Os óleos de sementes são saudáveis? Verdadeiro ou falso

Uma revisão científica crítica sobre Óleos de sementes Versus Azeite de oliva, Gordura saturada, e fontes de gordura provenientes de alimentos integrais

Resumo

O debate sobre a gordura na alimentação evoluiu de um paradigma de baixo teor de gordura para um paradigma específico em relação aos lipídios. Historicamente, as diretrizes recomendavam a substituição de ácidos graxos saturados por ácidos graxos poliinsaturados para reduzir os níveis séricos de colesterol e evitar doença cardíaca coronariana. Ao longo da última década, essas orientações têm sido contestadas pela hipótese de que os óleos de sementes industriais ricos em ômega-6 ácido linoleico promover de forma sistêmica inflamação e peroxidação lipídica, juntamente com o crescente interesse pelos benefícios cardiovasculares do azeite de oliva extravirgem e das matrizes de gordura de alimentos integrais. Esta revisão avalia os aspectos fisiológicos, mecanísticos e ensaio clínico evidência, tratando apolipoproteína B (ApoB)-contendo lipoproteínas como o fator causal de aterosclerose. Ao longo do texto, faz-se uma distinção deliberada entre o mecanicista e o marcadores substitutos, como a dilatação mediada pelo fluxo e a inflamação biomarcadores, e desfechos clínicos objetivos, tais como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, e morte cardiovascular. As afirmações quantitativas são extraídas de estudos primários revisados por pares e de sínteses sistemáticas de evidências; as afirmações que não puderam ser verificadas com base em uma fonte publicada foram removidas.

1. Introdução

O debate nutricional em torno da gordura alimentar passou de um modelo simples de baixo teor de gordura para uma análise complexa e específica em relação aos lipídios. Historicamente, as diretrizes de saúde pública recomendavam a substituição de ácidos graxos saturados (AGS) com ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs) para reduzir o soro colesterol total (TC) e prevenir a doença cardíaca coronariana (DCC). Ao longo da última década, essas orientações têm sido questionadas pela hipótese de que os óleos de sementes industriais ricos em ácido linoleico ômega-6 (LA, 18:2n-6) promovem a inflamação sistêmica crônica e a peroxidação lipídica. Ao mesmo tempo, têm se acumulado evidências dos benefícios cardiovasculares de azeite de oliva extravirgem (AEOV) e matrizes lipídicas derivadas de alimentos integrais. [1]

Esta revisão apresenta uma avaliação equilibrada dos óleos de sementes não refinados e refinados e os compara com o azeite de oliva extravirgem, o azeite de oliva refinado, os ácidos graxos saturados e as fontes de gordura de alimentos integrais. Um ponto central da análise é o papel das lipoproteínas contendo ApoB como fatores causais da aterosclerose, ao mesmo tempo em que se examina se o pós-prandial e os efeitos vasculares das gorduras extraídas contribuem para o risco independentemente de seus efeitos sobre os lipídios circulantes. [2], [3]

2. Os óleos de sementes são particularmente prejudiciais?

A hipótese de que os óleos de sementes que contêm quantidades variáveis de ácido linoleico (óleos de soja, milho, girassol, cártamo, canola, semente de algodão, semente de uva e farelo de arroz) apresentem efeitos adversos específicos, além daqueles observados em outros lipídios refinados, continua sendo objeto de estudos ativos. O óleo de canola é incluído neste grupo por convenção, mas é predominantemente monoinsaturado e também fornece ácido alfa-linolênico; portanto, não deve ser considerado intercambiável com óleos ricos em ácido linoleico. A preocupação tem origem na estrutura química: os ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs) contêm múltiplas ligações duplas separadas por grupos metileno bis-alílicos, tornando-as suscetíveis à abstração de hidrogênio e à peroxidação lipídica. [6]

Nas dietas modernas, esses óleos são consumidos principalmente como ingredientes em matrizes alimentares processadas e ultraprocessadas, o que dificulta a interpretação dos estudos observacionais, pois é difícil isolar os efeitos dos óleos refinados de sementes daqueles dos óleos refinados carboidrato, alto teor de sódio e baixo fibra.

Quando avaliados como componentes alimentares isolados em ensaios controlados, os óleos de sementes não demonstraram efeitos cardiometabólicos adversos específicos atribuíveis a eles como classe. Em vez disso, apresentam efeitos previsíveis de modulação lipídica com base em seus perfis de ácidos graxos. Em comparação com a manteiga e outras gorduras ricas em ácidos graxos saturados (AGS), os óleos vegetais insaturados reduzem consistentemente o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C); ensaios de substituição por óleo com alto teor de ácido oleico também demonstram reduções modestas da ApoB. [4], [5]

2.1 Perfis de ácidos graxos e estabilidade oxidativa

Os perfis de ácidos graxos e as estabilidades oxidativas relativas das principais gorduras adicionadas estão resumidos na Tabela 1. A suscetibilidade à auto-oxidação aumenta com o número de ligações duplas, tanto nas cadeias saturadas quanto nas gorduras monoinsaturadas são muito mais estáveis à oxidação do que os óleos de sementes poliinsaturados. Os óleos de sementes convencionais com alto teor de ácido linoleico e suas variedades com alto teor de ácido oleico são quimicamente distintos: os óleos de girassol, cártamo e soja com alto teor de ácido oleico são dominados pelo ácido oleico monoinsaturado e, consequentemente, são mais estáveis do que seus equivalentes convencionais com alto teor de ácido linoleico. [6]

Gordura / Óleo	Série do Ensino Fundamental I	Ácido(s) graxo(s) predominante(s)	Ligações duplas	Suscetibilidade à oxidação
Óleo de coco	Saturado	Ácido láurico (12:0), ácido mirístico (14:0)	0	Muito baixo
Manteiga	Saturado	Palmitico (16:0), esteárico (18:0)	0	Muito baixo
Azeite de oliva extravirgem	Monoinsaturado	Oleico (18:1n-9)	1	Baixo (protegido por polifenóis)
Óleo de canola	MUFA / PUFA	Oleico (18:1n-9), linoleico (18:2n-6), alfa-linolênico (18:3n-3)	1 a 3	Moderado
Óleo de soja	Poliinsaturado	Linoleico (18:2n-6)	2	Alto
Óleo de milho	Poliinsaturado	Linoleico (18:2n-6)	2	Alto
Cártamo (rico em ácido linoleico)	Poliinsaturado	Linoleico (18:2n-6)	2	Muito alto
Cártamo (alto teor de ácido oleico)	Monoinsaturado	Oleico (18:1n-9)	1	Baixo

Tabela 1. Composição de ácidos graxos e estabilidade oxidativa relativa das principais gorduras adicionadas. Os dados de composição refletem referências padrão da química lipídica. As classificações de suscetibilidade à oxidação são qualitativas e relativas, aplicando-se a condições comparáveis de armazenamento e aquecimento; não se trata de valores universais medidos, e a estabilidade oxidativa real varia de acordo com o refinamento, o tocoferol e antioxidante teor, temperatura, exposição ao oxigênio e composição de ácidos graxos.

2.2 Financiamento do setor e interpretação

A avaliação da literatura sobre gordura alimentar é complicada pela prevalência de pesquisas nutricionais financiadas pela indústria. Uma análise metodológica de estudos sobre bebidas constatou que o patrocínio da indústria estava fortemente associado a conclusões favoráveis ao patrocinador; entre os estudos intervencionais, a razão de chances para uma conclusão favorável em comparação com uma desfavorável, ao comparar o financiamento totalmente pela indústria com o ausente, foi de 7,61 (IC 95% 1,27 a 45,73), e nenhum dos dezesseis estudos intervencionais totalmente financiados pela indústria relatou uma conclusão desfavorável. [7]

Essa análise tratava de bebidas, e não de gorduras alimentares, e não é possível derivar dela nenhuma razão de chances específica para gorduras. Ela é citada aqui apenas para ilustrar a tendência geral do viés de financiamento. Por uma questão de coerência, é preciso reconhecer que esse escrutínio se aplica simetricamente a todo o debate sobre gorduras: o financiamento por parte das empresas e dos produtores ocorre em ambos os lados, tanto na pesquisa sobre óleos de sementes quanto na pesquisa sobre azeite de oliva. O patrocínio comercial, por si só, não invalida um estudo, mas ressalta a importância da replicação por meio de pesquisas independentes, financiadas por fontes não comerciais, em todos os lados do debate. [7]

3. A questão principal é a adição de óleos, e não os óleos de sementes?

Uma hipótese alternativa sustenta que o principal fator determinante da disfunção vascular pós-prandial é o consumo de óleos extraídos e purificados de qualquer tipo, incluindo o azeite de oliva, e não o perfil específico de ácidos graxos dos óleos de sementes. Nesse modelo, a extração mecânica ou química retira dos lipídios suas estruturas celulares protetoras, fibras e matrizes de micronutrientes, convertendo-os em líquidos altamente biodisponíveis e ricos em calorias. [3]

Os óleos extraídos podem apresentar maior bioacessibilidade do que as matrizes alimentares intactas no trato gastrointestinal superior, produzindo um aumento pós-prandial mais rápido nos níveis circulantes de quilomícrons e lipoproteínas ricas em triglicerídeos. Isso pode provocar um episódio transitório estresse oxidativo e disfunção endotelial. O consumo de gorduras em matrizes alimentares integrais resulta em um perfil de absorção mais lento e controlado, pois a fibra alimentar e as paredes celulares vegetais intactas atuam como uma barreira física que retarda o acesso da lipase. Isso foi demonstrado diretamente nas amêndoas, onde um estudo cruzado randomizado com 20 homens, comparando refeições com 54 g de gordura, constatou uma resposta pós-prandial de triglicerídeos substancialmente menor às partículas inteiras de amêndoa do que ao óleo de amêndoa com farinha de amêndoa desengordurada. Em consonância com o princípio da simetria da Seção 2.2, esse estudo foi financiado por uma bolsa do Almond Board of California, e a literatura sobre a matriz alimentar da amêndoa, de maneira mais ampla, tem recebido apoio da indústria da amêndoa. Comparações controladas semelhantes não foram realizadas para azeitonas, soja ou abacates; portanto, a extensão desses resultados para além das nozes permanece uma inferência. [25], [26]

3.1 Impacto mecânico dos lipídios adicionados na fisiologia vascular

Foram propostas várias vias inter-relacionadas pelas quais os óleos extraídos podem afetar a saúde vascular. Trata-se de propostas mecanicistas fundamentadas na fisiologia pós-prandial, e não em estudos com resultados concretos, e são apresentadas como tal. [3]

• Óxido nítrico e função endotelial: Acredita-se que grandes picos lipídicos pós-prandiais aumentem a produção de superóxido e reduzam biodisponibilidade de óxido nítrico, causando um comprometimento vasoconstritor transitório. Em um estudo controlado em humanos, as vitaminas antioxidantes C e E atenuaram o comprometimento pós-prandial causado pelo 71%, sugerindo que o estresse oxidativo está envolvido nessa resposta. [8]
• Entrada e retenção de lipoproteínas: Tem-se levantado a hipótese de que a perturbação endotelial pós-prandial facilite a entrada de lipoproteínas contendo ApoB na matriz subendotelial, o passo inicial em aterogênese, embora a literatura sobre o período pós-prandial, por si só, não comprove a penetração na parede arterial. [2], [3]

As evidências mecanísticas disponíveis levantam a possibilidade de que os óleos extraídos, independentemente da composição de ácidos graxos, possam contribuir para a disfunção endotelial pós-prandial transitória. A disfunção endotelial pós-prandial repetida representa um mecanismo biologicamente plausível que merece investigação mais aprofundada. Embora biologicamente plausível, nenhum estudo em humanos demonstrou que o comprometimento repetido e transitório da FMD acelere de forma independente placa progressão após o ajuste pela exposição à ApoB, e nenhum estudo demonstrou diretamente que essa via evolua para a formação de placa em seres humanos. [3]

4. Dilatação mediada pelo fluxo e função endotelial

Dilação mediada pelo fluxo (FMD) do braquial artéria é um parâmetro não invasivo consolidado da função endotelial dependente do óxido nítrico e está prospectivamente associado a eventos cardiovasculares. Em um metanálise Em 14 estudos observacionais, envolvendo 5.547 participantes, a diminuição da FMD braquial foi significativamente associada a eventos cardiovasculares futuros, com um risco combinado de risco relativo de 0,87 por cada aumento absoluto de 1% na FMD. [27] Trata-se de uma associação prognóstica, e não de uma validação do FMD como um desfecho substituto para avaliar os efeitos do tratamento. É importante deixar claro que a FMD é um indicador substituto, e não um desfecho clínico: ela mede uma propriedade fisiológica da vasculatura, e uma alteração na FMD, por si só, não constitui um ataque cardíaco, acidente vascular cerebral ou morte evitada. Seu valor reside na compreensão dos mecanismos, e não na quantificação do benefício clínico. [27]

4.1 Respostas endoteliais pós-prandiais aos lipídios

A revisão sistemática e uma meta-análise dos efeitos agudos de uma única refeição rica em gordura sobre a função endotelial (131 estudos, 90 na síntese quantitativa) constatou reduções pós-prandiais estatisticamente significativas em FMD da artéria braquial. [3]

• Após 2 horas: o FMD diminuiu 1,02 pontos percentuais (IC 95% de -1,34 a -0,70; P < 0,01). [3]
• Após 3 horas: o FMD diminuiu 1,04 pontos percentuais (IC 95% de -1,48 a -0,59; P < 0,001). [3]
• Após 4 horas: o FMD diminuiu 1,19 pontos percentuais (IC 95% de -1,53 a -0,84; P < 0,01). [3]

A porcentagem de energia proveniente da gordura apresentou associação inversa com a variação na FMD às 3 horas (P < 0,01), o que é consistente com um efeito pós-prandial relacionado à dose; a lipemia rica em triglicerídeos e o estresse oxidativo são mecanismos possíveis, mas ainda não comprovados. [3] (Figura 1)

Figura 1. Variação na dilatação mediada pelo fluxo da artéria braquial após uma única refeição rica em gordura, com dados agrupados de todos os ensaios. Os valores representam diferenças médias em pontos percentuais com 95% intervalos de confiança. A FMD é um indicador substituto da função endotelial, não um desfecho clínico. Dados da referência [3].

4.2 O paradoxo da FMD no azeite de oliva

Uma observação fundamental na biologia vascular é o paradoxo do azeite de oliva e da FMD, descrito por Vogel e colegas. Dez indivíduos saudáveis, com níveis lipídicos normais, consumiram refeições de 900 kcal contendo 50 g de gordura proveniente de diferentes fontes. [8]

A refeição à base de azeite de oliva reduziu a FMD pós-prandial em 31%, passando de 14,3% para 9,9% (P = 0,008), enquanto as refeições à base de óleo de canola e salmão não produziram nenhuma redução significativa. Observou-se uma correlação inversa entre a variação pós-prandial no soro triglicerídeos e a variação no FMD (r = -0,47; P < 0,05). Quando a refeição com azeite de oliva foi acompanhada por alimentos ricos em antioxidantes ou pelas vitaminas C e E, a redução foi substancialmente evitada (em 65% e 71%, respectivamente). Este experimento demonstra que uma refeição rica em azeite de oliva extravirgem não impediu o comprometimento pós-prandial da FMD nessas condições. Trata-se de um teste agudo de desafio com alta ingestão de gordura realizado com dez participantes: a refeição experimental continha aproximadamente 50 g de gordura, quantidade consideravelmente maior do que a ingestão típica de gordura em uma única refeição para muitas pessoas; portanto, nem a magnitude da resposta nem a classificação dos óleos devem ser extrapoladas diretamente para o consumo habitual. [8]

A preservação da função endotelial pelo azeite de oliva extravirgem é frequentemente atribuída aos seus compostos fenólicos secoiridoides hidrofílicos, incluindo o hidroxitirosol, a oleuropeína, oleocantal, e a oleaceína, que atuam in vitro como eliminadores de radicais livres. Essa atribuição deve ser tratada com cautela, e esta revisão não a apresenta como um fato comprovado. O financiamento nessa literatura é variado e deve ser descrito caso a caso, em vez de de forma agregada. Um ensaio pós-prandial com resultados positivos, um estudo cruzado randomizado e controlado com 20 adultos em risco de diabetes tipo 2 diabetes, relatou que uma única dose de 50 mL de azeite de oliva extravirgem com alto teor de polifenóis melhorou a função endotelial em comparação com o azeite de oliva refinado; esse estudo foi financiado por um produtor de azeite de oliva, que também forneceu os azeites utilizados na pesquisa, com apoio adicional dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. [28] O maior estudo clínico sobre fenólicos, o EUROLIVE, foi financiado pela Comissão Europeia por meio da subvenção QLK1-CT-2001-00287, e seus autores declararam não ter conflitos de interesse financeiros. [17] Um estudo cruzado de três semanas realizado com 46 voluntários saudáveis, que comparou azeite de oliva extravirgem rico em fenol com azeite de oliva extravirgem pobre em fenol, não constatou nenhum efeito sobre a resistência de LDL ou HDL à oxidação; esse estudo contou com o apoio do Conselho Internacional do Azeite de Oliva e da Fundação para Pesquisas em Nutrição e Saúde, e um dos autores era afiliado ao Instituto de Saúde da Unilever. [29] O resumo preciso é que essa literatura contém ensaios clínicos com resultados positivos financiados pelos produtores, um ensaio clínico com resultados positivos financiado de forma independente e um ensaio clínico com resultados nulos financiado pela indústria da azeitona; que seus resultados apresentam direções contraditórias; e que cada um desses estudos mede um marcador substituto. O patrocínio, portanto, não se alinha claramente com o resultado do estudo e, com base nas evidências disponíveis, a alegação de que os polifenóis do azeite de oliva melhoram de forma independente a função endotelial humana não está comprovada.

Gordura / Óleo	Estrutura principal do ácido graxo	Componentes secundários	Efeito da FMD pós-refeição
Manteiga	SFA (16:0, 18:0)	Matriz láctea rica em SFA; com colesterol	Refeições agudas com alto teor de gordura costumam reduzir o FMD; não foi estabelecida uma inferência específica para a manteiga pela ref. [3]
Óleos de sementes refinados	PUFA (18:2n-6)	Tocoferóis (variável)	Varia de acordo com o contexto; refeições agudas com alto teor de gordura costumam reduzir a FMD
Azeite refinado	MUFA (18:1n-9)	Teor muito baixo de polifenóis	Foi relatada uma redução em algumas comparações agudas; depende do contexto
Azeite de oliva extravirgem	MUFA (18:1n-9)	Polifenóis secoiridoides	Variável; depende do contexto
Óleo de canola	MUFA (18:1n-9)	Fitoesteróis, ALA (18:3n-3)	Não se observou redução significativa no único experimento agudo citado; a generalização dos resultados é incerta

Tabela 2. Efeitos relatados da dilatação mediada pelo fluxo pós-prandial das principais fontes de gordura. Os efeitos direcionais refletem os estudos controlados citados; as magnitudes variam de acordo com a composição da refeição. A FMD é um marcador substituto.

5. Biologia e metabolismo dos ácidos graxos ômega-6

Para avaliar a hipótese de que os óleos de sementes promovem a inflamação sistêmica, é necessário examinar o destino metabólico do ácido linoleico (18:2n-6). O ácido linoleico sofre conversão enzimática por meio de uma cascata comum de enzimas de dessaturação e alongamento, resultando, por fim, em ácido araquidônico (AA, 20:4n-6), o substrato para a síntese de eicosanóides pelas vias da ciclooxigenase, da lipoxigenase e do citocromo P450. [9]

A hipótese do ômega-6 propõe que um alto consumo alimentar de LA enriquece as membranas com AA, levando à superprodução de mediadores pró-inflamatórios. Estudos com traçadores de isótopos estáveis em humanos mostram que esse modelo não se confirma com as ingestões alimentares habituais da dieta ocidental. A fração de conversão do LA alimentar em AA é estimada em apenas 0,3% a 0,6%, refletindo a baixa atividade da delta-6-desaturase, enzima limitante da velocidade da reação, no tecido humano adulto. [9], [10]

Uma revisão sistemática de intervenções em seres humanos constatou que a redução do LA na dieta em até 90% não apresentou correlação significativa com o teor de AA nos fosfolipídios plasmáticos ou séricos (P = 0,39), e que o aumento do LA na dieta em várias vezes também não apresentou correlação com o AA (P = 0,72). O excesso de LA na dieta é, principalmente, submetido à beta-oxidação para geração de energia ou armazenado no tecido adiposo, em vez de ser convertido em AA. [9]

O metabolismo do ácido araquidônico também é intrinsecamente equilibrado. A bioquímica estabelecida dos eicosanóides mostra que o AA é o precursor não apenas de mediadores pró-inflamatórios, mas também da prostaciclina — um vasodilatador e inibidor da ativação plaquetária — e das lipoxinas, que são mediadores pró-resolução especializados que regulam ativamente a inflamação para baixo. Um modelo simples, no qual um maior consumo de LA na dieta resulta uniformemente em mais inflamação, é, portanto, inconsistente com a bioquímica subjacente. [31]

6. O ômega-6 aumenta a inflamação crônica?

Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados Um estudo que analisou o ácido linoleico (LA) na alimentação e a inflamação crônica em populações saudáveis, excluindo bebês, não encontrou evidências de efeitos nocivos. Em todos os ensaios clínicos, o aumento do consumo de LA na alimentação não teve efeito significativo sobre os níveis circulantes de Proteína C-reativa (CRP), fibrinogênio, plasminogênio inibidor do ativador-1, interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) ou moléculas de adesão solúveis. [11]

Portanto, as evidências clínicas não corroboram a hipótese de que uma alta ingestão de ômega-6 na alimentação promova inflamação sistêmica em seres humanos. Essa conclusão baseia-se em ensaios clínicos controlados com desfechos objetivos de biomarcadores, e não em uma extrapolação mecanicista a partir das vias dos eicosanóides. [11]

Por uma questão de transparência, e em consonância com as considerações sobre financiamento da Seção 2, a revisão sobre a inflamação relacionada ao ácido linoleico foi apoiada por uma doação sem restrições de um comitê técnico do setor, e a revisão sobre o óleo com alto teor de ácido oleico, discutida a seguir, foi financiada por um conselho de commodities. Essas divulgações são feitas por uma questão de transparência; elas não invalidam as conclusões nem são contrabalançadas por evidências não relacionadas a lipídios e resultados clínicos, que não influenciam a questão de saber se o ácido linoleico eleva os biomarcadores inflamatórios. [11]

7. Óleos de sementes versus gordura saturada

7.1 Efeitos metabólicos e lipídicos

A substituição de gorduras saturadas por óleos de sementes poliinsaturados reduz substancialmente os lipídios aterogênicos. Uma meta-análise em rede de 54 ensaios clínicos randomizados classificou óleos e gorduras sólidas de acordo com seus efeitos sobre os lipídios sanguíneos. O óleo de cártamo apresentou a maior probabilidade de reduzir o LDL-C (SUCRA 82%) e o colesterol total (SUCRA 90%), seguido pelo óleo de colza (canola) (SUCRA 76% para o LDL-C, 85% para o colesterol total). Os óleos insaturados reduziram o LDL-C em aproximadamente 0,23 a 0,42 mmol/L em comparação com a manteiga. [4] O mecanismo geralmente citado para esse efeito é a regulação positiva da expressão hepática Receptores de LDL, o que aumenta a eliminação das substâncias circulantes partículas contendo ApoB; esse mecanismo está estabelecido na literatura sobre lipoproteínas, e não foi demonstrado pela própria meta-análise em rede. [21]

Uma revisão sistemática sobre a substituição por óleos vegetais com alto teor de ácido oleico quantificou diretamente o efeito da ApoB: a substituição de gorduras saturadas por óleos com alto teor de ácido oleico reduziu o colesterol total em 8,0%, o LDL-C em 10,9% e a ApoB em 7,9% (todos com P < 0,05). A intervenção relevante é a substituição, e não a adição irrestrita: as evidências apoiam a substituição de gordura insaturada para que a gordura saturada fique na faixa de aproximadamente 5% a 10% da ingestão energética total, e não a adição ilimitada de óleos à dieta atual. [5] (Figura 2)

Figura 2. Variação nos parâmetros lipídicos aterogênicos quando a gordura saturada é substituída por óleos vegetais com alto teor de ácido oleico. Todas as variações apresentam P < 0,05. A intervenção em questão é a substituição isocalórica, e não a adição de óleo a uma dieta já estabelecida. Dados da referência [5].

7.2 Resultados clínicos cardiovasculares

Uma revisão sistemática atualizada da Cochrane sobre a redução da ingestão de gordura saturada agrupou 15 ensaios clínicos randomizados e controlados, envolvendo 56.675 participantes que reduziram a ingestão de gordura saturada por pelo menos dois anos. A redução do consumo de gordura saturada resultou em uma redução estatisticamente significativa de 17% nos eventos cardiovasculares combinados (razão de risco 0,83; IC 95% 0,70 a 0,98; I² 67%). [18]

A análise de subgrupos e a metarregressão indicaram que o benefício foi impulsionado pela substituição da gordura saturada por gordura poli-insaturada ou carboidratos de alta qualidade, sendo que reduções maiores do colesterol indicam maior proteção. O número necessário para tratar tinha 56 anos em prevenção primária e 53 em prevenção secundária. [18]

Apesar da redução nos eventos combinados, a redução da ingestão de gordura saturada teve pouco ou nenhum efeito sobre mortalidade por todas as causas (55.858 participantes, 11 ensaios clínicos) ou mortalidade cardiovascular (53.421 participantes, 10 ensaios clínicos), ambos com evidência de qualidade moderada. Essa dissociação entre a redução de eventos e a mortalidade é, por si só, importante e é discutida mais detalhadamente na Seção 12. [18]

7.3 Reavaliação crítica das controvérsias históricas

Os críticos da hipótese da relação entre alimentação e doenças cardíacas costumam citar dados recuperados de dois estudos históricos, que foram reanalisados por Ramsden e colegas.

• Experimento Coronariano de Minnesota: Um estudo randomizado duplo-cego com 9.423 participantes internados em instituições, comparando uma dieta na qual a gordura saturada foi substituída por óleo de milho com um grupo controle que consumiu gordura saturada. A intervenção com óleo de milho reduziu o colesterol sérico em 13,8%, contra 1,0% no grupo controle (P < 0,001), mas não produziu nenhum benefício em termos de sobrevida. Em modelos ajustados por covariáveis, uma redução de 30 mg/dL no colesterol sérico foi associada a um risco 22% maior de morte (razão de riscos 1,22; 95% IC 1,14 a 1,32; P < 0,001). [13]
• Estudo de Sydney sobre Dieta e Coração: Um estudo randomizado com 458 homens que haviam sofrido um evento coronariano recente constatou que a substituição da gordura saturada por óleo de cártamo aumentou a mortalidade por todas as causas (17,6% contra 11,8%; razão de risco 1,62; IC 95% de 1,00 a 2,64), a mortalidade cardiovascular (razão de risco de 1,70; IC 95% de 1,03 a 2,80) e a mortalidade coronariana (razão de risco de 1,74; IC 95% de 1,04 a 2,92). [14]

Ambos os estudos apresentam limitações importantes que restringem sua relevância para as recomendações atuais. As intervenções aumentaram seletivamente o ácido linoleico sem aumentar a ingestão de PUFA n-3 e, no estudo de Sydney, o gordura trans O teor de gordura trans da margarina utilizada no estudo não foi registrado, o que deixa incerta a exposição a gorduras trans naquela época, considerando que as margarinas e gorduras vegetais comuns da época já continham gorduras trans. Os estudos históricos também apresentaram limitações importantes quanto à duração da exposição alimentar controlada, ao acompanhamento e à retenção dos participantes. [13], [14]

8. Óleos de sementes versus azeite de oliva

8.1 Efeitos diretos de modulação lipídica

Devido ao seu maior teor de ácidos poliinsaturados, os óleos de sementes ricos em ácido linoleico reduzem o colesterol total e o LDL-C um pouco mais do que o azeite de oliva, rico em ácidos monoinsaturados. Uma meta-análise de 27 ensaios clínicos randomizados controlados por placebo (1.089 participantes) constatou que o azeite de oliva reduziu o LDL-C menos do que outros óleos vegetais, com uma diferença média ponderada de 4,2 mg/dL (IC 95% 1,4 a 7,01; P = 0,003) e reduziu o colesterol total em 6,27 mg/dL a menos (IC 95% 2,8 a 10,6). Embora estatisticamente significativa, a magnitude dessa diferença no LDL-C em relação ao azeite de oliva é modesta, e os leitores não devem interpretá-la como uma grande diferença clínica entre os dois. [15]

Por outro lado, o azeite de oliva aumentou o colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) mais do que outros óleos vegetais, com uma diferença média ponderada combinada em todos os 27 ensaios de 1,37 mg/dL (IC 95% 0,40 a 2,36). O efeito é pequeno e de consequência clínica incerta. [15]

8.2 Categorias de azeite de oliva

O termo “azeite de oliva” abrange vários produtos distintos que os leitores costumam confundir. Os azeites virgens são produzidos por meios mecânicos, sem tratamento químico; o azeite de oliva extravirgem é o de maior qualidade nota, atendendo a critérios sensoriais e de acidez livre mais rigorosos e retendo uma quantidade substancialmente maior de compostos fenólicos nativos. O azeite refinado é um azeite virgem que passou por um processo de refino químico ou físico para remover defeitos, processo esse que retira a grande maioria de seus polifenóis, mantendo intacta a estrutura do ácido oleico. O azeite de bagaço de azeitona é extraído da pasta residual por meio de solventes e, em seguida, refinado. Alguns efeitos substitutivos têm sido associados ao teor de compostos fenólicos, e não ao teor de ácido oleico; portanto, esses tipos de azeite não devem ser tratados como intercambiáveis, e as evidências geradas com azeite extravirgem rico em polifenóis não devem ser consideradas aplicáveis aos tipos refinados ou de bagaço. [17]

8.3 Perfis vasculares, endoteliais e inflamatórios

Costuma-se dizer que o azeite de oliva apresenta melhores resultados do que os óleos refinados de sementes no que diz respeito à inflamação vascular e à função endotelial, mas essa afirmação baseia-se em desfechos substitutos e não é considerada neste artigo para a formulação de conclusões clínicas. Uma meta-análise de 30 ensaios clínicos randomizados e controlados, envolvendo 3.106 participantes, relatou que o consumo de azeite de oliva estava associado a níveis mais baixos de IL-6 (diferença média -0,29 pg/mL; IC 95% de -0,57 a -0,02), menor nível de E-selectina solúvel (diferença média -3,16; IC 95% de -4,07 a -2,25) e maior FMD (diferença média 0,76%; IC 95% de 0,27 a 1,24). Trata-se de marcadores substitutos, não de eventos clínicos. A metanálise agrupa ensaios clínicos com desenho, duração e patrocínio heterogêneos e, por si só, não apresenta uma análise de financiamento; portanto, não é possível extrair dela nenhuma conclusão sobre o perfil de patrocínio da literatura subjacente. Como os resultados são melhorias substitutas de significado clínico incerto, eles não devem ser extrapolados para a redução de eventos, e nenhuma conclusão sobre a superioridade endotelial do azeite de oliva em relação a outros óleos insaturados pode ser tirada a partir deles. [16]

8.4 Isolamento da contribuição dos polifenóis

Para determinar se os benefícios do azeite de oliva extravirgem (AOVE) decorrem de sua estrutura à base de ácido oleico ou de seus compostos bioativos secundários, o estudo EUROLIVE administrou a 200 homens saudáveis 25 mL/dia de azeites de oliva com teor de polifenóis baixo (2,7 mg/kg), médio (164 mg/kg) ou alto (366 mg/kg) teor de polifenóis, em um desenho cruzado randomizado. O colesterol HDL (HDL-C) aumentou linearmente com o teor de polifenóis (variação de +0,045 mmol/L na dose mais alta; IC 95% 0,02 a 0,06), e LDL oxidada apresentou uma queda linear (variação de -3,21 U/L na dose mais alta; IC 95% de -5,1 a -0,8), enquanto o óleo com baixo teor de polifenóis aumentou o LDL oxidado. [17]

Esses resultados dependentes da dose servem de base para a alegação de saúde autorizada pela União Europeia relativa aos polifenóis do azeite de oliva, que só pode ser aplicada a azeites que contenham pelo menos 5 mg de hidroxitirosol e seus derivados por 20 g de azeite. [30] O EUROLIVE foi financiado pela Comissão Europeia por meio da subvenção QLK1-CT-2001-00287, e seus autores declararam não haver conflitos de interesse financeiros; portanto, deve ser considerado um estudo financiado de forma independente. [17] Sua principal limitação não é o patrocínio, mas o desfecho. O HDL-C e o LDL oxidado são marcadores substitutos, e nenhum estudo demonstrou que o aumento da ingestão de polifenóis do azeite de oliva reduza o infarto do miocárdio, o acidente vascular cerebral ou a morte cardiovascular. Um estudo cruzado de três semanas com 46 voluntários saudáveis constatou que o azeite rico em fenóis não aumentou a resistência do LDL ou do HDL à oxidação em relação a um grupo controle com baixo teor de fenóis; esse estudo foi apoiado pelo Conselho Internacional do Azeite de Oliva e também contou com a participação de uma empresa do setor alimentício, portanto, também não se trata de um teste independente. [29] O mecanismo dos polifenóis é, portanto, apoiado por evidências de desfechos substitutos com resultados contraditórios e patrocínios diversos, e isso, por si só, não justifica recomendar o azeite de oliva em detrimento de outras gorduras insaturadas no que diz respeito aos resultados cardiovasculares. Outra ressalva se aplica à generalização: o estudo EUROLIVE comparou azeites de oliva que diferiam na concentração de fenólicos, mas eram semelhantes em outros aspectos; portanto, seu comparador com baixo teor de fenólicos não deve ser considerado equivalente a todos os azeites de oliva refinados comercialmente.

Marcador	Azeite de Oliva Extra Virgem	Azeite refinado	Óleos de sementes refinados
Redução do LDL-C	Moderado	Moderado	Variável; geralmente maior em óleos ricos em PUFA
Efeito do HDL-C	Foi registrado um pequeno aumento no preço geral do azeite de oliva	Não definido separadamente por série	Variável
LDL oxidadas	Foi relatada uma redução com o uso de azeite de oliva rico em polifenóis	Aumento observado com o azeite de oliva com baixo teor de polifenóis no estudo EUROLIVE	Variável / sem melhorias consistentes
Inflamação sistêmica (IL-6)	Alguns estudos clínicos e metanálises relatam uma melhora modesta	Evidências insuficientes específicas para cada série	De modo geral, não se observa aumento nos biomarcadores de inflamação crônica
FMD pós-prandial	Variável; depende do contexto	Redução transitória dependente do contexto	Redução transitória dependente do contexto
Estabilidade oxidativa	Relativamente alto	Moderado a relativamente alto	Variável: mais elevado para formulações com alto teor de ácido oleico, mais baixo para formulações ricas em PUFA

Tabela 3. Perfis comparativos lipídicos, oxidativos e vasculares do azeite de oliva extravirgem, do azeite de oliva refinado e dos óleos de sementes refinados, com base nos estudos citados.

9. Alimentos integrais versus óleos extraídos

A comparação entre os óleos extraídos e seus equivalentes em alimentos integrais revela diferenças na biodisponibilidade, na cinética pós-prandial e saciedade. A extração remove a estrutura celular e a fibra alimentar. Nas amêndoas, onde isso foi medido diretamente, as paredes celulares intactas limitam a bioacessibilidade dos lipídios, de modo que uma parte da gordura passa sem ser absorvida para o trato gastrointestinal inferior, e a energia metabolizável medida fica abaixo da previsão de Atwater. Não há medições controladas equivalentes disponíveis para azeitonas, abacates e a maioria das sementes; portanto, a extensão desse mecanismo às gorduras de alimentos integrais, em geral, permanece uma inferência a partir da literatura específica sobre nozes. [25], [26]

A forma de alimento integral também traz benefícios lipídicos mensuráveis. Uma revisão sistemática, uma meta-análise e dose-resposta Uma análise de 61 ensaios clínicos controlados (2.582 participantes) constatou que o consumo de nozes reduziu o colesterol total e o LDL-C de forma não linear, com efeitos mais marcantes acima de aproximadamente 60 g/dia, e reduziu a ApoB e os triglicerídeos em uma relação dose-resposta linear. Isso é consistente com a abordagem centrada na ApoB desta revisão, uma vez que as nozes inteiras reduzem o partícula aterogênica onus diretamente. [24]

Os óleos extraídos estão entre os alimentos mais calóricos da dieta, fornecendo aproximadamente 9 kcal/g, ou cerca de 120 kcal por colher de sopa, com teor insignificante de fibras ou proteína. Densidade energética dessa magnitude pode promover um balanço energético positivo, o que é importante porque o excesso de gordura corporal é, por si só, um fator de risco cardiovascular fator de risco. O azeite, o óleo de sementes e a manteiga são todos alimentos ricos em calorias; portanto, qualquer um deles, quando consumido em excesso, pode contribuir para o ganho de peso, independentemente da qualidade dos ácidos graxos.

Dados de estudos controlados em humanos indicam uma diferença funcional entre alimentos integrais e seus óleos: as nozes preservaram a função endotelial pós-prandial em comparação com o azeite de oliva em pacientes com hipercolesterolemia, um efeito atribuído ao seu teor combinado de ácidos graxos, antioxidantes e L-arginina. [22]

As nozes reduzem diretamente os níveis circulantes de ApoB em ensaios randomizados, e os estudos com amêndoas em matrizes alimentares demonstram menor bioacessibilidade lipídica e uma resposta pós-prandial mais baixa dos triglicerídeos em comparação com o óleo extraído. Não foram estabelecidas evidências de que todas as fontes de gordura de alimentos integrais melhorem a saciedade por caloria, o metabolismo pós-prandial ou a ApoB em comparação com óleos isolados, e tal afirmação não deve ser feita. Da mesma forma, ensaios randomizados não estabeleceram que fontes de gordura de alimentos integrais produzam uma redução superior de eventos cardiovasculares em comparação com padrões alimentares de alta qualidade que contenham óleos insaturados, pois poucos ensaios de longo prazo comparam diretamente dietas à base de alimentos integrais sem óleo com dietas que contêm óleo. A defesa dos alimentos integrais, portanto, baseia-se em evidências intermediárias convergentes e na plausibilidade biológica, e não na redução comprovada de eventos, e essa distinção deve ser levada em conta ao traduzir o mecanismo em recomendação. [24], [25], [26]

10. Oxidação lipídica durante o processamento, o armazenamento e o cozimento

A taxa de auto-oxidação lipídica é proporcional ao número de ligações duplas na cadeia do ácido graxo; portanto, os ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs) são altamente suscetíveis ao ataque de radicais livres. Quando óleos de sementes refinados com alto teor de PUFAs são aquecidos por períodos prolongados, especialmente em condições de fritura comercial repetida, eles sofrem oxidação térmica, hidrólise e polimerização. A oxidação também é acelerada pela reutilização repetida da fritadeira, pela exposição ao ar e à luz e pelo armazenamento prolongado, e é retardada pelo uso de vidro escuro, armazenamento em local fresco e lavagem com gás inerte. [6], [12]

Essa degradação gera hidroperóxidos lipídicos primários que se decompõem em produtos secundários reativos, incluindo aldeídos, como o malondialdeído e o 4-hidroxinonenal, e metabólitos oxidados do ácido linoleico, como o 9-HODE e o 13-HODE. Em humanos, a redução do ácido linoleico na dieta diminui de forma mensurável os metabólitos bioativos do ácido linoleico oxidado em circulação, confirmando uma via que responde à dieta. Uma ressalva interpretativa se aplica a toda essa literatura: as medições de LDL oxidado e de metabólitos oxidados em circulação se correlacionam com a oxidação que ocorre dentro do placa arterial em si, e os dois não devem ser equiparados. [6], [23]

Em contrapartida, as gorduras monoinsaturadas e saturadas possuem muito menos ligações duplas e não apresentam carbonos bis-alílicos vulneráveis, o que as torna mais resistentes à degradação térmica. Esses mecanismos relacionados aos produtos de oxidação são fatores biologicamente plausíveis que contribuem para o estresse endotelial e mitocondrial, mas a magnitude de sua contribuição clínica em relação à ApoB circulante continua sendo uma hipótese, e não uma via comprovada. Uma distinção crucial, frequentemente confundida no debate popular, é que essas preocupações se aplicam a óleos aquecidos repetidamente e degradados termicamente, e não a óleos de sementes frescos e não aquecidos; os produtos de oxidação do óleo de fritura mal utilizado não são uma propriedade do óleo fresco em si. [6], [12]

11. Lesão endotelial, aterosclerose e a importância da ApoB

A hipótese da insuficiência vascular propõe que o estresse endotelial pós-prandial repetido causado pelos óleos extraídos contribua, ao longo de décadas, para o aumento da permeabilidade endotelial, da entrada de lipoproteínas e da inflamação vascular. A disfunção endotelial transitória repetida representa um mecanismo biologicamente plausível que poderia contribuir para lesões vasculares de longo prazo, embora as evidências clínicas diretas que comprovem essa via em seres humanos ainda sejam limitadas. É mais adequado considerá-la uma hipótese contributiva, e não uma causa iniciadora estabelecida. [3]

A biologia vascular estabelece que a formação da placa aterosclerótica requer a entrada e a retenção de lipoproteínas contendo ApoB na parede arterial. O consenso da Sociedade Europeia de Aterosclerose conclui que a retenção e o acúmulo de lipoproteínas contendo ApoB, ricas em colesterol, dentro da parede arterial íntima é o evento desencadeador da aterogênese, com o risco aumentando de forma dependente da dose. A ApoB é, em geral, uma medida mais direta do nível circulante de número de partículas aterogênicas do que Colesterol LDL, pois cada partícula aterogênica carrega uma única molécula de ApoB. Qualquer mudança na alimentação que reduza a ApoB circulante diminui o carga de partículas capazes de penetrar e permanecer na parede arterial. Esse quadro é consistente com o benefício clínico de longo prazo observado quando a gordura saturada é substituída por gordura insaturada, apesar dos achados transitórios de FMD pós-prandial descritos acima; nenhum estudo testou diretamente essa comparação. Randomização mendeliana Estudos reforçam essa perspectiva, demonstrando que níveis geneticamente mais baixos de LDL e ApoB reduzem o risco cardiovascular, independentemente do mecanismo pelo qual são reduzidos. [2], [21]

12. Resultados clínicos e subgrupos populacionais

Evidências de estudos randomizados de longo prazo indicam que a redução da gordura saturada diminui a incidência de eventos cardiovasculares combinados, sendo que o benefício parece ser maior quando a gordura saturada é substituída por gordura poliinsaturada, e que a magnitude da redução do colesterol se correlaciona com a magnitude da proteção. Isso corrobora a hipótese de que a redução da ApoB circulante seja o principal mecanismo. O efeito sobre o acidente vascular cerebral e sobre a mortalidade total é menos pronunciado nos dados randomizados agrupados. [18], [21]

12.1 O azeite de oliva e o padrão mediterrâneo

No caso de doença coronariana já diagnosticada, o Estudo CORDIOPREV randomizou 1.002 pacientes para um Dieta mediterrânea rica em azeite de oliva extravirgem ou uma dieta com baixo teor de gordura ao longo de sete anos. O principal endpoint composto ocorreram a uma taxa de 28,1 contra 37,7 eventos por 1.000 anos-pessoa, e as razões de risco ajustadas por múltiplas variáveis nos diversos modelos variaram de 0,719 (IC 95% 0,541 a 0,957) a 0,753 (IC 95% 0,568 a 0,998) a favor da dieta mediterrânea. Dois pontos interpretativos se aplicam: a dieta comparadora com baixo teor de gordura reduziu a gordura total apenas para cerca de 32% das calorias, ficando aquém de uma meta rigorosa de baixo teor de gordura, e o estudo contou com financiamento misto, incluindo fontes do governo espanhol e da União Europeia, além de organizações do setor de azeite de oliva. Tanto a dieta do grupo de comparação adotada quanto o financiamento misto devem ser considerados ao interpretar a generalizabilidade. [20]

O estudo clínico de referência sobre prevenção primária é PREDIMED, que randomizou 7.447 participantes de alto risco para uma dieta mediterrânea complementada com azeite de oliva extravirgem, a mesma dieta complementada com nozes ou um grupo controle com dieta com baixo teor de gordura. Na análise de intenção de tratar republicada, a razão de risco ajustada para eventos cardiovasculares graves foi de 0,69 (IC 95% 0,53 a 0,91) para o grupo do azeite de oliva e 0,72 (IC 95% 0,54 a 0,95) para o grupo das nozes, o que representa uma redução relativa de aproximadamente 30%. Três ressalvas são essenciais. Primeiro, o relatório original de 2013 foi retirado e republicado em 2018 depois que uma auditoria dos dados basais constatou que randomização havia sido comprometida para aproximadamente 1.588 dos 7.447 participantes (cerca de 21%), incluindo membros de famílias designados em bloco e uma clínica randomizada como uma unidade; ele pode ser melhor descrito como um ensaio randomizado com desvios importantes do protocolo nos procedimentos de alocação, abordados na reanálise de 2018, que relatou que os resultados permaneceram semelhantes após a exclusão das alocações afetadas. Em segundo lugar, a intervenção consistiu em um padrão alimentar mediterrâneo completo, e não apenas no azeite de oliva isoladamente; portanto, o benefício não pode ser atribuído exclusivamente ao azeite de oliva. Em terceiro lugar, quanto ao financiamento, os alimentos da intervenção foram doados por produtores de azeite de oliva e de nozes e por organizações setoriais, enquanto o próprio estudo recebeu amplo financiamento público para pesquisa, e os pesquisadores relataram que os patrocinadores não tiveram nenhum papel no desenho, na análise ou na divulgação do estudo. [19]

12.2 Redução do risco absoluto e os limites dos marcadores substitutos

Uma lacuna recorrente nas discussões sobre gordura alimentar é o salto dos marcadores substitutos para o benefício clínico implícito. Melhorias nos níveis de LDL-C, HDL-C, LDL oxidado, FMD e IL-6 são significativas do ponto de vista mecanístico, mas os leitores estão, em última instância, preocupados com a prevenção de ataques cardíacos e mortes, e esses dois indicadores nem sempre evoluem de forma proporcional. Os números absolutos mais claros vêm da revisão da Cochrane sobre gordura saturada, na qual o número necessário de pacientes a serem tratados para prevenir um evento cardiovascular ao longo dos ensaios foi de 56 na prevenção primária e de 53 na prevenção secundária, enquanto a mortalidade por todas as causas e a mortalidade cardiovascular não apresentaram redução significativa. [18] A confiabilidade geral da literatura sobre óleos comestíveis também é menor do que seu volume sugere. Um análise abrangente de 48 revisões sistemáticas contendo 206 metanálises, 67,5% das associações foram classificadas como de certeza muito baixa, 21,8% como baixa e 9,7% como moderada, com apenas 1% classificado como alto; no instrumento AMSTAR-2, apenas uma das 48 revisões atingiu alto nível de confiança e 14,6% atingiram nível moderado, enquanto 62,5% apresentaram nível baixo e 20,8% apresentaram nível criticamente baixo. [32] (Figura 3)

Figura 3. Certeza e confiança metodológica da base de evidências sobre óleos comestíveis. Esquerda: certeza segundo o GRADE em 206 metanálises. Direita: confiança segundo o AMSTAR-2 nas 48 revisões sistemáticas que as incluem. As porcentagens podem não somar 100 devido ao arredondamento. Dados da referência [32].

No que diz respeito especificamente ao azeite de oliva, nenhum estudo randomizado comparou o azeite de oliva isoladamente a um grupo de controle em relação a desfechos cardiovasculares graves. As evidências de redução de eventos atribuídas ao azeite de oliva derivam de estudos sobre a dieta mediterrânea em seu modelo integral, como o PREDIMED e CORDIOPREV, em que o azeite era um dos muitos ingredientes. Consequentemente, a quantidade exata risco absoluto Não se sabe qual é a redução atribuível ao azeite de oliva como intervenção isolada. Consequentemente, as estimativas de que o azeite de oliva, por si só, reduza o infarto do miocárdio em uma porcentagem específica não podem, no momento, ser comprovadas por evidências de estudos randomizados. Nos casos em que o azeite de oliva foi comparado a outros tratamentos para desfechos graves, as estimativas resumidas são nulas: não há efeito significativo sobre eventos cardiovasculares (RR 0,97; IC 95% 0,67 a 1,39), mortes cardiovasculares (RR 1,07; IC 95% 0,77 a 1,48) ou mortes por todas as causas (RR 0,99; IC 95% 0,85 a 1,15). [32] Trata-se de uma limitação genuína, e não de uma fraqueza das orientações alimentares subjacentes. [19], [20] (Figura 4)

Figura 4. Evidências randomizadas e agrupadas para desfechos clínicos concretos. A redução da gordura saturada diminui os eventos cardiovasculares combinados; as estimativas agrupadas para o azeite de oliva em comparação com os comparadores são nulas tanto para eventos quanto para mortalidade. O quadrado indica uma estimativa estatisticamente significativa. Observe que as duas linhas não constituem uma comparação direta: as intervenções, os grupos de comparação e as populações dos ensaios são diferentes. Dados das referências [18] e [32].

12.3 Subgrupos populacionais

Para pacientes com hipercolesterolemia familiar, que apresentam redução genética da função do receptor de LDL e alta exposição à ApoB ao longo da vida, a restrição de gorduras saturadas na alimentação, combinada com a substituição por óleos vegetais insaturados, pode complementar a farmacoterapia, embora a redução farmacológica do LDL continue sendo fundamental para o tratamento. Em todos os subgrupos, o princípio unificador continua sendo a redução da exposição à ApoB ao longo da vida. [2], [21]

13. Síntese e respostas às questões centrais

1. Os óleos de sementes são particularmente prejudiciais em comparação com outros óleos adicionados?

Não. Não há evidências convincentes em humanos de que os óleos de sementes comumente consumidos apresentem uma toxicidade cardiometabólica específica quando substituem, de forma isocalórica, outras gorduras alimentares. Estudos controlados em humanos não demonstram aumento dos biomarcadores de inflamação crônica, e os efeitos lipídicos são, em geral, favoráveis quando substituem a gordura saturada. Sua ocorrência frequente em alimentos ultraprocessados é um importante estudo observacional fator de confusão. [4], [11]

2. Os ácidos graxos ômega-6 aumentam a inflamação crônica em seres humanos?

Não. Estudos clínicos randomizados e controlados demonstram que o ácido linoleico da dieta não aumenta os biomarcadores inflamatórios circulantes. A conversão do ácido linoleico em ácido araquidônico é de apenas 0,3% a 0,6% e é rigidamente regulada, e o ácido araquidônico dá origem tanto a mediadores pró-inflamatórios quanto a mediadores pró-resolução. [9], [11]

3. Os óleos de sementes prejudicam a função endotelial de maneira diferente do azeite de oliva?

Não foi constatada nenhuma diferença significativa. As variações pós-prandiais da FMD são influenciadas pelo tamanho e pela composição da refeição e, em alguns estudos, estão associadas à magnitude da resposta pós-prandial dos triglicerídeos; no experimento agudo citado aqui, uma refeição com óleo de canola não produziu queda significativa, ao passo que uma refeição com azeite de oliva extravirgem sim. [8] Os estudos que comparam o azeite com alto teor de polifenóis ao azeite refinado apresentam resultados contraditórios, tendo em vista o patrocínio diversificado: um estudo pós-prandial com resultados positivos foi financiado por um produtor que forneceu o azeite utilizado na pesquisa [28], um estudo cruzado de três semanas financiado pelo Conselho Internacional do Azeite, que não constatou nenhum efeito do teor de fenol na resistência à oxidação do LDL [29], e o EUROLIVE, financiado pela Comissão Europeia, sem conflitos de interesse declarados, que relatou alterações dependentes da dose no HDL-C e no LDL oxidado [17]. Não foi demonstrado que um perfil de ácidos graxos predominantemente composto por ácido oleico, por si só, previna o comprometimento da FMD pós-prandial; além disso, a FMD é, de qualquer forma, apenas um marcador substituto.

4. A principal preocupação diz respeito aos óleos extraídos, independentemente da composição de ácidos graxos?

Evidências diretas comparando alimentos integrais com óleos — mais robustas no caso das amêndoas — demonstram uma bioacessibilidade lipídica substancialmente maior e lipemia pós-prandial do óleo extraído do que da semente intacta; a generalização para todas as matrizes alimentares continua plausível, mas ainda não foi totalmente comprovada. Os óleos extraídos também são ricos em calorias. Ainda não se sabe se alguma dessas propriedades se traduz em risco a longo prazo, independentemente da redução da ApoB. O azeite extravirgem (EVOO) com alto teor de polifenóis é, às vezes, proposto como uma exceção parcial, com base no argumento de que sua fração antioxidante neutraliza o estresse endotelial induzido por lipídios; no entanto, os estudos que sustentam essa proposição são poucos, apresentam resultados contraditórios e medem apenas desfechos substitutos. [3], [8], [25], [28], [29]

5. A substituição da gordura saturada por óleos de sementes melhora os resultados principalmente por meio do LDL-C e da ApoB?

Sim. É provável que esse benefício seja mediado, em grande parte, pela redução da exposição ao LDL e às lipoproteínas contendo ApoB. As gorduras saturadas reduzem a expressão dos receptores hepáticos de LDL, e substituí-las por óleos insaturados aumenta a atividade desses receptores e reduz de forma sustentável os níveis circulantes de ApoB, desde que a mudança na alimentação seja mantida. [5], [21]

6. As fontes de gordura provenientes de alimentos integrais proporcionam melhores resultados cardiovasculares?

As nozes reduzem diretamente a ApoB em ensaios clínicos randomizados, e estudos com amêndoas em matrizes alimentares mostram uma menor bioacessibilidade lipídica em relação ao óleo extraído. Ainda não foi estabelecido se essa vantagem se aplica a todas as fontes de gordura presentes em alimentos integrais. No que diz respeito a desfechos clínicos concretos, as evidências são limitadas, pois poucos ensaios clínicos randomizados de longo prazo comparam dietas sem óleo com dietas que contêm óleo. [24], [25], [26]

7. Qual é o papel da alteração aguda da FMD pós-prandial na aterosclerose de longo prazo?

Trata-se de um marcador reproduzível de estresse vascular transitório, mas permanece secundário à retenção de ApoB. A formação de placas ateroscleróticas requer a entrada e a retenção de lipoproteínas contendo ApoB na parede arterial. Atualmente, as evidências de resultados a longo prazo favorecem a importância clínica da redução sustentada da ApoB em detrimento da preocupação com alterações transitórias na FMD, embora os dois fatores nunca tenham sido comparados diretamente em um estudo clínico. [2], [21]

13.1 Recomendações baseadas em evidências

A totalidade das evidências aponta para um padrão alimentar que priorize a substituição da gordura saturada por gorduras insaturadas de origem vegetal, especialmente para pessoas com níveis elevados de ApoB, hipercolesterolemia familiar ou doença coronariana confirmada; considera o azeite de oliva e outros óleos vegetais insaturados como substitutos razoáveis para a gordura animal com base em seus efeitos sobre o LDL e a ApoB, e não em qualquer vantagem comprovada para o endotélio ou relacionada aos polifenóis, uma vez que as evidências sobre os polifenóis se baseiam inteiramente em desfechos substitutos e nunca foram testadas em relação a eventos clínicos; privilegia fontes de gordura de alimentos integrais minimamente processados, como nozes, sementes, abacates e azeitonas, entre as quais as nozes apresentam as evidências randomizadas mais sólidas para reduções modestas no LDL-C e na ApoB, embora se observe que não existem evidências comparáveis sobre a ApoB para todos os alimentos dessa lista; e minimiza o uso de óleos degradados termicamente, aquecidos repetidamente ou fritos em óleo profundo. Nos casos em que os marcadores substitutos apresentam melhora, a interpretação honesta é que se trata de alterações mecanicamente favoráveis, cuja tradução em redução de eventos é mais bem evidenciada para padrões alimentares como um todo do que para qualquer óleo isoladamente. [18], [24], [25], [26], [6]

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