twee vergelijkingen. Geen enkel dieetonderzoek heeft coronaire regressie van deze omvang teweeggebracht onder dit niveau van nauwkeurigheid, en geen enkel hier geïdentificeerd dieetonderzoek maakte gebruik van seriële intravasculaire echografie, de modaliteit die het atheroomvolume het nauwkeurigst meet.

Figuur 14. Benchmarks voor verandering in coronaire plaque. Farmacologische regressie gemeten door seriële intravasculaire echografie (GLAGOV) naast het in dit overzicht beschikbare bewijs van beeldvorming bij diëten, dat verschillende modaliteiten gebruikt en niet op dezelfde as kan worden geplaatst. Geen enkel hier geïdentificeerd dieetonderzoek maakte gebruik van seriële intravasculaire echografie. Bronnen: Nicholls 2016; Henzel 2021; Ornish 1998.

Lichaamsbeweging als co-hefboom. Lichamelijke activiteit hoort naast de drie dieet-hefbomen te staan, niet erin. De populaties met de minste coronaire calcium zijn ook de meest actieve: Tsimane-mannen zijn gemiddeld zes tot zeven uur en vrouwen vier tot zes uur per dag lichamelijk actief [35]. In de twee gerandomiseerde beeldvormingsonderzoeken die voordeel aantoonden, maakte lichaamsbeweging deel uit van de interventie in plaats van een gecontroleerde covariaat te zijn—de Lifestyle Heart Trial combineerde aerobe training met het dieet [6], and DISCO-CT bundled activity counseling with DASH [68]—which is why neither can apportion credit. No quantitative estimate of the ApoB reduction attributable to aerobic training is given here; the point stands qualitatively that diet, activity, and lipid-lowering therapy act on overlapping pathways and are complementary rather than competing.

14.4 What the evidence supports in each domain

Primaire preventiePrimaire preventie is het behandelen van iemand die nooit een hartinfarct of beroerte heeft gehad, om te voorkomen dat de eerste zich voordoet.. Evidence consists of cohort associations [40], population data (Sections 6–8), and randomized lipid trials [22]. No randomized event trial of VLF-WFPB exists.

Secondary prevention (treatment). The Lifestyle Heart Trial reduced angina and cardiac procedures and hospitalizations for a package that included a very-low-fat vegetarian diet [6]. Randomized event reductions with diet alone in secondary prevention come from Mediterranean-type trials [10, 70].

Slowed progression and partial regression. Intensive lifestyle programs incorporating very-low-fat vegetarian diets have demonstrated modest angiografische regressieAngiografische regressie verwijst naar een meetbare afname in de grootte van een verstopping in een kransslagader, zoals te zien is op röntgenopnamen van de kransslagaders; het artikel haalt de Lifestyle Heart Trial aan als bewijs dat een intensief op planten gebaseerd dieet en leefstijlveranderingen dit effect kunnen teweegbrengen. in selected patients; the independent contribution of diet, and of total-fat restriction, remains uncertain [6, 42]. Lower-fat but non-vegan diets also slowed angiographic progression [62, 66], and a DASH-type program added to medical therapy reduced noncalcified plaque on CT [68]. Partial regression appears most likely when large, sustained reductions in atherogenic lipoproteins are achieved, often with drugs, and more regression was seen at five years than at one year in the Ornish program [6]. Regression does not mean eradication of disease or zero future risk.

The Dawson review. As summarized in the ACC’s published key points, the 2022 JACC state-of-the-art review judged the demonstrated effect of diet, exercise, and smoking cessation on coronary plaque volume and composition to be limited [74]. Claims sometimes attributed to that review in secondary summaries, including the assertion that most statin-treated dietary arms progressed, are not used here. Limited diet-only regression evidence does not mean dietary treatment has little clinical value: stabilizing plaque, improving perfusion, and preventing progression can be clinically meaningful even when anatomic change is small, although existing diet trials do not establish the mechanism of any event reduction.

15. Feasibility, Adequacy, and Safety

Adherence. Reported adherence has been high in selected volunteers: 89% by self-report in the 2014 Esselstyn cohort [4], and 94% versus 70% for vegan versus AHA diets at eight weeks in EVADE CAD, whose participants represented 14% of those meeting initial criteria [9]. In the Lifestyle Heart Trial, half of eligible invited patients declined, and the adherence score fell from 1.29 at one year to 1.06 at five years [6]. Over seven years in CORDIOPREV, more patients abandoned a conventional low-fat diet than a Mediterranean diet [10].

Nutrients. Vitamin B12 supplementation is essential; median intake in the EVADE vegan arm fell to 1.2 µg/day, and B12 levels fell during the vegetarian phase of CARDIVEG [9, 71]. Zinc and omega-3 fatty acid intakes were also lower on the vegan diet in EVADE [9]. Calcium, vitamin D, iodine, iron, and long-chain omega-3 status require planning, and fortified foods or supplements are appropriate where intake is inadequate [79]; “whole food” should not become a reason to reject them. Unfortified terrestrial plant foods supply alpha-linolenic acid but little or no preformed EPA or DHA, which algae-derived supplements and fortified products can provide within a vegan diet [79]; Esselstyn’s protocol added flaxseed as an alpha-linolenic acid source [4]. Aggressive fat restriction should not displace necessary energy or essential fats.

Energy and protein. Median protein intake on the EVADE vegan diet was 50 g/day (12.9% of energy) [9]. Energy-unrestricted vegetarian diets reduced energy intake by about 276 kcal/day relative to usual diets [7], en in het Esselstyn-cohort van 2014 verloren de 135 patiënten met gewichtsgegevens gemiddeld 18,7 lb [4]. Een lage energiedichtheid is een voordeel voor gewichtsverlies, maar een potentieel gevaar voor oudere volwassenen met een slechte eetlust of sarcopenieSarcopenie is het progressieve verlies van spiermassa en kracht dat met de leeftijd komt. en voor fysiek actieve mensen met een hoge behoefte; de toereikendheid van eiwitten en energie moet individueel worden gepland.

Levenskwaliteit. In EVADE CAD verbeterden de scores voor levenskwaliteit op vergelijkbare wijze bij beide diëten [9].

Dieet en medicijnen. Gepoolde gerandomiseerde bewijzen schatten de verlaging van ApoB door voeding op ongeveer 14% [22]. Een vergelijkbare schatting van de ApoB-verlaging onder intensieve statine of PCSK9PCSK9 is een eiwit dat door je lever wordt aangemaakt en dat de aanlegsteigers vernietigt die je lever gebruikt om cholesterol uit je bloed te halen. therapie wordt hier niet gepresenteerd, dus er wordt geen numerieke vergelijking getrokken; het klinische punt rust op andere gronden. Bij vastgestelde ASCVD is dieet een aanvulling op de volgens de richtlijnen voorgeschreven therapie, geen vervanging ervan, en de aangewezen therapie mag niet worden onthouden of gestaakt om een dieet te volgen.

Deze review is educatief. Dieetveranderingen moeten worden doorgevoerd naast, en niet in plaats van, de voorgeschreven cardiovasculaire therapie, en aanpassingen in de medicatie behoren tot de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

16. Klinische Positionering

De AHA\/ACC-richtlijn van 2023 voor chronische coronaire hartziekten adviseert een dieet met de nadruk op groenten, fruit, peulvruchten, noten, volkorenproducten en magere eiwitten om cardiovasculaire incidenten te verminderen (klasse 1, niveau B-R), en stelt dat het verminderen van verzadigd vet tot minder dan 6% van de energie en het vervangen ervan door enkelvoudig en meervoudig onverzadigd vet, complexe koolhydraten en vezels gunstig kan zijn (klasse 2a) [73]. De voedingsgrafiek vermeldt enkelvoudig onverzadigd vetEnkelvoudig onverzadigd vet is het belangrijkste vet in olijfolie, avocado's en de meeste noten. zoals olijfolie en meervoudig onverzadigd vet als te kiezen voedingsmiddelen [73]. De 2026 ACC/AHA multisociety dyslipidemie-richtlijnEen gezamenlijke klinische praktijkrichtlijn van de American Heart Association en de American College of Cardiology die, naast andere aanbevelingen, de geschatte relatieve-risicoverhogingen voor ASCVD weergeeft bij Lp(a)-concentraties van 50 tot 180 mg/dL, afgeleid van modellering van de UK Biobank., die de cholesterolrichtlijn van 2018 vervangt, beschrijft voorkeursvoedingspatronen als overwegend plantaardig — mediterraan, DASH en veganistisch of vegetarisch [27].

De voedingsrichtlijn van de AHA voor 2026 bevat kenmerken van een hartgezond patroon, waaronder het kiezen van gezonde eiwitbronnen, het kiezen van bronnen van onverzadigd vet in plaats van verzadigd vet, het kiezen van minimaal bewerkte voedingsmiddelen en het minimaliseren van toegevoegde suikersToegevoegde suiker is suiker die tijdens de verwerking of bereiding aan voedsel wordt toegevoegd, in plaats van suiker die van nature in fruit of melk voorkomt., en het verminderen van natrium [25].

Deze richtlijnen ondersteunen een plantenrijke dieetbehandeling en bieden ruimte voor een veganistisch patroon. Ze onderschrijven geen uniek effectief zeer vetarm veganistisch omkeerprotocol en ze bevatten expliciet noten en onverzadigde oliën. Een professionele aanbeveling van een patroon is geen bewijs dat elk onderdeel of elke uitsluiting binnen een specifiek dieet noodzakelijk is.

17. De Beslissende Volgende Studie

Primair ontwerp. Een gerandomiseerd onderzoek met parallelle groepen en geblindeerde beoordeling van eindpunten bij medisch behandelde volwassenen met door CT aangetoonde coronaire atherosclerose, waarbij doelbewust vrouwen, oudere volwassenen en patiënten buiten gespecialiseerde leefstijlprogramma's worden geworven. Armen: (A) VLF-WFPB, 10–15% van de energie uit vet, geen dierlijke voeding, geen toegevoegde olie, beperkt noten en avocado; (B) een onbewerkt plantaardig dieet met meer onverzadigde vetten, ongeveer 30–40% vet uit noten, zaden, avocado en extra vierge olijfolie, geen dierlijke voeding; (C) een mediterraan (PREDIMED\/CORDIOPREV-stijl) of DASH-dieet. A versus B test de restrictie van totaal vet binnen een diervrij dieet; B versus C benadert het effect van het uitsluiten van dierlijke voeding, hoewel de vervangende voedingsmiddelen zullen verschillen. Alle armen ontvangen identieke contacttijd, kookinstructies, voedingsondersteuning en bewegingsadvies.

Mechanistische substudie. Omdat het drie-armige ontwerp de uitsluiting van dierlijke voeding niet volledig kan scheiden van het totale vetgehalte, zou een 2 ! 2 factoriële substudie met gecontroleerde voeding — diervrij versus beperkte gespecificeerde dierlijke voeding, gekruist met ongeveer 10–15% versus 30–35% van de energie uit vet, waarbij verzadigd vet, natrium, vezels, eiwitten en energie zo nauwkeurig mogelijk op elkaar zijn afgestemd — elke factor isoleren bij een stabiel gewicht. Een derde factor — onbewerkte versus ultrabewerkte plantaardige voeding met vergelijkbare macronutriënten — zou de invloed van bewerking rechtstreeks testen, in navolging van de opzet van de klinische studie naar bewerking [19]. Onvermijdelijke verschillen in vervangende voedingsmiddelen moeten worden gemeten en gerapporteerd.

Twee estimands. Het pragmatische effect van het toewijzen van een ad libitum-patroon, inclusief de effecten op gewicht en therapietrouw, verschilt van het biologische effect van de dieetsamenstelling bij een stabiel gewicht. Het wegcorrigeren van gewichtsverlies in de primaire analyse zou een deel van het effect van het toegewezen dieet verwijderen; de voedingssubstudie richt zich op de samenstelling.

Medicatie. Elke arm volgt hetzelfde klinische behandelalgoritme, en geïndiceerde therapie wordt nooit onthouden om een dieetcontrast te vergroten. Omdat titratie naar lipidendoelen de dieetverschillen in ApoB gedeeltelijk zal compenseren, wordt de vereiste intensiteit van lipidenverlagende therapie een vooraf gespecificeerde secundaire uitkomst, en wordt ApoB samen met de medicatie-intensiteit geanalyseerd. Het hoofdonderzoek schat de relatieve effectiviteit onder een gemeenschappelijk behandelalgoritme; het egaliseert op zichzelf niet de cumulatieve ApoB-blootstelling, en het toeschrijven van enig resterend voordeel aan trajecten die onafhankelijk zijn van ApoB zou herhaalde longitudinale metingen van de mediators en expliciete causale aannames vereisen.

Uitkomsten. Primaire uitkomst van Fase 1: verandering over 24 maanden in het percentage atheroomvolume (of niet-gecalcificeerd plaquevolume) op coronaire CT-angiografie, beoordeeld in een geblindeerd kernlaboratorium volgens een protocolschema in plaats van op basis van symptomen. Secundaire uitkomsten: tijdgemiddeld ApoB, niet-HDL-cholesterol, triglyceriden, ambulante bloeddruk, gewicht en lichaamssamenstelling, HbA1c, hs-CRP, TMAO, PET-myocardiale bloedstroom, angina pectoris (Seattle Angina Questionnaire), functioneren, kwaliteit van leven, kosten, retentie en voedingsstatus (B12, ijzer, vitamine D, jodium, omega-3 index). Therapietrouw wordt objectief gemeten (plasma-vetzuurprofiel, carotenoïden, urine-stikstof en kalium) evenals door herhaalde dieetverslagen. Fase 2: een onderzoek naar gebeurtenissen met een harde samenstelling van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct en ischemische beroerte; procedures worden geblindeerd beoordeeld en afzonderlijk gerapporteerd, met zowel analyses van de tijd tot de eerste gebeurtenis als van terugkerende gebeurtenissen.

Analyse. Primaire intention-to-treat analyse met vooraf gespecificeerde afhandeling van ontbrekende gegevens en medicatiewijzigingen; complier-average causal effect en per-protocol analyses als secundair; therapietrouwanalyses behandelen getrouwen niet als nieuw gerandomiseerde groepen; mediatie-analyses met ApoB, gewicht en bloeddruk worden als verkennend aangemerkt.

Illustratieve steekproefgroottes (aannames vermeld). Fase 1: uitgaande van een standaarddeviatie van 3,0 procentpunten voor de verandering in het percentage atheroomvolume over 24 maanden, een minimaal belangrijk verschil tussen de armen van 1,0 punt, twee primaire paarsgewijze vergelijkingen (A versus B; B versus C) elk getest bij tweezijdige α = 0.025, en 90% power, zijn ongeveer 224 deelnemers per arm nodig, of 280 per arm (840 in totaal) rekening houdend met 20% uitval. Fase 2: het detecteren van een hazard ratio van 0.80 in elke paarsgewijze vergelijking bij tweezijdige α = 0.025 en 80% power vereist ongeveer 764 gebeurtenissen per vergelijking; met een verondersteld risico op een eerste gebeurtenis na vier jaar van 15% in de referentiearm, zouden ongeveer 2.800 deelnemers per arm (ongeveer 8.400 in totaal) nodig zijn. Deze cijfers zijn illustratief; een protocol zou aannames nodig hebben voor therapietrouw, crossover en drugstitratie. Ze verklaren ook waarom er nog geen bewijs is van gebeurtenissen.

18. Conclusies per domein

Tabel 4 (na de hoofdtekst) vat de bewijsbasis samen, en Tabel 5 laat zien of elk voorgesteld voordeel wordt gedeeld met vergelijkingsdiëten of dat er bewijs is van extra voordeel.

Labels: Vastgesteld—consistent gerandomiseerd bewijs voor de vermelde uitkomst. Ondersteund maar onzeker—gerandomiseerd bewijs dat beperkt is, uit meerdere componenten bestaat of betrekking heeft op tussenliggende uitkomsten, of consistent observationeel bewijs. Biologisch aannemelijk—mechanistische of indirecte ondersteuning zonder adequaat bewijs voor uitkomsten. Niet ondersteund—geen adequaat bewijs, of bewijs van het tegendeel.

Preventie. Dat plantaardige diëten het LDL-C en ApoB verlagen in vergelijking met omnivore diëten is vastgesteld (gepoold LDL-C verschil ongeveer 11,6 mg/dL) [22]. Dat VLF-WFPB de incidentie van ASCVD verlaagt ten opzichte van een typisch westers dieet is supported but uncertain: cohort associations (vegetarian IHD relative risk 0.79) are consistent with lipid-mediated plausibility, but there is no randomized event evidence [40]. That it prevents ASCVD better than a Mediterranean or DASH diet is unsupported. Coronary and stroke outcomes should be reported separately: in EPIC-Oxford, vegetarians had lower IHD but higher hemorrhagic and total stroke rates [41].

Behandeling. That an intensive lifestyle package including a very-low-fat vegetarian diet reduces angina and cardiac procedures or hospitalizations compared with usual care is supported but uncertain, resting on one small randomized trial from 1986–1992 [6]. That the diet alone reduces events in established disease is biologically plausible. That it reduces events more than a Mediterranean diet, which has randomized secondary-prevention evidence [10, 70], is unsupported.

Regression. That intensive lifestyle programs incorporating very-low-fat vegetarian diets produce modest angiographic regression in selected patients is supported but uncertain [6]. That VLF-WFPB alone produces quantitative plaque-volume regression by intravascular ultrasound or CT is unsupported because it has not been tested. That regression eliminates future risk is unsupported.

Superiority and necessity. That very low total fat is independently necessary for benefit is unsupported; evidence within plant diets is short-term and mixed, and randomized event evidence favors including unsaturated fats in omnivorous diets [8, 10, 12]. That complete exclusion of animal foods adds benefit beyond a low-saturated-fat diet is biologically plausible (zero dietary cholesterol, very low saturated fat, possibly lower TMAO) but untested on outcomes.

Whole foods and processing. That minimally processed plant foods are associated with lower cardiovascular risk, and ultra-processed plant foods with higher risk, is supported but uncertain: large cohorts are consistent, and randomized evidence exists for energy intake but not for atherosclerosis [17–19]. That diet quality and processing matter as much as animal-food exclusion is untested: no study has compared the two levers directly.

Beyond ApoB. That whole-food plant diets protect arteries through pathways beyond ApoB is biologically plausible, with partial observational support: mechanisms are demonstrated in animals, leafy-green nitrate is associated with lower risk in a large cohort after adjustment for hypercholesterolemia, and the Lifestyle Heart Trial showed continued angiographic improvement after ApoB had returned to baseline [6, 28, 29]. It is not established, because no trial has compared diets at matched ApoB.

Vegans compared with other vegetarians. That vegans have lower heart disease risk than lacto-ovo or pesco-vegetarians is unsupported: across Adventist, British, and pooled cohorts, vegan estimates are favorable in direction but inconclusive, and no cohort provides a direct comparison between vegetarian subgroups [41, 53, 54, 56]. The signal among Adventist vegan men is hypothesis-generating.

Role relative to drug therapy. Using diet in place of indicated lipid-lowering or other guideline-directed therapy in established ASCVD is unsupported: no trial reviewed here tested withdrawal of indicated therapy, and every intervention trial showing benefit was delivered alongside it [10, 12, 22].

Figure 15. Totality of evidence by claim and evidence stream. Author synthesis of Sections 3–17; “against” marks evidence that contradicts the claim as stated.

19. The Strongest Claim the Evidence Justifies Today

A whole-food, plant-based diet reliably lowers atherogenic lipoproteins compared with typical Western diets, and populations with lifelong low animal-food intake had low cholesterol and low recorded coronary mortality. Intensive lifestyle programs built around very-low-fat vegetarian diets have produced modest angiographic regression, better myocardial perfusion, less angina, and fewer cardiac procedures than usual care in small studies of selected patients. Taken together, this evidence makes it credible that such a diet can help prevent, slow, and in some patients partly reverse coronary atherosclerosis, largely through lower cumulative ApoB exposure. The benefit is most consistently associated with the whole-food character of the diet—minimal processing, high fiber, and abundant vegetables—rather than with the exclusion of animal foods alone, and plausible but unproven evidence suggests that part of it runs through pathways beyond ApoB. The evidence does not establish that excluding all animal foods and nearly all added fat protects better than a well-implemented Mediterranean, DASH, or higher-unsaturated-fat plant-based diet.

A stronger claim would require a randomized comparison of those diets at equal support intensity and equal medical therapy, with ApoB measured throughout, blinded quantitative plaque imaging, and ultimately adjudicated clinical events. Until such data exist, VLF-WFPB is best presented as one evidence-supported option within the family of plant-predominant heart-healthy diets, notable for its LDL-C-lowering potency, rather than as a uniquely effective reversal protocol.

Table 4. Evidence table. Tier: 1 = randomized trial with clinical events; 2 = randomized trial of intermediate outcomes; 3 = prospective cohort; 4 = population comparison, cross-sectional study, or case series (Section 1.2). CI = 95% confidence interval.

Studie	Tier	Design, n, duration	Diet as delivered / achieved	Background therapy	Outcomes and effect estimates	Belangrijke beperkingen
Koch 2023 meta-analysis [22]	2	30 RCTs; ApoB from 6 trials	Vegetarian or vegan vs omnivorous; fat content varied	Varied; some on lipid drugs	TC −0.34 mmol/L (CI −0.44 to −0.23); LDL-C −0.30 mmol/L (−0.40 to −0.19) ≈ −11.6 mg/dL; ApoB −12.92 mg/dL (−22.63 to −3.20; I² = 71.7%, 6 trials); TG not different	Heterogeneous diets and comparators; short trials; no events; does not isolate fat level; ApoB estimate rests on 6 trials with substantial heterogeneity whose independence could not be confirmed here
Wang 2023 meta-analysis [7]	2	20 RCTs, 1,878; mean 25.4 wk	Vegetarian, including Ornish and low-fat vegan	Most on cardiometabolic drugs	LDL-C −6.6 mg/dL (−10.1 to −3.1); HbA1c −0.24% (−0.40 to −0.07); weight −3.4 kg (−4.9 to −2.0); SBP −0.1 mm Hg (−2.8 to 2.6)	LDL-C NS vs active comparators; majority high risk of bias; Key Points text differs from results
Rees 2021 Cochrane [72]	2	13 RCTs; ≥12 wk; search to Feb 2020	Vegan only	—	No trial reported clinical events; one secondary-prevention trial (n = 63): no clear lipid or BP effect	Small trials; dated search; low certainty
Dybvik 2023 cohort meta-analysis [40]	3	13 cohorts, 844,175	Vegetarian or vegan vs non-vegetarian (self-report)	—	IHD RR 0.79 (0.71–0.88; 8 cohorts); CVD 0.85 (0.79–0.92); stroke 0.90 (0.77–1.05); vegan IHD 0.82 (0.68–1.00; 6)	Residual confoundingDe bias die overblijft in een observationeel onderzoek, zelfs na statistische correctie, omdat sommige gedeelde risicofactoren — zoals armoede, roken of diabetes — niet volledig gemeten of verwijderd kunnen worden; bij een bescheiden relatief risico zoals 1,20 zou residuele confounding alleen al de gehele waargenomen associatie aannemelijk kunnen verklaren. (E-value 1.86); ~1/5 BMI-mediated; weaker excluding early follow-up; fat not assessed
EPIC-Oxford [41]	3	Cohort; 48,188; 18.1 y	Vegetarians including vegans vs meat eaters; vegans ~28% fat	—	IHD HR 0.78 (0.70–0.87), 0.90 (0.81–1.00) after risk-factor adjustment; total stroke HR 1.20 (1.02–1.40), mostly hemorrhagic; vegan IHD 0.82 (0.64–1.05), lacto-ovo 0.77 (0.69–0.86), fish eaters 0.87 (0.77–0.99)	Observational; self-reported diet and risk factors
AHS-2 [53]	3	Cohort; 73,308 Adventists; 5.79 y	Vegan, lacto-ovo, pesco-, semi-vegetarian vs non-vegetarian	—	Vegetarians: IHD death 0.81 (0.64–1.02); men 0.71 (0.51–1.00). By group: vegan 0.90 (0.60–1.33), lacto-ovo 0.82 (0.62–1.06), pesco 0.65 (0.43–0.97); vegan men 0.45 (0.21–0.94), vegan women 1.39 (0.87–2.24)	Short follow-up; healthy-user profile (Figure 9); few vegan deaths
Plant diet indices [17]	3	3 cohorts; ~209,000; 8,631 CHD	Healthful vs unhealthful plant-based indices	—	CHD HR (extreme deciles): PDI 0.92 (0.83–1.01); hPDI 0.75 (0.68–0.83); uPDI 1.32 (1.20–1.46)	FFQ-based; health professionals; hPDI rewards oils and nuts
UK Biobank processing [18]	3	Cohort; 126,842; median 9 y	Plant-sourced foods split by ultra-processing	—	Per 10% energy: plant non-UPF CVD 0.93 (0.91–0.95), CVD death 0.87 (0.80–0.94); plant UPF CVD 1.05 (1.03–1.07), death 1.12 (1.05–1.20)	Observational; 24-h recalls; NOVA classification
Danish nitrate cohort [29]	3	Cohort; 53,150; up to 23 y; 14,088 CVD	Vegetable nitrate quintiles (median 23 vs 59 mg/day)	Adjusted for hypercholesterolemia	CVD HR 0.85 (0.82–0.89); IHD 0.88 (0.82–0.94); ischemic stroke 0.83 (0.76–0.91); PAD 0.74 (0.67–0.83); 21.9% mediated by SBP	Observational; plateau ~60 mg/day; nitrate mainly lettuce and potato
Key 1999 pooled cohorts [54]	3	5 cohorts; 76,172; mean 10.6 y	Vegan, lacto-ovo, fish eaters, occasional meat vs regular meat eaters	—	IHD mortality: vegetarians 0.76 (0.62–0.94); vegans 26% lower, lacto-ovo and fish eaters 34% lower; benefit limited to diet >5 y and larger at younger ages	Mortality only; older cohorts; adjusted for age, sex, smoking only
AHS-2 2024 [55]	3	Cohort; 88,400; ~11 y	Five diet groups	—	Vegetarians lower IHD mortality; vegan diet not associated with all-cause mortality overall; vegan men lower mortality at younger ages	Hazard ratios vary with age; stroke and dementia higher in older vegetarians
AHS-2 protein [57]	3	Cohort; 81,337; 9.4 y; 2,276 CVD deaths	Protein-source factors	—	CVD mortality: meat factor 1.61 (98.75% CI 1.12–2.32); nuts and seeds factor 0.60 (0.42–0.86)	Factor analysis; FFQ; observational
Vegan diets review [56]	3	Systematic review; 7 studies; ≥7,661 vegans	Vegan vs non-vegan	—	No cohort showed significantly higher or lower primary CVD risk in vegans	Few vegans; low power
Tzu Chi cohorts [58]	3	2 cohorts; 13,352; Taiwan	Buddhist vegetarians (mostly lacto-ovo) vs non-vegetarians	—	Ischemic stroke 0.26 (0.08–0.88) and 0.41 (0.19–0.88); hemorrhagic 0.34 (0.12–1.00)	Stroke only; healthy-user setting; few events
Xiamen lacto-vegetarians [59]	4	Cross-sectional; 169 vs 126 men	Chinese lacto-vegetarian vs omnivore	—	Lower BP, LDL-C, ApoB, TG, glucose; thinner carotid IMT	Single measurement; surrogate markers; dairy-eating
Hong Kong vegans (review) [60]	4 (review)	Review of cross-sectional and supplementation studies	Vegans and vegetarians with low B12	—	~80% B12 deficiency in Hong Kong vegans; impaired FMD and thicker IMT with deficiency; improved with B12	Surrogate outcomes; caution for unsupplemented vegan diets
Tsimane [35]	4	Cross-sectional; 705 adults 40–94; CT calcium	14% fat, 14% protein, 72% carbohydrate; game and fish; unprocessed	Geen	CAC 0 in 85%, 1–100 in 13%, >100 in 3%; >75 y: 65% zero; LDL-C 91 mg/dL; ApoB 97 mg/dL	CAC misses noncalcified plaque; cross-sectional; 6–7 h/day activity (men)
China Study I [43]	4	Ecological; 65 counties, 130 villages; diet 1983–84; mortality 1973–75	14% fat; animal protein ~1% of energy; not vegan	Geen	Mean TC 127 vs 203 mg/dL (US); CAD mortality ages 0–64: 4.0 (men) and 3.4 (women) vs 66.8 and 18.9 per 100,000 (US)	Ecological; decade gap; ages truncated; ascertainment; activity and competing mortality
Okinawa (Willcox) [45, 47]	4	Ecological; 1949 survey; vital statistics	~1,785 kcal/day; sweet potato ~69% of energy; fat ~6%; some pork and fish	Geen	Older cohorts reported ~80% lower CHD mortality than US	Post-war scarcity; energy restriction; body size; transition; no individual linkage
Esselstyn 1995/1999 [5, 42]	4	Case series; 22–24 enrolled; 11 imaged at ~5 y	≤10% fat; skim milk, nonfat yogurt allowed	Cholestyramine + lovastatin most often	TC 246 → 132.4 mg/dL (LDL-C 71.6); % stenosis 53.4 → 46.2% (−7 points, CI 3.3–10.7); MLD +0.08 mm (−0.06 to 0.22), NS; regression in 8/11 patients by % stenosis	No control; 13 of 38 lesions excluded (4 graft-proximal lesions that progressed); attrition reported as 5 and as 11; drugs; regression to the mean
Esselstyn 2014 [4]	4	Cohort; 198 (177 adherent, 21 nonadherent); mean 44.2 mo	No animal foods, oil, nuts, avocado; fat not measured	Usual medications, not recorded	Adherent: 1 progression-related stroke per investigators (0.6%); 18/177 “worse” (10%); 0 cardiac deaths. Nonadherent: 13/21 (62%) with ≥1 event, 7 of 13 events revascularizations	Self-selected; self-reported adherence; no lipids; investigator adjudication; not randomized; 2.2% in supplementary table
Lifestyle Heart Trial [6, 63]	2 (events: counts)	RCT (invitational), 48; 35 with 5-y QCA; 5 y	10% fat vegetarian (nonfat dairy, egg white); achieved 6.2% (1 y), 8.5% (5 y); plus exercise, stress management, support	No lipid drugs (exp.); 60% of controls started them	5-y (1998 report, n = 35): % diameter stenosis −3.07 (−5.91 to −0.24) vs +11.77 (3.40 to 20.14), P = .001; minimum lumen diameter essentially unchanged (+0.001 mm) vs −0.34 mm (P = .05); 1-y (1990 report, n = 48): 40.0% → 37.8% vs 42.7% → 46.1%, 82% of experimental patients toward regression; events 25 vs 45, rate ratio 2.47 (1.48–4.20); angina −91% at 1 y (within group)	Multicomponent; small; half of eligible declined; attrition; events = recurrent counts, mostly procedures; stenosis and lumen diameter are not plaque volume
Gould 1995 PET [61]	2	Same trial; 20 vs 15	As above	As above	Perfusion abnormalities smaller/less severe vs worsening in controls	Not independent; functional endpoint
Multicenter Lifestyle Demonstration [64]	4	Nonrandomized; 194 vs 139 revascularized; 3 y	Ornish-programma	Not reported	150/194 (77%) avoided revascularization; similar MI, stroke, death rates per patient-year	Self-selection; comparator is revascularized patients
STARS [66]	2	RCT; 90 men; 39 mo	Lipid-lowering diet, 27% fat (not vegan) ± cholestyramine	Cholestyramine in one arm	MAWS −0.201 (usual care), +0.003 (diet), +0.103 mm (diet + resin); progression 46%, 15%, 12%	Small; men only; not plant-exclusive
Heidelberg [62]	2	RCT; 113 men; 12 mo	Low-fat, low-cholesterol diet + intensive exercise	No lipid drugs	Progression 23% vs 48%; regression 32% vs 17%	Exercise co-intervention; lipid differences gone at 6 y
DISCO-CT [68]	2	RCT; 92; ~67 wk; CCTA	DASH-based counseling + activity + OMT vs OMT	OMT in both arms	Noncalcified plaque −51.3 vs −21.3 mm³ (P = .045); total atheroma change not significantly different; ~6-y follow-up: MACE 1 vs 4 [69]	Single center; not plant-exclusive; weight largely regained; too few events
ONTWIJK CAD [9]	2	RCT; 100; 8 wk	Vegan vs AHA diet; median fat 29.9% vs 30.2% of energy at 8 wk; unsaturated oils encouraged and olive oil in recipes for both; groceries provided	94–96% statins	hs-CRP 32% lower (β 0.68, 0.49–0.94); LDL-C 13% lower (β 0.87, 0.78–0.97; NS at Bonferroni α)	Short; biomarker only; not very-low-fat; 14% of those meeting initial criteria enrolled
Barnard 2021 crossover [23]	2	Crossover RCT; 62 randomized, 52 completers; 16 wk per diet	Low-fat vegan (17% of energy from fat achieved; 95% CI 15–19) vs PREDIMED-style Mediterranean	Lipid estimate in 43 without lipid-drug changes; BP estimate in 41 without antihypertensive changes	Weight −6.0 kg (−7.5 to −4.5) and LDL-C −14.8 mg/dL (−23.5 to −6.2) favoring vegan; SBP +6.0 mm Hg (+1.0 to +10.9) favoring Mediterranean	Short; diet-induced weight loss may mediate the effects, so the direct effect of dietary composition is not isolated; advocacy sponsor; not a 10–15%-fat diet; significant SBP carryover in the all-participant analysis but not in the stable-medication subgroup; 1 participant reassigned after randomization to match a household member
CARDIVEG [71]	2	Crossover RCT; 107 low-risk; 3 mo per diet	Low-calorie lacto-ovo vegetarian vs low-calorie Mediterranean	Low-risk adults	Similar weight loss; LDL-C lower on vegetarian; TG lower on Mediterranean; B12 fell on vegetarian	Low risk; not vegan or very-low-fat
Recipe for Heart Health [8]	2	Crossover RCT; 40; 4 wk per phase	WFPB vegan with high EVOO (48% fat) vs low EVOO (32% fat)	Not specified	Both lowered LDL-C and ApoB; period 1 LDL-C −25.5 vs −16.7 mg/dL (P = .162); sequence interaction	Short; carryover; neither phase very-low-fat
Portfolio meta-analysis [15]	2	Controlled trials; 439 participants	Nuts, plant protein, viscous fiber, sterols added to NCEP Step II diet; fat content varied across trials	Varied	LDL-C ~17% lower; ApoB and non-HDL-C also lower	Lipid endpoints only; includes nuts (not low fat)
Processing RCT [19]	2	Inpatient crossover; 20; 2 wk each	Ultra-processed vs unprocessed, matched for presented nutrients	—	+508 ± 106 kcal/day on ultra-processed; +0.9 vs −0.9 kg	Short; energy balance, not atherosclerosis
DASH [11]	2	Feeding RCT; 459; 8 wk	DASH combination including low-fat dairy	—	BP −5.5/−3.0 mm Hg; hypertensive −11.4/−5.5	BP endpoint only
DASH-Sodium [16]	2	Feeding RCT	DASH + low sodium vs high-sodium control	—	SBP −7.1 (normotensive), −11.5 mm Hg (stage 1 hypertension)	BP endpoint only
PREDIMED 2018 [12]	1	RCT; 7,447 high risk; median 4.8 y	Mediterranean + EVOO or nuts vs advice to reduce fat	—	96/2,543 vs 83/2,454 vs 109/2,450; HR 0.69 (0.53–0.91) EVOO; 0.72 (0.54–0.95) nuts	2013 report retracted for randomization irregularities; control advice-based
Lyon Diet Heart [70]	1	RCT; 605 post-MI; mean 46 mo	ALA-rich margarine supplied in place of butter and cream, plus Mediterranean-type advice, vs prudent Western diet	—	Cardiac death/MI 14 vs 44; broader composites 27 vs 90 and 95 vs 180; adjusted RR 0.28–0.53 across composites	Weak comparator; older treatment era
CORDIOPREV [10]	1	RCT; 1,002 CHD; median 7 y	Mediterranean (40.5% fat) vs low-fat omnivorous (32.1% fat)	Statins 86.6%	87 (17.3%) vs 111 (22.2%); HR 0.745 (0.563–0.986); men HR 0.669 (0.489–0.915); estimate in 175 women inconclusive	Single center; olive-oil-foundation funding; low-fat arm not VLF-WFPB
Hooper 2020 Cochrane [26]	1	12 RCTs in main event analysis; 53,758	Reduced saturated fat	—	Combined CV events RR 0.83 (0.70–0.98)	Tests saturated fat, not total fat or VLF-WFPB

 

Table 5. Proposed advantages of VLF-WFPB: shared with comparator diets, or evidence of additional benefit?

Proposed advantage	Principal evidence	Shared with Mediterranean / DASH?	Evidence of additional benefit for VLF-WFPB	Verdict
Lower LDL-C and ApoB (very low saturated fat, no dietary cholesterol, fiber, plant protein)	Pooled RCTs vs omnivorous diets [22]; vegan vs Mediterranean crossover [23]; CARDIVEG [71]; Portfolio [15]	Partly: all lower saturated fat; Portfolio achieves ~17% LDL-C lowering with nuts; Mediterranean lowered LDL-C less in direct comparisons	Some plant-based interventions lower LDL-C and ApoB more than selected comparators over weeks to months; superiority of the specific 10–15%-fat protocol is unestablished	Supported (biomarker); unestablished for the specific protocol
Weight loss / low energy density	Wang [7]; Barnard [23]; Ornish [6]	Similar when both diets are energy-restricted [71]	Greater with ad libitum eating in short trials	Context-dependent
Lower blood pressure	Wang (null) [7]; DASH [11, 16]; Barnard [23]	Yes; DASH and Mediterranean equal or better	None shown	No additional benefit shown
Better glycemische controleGlykemische controle is hoe stabiel je bloedsuikerspiegel over een langere periode binnen een gezond bereik wordt gehouden.	Wang, type 2 diabetes subgroup [7]	Partly	Versus conventional diabetic diets, not versus Mediterranean	Ondersteund maar onzeker
Triglycerides and HDL-C	Ornish [6]; Koch [22]; CARDIVEG [71]	Mediterranean lowers TG more	Very-low-fat diets may raise triglycerides and lower HDL-C; an HDL-C decrease alone does not demonstrate cardiovascular harm [80], and triglycerides should be read alongside ApoB, non-HDL-C, and outcomes	Uncertain; possible disadvantage
Less inflammation (hs-CRP)	ONTWIJK CAD [9]	Mediterraan verlaagde ook ontstekingswaarden in CARDIVEG [71]	vs AHA-dieet bij ~30% vet; niet getest bij zeer laag vetgehalte	Biologisch aannemelijk
Betere endotheelfunctie	Studies naar een enkele maaltijd [30, 81]; meta-analyse van olijfolie [32]; CORDIOPREV-substudie [33]; EVADE EndoPAT [9]	Ja: aanhoudende olijfolie- en mediterrane diëten verbeterden FMD	Geen enkele aanhoudend voor VLF-WFPB	Niet ondersteund
Lager risico op beroerte	EPIC-Oxford [41]; Dybvik [40]	—	Nee: het hogere percentage beroertes in EPIC-Oxford betreft de vegetarische groep, niet VLF-WFPB, wat niet is getest voor beroertes	In geen van beide richtingen aangetoond
Duidelijke voedingsregels die therapietrouw bevorderen	Gegevens over therapietrouw [4, 6, 9]	Elk gestructureerd programma	Gedragshypothese; strengheid kan sommigen helpen en anderen afschrikken	Hypothese
Onbewerkte, minimaal bewerkte voedingsmiddelen	Plant diet indices [17]; UK Biobank [18]; RCT over bewerking [19]	Gedeeltelijk: DASH en mediterraan zijn ook minimaal bewerkte patronen	Sterkste niet-lipide hefboom; plantaardige ultrabewerkte voeding geassocieerd met hoger risico	Ondersteund maar onzeker
Nitraat uit bladgroenten → stikstofmonoxide	Deens cohort [29]	Ja: elk groenterijk patroon	Associatie blijft bestaan na correctie voor lipiden; niet specifiek voor veganisten	Aannemelijk, gedeeltelijk ondersteund
Vezels → butyraat	Muismodellen [28]	Ja: elk vezelrijk patroon	Cholesterolonafhankelijk bij muizen; geen resultaatgegevens bij mensen	Biologisch aannemelijk
Lager TMAO / gunstig microbioom	Cohortassociatie [37]; Mendeliaanse randomisatie nul [38]	Gedeeltelijk (vezelrijke patronen)	Geen bewijs voor resultaten; genetisch bewijs tegen een causaal TMAO-effect	Zwakke hypothese
Uitsluiting van toegevoegde olie	Recipe for Heart Health [8]; PREDIMED [12]; CORDIOPREV [10]	Nee: diëten rijk aan extra vierge olijfolie verminderden voorvallen vergeleken met controlegroepen	Grote toevoegingen van olie kunnen de verlaging van LDL-C afzwakken; geen gegevens over voorvallen	Niet ondersteund als noodzakelijk
Uitsluiting van noten en zaden	PREDIMED notengroep [12]	Nee: dieet aangevuld met noten verminderde voorvallen	Geen	Niet ondersteund
Angiografische vertraging of regressie	Lifestyle Heart [6]; STARS [66]; Heidelberg [62]; DISCO-CT [68]	Ja: vetarmere niet-veganistische en op DASH gebaseerde programma's vertraagden ook de progressie	Alleen pakketeffect; aandeel van het dieet onbekend	Ondersteund maar onzeker
Volledige uitsluiting van dierlijke voeding	AHS-2 [53]; EPIC-Oxford [41]; gepoolde cohorten [54]; overzicht van veganistische studies [56]; AHS-2-eiwit [57]	Niet van toepassing	Geen: veganisten deden het niet beter dan lacto-ovo- of pesco-vegetariërs; eiwit uit noten en zaden geassocieerd met lagere CVD-mortaliteit	Niet ondersteund

Afkortingen: ApoB, apolipoproteïne B; BP, bloeddruk; CCTA, coronaire CT-angiografie; CHD, coronaire hartziekte; EVOO, extra vierge olijfolie; IHD, ischemische hartziekte; MAWS, gemiddelde absolute breedte van coronaire segmenten; MLD, minimale lumendiameter; NS, niet significant; OMT, optimale medische therapie; QCA, kwantitatieve coronaire angiografie; RCT, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoekEen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek wijst mensen puur op basis van toeval toe aan een behandel- of een vergelijkingsgroep en volgt vervolgens beide groepen.; TC, totaal cholesterol; TG, triglyceriden; VLF-WFPB, zeer vetarme onbewerkte plantaardige voeding.

Referenties

1. Wang T, Masedunskas A, Willett WC, Fontana L. Vegetarian and vegan diets: benefits and drawbacks. Eur Heart J. 2023;44(36):3423–3439. doi:10.1093/eurheartj/ehad436.
2. Freeman AM, Morris PB, Barnard N, et al. Trending cardiovascular nutrition controversies. J Am Coll Cardiol. 2017;69(9):1172–1187. doi:10.1016/j.jacc.2016.10.086. PMID 28254181.
3. Kahleova H, Levin S, Barnard ND. Vegetarian dietary patterns and cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61(1):54–61. doi:10.1016/j.pcad.2018.05.002. PMID 29800598.
4. Esselstyn CB Jr, Gendy G, Doyle J, Golubic M, Roizen MF. A way to reverse CAD? J Fam Pract. 2014;63(7):356–364b. PMID 25198208.
5. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol. 1999;84(3):339–341, A8. doi:10.1016/S0002-9149(99)00290-8. PMID 10496449.
6. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH, et al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA. 1998;280(23):2001–2007. doi:10.1001/jama.280.23.2001. PMID 9863851. Correction (author list): JAMA. 1999;281(15):1380.
7. Wang T, Kroeger CM, Cassidy S, et al. Vegetarian dietary patterns and cardiometabolic risk in people with or at high risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2023;6(7):e2325658. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.25658. PMID 37490288.
8. Krenek AM, Mathews A, Guo J, et al. Recipe for Heart Health: a randomized crossover trial on cardiometabolic effects of extra virgin olive oil within a whole-food plant-based vegan diet. J Am Heart Assoc. 2024;13(15):e035034. doi:10.1161/JAHA.124.035034. PMID 39045758.
9. Shah B, Newman JD, Woolf K, et al. Anti-inflammatory effects of a vegan diet versus the American Heart Association–recommended diet in coronary artery disease trial. J Am Heart Assoc. 2018;7(23):e011367. doi:10.1161/JAHA.118.011367. PMID 30571591.
10. Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Peña JD, et al. Long-term secondary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet (CORDIOPREV): a randomised controlled trial. Lancet. 2022;399(10338):1876–1885. doi:10.1016/S0140-6736(22)00122-2. PMID 35525255.
11. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336(16):1117–1124. doi:10.1056/NEJM199704173361601. PMID 9099655.
12. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34. doi:10.1056/NEJMoa1800389. PMID 29897866. (Replaces the retracted 2013 report.)
13. Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St Jeor S, Bazzarre TL. AHA science advisory: Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I dietary pattern on cardiovascular disease. Circulation. 2001;103(13):1823–1825. doi:10.1161/01.CIR.103.13.1823.
14. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet. 1994;343(8911):1454–1459. doi:10.1016/S0140-6736(94)92580-1.
15. Chiavaroli L, Nishi SK, Khan TA, et al. Portfolio dietary pattern and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61(1):43–53. doi:10.1016/j.pcad.2018.05.004. PMID 29807048.
16. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001;344(1):3–10. doi:10.1056/NEJM200101043440101. PMID 11136953.
17. Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, et al. Healthful and unhealthful plant-based diets and the risk of coronary heart disease in U.S. adults. J Am Coll Cardiol. 2017;70(4):411–422. doi:10.1016/j.jacc.2017.05.047. PMID 28728684.
18. Rauber F, Louzada MLC, Chang K, et al. Implications of food ultra-processing on cardiovascular risk considering plant origin foods: an analysis of the UK Biobank cohort. Lancet Reg Health Eur. 2024;43:100948. doi:10.1016/j.lanepe.2024.100948. PMID 39210945.
19. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, et al. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metab. 2019;30(1):67–77.e3. doi:10.1016/j.cmet.2019.05.008.
20. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017;38(32):2459–2472. doi:10.1093/eurheartj/ehx144. PMID 28444290.
21. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670–1681. doi:10.1016/S0140-6736(10)61350-5. PMID 21067804.
22. Koch CA, Kjeldsen EW, Frikke-Schmidt R. Vegetarian or vegan diets and blood lipids: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2023;44(28):2609–2622. doi:10.1093/eurheartj/ehad211. PMID 37226630.
23. Barnard ND, Alwarith J, Rembert E, et al. A Mediterranean diet and low-fat vegan diet to improve body weight and cardiometabolic risk factors: a randomized, cross-over trial. J Am Nutr Assoc. 2022;41(2):127–139. doi:10.1080/07315724.2020.1869625. PMID 33544066.
24. McMurry MP, Connor WE, Cerqueira MT. Dietary cholesterol and the plasma lipids and lipoproteins in the Tarahumara Indians: a people habituated to a low cholesterol diet after weaning. Am J Clin Nutr. 1982;35(4):741–744. doi:10.1093/ajcn/35.4.741.
25. Lichtenstein AH, Khera A, Anderson CAM, et al. 2026 dietary guidance to improve cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. Published online 31 March 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001435.
26. Hooper L, Martin N, Jimoh OF, Kirk C, Foster E, Abdelhamid AS. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020;(8):CD011737. doi:10.1002/14651858.CD011737.pub3. (Version of record superseding the May 2020 issue, PMID 32428300.)
27. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001423. Also J Am Coll Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.016.
28. Kasahara K, Krautkramer KA, Org E, et al. Interactions between Roseburia intestinalis and diet modulate atherogenesis in a murine model. Nat Microbiol. 2018;3(12):1461–1471. doi:10.1038/s41564-018-0272-x.
29. Bondonno CP, Dalgaard F, Blekkenhorst LC, et al. Vegetable nitrate intake, blood pressure and incident cardiovascular disease: Danish Diet, Cancer, and Health Study. Eur J Epidemiol. 2021;36(8):813–825. doi:10.1007/s10654-021-00747-3.
30. Vogel RA, Corretti MC, Plotnick GD. Effect of a single high-fat meal on endothelial function in healthy subjects. Am J Cardiol. 1997;79(3):350–354. doi:10.1016/S0002-9149(96)00760-6. PMID 9036757.
31. Vogel RA, Corretti MC, Plotnick GD. The postprandial effect of components of the Mediterranean diet on endothelial function. J Am Coll Cardiol. 2000;36(5):1455–1460. doi:10.1016/S0735-1097(00)00896-2. PMID 11079642.
32. Schwingshackl L, Christoph M, Hoffmann G. Effects of olive oil on markers of inflammation and endothelial function—a systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2015;7(9):7651–7675. doi:10.3390/nu7095356. PMID 26378571.
33. Yubero-Serrano EM, Fernandez-Gandara C, Garcia-Rios A, et al. Mediterranean diet and endothelial function in patients with coronary heart disease: an analysis of the CORDIOPREV randomized controlled trial. PLoS Med. 2020;17(9):e1003282. doi:10.1371/journal.pmed.1003282. PMID 32903262.
34. Christ A, Günther P, Lauterbach MAR, et al. Western diet triggers NLRP3-dependent innate immune reprogramming. Cell. 2018;172(1-2):162–175.e14. doi:10.1016/j.cell.2017.12.013. PMID 29328911.
35. Kaplan H, Thompson RC, Trumble BC, et al. Coronary atherosclerosis in indigenous South American Tsimane: a cross-sectional cohort study. Lancet. 2017;389(10080):1730–1739. doi:10.1016/S0140-6736(17)30752-3. PMID 28320601.
36. Koeth RA, Wang Z, Levison BS, et al. Intestinal microbiota metabolism of L-carnitine, a nutrient in red meat, promotes atherosclerosis. Nat Med. 2013;19(5):576–585. doi:10.1038/nm.3145. PMID 23563705.
37. Tang WHW, Wang Z, Levison BS, et al. Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk. N Engl J Med. 2013;368(17):1575–1584. doi:10.1056/NEJMoa1109400. PMID 23614584.
38. Jia J, Dou P, Gao M, et al. Assessment of causal direction between gut microbiota-dependent metabolites and cardiometabolic health: a bidirectional Mendelian randomization analysis. Diabetes. 2019;68(9):1747–1755. doi:10.2337/db19-0153.
39. Watts GF, Jackson P, Mandalia S, et al. Nutrient intake and progression of coronary artery disease. Am J Cardiol. 1994;73(5):328–332. PMID 8109545.
40. Dybvik JS, Svendsen M, Aune D. Vegetarian and vegan diets and the risk of cardiovascular disease, ischemic heart disease and stroke: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Nutr. 2023;62(1):51–69. doi:10.1007/s00394-022-02942-8. PMID 36030329.
41. Tong TYN, Appleby PN, Bradbury KE, et al. Risks of ischaemic heart disease and stroke in meat eaters, fish eaters, and vegetarians over 18 years of follow-up: results from the prospective EPIC-Oxford study. BMJ. 2019;366:l4897. doi:10.1136/bmj.l4897. PMID 31484644.
42. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract. 1995;41(6):560–568. PMID 7500065.
43. Campbell TC, Parpia B, Chen J. Diet, lifestyle, and the etiology of coronary artery disease: the Cornell China study. Am J Cardiol. 1998;82(10B):18T–21T. doi:10.1016/S0002-9149(98)00718-8. PMID 9860369.
44. Connor WE, Cerqueira MT, Connor RW, Wallace RB, Malinow MR, Casdorph HR. The plasma lipids, lipoproteins, and diet of the Tarahumara Indians of Mexico. Am J Clin Nutr. 1978;31(7):1131–1142. doi:10.1093/ajcn/31.7.1131. PMID 665563.
45. Willcox BJ, Willcox DC, Todoriki H, et al. Caloric restriction, the traditional Okinawan diet, and healthy aging: the diet of the world’s longest-lived people and its potential impact on morbidity and life span. Ann N Y Acad Sci. 2007;1114:434–455. doi:10.1196/annals.1396.037. PMID 17986602.
46. Willcox DC, Willcox BJ, Todoriki H, Suzuki M. The Okinawan diet: health implications of a low-calorie, nutrient-dense, antioxidant-rich dietary pattern low in glycemic load. J Am Coll Nutr. 2009;28(Suppl):500S–516S. doi:10.1080/07315724.2009.10718117. PMID 20234038.
47. Willcox BJ, Willcox DC. Caloric restriction, caloric restriction mimetics, and healthy aging in Okinawa: controversies and clinical implications. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014;17(1):51–58. doi:10.1097/MCO.0000000000000019. PMID 24316687.
48. Gavrilova NS, Gavrilov LA. Comments on dietary restriction, Okinawa diet and longevity. Gerontology. 2012;58(3):221–223. doi:10.1159/000329894. PMID 21893946.
49. Lindeberg S, Lundh B. Apparent absence of stroke and ischaemic heart disease in a traditional Melanesian island: a clinical study in Kitava. J Intern Med. 1993;233(3):269–275. doi:10.1111/j.1365-2796.1993.tb00986.x. PMID 8450295.
50. Lindeberg S, Nilsson-Ehle P, Terént A, Vessby B, Scherstén B. Cardiovascular risk factors in a Melanesian population apparently free from stroke and ischaemic heart disease: the Kitava study. J Intern Med. 1994;236(3):331–340.
51. Lindeberg S, Nilsson-Ehle P, Vessby B. Lipoprotein composition and serum cholesterol ester fatty acids in nonwesternized Melanesians. Lipids. 1996;31(2):153–158. doi:10.1007/BF02522614. PMID 8835402.
52. Kwok CS, Umar S, Myint PK, Mamas MA, Loke YK. Vegetarian diet, Seventh Day Adventists and risk of cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2014;176(3):680–686. doi:10.1016/j.ijcard.2014.07.080.
53. Orlich MJ, Singh PN, Sabaté J, et al. Vegetarian dietary patterns and mortality in Adventist Health Study 2. JAMA Intern Med. 2013;173(13):1230–1238. doi:10.1001/jamainternmed.2013.6473. PMID 23836264.
54. Key TJ, Fraser GE, Thorogood M, et al. Mortality in vegetarians and nonvegetarians: detailed findings from a collaborative analysis of 5 prospective studies. Am J Clin Nutr. 1999;70(3 Suppl):516S–524S. doi:10.1093/ajcn/70.3.516s. PMID 10479225.
55. Abris GP, Shavlik DJ, Mathew RO, et al. Cause-specific and all-cause mortalities in vegetarian compared with those in nonvegetarian participants from the Adventist Health Study-2 cohort. Am J Clin Nutr. 2024;120(4):907–917. doi:10.1016/j.ajcnut.2024.07.028. PMID 39098708.
56. Kaiser J, van Daalen KR, Thayyil A, Cocco MTARR, Caputo D, Oliver-Williams C. A systematic review of the association between vegan diets and risk of cardiovascular disease. J Nutr. 2021;151(6):1539–1552. doi:10.1093/jn/nxab037. PMID 33831953.
57. Tharrey M, Mariotti F, Mashchak A, Barbillon P, Delattre M, Fraser GE. Patterns of plant and animal protein intake are strongly associated with cardiovascular mortality: the Adventist Health Study-2 cohort. Int J Epidemiol. 2018;47(5):1603–1612. doi:10.1093/ije/dyy030. PMID 29618018.
58. Chiu THT, Chang HR, Wang LY, Chang CC, Lin MN, Lin CL. Vegetarian diet and incidence of total, ischemic, and hemorrhagic stroke in 2 cohorts in Taiwan. Neurology. 2020;94(11):e1112–e1121. doi:10.1212/WNL.0000000000009093. PMID 32102976.
59. Yang SY, Li XJ, Zhang W, et al. Chinese lacto-vegetarian diet exerts favorable effects on metabolic parameters, intima-media thickness, and cardiovascular risks in healthy men. Nutr Clin Pract. 2012;27(3):392–398. doi:10.1177/0884533611436173. PMID 22412169.
60. Woo KS, Kwok TCY, Celermajer DS. Vegan diet, subnormal vitamin B-12 status and cardiovascular health. Nutrients. 2014;6(8):3259–3273. doi:10.3390/nu6083259. PMID 25195560.
61. Gould KL, Ornish D, Scherwitz L, et al. Changes in myocardial perfusion abnormalities by positron emission tomography after long-term, intense risk factor modification. JAMA. 1995;274(11):894–901. doi:10.1001/jama.1995.03530110056036. PMID 7674504.
62. Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, et al. Regular physical exercise and low-fat diet: effects on progression of coronary artery disease. Circulation. 1992;86(1):1–11. doi:10.1161/01.cir.86.1.1. PMID 1617762.
63. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet. 1990;336(8708):129–133. doi:10.1016/0140-6736(90)91656-U. PMID 1973470.
64. Ornish D. Avoiding revascularization with lifestyle changes: the Multicenter Lifestyle Demonstration Project. Am J Cardiol. 1998;82(10B):72T–76T. doi:10.1016/S0002-9149(98)00744-9. PMID 9860380.
65. Silberman A, Banthia R, Estay IS, et al. The effectiveness and efficacy of an intensive cardiac rehabilitation program in 24 sites. Am J Health Promot. 2010;24(4):260–266. (Cited only as the second source of an untraced statement in ref. 2.)
66. Watts GF, Lewis B, Brunt JN, et al. Effects on coronary artery disease of lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas’ Atherosclerosis Regression Study (STARS). Lancet. 1992;339(8793):563–569. doi:10.1016/0140-6736(92)90863-X. PMID 1347091.
67. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T, et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation. 1997;96(8):2534–2541. PMID 9355890.
68. Henzel J, Kępka C, Kruk M, et al. High-risk coronary plaque regression after intensive lifestyle intervention in nonobstructive coronary disease: a randomized study. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14(6):1192–1202. doi:10.1016/j.jcmg.2020.10.019. PMID 33341413.
69. Makarewicz-Wujec M, Henzel J, Kępka C, et al. Long-term outcomes of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) intervention in nonobstructive coronary artery disease: follow-up of the DISCO-CT study. Nutrients. 2025;17(15):2565. doi:10.3390/nu17152565.
70. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation. 1999;99(6):779–785. doi:10.1161/01.CIR.99.6.779. PMID 9989963.
71. Sofi F, Dinu M, Pagliai G, et al. Low-calorie vegetarian versus Mediterranean diets for reducing body weight and improving cardiovascular risk profile: CARDIVEG Study (Cardiovascular Prevention With Vegetarian Diet). Circulation. 2018;137(11):1103–1113. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030088. PMID 29483085.
72. Rees K, Al-Khudairy L, Takeda A, Stranges S. Vegan dietary pattern for the primary and secondary prevention of cardiovascular diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2(2):CD013501. doi:10.1002/14651858.CD013501.pub2. PMID 33629376.
73. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA guideline for the management of patients with chronic coronary disease. Circulation. 2023;148(9):e9–e119. doi:10.1161/CIR.0000000000001168.
74. Dawson LP, Lum M, Nerleker N, Nicholls SJ, Layland J. Coronary atherosclerotic plaque regression: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2022;79(1):66–82. doi:10.1016/j.jacc.2021.10.035. PMID 34991791.
75. Armstrong ML, Megan MB. Lipid depletion in atheromatous coronary arteries in rhesus monkeys after regression diets. Circ Res. 1972;30(6):675–680. doi:10.1161/01.res.30.6.675.
76. Armstrong ML, Megan MB. Arterial fibrous proteins in cynomolgus monkeys after atherogenic and regression diets. Circ Res. 1975;36(2):256–261. doi:10.1161/01.res.36.2.256.
77. Clarkson TB, Bond MG, Bullock BC, Marzetta CA. A study of atherosclerosis regression in Macaca mulatta. IV. Changes in coronary arteries from animals with atherosclerosis induced for 19 months and then regressed for 24 or 48 months at plasma cholesterol concentrations of 300 or 200 mg/dl. Exp Mol Pathol. 1981;34(3):345–368. doi:10.1016/0014-4800(81)90052-6.
78. Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, et al. Effect of evolocumab on progression of coronary disease in statin-treated patients: the GLAGOV randomized clinical trial. JAMA. 2016;316(22):2373–2384. doi:10.1001/jama.2016.16951. PMID 27846344.
79. Melina V, Craig W, Levin S. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: vegetarian diets. J Acad Nutr Diet. 2016;116(12):1970–1980. doi:10.1016/j.jand.2016.09.025. PMID 27886704.
80. Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a Mendelian randomisation study. Lancet. 2012;380(9841):572–580. doi:10.1016/S0140-6736(12)60312-2. PMID 22607825.
81. Vogel RA. The Mediterranean diet and endothelial function: why some dietary fats may be healthy. Cleve Clin J Med. 2000;67(4):232–236. (Reports the Vogel group’s postprandial olive-oil, vitamin, and vinegar-salad experiments.)