Abstract

ParodontitisEen chronische bacteriële infectie en ontsteking van het tandvlees en de ondersteunende tandstructuren; de bacteriën kunnen in de bloedbaan terechtkomen en de systemische CRP-waarden verhogen, waardoor dit een ondergewaardeerde factor is die het risico op cardiovasculaire ontstekingen verhoogt. wordt consequent in verband gebracht met atherosclerose hart- en vaatziektenCardiovasculaire aandoeningen is de verzamelnaam voor problemen met het hart en de bloedvaten, waaronder hartinfarcten, beroertes en verstopte beenslagaders. (ASCVD) bij een grote groep prospectieve cohortenEen prospectief cohortonderzoek includeert gezonde mensen, registreert hun kenmerken en wacht vervolgens af wat er gebeurt., met samengevoegde relatieve risico'sRelatief risico vergelijkt twee groepen: deze groep had 30 procent minder hartaanvallen dan die groep. tussen 1,14 en 1,26 voor kransslagaderziekteCoronaire hartziekte is de vernauwing of verstopping van de slagaders die de hartspier van bloed voorzien, veroorzaakt door de opbouw van atherosclerotische plaque; het is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van een hartaanval en hartdood., myocardinfarctZie Hartinfarct voor de volledige vermelding., en beroerteEen beroerte ontstaat wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen stopt, hetzij door een blokkade of door een bloeding. in verschillende onafhankelijke meta-analyses. Het verband blijft bestaan na correctie voor meerdere variabelen, wat aantoont dat dosis-effectrelatieEen dosis-responarelatie betekent dat een grotere hoeveelheid van iets een groter effect oplevert, in een consistent verloop. met de ernst van de aandoening en tandverlies, en wordt ondersteund door samenhangende mechanismen: voorbijgaande bacteriëmieEen kortstondige toestand waarbij bacteriën in de bloedbaan terechtkomen, meestal tijdens tandheelkundige ingrepen, bij het kauwen of tijdens het tandenpoetsen; bij parodontitis kunnen bacteriën uit geïnfecteerde tandvleeszakken in de bloedbaan terechtkomen en mogelijk een wisselwerking aangaan met de vaatwand of de hartkleppen., systemische ontstekingssignalering, endotheeldisfunctieEndotheeldisfunctie is wanneer die dunne bekleding zijn werk niet meer goed doet. Bloedvatten verwijden zich niet goed en de barrière wordt lekkerder., en immuun-kruisreactiviteit. Uit gerandomiseerde onderzoeken blijkt dat parodontale behandeling leidt tot een afname van C-reactieve proteïneC-reactief proteïne, of CRP, is een stof die je lever aanmaakt wanneer er ergens in je lichaam ontstekingen zijn. Een gevoelige versie van de test, hs-CRP, wordt gebruikt om het risico op hart- en vaatziekten te schatten. en vertraagt, in twee onafhankelijke onderzoeken na 12 en 24 maanden, de verdikking van de intima-media van de halsslagader met effecten van dezelfde orde, namelijk ongeveer 0,02–0,03 mm.

Dit alles bewijst nog niet dat causaliteitOorzakelijkheid houdt in dat het ene daadwerkelijk het andere veroorzaakt. Dit is iets anders dan correlatie, wat alleen betekent dat twee zaken vaak samen voorkomen.. Uit een Mendeliaanse randomisatie met behulp van genetische instrumenten voor parodontitis blijkt dat er geen effect is op kransslagaderziekteCoronaire hartziekte is de opbouw van plaque in de slagaders die de hartspier van bloed voorzien., beroerte, of subklinische atheroscleroseSubklinische atherosclerose houdt in dat er plaque aanwezig is, maar dat deze nog geen symptomen of voorvallen heeft veroorzaakt.. De observatiestudies vertonen een grote heterogeniteit, een overwegend kritiek risico op vertekening en aantoonbare publicatiebiasPublicatiebias is de neiging dat onderzoeken met opvallend positieve resultaten worden gepubliceerd, terwijl onderzoeken die geen resultaten opleveren stilletjes in de vergetelheid raken.. De detectie van DNA van parodontale ziekteverwekkers in atheroomAtheroom is een ander woord voor de vetafzetting binnen een slagaderwand — in wezen een synoniem voor plaque, dat vaker in onderzoeksteksten wordt gebruikt. wordt tegengesproken door degelijk uitgevoerde onderzoeken met negatieve resultaten. Een gerandomiseerde studie met cardiovasculaire eindpunten — PREMIERS, onder 280 patiënten na een beroerte — leverde een hazardratioEen hazardratio vergelijkt hoe snel gebeurtenissen plaatsvinden in twee groepen. Een ratio van 0,75 betekent dat gebeurtenissen zich in de behandelde groep voordeden aan driekwart van de snelheid. van 0,65 (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,30–1,38): in de richting van een gunstig resultaat, statistisch niet-conclusief en vooraf gedefinieerd als niet-superieur.

In dit overzicht wordt een onderscheid gemaakt tussen wat bekend is en wat wordt verondersteld, waarbij parodontale ontstekingOntsteking is de reactie van je immuunsysteem op letsel of iets dat het als een indringer beschouwt. Het brengt zwelling, warmte en opruimingscellen teweeg. binnen het op apoB gebaseerde model van atherogeneseAtherogenese is het stapsgewijze proces van de vorming van een plaque., en kent expliciete betrouwbaarheidsscores toe aan de twee stellingen die ertoe doen.

1. Definitie van mondziekten

Nauwkeurigheid is hier geen pedanterie. De meeste verwarring in de populaire literatuur komt voort uit het feit dat “tandvleesaandoeningen” als één geheel worden beschouwd.

Tandheelkunde tandplakPlaque is de opbouw van cholesterol, immuuncellen, littekenweefsel en calcium in een slagaderwand. is een gestructureerde microbiële biofilm op het tandoppervlak. Het is geen voedselresten en kan niet worden verwijderd door te spoelen. Als er niets aan wordt gedaan, rijpt de biofilm en verandert deze in een dysbiotische, anaërobe gemeenschap.

Calculus (tandsteen) is tandplak die door calcium en fosfaat uit het speeksel is gemineraliseerd. Het kan niet door poetsen worden verwijderd en vormt een oppervlak waarop zich nog meer biofilm kan ophopen. Tandsteen is een factor die de vorming van tandplak bevordert, maar is zelf niet de microbiële oorzaak van tandvleesontsteking — een onderscheid dat de moeite waard is om te behouden.

Tandvleesontsteking is een omkeerbare ontsteking die beperkt blijft tot het marginale tandvlees en wordt veroorzaakt door tandplak. Klinische symptomen zijn roodheid, zwelling en bloedingen bij sonderen. Er is geen verlies van bindweefselhechting en er is geen botresorptie opgetreden. In het huidige classificatiesysteem wordt gingivitis bij een intact parodontium gedefinieerd als bloeding bij sondering op ≥10% locaties, waarbij 10–30% als gelokaliseerd en >30% als gegeneraliseerd wordt aangemerkt [60]. Gingivitis verdwijnt bij adequate bestrijding van de biofilm en komt zeer vaak voor. Het leidt niet tot nieuw parodontitisgerelateerd hechtingsverlies of botverlies, en het kan zowel optreden bij een intact parodontium als bij een parodontium dat eerder was aangetast maar na behandeling stabiel is gebleven.

Het causale verband tussen biofilm en gingivitis werd experimenteel aangetoond en niet louter afgeleid. Löe, Theilade en Jensen lieten gezonde vrijwilligers hun mondhygiëne verwaarlozen, observeerden hoe zich tandplak en tandvleesontsteking ontwikkelden, herstelden vervolgens de mondhygiëne en constateerden dat de klachten verdwenen [33]. Dit ‘withdrawal-and-reinstitution’-onderzoeksontwerp binnen dezelfde proefpersonen komt zo dicht bij een experimentele aantoning van causaliteit als het onderzoek naar mondziekten maar kan bieden, en het is de reden waarom biofilm wordt beschreven als een oorzaak in plaats van als een verband. Let goed op wat hiermee precies wordt aangetoond: tandplak veroorzaakt gingivitis. Dit bewijst op zich nog niet dat tandplak parodontitis veroorzaakt; daarvoor zijn naast biofilm ook de vatbaarheid van de gastheer en tijd nodig.

Parodontitis is een destructieve ontstekingsziekte die zich bij vatbare personen kan ontwikkelen. Het ontstekingsinfiltraat breidt zich apicaal uit, het junctie-epitheel migreert en de hechting aan het bindweefsel en het alveolaire bot gaan verloren. Volgens de classificatie uit 2018 wordt een geval gedefinieerd door interdentaal klinisch hechtingsverlies bij twee of meer niet-aangrenzende tanden, of als alternatief door buccaal/oraal hechtingsverlies van ≥3 mm met pocketdiepte >3 mm bij twee of meer tanden, in beide gevallen na uitsluiting van niet-parodontale oorzaken zoals recessie, cariës en wortelfracturen. Parodontitis wordt ingedeeld in stadia op basis van ernst en complexiteit (I–IV) en cijfersGRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) is een veelgebruikt raamwerk voor het beoordelen van de zekerheid van het bewijs achter een klinische bevinding, waarbij dit wordt ingedeeld in de categorieën ‘hoog’, ‘matig’, ‘laag’ of ‘zeer laag’ op basis van factoren zoals onderzoeksopzet, risico op vertekening, consistentie, directheid en nauwkeurigheid van de resultaten. op basis van de voortgangssnelheid en risicofactorenEen risicofactor is iets dat de kans vergroot dat u een ziekte ontwikkelt — deeltjes met een hoog cholesterolgehalte, hoge bloeddruk, roken, diabetes, familiale belasting. (A–C), met rokenRoken beschadigt de wand van je bloedvaten, verhoogt de bloeddruk, zorgt ervoor dat het bloed sneller stolt en versneld de groei van plak. en glykemische controle, die expliciet zijn opgenomen als factoren die de ernst van de aandoening beïnvloeden [59].

Parodontale zakken zijn de pathologisch verdiepte sulci die ontstaan door het loslaten van de hechting. Zij vormen het anatomische kenmerk dat de grootste systemische belangstelling geniet: ontstoken, vaak zwerend pocketepitheel bedekt een rijk doorbloed bindweefselbed, een grensvlak waarlangs bacteriën en bacteriële stoffen in de bloedsomloop kunnen binnendringen.

Klinisch tandvleesverlies (CAL)De standaard klinische maatstaf voor cumulatieve parodontale afbraak, waarmee wordt gekwantificeerd in hoeverre de hechting tussen het tandvlees en de tand is teruggetrokken ten opzichte van de normale positie; het is de referentiemaatstaf voor de diagnose en stadiëring van parodontitis. is de referentiemaatstaf voor cumulatieve vernietiging. Verlies van alveolair bot is de radiografische tegenhanger ervan.

Bloeding bij sondering (BOP)Een klinisch symptoom dat wordt vastgesteld door zachtjes in de tandvleeszak te tasten; bloeden duidt op een actieve tandvleesontsteking, en het feit dat er op een bepaalde plek nooit bloedverlies optreedt, wijst doorgaans op parodontale stabiliteit — hoewel roken het bloeden kan onderdrukken en de aandoening kan maskeren. duidt op een actieve ontsteking. Het is het standaard klinische symptoom van tandvleesontsteking, en als er op een bepaalde plek herhaaldelijk geen bloeding optreedt, is dat over het algemeen een geruststellend teken. Een belangrijke uitzondering: roken remt tandvleesbloedingen door vaatvernauwing en een veranderde immuunrespons, dus het uitblijven van zichtbare bloedingen bij een roker duidt niet op gezond tandvlees.

Tandverlies is een indicator in een later stadium van een vergevorderde aandoening, maar wel een vertekende. Tanden gaan verloren door cariës, trauma en extracties die zijn ingegeven door de toegankelijkheid van de tand, maar ook door parodontitis. Cohorten die het aantal tanden gebruiken als maatstaf voor parodontitis, meten iets dat breder is dan parodontale afbraak, en dit ondermijnt een aanzienlijk deel van de epidemiologische literatuur.

Waarom parodontitis zo vaak voorkomt in de literatuur over hart- en vaatziekten. Drie redenen. Gingivitis komt zeer vaak voor, wat de onderscheidende waarde ervan in een cohortstudieEen cohortstudie volgt een grote groep mensen gedurende lange tijd, waarbij wordt vastgelegd wat ze eten of doen en wat er jaren later met hun gezondheid gebeurt.. Bij gingivitis ontstaat een klein gebied met zweren, waardoor de aannemelijke systemische ontstekingsbelasting laag is. Bovendien is gingivitis van voorbijgaande aard en fluctuerend, waardoor er geen sprake is van de langdurige blootstelling van tientallen jaren die nodig zou zijn voor atherogenese. Niet bij iedereen met gingivitis treedt progressie op; progressie vereist de interactie tussen een dysbiotische biofilm, vatbaarheid van de gastheer, een ontregelde immuunrespons, blootstelling aan omgevingsfactoren en tijd.

2. Oorzaken en risicofactoren voor parodontitis

Het is van essentieel belang om onderscheid te maken tussen oorzaken en verbanden, omdat de verwarrendVerstorende vertekening treedt op wanneer een verborgen derde factor twee ongerelateerde dingen met elkaar verbonden doet lijken. De opbouw van de vraag over het hart- en vaatstelsel hangt er volledig van af.

Factor	Functie	Kracht en interpretatie
Dysbiotische tandplak	Oorzaak van door tandplak veroorzaakte gingivitis; essentieel onderdeel van het ziekteproces bij parodontitis	Causaal. Bewijs uit experimenten met het intrekken en opnieuw instellen van maatregelen [33]; noodzakelijk maar niet voldoende
Onvoldoende bestrijding van tandplak	Bevordert de vorming en rijping van biofilm	Causale blootstelling. Direct aanpasbaar; verbetering keert gingivitis om
Roken	Sterke risico- en progressiemodificator; verstoort de functie van neutrofielen, vermindert de bloeddoorstroming in het tandvlees, verslechtert de respons op de behandeling en maskeert bloedingen	Causaal. Dosisafhankelijk; meegenomen in de parodontale classificatie. Ook een sterke onafhankelijke oorzaak van ASCVD — de centrale verstorende variabeleEen verstorende factor is een variabele die verband houdt met zowel de onderzochte blootstelling (zoals TMAO) als de uitkomst (zoals hartziekte), waardoor het lijkt alsof het ene het andere veroorzaakt, terwijl in werkelijkheid een derde factor hiervoor verantwoordelijk is. In het artikel worden nierfunctie, insulineresistentie, systemische ontsteking en leeftijd genoemd als belangrijke verstorende factoren die het schijnbare cardiovasculaire risico van een hoog TMAO-gehalte in…
DiabetesDiabetes is een aandoening waarbij de bloedsuikerspiegel te hoog blijft, doordat het lichaam te weinig insuline aanmaakt of niet meer reageert op de insuline die het aanmaakt. / bloedsuikercontrole	Sterke beïnvloeder van vatbaarheid en ziekteverloop; bidirectioneel	Causaal. Expliciete beoordelingsfactor. Cochrane constateert bewijs met matige zekerheid dat parodontale therapie de HbA1c-waarde verbetert
Ontstekingsreactie in het gastheerweefsel	Weefselafbraak wordt voornamelijk door de gastheer zelf veroorzaakt (MMP’s, door RANKL gestuurde activering van osteoclasten)	Causaal mechanisme. Hyperreactieve fenotypes ontwikkelen zich sneller
Leeftijd	Sterke risico-indicator	Meestal geen op zichzelf staande biologische oorzaak. Weerspiegelt cumulatieve blootstellingCumulatieve blootstelling is de totale hoeveelheid schadelijke cholesteroldeeltjes waarmee je slagaders gedurende je hele leven in contact zijn geweest — de concentratie, vermenigvuldigd met de duur., immunosenescentieDe leeftijdsgebonden achteruitgang van de werking van het immuunsysteem, waaronder een verminderde capaciteit om beschadigde cellen te verwijderen en ontstekingen te bestrijden, waardoor atherosclerotische plaques blijven bestaan en groter worden in plaats van onder controle te worden gehouden., comorbiditeit en de kans op hechtingsverlies gedurende het hele leven
GeneticaGenetica is de studie van wat je van je ouders erft.	Beïnvloedt de gevoeligheid	Gedeeltelijk. Parodontitis heeft een erfelijke component, maar de schattingen lopen sterk uiteen, afhankelijk van de onderzoeksopzet, en bekende varianten verklaren slechts een klein deel van de vatbaarheid. GWAS-loci verklaren afzonderlijk weinig variantie — een beperking die in paragraaf 4.6 doorslaggevend wordt.
ObesitasObesitas betekent dat men zoveel overtollig lichaamsvet heeft dat dit de gezondheid beïnvloedt. / stofwisselingsstoornis	Bijbehorende ontstekings- en stofwisselingsmodificator	Waarschijnlijke medewerker. Er is aanzienlijk observationeel bewijs; bepaalde vormen van Mendeliaanse randomisatie ondersteunen causale effecten van kenmerken van adipositas
Geneesmiddelen	Tandvleesuitbreiding (fenytoïne, ciclosporine, bepaalde calciumantagonisten); xerostomie als bijwerking van talrijke geneesmiddelengroepen	Indirect. Maakt het bestrijden van tandplak moeilijker, in plaats van parodontitis te veroorzaken
Droge mond / verminderde speekselproductie	Schakelt een belangrijk beschermingsmechanisme uit	Indirecte bepalende zin. Van medicatie, bestraling, de ziekte van Sjögren, diabetes
Dieet en voeding	Verfijnd koolhydraatKoolhydraten zijn de suikers en zetmelen in voeding — brood, rijst, pasta, fruit, aardappelen, snoep. bevordert de vorming van een dysbiotische biofilm; een ernstig tekort aan vitamine C tast het collageen in het tandvlees rechtstreeks aan	Zwak in vergelijking met biofilm, roken en bloedsuikercontrole
Sociaaleconomische status en toegang tot gezondheidszorg	Belangrijke bepalende factor voor blootstelling en behandeling	Meestal geen biologische oorzaak — een bepalende factor voor biofilmbestrijding, professionele zorg, roken en voedingspatroon. Staat op zichzelf in verband met ASCVD. Moeilijk volledig in kaart te brengen met conventionele variabelen zoals inkomen en opleidingsniveau

De verstorende structuur

Roken, diabetes, obesitas, leeftijd, sociaaleconomische positie en toegang tot gezondheidszorg zijn elk een oorzaak van of een sterke voorspeller van beide parodontitis en ASCVD. Dit is geen toevallige overlap; het is het opvallendste kenmerk van de gegevens. Elk waargenomen verband tussen parodontitis en ASCVD van de omvang die daadwerkelijk wordt gerapporteerd, moet worden geïnterpreteerd in het licht van een structuur van verstorende factoren die dit verband volledig kan veroorzaken.

3. Verband met hart- en vaatziekten

Gecombineerde schattingen

Drie onafhankelijke meta-analyses, waarbij gebruik is gemaakt van verschillende onderzoeksgroepen en methoden, komen uit op een smalle bandbreedte van effecten:

Bron	Onderzoeken / deelnemers	Resultaat	Gepoolde schatting (95%-betrouwbaarheidsinterval)
Larvin 2021 [34]	32 cohorten (waarvan 30 samengevoegd)	Alle hart- en vaatziekten	RR 1.20 (1.14–1.26)
		CHD	RR 1.14 (1.08–1.21)
		Beroerte	RR 1.24 (1.12–1.38)
		MI	RR 1.12 (0.96–1.30) — niet significant
		Ernstige parodontitis	RR 1.25 (1.15–1.35)
Guo 2023 [5]	39 cohorten / 4.389.263	MACE	RR 1.24 (1.15–1.34)
		CHD	RR 1.20 (1.12–1.29)
		MI	RR 1.14 (1.06–1.22)
		Beroerte	RR 1.26 (1.15–1.37)
		Hartdood	RR 1.42 (1.10–1.84)
		Sterfte door alle oorzakenSterfte door alle oorzaken betekent overlijden door welke oorzaak dan ook, en niet alleen door hartaandoeningen — de meest omvattende en minst te manipuleren uitkomst die een studie kan meten.	RR 1.31 (1.07–1.61)
Janket 2003 [27]	9 cohorten	Toekomstige hart- en vaatziekten	RR 1.19 (1.08–1.32); 1.44 (1.20–1.73) indien de leeftijd ≤ 65 jaar is

De overeenstemming tussen onafhankelijke analyses vormt daadwerkelijk bewijs tegen een louter toevallig verband. Het is geen bewijs tegen een gemeenschappelijke systematische vertekening: deze overzichtsstudies zijn gebaseerd op overlappende primaire onderzoeken, en een vertekening die in die literatuur algemeen voorkomt, zou zich in al die onderzoeken op dezelfde manier voordoen.

Drie kwalificaties die vaak worden weggelaten, maar dat eigenlijk niet zouden moeten worden. Ten eerste bedroeg de heterogeniteit volgens Larvin I² = 97,3% — de samengevoegde puntschatting geeft een overzicht van onderzoeken die onderling niet met elkaar overeenkomen. Ten tweede werden van de 32 opgenomen onderzoeken er 21 beoordeeld als kritisch risico op vertekening door ROBINS-IEen gestandaardiseerd instrument (Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions) dat in systematische reviews wordt gebruikt om te beoordelen in hoeverre elk observationeel onderzoek vatbaar is voor vertekening; in de meta-analyse van Larvin werden 21 van de 32 opgenomen onderzoeken beoordeeld als een ‘kritiek risico’ en de rest als een ‘ernstig risico’, terwijl geen enkel onderzoek als ‘laag risico’ werd beoordeeld. en de overige 11 lopen een ernstig risico; geen enkele werd als laag of matig beoordeeld. Ten derde bleek uit formeel onderzoek dat aanzienlijke publicatiebias (β volgens Egger = 2,91, P = 0,004). Een literatuuronderzoek dat over de gehele linie een aanzienlijk risico op vertekening vertoont en waaruit een aantoonbare publicatiebias blijkt, en dat een samengevoegd effect van 1,20 oplevert, is geen literatuuronderzoek waaruit een causaal verband kan worden afgeleid.

Ten vierde, en los daarvan: Larvin constateerde geen verschil in het risico op hart- en vaatziekten tussen klinisch gediagnosticeerde en zelfgerapporteerde parodontale aandoeningen (RR 0,97; 0,87–1,07). De bevinding is dat de diagnosemethode het verband niet waarneembaar beïnvloedde. Deze uitkomst is geruststellend voor de cohorten op basis van zelfrapportage. Een andere interpretatie is dat minder geruststellend: als een ruwe, zelfgerapporteerde blootstelling dezelfde schatting oplevert als een gekalibreerd klinisch onderzoek, kan het verband wijzen op iets breders dan parodontale afbraak — algemene gezondheidsgeletterdheid, betrokkenheid bij de gezondheidszorg of sociaaleconomische positie. De metaregressie kan geen onderscheid maken tussen deze interpretaties, en geen van beide mag als vaststaand worden gepresenteerd.

A 2024 parapluoverzichtEen systematisch overzicht van meerdere bestaande meta-analyses over een bepaald onderwerp, waarin het bewijsmateriaal uit talrijke onderzoeken op hoog niveau wordt samengevat; in het artikel aangehaald om de bevindingen over plantaardige voedingspatronen en cardiovasculaire uitkomsten samen te vatten. of systematische literatuuronderzoekenEen systematische review zoekt naar elke studie over een vraag met behulp van een vooraf bepaalde methode en beoordeelt deze vervolgens aan de hand van consistente criteria. concludeerde dat het verband consequent wordt waargenomen, maar dat de methodologische heterogeniteit tussen de primaire studies het onmogelijk maakt om een causaal verband vast te stellen [6]. Een 2026 meta-analyseEen meta-analyse combineert de resultaten van vele afzonderlijke onderzoeken statistisch tot één algemene schatting. in 30 cohortstudies werd een HR van 1,31 (95% BI 1,13–1,48) gerapporteerd [58]; de belangrijkste samengevoegde blootstelling bestrijkt bewust een bredere categorie van parodontale en mondgezondheidskwesties in plaats van uitsluitend klinisch gediagnosticeerde parodontitis, en de heterogeniteit was aanzienlijk; daarom moet deze studie worden gelezen in samenhang met die van Guo en Larvin, in plaats van samen met die studies te worden beschouwd.

Opmerkelijke afzonderlijke cohorten

PAROKRANK is een zorgvuldig fenotypeerd case-control-onderzoekEen case-control-onderzoek begint met mensen die al aan een ziekte lijden, zoekt vervolgens vergelijkbare mensen die die ziekte niet hebben, en onderzoekt vervolgens met terugwerkende kracht of er verschillen zijn. met prospectieve follow-up [7]. Er werden 805 patiënten jonger dan 75 jaar met een eerste hartinfarct gerekruteerd, evenals 805 controlegroepdeelnemers die qua leeftijd, geslacht en geografische regio waren gematcht; allen werden onderzocht aan de hand van een gestandaardiseerd tandheelkundig onderzoek, inclusief panoramische röntgenopnames, waarbij gegevens over ongeveer 100 mogelijke verstorende factoren werden verzameld. Parodontitis bleek onafhankelijk geassocieerd te zijn met een eerste hartinfarct. De vooraf geplande langetermijnfollow-up van 1.587 deelnemers [8] registreerde de combinatie van sterfte door alle oorzaken, niet-fatale hartinfarcten, niet-fatale beroertes en hartfalenHartfalen betekent dat het hart niet goed genoeg kan pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. De naam is misleidend — het betekent niet dat het hart is gestopt. ziekenhuisopname bij 187 van de 985 deelnemers met gezond parodontium (19%) tegenover 174 van de 602 deelnemers met parodontitis (29%; P < 0,0001). De gecorrigeerde hazardratio bedroeg 1,26 (95% CI 1,01–1,57; P = 0,038). Twee factoren temperen dit: de betrouwbaarheidsintervallen’Een betrouwbaarheidsinterval is het bereik van waarden dat statistisch compatibel is met wat een studie heeft gevonden. de ondergrens raakt de waarde 1, en bij de correctie werd alleen rekening gehouden met leeftijd, roken en diabetes — een beperktere reeks dan de ongeveer 100 variabelen die bij aanvang van het onderzoek werden verzameld, wat meer ruimte laat voor resterende verstorende factorenDe vertekening die in een observationeel onderzoek blijft bestaan, zelfs na statistische correctie, omdat sommige gemeenschappelijke risicofactoren — zoals armoede, roken of diabetes — niet volledig kunnen worden gemeten of weggenomen; bij een bescheiden relatief risico van bijvoorbeeld 1,20 zou resterende verstoring op zichzelf aannemelijk de volledige waargenomen associatie kunnen verklaren. dan de opzet van het onderzoek zou hebben toegestaan.

SCAPISSCAPIS (Swedish CArdioPulmonary bioImage Study) is een grootschalig bevolkingsonderzoek met beeldvorming onder meer dan 25.000 Zweedse volwassenen in de leeftijd van 50 tot 64 jaar zonder bekende coronaire hartziekte, waarbij met behulp van coronaire CT-angiografie bij 42 procent van de deelnemers atherosclerose en bij ongeveer 5 procent significante stenose werd vastgesteld. (2026) is het meest recente grootschalige beeldvormingscohort [9]. Van de 29.056 Zweedse deelnemers had 6% (n = 1.809) ernstige parodontitis, wat gepaard ging met ernstige kalkscore van de kransslagadersEen coronaire arteriële calciumbiscore, of CAC-score, is afkomstig van een snelle CT-scan die meet hoeveel verkalkte plaque er in de aderen van uw hart zit. Geen contrastvloeistof, geen naalde, ongeveer tien minuten. (CACS ≥301, OR 1,69, 95% BI 1,39–2,06) en een hoge score voor ernstige segmentale betrokkenheid (>4 segmenten, OR 1,40, 1,17–1,67), waarbij de sterkste verbanden werden waargenomen bij personen zonder gelijktijdige tandcariës. Parodontitis ging ook gepaard met een lagere demping van het epicardiaal vetweefsel op een hart-CT (β = −0,27 HU, −0,48 tot −0,05), een radiografisch kenmerk van perivasculaire ontsteking, en met een 42% hoger risico op nieuwe gevallen van coronaire hartziekte (HR 1,42, 1,03–1,97), gedeeltelijk gemedieerd door coronaire aderverkalkingAtherosclerose is de ziekte achter de meeste hartaanvallen en vele beroertes. Cholesteroldeeltjes raken vast in de vaatwand van een slagader, het lichaam stuurt immuuncellen om op te ruimen, en in de loop van jaren verhardt die bende tot plaque..

Dit is een bijzonder informatieve observatiestudie, omdat hierin het tandheelkundige fenotype wordt meegenomen, coronaire beeldvormingNiet-invasieve of invasieve technieken – zoals kwantitatieve coronaire angiografie of intravasculaire echografie – die worden gebruikt om de grootte en aard van plaques in de kransslagaders te visualiseren; het werk van Ornish en Esselstyn is opmerkelijk omdat het gebruikmaakt van objectieve coronaire beeldvorming in plaats van uitsluitend te vertrouwen op symptoom- of gegebeurtenisgegevens., een marker voor ontstekingen op beeldvorming, en het optreden van CHD in één cohort, en de naar cariës gestratificeerde bevinding pleit in beperkte mate tegen de zuivere verstorende factor “slechte mondgezondheid staat gelijk aan slechte algemene gezondheid”. De onderzoekers zelf beschouwen ernstige parodontitis als een markering van een verhoogd risico op hart- en vaatziekten; uit de opzet van het onderzoek blijkt niet dat parodontitis de oorzaak was van de afwijkingen op de beeldvorming of van de voorvallen. Het bijbehorende redactioneel artikel komt tot dezelfde conclusie en beschouwt de mechanistische en causale vragen als onopgelost [53].

ARICARIC, de Atherosclerosis Risk in Communities-studie, volgt al sinds de late jaren 1980 duizenden Amerikaanse volwassenen. onderzocht ischemische beroerte per subtype in een klinisch onderzocht cohort [35]. De verschillende stadia van parodontitis bleken geassocieerd te zijn met cardio-embolische beroertes (HR ≈ 2,6, 1,2–5,6) en trombotische beroertes (HR ≈ 2,2, 1,3–3,8) na correctie voor leeftijd, geslacht, etniciteit, onderzoekscentrum en BMI, hypertensieHypertensie is de medische term voor een hoge bloeddruk., diabetes, LDLLDL, of lage-dichtheid-lipoproteïne, is het belangrijkste deeltje dat cholesterol door uw bloed vervoert — en het belangrijkste dat vast komt te zitten in de wanden van slagaders., rookgedrag en pakjarenPakjaren is een gestandaardiseerde maatstaf voor de cumulatieve blootstelling aan tabak, die wordt berekend door het aantal per dag gerookte pakjes te vermenigvuldigen met het aantal jaren dat er wordt gerookt; in het artikel wordt deze maatstaf gebruikt als conceptueel model om na te denken over de cumulatieve blootstelling aan apoB, waarbij wordt opgemerkt dat beide maatstaven onvolmaakte samenvattingen zijn van de blootstelling gedurende het hele leven, die meer prognostisch gewicht hebben dan een enkele huidige meting., en opleidingsniveau. Regelmatige tandheelkundige zorg ging gepaard met een lager risico op een ischemische beroerte (HR ≈ 0,77, 0,63–0,94) — een observationeel verband dat bijzonder gevoelig is voor verstorende factoren zoals het ‘gezonde-gebruiker-effect’ en de toegankelijkheid van de gezondheidszorg.

Gediagnosticeerde hart- en vaatziekte. Bij een cohort van 1.002 patiënten met angiografisch vastgestelde hart- en vaatziekten, die gedurende 10 jaar werden gevolgd, werd een verband vastgesteld tussen ernstige parodontitis en recidiverend myocardinfarct, beroerte/TIA of cardiovasculair overlijden, met een gecorrigeerde HR van 1,26 (1,00–1,58) — een betrouwbaarheidsinterval waarvan de ondergrens de waarde 1 raakt. Meer dan één keer per dag tandenpoetsen (HR 0,74; 0,57–0,97) en het reinigen van de tanden tussenruimten (HR 0,71; 0,52–0,99) gingen gepaard met minder recidieven; deze bevindingen zijn echter gevoelig voor dezelfde verstorende factor van ‘gezonde gebruikers’ [36].

Perifeer arterieel vaatlijdenPerifeer arteriaal vaatlijden is plaque die de slagaders in uw benen vernauwt. waarover minder literatuur beschikbaar is. Een landelijk, gematcht Koreaans cohort rapporteerde een incidentie van PAD van 2,40 versus 2,08 per 1.000 persoonsjaren bij parodontitis ten opzichte van de controlegroep, met een HR van ≈ 1,15 (1,07–1,23) — een klein absoluut verschil.

Sterfte. Romandini en collega’s hebben 57 onderzoeken samengevoegd, die 48 cohorten en 5,71 miljoen deelnemers omvatten, en rapporteerden een relatief risico (RR) voor sterfte door alle oorzaken van 1,46 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,15–1,85) en een relatief risico (RR) van 1,47 (1,14–1,90) voor cardiovasculaire sterfte bij parodontitis [37]. Het wordt in de AHA-verklaring van 2026 aangehaald als een belangrijke referentie voor sterftecijfers. De samengevoegde schattingen van Guo geven een relatief risico (RR) voor hartdood van 1,42 (1,10–1,84) en een RR voor sterfte door alle oorzaken van 1,31 (1,07–1,61) [5].

Alleen gingivitis

De grootste relevante dataset is een Koreaans nationaal cohort van 3.779.490 personen die bij aanvang van de studie geen hart- en vaatziekten hadden, dat gedurende een mediane periode van 10,4 jaar werd gevolgd en waarin 17.942 nieuwe cardiovasculaire voorvallen plaatsvonden [18]:

• Alleen tandverlies: beroerte aHR 1,09 (1,04–1,15)
• Tandvleesontsteking in combinatie met tandverlies: beroerte aHR 1,12 (1,04–1,20); hart- en vaatziekten aHR 1,08 (1,03–1,14)
• Alleen gingivitis: aHR voor een beroerte 1,05 (1,01–1,10), en alleen bij personen van 50 jaar of ouder

Een aHR van 1,05, beperkt tot één uitkomstmaat in één leeftijdsgroep en gebaseerd op een blootstellingsdefinitie op basis van claimgegevens, bevindt zich op de drempel van detecteerbaarheid en valt ruimschoots binnen de marge van resterende verstorende factoren. Het door elkaar gebruiken van de termen “gingivitis” en “parodontitis” in de discussie over hart- en vaatziekten is geen vereenvoudiging; het is een fout.

In hoeverre zou er sprake kunnen zijn van verstorende factoren?

Het samengevoegde effect komt neer op een relatieve toename van ongeveer 20%. In een populatie met een uitgangswaarde voor het tienjaars ASCVD-risico van 10% komt dat neer op ongeveer 2 absolute procentpunten — ongeveer 20 extra voorvallen per 1.000 mensen over een periode van tien jaar, als het verband volledig causaal zou zijn.

De blootgestelde groep vertoont een hoger aandeel aan huidige rokers, slechte bloedsuikercontrole, obesitas, een lager inkomen, een lager opleidingsniveau en minder contact met de gezondheidszorg. Bij multivariabele correctie wordt rekening gehouden met het gemeten aandeel van elk van deze factoren. Hierbij wordt geen rekening gehouden met:

• Meetfout bij verstorende factoren. Roken wordt doorgaans gecodeerd als ‘nooit’, ‘vroeger’ of ‘huidige roker’. Gegevens over het aantal pakjaren, de intensiteit en de tijd sinds het stoppen met roken zijn meestal niet beschikbaar. Gezien het feit dat de blootstelling aan roken gedurende het hele leven slechts onvolledig in kaart wordt gebracht, zou resterende verstoring door roken een wezenlijke verklaring kunnen zijn voor een verband van deze omvang.
• Niet-gemeten aspecten van de sociaaleconomische positie. Achterstand in de buurt, voedselomgeving, blootstelling op het werk, chronische psychosociale stress, continuïteit van de gezondheidszorg.
• Omgekeerde causaliteitOmgekeerde causaliteit treedt op wanneer de pijl de andere kant op wijst — de ziekte veroorzaakte de blootstelling in plaats van dat de blootstelling de ziekte veroorzaakte. en gedeelde kwetsbaarheid. Een systemische aandoening belemmert het vermogen om de mondhygiëne op peil te houden; een verslechterende gezondheid gaat zowel tandverlies als cardiaque voorvallenKlinisch significante hartgerelateerde voorvallen — waaronder een hartinfarct, instabiele angina en hartdood — die als uitkomstmaten worden gebruikt in cardiovasculaire onderzoeken..
• Vertekens door gezonde gebruikers. Mensen die naar tandartsafspraken gaan, nemen ook hun medicijnen volgens voorschrift in en gaan naar de vervolgafspraken bij de cardioloog.

Uit de metaregressie van Janket bleek dat resterende verstorende factoren de samengevoegde schatting met ongeveer 12,9% hadden opgeblazen, terwijl het gebruik van parodontale proxy’s deze met 29,7% had verlaagd [27]. Dit zijn modelafhankelijke schattingen uit een analyse uit 2003, die eerder een indicatie geven van de richting dan dat ze definitief zijn.

Een veelzeggender bevinding komt van FINRISK. In een prospectieve analyse bleek een verhoogde antilichaamrespons op parodontale pathogenen een voorspeller te zijn voor het ontstaan van hart- en vaatziekten (gerapporteerde HR 1,87; 1,13–3,08), maar de meeste verbanden verloren hun statistische significantie wanneer serumlipiden in het model werden meegenomen; alleen het endotoxine/HDLHDL, of high-dichtheid-lipoproteïne, is het deeltje dat vaak "goed cholesterol" wordt genoemd. Het verzamelt cholesterol uit weefsels en transporteert dit terug naar de lever. de verhouding bleef een onafhankelijke voorspellende factor [38]. Er bestaat een zodanig sterke statistische samenhang tussen blootstelling aan parodontale ontstekingen en de lipidenbiologie dat men terughoudend moet zijn om deze als afzonderlijke risicovectoren te beschouwen.

Eerlijke samenvatting: Een effect van deze omvang valt binnen het bereik dat de bekende verstorende structuur aannemelijk zou kunnen opleveren. Dat betekent niet dat er sprake is van verstoring. Het betekent dat de tot nu toe uitgevoerde observationele studies geen onderscheid kunnen maken tussen de twee mogelijkheden. Beter observationeel onderzoek — uitkomsten met negatieve controles, herhaalde blootstellingsmetingen, kwantitatieve biasanalyse, triangulatie tussen onderzoeksontwerpen — zou de conclusie aanzienlijk kunnen versterken of verzwakken, maar geen enkel observationeel ontwerp kan deze kwestie op zichzelf definitief oplossen.

4. Zou parodontitis atherosclerose daadwerkelijk kunnen verergeren?

4.1 Het veronderstelde proces

Tandheelkundige biofilm
↓
Gingivitis → [gevoelige gastheer + langdurige blootstelling] → Parodontitis
↓
Epitheel van een ulceratieve parodontale zak
↓ ↓
Tijdelijke bacteriëmie      IL-6Interleukine-6, of IL-6, is een signaalmolecuul dat het immuunsysteem gebruikt om een ontstekingsboodschap door het lichaam te verspreiden., TNF-α, CRP
↓ ↓
Activering van het aangeboren immuunsysteem en het endotheel
↓
Oxidatieve stressOxidatieve stress is een onevenwicht tussen schadelijke reactieve moleculen en het vermogen van het lichaam om deze te neutraliseren. · verminderde NO-productie · leukocytenadhesieHet proces waarbij witte bloedcellen zich hechten aan het endotheeloppervlak van bloedvaten, een cruciale vroege stap in de ontwikkeling van atherosclerose; stikstofmonoxide en een intacte glycocalyx remmen deze hechting normaal gesproken af.
↓
ApoBApoB is een eiwit dat zich aan de buitenkant bevindt van elk cholesteroldeeltje dat vast kan komen te zitten in je slagaderwand en plaque kan veroorzaken. Elk van die deeltjes draagt precies één ApoB. lipoproteïnenEen lipoproteïne is een klein pakketje dat vet en cholesterol door je bloedbaan vervoert. Omdat vet niet oplost in water, heeft het een eiwitomhulling nodig om te kunnen reizen. opgeslagen in slagaderEen slagader is een bloedvat dat bloed van het hart wegvoert naar de rest van het lichaam. wand → PLAQUE → ontsteking, voortschrijding
↓
PlaqueruptuurHet barsten, scheuren of oppervlakte-erosie van een atheromateuze plaque die lokale trombusvorming veroorzaakt; bij MINOCA kan de plaque te klein zijn om een stenose van ≥50% te veroorzaken, en kan het resulterende stolsel vóór de angiografie oplossen of emboliseren, waardoor het bloedvat ogenschijnlijk open blijft. / tromboseTrombose is een bloedstolsel dat zich vormt in een bloedvat.
↓
MI · ischemische beroerte · PAD

Onderzoek bij mensen ondersteunt verschillende onderdelen van dit proces, hoewel de bewijskracht van de afzonderlijke pijlen aanzienlijk verschilt. De pijl in de ‘plaquebox’ — de kwantitatieve bijdrage van parodontale ontsteking aan atherogenese bij de mens in relatie tot apoB-retentie — is een hypothese, geen gemeten feit [1]. Dat is in feite het enige punt van onenigheid op dit gebied.

4.2 Systemische ontsteking

Parodontitis gaat gepaard met een lichte stijging van de CRP-, IL-6- en TNF-α-waarden. In de AHA-verklaring uit 2026 wordt melding gemaakt van chronische, lichte systemische ontsteking, met verhoogde CRP-, IL-6- en TNF-α-waarden en verminderde ontstekingsremmende mediatoren zoals adiponectineAdiponectine is een adipokine dat de insulinegevoeligheid vergroot en de vetzuuroxidatie bevordert via AMPK-activatie; de circulerende spiegels ervan dalen naarmate visceraal vet zich ophoopt, waardoor een lage adiponectinespiegel een vroege indicator is van cardiometabool risico., als het belangrijkste indirecte mechanisme [1].

Het bewijs uit interventiestudies geeft de omvang weer, en drie onafhankelijke overzichtsstudies komen nauw overeen:

Samenvatting	Ontwerp	CRP-effect
Luthra 2023 [14]	Meta-analyse, 19 RCT’s na 6 maanden (26 onderzoeken, n = 2.579 in totaal)	−0,69 mg/l (−0,97 tot −0,40), I²=66%
BMC Oral Health 2024 [39]	Meta-analyse, 21 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)	−0,63 mg/l (−1,02 tot −0,24), I²=66%; GRADE laag zekerheid
Overzichtsrapport 2025 [40]	Herberekende willekeurige effecten over verschillende reviews heen	−0,58 mg/l (−0,91 tot −0,25)

De convergentie naar ongeveer −0,6 mg/l na zes maanden is een van de betrouwbaardere kwantitatieve bevindingen op dit gebied. Twee kanttekeningen zijn belangrijker dan de puntschatting. De dalingen waren het grootst bij deelnemers met een CRP-waarde bij aanvang van meer dan 3 mg/l. En in de vier onderzoeken waarin het CRP na twaalf maanden of later werd gemeten, er kon geen samengevoegd behandelingseffect worden vastgesteld [14] — het ontbreken van aangetoonde duurzaamheid bij een zeer kleine subgroep, wat niet hetzelfde is als een aangetoonde terugkeer naar de uitgangssituatie.

Is dit belangrijk genoeg? Twee opmerkingen geven aanleiding tot voorzichtigheid. Ten eerste is een daling van deze omvang in absolute termen bescheiden, en het verband tussen een verlaging van het CRP-gehalte en een afname van het aantal voorvallen is niet eenduidig: statineEen statine remt het enzym dat uw lever gebruikt om cholesterol aan te maken. Uw lever reageert hierop door meer cholesterol uit uw bloed te halen, en dat is precies waar het echte voordeel vandaan komt. Het effect op de uitkomst hangt nauw samen met de verlaging van apoB en LDL-C, en de onafhankelijke bijdrage van het daarmee gepaard gaande ontstekingsremmende effect is nog steeds omstreden en niet vaststaand. Ten tweede houdt het effect niet langer dan zes maanden aan. Atherogenese is een proces dat zich over tientallen jaren voltrekt. Dit is eerder een conclusie dan een bewezen resultaat, maar een biomarkerEen biomarker is iets meetbaars in het lichaam dat iets vertelt over gezondheid of ziekte — een labwaarde, een scanresultaat, een bloeddrukmeting. Een verandering die na twaalf maanden nog niet waarneembaar is, is geen geschikte kandidaat voor een mechanisme dat zich gedurende veertig jaar moet opbouwen.

De Tonetti-studie onderstreept dit punt vanuit een andere invalshoek: de verschillen in CRP tussen de groepen waren niet significant, noch na twee maanden (1,4 mg/l; −1,0 tot 1,8) noch na zes maanden (1,4 mg/l; −1,0 tot 2,0), hoewel de vasculaire functie duidelijk was verbeterd [12]. Wat de gunstige invloed op de bloedvaten ook veroorzaakte, het was in ieder geval niet aantoonbaar CRP.

De bevindingen met betrekking tot IL-6 wijzen over het algemeen in dezelfde richting; voor TNF-α zijn de resultaten meer uiteenlopend. De meta-analyse van BMC uit 2024 leverde bewijs met matige zekerheid op voor een afname van IL-6; voor IL-1β of TNF-α werd geen statistisch significante samengevoegde afname vastgesteld, waarbij de zekerheid voor deze uitkomsten laag was [39].

4.3 Bacteriëmie

Tijdelijke bacteriëmie vanuit de mondholte is een reëel verschijnsel en goed gedocumenteerd. Het treedt op tijdens tandheelkundige ingrepen, maar komt veel vaker voor tijdens alledaagse activiteiten — kauwen, tandenpoetsen, flossen — omdat deze meerdere keren per dag plaatsvinden. Bij parodontitis vormt het zwerende epitheel van de tandvleeszak een grote, chronisch ontstoken toegangspoort.

Forner en collega’s hebben dit rechtstreeks bij mensen gekwantificeerd: bacteriëmie na tandsteenverwijdering kwam significant vaker voor en was ernstiger bij deelnemers met parodontitis dan bij deelnemers met gingivitis of gezond tandvlees, en de ernst ervan hield verband met tandvleesontsteking, tandplakscores en bloedverlies bij sondering [41].

In de AHA-verklaring uit 2026 wordt dit beschreven als het belangrijkste directe mechanisme: systemische verspreiding van orale pathogenen, waaronder Porphyromonas gingivalis en Aggregatibacter actinomycetemcomitans, samen met virulentiefactoren zoals lipopolysaccharide en gingipainen, die endotheeldisfunctie en vasculaire ontsteking kunnen veroorzaken [1].

De juiste conclusie is niet dat tandenpoetsen gevaarlijk is. Het is juist andersom: een chronisch ontstoken, bloedend parodontale oppervlak biedt meer mogelijkheden voor bacteriën om binnen te dringen, en het in stand houden van een gezond parodontium vermindert dat contactoppervlak. Dit is ook precies de reden waarom in de richtlijnen voor endocarditis de nadruk wordt gelegd op dagelijkse mondhygiëne in plaats van op antibiotica bij ingrepen [19].

Het tegenargument blijft belangrijk: tijdelijke orale bacteriëmie komt ook voor bij mensen zonder parodontitis — de frequentie en ernst variëren naargelang de activiteit en de toestand van het tandvlees — en het overgrote deel van de gevallen verdwijnt vanzelf zonder gevolgen.

4.4 Bacteriën in atherosclerotische plaque — een werkelijk tegenstrijdige literatuur

Dit is het punt waarop het vakgebied het minst eerlijk is tegenover zichzelf, en waar de twee conceptversies van dit document de meest nuttige verschillen vertoonden.

Positieve bevindingen. Kozarov en zijn collega’s hebben aangetoond dat P. gingivalis en A. actinomycetemcomitans dat uit een homogenisaat van een carotisplaque was geïsoleerd, kon in vitro gastheercellen binnendringen, wat wijst op levensvatbaarheid, hoewel directe kweek mislukte [22]. Haraszthy en collega’s rapporteerden de identificatie van parodontale pathogenen in atheromateuze plaques [23].

Negatieve bevindingen, afkomstig uit onderzoeken die juist bedoeld waren om dit aan te tonen. Aimetti en collega’s onderzochten subgingivale tandplak en atheromen in de halsslagaders van patiënten met gevorderde chronische parodontitis. Alle subgingivale monsters waren positief voor ten minste één doelorganisme, waarbij T. forsythia 69.7%, P. gingivalis 63.6%, T. denticola 54.5%, P. intermedia 45.4%, A. actinomycetemcomitans 33.3%. Er werd bacterieel DNA aangetroffen in 31 van 33 specimens van endarterectomieën. Bij geen van hen werd DNA van parodontale ziekteverwekkers aangetroffen [42]. Dat resultaat duidt niet op een gebrek aan gevoeligheid — de test heeft in dezelfde monsters wel degelijk overvloedige hoeveelheden bacterieel DNA aangetoond. Er zijn echter de verkeerde bacteriën gevonden.

Cairo en collega’s voerden een gecontroleerd onderzoek uit onder 26 patiënten met gebitsbezit en 26 tandeloze patiënten die een carotisendarterectomie ondergingen. Subgingivale monsters van de patiënten met gebitsbezit lieten zien dat T. forsythensis 79%, F. nucleatum 63%, P. intermedia 53%, P. gingivalis 37%. In geen enkel carotis-monster van beide groepen werd parodontale bacteriële DNA aangetroffen [43].

Fiehn en zijn collega’s wilden specifiek nagaan of levensvatbaar mondbacteriën konden worden geïsoleerd uit atherosclerotisch laesiesIn de cardiologie verwijst een laesie naar een afgegrensde zone van atherosclerotische plaque die een kransslagader vernauwt, meestal beschreven aan de hand van het percentage luminale obstructie dat deze veroorzaakt. Het artikel beschrijft vier restlaesies die qua vaatdiameter te klein zijn om een stent te plaatsen nadat de meest kritieke was behandeld.. De kweekresultaten voor de relevante parodontale organismen waren negatief, terwijl er via PCR wel bacterieel DNA kon worden aangetoond in de onderzochte monsters [44]. Detectie en levensvatbaarheid zijn niet hetzelfde, en in dit onderzoek worden deze twee aspecten duidelijk van elkaar gescheiden.

Waarom dit geen oorzakelijk verband aantoont. Vijf redenen, die elk op zichzelf al voldoende zijn:

1. De literatuur spreekt zichzelf tegen, en de onderzoeken met negatieve resultaten zijn niet duidelijk minder sterk dan die met positieve resultaten.
2. Detectie is niet hetzelfde als toeschrijving. Bacterieel DNA in tandplak wijst op de aanwezigheid van bacteriën, maar niet op hun etiologische rol.
3. Omgekeerde kolonisatie. Een alternatieve interpretatie is dat de detectie eerder wijst op secundaire afzetting of kolonisatie van reeds aanwezig aangetast weefsel dan op het ontstaan van atherosclerose: ontstoken, neovasculaire plaque met een verstoorde endotheelHet endotheel is de ultradunne, gladde bekleding aan de binnenzijde van elk bloedvat. Het is slechts één cel dik. is een veelbelovende niche.
4. Niet-specificiteit en verontreiniging. Bacteriële kenmerken die uit vasculaire monsters worden geïdentificeerd, zijn niet specifiek voor orale organismen, en sequencing van monsters met een lage biomassa is uiterst gevoelig voor verontreiniging door reagentia en in het laboratorium [61]. De maatregelen ter voorkoming van besmetting lopen in deze literatuur uiteen, en oudere onderzoeken dateren over het algemeen van vóór de invoering van de methoden die nu als standaard worden beschouwd.
5. De Chlamydia pneumoniae C. pneumoniae werd aangetroffen in tandplak, vertoonde sterke sero-epidemiologische verbanden, bleek effectief in diermodellen en leidde tot een heel onderzoeksprogramma. Grote gerandomiseerde antibioticaprogramma’s bij cardiovasculaire patiënten konden vervolgens echter geen cardiovasculair voordeel aantonen. Het is een leerzaam precedent dat aantoont dat microbiële detectie, observationele verbanden en mechanistische aannemelijkheid samen geen garantie vormen dat het aanpakken van het micro-organisme cardiovasculair voordeel oplevert.

Bevinding P. gingivalis DNA in een atheroom wijst hooguit op blootstelling. Het levert geen bewijs voor kolonisatie, levensvatbaarheid, biologische activiteit, de richting waarin het zich verspreidt of een oorzakelijke versnelling van atherosclerose.

4.5 Endotheliale disfunctie en vasculaire structuur

Tonetti et al., NEJM 2007 120 patiënten met ernstige parodontitis werden willekeurig ingedeeld in een groep die intensieve parodontale behandeling kreeg of een groep die zorg in de gemeenschap ontving [12]. De bevindingen waren tweefasig en leerzaam:

• Na 24 uur was de doorbloedingsgemedieerde dilatatie lager in de intensieve groep (absoluut verschil 1,4%; 0,5–2,3; P = 0,002), met hogere waarden voor CRP, IL-6, oplosbaar E-selectine en von Willebrand-factor. Intensieve parodontale behandeling veroorzaakt een acute systemische ontstekingsreactie en acute endotheelbeschadiging.
• Na 60 dagen was de FMD hoger in de intensieve groep (0,91 TP9T; 0,1–1,7; P = 0,02).
• Na 180 dagen bedroeg het verschil 2,01 TP9T (1,2–2,8; P < 0,001), wat correleerde met parodontale verbetering (r = 0,29, P = 0,003).

Czesnikiewicz-Guzik e.a., EHJ 2019 bleek dat FMD bij patiënten met hypertensie na twee maanden met ongeveer 1,7 procentpunt was verbeterd [11].

Kapellas e.a., Hypertension 2014 273 Australische Aboriginals met parodontitis werden willekeurig ingedeeld in twee groepen: de ene groep onderging tijdens één bezoek een volledige gebitsreiniging, de andere groep kreeg geen behandeling, met een follow-up van 12 maanden van de halsslagader intima-mediadikteDe intima-media-dikte, of IMT, is een maat voor de dikte van de binnenste lagen van een slagader; deze wordt meestal met behulp van echografie in de hals gemeten. en 3 en 12 maanden pulsgolvenstroomsnelheidPolsgolfsnelheid meet hoe snel de drukgolf van elke hartslag door je slagaders reist. Stijvere slagaders geleiden deze sneller. als vooraf vastgestelde primaire eindpunten [45]. Na 12 maanden daalde de cIMT met −0,023 mm (−0,038 tot −0,008) in de behandelingsgroep en steeg deze met +0,002 mm (−0,017 tot +0,022) in de controlegroep; het gerapporteerde verschil tussen de groepen bedroeg −0,026 mm (−0,048 tot −0,003; P = 0,03). De polsgolfsnelheid verschilde niet. Het uitvalpercentage was aanzienlijk — de eindpunten konden worden berekend voor 169 deelnemers na 3 maanden en 168 na 12 maanden van de 273 gerandomiseerde deelnemers, d.w.z. een verlies van ongeveer 38%.

Orlandi e.a., EHJ 2025 135 deelnemers met parodontitis en zonder ernstige systemische comorbiditeit (68 in de intensieve groep, 67 in de controlegroep) werden willekeurig ingedeeld in een intensieve of een controlebehandeling voor parodontitis, waarbij de cIMT na 24 maanden als primaire uitkomstmaat gold [13]. De cIMT was in de intensieve groep na 24 maanden 0,023 mm lager (P < 0,0001). Het verschil tussen de groepen in de verandering ten opzichte van de uitgangswaarde na 24 maanden bedroeg −0,022 mm (95% BI −0,027 tot −0,018), en een post-hocanalyse, gestratificeerd naar de mediane cIMT bij aanvang, liet in beide strata een consistente afname van −0,02 mm zien (−0,03 tot −0,02; P < 0,0001). Het verschil in FMD tussen de groepen na 24 maanden bedroeg 2,66 procentpunten (2,24–3,09). De FMD verbeterde binnen twee maanden en bleef gedurende de gehele periode hoger. De glycoproteïne-acetylen, een geïntegreerde ontstekingsmarker, waren afgenomen. Er waren geen verschillen tussen de groepen in bloeddrukBloeddruk is de kracht van het bloed dat tegen de wanden van je slagaders duwt. Het wordt genoteerd als twee getallen, zoals 120/80. Het bovenste getal is de druk wanneer je hart samensmelt, het onderste wanneer het ontspant., pulsgolfsnelheid, antropometrische gegevens of metabolomische markers.

De convergentie is het interessante deel. Twee onafhankelijke gerandomiseerde studies, met een tussenpoos van elf jaar, uitgevoerd bij totaal verschillende populaties (afgelegen inheemse Australiërs met een hoge comorbiditeitslast; gezonde stadsbewoners in Londen), waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende behandelprotocollen en follow-upduur, leverden effecten van dezelfde orde op: −0,026 mm na 12 maanden en ongeveer −0,02 mm na 24 maanden. Dat is ofwel een reëel en reproduceerbaar effect, ofwel een toeval bij twee kleinschalige onderzoeken. Het verdient het om serieus te worden genomen.

Het verdient ook een evenwichtige interpretatie. Het absolute verschil bedraagt 23 micrometer. cIMT is een onvolmaakte surrogaatmarker met wisselende resultaten bij de ontwikkeling van geneesmiddelen, en een afname van de cIMT heeft niet consequent geleid tot een vermindering van het aantal voorvallen. Beide onderzoeken waren open-label en kenden een aanzienlijk of matig uitvalpercentage.

Het samengevoegde bewijs voor FMD is zwakker dan uit afzonderlijke onderzoeken blijkt. Uit de meta-analyse van 21 RCT’s in het tijdschrift BMC Oral Health 2024 bleek het samengevoegde behandelingseffect bij FMD niet statistisch significant: 1,70% (−1,63 tot 5,03, P = 0,32, I² = 53%), beoordeeld als lage zekerheid [39]. Uit de meta-analyse van Lyu, gebaseerd op 14 onderzoeken (491 deelnemers), bleek een sterk effect op korte termijn (≤3 maanden, WMD −3,78, 95%-betrouwbaarheidsinterval −5,49 tot −2,07, P<0,0001, volgens de tekenconventie van de auteurs), maar een niet-significant schatting over zes maanden (WMD −0,96, −2,06 tot 0,14, P = 0,09) [30]. Uit het individuele onderzoek van Orlandi bleek dat het verschil in FMD tot 24 maanden aanhield [13].

Deze zijn eerder met elkaar te verzoenen dan tegenstrijdig, en die verzoening is verhelderend: Het is algemeen aanvaard dat er een acute tot subacute FMD-reactie optreedt als gevolg van parodontale behandeling; of deze reactie aanhoudt, is echter niet vaststaand. Afzonderlijke, goed uitgevoerde onderzoeken met langdurig parodontale onderhoudsbehandeling laten een blijvende verbetering zien; samengevoegde schattingen op basis van een heterogene literatuur, waarin de aanpak van de onderhouds- en controlegroepen sterk uiteenloopt, laten dat niet zien.

4.6 Immuunmechanismen

Er zijn verschillende mechanismen die biologisch aannemelijk zijn en gedeeltelijk zijn aangetoond:

• Moleculaire mimiek. Antistoffen tegen bacteriële hitteschok eiwitEiwit is de voedingsstof die je lichaam gebruikt om spieren en weefsel op te bouwen en te herstellen. 60 vertoont kruisreactie met menselijk HSP60 op gestrest endotheel. Dit werd in de AHA-verklaring van 2026 aangemerkt als een aannemelijk mechanisme [1].
• Activering van het aangeboren immuunsysteem. LPS van gramnegatieve parodontale pathogenen geeft signalen af via TLR4 op endotheelcellenDe dunne laag cellen die het binnenoppervlak van alle bloedvaten bekleedt; deze cellen reguleren de vasculaire tonus, voorkomen stolling en regelen de opname van stoffen in de slagaderwand — en een stoornis in hun werking is een vroege, cruciale stap in het ontstaan van atherosclerose. en monocyten.
• Monocyten en macrofaagEen macrofaag is een grote immuuncel die vuur en indringers opslokt. De naam betekent letterlijk "grote eter"." activering, waaronder aangeleerde immuniteit en de activering van monocyten.
• Fenotypes van T-cellen. Afname van de geactiveerde CD38+- en immunosenescente CD57+CD28null CD8+-subgroepen na parodontale behandeling [11] — hoewel de onderzoekers zelf opmerkten dat de veranderingen bescheiden waren en er geen oorzakelijk verband werd aangetoond.
• P. gingivalis Proteasen breken complementcomponenten af en beïnvloeden de signaaloverdracht in de gastheer.

Diermodellen worden vaak ingezet alsof ze de kwestie definitief oplossen. Dat is echter niet het geval. P. gingivalis Orale toediening versnelt de ontwikkeling van aortale laesies bij ApoE-nulmuizen met hyperlipidemie — een genetisch hyperlipidemisch dier, een suprafysiologisch inoculum, een kunstmatige blootstellingsroute en een laesiemorfologie die verschilt van die van menselijke plaque. Hiermee wordt aangetoond dat het proces mogelijk. Er wordt niets kwantitatiefs vermeld over de vraag of het bij mensen een wezenlijke werking heeft.

5. De bevindingen op basis van Mendeliaanse randomisatie

Dit onderdeel wordt apart behandeld omdat het van doorslaggevend belang is, omdat het in overzichtsartikelen op dit gebied stelselmatig wordt weggelaten, en omdat het weglaten ervan de belangrijkste oorzaak is van het verschil tussen een optimistische en een voorzichtige interpretatie van deze literatuur.

Mendeliaanse randomisatie maakt gebruik van de willekeurige verdeling van allelen bij de conceptie. Genetische varianten die verband houden met een blootstelling worden niet gesorteerd op basis van inkomen, roken, voedingspatroon of toegang tot gezondheidszorg — de verstorende factoren die de observatiestudies over parodontitis domineren. Als parodontitis ASCVD veroorzaakt, zou de genetische aanleg voor parodontitis ook verband moeten houden met ASCVD.

Bell en collega’s voerden een MR-analyse met twee steekproeven uit [10]:

• Instrumenten: vijf SNP’s die eerder in GWAS in verband zijn gebracht met parodontitis.
• Resultaten: MEGASTROKE plus de novo UK BiobankUK Biobank beschikt over gedetailleerde gegevens over het genetisch profiel, de levensstijl en de gezondheid van een half miljoen Britse vrijwilligers, die zijn gekoppeld aan hun medische dossiers. analyse voor beroerte en subtypes (tot 44.221 gevallen, 739.957 controlegroepleden); CARDIoGRAMplusC4D plus UK Biobank voor coronaire hartziekte (122.733 gevallen, 424.528 controlegroepleden); UK Biobank carotis-IMT (n = 22.179).
• Resultaten: elke beroerte OF 99 (0.97–1.02); ischemische beroerte OF 1.00 (0.97–1.03); alle belangrijke subtypes van een beroerte: P > 0,4; coronaire hartziekte OR 1.01 (0.99–1.03); IMT van de halsslagader β −0,002 (−0,004 tot 0,001).
• De gevoeligheidsanalyses op basis van de gewogen mediaan en de MR-Egger-methode kwamen overeen.
• De auteurs concludeerden dat de resultaten geen ondersteuning bieden voor de behandeling van parodontitis ter vermindering van atherosclerotische aandoeningen.

Beperkingen die juist het tegenovergestelde effect hebben

MR is hier niet onfeilbaar, en een eerlijke weergave moet ook de tegenargumenten vermelden:

• Gebrekkige instrumenten. De beschikbare GWAS-loci voor parodontitis verklaren afzonderlijk slechts een klein deel van de fenotypische variantie. Zwakke instrumenten leiden tot een vertekening in de richting van de nulhypothese en vergroten de effectieve onzekerheid tot buiten de nominale betrouwbaarheidsintervallen.
• Fenotypische heterogeniteit. Parodontitis wordt voornamelijk door omgevingsfactoren bepaald. Genetische aanleg speelt mogelijk slechts een beperkte rol in de klinisch relevante blootstelling.
• Levenslange aansprakelijkheid versus een duidelijk ernstige ziekte. MR schat het effect van genetische aanleg in, niet dat van vastgestelde parodontitis in stadium III–IV met een groot oppervlak aan ulceratieve pockets.
• De methode is in dit domein niet overal nul. Een afzonderlijke MR-analyse op basis van vier loci die in verband staan met parodontitis (SIGLEC5, DEFA1A3, MTND1P5, LOC107984137) bij ongeveer 750.000 deelnemers aan de UK Biobank en het ICBP werden nominaal significante causale verbanden aangetoond met systolische bloeddrukSystolische bloeddruk is het bovenste getal — de druk in je slagaders terwijl je hart samendrukt. en polsdruk [11]. Als de instrumenten volstrekt geen informatie zouden opleveren, zou dat signaal ook niet mogen voorkomen.

Hoeveel gewicht moet het kunnen dragen?

De bredere MR-literatuur levert niet overal negatieve resultaten op

Bell is de grootste en statistisch sterkste analyse met brede uitkomsten, maar het is niet de enige, en het zou een tweede vorm van overdrijving zijn om deze analyse te beschouwen als het volledige genetische bewijs.

• Czesnikiewicz-Guzik 2019 gebruikten vier met parodontitis geassocieerde loci bij ongeveer 750.000 deelnemers aan de UK Biobank en het ICBP en vonden nominaal significante causale verbanden met de systolische bloeddruk en de polsdruk [11].
• ma 2023 hebben chronische en agressieve parodontitis vergeleken met ischemische beroerte en de subtypes daarvan aan de hand van MEGASTROKE-gegevens, en hebben een causaal verband vastgesteld tussen chronische parodontitis en de cardio-embolisch met name dit subtype, terwijl er in het algemeen geen aanwijzingen werden gevonden voor agressieve parodontitis of voor een ischemische beroerte [52].

Dit soort subtype-specifieke signalen komen vaak voor bij MR en zijn doorgaans niet robuust: ze zijn het gevolg van een klein aantal gevallen, ze zorgen ervoor dat het aantal uitgevoerde toetsen toeneemt en ze kunnen vaak niet worden gerepliceerd bij verschillende schatters. Geen van deze signalen is gerepliceerd op de schaal van de Bell-nulhypothese. Maar het feit dat ze bestaan, betekent dat de nauwkeurige samenvatting “MR is overwegend niet significant voor brede ASCVD-uitkomsten, met zwakkere signalen die specifiek zijn voor bepaalde subtypes en bloeddrukwaarden, maar die niet consistent robuust zijn” — niet “de genetica zegt van niet.”

Hoeveel gewicht zou het eigenlijk moeten kunnen dragen?

Een meta-analyse met zeer omvangrijke datasets over de uitkomsten, die puntschattingen van 1,01 en 0,99 met nauwe betrouwbaarheidsintervallen oplevert, is een substantiële negatieve bevinding voor een groot, breed causaal effect. De nauwkeurigheid is afkomstig van de uitkomstzijde; de causale kracht werd beperkt doordat er slechts vijf parodontale instrumenten werden gebruikt, waardoor kleine effecten moeilijk uitgesloten kunnen worden. Dit zou het vertrouwen in de causale hypothese moeten verminderen.

Maar MR is slechts één van de vele onderzoeksontwerpen voor causale inferentie, niet de doorslaggevende factor. Zwakke instrumenten beperken de mate van zekerheid waarmee kleine effecten kunnen worden uitgesloten, en de bevindingen van het niet-nul-subtype betekenen dat het genetische deel van het bewijs het best kan worden omschreven als niet-ondersteunend in plaats van weerleggend. Het redelijke standpunt: MR weerlegt een causale bijdrage niet; het ontkracht het sterkste argument dat uit observaties epidemiologieEpidemiologie is de studie van gezondheidspatronen in grote groepen mensen — wie ziek wordt, waar en wat ze gemeen hadden. zou op zichzelf ooit in iemands levensonderhoud hebben kunnen voorzien.

6. Parodontitis in het apoB-kader plaatsen

De causale kern van atherosclerose

Atherosclerose ontstaat en wordt in stand gehouden door de ophoping van apolipoproteïneEen apolipoproteïne is een eiwit dat is gehecht aan een vettransporterend deeltje in je bloed. Vet en water mengen niet, dus deze eiwitten fungeren als een verpakking waardoor vet veilig door de bloedbaan kan reizen. B-bevattende lipoproteïnen in de slagader intimaDe intima is de binnenste laag van een slagaderwand, net onder de gladde bekleding.. Elk atherogeen deeltjeAtherogene deeltjes zijn de ApoB-bevattende lipoproteïnen – waaronder LDL, IDL, VLDL en lipoproteïne(a) – die de vaatwand kunnen binnendringen en daarin worden vastgehouden om de groei van plaque te initiëren en in stand te houden; het artikel gebruikt de term om te beschrijven wat aanzienlijk en duurzaam moet worden verlaagd om plaque-regressie te bereiken. — LDL, VLDLVLDL, of very-low-density lipoprotein, is het deeltje dat uw lever aanmaakt om triglyceriden naar de rest van het lichaam te transporteren. restanten, IDLIDL, oftewel lipoproteïne met gemiddelde dichtheid, is een deeltje dat ontstaat halverwege het proces waarbij een groot deeltje dat triglyceriden vervoert, krimpt tot een LDL-deeltje., Lp(a) — bevat precies één apoB-molecuul (apoB100 in de leverdeeltjes die een dominante rol spelen bij de ontwikkeling van atherosclerose bij de mens; apoB48 duidt op deeltjes afkomstig uit de darmen chylomicronEen chylomicron is een zeer groot deeltje dat vet uit een maaltijd vanuit je darmen naar je bloedbaan transporteert. restanten), waardoor apoB een directe maatstaf is voor atherogene deeltjes. Het causale bewijs is even sterk als wat er ook maar in de geneeskunde te vinden is: consistente observationele epidemiologie, Mendeliaanse randomisatie over tientallen onafhankelijke loci voor lipidenverlagende effecten, waarbij de effecten evenredig zijn aan de omvang en de duur van de blootstelling, en gerandomiseerde uitkomststudies met mechanistisch verschillende geneesmiddelklassen — statines, ezetimibEzetimibe is een pil die voorkomt dat uw darmen cholesterol opnemen., PCSK9-remmersEen PCSK9-remmer is een medicijn dat dat cholesterolafbrekende eiwit blokkeert, waardoor er meer koppelstations beschikbaar blijven om deeltjes uit het bloed te klaren., bempedoïnezuurBempedoiczuur is een cholesterolverlagend middel dat werkt in de lever, op een punt net voor de plaats waar statines aangrijpen. — wat leidt tot een vermindering van het aantal voorvallen die evenredig is aan de absolute daling van apoB of LDL-C. In de huidige richtlijnen worden LDL en andere apoB-bevattende lipoproteïnen beschouwd als directe oorzaken van ASCVD, waardoor het verlagen van de lipoproteïneniveaus een centraal preventiedoel is; de Richtlijn voor dyslipidemie van de ACC/AHA uit 2026, opgesteld door meerdere beroepsverenigingenEen gezamenlijke klinische praktijkrichtlijn van de American Heart Association en het American College of Cardiology waarin, naast andere aanbevelingen, de geschatte toename van het relatieve risico op ASCVD bij Lp(a)-concentraties van 50 tot 180 mg/dL in tabelvorm wordt weergegeven, afgeleid uit modellen van de UK Biobank. bepaalt de huidige behandelingsprioriteiten in de VS [62], met Europese richtsnoeren in [46].

Ontsteking is een belangrijke beïnvloedende factor in dit proces. ZangenCANTOS (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study) was een grootschalig gerandomiseerd onderzoek waarin canakinumab, een geneesmiddel dat het ontstekingssignaal IL-1β blokkeert, werd vergeleken met een placebo; bij de vooraf vastgestelde dosis van 150 mg verminderde het het aantal ernstige cardiovasculaire voorvallen met ongeveer 15% zonder het LDL-cholesterol te verlagen, wat direct bewijs bij mensen levert dat ontstekingen hartaanvallen veroorzaken via een mechanisme dat onafhankelijk is van… hebben aangetoond dat remming van IL-1β het aantal cardiovasculaire voorvallen vermindert zonder de lipidenwaarden te beïnvloeden, waarmee is aangetoond dat resterend inflammatoir risicoHet resterende ontstekingsrisico verwijst naar de aanhoudende stijging van het aantal cardiovasculaire voorvallen bij patiënten die de in de richtlijnen aanbevolen LDL-C-streefwaarden al hebben bereikt, maar nog steeds verhoogde ontstekingsmarkers zoals hsCRP vertonen; het vormt een tweede, parallel verloop van atherogenese dat niet alleen met lipidenverlagende behandeling kan worden aangepakt. is reëel en beïnvloedbaar. Maar de volgorde is van belang: de afzetting van apoB-bevattende lipoproteïnen in de slagaderwand is het noodzakelijke centrale proces bij de conventionele atherogenese bij de mens, terwijl ontstekingsroutes het ontstaan, de voortgang en de complicaties van de laesies beïnvloeden.

Welke van de vier invalshoeken is van toepassing?

(1) Een onafhankelijke causale risicofactor. Wordt niet ondersteund door het beschikbare bewijs. Het belangrijkste bewijs tegen deze stelling is het nulresultaat van de MR (paragraaf 5). Vaststaande causale risicofactoren — LDL-C, Lp(a), bloeddruk — vertonen over het algemeen duidelijke MR-signalen; parodontitis doet dat niet. Bij deze vergelijking moet rekening worden gehouden met de in paragraaf 5 uiteengezette kanttekening: de sterkte van het MR-signaal hangt af van de kwaliteit van de instrumenten, en de instrumenten voor parodontitis zijn zwak. MR is een instrument voor causale inferentie, geen binaire causale detector.

(2) Een risicomodificerende factor die door apoB veroorzaakte aandoeningen versterkt. Aannemelijk en niet uitgesloten. Dit is de interpretatie die het beste aansluit bij het totale bewijsmateriaal: parodontitis draagt bij aan een chronisch ontstekingsmilieu dat een door apoB in gang gezet proces zou kunnen versnellen, zonder het zelf op gang te kunnen brengen. Twee onafhankelijke cIMT-onderzoeken, de bevindingen van SCAPIS over epicardiaal vetweefsel en de blijvende FMD-effecten bij Orlandi passen allemaal in dit model. De effectgrootte is, indien reëel, waarschijnlijk klein.

(3) Voornamelijk een indicator voor andere risicofactoren. Dit wordt krachtig ondersteund door de confoundingstructuur, door de nul-MR, door de publicatiebias in de observationele literatuur en door de opvallende bevinding dat zelfgerapporteerde en klinisch gediagnosticeerde parodontitis identieke effectschattingen opleveren.

(4) Wat een combinatie. Dit is de meest aannemelijke interpretatie. De huidige gegevens wijzen er het sterkst op dat parodontitis een indicator is van een gedeeld cardiovasculair risico en mogelijk een bescheiden risico-modificerende factor bij ernstige aandoeningen; de relatieve bijdrage van deze twee verklaringen is niet gemeten, en interpretaties waarin aan beide een specifiek aandeel wordt toegekend, gaan verder dan wat uit de gegevens blijkt. Wat het bewijsmateriaal niet ondersteunt, is dat parodontitis een onafhankelijke oorzakelijke factor is van aanzienlijke omvang.

De FINRISK-bevinding — dat de verbanden tussen parodontale pathogenen en hart- en vaatziekten grotendeels verdwenen na correctie voor lipiden [38] — is een waarschuwing om parodontale ontsteking niet te beschouwen als een alternatieve verklaring voor door lipiden gemedieerde atherosclerose.

Vergelijking van de grootte

Risicofactor	Geschat effect op het risico op ASCVD	Bewijskwaliteit
ApoB / LDL-C (blootstelling gedurende het hele leven)	Meervoudig over het gehele blootstellingsbereik; een relatieve risicoreductie van ~20–251 TP9T per 1 mmol/L verlaging van het LDL-C-gehalte over een periode van ~5 jaar	RCT + MR, causaal
Huidig rookgedrag	~2–3×	Cohort- en stoppen-met-roken-onderzoeken, causaal
Hypertensie	~25–30%-gebeurtenissen minder per 10 mmHg SBP	RCT, causaal
Diabetes	~2×	Cohort + MR, causaal
Leeftijd	Dominante afzonderlijke determinant	Universeel
Parodontitis	~1,14–1,26 relatief risico	Alleen cohortonderzoek (grote vertekening, publicatiebias); MR: geen effect; één RCT met een onduidelijk resultaat

De gegevens in deze tabel zijn niet op een gemeenschappelijke schaal gemeten — blootstellingsverhoudingen over de gehele levensduur, uit klinische onderzoeken afgeleide relatieve risicoreducties en uit observationele studies afgeleide verbanden met ziekten zijn niet rechtstreeks vergelijkbaar, en de tabel dient ter illustratie en niet als ranglijst. Wat er wel uit blijkt, is dat het waargenomen verband met parodontale aandoeningen aanzienlijk kleiner is dan dat van de erkende belangrijke risicofactoren, en dat de causale relatie aanzienlijk minder zeker is.

Wat volgt om te oefenen

Parodontale behandeling is geen vervanging voor lipidenverlagendLipidverlaging betekent het verminderen van de schadelijke, ApoB-dragende deeltjes in je bloed — door voeding, medicatie, of beide., bloeddrukbeheersing, stoppen met roken, bloedsuikercontrole of lichaamsbeweging. Het verbeteren van de parodontale gezondheid mag niet worden gezien als een vervanging voor het aanpakken van een aanzienlijk verhoogde atherogene lipoproteïnebelasting.

7. Leidt de behandeling van parodontitis tot een verbetering van de cardiovasculaire biologie?

Ja, voor een aantal tussentijdse maatregelen — waarbij de meningen in de verschillende overzichtsstudies meer uiteenlopen dan doorgaans wordt erkend.

Resultaat	Beste bewijs	Effect	Opmerking
CRP	Drie onafhankelijke meta-analyses [14,39,40]	−0,58 tot −0,69 mg/l na 6 maanden	Geen effect na ≥12 maanden [14]. GRADE-zekerheid: laag tot matig
IL-6	Meta-analyse, 21 RCT’s [39]	Aanzienlijke vermindering, matig zekerheid	De meest opvallende bevinding op het gebied van cytokines
IL-1β, TNF-α	Meta-analyse, 21 RCT’s [39]	Geen significante samengevoegde afname; lage zekerheid	Het ontbreken van een waargenomen effect is geen bewijs dat er geen effect is
Door bloedstroom gemedieerde dilatatie	RCT’s [12,13]; meta-analyses [30,39]	+2,01 TP9T na 180 dagen [12]; tot 24 maanden [13]; Lyu: significant op korte termijn, WMD over zes maanden −0,96 (−2,06 tot 0,14), NS [30]; samengevoegd 1,70% (−1,63 tot 5,03), NS [39]	Er is een verband vastgesteld tussen acute en subacute effecten; de persistentie is niet
Bloeddruk	Gandhi 2026 meta-analyse, 12 RCT’s [54]; ook [11,39,47,13]	SBP −4,64 mmHg (−5,99 tot −3,30); DBP −1,84 (−2,65 tot −1,02) [54]. Eerder: −11,1 mmHg [11]; samengevoegd −7,85 (−12,77 tot −2,94) [39]; samengevoegd −4,3 (−9,10 tot 0,48) NS [47]; null [13]	Waarschijnlijk een bescheiden daling, matige tot lage zekerheid; omvang onzeker
Bloedsuikercontrole	Cochrane	Verbetering van de HbA1c-waarden bij diabetes met matige zekerheid	Het best onderbouwde systemische effect
Lipiden	Meta-analyse [39]; paraplu [40]	Geen effect op LDL, HDL, TC, TG (matige zekerheid) [39]; LDL −0,10 mmol/L, HDL +0,03 [40]	Klinisch onbeduidend; geen lipidenbehandeling
Arteriële stijfheidArteriële stijfheid is een maatstaf voor de mate waarin de vaatwand van een slagader weerstand biedt tegen uitzetting bij elke bloedpuls; het neemt toe met de leeftijd naarmate elastine verloren gaat en collageen zich ophoopt, en manifesteert zich klinisch als een stijgende systolische bloeddruk naast een dalende of stabiele diastolische bloeddruk na ongeveer de leeftijd van 60 jaar. (PWV)	RCT’s [13,45]	Geen verschil in beide onderzoeken	Altijd null
IMT van de halsslagader	Twee gerandomiseerde gecontroleerde studies [45,13]	−0,026 mm na 12 maanden; −0,023 mm na 24 maanden	Reproduceerbaar in onafhankelijke onderzoeken
Vasculaire ontsteking van de aorta (FDG-PET)	RCT bij PAD, n=90 [48]	Geen effect, P = 0,75	Belangrijk negatief mechanistisch onderzoek
Cardiovasculaire voorvallen	PREMIERS [15]; Cochrane [16]	HR 0,65 (0,30–1,38), NS	Zie paragraaf 8

Bloeddruk: in 2026 veranderde het beeld

Gandhi en collega’s hebben 12 gerandomiseerde onderzoeken samengevoegd en vastgesteld dat parodontale behandeling leidde tot een afname van de systolische bloeddruk met 4,64 mmHg (95%-betrouwbaarheidsinterval −5,99 tot −3,30) en diastolisch met 1,84 mmHg (−2,65 tot −1,02), met CRP −0,58 mg/l (−0,83 tot −0,33) [54]. De auteurs beoordeelden de zekerheid als matig tot laag en pleitten voor onderzoeken die specifiek zijn opgezet om bloeddruk-eindpunten te meten.

Dit is de beste beschikbare samengevoegde gerandomiseerde schatting en deze verandert de beoordeling: het bewijs inzake bloeddruk kan beter worden omschreven als een waarschijnlijke bescheiden daling waarvan de omvang onzeker is dan als onopgelost. Het blijft een surrogaat. Niets ervan verwijst naar gebeurtenissen.

De afzonderlijke schattingen uit de proeven verdienen nog steeds nadere bestudering

Het door Czesnikiewicz-Guzik en collega’s gerapporteerde ambulante systolische verschil van 11,1 mmHg [11] is op het eerste gezicht groter dan de meeste afzonderlijke bloeddrukverlagendEen antihypertensivum is elk geneesmiddel dat wordt gebruikt om een hoge bloeddruk te verlagen. Het artikel onderscheidt bloeddrukverlagende middelen — die vanaf de jaren zeventig algemeen in gebruik raakten — van statines, en merkt op dat bloeddrukmedicatie aanzienlijk heeft bijgedragen aan de daling van de coronaire sterfte lang voordat statinetherapie beschikbaar was. agenten. Voorbehouden:

• 101 patiënten, één centrum, follow-up van twee maanden.
• Het verschil tussen de groepen was deels te wijten aan een stijgen in de controlegroep, wat de onderzoekers niet volledig konden verklaren.
• De intensieve groep vertoonde bij aanvang numeriek hogere 24-uursbloeddrukwaarden, waardoor er een kans op regressie naar het gemiddelde bestond.
• De auteurs beschouwden het onderzoek als een ‘proof of concept’ dat nog bevestigd moest worden.
• Uit de Orlandi 2025-studie, met een follow-up van 24 maanden, bleek dat nee verschil in bloeddruk tussen de groepen [13].
• De geschatte resultaten van de samengevoegde gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) lopen uiteen: −7,85 mmHg en significant in één meta-analyse [39]; −4,3 mmHg en niet-significant in een ander geval [47]. De diastolische druk was in beide gevallen niet significant.

Muñoz Aguilera en collega’s stelden vast dat parodontitis gepaard gaat met hypertensie (matig tot ernstig: OR 1,22, 1,10–1,35; ernstige OR 1,49, 1,09–2,05) en met een hogere gemiddelde bloeddruk in een transversale vergelijking (SBP +4,49 mmHg, 2,88–6,11; DBP +2,03 mmHg, 1,25–2,81), met een I² van 96–98% [29]. Deze twee grafieken geven een beeld van het aantal mensen met respectievelijk zonder parodontitis op basis van observatiegegevens. Ze geven geen beeld van het effect van een behandeling., en ze worden gemakkelijk en vaak daarmee verward.

Surrogaatuitkomsten: de gebruikelijke waarschuwing

Elke vermelding in de bovenstaande tabel, met uitzondering van de laatste rij, betreft een surrogaat. De geschiedenis van de cardiologie op het gebied van surrogaten is niet rooskleurig: CAST (onderdrukte ventriculaire ectopie, verhoogde sterfte), torcetrapib (verhoogd HDL-C, verhoogde sterfte), niacineNiacine is vitamine B3, dat bij zeer hoge doseringen het LDL-gehalte verlaagt en het HDL-gehalte verhoogt. (gunstige lipidenwaarden, geen voordeel), hormoontherapie (gunstige lipidenwaarden, meer voorvallen) en de anti-Chlamydia antibioticaproeven (sterk mechanistisch bewijs, volledig nulresultaat). Een surrogaat is een hypothese over een mechanisme, geen bewijs voor een uitkomst.

De negatieve FDG-PET-test [48] is juist om deze reden het overwegen waard. Negentig patiënten met gevorderde perifere arteriële ziekte (PAD) en ernstige parodontitis werden willekeurig ingedeeld in een groep die parodontale therapie plus antibiotica kreeg, een groep die alleen parodontale therapie kreeg, of een groep die geen behandeling kreeg. De parodontale toestand verbeterde aanzienlijk. Aortale vasculaire ontsteking op ¹⁸F-FDG PET/CT — misschien wel een meer — een directere maatstaf voor het veronderstelde mechanisme dan CRP of cIMT — vertoonden geen verandering (verhoudingen tussen doel en achtergrond van ongeveer 1,00, 1,00 en 1,1; P = 0,75). De opname in de halsslagaders en de onderste ledematen en de systemische biomarkers bleven eveneens onveranderd.

8. Voorkomt parodontale behandeling hartaanvallen of beroertes?

In één gerandomiseerde studie is dit getest aan de hand van klinische eindpunten. Er werd geen voordeel aangetoond, en de studie was niet groot genoeg om een voordeel uit te sluiten.

PREMIERS

PREMIERS (Parodontale behandeling ter bestrijding van ongelijkheid bij minderheden en regionale verschillen bij beroertes) was een multicenter, open-label, adaptief gerandomiseerde fase II-studie met gemaskeerde eindpunten [15]:

• Bevolking: patiënten met een recente ischemische beroerte of een TIA met hoog risico en matig ernstige parodontitis, die binnen 90 dagen na het indexgebeuren in het onderzoek werden opgenomen. Om in aanmerking te komen moesten patiënten beschikken over ≥5 natuurlijke tanden, ≥2 interproximale plaatsen met ≥4 mm klinisch hechtingsverlies en ≥2 plaatsen met een sondediepte van ≥5 mm.
• Screening en randomisatie: 1.209 patiënten met een beroerte of TIA werden gescreend; 481 voldeden aan de selectiecriteria voor parodontale aandoeningen; 280 gerandomiseerde, 140 intensieve en 140 standaard.
• Primaire uitkomstmaat: een samengestelde uitkomstmaat van overlijden, hartinfarct en recidiverende beroerte na 12 maanden.
• Resultaat: 11 gevallen (8%) bij de intensieve behandeling versus 17 (12%) bij de standaardbehandeling. HR 0,65 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,30–1,38). Vooraf vastgestelde conclusie: intensieve behandeling was niet-superieur.
• Veiligheid: sepsis 2,1% versus 0,7%; bloedingen bij tandheelkundige ingrepen 1,4% versus 0,%; infectieuze endocarditisEen ernstige bacteriële infectie van het hartvlies of de hartkleppen, die losstaat van atherosclerose, waarbij mondbacteriën die in de bloedbaan terechtkomen zich kunnen nestelen op een beschadigde of prothetische hartklep en levensbedreigende schade aan de hartklep kunnen veroorzaken. 0,7% versus 0%.

Hoe moet je dit lezen?. Een betrouwbaarheidsinterval van 0,30 tot 1,38 is verenigbaar met een risicoreductie van 70%, geen effect en een risicoverhoging van 38%. De puntschatting is bemoedigend en de studie vormt het beste beschikbare bewijs op basis van klinische eindpunten, wat meer zegt over de stand van zaken in het vakgebied dan over parodontale therapie. Een studie met 28 voorvallen kan een verondersteld effect van deze omvang niet aantonen; daarvoor zouden enkele honderden voorvallen nodig zijn.

Het profiel van bijwerkingen verdient aandacht en mag niet zomaar terzijde worden geschoven. Er deed zich één geval van infectieuze endocarditis voor in de intensieve behandelingsgroep en geen enkel geval in de standaardgroep (0,71 TP9T versus 0,1 TP9T). Eén enkel voorval is onvoldoende om vast te stellen dat de behandeling de oorzaak was of dat de ingreep een verhoogd risico met zich meebrengt, maar het herinnert ons eraan dat intensieve parodontale instrumentatie niet risicovrij is — in overeenstemming met de acute ontsteking en endotheelbeschadiging die na 24 uur door Tonetti werd gedocumenteerd [12].

Het standpunt van Cochrane

Cochrane houdt deze review sinds 2014 bij, met updates in 2017, 2019 en 2022. Bij de update van 2022 is gezocht tot en met maart 2022 — voordat PREMIERS verscheen — en vonden slechts twee in aanmerking komende onderzoeken [16].

Voor secundaire preventieSecundaire preventie is het behandelen van iemand die al een hartinfarct, beroerte of stent heeft gehad, om de volgende te voorkomen., het enige onderzoek was de PAVE-pilotstudie, waarin 303 deelnemers met een vastgestelde hart- en vaatziekte willekeurig werden ingedeeld — 151 in de groep die volgens het protocol parodontale therapie kreeg en 152 in de groep die zorg in de gemeenschap ontving. De voorvallen werden gemeten gedurende een periode van 6 tot 25 maanden, en slechts 37 deelnemers hadden een follow-up van ten minste één jaar. Cochrane oordeelde dat de gegevens onvoldoende robuust waren voor opname; sterfte door alle oorzaken en cardiovasculaire sterfte werden niet beoordeeld. Hoog risico op vertekening door ernstig uitval. Een afzonderlijke beperking van PAVE verdient nadruk: na zes maanden hadden 48% van de deelnemers in de gemeenschapszorg buiten het protocol om enige preventieve of parodontale behandeling ondergaan, waardoor de vergelijking werd vervuild en er een vertekening in de richting van de nulhypothese ontstond [49].

Voor primaire preventiePrimaire preventie is het behandelen van iemand die nooit een hartinfarct of beroerte heeft gehad, om te voorkomen dat de eerste zich voordoet., in het enige onderzoek (Lopez 2012) namen deelnemers met parodontitis deel en metabool syndroomMetabool syndroom is een cluster van vijf problemen die vaak samen voorkomen: een grote taille, hoge triglyceriden, lage HDL-cholesterol, een hoge bloeddruk en een hoge bloedsuikerspiegel. Het hebben van drie of meer telt., waarin scaling en root planing in combinatie met antibiotica werden vergeleken met supragingivale scaling. Zeer lage zekerheid, geen eenduidige conclusie.

De conclusie van Cochrane: geen betrouwbaar bewijs met betrekking tot secundaire preventie; bewijs van zeer lage zekerheid en onduidelijk voor primaire preventie; er is verder onderzoek nodig.

PREMIERS doet hier geen afbreuk aan. Het voegt één onderzoek met onvoldoende statistische kracht toe, uitgevoerd bij een specifieke groep patiënten na een beroerte. Een toekomstige Cochrane-update waarin dit onderzoek wordt meegenomen, zal vrijwel zeker tot dezelfde conclusie komen, met een iets kleinere onzekerheidsmarge.

Een opmerking over hoe deze proeven moeten worden geteld. In deze literatuur zijn in drie gerandomiseerde studies cardiovasculaire voorvallen geregistreerd — PAVE, Lopez 2012 en PREMIERS — en in de verklaring van de AHA uit 2026 worden alle drie besproken [1]. Het is daarom onjuist te beweren dat er nog nooit een poging is gedaan om een dergelijk onderzoek uit te voeren. PREMIERS is het enige van de drie onderzoeken met een vooraf vastgestelde, door een commissie beoordeelde cardiovasculaire samengestelde uitkomstmaat die analyseerbare uitkomstgegevens opleverde; het PAVE-onderzoek werd ondermijnd door uitval en contaminatie van de controlegroep, en het Lopez-onderzoek was een onderzoek naar primaire preventie dat als zeer onzeker werd beoordeeld. De juiste bewering is dat er is geen onderzoek naar cardiovasculaire uitkomsten met voldoende statistische kracht dat een voordeel heeft aangetoond — niet dat er nog nooit een poging is ondernomen.

Het standpunt van de AHA

In de wetenschappelijke verklaring van de American Heart Association uit 2026, die een actualisering vormt van de verklaring uit 2012, werd geconcludeerd dat er, ondanks toenemend bewijs, nog geen causaal verband is vastgesteld en dat er goed opgezette longitudinale studies en gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken nodig zijn om vast te stellen of parodontale behandeling de uitkomsten bij ASCVD kan verbeteren [1]. In de samenvatting van de AHA zelf wordt duidelijk gesteld dat er geen direct bewijs is voor een causaal verband, noch dat parodontale behandeling hart- en vaatziekten helpt voorkomen.

De formulering van de verklaring uit 2012 blijft correct: observationele studies wijzen op een verband dat onafhankelijk is van bekende verstorende factoren, maar bieden geen bewijs voor een oorzakelijk verband, en hoewel parodontale interventies in kortetermijnstudies systemische ontsteking en endotheeldisfunctie verminderen, is er geen bewijs dat ze ASCVD voorkomen of de uitkomsten ervan beïnvloeden [2].

De consensusverklaring van de EFP en de World Heart Federation [3] en de consensus van EFP/WONCA Europe [4] staan iets meer open voor de mogelijkheid dat er een biologische factor meespeelt en bevelen aan dat patiënten met parodontitis worden geïnformeerd over een verhoogd cardiovasculair risico, waarbij zij tegelijkertijd erkennen dat er een kloof bestaat tussen mechanistisch bewijs en uitkomststudies.

De vereiste verklaring

Parodontale aandoeningen worden in verband gebracht met hart- en vaatziekten, en de behandeling van parodontitis leidt tot een verbetering van de parodontale gezondheid en van diverse inflammatoire, endotheliale en structurele vasculaire surrogaatmarkers. De enige gerandomiseerde studie met klinische eindpunten leverde een gunstige trend op, maar was statistisch niet doorslaggevend. Hieruit kan niet worden geconcludeerd dat parodontale behandeling voorkomt dat hartaanvallenEen hartaanval gebeurt wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hartspier wordt afgesneden en die spier begint af te sterven., beroertes of overlijden door hart- en vaatziekten.

Welke procedure zou daarvoor nodig zijn?

• Bevolking: Volwassenen met parodontitis in stadium III–IV en een verhoogd risico op ASCVD. Een populatie gericht op secundaire preventie maximaliseert het aantal voorvallen en verkort de duur van het onderzoek, wat ten koste gaat van de generaliseerbaarheid.
• Maatregel: Een volgens een vast protocol uitgevoerde parodontale behandeling in stappen 1–3 met gestructureerd onderhoud, gericht op het bereiken en controleren van een gedefinieerd parodontale eindpunt (bijv. geen pockets van ≥5 mm met bloedverlies), waarbij de gedocumenteerde scheiding tussen de onderzoeksgroepen gedurende de gehele follow-up wordt gehandhaafd.
• Vergelijker: Niet “geen behandeling” — dat zou onethisch zijn gezien het bewezen voordeel voor de mondgezondheid. Realistisch gezien een uitgestelde of minimale behandeling, waardoor het contrast wordt afgezwakt en de benodigde steekproefomvang toeneemt. Het besmettingsprobleem bij PAVE moet actief worden aangepakt, en niet alleen worden gemeld.
• Primair eindpunt: In een geblindeerde studie vastgestelde MACE — cardiovasculair overlijden, niet-fataal hartinfarct, niet-fatale beroerte.
• Steekproefomvang: Bij een incidentiecijfer in de controlegroep van ongeveer 3% per jaar en een veronderstelde relatieve risicoreductie van 15% zijn er ongeveer 800–1.000 voorvallen nodig, wat neerkomt op ongeveer 10.000–15.000 deelnemers over een periode van 4–5 jaar. In het PREMIERS-onderzoek deden zich 28 voorvallen voor. (Schatting in de orde van grootte, geen gepubliceerde statistische krachtanalyse.)
• Duur: Minimaal 4–5 jaar, met dien verstande dat, als het mechanisme tientallen jaren in werking blijft, zelfs 5 jaar wellicht te kort is.
• Vooraf vastgestelde secundaire eindpunten: cIMT, FMD, ontstekingsbiomarkers, microbiologie en — van cruciaal belang — apoB, bloeddruk, HbA1c, rookgedrag en medicatie nalevingTrouw zijn aan de behandeling betekent dat je je medicijnen daadwerkelijk inneemt zoals ze zijn voorgeschreven, dag in, dag uit., zodat veranderingen in bekende risicofactoren niet ten onrechte kunnen worden opgevat als een effect van de parodontale behandeling.

Problemen met de haalbaarheid: Het is onmogelijk om deelnemers en behandelaars te blinderen; de therapietrouw bij parodontale onderhoudsbehandelingen neemt af; ethische beperkingen beperken het haalbare contrast; en financiering is moeilijk, omdat de interventie een algemene tandheelkundige ingreep is zonder duidelijke commerciële sponsor.

9. Gingivitis versus parodontitis

De twee zijn niet onderling uitwisselbaar en mogen nooit als synoniemen worden gebruikt.

Parodontitis weert het verband. Elk van de hierboven besproken grote cohortstudies, case-control-onderzoeken en consensusverklaringen heeft betrekking op parodontitis, doorgaans in matige tot ernstige vorm of in stadium III–IV, gedefinieerd aan de hand van hechtingsverlies, pocketdiepte of radiografisch botverlies.

Tandvleesontsteking wordt slechts door magere en zwakke gegevens ondersteund. In het Koreaanse cohort van 3,78 miljoen personen [18], gingivitis op zich bij personen van 50 jaar en ouder ging gepaard met anginaAngina is een ongemakkelijk gevoel op de borst dat optreedt wanneer de hartspier onvoldoende zuurstof krijgt. Mensen omschrijven dit gevoel als druk, beklemming, een knellend gevoel of een brandend gevoel, en het kan uitstralen naar de arm, de nek of de kaak. (aHR 1,05, 1,01–1,10), beroerte (1,05, 1,01–1,10) en samengestelde hart- en vaatziekten (1,05, 1,02–1,09) — drie uitkomsten die allemaal van dezelfde verwaarloosbare omvang waren, in één leeftijdsgroep, op basis van een binaire blootstelling op basis van verzekeringsclaims die de ernst niet kon weergeven. Het verband met het myocardinfarct was niet significant, behalve bij personen ouder dan 50 jaar. Subgroepanalyses in dat cohort rapporteerden sterkere verbanden bij rokers; of nooit-rokers een verhoogd risico vertoonden, moet worden afgeleid uit de primaire subgroepstabel alvorens dit te beweren. Sommige transversale studies melden verbanden tussen indices voor tandvleesontsteking en ASCVD, soms met grote odds ratio’s; transversale onderzoeksopzetten kunnen geen causaliteit vaststellen en zijn bijzonder gevoelig voor omgekeerde causaliteit en detectiebias. Deze mogen niet op gelijke voet worden gewogen met prospectieve gegevens.

Er is ook een biologisch argument, niet alleen een statistisch argument. Bij gingivitis ontbreekt de diepe pathologische pocketvorming die kenmerkend is voor gevestigde parodontitis – de veronderstelde toegangspoort – en uit de gegevens van Forner blijkt dat de bacteriëmie na instrumentele behandeling bij gingivitis aanzienlijk lager is dan bij parodontitis [41]. Als het mechanisme bestaat uit bacteriëmie en een aanhoudende ontstekingsreactie, zou gingivitis dit effect niet moeten veroorzaken — en dat lijkt ook niet het geval te zijn.

Dosis-respons

Er is sprake van een dosis-responsrelatie:

• PAROKRANK werd ingedeeld op basis van de resterende alveolaire bothoogte (gezond ≥80%, mild/matig 79–66%, ernstig <66%) en constateerde een geleidelijke toename van het cardiovasculaire risico [7,8].
• Larvin stelde vast dat ernstige parodontitis (RR 1,25) vaker voorkwam dan parodontitis in het algemeen (RR 1,20) [34].
• SCAPIS stelde ernstige parodontitis vast in verband met subklinische coronaire atherosclerose, die het duidelijkst tot uiting kwam bij afwezigheid van gelijktijdige cariës [9].
• Het aantal tanden vertoont in meerdere cohorten een gradueel verband met CHD.
• Janket constateerde een sterker verband bij personen van 65 jaar of jonger (RR 1,44) dan in de totale populatie (RR 1,19) [27].
• Uit het Koreaanse cohort bleek dat gingivitis alleen < gingivitis in combinatie met tandverlies [18].

Opmerking met betrekking tot de interpretatie: De dosis-responsrelatie is ook precies wat ontstaat door verstoring door een gradatievariabele. De ernst van parodontitis hangt samen met de intensiteit en duur van het roken, met de duur van slechte bloedsuikercontrole en met de mate van sociaaleconomische achterstand — elk met zijn eigen dosis-responserelatieEen dosis-responserelatie beschrijft hoe de grootte van een biologisch effect verandert naarmate de hoeveelheid blootstelling (zoals wekelijkse minutenaantal aan lichaamsbeweging) toeneemt; in dit artikel vertoont krachttraining een niet-lineaire dosis-respons voor sterfte, waarbij de voordelen afvlakken rond de 120 minuten per week en bij zeer hoge volumes bij oudere vrouwen een J-vormige curve ontstaat. bij ASCVD. De gradiënt komt overeen met een oorzakelijk verband; hij is echter geen diagnostisch criterium daarvoor.

10. Infectieuze endocarditis is een ander verhaal

Dit hoofdstuk is opgenomen omdat deze twee kwesties vaak door elkaar worden gehaald, en dat leidt in beide richtingen tot slecht advies.

Atherosclerotische hart- en vaatziekten is een door lipiden veroorzaakte ontstekingsziekte van de slagaderwand die ontstaat door retentie van apoB. Bacteriën spelen hooguit een beïnvloedende rol — en, zoals in dit overzicht wordt betoogd, waarschijnlijk een ondergeschikte.

Infectieuze endocarditis is een echte bacteriële infectie van de endocardiale oppervlakken, meestal van een natuurlijke of prothetische hartklep. Streptokokken van de viridansgroep uit de mondholte zijn in een deel van de gevallen de klassieke veroorzakers; infectieuze endocarditis kent echter ook talrijke niet-orale bacteriële oorzaken, waarbij stafylokokken een prominente rol spelen. Wanneer orale streptokokken de veroorzakers zijn, vormen zij de directe en bewezen oorzaak. Het gaat hier om twee etiologisch en klinisch verschillende aandoeningen met verschillende oorzakelijke mechanismen en verschillende preventiestrategieën, die niet met elkaar mogen worden verward.

Huidige richtlijnen

In de wetenschappelijke verklaring van de AHA uit 2021 werd het bewijsmateriaal sinds 2007 geëvalueerd en werd geconcludeerd dat er geen aanleiding was om de aanbevelingen uit 2007 te wijzigen [19]:

• Antibioticaprofylaxe vóór tandheelkundige ingrepen kan een uiterst klein aantal gevallen van endocarditis door streptokokken van de viridans-groep voorkomen.
• Profylaxe wordt alleen aanbevolen voor de vier risicogroepen met het hoogste risico: hartklepimplantaten of implantaatmateriaal dat wordt gebruikt voor klepreparatie; eerdere infectieuze endocarditis; bepaalde niet-gerepareerde of nog steeds afwijkende aangeboren hartafwijkingen; en ontvangers van een harttransplantatie met klepaandoeningen.
• Dit geldt voor tandheelkundige ingrepen waarbij tandvleesweefsel of het periapicale gebied wordt bewerkt, of waarbij het mondslijmvlies wordt doorboord.
• Het is niet aanbevolen bij gewone coronaire hartziekte, een eerder hartinfarct, coronaire stentsEen stent is een buisje van metaalgaas dat in een vernauwde slagader wordt uitgezet om deze open te houden., mensen met hoge bloeddruk of de algemene bevolking.
• Endocarditis ontstaat vaker door het dagelijkse kauwen en tandenpoetsen dan door tandheelkundige ingrepen.
• Het behouden van een goede mondgezondheid en regelmatige tandheelkundige zorg zijn voor preventie belangrijker dan profylactisch gebruik van antibiotica. Regelmatige professionele tandheelkundige controle wordt aanbevolen, waarbij de frequentie wordt bepaald aan de hand van de risicocategorie van de patiënt volgens de geldende richtlijn, in plaats van op basis van één universeel interval.
• Clindamycine werd vanwege het profiel van bijwerkingen geschrapt als het voorkeursalternatief bij een penicillineallergie.
• Als een patiënt die profylaxe nodig heeft al een antibioticum gebruikt, moet een middel uit een andere klasse worden gekozen.
• Gedeelde besluitvormingGedeelde besluitvorming is een klinische benadering waarin de arts en patiënt samen het beschikbare bewijsmateriaal – waaronder beeldvormingsresultaten, risicofactoren en persoonlijke doelen – afwegen om tot een behandelplan te komen dat zowel de beste medische praktijk als de waarden van het individu weerspiegelt; de richtlijnen van de AHA/ACC uit 2025 doen hier specifiek een beroep op voor sporters bij wie verhoogde kransslagaderscores zijn vastgesteld. wordt aanbevolen wanneer de behandelaar en de patiënt het niet eens zijn.

Internationale richtlijnen verschillen meer in nadruk dan in principe. NICE stelt dat antibiotische profylaxe tegen infectieuze endocarditis niet routinematig wordt aanbevolen voor mensen die tandheelkundige ingrepen ondergaan [63], terwijl de ESC-richtlijnen van 2023 dit wel aanbevelen voor patiënten met het hoogste risico die risicovolle tandheelkundige ingrepen ondergaan [64]. Lezers buiten de Verenigde Staten dienen de lokale richtlijnen te volgen.

Routinematige antibioticaprofylaxe is niet geschikt voor de algemene bevolking. Het voorkomt atherosclerose niet en brengt risico’s op anafylaxie met zich mee, C. difficile infectie en het ontstaan van resistentie, en er is geen reden om dit toe te passen buiten de gedefinieerde categorieën van patiënten met een hoog hartrisico.

11. Praktische aanbevelingen voor mondgezondheid

De onderstaande interventies worden beoordeeld op twee afzonderlijke assen: bewijs voor mondgezondheid en bewijs voor cardiovasculaire uitkomsten. Dit zijn niet dezelfde assen, en het door elkaar halen ervan is de belangrijkste fout die dit artikel tracht recht te zetten.

Kernmaatregelen

Tandenpoetsen. Twee keer per dag, twee minuten, fluoridehoudende tandpasta, tandenborstel met zachte borstelharen. Bij handmatig poetsen is de gangbare techniek om de borstelharen onder een hoek van ongeveer 45 graden naar de tandvleesrand te richten en korte bewegingen te maken; elektrische tandenborstels hebben hun eigen, door de fabrikant voorgeschreven techniek en deze regel is daarop niet van toepassing. In beide gevallen mag u niet te hard schrobben — overmatige kracht en een agressieve techniek dragen bij aan terugtrekkend tandvlees en verlies van het cervicale tandoppervlak, zonder dat de verwijdering van tandplak hierdoor verbetert. Mondgezondheid: goed. Cardiovasculaire resultaten: niet vastgesteld.

Reiniging tussen de tanden. Dagelijks. Een tandenborstel reinigt de tussenruimtes tussen de tanden onvolledig, en juist die plekken zijn belangrijke plaatsen waar tandplak zich ophoopt en waar vaak parodontale afbraak optreedt. Mondgezondheid: positief, met lage zekerheid. Cardiovasculaire uitkomsten: niet vastgesteld.

Vakkundige inspectie en reiniging. Risicogebaseerde controleafspraken in plaats van een vast interval. Patiënten met een hoger risico (rokers, diabetici, patiënten met een voorgeschiedenis van parodontitis) moeten vaker op controle komen; bij patiënten met een laag risico volstaat een lagere frequentie. Mondgezondheid: standaardbehandeling. Cardiovasculaire uitkomsten: uitsluitend een observationeel verband.

Bloederig tandvlees herkennen. Bloeden bij het tandenpoetsen of het reinigen van de tanden tussen de tanden is niet normaal en duidt niet op te krachtig poetsen. Het is een teken van tandvleesontsteking. Tijdelijke bloedingen bij het hervatten van het reinigen tussen de tanden na een onderbreking verdwijnen doorgaans binnen één tot twee weken bij consequent toepassen van de juiste techniek. Bloeding die aanhoudt of terugkeert ondanks een effectieve tandplakbeheersing, of die spontaan optreedt, is aanleiding voor een tandheelkundig onderzoek (de vaak genoemde aanpassingsperiode van één tot twee weken is eerder een praktische richtlijn dan een wetenschappelijk onderbouwde drempel) — net als terugtrekkend tandvlees, loszittende tanden, aanhoudende slechte adem of een verandering in de beet. Patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken, mogen er niet zomaar van uitgaan dat bloedingen louter het gevolg zijn van hun medicatie. Rokers moeten het uitblijven van bloedingen niet als geruststellend beschouwen: tabak remt de ontstekingsreactie van het tandvlees af en kan ernstige aandoeningen maskeren.

Parodontale beoordeling is aangewezen bij aanhoudende bloedingen, zichtbare terugtrekking van het tandvlees, bij de screening vastgestelde tandvleeszakjes, loszittende tanden, onverklaarbaar tandverlies of de diagnose diabetes. Het is ook aangewezen vóór een ingrijpende hartoperatie, met name een hartklepoperatie, vanwege het risico op endocarditis.

Stoppen met roken. Een van de meest effectieve interventies die beschikbaar zijn voor zowel parodontale als cardiovasculaire uitkomsten, en het enige punt op deze lijst dat op beide assen bovenaan scoort.

Diabetesbeheersing. Wederzijds voordeel. Cochrane heeft bewijs met matige zekerheid gevonden dat parodontale behandeling bij mensen met diabetes het HbA1c-gehalte na 3–4 maanden met ongeveer 0,43 procentpunt en na 6 maanden met 0,30 procentpunt verlaagt; een betere bloedsuikercontrole leidt op zijn beurt weer tot betere parodontale resultaten.

Apparaten en hulpmiddelen

Elektrische versus handtandenborstels. Cochrane vond bewijs van matige kwaliteit dat elektrische tandenborstels op korte termijn meer tandplak verwijderen dan handtandenborstels (SMD −0,50; −0,70 tot −0,31) en op zowel korte termijn (SMD −0,43; −0,60 tot −0,25; 44 onderzoeken, n = 3.345) als op de lange termijn (SMD −0,21; −0,31 tot −0,12) [20]. Ontwerpen met rotatie en oscillatie beschikken over de meest uitgebreide bewijsbasis. De heterogeniteit was hoog (I² 83–86%) en Cochrane merkte uitdrukkelijk op dat het klinische belang onduidelijk blijft. In eerdere overzichten werd het voordeel van roterend-oscillerende apparaten gekwantificeerd op ongeveer 7% voor tandplak en 17% voor gingivitis. Conclusie: iets beter; optioneel, niet verplicht. Een voordeel voor de mondhygiëne, niet voor het hart- en vaatstelsel.

Interdentale borsteltjes versus flosdraad. Uit de Cochrane-review uit 2019 van 35 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) (n = 3.929) bleek dat het gebruik van flosdraad of interdentale borsteltjes naast het tandenpoetsen gingivitis of tandplak mogelijk meer vermindert dan alleen tandenpoetsen, en dat interdentale borsteltjes mogelijk effectiever zijn dan flosdraad [21]. Uit bewijs met een lage zekerheidsgraad bleek dat interdentale borsteltjes gingivitis na één en drie maanden sterker verminderen dan flossen, zonder dat er een verschil was in de gemeten pocketdiepte. Het gebruik van flosdraad als aanvulling op tandenpoetsen leidde na één maand tot een lagere gingivale index (SMD −0,58; −1,12 tot −0,04). De kanttekeningen van Cochrane zijn van belang: de meeste deelnemers hadden bij aanvang een lage mate van tandvleesontsteking, de uitkomsten waren op korte termijn, geen enkele studie beoordeelde interproximale cariës, de meeste beoordeelden geen parodontitis en de waargenomen effectgroottes zijn mogelijk niet klinisch significant. Conclusie: gebruik interdentale borsteltjes op de plekken waar de tandenopening daarvoor geschikt is; gebruik tandfloss op de plekken waar dat niet het geval is. Het beste hulpmiddel is het hulpmiddel dat iemand daadwerkelijk op de juiste manier zal gebruiken.

Waterflossers (monddouches). Cochrane constateerde bewijs met een lage tot zeer lage mate van zekerheid en inconsistent bewijs [21]. Geschikt voor patiënten met vaste beugels, implantaten, bruggen of beperkte handvaardigheid. Conclusie: niet bewezen superieur; redelijk wanneer conventionele methoden moeilijk toepasbaar zijn.

Antiseptisch mondwater en chloorhexidine. Chloorhexidine is effectief voor de bestrijding van tandplak en gingivitis op korte termijn. Uit een systematische review van mondspoeling met chloorhexidine bij patiënten met gingivitis bleek dat er ongeveer een derde minder tandplak en ongeveer een kwart minder gingivitis was in vergelijking met de controlegroep, waarbij de verkleuring van tanden, tong en tandvullingen significant toenam [56]; Cochrane komt tot dezelfde kwalitatieve conclusie [50]. In de Verenigde Staten is het een receptplichtige behandeling. Richtlijnen ondersteunen het kortdurende, indicatiespecifieke aanvullende gebruik ervan.

Er is een specifiek voorbehoud met betrekking tot het hart- en vaatstelsel. Het enterosalivair nitraat–nitriet–stikstofoxideStikstofoxide is een gas dat door de bekleding van je bloedvaten wordt aangemaakt om het vat te vertellen dat het moet ontspannen en verwijden. Dit proces is afhankelijk van nitraatreducerende bacteriën op de rugzijde van de tong. Nitraat uit de voeding wordt in het speeksel geconcentreerd, door deze commensale bacteriën omgezet in nitriet en vervolgens in stikstofmonoxide — een fysiologisch belangrijke factor voor de vasculaire tonus. Antiseptisch mondwater verstoort dit proces:

• Bij 19 gezonde vrijwilligers leidde een week lang tweemaal daags gebruik van een antibacterieel mondwater tot een afname van de nitrietproductie in de mond met ongeveer 90% en van het nitrietgehalte in het plasma met ongeveer 25%, waarbij de bloeddruk met ongeveer 2–3,5 mmHg steeg [24].
• In een crossover-onderzoek met 15 deelnemers leidde het gebruik van een antibacteriële mondspoeling, tweemaal daags gedurende drie dagen, bij volwassenen met hypertensie tot een afname van de orale nitraatreductie en een stijging van de systolische bloeddruk met ongeveer 2,3 mmHg [25].
• In een longitudinaal cohort van volwassenen met overgewicht (540 geanalyseerde personen) ging het tweemaal daags gebruik van vrij verkrijgbare mondspoeling bij aanvang gepaard met een verhoogd risico op het ontstaan van hypertensie over een periode van drie jaar [26].
• Een week lang tweemaal daags gebruik van chloorhexidine bij gezonde mondzorgprofessionals met een normale bloeddruk ging gepaard met een significante stijging van de systolische bloeddruk in rust; na het staken van de behandeling herstelde de bloeddruk zich, wat gepaard ging met een toename van het aantal nitraatreducerende tongbacteriën.

Het gaat hier om kleinschalige onderzoeken met een korte follow-up, één observationeel cohortonderzoek en geen gegevens over harde uitkomsten. De bevindingen wijzen in dezelfde richting en het mechanisme is specifiek, maar het bewijs biedt geen ondersteuning voor een klinische bewering dat er sprake is van schade. De cardiovasculaire effecten op lange termijn van routinematig gebruik van antiseptisch mondwater blijven onduidelijk; bij langdurig gebruik moet er een tandheelkundige indicatie zijn, in plaats van ervan uit te gaan dat het heilzaam of onbelangrijk is.

Orale probiotica. Uit een meta-analyse van 24 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) bleek dat er op korte termijn een bescheiden aanvullend voordeel werd behaald: een toename van de klinische hechting van 0,20 mm (95% betrouwbaarheidsinterval 0,09–0,31) en een afname van de pocketdiepte van 0,31 mm (0,10–0,52) na drie maanden, zonder significant voordeel na zes maanden [57]. De resultaten zijn stam- en protocolspecifiek en blijven heterogeen, en er verschijnen nog steeds nieuwe gerandomiseerde onderzoeken; een algemene afwijzing is dan ook niet gerechtvaardigd. Wat wel gerechtvaardigd is: probiotica mogen geen vervanging vormen voor mechanische tandplakbeheersing of professionele behandeling, een blijvend parodontologisch voordeel is niet aangetoond en er is geen gerandomiseerd bewijs voor cardiovasculaire voordelen.

Een eerlijke samenvatting van artikel 11

Elke van de hierboven genoemde maatregelen waarvoor geloofwaardig bewijs bestaat, heeft dat bewijs voor resultaten op het gebied van mondgezondheid. Van geen enkele tandheelkundige behandeling op deze lijst is aangetoond dat deze het risico op cardiovasculaire voorvallen vermindert. Stoppen met roken en evidence-based diabetesbehandeling vormen alleen in die zin een uitzondering dat het op zichzelf al beproefde cardiovasculaire behandelingen zijn, los van het effect dat ze op het tandvlees hebben. Beveel ze aan voor tanden en tandvlees. Dat is reden genoeg.

12. Toegepaste bewijshiërarchie

Niveau	Type bewijs	Wat er hier te vinden is
1	RCT’s met cardiovasculaire klinische uitkomsten	Eén onderzoek met onvoldoende statistische kracht. PREMIERS: HR 0,65 (0,30–1,38), niet superieur [15]. PAVE werkt niet [16,49]
2	RCT’s met vasculaire of inflammatoire surrogaatmarkers	Aanzienlijk, overwegend positief, intern inconsistent: CRP [14,39,40], FMD [12,13,30 versus 39], cIMT [45,13], bloeddruk [11,39 versus 47,13], FDG-PET null [48]
3	Mendeliaanse randomisatie	Nul voor CAD, beroerte, IMT van de halsslagader [10]; zwakke, niet-herhaalde signalen voor de bloeddruk [11] en het subtype cardio-embolische beroerte [52]
4	Prospectieve cohorten	Groot, consistent, positief — maar met een aanzienlijk risico op vertekening in het gehele onderzoek [7,8,9,16,34,35]
5	Systematische overzichten van observationele studies	Convergent RR 1,14–1,26 [5,27,34]; I² tot 97%; aanzienlijke publicatiebias [34]
6	Mechanistische studies bij mensen	Er werd bacteriëmie vastgesteld [41]; bacterieel DNA uit tandplak tegenstrijdig [22,23 tegen 42,43,44]
7	Dierproeven	P. gingivalis versnelt de ontwikkeling van laesies bij ApoE-nulmuizen
8	Cel- en in-vitro-onderzoek	Endotheliale invasie, TLR-signalering, gingipaine-activiteit

Twee opmerkingen over deze tabel.

Ten eerste vertoont de causale triangulatie tussen de verschillende niveaus eerder discrepanties dan overeenstemming. Voor blootstellingen die daadwerkelijk causaal bleken te zijn — LDL-C, bloeddruk, roken — kwamen de genetische en gerandomiseerde bevindingen overeen met het observationele signaal en versterkten ze dit. Hier komen de niveaus niet met elkaar overeen: het observationele signaal is positief, de surrogaatstudies zijn grotendeels positief maar intern inconsistent, het genetische bewijs is nul (met zwakke instrumenten) en bewijs op basis van klinische uitkomsten ontbreekt in plaats van negatief te zijn. De juiste conclusie is onvoldoende en tegenstrijdige triangulatie, niet een weerlegde hypothese.

Ten tweede bevinden de meest geciteerde bevindingen in dit vakgebied zich in de niveaus 6–8, en het bewijs van niveau 6 is intern tegenstrijdig. Bevindingen uit dierproeven en in vitro-onderzoek worden vaak aangevoerd alsof ze de kwestie definitief oplossen. Ze tonen aan dat het proces mogelijk is. Ze zeggen echter niets kwantitatiefs over cardiovasculaire voorvallen bij mensen.

13. Tabel met definitieve bewijzen

Bewering	Beste bewijs	Type onderzoek	Effectgrootte	Zelfvertrouwen	Is het oorzakelijk verband aangetoond?
Parodontitis wordt in verband gebracht met coronaire hartziekte	Larvin [34]; Guo [5]; PAROKRANK [7,8]; SCAPIS [9]	Meta-analyses van cohortstudies	CHD RR 1,14 (1,08–1,21) en 1,20 (1,12–1,29)	Matig tot hoog wegens associatie; lager beoordeeld vanwege een kritiek risico op vertekening en publicatiebias	Nee
Parodontitis wordt in verband gebracht met een hartinfarct	Larvin [34]; Guo [5]	Meta-analyses	RR 1,12 (0,96–1,30), NS [34]; RR 1,14 (1,06–1,22) [5]	Gematigd — de syntheses lopen uiteen wat betreft de significantie	Nee
Parodontitis wordt in verband gebracht met een beroerte	Larvin [34]; Guo [5]; ARIC [35]	Meta-analyses + cohortonderzoek	RR 1,24 (1,12–1,38); 1,26 (1,15–1,37); HR’s voor het ARIC-subtype ~2,2–2,6	Matig tot hoog ter associatie	Nee
Parodontitis wordt in verband gebracht met perifere arteriële aandoeningen	Landelijk gematcht cohort	Observationeel	HR ~1,15 (1,07–1,23)	Laag tot matig	Nee
Parodontitis wordt in verband gebracht met sterfte aan hart- en vaatziekten en sterfte door alle oorzaken	Guo [5]; Romandini [37]	Meta-analyses	Hartdood: RR 1,42 (1,10–1,84); overlijden door alle oorzaken: 1,31 (1,07–1,61)	Gematigd	Nee
Gingivitis op zich wordt in verband gebracht met hart- en vaatziekten	Lee 2024 [18]	Cohort, n = 3,78 miljoen, mediaan 10,4 jaar	Beroerte: aHR 1,05 (1,01–1,10), uitsluitend bij personen van 50 jaar of ouder	Laag	Nee
Genetische aanleg voor parodontitis leidt tot coronaire hartziekte of een beroerte	Bell 2020 [10]; Ma 2023 [52]; Czesnikiewicz-Guzik 2019 [11]	MR met twee steekproeven	CAD OR 1,01 (0,99–1,03); beroerte 0,99 (0,97–1,02); cIMT β −0,002 [10]. Subtype-indicator voor cardio-embolische beroerte [52] en voor BP [11], noch op grote schaal gerepliceerd	Matig bewijs tegen een groot, algemeen effect; kleine effecten zijn niet uitgesloten	Niet ondersteunend, maar ook niet weerleggend
Parodontitis draagt bij aan voorbijgaande bacteriëmie	Forner 2006 [41]	Mechanistische mens	De frequentie en ernst van bacteriëmie na het verwijderen van tandsteen zijn bij parodontitis aanzienlijk groter dan bij gingivitis of bij gezond tandvlees	Hoog	Ja, bij bacteriëmie
Parodontale ziekteverwekkers komen stelselmatig voor in atherosclerotische plaque	[22,23] vs [42,43,44]	Mechanistische mens	Er zijn zowel positieve als volledig negatieve onderzoeken; bij de negatieve resultaten werd in dezelfde monsters een overvloed aan niet-parodontale bacteriële DNA aangetroffen	Laag / wisselend	Nee
Parodontitis verhoogt de systemische ontstekingsmarkers	[1,14,39]	Meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) + prospectieve studies	De behandeling verlaagt het CRP-gehalte met ~0,6 mg/L; IL-6: matige zekerheid	Gematigd	Ja, wat betreft het verband met de biomarker
Parodontale behandeling verlaagt het CRP-gehalte	[14,39,40]	Drie meta-analyses	−0,58 tot −0,69 mg/l na 6 maanden	Gematigd	Ja, na 6 maanden; null na ≥12 maanden
Parodontale behandeling leidt tot verbetering endotheelfunctieHet vermogen van de binnenwand van bloedvaten om de vaattonus, ontsteking en stolling te reguleren; gezonde endotheelcellen geven stikmonoxide af om slagaders ontspannen en weerstand tegen plaquevorming te houden.	[12,13,30,39]	RCT’s + twee meta-analyses	+2,01 TP9T na 180 dagen [12]; tot 24 maanden [13]; Lyu zesmaands WMD −0,96 (−2,06 tot 0,14) NS [30]; samengevoegd 1,70% (−1,63 tot 5,03) NS [39]	Gematigd op korte termijn; laag voor doorzettingsvermogen	Kortetermijneffect als vervangingsmiddel: ja; duurzaamheid niet aangetoond
Parodontale behandeling verlaagt de bloeddruk	Gandhi 2026 [54]; [11,39,47,13]	Meta-analyse van RCT’s + afzonderlijke RCT’s	SBP −4,64 (−5,99 tot −3,30); DBP −1,84 (−2,65 tot −1,02) [54]; eerdere schattingen lopen uiteen	Matig–laag (beoordeling door de auteurs zelf)	Waarschijnlijk een bescheiden effect op de bloeddruk bij surrogaatmarkers; geen gebeurteniseffect
Parodontale behandeling verbetert de lipidenwaarden	[39,40]	Meta-analyses	Geen effect (matige zekerheid) [39]; LDL −0,10 mmol/L [40]	Matig bewijs dat er geen klinisch relevant effect is	Nee
Parodontale behandeling vertraagt de toename van de IMT van de halsslagader	Kapellas [45]; Orlandi [13]	Twee onafhankelijke gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s)	−0,026 mm na 12 maanden; −0,023 mm na 24 maanden	Gematigd — reproduceerbaar, met een kleine effectgrootte, open-label, met uitval	Wijst op een vasculair surrogaat
Parodontale behandeling vermindert arteriële ontsteking op PET-beelden	PAD RCT, n = 90 [48]	Gerandomiseerd	Geen effect op de aorta, P = 0,75	Gematigd	Geen aangetoond effect
Parodontale behandeling voorkomt een hartinfarct	PREMIERS [15]; Cochrane [16]	Gerandomiseerd	Samengestelde HR 0,65 (0,30–1,38), NS	Onvoldoende	Nee
Parodontale behandeling voorkomt een beroerte of een recidief van een beroerte	PREMIERS [15]	Gerandomiseerde fase II-studie	Samengestelde HR 0,65 (0,30–1,38), NS	Onvoldoende	Nee
Parodontale behandeling verlaagt de sterfte aan hart- en vaatziekten	[15,16]	Gerandomiseerd	Geen resultaat met voldoende statistische kracht	Onvoldoende	Nee
Een betere mondhygiëne vermindert het risico op hart- en vaatziekten	Park [55]; Liu [17]; Reichert [36]	Observationeel	Park n=247.696, mediaan 9,5 jaar: elke extra dag poetsen leidt tot een ~9% lager risico, jaarlijkse professionele reiniging tot een ~14% lager risico [55]; verhouding van risico (RR) tussen de hoogste en laagste poetsfrequentie: 0,85 (0,80–0,90) [17]; borsteltechniek HR 0,74 bij gevestigde hart- en vaatziekten [36]	Laag — verstorende factoren bij gezonde gebruikers	Nee
Parodontale behandeling kan dienen als alternatief voor de behandeling van lipiden, bloeddruk of diabetes	ESC/EAS [46] versus gerandomiseerde gecontroleerde studies naar parodontale aandoeningen	Richtlijnen versus klinische onderzoeken	Voor gevestigde behandelingen bestaat er bewijs; voor parodontale behandelingen is dat niet het geval	Er is een grote zekerheid dat het niet kan	Nee
Mondbacteriën veroorzaken infectieuze endocarditis bij vatbare patiënten	AHA 2021 [19]	Gevestigde microbiologische kennis en richtlijnen	—	Hoog	Ja — een andere ziekte

14. Conclusies

Veroorzaakt tandvleesaandoeningen hartziekten?

Bij gingivitis: er is geen overtuigend bewijs voor. Er zijn geen afdoende aanwijzingen dat ongecompliceerde, omkeerbare gingivitis op zichzelf ASCVD veroorzaakt. De verbanden met hart- en vaatziekten zijn zwak, beperkt en inconsistent, en het veronderstelde mechanisme — ulceratie van het epitheel in de tandvleespockets en aanhoudende bacteriëmie — komt bij gingivitis grotendeels niet voor.

Wat parodontitis betreft: er is geen oorzakelijk verband vastgesteld, en het bewijs van het hoogste niveau spreekt dit eerder tegen dan dat het het bevestigt. Let op de precieze bewering: het bewijs toont niet aan dat oprichten dat parodontitis op zichzelf ASCVD veroorzaakt. Dat is niet hetzelfde als aantonen dat dit niet het geval is. Het verband is reëel, consistent in onafhankelijke meta-analyses, ingedeeld naar ernst, en mechanistisch samenhangend. Twee onafhankelijke gerandomiseerde studies tonen een klein, reproduceerbaar structureel vasculair effect aan. Daartegenover staat — en “twee onafhankelijke gerandomiseerde studies rapporteerden cIMT-effecten van vergelijkbare omvang” is de juiste formulering, niet dat het effect als reproduceerbaar is vastgesteld — dat Mendeliaanse randomisatie nulschattingen oplevert voor coronaire hartziekte, beroerte en carotis-IMT, met slechts zwakke en niet-gerepliceerde signalen van subtypes die de andere kant op wijzen; de observationele literatuur houdt een aanzienlijk risico op vertekening en aantoonbare publicatiebias in; het bewijs inzake plaque-microbiologie spreekt zichzelf tegen; er is niet aangetoond dat het ontstekingsremmende effect van de behandeling langer dan zes maanden aanhoudt; en de enige directe mechanistische beeldvormingsstudie leverde geen significant resultaat op. De verklaring van de AHA uit 2026 concludeert dat er geen causaal verband is vastgesteld [1].

Kan parodontitis een bestaande hart- en vaatziekte verergeren?

Mogelijk, in beperkte mate, bij ernstige ziekte. Dit is de meest onderbouwde versie van de hypothese. Ernstige parodontitis was een voorspeller van recidieven bij patiënten met een angiografisch vastgestelde aandoening (HR ~1,26, 1,00–1,58) [36], is ontsteking een bewezen risicofactor bij patiënten met bestaande plaque (CANTOS), en PREMIERS wees in de juiste richting. Maar de omvang ervan is niet gekwantificeerd, een blijvend voordeel van CRP is niet aangetoond en geen enkel onderzoek heeft een vermindering van het aantal voorvallen aangetoond. Beschouw dit als een redelijke hypothese, niet als een bevinding. De juiste klinische benaming is potentiële factor die het cardiovasculaire risico beïnvloedt, geen bewezen oorzaak van hartaanvallen.

Hoe sterk is het bewijs voor een causaal verband ten opzichte van een associatie?

Verband: sterk, maar met belangrijke kanttekeningen ten aanzien van de kwaliteit. Causaliteit: niet aangetoond, en de triangulatie tussen de verschillende soorten bewijs levert gemengde resultaten op in plaats van consistent bevestigend bewijs. De Chlamydia pneumoniae Deze ervaring dient als waarschuwend voorbeeld: de detectie van micro-organismen, de mechanistische aannemelijkheid en het consistente verband op basis van observaties leidden niet tot een aangetoond cardiovasculair voordeel toen het micro-organisme in gerandomiseerde onderzoeken als doelwit werd gekozen.

Vermindert parodontale behandeling het aantal cardiovasculaire voorvallen?

Niet aangetoond. PREMIERS leverde een HR van 0,65 (0,30–1,38) op — een interval dat een groot voordeel, geen voordeel en een bescheiden nadeel omvat. Cochrane vond, zowel in de oorspronkelijke review als in de drie updates daarvan, geen betrouwbaar bewijs [16]. Bewijs dat een behandeling het CRP-gehalte verlaagt, de FMD verbetert of de cIMT verandert, toont aan dat er effecten op die variabelen zijn. Dit betekent echter niet dat er sprake is van een afname van het aantal hartinfarcten, beroertes of sterfgevallen.

Wat moet iemand met vastgestelde coronaire hartziekte eigenlijk anders doen?

Heel weinig, en niets dat iets anders verdringt.

1. Pas de cardiovasculaire behandeling niet aan op basis van deze bevindingen. Het verlagen van het ApoB-gehalte, bloeddrukbeheersing, stoppen met roken, bloedsuikercontrole en lichaamsbeweging blijven de interventies waarvoor uitkomstonderzoeken beschikbaar zijn. Pas de behandeling in geen geval af omdat de mondgezondheid is verbeterd.
2. Laat je parodontale toestand beoordelen als dat nog niet is gebeurd. Parodontitis komt veel voor, verloopt vaak symptoomloos tot het een vergevorderd stadium heeft bereikt, en is op zichzelf al de moeite waard om te behandelen. Tandverlies belemmert de mondfunctie.
3. Behandel parodontitis als u daar last van heeft. De reden hiervoor is mondgezondheid en, bij mensen met diabetes, bloedsuikercontrole. Voor patiënten met een risico op endocarditis benadrukken de richtlijnen het belang van het handhaven van een uitstekende mondgezondheid — wat niet hetzelfde is als bewijs dat parodontale behandeling op zichzelf endocarditis heeft voorkomen. Het gaat hier niet om de preventie van atherosclerose.
4. Weet of u endocarditis heeft. Kunstklep, eerdere endocarditis, bepaalde aangeboren afwijkingen of een transplantatie met klepaandoening: in dat geval is profylaxe vóór invasieve tandheelkundige ingrepen vereist. Anders is dat niet het geval [19].
5. Gebruik een dagelijks antiseptisch mondwater niet voor onbepaalde tijd zonder dat daar een tandheelkundige indicatie voor is, gezien de gegevens over nitraat, nitriet en stikstofmonoxide [24,25,26].
6. Stem de timing af op hartingrepen. Intensieve parodontale behandeling veroorzaakt na 24 uur een tijdelijke acute ontstekingsreactie en beschadiging van het endotheel [12], en PREMIERS registreerde één geval van infectieuze endocarditis bij 140 intensief behandelde patiënten [15]. Uit het PAVE-onderzoek bleek dat parodontale behandeling bij patiënten met vastgestelde hart- en vaatziekten niet leidde tot een toename van het aantal cardiovasculaire voorvallen, en de algehele veiligheidsresultaten zijn goed — maar bij een uitgebreide behandeling vlak voor een hartklepoperatie is afstemming tussen het tandheelkundige en het cardiologische team noodzakelijk, in plaats van een afzonderlijke planning.

Lacunes in het bewijsmateriaal

Onderling uiteenlopende definities van de aandoening in de verschillende onderzoeken; historische cohorten waarbij gebruik werd gemaakt van een gedeeltelijk mondonderzoek of zelfrapportage; zeer uiteenlopende correcties voor roken en diabetes; tandverlies dat werd beïnvloed door cariës, trauma en toegankelijkheid; kleine en kortlopende behandelingsonderzoeken; verteking in de controlegroep; surrogatenormenEen surrogaat-eindpunt is een meetbare biologische marker — zoals LDL-cholesterol, CIMT of coronaire arteriële calcium — die in onderzoeken wordt gebruikt als vervanging voor een klinische uitkomst, zoals een hartaanval; gunstige veranderingen in surrogaat-eindpunten ondersteunen de aannemelijkheid van een gunstig effect, maar bewijzen op zichzelf niet dat een behandeling hartaanvallen of overlijden voorkomt. vaak verkennend van aard in plaats van vooraf vastgelegd; en een vrijwel volledig gebrek aan gegevens over klinische voorvallen met voldoende statistische kracht.

Scores voor het vertrouwen in bewijs

Stelling A: “Parodontale aandoeningen dragen op zichzelf bij aan het ontstaan of de progressie van atherosclerotische hart- en vaatziekten.”

45 / 100

Wat deze score betekent. Het betreft een kwalitatief oordeel over de betrouwbaarheid van het bewijs — het vertrouwen dat er sprake is geweest van een klinisch relevante, onafhankelijke causale bijdrage opgericht — geen statistisch geschatte waarschijnlijkheid. Dit mag niet worden geïnterpreteerd als: “er is een kans van 45% dat parodontitis hartziekten veroorzaakt.”

Opwaartse druk: consistente, onafhankelijke verbanden die in drie meta-analyses overeenkomen; dosis-responsrelatie met betrekking tot de ernst, inclusief op röntgenfoto’s vastgestelde blootstelling; aangetoond mechanisme van bacteriëmie met een gradatie in ernst; twee onafhankelijke gerandomiseerde studies die, met een tussenpoos van elf jaar en bij verschillende populaties, tot dezelfde conclusie komen over een klein effect op de cIMT; interne specificiteit in SCAPIS; aanhoudende verbetering van de FMD na 24 maanden.

Neerwaartse druk: null Mendeliaanse randomisatie voor CAD, beroerte en cIMT met nauwe intervallen; kritiek risico op vertekening in 21 van de 32 samengevoegde cohorten met significante publicatiebias; identieke effectschattingen voor zelfgerapporteerde en klinisch gediagnosticeerde blootstelling; geen significant verband met MI in de meta-analyse van de hoogste kwaliteit; tegenstrijdige bevindingen over de microbiologie van plaque, met goed uitgevoerde studies die geen verband aantoonden; geen aanhoudend ontstekingseffect na zes maanden; geen FDG-PET-onderzoek naar de aorta; en een hoog historisch basispercentage van mislukkingen voor hypothesen over infectie en atherosclerose.

Waarom 45?. Lager dan 50, omdat de observatiestudies gevoelig blijven voor resterende verstorende factoren, omdat de beschikbare gegevens uit Mendeliaanse randomisatie geen causaal effect ondersteunen, omdat de gepoolde cohortliteratuur een aanzienlijk risico op vertekening en aantoonbare publicatiebias met zich meebrengt, omdat de gegevens over de microbiologie van de plaque tegenstrijdig zijn, en omdat er geen gerandomiseerde klinische uitkomstgegevens met voldoende statistische kracht bestaan. Niet lager, omdat twee onafhankelijke gerandomiseerde studies structurele vasculaire effecten van vergelijkbare omvang rapporteerden en de mechanistische keten tot aan de arteriële wand bij mensen is aangetoond.

Wat zou ervoor zorgen dat het hoger komt te staan: MR-bevindingen met een krachtiger instrument die een positief effect aantonen; een onderzoek naar parodontale behandeling waaruit blijkt dat de plaquevorming op coronaire beelden afneemt; het aantonen van een blijvende, meerjarige afname van ontstekingen. Wat zou ervoor zorgen dat het lager komt te staan: het niet kunnen repliceren van de nul-MR met betere instrumenten; het niet kunnen repliceren van de cIMT-bevinding in een studie met verblindde eindpunten.

Stelling B: “De behandeling van parodontitis vermindert het risico op een hartinfarct, een beroerte of sterfte door hart- en vaatziekten.”

15 / 100

Wat deze score betekent. Men is ervan overtuigd dat het voorstel is opgericht, en niet de waarschijnlijkheid dat er een daadwerkelijk voordeel van enige omvang bestaat. Dat zijn verschillende grootheden, en het bewijs in dit geval kan het best worden omschreven als onvoldoende in plaats van zwak positief.

Redenering. In drie gerandomiseerde studies werden cardiovasculaire voorvallen geregistreerd; PREMIERS is de enige studie die een analyseerbare, vooraf gespecificeerde samengestelde uitkomstmaat opleverde, en het is de enige beschikbare zinvolle directe test. De puntschatting wijst in het voordeel van de behandeling; het betrouwbaarheidsinterval sluit niets van belang uit.

De score is niet nul, omdat een in de gewenste richting wijzend gerandomiseerd resultaat — zelfs op basis van 28 voorvallen — niet niets is, en omdat een bescheiden werkelijk voordeel in een onderzoek van die omvang niet aantoonbaar zou zijn. De score is niet hoger omdat de stelling afhankelijk is van stelling A; omdat een blijvend anti-inflammatoir voordeel niet is aangetoond; omdat de surrogaatmarkers in het verleden herhaaldelijk hebben gefaald bij het voorspellen van uitkomsten; omdat de enige directe mechanistische beeldvormingsstudie geen significant resultaat opleverde; en, doorslaggevend, omdat 28 voorvallen niets kunnen aantonen over de klinische werkzaamheid. Aangezien deze score meet of de stelling opgericht, PREMIERS beweegt het nauwelijks.

Deze scores geven de sterkte van het bewijs weer, niet de aantrekkelijkheid van de hypothese. De biologie is interessant. Het definitieve onderzoek is nog niet uitgevoerd.

De praktische synthese

Parodontale gezondheid maakt deel uit van goede preventieve gezondheidszorg, en ernstige parodontitis vormt een aantoonbare extra ontstekingsbelasting bij een patiënt die al lijdt aan atherosclerose. Vanaf augustus 2026 moet de behandeling van tandvleesaandoeningen worden aanbevolen om de parodontale en algemene gezondheid te behouden — en mag deze niet worden aangeprezen als een bewezen behandeling ter voorkoming van hartaanvallen of beroertes.

15. Bronvermeldingen

1. Tran AH, Zaidi AH, Bolger AF, Del Brutto OH, Hegde R, Patton LL, Rausch J, Zachariah JP; American Heart Association. Periodontal disease and atherosclerotic cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2026;153(6):e73–e88. Published online 16 December 2025; print issue 10 February 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001390. PMID: 41399933.
2. Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, Osinbowale O, Trevisan M, Levison ME, Taubert KA, Newburger JW, Gornik HL, Gewitz MH, Wilson WR, Smith SC Jr, Baddour LM; American Heart Association. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association? A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(20):2520–2544. doi:10.1161/CIR.0b013e31825719f3. PMID: 22514251.
3. Sanz M, Marco del Castillo A, Jepsen S, Gonzalez-Juanatey JR, D’Aiuto F, Bouchard P, Chapple I, Dietrich T, Gotsman I, Graziani F, Herrera D, Loos B, Madianos P, Michel JB, Perel P, Pieske B, Shapira L, Shechter M, Tonetti M, Vlachopoulos C, Wimmer G. Periodontitis and cardiovascular diseases: consensus report. J Clin Periodontol. 2020;47(3):268–288. doi:10.1111/jcpe.13189. PMID: 32011025.
4. Herrera D, Sanz M, Shapira L, Brotons C, Chapple I, Frese T, Graziani F, Hobbs FDR, Huck O, Hummers E, Jepsen S, Kravtchenko O, Madianos P, Molina A, Ungan M, Vilaseca J, Windak A, Vinker S. Association between periodontal diseases and cardiovascular diseases, diabetes and respiratory diseases: consensus report of the Joint Workshop by the European Federation of Periodontology and WONCA Europe. J Clin Periodontol. 2023. doi:10.1111/jcpe.13807. Summary version: Eur J Gen Pract. 2024;30(1):2320120. PMID: 38511739.
5. Guo X, Li X, Liao C, Feng X, He T. Periodontal disease and subsequent risk of cardiovascular outcome and all-cause mortality: a meta-analysis of prospective studies. PLoS One. 2023;18(9):e0290545. doi:10.1371/journal.pone.0290545. PMID: 37682950.
6. Arbildo-Vega HI, Cruzado-Oliva FH, Coronel-Zubiate FT, et al. Periodontal disease and cardiovascular disease: umbrella review. BMC Oral Health. 2024;24(1):1308. doi:10.1186/s12903-024-04907-1.
7. Rydén L, Buhlin K, Ekstrand E, de Faire U, Gustafsson A, Holmer J, Kjellström B, Lindahl B, Norhammar A, Nygren Å, Näsman P, Rathnayake N, Svenungsson E, Klinge B. Periodontitis increases the risk of a first myocardial infarction: a report from the PAROKRANK study. Circulation. 2016;133(6):576–583. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020324.
8. Norhammar A, Kjellström B, Klinge B, Rydén L, et al. Does periodontitis increase the risk for future cardiovascular events? Long-term follow-up of the PAROKRANK study. J Clin Periodontol. 2025. doi:10.1111/jcpe.14064. PMID: 39261983.
9. Teleka S, Persson P, Vähäsarja N, Molnar D, Klinge B, Gustafsson A, Sayardoust S, Hagström E, Kvist T, Johansson I, Orho-Melander M, Bergström G, Malinovschi A, Naimi-Akbar A, Engström G, Jönsson D. Periodontitis, epicardial adipose tissue and coronary events: the Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag569.
10. Bell S, Gibson JT, Harshfield EL, Markus HS. Is periodontitis a risk factor for ischaemic stroke, coronary artery disease and subclinical atherosclerosis? A Mendelian randomization study. Atherosclerosis. 2020;313:111–117. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2020.09.029. PMID: 33038664.
11. Czesnikiewicz-Guzik M, Osmenda G, Siedlinski M, Nosalski R, Pelka P, Nowakowski D, Wilk G, Mikolajczyk TP, Schramm-Luc A, Furtak A, Matusik P, Koziol J, Drozdz M, Munoz-Aguilera E, Tomaszewski M, Evangelou E, Caulfield M, Grodzicki T, D’Aiuto F, Guzik TJ. Causal association between periodontitis and hypertension: evidence from Mendelian randomization and a randomized controlled trial of non-surgical periodontal therapy. Eur Heart J. 2019;40(42):3459–3470. doi:10.1093/eurheartj/ehz646. PMID: 31504461.
12. Tonetti MS, D’Aiuto F, Nibali L, Donald A, Storry C, Parkar M, Suvan J, Hingorani AD, Vallance P, Deanfield J. Treatment of periodontitis and endothelial function. N Engl J Med. 2007;356(9):911–920. doi:10.1056/NEJMoa063186. PMID: 17329698.
13. Orlandi M, Masi S, Lucenteforte E, Bhowruth D, Malanima MA, Darbar U, Patel K, Lim C, Curra C, Shiehfung T, Suvan J, Chiesa ST, Deanfield J, D’Aiuto F. Periodontitis treatment and progression of carotid intima-media thickness: a randomized trial. Eur Heart J. 2025;ehaf555. doi:10.1093/eurheartj/ehaf555. PMID: 40827724.
14. Luthra S, Orlandi M, Hussain SB, Leira Y, Botelho J, Machado V, Mendes JJ, Marletta D, Harden S, D’Aiuto F. Treatment of periodontitis and C-reactive protein: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Clin Periodontol. 2023;50(1):45–60. doi:10.1111/jcpe.13709. PMID: 35946825.
15. Sen S, Curtis J, Hicklin D, Nichols C, Glover S, Merchant AT, Hardin JW, Logue M, Meyer J, Mason E, Huang DY, Susin C, Moss K, Beck J. Periodontal disease treatment after stroke or transient ischemic attack: the PREMIERS study, a randomized clinical trial. Stroke. 2023;54(9):2214–2222. doi:10.1161/STROKEAHA.122.042047. PMID: 37548008.
16. Ye Z, Cao Y, Miao C, Liu W, Dong L, Lv Z, Iheozor-Ejiofor Z, Li C. Periodontal therapy for primary or secondary prevention of cardiovascular disease in people with periodontitis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD009197. doi:10.1002/14651858.CD009197.pub5. PMID: 36194420.
17. Liu Y, Wang C, Zhang P, Fu W, Zhang J, Zhang Z, Mao J, Yang Y, Zou L. Association between the frequency of tooth brushing and the risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Angiology. 2025. doi:10.1177/00033197231219836.
18. Lee SY. Association between gingivitis, tooth loss and cardiovascular risk: insights from a 10-year nationwide cohort study of 3.7 million Koreans. PLoS One. 2024;19(8):e0308250. doi:10.1371/journal.pone.0308250. PMID: 39093905.
19. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, Bolger AF, DeSimone DC, Kazi DS, Couper DJ, Beaton A, Kilmartin C, Miro JM, Sable C, Jackson MA, Baddour LM; American Heart Association. Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;143(20):e963–e978. doi:10.1161/CIR.0000000000000969. PMID: 33853363.
20. Yaacob M, Worthington HV, Deacon SA, Deery C, Walmsley AD, Robinson PG, Glenny AM. Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD002281. doi:10.1002/14651858.CD002281.pub3.
21. Worthington HV, MacDonald L, Poklepovic Pericic T, Sambunjak D, Johnson TM, Imai P, Clarkson JE. Home use of interdental cleaning devices, in addition to toothbrushing, for preventing and controlling periodontal diseases and dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2019;4(4):CD012018. doi:10.1002/14651858.CD012018.pub2. PMID: 30968949.
22. Kozarov EV, Dorn BR, Shelburne CE, Dunn WA Jr, Progulske-Fox A. Human atherosclerotic plaque contains viable invasive Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25(3):e17–e18. doi:10.1161/01.ATV.0000155018.67835.1a.
23. Haraszthy VI, Zambon JJ, Trevisan M, Zeid M, Genco RJ. Identification of periodontal pathogens in atheromatous plaques. J Periodontol. 2000;71(10):1554–1560.
24. Kapil V, Haydar SMA, Pearl V, Lundberg JO, Weitzberg E, Ahluwalia A. Physiological role for nitrate-reducing oral bacteria in blood pressure control. Free Radic Biol Med. 2013;55:93–100. doi:10.1016/j.freeradbiomed.2012.11.013. PMID: 23183324.
25. Bondonno CP, Liu AH, Croft KD, Considine MJ, Puddey IB, Woodman RJ, Hodgson JM. Antibacterial mouthwash blunts oral nitrate reduction and increases blood pressure in treated hypertensive men and women. Am J Hypertens. 2015;28(5):572–575.
26. Joshipura K, Muñoz-Torres F, Fernández-Santiago J, Patel RP, Lopez-Candales A. Over-the-counter mouthwash use, nitric oxide and hypertension risk. Blood Press. 2020;29(2):103–112. doi:10.1080/08037051.2019.1680270.
27. Janket SJ, Baird AE, Chuang SK, Jones JA. Meta-analysis of periodontal disease and risk of coronary heart disease and stroke. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95(5):559–569.
28. Khader YS, Albashaireh ZS, Alomari MA. Periodontal diseases and the risk of coronary heart and cerebrovascular diseases: a meta-analysis. J Periodontol. 2004;75(8):1046–1053.
29. Muñoz Aguilera E, Suvan J, Buti J, Czesnikiewicz-Guzik M, Barbosa Ribeiro A, Orlandi M, Guzik TJ, Hingorani AD, Nart J, D’Aiuto F. Periodontitis is associated with hypertension: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Res. 2020;116(1):28–39. doi:10.1093/cvr/cvz201. PMID: 31549149.
30. Lyu J, Zhang Y, Zhou R, Ding C, Ye H, Fang Q, Jiang C, Chen X, Zhong L. The effect of periodontal treatments on endothelial function in degrees of periodontitis patients: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(9):e0308793. doi:10.1371/journal.pone.0308793. PMID: 39298393.
31. Molina A, Ambrosio N, Molina M, Montero E, Virto L, Herrera D, Figuero E, Sanz M. Effect of periodontal therapy on endothelial function and serum biomarkers in patients with periodontitis and established cardiovascular disease: a pilot study. Front Oral Health. 2025;6:1488941. doi:10.3389/froh.2025.1488941.
32. Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Berglundh T, Sculean A, Tonetti MS; EFP Workshop Participants. Treatment of stage I–III periodontitis: the EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2020;47(Suppl 22):4–60. doi:10.1111/jcpe.13290.
33. Löe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol. 1965;36(3):177–187. doi:10.1902/jop.1965.36.3.177. PMID: 14296927.
34. Larvin H, Kang J, Aggarwal VR, Pavitt S, Wu J. Risk of incident cardiovascular disease in people with periodontal disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Dent Res. 2021;7(1):109–122. doi:10.1002/cre2.336. PMID: 33124761.
35. Sen S, Giamberardino LD, Moss K, Morelli T, Rosamond WD, Gottesman RF, Beck J, Offenbacher S. Periodontal disease, regular dental care use, and incident ischemic stroke. Stroke. 2018;49(2):355–362. doi:10.1161/STROKEAHA.117.018990. PMID: 29335336.
36. Reichert S, Schulz S, Friebe L, Kohnert J, Grollmitz J, Schaller HG, Hofmann B. Severe periodontitis is associated with recurrent cardiovascular events — a 10-year longitudinal cohort study. J Periodontal Res. 2025;60(12):1201–1211. doi:10.1111/jre.13365. PMID: 39578376.
37. Romandini M, Baima G, Antonoglou G, Bueno J, Figuero E, Sanz M. Periodontitis, edentulism, and risk of mortality: a systematic review with meta-analyses. J Dent Res. 2021;100(1):37–49. doi:10.1177/0022034520952401. PMID: 32866427.
38. Pussinen PJ, Tuomisto K, Jousilahti P, Havulinna AS, Sundvall J, Salomaa V. Endotoxemia, immune response to periodontal pathogens, and systemic inflammation associate with incident cardiovascular disease events. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27(6):1433–1439. doi:10.1161/ATVBAHA.106.138743. PMID: 17363692.
39. Meng R, Xu J, Fan C, Liao H, Wu Z, Zeng Q. Effect of non-surgical periodontal therapy on risk markers of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2024;24:692. doi:10.1186/s12903-024-04433-0. PMID: 38877442.
40. Shi R, Jamieson L, Nath S. Does non-surgical periodontal therapy improve biomarkers associated with cardiovascular disease? An umbrella review. Clin Oral Investig. 2025;30(1):10. doi:10.1007/s00784-025-06697-4. PMID: 41372459.
41. Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol. 2006;33(6):401–407. doi:10.1111/j.1600-051X.2006.00924.x. PMID: 16677328.
42. Aimetti M, Romano F, Nessi F. Microbiologic analysis of periodontal pockets and carotid atheromatous plaques in advanced chronic periodontitis patients. J Periodontol. 2007;78(9):1718–1723. PMID: 17760541.
43. Cairo F, Gaeta C, Dorigo W, Oggioni MR, Pratesi C, Pini Prato GP, Pozzi G. Periodontal pathogens in atheromatous plaques. A controlled clinical and laboratory trial. J Periodontal Res. 2004;39(6):442–446. PMID: 15491349.
44. Fiehn NE, Larsen T, Christiansen N, Holmstrup P, Schroeder TV. Identification of periodontal pathogens in atherosclerotic vessels. J Periodontol. 2005;76(5):731–736. doi:10.1902/jop.2005.76.5.731. PMID: 15898933.
45. Kapellas K, Maple-Brown LJ, Jamieson LM, Do LG, O’Dea K, Brown A, Cai TY, Anstey NM, Sullivan DR, Wang H, Celermajer DS, Slade GD, Skilton MR. Effect of periodontal therapy on arterial structure and function among Aboriginal Australians: a randomized, controlled trial. Hypertension. 2014;64(4):702–708. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03359. PMID: 24958498.
46. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.; ESC/EAS. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
47. Sharma S, Sridhar S, McIntosh A, Messow CM, Muñoz Aguilera E, Del Pinto R, Pietropaoli D, Gorska R, Siedlinski M, Maffia P, Tomaszewski M, Guzik TJ, D’Aiuto F, Czesnikiewicz-Guzik M. Periodontal therapy and treatment of hypertension — alternative to the pharmacological approach: a systematic review and meta-analysis. Pharmacol Res. 2021;166:105511. doi:10.1016/j.phrs.2021.105511. PMID: 33617973.
48. Seinost G, Horina A, Arefnia B, Kulnik R, Kerschbaumer S, Quehenberger F, Muster V, Gütl K, Zelzer S, Gasser R, Mangge H, Aigner R, Brodmann M, Wimmer G. Periodontal treatment and vascular inflammation in patients with advanced peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. Atherosclerosis. 2020;313:60–69. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2020.09.019. PMID: 33032234.
49. Offenbacher S, Beck JD, Moss K, Mendoza L, Paquette DW, Barrow DA, et al. Results from the Periodontitis and Vascular Events (PAVE) study: a pilot multicentered, randomized, controlled trial to study effects of periodontal therapy in a secondary prevention model of cardiovascular disease. J Periodontol. 2009;80(2):190–201. doi:10.1902/jop.2009.080007. PMID: 19186958.
50. James P, Worthington HV, Parnell C, Harding M, Lamont T, Cheung A, Whelton H, Riley P. Chlorhexidine mouthrinse as an adjunctive treatment for gingival health. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD008676. doi:10.1002/14651858.CD008676.pub2.
51. Ho SN, Acharya A, Sidharthan S, Li KY, Leung WK, McGrath C, Pelekos G. A systematic review and meta-analysis of clinical, immunological, and microbiological shift in periodontitis after nonsurgical periodontal therapy with adjunctive use of probiotics. J Evid Based Dent Pract. 2020;20(1):101397.
52. Ma C, Wu M, Gao J, Liu C, Xie Y, Lv Q, Zhang X. Periodontitis and stroke: a Mendelian randomization study. Brain Behav. 2023;13(2):e2888. doi:10.1002/brb3.2888. PMID: 36621868.
53. McCarthy CP, et al. Periodontitis and coronary heart disease: inflamed gums, diseased arteries? Eur Heart J. 2026;ehag634. doi:10.1093/eurheartj/ehag634. Editorial accompanying reference [9].
54. Gandhi KK, Batra C, Affendi HJP. Cardiovascular and anti-inflammatory effects of periodontal therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Periodontol. 2026 Jul 4. Online ahead of print. doi:10.1002/JPER.70162. PMID: 42400461.
55. Park SY, Kim SH, Kang SH, Yoon CH, Lee HJ, Yun PY, Youn TJ, Chae IH. Improved oral hygiene care attenuates the cardiovascular risk of oral health disease: a population-based study from Korea. Eur Heart J. 2019;40(14):1138–1145. doi:10.1093/eurheartj/ehy836. PMID: 30561631.
56. Van Strydonck DAC, Slot DE, Van der Velden U, Van der Weijden F. Effect of a chlorhexidine mouthrinse on plaque, gingival inflammation and staining in gingivitis patients: a systematic review. J Clin Periodontol. 2012;39(11):1042–1055. doi:10.1111/j.1600-051X.2012.01883.x. PMID: 22957711.
57. Clinical efficacy of probiotics as an adjunctive therapy to scaling and root planing in the management of periodontitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PMID: 34391565.
58. Alam MK, Hajeer MY, Abutayyem H, Al Shayeb M, Odeh R, Elsahn NA, Alqahtani HM, Alsaeed S. Periodontitis as an independent risk factor for cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2026. doi:10.1186/s12903-026-08890-7. PMID: 42393662.
59. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: framework and proposal of a new classification and case definition. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S149–S161. doi:10.1111/jcpe.12945. PMID: 29926495.
60. Trombelli L, Farina R, Silva CO, Tatakis DN. Plaque-induced gingivitis: case definition and diagnostic considerations. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S44–S67. PMID: 29926492.
61. Salter SJ, Cox MJ, Turek EM, Calus ST, Cookson WO, Moffatt MF, Turner P, Parkhill J, Loman NJ, Walker AW. Reagent and laboratory contamination can critically impact sequence-based microbiome analyses. BMC Biol. 2014;12:87. doi:10.1186/s12915-014-0087-z. PMID: 25387460.
62. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026;87(19):2624–2757. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.016. PMID: 41824590.
63. National Institute for Health and Care Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. Clinical guideline CG64.
64. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC guidelines for the management of endocarditis.