Qual é a diferença entre as dietas mediterrânea e baseada em vegetais com alimentos integrais para doenças cardíacas?

Padrões Alimentares para Doença Coronariana Aterosclerose: Separando Evidências para Regressão da placa a partir de Evidências para a Redução de Eventos Cardiovasculares

Uma Escada Dupla, com Evidências Classificadas Revisão Narrativa dos padrões dietéticos Predominantemente Vegetal, Mediterrâneo, Portfolio e DASH

Mensagem-chave

A aterosclerose coronariana é impulsionada principalmente por exposição cumulativa que contém ApoB lipoproteínas, e a dieta é um determinante modificável importante ao longo da vida dessa exposição na maioria das populações. Estudos de migrantes e de coorte mostram que a incidência de doença coronariana acompanha ambientes alimentares associados a uma maior exposição ao longo da vida ApoB exposição; essa evidência estabelece a dieta como um importante contribuinte, mas não classifica, por si só, a dieta em relação a todos os outros determinantes da exposição vitalícia à ApoB. O compartimento rico em lipídios e propenso à ruptura está entre os componentes mais dinamicamente modificáveis de placas avançadas placaem experimentos controlados com primatas não humanos, a normalização da carga de lipoproteínas aterogênicas por meios dietéticos esgota e estabiliza exatamente esse compartimento, e os ensaios farmacológicos em humanos reproduzem a mudança composicional. Uma demonstração equivalente apenas com dieta em humanos ainda não existe. A dieta e os medicamentos redutores de ApoB convergem para uma importante via compartilhada — a carga de lipoproteínas aterogênicas, que a dieta influencia continuamente ao longo da vida e os medicamentos reduzem potentemente a partir da meia-idade —, ao mesmo tempo em que a dieta também influencia o risco cardiovascular por vias adicionais; eles são alavancas complementares, e não concorrentes. A conclusão prática é mudar para um padrão alimentar predominantemente vegetal e minimamente processado.

Resumo

A aterosclerose coronariana é impulsionada principalmente pela exposição cumulativa ao apolipoproteína lipoproteínas contendo ApoB, das quais a dieta é um determinante modificável importante ao longo da vida na maioria das populações; esta revisão narrativa questiona o que essa formulação causal implica e não implica para a reversão de doenças estabelecidas. Usando uma estrutura de duas escadas que separa as evidências de alterações favoráveis na imagem arterial das evidências de redução de eventos cardiovasculares duros, e classificando cada corpo de evidência quanto à certeza, sintetizamos dados de migrantes, de coortes, de primatas, de exames de imagem, farmacológicos e de ensaios dietéticos. As evidências populacionais apoiam a dieta como um determinante modificável importante da exposição vitalícia à ApoB, sem estabelecer sua classificação em relação a todos os outros determinantes, enquanto as evidências genéticas humanas apoiam independentemente a importância causal da exposição cumulativa à ApoB em si. O trabalho controlado com primatas mostra que a normalização da carga de lipoproteínas aterogênicas esgota e estabiliza a placa propensa à ruptura, núcleo necrótico rico em lipídios enquanto o tecido fibrocalcífico denso persiste; a evidência composicional humana correspondente vem de ensaios farmacológicos, não dietéticos. Como para fora e remodelação restritiva fazer lúmen e estenose endpoints não confiáveis, a mudança relevante para eventos é composicional em vez de luminal. Os padrões do tipo mediterrâneo carregam a evidência randomizada mais forte de eventos duros entre as dietas nomeadas, enquanto a farmacoterapia hipolipemiante retém os dados de regressão de imagem mais reprodutíveis; o exercício é um colaborador adicional, geralmente modesto, para a redução da ApoB e do risco cardiovascular. Dieta e drogas redutoras de ApoB são complementares em vez de concorrentes. A conclusão robusta e de baixa controvérsia é mudar para um padrão alimentar predominantemente vegetal e minimamente processado, com a qualidade dos alimentos importando mais do que o rótulo de vegetal versus animal isoladamente.

Métodos. Realizamos uma revisão narrativa estruturada de ensaios clínicos randomizados (ECA), coortes prospectivas, metanálises, experimentos controlados com primatas não humanos e diretrizes de sociedades. Separamos as evidências sobre a dieta causação a partir das evidências de regressão da placa estabelecida, classifique os padrões alimentares em duas escadas de evidência independentes (imagem e desfechos clínicos duros) sob um esquema explícito baseado no GRADE (Tabela 1) e analise a composição da placa, o lúmen e remodelamento arterial como fenômenos distintos.

Palavras-chave: aterosclerose coronariana; apolipoproteina B; regressão da placa; remodelamento arterial; padrões alimentares; dieta à base de plantas; Dieta mediterrânea; prevenção cardiovascular.

Figura 1. A via da ApoB da dieta aos eventos coronarianos. A dieta é uma influência importante, modificável e ao longo da vida sobre a carga de lipoproteínas contendo ApoB (evidência e seus limites: §3, §7.1; refs 3, 41, 42, 108, 109), com o exercício e a farmacoterapia hipolipemiante atuando como alavancas complementares sobre o mesmo nódulo. As setas denotam a direção do efeito, não uma classificação quantitativa demonstrada dos determinantes. Partículas de ApoB retidas iniciam uma formação rica em lipídios núcleo necrótico; a alteração relevante para o evento está na composição da placa e no remodelamento, que a imagem — e não o diâmetro do lúmen — capta. Esta figura também serve como o resumo gráfico.

1. Introdução

Boa parte do século XX, o manejo clínico da condição estabelecida doença arterial coronariana (DAC) enfatizava o alívio dos sintomas e o tratamento de eventos agudos, com a regressão da placa considerada improvável. Essa abordagem foi superada. A aterosclerose começa com a retenção de lipoproteínas contendo ApoB no tecido arterial íntima. As partículas retidas sofrem múltiplas modificações, provocam respostas inflamatórias e imunes, e contribuem para macrófago formação de células espumosas e, em estágios avançados lesões, o desenvolvimento de um núcleo necrótico rico em lipídios.¹,⁶⁵,⁶⁶,⁶⁷ Como o processo é dinâmico, ele é, em princípio, modificável: a terapia hipolipemiante pode interromper a progressão e produzir reduções modestas na média coronariana ateroma volume, enquanto a terapia anti-inflamatória pode reduzir eventos cardiovasculares sem necessariamente diminuir o LDL-C.⁴,⁶⁸

Essa biologia gerou uma pergunta persistente que pacientes e médicos fazem: qual dieta é melhor para reverter a placa e prevenir ataques cardíacosA literatura não oferece escassez de respostas confiáveis. Os defensores da alimentação baseada em vegetais, integral e comultra baixo teor de gordura (WFPB) apontam para a angiografia “reversão”; os defensores do padrão mediterrâneo apontam para grandes ensaios clínicos randomizados com menos mortes. Diferentes tradições de evidência, portanto, elevaram diferentes padrões alimentares, frequentemente com base em desfechos diferentes.

Argumentamos que grande parte da aparente divergência reflete um problema metodológico: confundir desfechos de imagem de placa com desfechos clínicos硬, e confundir a magnitude de um efeito relatado com a qualidade da evidência por trás dele. Uma dieta que reduz a marcador substituto em um pequeno estudo aberto, não fica, por conseguinte, provado que previne a morte; uma dieta que previne a morte não demonstra, por conseguinte, encolher uma lesão coronariana. Construímos, portanto, duas escadas de evidência independentes — uma para a regressão de placas, outra para desfechos clínicos duros — nota certeza separadamente com um esquema explícito, e só então integrar. Nossa pergunta específica é deliberadamente mais restrita do que “qual é o estilo de vida mais saudável”: é quais padrões dietéticos, isolados tanto quanto a evidência permite da atividade física e de medicamentos hipolipemiantes, têm a evidência mais forte para mudanças favoráveis em imagem coronariana e em eventos cardiovasculares — reconhecendo que o melhor padrão será aquele que complementa, em vez de substituir, o exercício e a farmacoterapia (§6). O público-alvo pretendido é tanto o público instruído quanto o clínico em exercício.

2. Métodos e referencial interpretativo

2.1 Fontes de evidência e busca

MEDLINE/PubMed, a Cochrane Library e os principais repositórios de diretrizes foram pesquisados até a data de preparação do manuscrito usando combinações de termos para aterosclerose coronariana, regressão de placas, angiografia coronariana, ultrassom intravascular, angiotomografia coronariana, dieta mediterrânea, dieta vegetariana e vegana, Dieta Portfolio, DASH, dieta com baixo teor de gordura, dieta cetogênica, e eventos cardiovasculares. As listas de referências das revisões e ensaios incluídos foram pesquisadas manualmente. A seleção dos estudos e os julgamentos de certeza foram realizados por um único autor; esta é uma revisão narrativa estruturada, mas não sistemática, e uma avaliação crítica, e não um estudo registrado revisão sistemática, e não foi julgado em duplicidade.

Priorizamos, em ordem decrescente: ECRs com desfechos clínicos ou de imagem validados; revisões sistemáticas e metanálises de ECRs; grandes coortes prospectivas; e diretrizes de consenso da American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC), European Society of Cardiology (ESC) e Colaboração Cochrane. Dados mecanísticos e animais foram usados para explicar, nunca para estabelecer, o efeito clínico. As bases de dados foram pesquisadas desde o início até a data de preparação do manuscrito (meados de 2026), com a pesquisa de diretrizes atualizada para capturar documentos de sociedades publicados até o primeiro semestre de 2026. Os termos de busca foram em inglês; nenhum registro foi excluído com base no idioma na triagem, mas nenhuma recuperação multilíngue sistemática foi tentada. Consistente com um delineamento de revisão narrativa, a triagem foi realizada pelo autor único sem duplicação adjudicação, nenhum fluxograma PRISMA formal ou agrupamento quantitativo foi realizado, e o risco de viés foi avaliado narrativamente no nível do estudo (randomização, cegamento, direcionamento de desfecho, isolamento de intervenção e precisão) em vez de com um instrumento formal. Essas características são declaradas claramente porque delimitam a força de cada inferência subsequente e são, por si mesmas, uma limitação (§12).

2.2 Por que duas escadas, e não uma pontuação

Seis famílias de endpoints recorrem neste campo: ApoB / LDL concentração de partículas; função endotelial dilatação mediada pelo fluxo; sistêmico inflamação (alta sensibilidade Proteína C-reativa, hs-CRP); carótida espessura intimal-medial e placa carotídea; coronariana carga de placa e composição (por angiografia coronariana quantitativa [QCA], ultrassonografia intravascular [IVUS] ou coronariana tomografia computadorizada angiografia [CCTA]); e eventos graves (infarto do miocárdio [MI], acidente vascular cerebral, morte cardiovascular [CV], mortalidade por todas as causas). Eles são correlacionados, mas não comensuráveis. A redução pressão arterial ou a PCR-us não é a mesma coisa que regredir uma lesão coronariana, e alterar a espessura carotídea não é a mesma coisa que prevenir um infarto. Agrupar essas medidas em um único ranking é o problema central que esta revisão evita. A Escala A classifica os padrões com base nas evidências de que eles regridem a placa em exames de imagem (coronária e carótida mantidas separadas); a Escala B classifica os padrões com base nas evidências de que eles reduzem eventos graves. Dentro de cada escala, a ordenação segue a qualidade das evidências, e não a magnitude do efeito bruto.

2.3 Classificação de certeza

Aplicamos uma avaliação fundamentada no GRADE separadamente em cada escala, utilizando as definições explícitas na Tabela 1. Essas classificações representam uma estrutura fundamentada no GRADE derivada pelos autores, e não uma avaliação formal pelo GRADE; randomização, direcionalidade do desfecho, tamanho da amostra, precisão, risco de viés, isolamento da intervenção, consistência e replicação foram consideradas em conjunto, e nenhuma limitação isolada determinou automaticamente a classificação final.

Um exemplo resolvido torna a lógica reproduzível: DISCO-CT e o ensaio clínico de Ornish são ambos randomizados, ambos multicomponentes e ambos usam desfechos de imagem substitutos, mas o DISCO-CT é classificado como baixo, enquanto o efeito isolado da dieta em Ornish é classificado como muito baixo — porque o DISCO-CT é maior, contemporâneo e usa imagem direta da composição da placa (medida por angiotomografia coronariana placa não calcificada) com uma comparação entre grupos, enquanto o sinal de Ornish é um desfecho pequeno, mais antigo e baseado no lúmen (QCA), no qual a dieta é ainda menos separável das co-intervenções. A mesma regra rebaixa qualquer série não controlada (por exemplo, Esselstyn) para muito baixa, independentemente do tamanho do efeito, porque um adesão a comparação não pode estimar um efeito de tratamento. Aplicar esses critérios de forma consistente, em vez de qualquer desqualificador automático isolado, é o que distingue uma classificação baixa de uma muito baixa em todo o texto. Para intervenções de estilo de vida multicomponentes, avaliamos duas questões distintas separadamente: a certeza de que o programa conjunto completo causou a alteração na imagem e a certeza de que a dieta em si a causou (consulte a Tabela 2). Um tratamento mais completo forneceria uma tabela de risco de viés em nível de estudo, em vez de um único rótulo global por categoria. Em todo o campo, três níveis emergem: a evidência de regressão de placa por dieta é geralmente de certeza muito baixa a baixa (pequena, não cegada, multicomponente, substituta); a evidência de eventos duros com a dieta mediterrânea é de certeza baixa a moderada; e a evidência de medicamentos hipolipemiantes é de certeza alta para eventos e de moderada a alta para imagens. Essa assimetria é afirmada logo no início para que nenhuma alegação dietética seja confundida com prova em nível de medicamento. A estrutura de duas escalas e essas classificações constituem uma estrutura interpretativa derivada dos autores, e não um sistema de pontuação objetivo ou uma avaliação GRADE formal.

Tabela 1. Categorias de certeza aplicadas a ambas as escalas de evidência: categorias definidas pelos autores informadas pelos princípios GRADE, e não uma avaliação GRADE formal.

Certeza	Definição usada nesta revisão
Alto	Múltiplos ensaios randomizados consistentes e com poder estatístico adequado, com desfechos validados, ou um grande metanálise de tais ensaios.
Moderado	Evidência randomizada com limitações significativas (imprecisão, indireção, estudo único ou falta de cegamento).
Baixo	Pequenos ensaios clínicos randomizados, ou evidências observacionais fortes e consistentes.
Muito baixo	Séries de casos, estudos não controlados, intervenções multicomponentes nas quais a exposição de interesse não pode ser isolada, risco severo de viés ou imprecisão substancial.

3. A dieta como um importante determinante modificável da aterosclerose coronariana

Antes de comparar padrões alimentares como tratamentos, vale a pena estabelecer o que é a doença. Um corpo vasto e internamente consistente de evidências em populações humanas indica que a aterosclerose coronariana não é uma consequência inevitável do envelhecimento, mas uma doença cuja incidência ao longo da vida acompanha ambientes alimentares associados a uma maior exposição vitalícia à ApoB. Essa distinção importa para tudo o que se segue: a aterosclerose coronariana é impulsionada primariamente pela exposição cumulativa a lipoproteínas contendo ApoB, e a dieta é um determinante modificável importante dessa exposição ao longo da vida na maioria das populações, enquanto a farmacoterapia é um meio potente de reduzir uma carga que é moldada pela dieta juntamente com genética, metabolismo, adiposidade e outras exposições. Duas proposições devem ser mantidas separadas aqui, e são pontuadas diferentemente ao longo desta revisão: que a exposição cumulativa à ApoB causa aterosclerose coronariana (alta certeza, §7.1), e que a dieta supera todas as outras influências modificáveis sobre essa exposição (um julgamento interpretativo apoiado por evidências convergentes, mas não experimentais). Fatores monogênicos e não dietéticos (hipercolesterolemia familiar, PCSK9 ganho de função, LDLR e variantes de APOB, lipoproteína(a), doença renal crônica, distúrbios inflamatórios, diabetes, e tabagismo) podem cada um aumentar a ApoB ou acelerar a doença independentemente da dieta,² razão pela qual a dieta é apresentada aqui como um determinante modificável importante, e não como a única causa ou a maior causa quantificada.

3.1 Coortes de migrantes separam genes do ambiente

Evidências populacionais particularmente informativas vêm de estudos de migrantes, porque eles mantêm a carga genética aproximadamente constante enquanto a dieta e o ambiente mudam. A Estudo Ni-Hon-San examinou cerca de 11.900 homens de ascendência japonesa no Japão, Havaí e Califórnia usando métodos compartilhados. A prevalência ajustada por idade de DCC definitiva por eletrocardiograma foi de 5,3, 5,2 e 10,8 por 1.000 no Japão, Havaí e Califórnia, respectivamente,¹³⁵ com um risco de DAC aproximadamente duas a três vezes maior nas coiortes dos EUA, acompanhando um aumento paralelo de Japão para Califórnia no soro colesterol e no total da dieta e gordura saturada. O gradiente reflete a ocidentalização ampla em vez da dieta isolada — atividade física, peso corporal, tabagismo, pressão arterial e ambiente social mudaram em paralelo —, portanto, deve ser interpretado como um forte apoio a uma via de dieta e lipoproteínas, em vez de prova de uma causa puramente alimentar; a inferência específica da dieta baseia-se em sua convergência com as evidências de nível individual e genético abaixo.¹⁰⁵,¹⁰⁶ Como os grupos migrantes compartilhavam ancestralidade amplamente semelhante, o gradiente é difícil de ser atribuído a diferenças genéticas e apoia uma causa ambiental que opera em parte por meio dos lipídios séricos. Ele não isola experimentalmente a dieta das outras exposições que mudaram com a migração. Este é, no entanto, um dos experimentos naturais mais fortes disponíveis na nutrição humana epidemiologia.

3.2 Gradientes interculturais e de coorte convergem

O Estudo dos Sete Países mediu o colesterol sérico e a dieta em 16 coortes e acompanhou a mortalidade por DHC por décadas. As taxas absolutas de morte por DHC diferiram aproximadamente de duas a oito vezes entre as coortes, sendo mais baixas nas coortes mediterrâneas e japonesas e mais altas no norte da Europa e nos Estados Unidos, acompanhando a ingestão média de gordura saturada e o colesterol sérico; aos 25 anos, a relação em nível de coorte entre o colesterol médio e a mortalidade por DHC foi forte.¹⁰⁷,¹⁰⁸ O Projeto China-Cornell-Oxford, um levantamento ecológico de 65 condados rurais chineses publicado como monografia, documentou baixa mortalidade por DCV em condados com baixa ingestão de alimentos de origem animal e baixo colesterol plasmático;¹⁰⁹ como uma comparação em nível de condado, é o desenho mais fraco neste argumento de convergência e é citado apenas como uma vertente dele. No Adventist Health Study-2, os grupos predominantemente baseados em vegetais, particularmente pesco-vegetarianos, apresentou entre as menores estimativas ajustadas de mortalidade por todas as causas e cardiovascular dentro de uma única população bem caracterizada.²⁶

As comparações ecológicas e de coorte são, por si só, um grau limitado de evidência causal: confundível, o erro de medição e a falácia ecológica são fatores que se aplicam, e as correlações ingênuas entre colesterol e doença cardíaca coronariana (DCC) entre populações se enfraquecem quando se modelam as mudanças ao longo do tempo e os riscos concorrentes.¹⁰⁷ O peso causal, neste caso, não se baseia em nenhuma correlação isolada. Ele repousa na convergência: o desenho de estudo com migrantes controla os fatores genéticos; as associações em nível individual dentro das coortes seguem a mesma direção que os gradientes entre coortes; e evidências genéticas humanas (randomização mendeliana) estabelecem, de forma independente, que a exposição ao longo da vida a níveis mais baixos de lipoproteínas contendo ApoB causa menor risco coronariano (§7.1). A concordância entre métodos com diferentes fontes de viés fortalece a inferência causal, embora não elimine confusão residual; portanto, o conjunto de evidências que aponta para uma contribuição da alimentação é mais sólido do que qualquer linha de evidência isoladamente.

3.3 O que o argumento causal estabelece e o que ele não estabelece

Tomadas em conjunto, essas linhas de evidência apoiam uma contribuição alimentar causal e uma preventividade substancial: populações caracterizadas por padrões dietéticos menos aterogênicos, e correspondentemente por uma menor exposição vitalícia à ApoB, experimentaram taxas muito baixas de doença coronariana clínica. Isso apoia a prevenção por meio da modificação ao longo da vida da dieta e de exposições cardiometabólicas relacionadas. Isso fala menos diretamente sobre a questão separada de até que ponto uma lesão já estabelecida em um adulto de meia-idade pode ser revertida pela dieta — um relógio diferente, abordado na §5. Manter essas duas questões distintas é essencial: a evidência de que a dieta contribui para prevenir uma vida inteira de doença não é a mesma coisa que a evidência de que ela reverte uma placa de décadas, e confundi-las tem sido um erro recorrente tanto na defesa quanto na crítica.

4. Escada A — Evidência de mudança favorável na imagem aterosclerótica

Esta escala classifica os padrões alimentares pela qualidade da evidência de que produzem mudanças favoráveis em exames de imagem arterial validados. Um aviso permeia a escala: as modalidades não medem a mesma coisa. A angiografia coronariana quantitativa (ACQ) mede o lúmen do vaso, não a placa diretamente, de modo que uma alteração na estenose luminal pode decorrer de remodelamento, tônus vasomotor, ou variabilidade de medição, bem como de alterações na placa; a ultrassonografia intravascular (IVUS) e a angiotomografia computadorizada coronariana (CCTA) medem o volume e a composição do ateroma; e a espessura intímico-medial (EIM) carotídea é um substituto distinto. Para evitar que os leitores equiparem esses desfechos, organizamos as evidências por modalidade: estenose coronariana (QCA), carga de placa coronariana (IVUS), composição da placa coronariana (CCTA), EIM e placa carotídeas, e o parâmetro farmacológico de referência.

4.1 O que cada modalidade de imagem mede — e por que isso importa para o lúmen

A Escada A baseia-se em várias modalidades de imagem que são rotineiramente confundidas, mas que medem coisas fundamentalmente diferentes; distingui-las é essencial para interpretar cada alegação de regressão, e especialmente qualquer afirmação sobre o lúmen.

• Angiografia coronariana / angiografia coronariana quantitativa (QCA). Uma silhueta bidimensional apenas do lúmen preenchido por contraste; não imageia a parede do vaso ou a placa. Ela relata diâmetro luminal mínimo (DLM) e a estenose em porcentagem do diâmetro (%DS); além disso, como ela visualiza o lúmen em vez da parede do vaso, pode subestimar substancialmente a carga de placa mural e não detecta remodelação externa.
• Ultrassonografia intravascular (IVUS). Uma secção transversal baseada em cateter da parede completa do vaso; quantifica o volume do ateroma (volume percentual e total do ateroma, PAV/TAV) e a membrana elástica externa, medindo assim o remodelamento diretamente. O IVUS de histologia virtual fornece caracterização tecidual baseada em algoritmos (fibrosa, núcleo necrótico, cálcio) em vez de histologia direta.
• Tomografia de coerência óptica (OCT). Resolução quase histológica (~10 µm); uma modalidade intracoronariana de alta resolução utilizada para avaliar a espessura da capa fibrosa e as características microestruturais associadas à ruptura. Intensivo hipolipemiante espessa a capa no OCT seriado.¹²⁶
• Espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS). Quantifica a carga do núcleo lipídico (o índice de carga do núcleo lipídico, LCBI), geralmente combinada com IVUS em um cateter híbrido.
• Angiografia coronariana por tomografia computadorizada (ACTC). Não invasivo; visualiza tanto o lúmen quanto a parede e caracteriza a composição, incluindo a placa de baixa atenuação (rica em lipídios), que pode regredir com terapia intensiva independentemente do cálcio.¹²⁵ O escore de cálcio das artérias coronárias relacionado (CAC/Agatston) quantifica apenas o componente calcificado. Dois fatos sobre o cálcio devem ser considerados conjuntamente: ao nível de uma lesão individual, o denso calcificação está associada a uma maior estabilidade, enquanto, ao nível do paciente, uma maior carga total de CAC continua sendo um dos preditores mais fortes de eventos e é usada como tal nas diretrizes atuais.¹³³ O CAC é, portanto, uma medida de doença acumulada, não uma medida da segurança da placa.
• Ressonância magnética (RM). Uma modalidade de pesquisa para a composição e inflamação carotídea e coronariana.

A consequênciaprática,desenvolvida naseção 8.2, éque,para avaliara composiçãoda placae a regressão, as modalidadesbaseadas nolúmen (angiografiae QCA)eas medidasexclusivasde cálcio(CAC)são leituraslimitadas:um grandecomprometimentoda placapodepescaratrásde umlúmenquase normatizaçãopor meiode umremodelamentoexterno(positivo), eumaplaca cicatrizadade-lipi-dade podeapresentarum lúmeninalterado ouaté mesmo menoratravésdeumremodelamentoinverso(constritivo). Asmodalidadesbaseadasnaparedena composiçã(IVUS, OCT, NIRS, CCTA)rastreama mudançarelevante parao evento—a depleçãolipidicae aestabilizaçãoda capafibrosa—quea siluetado lúmenperde.Éporissoque,ao longoda EscadaA,mantemosa modalidadeassociadaacada resultadovezde falar de“imagem”de maneiragenérica:umaafirmaçãode regressãocoronarianaé difíciilde interpretarsemespecificar a modalidade de imagemeo desfechoqueela mediu.

4.2 Estenose coronariana — angiografia coronariana quantitativa (ACQ)

O sinal mais forte de regressão histórica: o Lifestyle Heart Trial (Ornish)

Na literatura identificada para esta revisão, o Lifestyle Heart Trial continua sendo o único estudo randomizado sobre estilo de vida que demonstra regressão da estenose coronariana por meio da QCA invasiva. Quarenta e oito pacientes com doença arterial coronariana (DAC) moderada a grave foram randomizados para um programa intensivo e multicomponente centrado em uma dieta com cerca de 10% de gordura dieta vegetariana (que permitia claras de ovo e limitava laticínios desnatados), combinado com exercício aeróbico, controle do estresse, cessação do tabagismo e apoio psicossocial em grupo, ou aos cuidados habituais.⁷ Após um ano, a porcentagem média de estenose em relação ao diâmetro no grupo experimental caiu de 40,0% para 37,8%, enquanto no grupo controle houve um aumento de 42,7% para 46,1%; entre as lesões mais graves, a divergência foi maior, e a maioria das lesões tratadas apresentou melhora na estenose medida. O estudo relatou melhora na estenose coronariana medida por angiografia, e não quantificação direta de volume da placa. Aos cinco anos, a regressão continuou no grupo experimental, enquanto os controles pioraram ainda mais, e o grupo controle apresentou substancialmente mais recorrências eventos cardíacos do que o grupo de intervenção durante o período de acompanhamento, conforme relatado no estudo original.⁸

Interpretação. Este é um resultado historicamente importante, mas a intervenção é irredutivelmente multicomponente: a dieta não pode ser separada do exercício, da redução do estresse e da cessação do tabagismo. Ela é mais bem descrita como um programa de estilo de vida multicomponente intensivo centrado em uma dieta vegetariana com muito poucoGordura ou predominantemente baseada em vegetais, e não deve ser lida como evidência direta de uma dieta estritamente vegana, sem óleo e baseada em vegetais integrais. Com 48 pacientes, um desenho sem cegamento e um desfecho substituto (QCA), a certeza de que a dieta especificamente produziu a melhora angiográfica é muito baixa, embora a divergência entre os grupos seja numericamente notável.

Série baseada em vegetais e alimentos integrais de Esselstyn

O trabalho de Esselstyn é frequentemente citado como “reversão” de placas, mas o relatório de 2014 é uma série de casos não controlada de 198 pacientes auto-encaminhados orientados a seguir uma dieta plant-based sem óleo (WFPB) como coadjuvante ao atendimento usual (incluindo estatinas). Entre os 177 (89%) pacientes que aderiram ao tratamento ao longo de uma média de 3,7 anos, foi relatado um único evento recorrente (0,6%), em comparação com eventos adversos em 13 dos 21 (62%) pacientes que não aderiram ao tratamento. Os grupos aderentes e não aderentes não podem ser interpretados como grupos de tratamento e controle, e o contraste de 0,6% versus 62% não deve ser considerado uma estimativa da eficácia da dieta: a adesão em si é influenciada pela doença, alfabetização em saúde, prognóstico, circunstâncias socioeconômicas, adesão à medicação e capacidade de permanecer no acompanhamento, e os desfechos contabilizados podem incluir revascularizações impulsionadas pela tomada de decisão clínica e pela vigilância, e não apenas por eventos espontâneos.⁹ Estes são dados de desfecho, não dados de imagem sistemáticos, e uma comparação entre pacientes aderentes versus não aderentes não pode estimar um efeito de tratamento: ela é confundida por forte autorseleção e viés de aderência. Esta série não fornece nenhum desfecho de imagem sistemático; qualquer inferência dela sobre a regressão da placa é de certeza muito baixa.

4.3 Carga de placa coronariana — ultrassom intravascular (IVUS)

Não identificamos nenhum ensaio clínico dietético usando IVUS seriado para demonstrar a regressão da placa coronariana. A base de evidências do IVUS é farmacológica e é discutida como a referência na Seção 4.6. Essa lacuna é, por si só, informativa: na busca desta revisão, a modalidade que quantifica com mais precisão o volume do ateroma coronariano não foi empregada em um estudo sobre dieta com poder estatístico adequado.

4.4 Composição da placa coronariana — angiotomografia coronariana (Angio-TC)

Estudo de imagem randomizado contemporâneo mais rigoroso: DISCO-CT

Entre os estudos contemporâneos de imagem do estilo de vida identificados nesta revisão, o metodologicamente mais rigoroso que incorpora uma intervenção dietética DASH é o DISCO-CT. Noventa e dois pacientes com DAC não obstrutiva foram randomizados para um Dieta DASH mais aumento da atividade física mais tratamento médico ideal, ou OMT isolado, com a angiotomografia coronariana (CCTA) repetida após aproximadamente 16 meses.¹³ O volume de placa não calcificada diminuiu em ambos os braços, e a redução foi significativamente maior no grupo de intervenção (−51,3 ± 79,5 mm³ versus −21,3 ± 57,7 mm³; P entre os grupos = 0,045) — sendo a diferença entre os grupos, e não a alteração intragrupo, a estimativa causal de interesse. Os outros desfechos volumétricos do estudo não foram significativos, e isso deve ser declarado juntamente com o positivo: volume percentual de ateroma aumentou significativamente no grupo controle (+1,1 ± 3,41 TP9T; P = 0,033) e não apresentou alteração significativa no grupo de intervenção (+1,0 ± 4,21 TP9T; P = 0,127), mas a comparação entre os grupos quanto à porcentagem do volume de ateroma não foi significativa (P = 0,851), e o volume total de ateroma não diferiu entre os grupos. A diferença na placa não calcificada persistiu após o ajuste para massa corporal, colesterol e escore de cálcio.¹³

Interpretação. O ajuste estatístico não pode estabelecer causalidade, e a intervenção combinada (dieta mais exercício), o ambiente de centro único e o tamanho de amostra modesto impedem a atribuição especificamente à dieta; a placa não calcificada é, em si, uma categoria tecidual heterogênea, em vez de um único fenótipo de alto risco. No entanto, este é um sinal de CCTA coronariana randomizado para um padrão predominantemente baseado em vegetais e consciente do sódio. Certeza: baixa — a mais alta no aspecto dietético desta escala, razão pela qual o DISCO-CT é apresentado como o estudo de imagem mais rigoroso identificado aqui, embora o ensaio de Ornish carregue o maior sinal histórico.

4.5 Dietas cetogênicas e elevação acentuada da ApoB

Sem controle ensaio clínico demonstrou regressão da placa coronariana com um padrão de dieta cetogênica. O interesse tem se concentrado em pessoas magras e metabolicamente saudáveis cujo LDL-C aumenta acentuadamente (frequentemente ≥190 mg/dL) com carboidrato restrição — “hiper-respondedores de massa magra.” O KETO-CTA o estudo relatou a angiotomografia coronariana de um ano nesses indivíduos; seu artigo publicado enfatizou o volume percentual de ateroma, e os autores posteriormente abordaram o desfecho pré-registrado de placa não calcificada, relatando um aumento com heterogeneidade marcante.¹⁴,¹⁵ Esse artigo foi retratado em 2026 a pedido dos autores e dos editores, após preocupações sobre a metodologia que afetaram a confiabilidade dos dados e que os autores e editores concordaram serem grandes demais para serem corrigidas por meio de uma errata.¹³¹ Os achados relatados decorrem, portanto, de um relatório posteriormente retratado e não constituem evidência confiável. Nenhuma estimativa numérica de placa desse relatório é reproduzida ou utilizada em qualquer parte desta revisão, e o estudo não é empregado para classificar dietas cetogênicas nem para apoiar a progressão ou o benefício. Mais importante do que o histórico de publicação é o desenho: a coorte não foi controlada e foi autorselecionada, portanto não estabelece os efeitos independentes da dieta, da concentração de ApoB, da duração da exposição ou da seleção dos participantes, e suas comparações com outras coortes foram descritivas. Esses relatos devem, portanto, ser considerados como geradores de hipóteses, e não como evidência de que dietas cetogênicas causam ou previnem a progressão da placa coronariana. O ponto clinicamente importante permanece inalterado: em pacientes com doença coronariana estabelecida, a elevação acentuada e sustentada de lipoproteínas contendo ApoB é inconsistente com os princípios atuais de manejo lipídico baseados em evidências.

4.6 Parâmetro farmacológico para regressão da placa coronariana

Nenhum estudo clínico com dieta produziu regressão da placa coronariana que se iguale à magnitude e ao rigor da terapia hipolipemiante de alta intensidade. No GLAGOV (um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo e cego; n=968), a adição do Inibidor da PCSK9 evolocumabe O uso de uma estatina reduziu o LDL-C ponderado pelo tempo para 36,6 mg/dL (contra 93,0 mg/dL) e alterou a porcentagem do volume de ateroma (PAV) em −0,95% contra +0,05% em relação ao uso isolado da estatina (uma diferença entre os grupos de aproximadamente −1,0 ponto percentual, P < 0,001, conforme relatado na tabela de desfecho primário do estudo), com regressão da placa em 64,3% contra 47,3% dos pacientes.⁴ Saturno (estudo randomizado, com comparador ativo; n ≈ 1.039) demonstrou uma regressão da PAV de −1,221 TP9T com alta dose rossuvastatina,⁵ ASTEROIDE (estudo aberto, de braço único) apresentou uma regressão de −0,981 TP9T PAV, com uma redução mediana de TAV de ~6,81 TP9T,⁶ e o estudo REVERSAL apresentou estatina de alta intensidade a terapia interrompe a progressão em relação à terapia moderada.⁶⁹ Coletivamente, esses estudos multicêntricos de ultrassom intravascular (IVUS) — cujos desenhos variaram de ensaios clínicos randomizados com comparador ativo ou controlados por placebo até um estudo aberto de braço único — fornecem evidências consistentes de que a redução intensiva do LDL pode interromper a progressão e produzir reduções médias modestas no volume do ateroma coronário, embora parte da alteração de imagem reflita estabilização da placa e calcificação em vez da perda de volume apenas.⁷⁰ Alegações sobre a placa composição, em oposição ao volume, são apoiados pelos ensaios clínicos específicos de composição citados no §6.2, e não por estes estudos de IVUS volumétrico.¹²⁵,¹²⁶ A certeza para a regressão moderada do ateroma coronário é de moderada a alta; a evidência de que a redução lipídica intensiva desacelera a progressão e produz regressão moderada é substancialmente mais forte e mais reprodutível do que a evidência dietética correspondente. Isso fornece o parâmetro comparativo mais forte para a regressão da placa coronária; a evidência de regressão dietética revisada aqui não atinge o mesmo nível de rigor ou reprodutibilidade.

4.7 Desfechos carotídeos (substitutos; mantidos separados dos coronarianos)

No CORDIOPREV subestudo carotídeo, a dieta mediterrânea reduziu o IMT da carótida comum aos cinco anos (−0,027 mm; P<0,001) e sete anos (−0,031 mm; P<0,001) e reduziu a altura máxima da placa carotídea, enquanto uma dieta com baixo teor de gordura não produziu alteração.¹⁶ A PREDIMED um subestudo mostrou alteração favorável no IMT da carótida interna com uma dieta mediterrânea enriquecida com nozes.¹⁷ Estas representam alterações favoráveis no IMT carotídeo e em medidas de placas selecionadas, e não uma regressão demonstrada da placa coronariana: o IMT carotídeo também pode refletir hipertrofia medial em vez de placa aterosclerótica focal — sendo esta cada vez mais a interpretação preferida — e o leito carotídeo é, em todo caso, um substituto para a doença coronariana, e não uma medida dela.

Tabela 2. Escada A — evidência de mudança favorável na imagem aterosclerótica, organizada por modalidade. Para intervenções de estilo de vida multicomponentes, a certeza é classificada separadamente para o programa em pacote completo (“Em pacote”) e para o efeito independente da dieta (“Apenas dieta”). A série de Esselstyn é deliberadamente excluída desta tabela: ela relata eventos clínicos, não exames de imagem sistemáticos, e é discutida como evidência complementar nas seções §4.2 e §8.4.

Intervenção	Endpoint / modalidade	Resultado-chave	Empacotado	Apenas dieta
Estatina de alta intensidade ± inibidor de PCSK9	PAV/TAV coronariana (IVUS seriado)	Redução modesta do VAP; regressão na maioria dos participantes tratados (GLAGOV controlado por placebo; SATURN com comparador ativo; ASTEROID de braço único)	MOD–ALTO	n/d (medicamento)
Estilo de vida multicomponente intensivo, dieta vegetariana ou predominantemente à base de plantas com muito baixo teor de gordura (Ornish)	Estenose coronária % (QCA invasiva — lúmen, não placa)	Estenose angiográfica melhorada vs progressão em controles; apenas o ensaio clínico randomizado de estilo de vida com QCA	BAIXO	MUITO BAIXO
DASH + exercício + TMO (DISCO-CT) — o ensaio clínico randomizado de imagem contemporâneo mais rigoroso	Placa coronariana não calcificada (angiotomografia coronariana)	O volume de placa não calcificada favorece a intervenção (p entre os grupos = 0,045); comparações entre os grupos de percentual e volume total de ateroma nulas; centro único; n=92	BAIXO	MUITO BAIXO
Dieta cetogênica em super-responsivos (KETO-CTA)	Placa coronariana não calcificada (angiotomografia coronariana)	Coorte não controlada; artigo retração; sem estimativa confiável de placa; não é evidência a favor ou contra a progressão	N/A	N/A
Substituto carotídeo: dieta mediterrânea (CORDIOPREV, PREDIMED)	IMT carotídeo / altura da placa	IMT −0,027 a −0,031 mm; carótida ≠ coronária	BAIXO–MÉDIO	BAIXO–MÉDIO

5. Escada B — Evidência para a redução de eventos cardíacos graves

Esta escada classifica os padrões alimentares pela força das evidências de que eles reduzem infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas. Aqui, a ordenação é dominada por grandes ensaios clínicos randomizados e coortes prospectivas longas. Onde possível, relatamos contagens de eventos, efeitos absolutos e relativos, e a duração do acompanhamento, porque risco relativo as reduções são rotineiramente superestimadas quando os efeitos absolutos são omitidos.

5.1 Dietas estilo mediterrâneo — evidência randomizada mais forte entre os padrões alimentares nomeados

O padrão mediterrâneo — rico em extravirgem azeite de oliva, vegetais, leguminosas, oleaginosas, peixes e grãos integrais — possui um corpo coerente de evidências de ensaios clínicos, coortes e mecanísticas que o ligam a um menor risco cardiovascular por meio de efeitos sobre os lipídios, a pressão arterial, a função endotelial e a inflamação.⁷⁸,⁹³ O CORDIOPREV é um importante ensaio clínico contemporâneo de dieta para prevenção secundária. Mil e dois pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estabelecida foram randomizados para uma dieta mediterrânea ou com baixo teor de gordura por sete anos, além da terapia médica otimizada. Eventos cardiovasculares adversos maiores ocorreu a uma taxa bruta de 28,1 versus 37,7 por 1.000 pessoas-ano (87 versus 111 primeiros eventos; teste de log-rank P=0,039). Ajustado multivariado razões de risco variou entre os modelos do estudo de 0,719 (IC 95% 0,541–0,957) a 0,753 (0,568–0,998), o que representa uma redução relativa de 25 a 281%. A estimativa foi maior entre os homens (67 de 414 contra 94 de 413; HR ajustado por múltiplas variáveis 0,669, IC 95% 0,489–0,915) do que entre as 175 mulheres, nas quais não foi encontrada diferença entre os grupos; trata-se de estimativas de subgrupos, e não de uma interação estatística comprovada por sexo.¹⁰

O PREDIMED é o maior estudo clínico sobre dieta na prevenção primária. Entre 7.447 adultos de alto risco randomizados para uma dieta mediterrânea suplementada com azeite extravirgem ou nozes, em comparação com um grupo controle com dieta com baixo teor de gordura, o desfecho composto por infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte cardiovascular foi reduzido em aproximadamente 28–31% ao longo de uma mediana de 4,8 anos. Todos os números aqui apresentados foram extraídos da análise republicada em 2018, e não do relatório de 2013 que foi retirado: na análise por intenção de tratar, ajustada para características basais e escores de propensão, a razão de risco foi de 0,69 (IC 95% 0,53–0,91) para o grupo do azeite de oliva e 0,72 (IC 95% 0,54–0,95) para o grupo das nozes. A diferença absoluta foi pequena, como esperado em prevenção primária: 96 eventos primários (3,81 TP9T) no grupo do azeite de oliva e 83 (3,41 TP9T) no grupo das nozes, contra 109 (4,41 TP9T) no grupo controle.¹¹ Uma análise pré-especificada também mostrou redução na incidência de diabetes, e um subestudo randomizado sobre fatores de risco e metanálises de coortes de adesão apresentam resultados direcionalmente concordantes.⁷²,⁷³,⁷⁴ Essas análises secundárias são extraídas do mesmo ensaio clínico e, portanto, herdam a irregularidade na randomização descrita abaixo.

Uma revelação necessária. O relatório original do PREDIMED de 2013⁷¹ foi retratado em 2018 após uma análise da distribuição inicial ter revelado irregularidades na randomização que afetaram cerca de 21% dos participantes (membros do domicílio designados como unidades; um centro realizou a randomização por clínicas, em vez de indivíduos). O estudo foi reanalisado e republicado, e as estimativas de efeito permaneceram essencialmente inalteradas.¹¹,¹⁸ A referência 71 aparece nesta revisão exclusivamente para identificar o artigo retirado daquele histórico; nenhum resultado numérico neste manuscrito foi extraído dele. Essas irregularidades reduzem a confiança na randomização original, embora a reanálise tenha produzido estimativas de efeito semelhantes. O Estudo do Coração de Lyon, um estudo anterior de prevenção secundária de um padrão mediterrâneo enriquecido com ácido alfa-linolênico relatou uma grande redução na morte cardíaca e no IAM não fatal (14 versus 44 eventos; razões de risco ajustadas de 0,28 a 0,53), embora com um pequeno número de eventos e metodologia mais antiga.¹²

Contexto de revisão sistemática. A revisão Cochrane de 2019 sobre dietas no estilo mediterrâneo classificou a certeza da evidência para desfechos clínicos como baixa a moderada, concluindo que incerteza significativa permanece.¹⁹ Esta é a correção essencial contra o exagero de afirmações: as evidências de eventos da dieta mediterrânea são as melhores disponíveis entre os padrões alimentares nomeados, mas não são provas em nível de medicamento. Sua primazia aqui reflete o fato de que ensaios clínicos randomizados de desfechos foram realizados para o padrão mediterrâneo e não, em escala comparável, para dietas baseadas em vegetais de alimentos integrais; a ausência de tais ensaios para dietas WFPB não é evidência de que ela seja biologicamente inferior, apenas que não foi testada com o mesmo desfecho.

5.2 Substituição de gordura saturada por gordura insaturada

O Parecer Presidencial da AHA de 2017 sobre Gorduras Alimentares, com base em ensaios clínicos de substituição agrupados mais antigos, estimou uma redução nos eventos coronarianos da ordem de 25–30% com a substituição sustentada da gordura saturada por óleo vegetal poliinsaturado.²⁰ Esse valor refere-se a esses ensaios mais antigos agrupados; revisões sistemáticas posteriores, incluindo a Cochrane, geralmente constataram uma redução mais modesta nos eventos cardiovasculares combinados e maior incerteza quanto à mortalidade cardiovascular e total.⁷⁵,⁷⁶ Os ensaios alimentares que servem de base são mais antigos e consideravelmente menos uniformes do que os ensaios farmacológicos modernos de desfecho. A substituição de gordura saturada por carboidratos refinados não produziu nenhum benefício; a substituição por grãos integrais reduziu modestamente o risco.²¹ Essa substituição é uma das pontes mecanísticas entre várias compartilhadas pelos padrões mais bem fundamentados (§5). A qualidade dos carboidratos também é importante — fontes de grãos integrais e de baixo índice glicêmico se comportam de maneira muito diferente do amido refinado e do açúcar — e a fonte alimentar específica de uma determinada gordura modifica ainda mais o risco cardiovascular, como ilustram grandes coortes prospectivas sobre a ingestão de macronutrientes.⁷⁷,⁸²,⁸⁸

5.3 Padrões alimentares baseados em vegetais saudáveis, Portfolio e vegetarianos (coortes)

A qualidade dos alimentos na alimentação à base de vegetais é importante. Em análises agregadas envolvendo mais de 200 mil profissionais de saúde dos EUA, uma Índice de alimentação saudável à base de vegetais foi associado a um menor doença cardíaca coronariana (HR 0,75; IC 95% 0,68–0,83), enquanto um índice de alimentação à base de vegetais pouco saudável (grãos refinados, bebidas açucaradas, doces) foi associado a um risco mais elevado (HR 1,32; IC 95% 1,20–1,46).²² A alimentação “à base de vegetais” não é automaticamente protetora. Em consonância com isso, cada um dos grupos alimentares que compõem o índice apresenta a mesma tendência em dose-resposta metanálises: maior consumo de nozes,⁷⁹,⁸⁰ maior consumo alimentar fibra consumo,⁸¹,⁸³ e o maior consumo de frutas e vegetais⁸⁴,⁸⁵ estão associados a um menor risco cardiovascular, enquanto o maior consumo de carne vermelha e processada está associado a um risco maior.⁸⁶,⁸⁷ A dieta Portfolio — fibra viscosa, vegetal proteína, nozes e fitosteróis — pode reduzir o LDL-C e a ApoB,²³,²⁴ e maior adesão foi associada a menor doença cardiovascular em três coortes (HR ~0,86).²⁵

No Estudo Adventista da Saúde-2 (n = 73.308), os pesco-vegetarianos apresentaram a menor estimativa de mortalidade (HR 0,81; IC 95% 0,69–0,94), enquanto os veganos (HR 0,85; IC 95% 0,73–1,01) e os lacto-ovo-vegetarianos (HR 0,91; IC 95% 0,82–1,00) apresentaram, de modo geral, riscos numericamente menores, embora o intervalo dos veganos tenha ultrapassado a unidade para a mortalidade por todas as causas e as análises de subgrupos tenham variado por sexo, com associações mais robustas entre os homens.²⁶,²⁷ Na mesma coorte, a associação com a mortalidade por doença cardíaca isquêmica foi mais forte nos homens (homens vegetarianos, HR 0,71; IC 95% 0,51–1,00) do que na coorte como um todo (HR 0,81; IC 95% 0,64–1,02), embora ambos os intervalos atinjam ou ultrapassem a unidade.²⁶ O mecanismo é consistente com a via da ApoB: em um subestudo clínico com 650 participantes brancos não hispânicos do AHS-2, todos os três padrões vegetarianos apresentaram razões de prevalência ajustadas mais baixas para hipertensão, alto colesterol total, colesterol LDL alto, obesidade, e adiposidade abdominal do que os não vegetarianos, com os veganos apresentando a menor média de IMC e circunferência da cintura; nem todas as estimativas sobre veganos alcançaram significância estatística naquela subanálise pequena.¹²⁷ Permanece sendo o caso de associações observacionais sujeitas a viés de usuário saudável, mas suas direções e o perfil de fatores de risco relacionados aos lipídios são consistentes com a via da ApoB descrita na §3. Sínteses randomizadas e observacionais mostram consistentemente que os padrões vegetarianos e à base de plantas reduzem o C-LDL e a ApoB, fornecendo uma via lipídica plausível para essas associações.⁸⁹,⁹⁰,⁹¹,⁹²

Uma observação importante. EPIC-Oxford acompanhou 48.188 pessoas durante 18 anos. Os vegetarianos apresentaram um valor 22% menor doença cardíaca isquêmica (HR 0,78; IC 95% 0,70–0,87), mas um risco 20% maior de acidente vascular cerebral total (HR 1,20; IC 95% 1,02–1,40), impulsionado por derrame hemorrágico.²⁸ A maior taxa observada de acidente vascular cerebral hemorrágico merece atenção quanto à adequação de nutrientes e aos subtipos de AVC, mas, por ser um achado observacional, não estabelece causalidade nem demonstra que a inclusão de peixe previne o AVC hemorrágico. Todas as estimativas de coorte são observacionais e potencialmente sujeitas a viés do usuário saudável e confusão residual.

5.4 DASH — a evidência randomizada mais forte para a pressão arterial

O estudo clínico DASH reduziu a pressão arterial em cerca de 5,5/3,0 mmHg no geral e 11,4/5,5 mmHg em participantes hipertensos, sem perda de peso;²⁹ a redução de sódio é aditiva.³⁰ As evidências de desfechos clínicos duros da DASH são em grande parte indiretas, mediadas por meio da pressão arterial, razão pela qual ela se classifica como um padrão de fator de risco bem sustentado, em vez de um de desfecho clínico duro comprovado; coortes observacionais associam a adesão à DASH a menores eventos cardiovasculares.³¹

5.5 Padrões sem benefício demonstrado e o que permanece não comprovado

Uma recomendação genérica de dieta com baixo teor de gordura não reduziu os eventos: no Estudo de Modificação Dietética da Iniciativa de Saúde da Mulher (n = 48.835 mulheres na pós-menopausa, ~8 anos), a intervenção de modificação dietética não reduziu significativamente a doença cardíaca coronariana (HR 0,94; IC 95% 0,86–1,02), acidente vascular cerebral ou total doença cardiovascular, embora a adesão e a separação dietética alcançada tenham sido modestas e o estudo tenha testado um programa específico em vez de todas as dietas com menor teor de gordura. Criticamente, não foi pedido aos participantes que substitutassem as gorduras saturadas por gordura insaturada — consistente com a ênfase do parecer da AHA na substituição em vez da mera redução de gordura. A busca estruturada descrita na seção 2.1 não identificou nenhum ensaio clínico randomizado de alimentação com restrição de tempo com placa coronariana ou desfecho cardiovascular rígido; as evidências randomizadas para esse padrão limitam-se ao peso e a parâmetros metabólicos.³³ De acordo com a busca dos autores, portanto, a alimentação com restrição de tempo não pode ser recomendada no momento para a regressão de placas ou redução de eventos — uma afirmação sobre a ausência de ensesios clínicos qualificados nesta busca, e não uma ausência demonstrada de efeito.

Tabela 3. Escada B — evidência dietética para a redução de eventos cardíacos graves, classificada pela qualidade da evidência.

Padrão	Melhor evidência	Efeito-chave	Certeza
Mediterrâneo / pesco-mediterrâneo	ECA (CORDIOPREV, PREDIMED, Lyon)	~25–31% Redução do MACE, primária e prevenção secundária	BAIXO–MÉDIO
Substituição de gordura saturada por PUFA	Ensaios clínicos randomizados agrupados (diretriz da AHA)	~25–30% Redução da CVD sob substituição contínua; ensaios mais antigos e menos uniformes	BAIXO–MÉDIO
Baseado em plantas saudável / Portfólio / vegetariano	Grandes coortes (Satija, Glenn, AHS-2)	RC HR 0,75; DCV HR ~0,86; menor estimativa de mortalidade em pesco-vegetarianos	BAIXO
DASH	Ensaios de alimentação; coortes	PA −5,5/3,0 (−11,4/5,5 em hipertensos); eventos indiretos	BAIXO–MÉDIO (PA)
Baixo teor de gordura genérico	ECA (WHI)	Nenhum benefício significativo de CHD/AVC/DCV no WHI	MOD
Alimentação com restrição de tempo	Nenhum ensaio clínico randomizado (RCT) qualificado sobre placas/MACE foi identificado	Não há evidências randomizadas de regressão de placa ou redução de eventos	INSUFICIENTE

5.6 O parâmetro farmacológico para eventos

Assim como na escala de placa, as evidências relacionadas a eventos dietéticos devem ser interpretadas em comparação com o padrão farmacológico, para o qual o grau de certeza é elevado. As metanálises do Cholesterol Treatment Trialists (mais de 170.000 participantes) mostram que cada redução de 1,0 mmol/L (~39 mg/dL) no LDL-C diminui os eventos vasculares graves em cerca de 21–22%; em todas as faixas de LDL-C e períodos de acompanhamento representados nos ensaios randomizados, a redução proporcional de eventos tem, em geral, acompanhado a redução absoluta do LDL-C, sem que se identifique um limiar claro de eficácia dentro dessas faixas estudadas — uma proposição distinta da comprovação de benefício incremental idêntico ou de segurança em todas as concentrações alcançáveis.³⁴,³⁵ IMPROVE-IT (n=18,144) mostraram que a adição ezetimiba o uso de uma estatina reduziu ainda mais os eventos (32,71 TP9T contra 34,71 TP9T; HR 0,936; P = 0,016), confirmando o benefício da redução do LDL por meio de tratamentos que não envolvem estatinas.³⁶ Os estudos de resultados com inibidores da PCSK9 Fourier (evolocumab, n = 27.564; HR 0,85; IC 95% 0,79–0,92)³⁷ e ODISSEIA Resultados (alirocumabe, n = 18.924; HR composto primário 0,85, IC 95% 0,78–0,93; também foi observada uma redução nominal na mortalidade por todas as causas, HR 0,85, IC 95% 0,73–0,98, interpretada com cautela, considerando que o ensaio clínico testes hierárquicos (plano)³⁸ estendem a cadeia causal até os níveis mais baixos de LDL-C alcançados. Portanto, há evidências de alta certeza quanto à redução de eventos cardiovasculares com o tratamento hipolipemiante, enquanto os estudos de IVUS/CCTA fornecem certeza moderada a alta quanto à regressão modesta da placa coronariana — uma distinção que a literatura sobre alimentação ainda não consegue igualar em nenhum dos dois eixos.

6. Exercício e remodelação vascular

A atividade física não é uma nota de rodapé insignificante no estilo de vida em relação à doença coronariana. É uma exposição cardiovascular importante, associada tanto a uma carga de doença muito baixa nas populações humanas mais ativas quanto a distintas fenótipos de placas em coortes de atletas de endurance que complicam todas as leituras baseadas em lúmen. Esta seção trata o exercício como uma alavanca distinta — paralela à dieta e à farmacoterapia — e é franca quanto ao fato de que sua relação com a placa coronariana é complexa: ela reduz modestamente a carga de lipoproteínas aterogênicas e está associada, em algumas coortes, a uma maior proporção de placa calcificada, embora os resultados sejam mistos e a causalidade não esteja comprovada; em suas formas mais extremas, está associada a mais cálcio coronariano, e não menos.

6.1 O exercício como um co-alavanca da ApoB e metabólica

As populações com a aterosclerose coronariana mais baixa já registrada também são as mais fisicamente ativas. Entre as Tsimane da Amazônia boliviana — uma população de subsistência que combina alta atividade física habitual com uma dieta não processada e com baixo teor de gordura saturada — 85% de adultos com 40 anos ou mais não apresentavam doença coronariana artéria cálcio e a média de LDL-C situaram-se na faixa de 70–90 mg/dL — o que os investigadores descreveram como os níveis mais baixos relatados de doença arterial coronariana de qualquer população registrada até o momento; os investigadores atribuíram isso ao baixo LDL ao longo da vida, baixa pressão arterial, baixo glicose, peso corporal normal, não fumante e atividade abundante atuando juntos, e observou explicitamente que a contribuição relativa de cada um permanece indeterminada.¹²⁰ O treinamento aeróbico por si só reduz modestamente as lipoproteínas contendo ApoB e melhora a relação ApoB/ApoA-I, com efeitos maiores e mais consistentes sobre triglicerídeos, HDL subfrações, pressão arterial, sensibilidade à insulina, adiposidade visceral e aptidão cardiorrespiratória.O efeito de redução da ApoB do treinamento aeróbico é geralmente modesto em relação à farmacoterapia hipolipemiante; o exercício também melhora a adiposidade e insulina sensibilidade, que pode influenciar o metabolismo das lipoproteínas, e ele converge com dietas ricas em vegetais na biodisponibilidade do óxido nítrico.⁴⁸,⁴⁹ No eixo da ApoB, portanto, o exercício é um co-alavancador genuíno, e não um mero espectador.

6.2 O paradoxo do atleta: mais cálcio coronariano e diferenças na composição da placa

Os ensaios de imagem farmacológica já estabelecem o modelo biológico: a redução intensiva de lipídios esgota o compartimento rico em lipídios e espessa a cápula fibrosa enquanto deixava o lúmen pouco alterado — regressão do volume porcentual de ateroma no GLAGOV,⁴ regressão da placa de baixa atenuação (rica em lipídios) no EVAPORATE,¹²⁵ e espessamento da capa com menor núcleos lipídicos em PACMAN-AMI¹²⁶ — então estabilização composicional sem ganho luminal é a assinatura esperada de uma artéria em cicatrização sob terapia farmacológica, não uma anomalia. Coortes de atletas levantam uma questão relacionada, mas observacional, sobre a composição da placa.

Aqui, essa faceta ambígua deve ser claramente destacada, pois contraria a afirmação ingênua de que “o exercício reduz a placa”. O treinamento de resistência de alto volume ao longo da vida não está associado a menos placa coronariana, mas, paradoxalmente, a mais cálcio nas artérias coronárias do que em grupos de controle pareados e menos ativos. Merghani e colegas encontraram placa coronariana em 44% de atletas masculinos da categoria ’masters“ em comparação com 22% do grupo de controle,¹²² e Aengevaeren e colegas descreveram uma relação em forma de U, na qual os maiores volumes de exercício ao longo da vida estavam associados aos maiores índices de cálcio.¹²³ O fator decisivo é a composição: as placas dos atletas eram predominantemente calcificadas (aproximadamente três quartos na coorte de Merghani) em vez de ricas em lipídios — uma morfologia geralmente associada a maior estabilidade no nível da lesão, e que Baggish e Levine denominaram de ”corações de pedra”.¹²⁴ Os estudos mais recentes Estudo Master@Heart complica até mesmo esta leitura tranquilizadora: atletas de endurance de longa data apresentavam mais placas de praticamente todos os tipos — calcificadas, não calcificadas e mistas —, não apenas placa calcificada estável, portanto, a interpretação de “marca registrada da estabilidade” deve ser considerada provisoriamente.¹³⁰ Essas coortes foram desenhadas para caracterizar o fenótipo da placa e não foram desenhadas nem tiveram poder estatístico para desfechos clínicos, de modo que não podem estabelecer a taxa de eventos em atletas masters; dados de desfecho prospectivos em populações comparáveis continuam limitados, e nenhuma afirmação sobre a taxa de eventos é feita aqui. A leitura honesta, portanto, não é que o exercício reduz a placa — o cálcio medido pode aumentar —, mas sim que algumas coortes de atletas relatam uma maior proporção de placa calcificada, resistente à ruptura, juntamente com uma carga absoluta maior, em um cenário onde o treinamento aeróbico também reduz modestamente a ApoB. O estudo Master@Heart, que encontrou mais placas de praticamente todos os tipos, é mantido como evidência diretamente conflitante, e o desenho observacional de todas essas coortes significa que nenhuma delas pode mostrar que o exercício causou uma mudança em direção à estabilidade. Essa é uma afirmação mais restrita e defensível do que “o exercício reverte a placa”, e depende inteiramente de distinguir a carga da composição (§4.1). Um escore de cálcio crescente em um atleta não pode, por si só, distinguir a progressão de uma mudança na composição da placa; o EACS deve, portanto, ser interpretado como uma medida da carga calcificada total, em vez de uma medida direta da instabilidade da placa.

6.3 Por que o exercício complica o lúmen — e por que isso reforça o método desta revisão

O exercício físico incide diretamente sobre a questão do lúmen à qual esta revisão retorna persistentemente. Um atleta intuitivamente deseja um lúmen mais largo para o fluxo, e no caso idealizado de fluxo laminar estacionário através de um tubo rígido, a lei de Poiseuille torna o fluxo proporcional à quarta potência do raio — uma ilustração de quão acentuadamente o termo do raio escala, e não um modelo do fluxo coronário, que também é regido por complacência, pulsatilidade, resistência microvascular e autorregulação. Mas o calibre luminal é regido pelo remodelamento, e não apenas pela carga de placa (§8.2): o remodelamento de Glagov externo (positivo) pode preservar ou até mesmo ampliar o lúmen enquanto a placa se acumula,¹¹⁸ e o remodelamento reverso (constritivo) pode encolher o lúmen à medida que uma placa cicatriza. O lúmen tranquilizador de um atleta pode, portanto, coexistir com uma carga substancial — embora estável —, e uma placa em cicatrização pode apresentar um lúmen inalterado ou menor. Reserva de fluxo coronariano — a capacidade de aumentar o fluxo durante o esforço — é, em todo caso, uma consideração separada do calibre anatômico em repouso, e não é capturada por uma medida do lúmen em repouso. A lição é aquela que estrutura a Escada A: o benefício vascular do exercício é capturado pela composição e pela reserva de fluxo, e não pela silhueta do lúmen.

6.4 O exercício como um coimpulsionador, não a variável isolada desta revisão

É também por isso que os sinais mais fortes de imagens da dieta humana não podem ser atribuídos apenas à dieta. O Programa Ornish combinou uma dieta com muito pouca gordura e predominantemente baseada em vegetais com exercício aeróbico, controle do estresse e cessação do tabagismo; o DISCO-CT combinou uma dieta DASH com aumento da atividade física (§4). Em ambos, o exercício é um componente da intervenção, e não uma covariável controlada — razão pela qual o Degrau A classifica separadamente uma certeza agrupada e uma certeza da dieta isolada (Tabela 2), o mecanismo pelo qual a atividade física e, quando presente, a farmacoterapia, são mantidas analiticamente apartadas da dieta. Nenhuma atribuição baseada em dados da participação da dieta versus exercício versus medicamento nos efeitos observados está disponível a partir desses ensaios agrupados; qualquer divisão numérica seria baseada em premissas. O objetivo desta revisão, portanto, permanece a contribuição dietética isolada — qual padrão dietético, considerado por si só, altera mais favoravelmente a placa e os eventos — com o exercício e a farmacoterapia como co-alavancas complementares. Com base nesse critério, o núcleo baseado em vegetais e em estilo mediterrâneo identificado ao longo do texto também é compatível com um fenótipo ativo e magro: pode ser compatível com a manutenção de um peso corporal saudável e não impõe nenhuma barreira à atividade física que reduz independentemente a ApoB. Nenhum ensaio comparativo testou qual padrão dietético sustenta melhor a atividade e a magreza, portanto nenhuma classificação desse tipo é afirmada aqui. As evidências disponíveis apoiam a combinação de um padrão dietético saudável com atividade física habitual e com terapia hipolipemiante orientada por diretrizes quando indicada, em vez de tratá-las como alternativas.

7. Base mecanicista — estabelecida versus exagerada

7.1 A alavanca estabelecida: Lipoproteínas contendo ApoB

O passo inicial em aterogênese é a retenção de lipoproteínas contendo ApoB na íntima arterial.³,⁶⁵ Cada LDL circulante, IDL, VLDL, e a partícula de lipoproteína(a) contém uma ApoB-100 molécula, enquanto no intestino partículas remanescentes conter um ApoB-48 molécula; portanto, a ApoB plasmática aproxima a concentração de lipoproteínas aterogênicas circulantes e é cada vez mais considerada superior ao LDL-C em discordância análises.³⁹,⁴⁰ Genética humana (Randomização mendeliana) evidências estabelecem as lipoproteínas contendo ApoB como um fator causal da doença coronariana, e grandes análises recentes continuam a identificar o número de partículas de ApoB como um determinante lipídico chave do risco coronariano.⁴¹,⁴²,¹²⁸ As diretrizes de dislipidemia da ESC/EAS de 2019, portanto, recomendaram a medição da ApoB para avaliação de risco, particularmente em pessoas com triglicerídeos altos, diabetes, obesidade ou LDL-C muito baixo, onde pode estimar partícula aterogênica avaliar a carga de risco com maior precisão do que o LDL-C;¹³⁴ a atualização focada da ESC/EAS de 2025 e a Diretriz multissociativa da ACC/AHA sobre dislipidemia de 2026 manter essa posição.¹³²,¹³³ A ApoB é, no entanto, apenas um fator causal entre vários: os modelos contemporâneos de prevenção tratam a carga de lipoproteínas aterogênicas, a pressão arterial, o tabagismo, o diabetes, a adiposidade e a inflamação como fatores que atuam em conjunto, e a ênfase na ApoB aqui reflete sua centralidade na questão da relação entre dieta e placa, e não uma afirmação de que ela seja o único fator determinante do risco coronariano. A redução farmacológica das lipoproteínas contendo ApoB diminui os eventos cardiovasculares e pode produzir uma regressão média modesta do ateroma coronariano;⁴,³⁴ os padrões alimentares que reduzem a ApoB estão biologicamente alinhados com essa via causal, embora as evidências diretas de que a redução da ApoB induzida pela dieta produza, de forma independente, regressão da placa coronariana em seres humanos sejam limitadas.

7.2 Os mecanismos dietéticos são múltiplos, não apenas a positivação do receptor de LDL

Dependendo da composição, do balanço energético, da mudança de peso e do estado metabólico basal, esses padrões alimentares podem influenciar a ApoB e o risco cardiovascular por meio de várias vias sobrepostas, nem todas demonstradas uniformemente para cada padrão ou estabelecidas ao nível de desfechos coronarianos humanos. A substituição de gordura saturada por insaturada pode reduzir a ApoB, em parte, pela regulação positiva da expressão do receptor de LDL hepático,²⁰,⁴³ mas esta não é a única via proposta. Padrões alimentares bem-sucedidos também podem agir por meio da redução hepática síntese de colesterol; absorção intestinal de colesterol reduzida, potencializada por plantas esteróis e estanóis;⁴⁷ aumento da excreção fecal de ácidos biliares por meio de fibra viscosa, o que pode esgotar o pool de colesterol hepático e regular positivamente o Receptor de LDL secundariamente;²³,⁴⁴ produção hepática de VLDL reduzida; ácidos graxos de cadeia curta provenientes da fermentação de fibras, que supostamente modulam o metabolismo lipídico hepático;⁴⁵ e melhorias na sensibilidade à insulina, adiposidade e gordura hepática que podem reduzir a secreção de lipoproteínas aterogênicas. Várias dessas vias são propostas em vez de demonstradas ao nível de desfechos coronarianos humanos, e são rotuladas como tal aqui.⁴⁶ Esse eixo de peso e metabólico é, por si só, relevante para eventos, embora as evidências de ens、aios clínicos de suporte sejam farmacológicas em vez de dietéticas (no SELECT, um ensaio de desfecho de farmacoterapia para obesidade, semaglutida reduziu os eventos cardiovasculares graves em cerca de 20%; as vias mediadoras não foram estabelecidas nesse estudo).¹²⁹ A função endotelial também pode melhorar com dietas ricas em alimentos vegetais, que contenham polifenóis e nitratos, por meio do aumento da biodisponibilidade do óxido nítrico.⁴⁸,⁴⁹

7.3 Mecanismos com relevância clínica incerta

Vários mecanismos propostos para explicar os efeitos adversos de alguns alimentos de origem animal são biologicamente interessantes, mas não estão estabelecidos como causadores de placas coronarianas humanas, e não devem fundamentar recomendações dietéticas:

• Óxido de trimetilamina (TMAO). O TMAO está associado a desfechos cardiovasculares e renais, mas a interpretação causal permanece incerta porque a função renal, a dieta, a composição do microbioma, a doença metabólica e causalidade reversa podem influenciar as concentrações circulantes. As evidências genéticas e de intervenção disponíveis em humanos não estabeleceram que a redução do TMAO circulante por si só reduza eventos coronarianos; ele pode, no entanto, continuar sendo um risco útil biomarcador mesmo que se revele não ser causal.⁵⁰,⁵¹
• Neu5Gc / xenossialite. Convincente em modelos de camundongos humanizados, mas não estabelecido como um mecanismo de placa coronariana humana; a ausência de prova estabelecida não exclui a possível relevância humana.⁵²,⁵³
• Produtos finais de glicação avançada da dieta e ferro heme. Geração de hipóteses; a evidência clínica humana de placa e eventos é fraca.⁵⁴,⁵⁵

Apresentar isso como vias causais estabelecidas vai além das evidências. As recomendações dietéticas atuais são mais bem respaldadas por evidências sobre a ApoB, a pressão arterial, o padrão alimentar geral e a qualidade dos alimentos do que por essas vias menos consolidadas.

7.4 Entrada de ApoB, permeabilidade endotelial e retenção subendotelial

Os mecanismos acima atuam principalmente sobre a concentração circulante de ApoB. Um determinante complementar da aterogênese é a retenção dessas partículas na parede arterial, que é o processo inicial definidor. A aterosclerose inicia quando lipoproteínas contendo ApoB são retidas na íntima subendotelial por meio de ligação eletrostática entre básicos arginina e resíduos de lisina na ApoB e negativamente carregados glicosaminoglicano cadeias em proteoglicanos arteriais — o já estabelecido modelo de “resposta à retenção”.¹,⁶⁵,⁹⁷ A quantidade retida depende de quantas partículas de ApoB circulam, do seu tempo de residência e da suscetibilidade a ligação a proteoglicanos, e sobre com que facilidade eles penetram na íntima através do endotélio transcitose e transporte juncional.

O glicocálice endotelial — uma rede luminal de proteoglicanos, glicosaminoglicanos e glicoproteínas — contribui para essa barreira. Em modelos experimentais, um intacto glicocálice limita a permeabilidade endotelial a partículas do tamanho de LDL, e propriedades de barreira prejudicadas aumentam o acúmulo intimal de LDL em locais propensos à aterosclerose, como bifurcações.⁹⁸,⁹⁹,¹⁰⁴ A ruptura sob estresse de cisalhamento perturbado (baixo ou oscilatório) pode contribuir ainda mais para a permeabilidade focal em curvas e pontos de ramificação.¹⁰⁰,¹⁰³,¹⁰⁴ Preservar a integridade do glicocálice pode, portanto, reduzir a entrada de ApoB, uma via independente do colesterol que poderia, em princípio, complementar a redução da ApoB circulante.

Esta via é uma hipótese mecanicista, não uma rota demonstrada para a regressão da placa, e a lacuna entre as duas é grande. As evidências de que os nutrientes vegetais da dieta protegem o glicocálice humano são amplamente pré-clínicas ou limitadas a desfechos intermediários; a literatura sobre o sulforafano, por exemplo, diz respeito à proteção contra toxinas, e não a desfechos coronarianos ou do glicocálice.¹⁰¹ Os ensaios clínicos randomizados existentes sobre o glicocálice humano utilizaram suplementos derivados de algas marinhas e substitutos microvasculares sublinguais em populações convalescentes ou com comorbidades, e não dietas de alimentos integrais ou exames de imagem coronariana.¹⁰² Nenhuma intervenção dietética no glicocálice demonstrou alterar um desfecho clínico ou de imagem coronariana. Portanto, a preservação do glicocálice é mais bem apresentada como uma hipótese que pode ajudar a explicar os benefícios de dietas ricas em vegetais além da redução da ApoB — juntamente com reduções plausíveis em remanescentes aterogênicos, pressão arterial e ativação endotelial — e não deve fundamentar as recomendações atuais.

8. Composição da placa, lúmen e remodelamento arterial

O debate sobre se a dieta “reverte” a placa costuma ser confuso porque quatro coisas diferentes são discutidas como se fossem uma só: a composição da placa (rica em lipídios versus fibrosa versus calcificada), o volume total da placa, o tamanho do lúmen e a direção do remodelamento arterial. Elas se movem em escalas de tempo diferentes, respondem de maneira distinta à redução da ApoB e são medidas por ferramentas diferentes. Separar esses aspectos esclarece tanto o que a regressão realisticamente significa quanto o motivo pelo qual a mudança clinicamente mais importante não é aquela enfatizada pela literatura mais antiga.

8.1 Dois compartimentos: o núcleo lipídico regressível e a estrutura fibrocalcificada resistente

Uma lesão aterosclerótica não é uma única substância. Seu compartimento celular, inflamatório e rico em lipídios — células espumosas, o lipídio extracelular e o núcleo necrótico — é metabolicamente ativa e comparativamente mais dinamicamente modificável. Seus compartimentos fibroso (colágeno) e calcificado são estruturais e se remodelam de forma muito mais lenta, sendo a calcificação densa a mais lenta de todas. Essa distinção é decisiva porque os dois compartimentos carregam um risco clínico muito diferente: a placa rica em lipídios, de capa fina e inflamada é a propensa a romper e a causar infarto do miocárdio, enquanto a placa densamente calcificada é comparativamente estável. Portanto, fazer regredir o compartimento lipídico e espessar a capa fibrosa não é um objetivo menor do que encolher uma estenose calcificada; a estabilização composicional pode ser a alteração clinicamente mais relevante.

A literatura em primatas controlados demonstra exatamente esse comportamento específico de compartimento, que é difícil de obter em humanos porque requer histologia seriada. Quando uma dieta grave induzida hipercolesterolemia foi invertido, o compartimento lipídico foi depurado primeiro e de forma mais completa: ésteres de colesterila e os lipídios das células espumosas foram esgotados em meses, os restos do núcleo necrótico se resolveram e as lesões tornaram-se mais planas, fibróticas e pobres em lipídios.¹¹⁰,¹¹¹,¹¹²,¹¹³ Small e seus colaboradores observaram até mesmo uma fase transitória de colesterol livre cristalino durante a regressão precoce — evidência físico-química direta de lipídio mobilizando-se ativamente para fora da parede.¹¹⁵ Os componentes fibroso e calcificado, por outro lado, persistiram; lesões avançadas, com anos de idade, exigiram anos de redução sustentada de lipídios antes que a extensão da placa diminuísse mensuravelmente. No programa de longo prazo com macacos rhesus, no qual a aterosclerose foi induzida por 38 meses e os animais foram mantidos com colesterol plasmático de cerca de 200 mg/dL, a aterosclerose coronariana regrediu na maioria dos animais após quatro anos de regressão, mas não após dois; a calcificação densa permaneceu praticamente inalterada ao longo de todo o período.¹¹⁴,¹¹⁷

Estes macacos foram levados a níveis de colesterol sérico de aproximadamente 400–700 mg/dL por muitos meses e desenvolveram placas coronarianas avançadas, semelhantes às humanas, com núcleos necróticos, capas fibrosas e calcificação — não meramente estrias gordurosas. Portanto, a conclusão não é que as lesões precoces regridem (elas regridem), mas sim a constatação mais forte e relevante de que o compartimento lipídico de lesões avançadas é mobilizável uma vez que a carga de lipoproteínas aterogênicas é normalizada. Crucialmente, a regressão ocorreu não apenas com reduções extremas de lipídios, mas em um teto de colesterol total plasmático próximo a 200 mg/dL — uma concentração de colesterol alcançável em humanos, embora atingir uma concentração não implique por si só equivalência entre espécies —, o que responde diretamente à objeção de que a regressão em primatas exigia oscilações de colesterol não fisiológicas. Esses experimentos estabelecem uma capacidade biológica de regressão; eles não quantificam o efeito dietético esperado em humanos. Duas ressalvas acompanham essa descoberta e são fáceis de perder. A uma concentração mantida próxima a 300 mg/dL, os animais se dividiram, com aproximadamente metade progredindo e metade regredindo, com hiper-responsividade genética à colesterol dietético distinguindo-os apesar de lipídios plasmáticos equivalentes durante a fase de regressão. E nesse mesmo programa, nenhuma regressão foi observada nas artérias carótidas comuns ou nas bifurcações carotídeas — um resultado que vale a pena ter em mente quando os desfechos carotídeos são interpretados como proxies para doença coronariana (§4.7).¹¹³,¹¹⁴

8.2 Por que o lúmen é uma leitura não confiável: remodelamento externo e constritivo

Artérias não são tubos rígidos ao redor de uma placa; elas se remodelam. O estudo de autópsia marcante de Glagov sobre 136 coronárias esquerdas principais humanas artérias coronárias mostrou que, à medida que a placa se acumula, o vaso inicialmente se alarga para fora, de modo que a área da seção transversal do lúmen é aproximadamente preservada até que a lesão ocupe cerca de 40% da área dentro da lâmina elástica interna.¹¹⁸ Essa remodelação para fora (positiva) significa que uma grande carga de placa pode coexistir com um lúmen quase normal e um quase normal angiografia — o que explica precisamente por que a exames baseados no lúmen subestimam a doença, e por que uma dieta ou medicamento que melhora a placa sem abrir o lúmen ainda assim fez algo valioso. O processo oposto, a remodelação constritiva (negativa), também ocorre: a própria parede arterial se contrai, de modo que o lúmen se estreita mais do que o volume da placa sozinho prediria.¹¹⁹

A remodelação torna a alteração do lúmen um indicador pouco confiável da saúde da placa, e isso ocorre em ambas as direções. Nos estudos de regressão em primatas, a redução de lipídios pôde aproximadamente dobrar o lúmen coronário e a área transversal da artéria por meio de uma remodelação externa favorável e restaurada função vasomotora — mesmo quando a própria área de seção transversal da placa não diminuiu.¹¹⁶ O lipídio saiu, a capa estabilizou, o endotélio recuperou sua capacidade de dilatar, e o canal utilizável alargou — tudo clinicamente benéfico — sem “encolher a placa” no sentido volumétrico. Por outro lado, uma placa pode regredir em volume enquanto o lúmen mal muda, porque a parede se remodela para dentro ao mesmo tempo. A lição é que o diâmetro luminal e a estenose são marcadores imperfeitos da carga e da composição da placa; a composição e a estabilidade são o que rastreiam o risco. É também por isso que a área passou da estenose angiográfica para o ultrassom intravascular e medidas de tomografia do volume e da composição da placa.

8.3 Três significados distintos de “regressão”

A regressão composicional — redução do núcleo lipídico/necrótico e espessamento da capa fibrosa — é uma forma clinicamente importante de regressão e a que está mais intimamente ligada ao risco de eventos. Em humanos, isso está bem comprovado para a farmacoterapia intensiva de redução de lipídios (§4.6, §6.2); no caso da dieta, é biologicamente plausível e apoiada por experimentos controlados com primatas, nos quais o próprio estímulo de regressão foi dietético (§8.1), mas não foi demonstrada em um estudo de imagem coronariana em humanos baseado exclusivamente na dieta, pois tal estudo ainda não foi realizado. A regressão volumétrica — o encolhimento de toda a lesão — é real, mas modesta e lenta por qualquer via, incluindo a terapia medicamentosa de alta intensidade, na qual reduções do volume de ateroma da ordem de 1% são típicas (§4.6). A alteração luminal — a abertura da estenose angiográfica — é a menos confiável, pois depende da forma como a artéria se remodela. Grande parte da confusão nesse campo se dissipa quando esses três aspectos são diferenciados: para a redução da ApoB centrada na dieta, o efeito biologicamente plausível é a estabilização da composição, com alteração luminal variável e com a magnitude de qualquer alteração volumétrica em humanos desconhecida, uma vez que não foi medida em um estudo apenas com dieta — e não uma reversão dramática da estenose.

8.4 A ponte humana: Ornish e Esselstyn lidos sob essa luz

Os dois programas mais comumente citados centrados na dieta humana encaixam-se perfeitamente nessa estrutura, e suas imperfeições são mais bem declaradas claramente. O Ornish Lifestyle Heart Trial fornece o sinal quantitativo do lúmen humano: usando AQC em um desenho randomizado, a porcentagem média de estenose de diâmetro melhorou no grupo de intervenção e piorou nos controles em um e cinco anos, com menos eventos cardíacos, alcançados por meio de um programa intensivo de estilo de vida que não exigia o uso de drogas hipolipemiantes.⁸ O fato de o programa não exigir drogas hipolipemiantes é o que torna Ornish a melhor fonte para a alegação de que uma intervenção intensiva no estilo de vida sem farmacoterapia obrigatória pode melhorar o lúmen coronariano. “Sem medicamentos obrigatórios” não é o mesmo que “apenas dieta”: a intervenção combinou dieta com exercício, controle do estresse e cessação do tabagismo. Suas limitações são igualmente claras e foram estabelecidas anteriormente: é um programa pequeno e multicomponente (dieta mais exercício, controle do estresse e cessação do tabagismo), portanto não pode isolar a dieta; e seu desfecho é angiográfico, carregando exatamente a imprevisibilidade relacionada ao remodelamento descrita em §8.2. Sua descoberta sobre o lúmen deve, portanto, ser lida como corroborando a direção do benefício, e não como prova de que a reversão da estenose é o mecanismo.

A série de Esselstyn contribui com o outro desfecho — eventos clínicos. Entre os pacientes adeptos, a taxa relatada de eventos recorrentes foi baixa (um único evento entre 177 pacientes adeptos ao longo de uma média de 3,7 anos), e o relato inclui angiogramas individuais ilustrativos que mostram o alargamento do lúmen.⁹ Duas ressalvas honestas são essenciais. Primeiro, a maioria dos pacientes de Esselstyn também estava tomando medicação hipolipemiante, portanto este é um programa de dieta associada a estatina, e não apenas dieta; as impressionantes imagens de regressão não devem ser atribuídas à dieta isoladamente. Segundo, trata-se de uma série de adesão não controlada na qual os pacientes adeptos e não adeptos não constituem um grupo de tratamento e um grupo controle, de modo que o contraste de eventos superestima a eficácia. Seu valor não reside em ser um ensaio controlado, mas sim em ser uma observação humana sobre um desfecho clinicamente importante. A contagem de eventos importa clinicamente, mas eles não são interpretáveis causalmente em uma série não controlada: o que pode ser afirmado é a frequência de eventos observada em cada grupo, nenhum efeito causal do tratamento pode ser estimado a partir disso, e a magnitude do contraste entre os grupos é tanto uma função do processo de seleção quanto da dieta.

8.5 Analisando as evidências em conjunto

Nenhum estudo isolado aqui é decisivo, e cada um é imperfeito de uma maneira diferente. Mas essas vertentes de evidência têm diferentes delineamentos e fontes de viés parcialmente distintas, de modo que sua concordância fortalece — sem provar — a inferência integrada. Os experimentos controlados com primatas estabelecem, com histologia seriada inatingível em humanos, que a normalização da carga de lipoproteínas contendo ApoB faz regredir o compartimento lipídico da placa coronariana avançada e a estabiliza — em níveis de colesterol que os humanos conseguem alcançar. A genética humana (§7.1) mostra que o mesmo mecanismo de lipoproteína opera causalmente em pessoas. A epidemiologia de migrantes e de coortes (§3) relaciona ambientes alimentares aterogênicos à ocorrência de doença coronariana e apoia uma contribuição alimentar causal. Os ensaios clínicos de imagem com redução de lipídios (§4.6) mostram que a redução da ApoB em humanos deslipida mensuravelmente e estabiliza a placa. E os programas humanos centrados na dieta — Ornish para o lúmen (um desfecho angiográfico baseado no lúmen, não uma medida direta da placa) e eventos sem medicamentos obrigatórios, Esselstyn para eventos — mostram o sinal clínico previsto, medido de forma imperfeita, mas concordante.

Consideradas em conjunto, essas linhas independentes de evidência apoiam uma inferência mecanística coerente sobre a direção: reduzir a carga de partículas de ApoB esgota e estabiliza o compartimento rico em lipídios e propenso à ruptura da placa coronária — um processo demonstrado diretamente com a normalização da dieta em primatas controlados e com a redução farmacológica da ApoB em humanos, enquanto a magnitude de qualquer efeito específico da dieta na placa coronária humana permanece incerta — e reduzir essa carga é uma via compartilhada plausível, particularmente bem demonstrada para medicamentos redutores de lipídios. Os benefícios de eventos alimentares provavelmente refletem várias vias além da redução da ApoB, incluindo pressão arterial, glicemia, inflamação e substituição de alimentos. Três níveis de evidência apoiam essa afirmação e não devem ser fundidos. O esgotamento do compartimento lipídico por dietético a normalização da carga de lipoproteína é diretamente demonstrada em primatas controlados com histologia serial. Mudança composicional de farmacológico A redução da ApoB é diretamente demonstrada em humanos. A proposição de que uma intervenção dietética produz independentemente a mesma alteração composicional nas artérias coronárias humanas é inferida a partir dessas duas demonstrações mais a genética humana, e não foi diretamente testada. As evidências apoiam apenas uma conclusão moderada sobre a magnitude na doença humana estabelecida, e sobre quanto é alcançável apenas pela dieta versus dieta combinada com farmacoterapia, porque os dados de regressão baseados apenas na dieta em humanos continuam limitados, multicomponentes e amplamente não controlados. Declarada com essa assimetria — confiante na direção e no mecanismo mais amplos relacionados à ApoB, ao mesmo tempo em que se restringe explicitamente quanto à atribuição específica da dieta e à magnitude —, a interpretação integrada encontra-se em bases defensíveis: a dieta atua sobre a carga lipídica de forma contínua ao longo da vida, os medicamentos reduzem essa mesma carga potentemente a partir da meia-idade em diante.

9. Integração — analisando as evidências em conjunto

As escadas respondem a perguntas diferentes, e seus líderes diferem. Programas intensivos de estilo de vida centrados em uma dieta predominantemente baseada em vegetais lideram a escada histórica de placas entre as dietas; a alimentação no estilo mediterrâneo lidera a escada de eventos. Duas observações tornam possível uma recomendação integrada.

Em primeiro lugar, dentre os padrões alimentares atualmente estudados, uma abordagem de estilo mediterrâneo, rica em alimentos vegetais, apresenta a combinação mais abrangente de evidências de resultados clínicos de estudos randomizados, efeitos favoráveis sobre os fatores de risco e dados de imagem vascular que corroboram esses resultados. Ela reduz eventos graves em ensaios clínicos randomizados (Escala B) e produz alterações favoráveis na espessura intima-média carotídea (IMT) e em medidas selecionadas de placa (Escala A); suas evidências de imagem coronariana, no entanto, permanecem limitadas, portanto, não deve ser descrita como capaz de promover a regressão da placa coronariana. Ela pode ser nutricionalmente completa e aceitável para muitos pacientes. Em segundo lugar, todos os padrões com maior suporte científico convergem para o mesmo núcleo — mais vegetais, leguminosas, grãos integrais, nozes, frutas e gorduras insaturadas; menos carne vermelha e processada, carboidratos refinados e excesso de sódio. “Mudar a dieta para um padrão predominantemente vegetal e minimamente processado” é a mensagem de baixa controvérsia e baixo risco que resiste a todas as ressalvas desta revisão. Isso não entra em conflito com a constatação de que a alimentação de estilo mediterrâneo possui as evidências mais sólidas de resultados concretos: as duas são, em grande parte, a mesma recomendação vista a partir de diferentes desfechos. Os padrões mediterrâneos ocupam a posição mais alta na Escala B porque foram testados em grandes ensaios clínicos randomizados com resultados concretos, ao passo que ensaios comparáveis com base em alimentos vegetais integrais ainda não foram realizados — não porque as evidências disponíveis estabeleçam que um seja mecanicamente superior — tanto o padrão mediterrâneo quanto o baseado em alimentos integrais de origem vegetal podem reduzir a carga de ApoB, que é uma das várias vias plausíveis — pressão arterial, glicemia, inflamação, função endotelial e substituição alimentar são outras — e o sinal mais fraco de regressão em exames de imagem provém especificamente de programas multicomponentes com baixo teor de gordura e predominância de alimentos vegetais (Ornish) e do DASH combinado com atividade física (DISCO-CT), em vez de uma relação dose-resposta comprovada em relação aos níveis de gordura na dieta. Formal análise de mediação Não foi realizada uma distribuição dos benefícios entre essas abordagens; portanto, não se estabelece uma classificação entre elas. Recomendamos, portanto, o núcleo comum com predominância de alimentos vegetais, em vez de um único padrão específico, e observamos que um profissional de saúde pode, de forma razoável, implementá-lo como uma dieta mediterrânea ou uma dieta à base de alimentos vegetais integrais, dependendo do perfil de risco, da adesão e da preferência do paciente.

Duas vias dietéticas podem implementar este núcleo, e elas não devem ser confundidas. Programas intensivos de estilo de vida multicomponentes centrados em dietas com muito baixo teor de gordura e predominantemente vegetais fornecem o sinal angiográfico histórico mais proeminente; se uma dieta exclusivamente baseada em vegetais por si só reproduz esse efeito é desconhecido, porque o sinal histórico veio de uma intervenção multicomponente usando uma dieta vegetariana — não necessariamente estritamente vegana. Uma abordagem exclusivamente baseada em vegetais (WFPB) com suplementação adequada (notadamente vitamina B₁₂, e atenção aos níveis de vitamina D, iodo, zinco e ômega-3 de cadeia longa) é uma opção legítima para pacientes motivados, quando nutricionalmente adequada.⁵⁸,⁵⁹ Intervenções dietéticas no estilo mediterrâneo fornecem as evidências de desfecho randomizadas mais fortes entre os padrões dietéticos nomeados revisados. Essas intervenções foram predominantemente ricas em vegetais e comumente encorajavam o consumo de peixe, limitando a carne vermelha e processada, mas os ensaios clínicos não isolaram o peixe ou qualquer outro alimento isolado como a fonte do benefício; uma dieta que inclui peixe é, por definição, não baseada em vegetais integrais, e distinguir essas vias evita um erro de categoria comum.

Tabela 4. Posicionamento integrado dos principais padrões alimentares em ambas as escalas, com certeza e papel prático.

Padrão	Escada de placa (A)	Escada de eventos (B)	Papel prático
Padrão de estilo mediterrâneo, rico em vegetais	Alteração favorável do ITM carotídeo; exames de imagem coronariana limitados	Evidência de ensaio clínico randomizado mais forte (baixa–moderada)	Base de evidências mais ampla em todos os eventos e desfechos intermediários
Estilo de vida multicomponente intensivo, dieta vegetariana ou predominantemente à base de plantas com muito baixo teor de gordura (Ornish)	Sinal angiográfico histórico mais proeminente (muito baixo apenas para dieta)	Sugerente; pequeno/confundido	Prova de conceito histórica; dieta não isolável
Totalmente à base de plantas / WFPB (com suplementação)	Sem estudo clínico direto; não estabelecido para reproduzir o sinal de Ornish isoladamente	Apenas suporte por coorte	Opção razoável quando nutricionalmente adequada; evidências diretas sobre placa e eventos cardiovasculares importantes são limitadas
Portfólio	Poucos dados diretos sobre placa	Benefício de evento de coorte; grande queda de ApoB	Terapia adjuvante direcionada para redução de LDL/ApoB
DASH	Placa coronariana não calcificada ↓ (DISCO-CT, baixa)	Forte para PA; eventos indiretos	Bloco de construção focado na pressão arterial
Baixo teor de gordura genérico	Fraco	Sem benefício significativo no WHI	Não recomendado como um item independente
Cetogênica (alto ApoB)	Sem evidências confiáveis controladas de placa (§4.5)	Nenhuma evidência de evento grave qualificável identificada	Não indicado para redução de placa na DAC

10. Considerações especiais

10.1 Proteína e músculo em idosos

Uma preocupação clínica com dietas restritivas baseadas em vegetais em idosos é a manutenção da massa muscular. As evidências atuais não demonstram que a proteína animal seja necessária para a preservação muscular em idosos: proteínas vegetais adequadamente doseadas — particularmente soja ou misturas de proteínas complementares — podem apoiar a manutenção muscular quando combinadas com uma ingestão total de proteínas suficiente e exercícios de resistência.⁵⁶,⁵⁷ Uma revisão sistemática de 2025 não detectou uma vantagem estatisticamente significativa de massa muscular para a proteína animal no subgrupo com 60 anos ou mais; como a análise não foi desenhada como uma comparação de equivalência ou não inferioridade, e dada a potência limitada do subgrupo e a heterogeneidade, esta ausência de diferença significativa não deve ser interpretada como prova de que todas as proteínas vegetais e animais são equivalentes sob todas as condições. A mesma análise constatou que a soja teve desempenho comparável ao laticínio e ao whey, enquanto algumas proteínas vegetais isoladas não derivadas da soja forneceram menos leucina ou menor digestibilidade por grama, e nenhuma vantagem traduzida em diferenças de força ou desempenho físico.⁵⁶ Atletas, idosos em déficit energético e pessoas se recuperando de doenças podem requerer metas proteicas individualizadas. Pelos escores de qualidade proteica (PDCAAS, DIAAS), a soja pontua próximo aos laticínios, enquanto algumas proteínas vegetais não derivadas da soja pontuam menos por grama, uma lacuna compensada por ingestão total adequada e combinações. O planejamento prático deve atentar-se à proteína total e à sua distribuição nas refeições, individualizada pelo tamanho corporal, função renal e estado de treinamento, e aos nutrientes de preocupação em dietas plant-based restritivas, incluindo vitamina B₁₂, vitamina D, cálcio, iodo, zinco e status de ômega-3.⁵⁸,⁵⁹

10.2 A dieta é um coadjuvante, não um substituto

Para a DAC estabelecida, a evidência mais forte para a regressão da placa coronariana e redução de eventos vem da terapia intensiva de redução de lipídios — estatina de alta intensidade, com ezetimiba ou um inibidor da PCSK9 conforme necessário para atingir o ApoB/Metas de LDL.⁴,³⁴,³⁶,³⁷,³⁸ As diretrizes nessa área sofreram alterações durante a elaboração desta revisão: a diretriz multissociativa da ACC/AHA de 2026 dislipidemia A diretriz substitui a diretriz de 2018 sobre colesterol no sangue e restabelece as metas de LDL-C baseadas no risco, enquanto a atualização focada da ESC/EAS de 2025 revisa as recomendações europeias de 2019; ambas substituem os documentos anteriores citados aqui.⁶⁰,¹³²,¹³³ O benefício do padrão alimentar mediterrâneo no estudo CORDIOPREV foi alcançado em conjunto com a OMT, e não em substituição a ela.¹⁰ As diretrizes atuais de prevenção da AHA/ACC e da ESC posicionam, de forma correspondente, um padrão alimentar saudável e a terapia hipolipemiante recomendada como estratégias complementares, e não alternativas.⁹⁴,⁹⁵,⁹⁶ As diretrizes apoiam a combinação de um padrão alimentar saudável para o coração com a farmacoterapia hipolipemiante indicada, em vez de tratá-los como alternativas.

11. Preconceito e conflitos de interesse

Duas formas de viés permeiam essa área. O viés do usuário saudável e a confusão residual podem inflar ou distorcer de alguma forma as estimativas observacionais para as coortes vegetarianas, da dieta Portfolio e à base de vegetais; as pessoas que optam por essas dietas também fumam menos, praticam mais exercícios físicos e apresentam um nível socioeconômico mais elevado.⁶¹ É por isso que mesmo coortes grandes, com intervalos de confiança estreitos, atingem no máximo um nível de “baixa” certeza na Escala B. Financiamento do setor o viés é comprovado, e não meramente alegado: o financiamento proveniente da indústria e as conclusões favoráveis aos patrocinadores foram comprovados em pesquisas sobre nutrição, incluindo estudos envolvendo açúcar e bebidas adoçadas com açúcar, sendo que os estudos patrocinados chegam a conclusões favoráveis aos patrocinadores com uma frequência várias vezes maior do que os estudos independentes.⁶²,⁶³,⁶⁴ Conflitos documentados devem ser divulgados e avaliados, mas distinguidos de alegações não comprovadas de intenção, que não têm lugar em uma revisão científica.

Quando aplicada aos ensaios específicos analisados aqui, essa consideração tem dois lados e é declarada abertamente. O PREDIMED foi financiado por um órgão público independente — o Instituto de Saúde Carlos III da Espanha — e não por um patrocinador comercial; no entanto, os alimentos da intervenção foram doados pelas indústrias de azeite e de nozes (azeite extravirgem da Hojiblanca e Patrimônio Comunal Olivicultor; nozes da California Walnut Commission; amêndoas e avelãs da Borges e da La Morella Nuts), e vários pesquisadores principais relataram, separadamente, bolsas de pesquisa da indústria e funções consultivas não remuneradas, embora os autores afirmem que os patrocinadores do setor alimentício não tiveram participação no desenho, na análise ou na elaboração do relatório do estudo. Esses detalhes foram extraídos das declarações de financiamento e divulgação contidas no próprio relatório do estudo.¹¹ Os ensaios de imagem farmacológica e de desfechos que servem de base para a comparação entre medicamentos — entre eles GLAGOV, FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES e SELECT — foram, por sua vez, concebidos e financiados pelos fabricantes dos agentes testados (Amgen; Sanofi e Regeneron; Novo Nordisk), conforme registrado na declaração de financiamento de cada estudo.⁴,³⁷,³⁸,¹²⁹ Nem a base de evidências nutricional nem a farmacológica está isenta de interesses comerciais, e ambas devem ser avaliadas levando isso em conta (§5). O patrocínio comercial é uma fonte potencial de viés que deve ser divulgada e considerada; por si só, não constitui evidência de que qualquer resultado específico de um estudo seja tendencioso.

12. Limitações

• Não há nenhum ensaio clínico randomizado (RCT) que compare diretamente as dietas à base de alimentos de origem vegetal (WFPB), a dieta mediterrânea e a dieta “Portfolio” em relação à placa coronariana ou a eventos cardiovasculares graves; o posicionamento integrado é uma avaliação fundamentada com base em ensaios não comparáveis, e não uma hierarquia comprovada.
• Os estudos com exames de imagem mais robustos (Ornish, DISCO-CT) são multicomponentes; portanto, o efeito independente da dieta não pode ser isolado; o ajuste estatístico não estabelece causalidade.
• Da PREDIMED retração/A republicação e a classificação cautelosa da Cochrane indicam que as evidências sobre o estilo de vida mediterrâneo, embora sejam as melhores entre as dietas, não são definitivas.
• Os dados de coorte não permitem estabelecer uma relação de causalidade; a magnitude do efeito não é o mesmo que a força da evidência.
• As publicações retratadas são citadas nesta revisão apenas para documentar o histórico de retratação (ref. 71, 131) e estão excluídas de qualquer base probatória; nenhum resultado numérico aqui relatado provém de um artigo retratado.
• Por se tratar de uma revisão narrativa estruturada, este trabalho não seguiu um protocolo de revisão sistemática registrado nem um fluxograma PRISMA, não aplicou um instrumento formal de avaliação do risco de viés e não realizou agrupamento quantitativo; a seleção dos estudos, embora orientada por uma hierarquia explícita de fontes, não foi avaliada em dupla.
• A individualização é importante: doença renal, diabetes, hipertensão, sarcopenia O risco e a capacidade de adesão devem influenciar o padrão específico escolhido.

13. Conclusões

É preciso distinguir duas conclusões de diferentes graus de segurança. Em primeiro lugar, a conclusão de que a exposição cumulativa a lipoproteínas contendo ApoB causa aterosclerose coronariana é uma conclusão de alta confiança, baseada em evidências genéticas em humanos, ensaios farmacológicos de resposta à dose e patologia mecanicista. Em segundo lugar, a afirmação de que a dieta é um importante determinante modificável ao longo da vida dessa exposição é bem fundamentada pelo gradiente de migrantes Ni-Hon-San, por dados transculturais e de coortes, e por estudos controlados de alimentação sobre a resposta das lipoproteínas — mas a afirmação adicional de que a alimentação supera todos os outros determinantes modificáveis da exposição à ApoB ao longo da vida em todas as populações é um julgamento interpretativo com menor grau de confiança, pois nenhum desenho de estudo nessa literatura compara esses determinantes diretamente. A mensagem de prevenção não depende de vencer esse debate sobre a hierarquia, e ambas as conclusões devem ser diferenciadas da questão separada e mais complexa de até que ponto uma lesão já estabelecida pode ser revertida.

Ao inverter a ordem, a proveniência deve ser indicada antes da inferência. Experimentos controlados com primatas mostram que a normalização alimentar da carga de lipoproteínas aterogênicas esgota e estabiliza o compartimento rico em lipídios da placa coronariana avançada, enquanto os componentes fibrocalcificados densos persistem; ensaios farmacológicos em humanos demonstram a mudança composicional correspondente nas pessoas. A inferência biológica comum a todas essas linhas de pesquisa, juntamente com os dados imperfeitos, mas concordantes, de Ornish e Esselstyn, é que o compartimento rico em lipídios e propenso à ruptura é comparativamente modificável e que a redução da carga de partículas de ApoB o esgota e estabiliza. A origem de cada elemento dessa afirmação deve ser extraída das evidências, sem ambiguidades: a redução do compartimento lipídico após dietético A normalização da carga lipoproteica é comprovada em primatas submetidos a tratamento controlado; a estabilização da composição após farmacológico A redução da ApoB foi comprovada em seres humanos; o mesmo efeito decorrente apenas da dieta nas artérias coronárias humanas continua sendo apenas uma suposição, e nenhum estudo clínico testou isso. Como as artérias se remodelam tanto para fora quanto para dentro, o lúmen e a estenose não são desfechos confiáveis; a alteração relevante para os eventos é a estabilização da composição, e não a reversão do lúmen. Isso corrobora uma conclusão confiável sobre a direção e o mecanismo mais amplos relacionados à ApoB, enquanto a magnitude e a atribuição específica à dieta em doenças humanas já estabelecidas permanecem deliberadamente incertas.

A dieta e a farmacoterapia redutora da ApoB devem, portanto, ser entendidas não como concorrentes, mas como alavancas complementares que influenciam a exposição às lipoproteínas aterogênicas: a dieta atua sobre essa exposição por meio da ingestão alimentar modificável ao longo da vida, enquanto as estatinas e agentes relacionados reduzem essa carga de forma potente a partir da meia-idade e apresentam os dados mais reproduzíveis de imagens coronárias em humanos. A dieta também afeta a pressão arterial, a glicemia, a adiposidade e outras vias, de modo que as duas não se reduzem a um único mecanismo compartilhado. Na doença já estabelecida, a dieta e a farmacoterapia orientada pelas diretrizes são adequadamente utilizadas em conjunto. A atividade física é uma terceira alavanca no mesmo eixo da ApoB e do metabolismo, e o padrão com predomínio de alimentos vegetais aqui recomendado é compatível com o fenótipo ativo e magro, embora não tenha sido demonstrado que seja o melhor padrão para mantê-lo (§6); o objetivo ao longo de todo o texto tem sido isolar a contribuição alimentar, e não sugerir que a alimentação substitua o exercício físico ou a farmacoterapia orientada pelas diretrizes. Para o público em geral, a mensagem que permanece após todas as ressalvas é simples, segura e baseada em evidências: mude a alimentação para alimentos vegetais integrais — mais vegetais, leguminosas, grãos integrais, nozes e gorduras insaturadas; menos carne vermelha e processada e carboidratos refinados — como um importante meio ao longo da vida para reduzir o risco cardiovascular e, em casos de doença já estabelecida, como parte do tratamento orientado pelas diretrizes.

14. Declarações

Financiamento. Esta revisão não recebeu financiamento externo.

Conflitos de interesse. O autor administra a Curing Heart Disease, LLC, uma plataforma educacional sobre prevenção cardiovascular. Este trabalho não recebeu financiamento da indústria.

Isenção de responsabilidade. Este artigo tem fins educacionais e não constitui orientação médica individualizada. As decisões relacionadas à alimentação e aos medicamentos devem ser tomadas em conjunto com um profissional de saúde qualificado.

Declaração do Comitê de Ética em Pesquisa. Não se aplica. Esta revisão narrativa não envolveu novos estudos com seres humanos ou animais.

Declaração de consentimento informado. Não se aplica.

Declaração de disponibilidade de dados. Nenhum dado novo foi criado ou analisado neste estudo. O compartilhamento de dados não se aplica.

Contribuições dos autores. P.M. concebeu a revisão, realizou a pesquisa bibliográfica e a classificação das evidências, além de ter redigido e revisado o manuscrito. O autor leu e concordou com a versão publicada do manuscrito.

Uso de ferramentas de IA. Foram utilizadas ferramentas assistidas por IA para auxiliar na redação e na formatação do manuscrito; o autor revisou, verificou e assume total responsabilidade por todo o conteúdo, incluindo a precisão de cada citação.

Apêndice complementar: fundamentação para a classificação em nível de estudo

Este apêndice registra o nível de certeza atribuído a cada principal fonte de evidência e as razões específicas para tal, de modo que as avaliações apresentadas nas Tabelas 2 e 3 sejam reproduzíveis, e não obscuras. As classificações seguem o esquema da Tabela 1: um estudo ou padrão é rebaixado por apresentar um desenho não randomizado, evidência indireta ou desfechos substitutos, imprecisão, incapacidade de isolar a exposição de interesse e risco de viés, e nenhuma característica isolada é automaticamente decisiva.

Conjunto de evidências	Avaliação	Fundamentação para a classificação
Medicamentos hipolipemiantes — eventos graves (CTT, IMPROVE-IT, FOURIER, ODYSSEY)	ALTO	Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) de grande porte, cegos, com poder estatístico adequado, com desfechos clínicos concretos e uma metanálise consistente de relação dose-resposta; nenhuma limitação significativa considerada suficiente para reduzir o nível de certeza neste contexto.
Medicamentos hipolipemiantes — exames de imagem coronariana (GLAGOV, SATURN, ASTEROID, REVERSAL)	MOD–ALTO	Estudos randomizados ou com comparador ativo, utilizando IVUS em série, com desfecho direto relacionado à placa; rebaixados devido à indiretude, uma vez que o volume do ateroma é um marcador substituto para eventos clínicos, e devido ao desenho aberto de braço único de um dos estudos incluídos. Em que medida a alteração medida representa estabilização ou calcificação, em vez de perda de volume, é uma questão de interpretação clínica, discutida no §4.6, e não é tratada aqui como uma certeza ou como uma limitação relacionada ao risco de viés.
Dieta mediterrânea — eventos graves (CORDIOPREV, PREDIMED, Lyon)	BAIXO–MÉDIO	Estudo randomizado, com desfechos concretos; classificação rebaixada devido à quebra do cegamento, à irregularidade na randomização do estudo PREDIMED e à republicação, além da classificação cautelosa da Cochrane.
Substituição de SFA por PUFA — eventos	BAIXO–MÉDIO	Estudos randomizados de substituição, embora mais antigos, heterogêneos e menos uniformes do que os estudos modernos de desfecho; imprecisão quanto à mortalidade.
À base de vegetais / Portfólio / vegetariano — eventos	BAIXO	Coortes grandes e consistentes, com um mecanismo plausível relacionado à ApoB, mas de natureza observacional e sujeitas ao viés do usuário saudável; não há ensaio clínico randomizado (RCT) com desfecho concreto.
DASH — eventos	BAIXO–MÉDIO (PA)	Efeito randomizado significativo sobre a pressão arterial (um indicador substituto); as evidências sobre eventos graves são apenas indiretas, por meio de coortes.
DISCO-CT (DASH + atividade) — imagem coronariana	BAIXO	Estudo randomizado de CCTA com sinal de placa não calcificada entre os grupos; classificação rebaixada devido ao fato de ter sido realizado em um único centro, n = 92, desenho multicomponente e resultados nulos entre os grupos quanto à porcentagem e ao volume total de ateroma. Classificado no nível mais alto do lado “dietético” da Escada A.
Ornish (estilo de vida com baixíssimo teor de gordura) — exames de imagem coronariana	BAIXO (em combinação com outros tratamentos) / MUITO BAIXO (apenas com dieta)	Único estudo randomizado de QCA sobre estilo de vida (pacote = baixo), mas com n = 48, sem cegamento, indicador substituto baseado no lúmen e dieta inseparável de mudanças relacionadas a exercícios, estresse e tabagismo (apenas dieta = muito baixo).
Série Esselstyn WFPB — eventos	MUITO BAIXO	Série de adesão não controlada; uma comparação entre pacientes aderentes e não aderentes não permite estimar o efeito do tratamento (seleção por encaminhamento, sobrevida, viés de adesão); a maioria dos pacientes também toma estatinas.
KETO-CTA (pacientes com resposta acentuada) — imagem coronariana	N/A (geração de hipóteses)	Coorte não controlada e auto-selecionada; não é possível isolar a dieta, a ApoB ou a duração da exposição; o artigo foi retirado de circulação devido a erros metodológicos que afetaram a confiabilidade dos dados. Não é possível classificá-lo como evidência a favor ou contra a progressão, e nenhum resultado numérico dele é utilizado nesta revisão.
Sub-estudos sobre marcadores de risco carotídeos (CORDIOPREV, PREDIMED)	BAIXO–MÉDIO	Embora seja aleatório, o IMT/placa carotídea é um indicador substituto da doença coronariana, e não uma medida direta dela, e pode refletir hipertrofia da camada média.

Um ponto da classificação deve ficar bem claro: a série de Esselstyn é classificada aqui como evento clínico secundário evidência e é totalmente excluída da Tabela 2, pois não contribui com dados sistemáticos de imagem e a escala de imagens não deve ser interpretada como contendo uma série de eventos.

A lógica recorrente fica evidente ao longo da tabela: a randomização e um desfecho direto e concreto aumentam a certeza; desfechos substitutos, amostras pequenas ou de um único centro, agrupamento de múltiplos componentes, desenho observacional e irregularidades documentadas a reduzem. Os dois níveis mais baixos (muito baixo e não classificável) são reservados para desenhos que não podem fornecer uma estimativa causal confiável do efeito de interesse, independentemente do tamanho aparente do efeito relatado.

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