Pijngewaarwording, collaterale circulatie en diagnostisch risico bij sporters met potentiële coronairinsufficiëntie

Een mechanistische en klinische synthese voor de sportcardiologie

Abstract

De cardiovasculaire evaluatie van getrainde atleten presenteert een paradox: de fysiologische aanpassingen die juist cardioprotectie bieden — autonome modulatie, door inspanning geïnduceerde hypoalgesie, een verbeterde cardiale efficiëntie en de groei van coronaire collateralen — kunnen gelijktijdig de klinische markers van onderliggende pathologie verhullen. Dit overzicht synthetiseert hedendaags bewijs over de neurobiologie van myocardiale ischemische pijn, de mechanismen van door inspanning geïnduceerde hypoalgesie, de distincte biologie van arteriogenese versus angiogenese, de warm-up angina fenomeen, en de beperkingen van conventionele diagnostische tests in de atletische populatie. Het integreert opkomende gegevens van coronaire slagader calciummeting bij duursporters voor het leven (MARC-, Master@Heart-, Cooper Center-, Merghani-, Papatheodorou-cohorten), geslachtsspecifieke risicopatronen, het levenslange apolipoproteïne-B-blootstellingskader en de rol van geavanceerde functionele en anatomische beeldvorming (CCTA, stress-CMR, FFR/iFR, CT-FFR). Het resultaat is een diagnostisch kader dat onverklaarde prestatievermindering en inspanningsdyspneu behandelt als ischemische equivalenten, stratificatie op basis van beeldvorming toepast in plaats van te vertrouwen op symptomen of submaximale prestatietests, en beslissingen over terugkeer naar de sport formuleert via gezamenlijke besluitvorming.

1. Inleiding

Aerobische fitheid behoort tot de krachtigste beschermende factoren tegen atherosclerose hart- en vaatziekten, toch bezit een niet-tribiale fractie van getrainde atleten anatomisch significante coronaire laesies, aangeboren afwijkingen aan de kransslagaders of erfelijk beïnvloede cardiomyopathieën die klinisch stil blijven tot een catastrofale presentatie1], [2]. De diagnostische uitdaging is niet uitsluitend epidemiologisch. Duurtraining hervormt de neurobiologie van pijn, de autonome regulatie van hartsensatie, de architectuur van de coronaircirculatie en de energetische efficiëntie waarmee de myocardium voldoet aan een gegeven werkbelasting. Elk van deze aanpassingen dient om de drempel te verhogen waarop ischemie wordt fenomenologisch duidelijk voor de atleet en elektrocardiografisch duidelijk voor de clinicus.

Deze overzichtsartikelen ontwikkelen een verenigd mechanistisch en diagnostisch kader voor de gemaskerde atleet. Het corrigeert verschillende hardnekkige misvattingen in de eerdere literatuur — waaronder overdreven claims over collaterale doorstroomcapaciteit, oververalgemeende toeschrijving van door inspanning geïnduceerde hypoalgesie aan uitsluitend endogene opioïden, en verouderde afhankelijkheid van symptoomgebaseerde screening voorafgaand aan deelname — en integreert recent beeldvormend bewijs dat de relatie tussen trainingsvolume, plaquebelasting, en uitkomst.

2. Pathofysiologie van myocardiale ischemische pijn

2.1 Biochemische Mediatoren en Chemosensatie

Binnen enkele seconden na een verminderde coronaire perfusie verschuift het myocardmetabolisme naar anaerobe glycolyse, wat leidt tot interstitiële ophoping van adenosine, lactaat, waterstofionen (H⁺), bradykinine, prostaglandines en reactieve zuurstofcomponenten. Adenosine, vrijgezet uit de hydrolyse van ATP, bindt aan adenosine A₁-receptoren op cardiale sympathische afferente uiteinden en wordt nu erkend als een primaire nociceptieve trigger van angineuze pijn3], [4], [5]. Bradykinine, gegenereerd door proteolyse van kininogenen, exciteert dezelfde afferente vezels via bradykinine B₂-receptoren (B2R) en werkt synergistisch met adenosine om de ontladingsdrempel te verlagen [6Lokale acidose door lactaat- en H⁺-accumulatie sensibiliseert zuurgevoelige ionkanalen (ASIC3) en TRPV1-kanalen op cardiale afferente banen verder, terwijl prostaglandines, gesynthetiseerd via de cyclo-oxygenase-route, de chemosensitieve respons verlengen en versterken7].

2.2 Neurale Banen en Uitstralende Pijn

Sympathische cardiale afferenten hebben hun cellichamen in de dorsale wortelganglia van T1–T5 en projecteren via de tractus spinothalamicus naar de thalamus en de somatosensibele cortex; convergentie van cardiale en somatische input op deze ruggenmergniveaus verklaart de klassieke uitstraling van anginapijn naar de borst, schouder en binnenzijde van de arm [7]. Vagusafferenten maken synapsen in de nucleus tractus solitarius van het medulla oblongata; opstijgende projecties activeren hoger-cervicale spinothalamische neuronen en dragen bij aan anginachtige sensaties in de kaak, nek en het epigastrium [7Het verband tussen objectief gedocumenteerde ischemie en subjectieve angina pectoris is niet-lineair: meerdere neurale en biochemische signalen werken op zo'n manier op elkaar in dat de pijngewaarneming aanzienlijk kan variëren tussen individuen en zelfs tussen opeenvolgende ischemische episodes bij dezelfde persoon.8].

2.3 Stille ischemie

Stille myocardischemie is de objectieve aantoonbaarheid van myocardischemie — door ST-segmentverschuiving, perfusiedefect, regionale wandbewegingsafwijking of stijging van cardiale biomarkers — bij afwezigheid van waargenomen angina of anginale equivalenten. In ambulatoire ecg-cohorten van patiënten met een vastgestelde kransslagaderziekte, tussen 50% en 75% van de ischemische episodes verlopen zonder klinische symptomen, en stille ischemie draagt prognostisch gewicht onafhankelijk van symptomatische episodes9], [10]. De mechanismen omvatten gewijzigde chemosensitieve drempels, autonome neuropathie (met name bij diabetes), corticale verwerkingsverschillen en — in dit bijzonder relevant — door inspanning geïnduceerde hypoalgesie.

3. Pijnperceptie en -modulatie bij de atletische populatie

3.1 Mechanismen van door inspanning geïnduceerde hypoalgesie

Door inspanning geïnduceerde hypoalgesie (EIH) verwijst naar de acute afname van de pijngevoeligheid na een periode van fysieke inspanning. Bij getrainde sporters lijkt dit voorbijgaande effect zich te consolideren tot een chronisch verhoogde pijngrens. Eerdere verklaringen schreven EIH voornamelijk toe aan de afgifte van β-endorfine; huidig bewijs wijst op een meer verspreid systeem waarbij endogene opioïden, het endocannabinoïdesysteem, dalende remmende banen, autonome modulatie en cognitieve herwaardering [11], [12], [13Naloxon-gemedieerde opioïde blokkade heft door inspanning veroorzaakte analgetie slechts gedeeltelijk op, en onderzoek bij muizen toont aan dat de zogenaamde *runner’s high* afhankelijk is van cannabinoïdereceptor-signalisatie in plaats van uitsluitend opioïdereceptoren14].

Functionele neuro-imaging toont aan dat duursporters een verminderde activatie vertonen in de thalamus en de primaire somatosensorische cortex tijdens schadelijke prikkeling, samen met een versterkte functionele connectiviteit in dalende modulerende netwerken die verantwoordelijk zijn voor geconditioneerde pijnmodulatie15]. Gepoolde meta-analytische gegevens bevestigen dat sporters een hogere pijntolerantie vertonen, hoewel de verschillen in pijndrempel kleiner en heterogeen zijn [16], [17], [18].

3.2 Autonome, interoceptieve en cognitieve adaptatie

Chronische duurscholing brengt een parasympathisch-dominante rusttoestand teweeg met een verminderde sympathische uitstroom. Atleten vertonen typisch een verbeterde interoceptive nauwkeurigheid — het meest aantoonbaar bij hartslagdetectie — maar ze bezitten ook een groter vermogen tot top-downregulatie van interoceptive salientie, waardoor afferente signalen kunnen worden geherdefinieerd in plaats van alarmerend [19Cognitive reappraisal, centraal in de sportpsychologie op eliteniveau, herkadert inspanningsongemak als een uitdagingsstaat in plaats van een bedreigingsstaat, waardoor de affectieve dimensie van pijn wordt onderdrukt, zelfs wanneer sensorische signalen aanhouden20]. In een ischemische context kan een atleet vroege angineuze druk interpreteren als gewoon trainingsongemak of spiervermoeidheid, wat leidt tot een gevaarlijke diagnostische vertraging.

3.3 Heterogeniteit tussen sport, geslacht en psychologie

Pijnmodulatie verschilt per sportmodaliteit. Duursporters tonen consistent een hogere tolerantie voor ischemische en koude stimuli dan kracht- of teamsportsporters [21]. Geslachtsverschillen in EIH zijn minder consistent; sommige studies rapporteren sterkere effecten bij mannen, maar de literatuur is heterogeen en wordt verstoord door hormonale status, verwachting en stimulusmodaliteit [12]. Trekangst voor pijn blijft een sterke individuele voorspeller van hoe ischemische symptomen worden geïnterpreteerd, ongeacht de atletische status.

4. Coronaire collateralencirculatie

4.1 Arteriogenese versus Angiogenese

Twee biologisch en functioneel onderscheiden vasculaire processen dragen bij aan het coronaire collaterale netwerk. Angiogenese is het ontkiemen van nieuwe capillairen uit bestaande microvaten, primair gedreven door weefselhypoxie via HIF-1α-gemedieerde transcriptie van vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) [22]. Terwijl angiogenese verbetert haarvatdichtheid en zuurstofdiffusie op weefselniveau, missen capillairen de musculaire media die nodig is om de massale arteriële stroming te verwerken en kunnen ze een obstructieve epicardiale niet compenseren stenose.

Arteriogenese is de structurele hermodellering van reeds bestaande arterio-arteriolaire anastomoses tot volwassen geleidende arteriën22], [23. De dominante stimulus is vloeistofschuifspanning: wanneer een epicardiale stenose zich ontwikkelt, drijft een drukgradiënt de stroming aan door kleine, sluimerende collaterale kanalen, en de resulterende endotheliale schuifspanning activeert monocytenwerving, gladde-spierproliferatie en extracellulaire matrix remodellering. Het proces verloopt in vier canonieke fasen: verhoogde vasculaire permeabiliteit, digestie van de basale lamina en de ECM, reconstructie van de gladde spiercelmedia en snoei van redundante vaten [23], [24Collaterale arteriolen kunnen in luminale diameter tot ongeveer twintigvoudig vergroten, wat volgens de wet van Poiseuille leidt tot grote, niet-lineaire toenamen in geleidingsvermogen.

4.2 Duurtraining als een Prikkel

Duurtraining is een krachtige arteriogene stimulus omdat het herhaaldelijk het hartminuutvolume en de coronairdoorbloeding verhoogt, waardoor de schuifspanningen op collaterale vaten toenemen. Zbinden en collega's toonden aan, met behulp van invasieve collaterale doorstroomindex metingen tijdens ballonkatheterisatie occlusie, dat een gestructureerd aerobisch trainingsprogramma van drie maanden de CFI bij patiënten met een normale kransslagaders [25]. De EXCITE-studie bevestigde vervolgens dat intensieve training de CFI verhoogde tot niveaus die vergelijkbaar zijn met chronisch geoccludeerde vaten [26].

4.3 Functionele grenzen van nevenschadevergoeding

Zelfs bij harten met een zeer uitgebreid netwerk van collateralen leveren volgroeide collateralen doorgaans slechts 25–40% van de normale antegrade bloedstroom [27], [28]. Dit verklaart de veelvoorkomende klinische observatie dat een sporter met kritieke meervatserandoorbloeding volledig asymptomatisch kan blijven tijdens rust en matige inspanning, maar toch plotselinge ischemische decompensatie kan ondergaan op de piek [ervan]. hartfrequenties. Arteriogenesis is bovendien zelfbeperkend: naarmate de collaterale lumen uitzettast, valt het transcollaterale drukverGRADIENT, daalt de afschuifspanning onder de drempel voor verdere groei, en het proces stopt. Collateralen zijn beschermend maar niet genezend.

5. Warm-up angina, ischemische preconditioning en cardiale efficiëntie

Onder ‘warm-up angina’ wordt de klinische waarneming verstaan dat ischemische symptomen tijdens een tweede inspanning verminderen of geheel verdwijnen als deze wordt voorafgegaan door een eerste inspanningsfase. De gerapporteerde prevalentie varieert tussen ongeveer 50% en 80% van de patiënten met stabiele angina, afhankelijk van de definitie en het protocol [29], [30Er zijn drie mechanismen actief: rekrutering van extra collaterale geleiding, ischemische preconditioning gemedieerd door mitochondriale K-ATP-kanalen en adenosinevrijmaking31], en een verbeterde ventriculair-vasculaire koppeling die de myocardiale belasting verlaagt bij een gegeven extern vermogen. Voor de sporter heeft angina pectoris tijdens de warming-up het perverse effect dat een aanvankelijke steek op de borst tijdens de eerste kilometer van een hardlooptolk kan verdwijnen naarmate de inspanning aanhoudt, wat de valse overtuiging versterkt dat het symptoom onschuldig was.

Getrainde atletes bezitten eveneens aanzienlijk meer slagvolumes en een efficiëntere perifere zuurstofextractie dan sedentaire individuen, waardoor zij een hoge externe arbeid kunnen verrichten bij een lagere dubbelproduct, de belangrijkste determinant van de zuurstofbehoefte van het myocardium [32Omdat de RPP over het submaximale bereik gecomprimeerd blijft, wordt de ischemische drempel van de sporter mogelijk pas benaderd bij een inspanning die zeer dicht bij het maximum ligt — waardoor het waarschuwingsinterval tussen asymptomatische prestaties en decompensatie in de weg wordt gestaan.

6. Risicofenotypes gemaskeerd door atletische adaptatie

6.1 Kransslagaderziekte bij Mastersporters

Bij sporters ouder dan 35 jaar is atherosclerotische coronairlijden de belangrijkste oorzaak van inspanningsgerelateerde plotselinge hartdood [33]. Katzel en collega’s stelden bij een cohort van asymptomatische masteratleten tijdens maximale inspanning stille ischemie vast bij 16% — een prevalentie die vergelijkbaar is met die bij ongetrainde mannen van dezelfde leeftijd, ondanks de superieure aërobe capaciteit van de atleten en hun onopvallende conventionele risicofactoren [34]. ApoE4-dragerstatus was geassocieerd met het stille-ischemie-fenotype, hoewel het cohort klein was en de bevinding replicatie vereist. De hedendaagse Masters-sporter Screening Study (MASS) bevestigde klinisch ingrijpende cardiovasculaire pathologie bij een aanzienlijk deel van de asymptomatische veteraan-deelnemers gedurende vijf jaar gestructureerde surveillance35].

6.2 Afwijkende Oorsprong van een Kransslagader

Anomale oorsprong van een kransslagader vanuit de aorta (AAOCA) is zeldzaam, maar onevenredig vaak fataal bij jonge sporters. Maligne kenmerken omvatten een interarterieel beloop tussen de aorta en longslagader, een acute ontspringingshoek, een intramuraal proximale segment, en een spleetvormig ostium [36], [37Tijdens zware inspanning kan uitzetting van de grote bloedvaten de afwijkende slagader tegen de longslagader drukken, en een snelle bloedstroom kan de spleetvormige opening dichtdrukken — wat plotselinge, ernstige ischemie veroorzaakt bij een voorheen asymptomatische atleet. Rust-ecg en conventionele inspanningstests zijn meestal normaal; coronaire CT-angiografie is de diagnostische goudstandaard38].

6.3 Hypertrofische Cardiomyopathie en het Sportersgハート (wait, no: Sporters Hart -> sportersmhart? No: het hart van de sporter / het sportersmhart -> sportersheart is not Dutch). Correct Dutch: 6.3 Hypertrofische Cardiomyopathie en het Sportersg... wait: het hart van de sporter. "6.3 Hypertrophic Cardiomyopathy and the Athlete’s Heart" -> "6.3 Hypertrofische cardiomyopathie en het sportersg..." No, "het hart van de sporter" or "het sportersg...". "Athlete's heart" in Dutch is "sportart" (incorrect) -> "sportershart". Correct translation: 6.3 Hypertrofische cardiomyopathie en het sportershart

Hypertrofische cardiomyopathie (HCM) is historisch gezien aangemerkt als een belangrijke oorzaak van plotselinge hartdood bij jonge Amerikaanse sporters39]. Uit recentere post-mortem registers — met name het regionale register van het Verenigd Koninkrijk en het decenniumoverzicht van de NCAA — blijkt een brede verdeling van etiologieën waarin plotseling aritmisch doodssyndroom (SADS, met morfologisch normale harten) en idiopathische linkerfventriculaire hypertrofie of fibrose HCM evenaren of overtreffen [40], [41De diagnostische uitdaging bij actieve sporters is het onderscheiden van pathologische HCM van het fysiologische sporthart. Onderscheidende kenmerken die pleiten voor HCM zijn onder meer asymmetrische septale hypertrofie die buiten verhouding staat tot de afmetingen van de kamer, en verminderde diastolische indices, familiegeschiedenis van premature SCD of HCM, en vlekkerige laag gadolinium-enhancement (LGE) op cardiale magnetische resonantie, wat onafhankelijk het aritmisch risico voorspelt42]. Regressie van de wanddikte bij het stoppen met training pleit sterk voor fysiologische adaptatie [43].

7. Kransslagaderkalk bij levenslange duursporters

Een schijnbaar paradox is de afgelopen twee decennia aan het licht gekomen: duursporters die dit hun hele leven doen, vertonen, ondanks gunstige conventionele risicofactoren, hogere kransslagaderkalk (CAC) scores dan minder actieve controlegroepen44], [45], [46], [47]. De MARC-studie toonde aan dat de levenslange hoeveelheid lichaamsbeweging geassocieerd was met een grotere CAC en een hogere prevalentie van elke tandplak, maar de plaque-morfologie was overwegend gecalcificeerd in plaats van gemengd of niet-gecalcificeerd — een stabiel fenotype [44]. De longitudinale MARC-2-studie gedurende een follow-up van zes jaar voorspelde de intensiteit van de beweging (krachtige activiteit bij ≥9 METs), en niet het totale volume, de progressie van verkalkte plaque zonder een toename van kwetsbare niet-verkalkte plaque [45]. De Master@Heart-studie vergeleken levenslange, late-onset en niet-atletische mannen en vonden eveneens een grotere CAC en totale plaque bij levenslange atleten, terwijl de kans op kwetsbare, gemengde of niet-verkalkte plaque niet was toegenomen en numeriek lager was47].

De Longitudinale studie van het Cooper Center aantoonde dat personen met een hoge mate van fysieke activiteit en een CAC < 100 een aanzienlijk lagere sterfte door alle oorzaken en cardiovasculaire sterfte hadden dan minder actieve leeftijdsgenoten op hetzelfde CAC-niveau, terwijl het stratum met een hoge CAC geen significante mortaliteitsboete liet zien voor hoge activiteit46]. Recente gegevens van vrouwelijke cohorten (Papatheodorou et al.) tonen geen verband aan tussen de hoeveelheid beweging en coronaire calcium (CAC) bij vrouwelijke master-duursporters, wat aangeeft dat het kader van de 'gemaskeerde atleet'-CAC niet onkritisch kan worden doorgetrokken naar beide geslachten [48].

Deze bevindingen herdefiniëren het probleem van de sporter met verborgen symptomen. Gekalkte plaque bij de duursporter kan het best worden geïnterpreteerd als de radiografische handtekening van stabiele, genezen aderverkalking in plaats van actieve ziekte. CAC blijft een krachtig prognostisch instrument wanneer het wordt geïnterpreteerd in samenhang met plaque-morfologie op CCTA, de voorgeschiedenis van blootstelling aan lipiden en de familieanamnese. Het ontkracht de bezorgdheid over inspanningsgerelateerde gebeurtenissen niet; integendeel, het richt de aandacht af van de totale CAC-score en op de niet-verkalkte en gemengde plaquebelasting, lipiderijke morfologie en hoogrisicokenmerken zoals laag-attenuatie plaque, positieve remodelering, en bordje met servetring.

8. Specifieke overwougingen voor geslacht

De literatuur over de gemaskerde atleet wordt gedomineerd door mannelijke cohorten, en conclusies die onkritisch worden overgedragen op vrouwelijke atleten riskeren aanzienlijke misclassificatie. Het Papatheodorou-cohort van vrouwelijke master-duuratleten vond geen verband tussen de levenslange dosis lichaamsbeweging en CAC, wat scherp contrasteert met de bevindingen bij mannen in de MARC- en Master@Heart-studies [48Vrouwelijke sporters presenteren zich ook vaker met atypische ischemische symptomen — inspanningsdyspneu, vermoeidheid, kaak- of epigastrisch ongemak — en zijn oververtegenwoordigd onder patiënten met ischemie en geen obstructieve kransslagaders (INOCA) en myocardinfarct met niet-obstructieve kransslagaders (MINOCA), waarbij microvasculaire disfunctie en vaospasme mechanistisch centraal staan49], [50Sportcardiologische screeningsmethoden moeten daarom (i) vermijden om normen voor kransslagaderkalk (CAC) van mannen te extrapoleren, (ii) een lage drempel aanhouden voor invasieve of niet-invasieve functionele microvasculaire tests bij symptomatische vrouwelijke sporters met normale epicardiale kransslagaders, en (iii) inspanningsdyspneu behandelen als een primair, in plaats van secundair, ischemisch equivalent.

9. Levenslange blootstelling aan ApoB en Lipoproteïne(a): “Fit maar niet immuun”

De Master@Heart- en MARC-waarnemingen zijn coherent met de apolipoproteïne-B (ApoB) blootstellingstijd-raamwerk: atherosclerotisch risico is een functie van cumulatieve ApoB-deeltjesblootstelling gedurende de levensloop, en lichamelijke beweging vermindert deze blootstelling weliswaar, maar elimineert deze niet [51], [52Levenslange intensieve training kan tientallen jaren aan LDL de penetratie van deeltjes in de vaatwand bij genetisch vatbare personen, en een verhoogd lipoproteïne(a) — aanwezig bij ongeveer één op de vijf personen — is niet te beïnvloeden door lichaamsbeweging53]. De belangrijkste uitkomstonderzoeken naar agressieve ApoB-verlaging (Fourier, Odyssee RESULTATEN) aantonen dat zelfs een ingrijpende vermindering van atherogene deeltjes bij reeds zieke patiënten vermindert het aantal voorvallen, maar heft het niet op54], [55].

Praktische implicaties voor de gescande atleet: (i) ApoB en Lp(a) moeten ten minste eenmaal worden gemeten bij elke masteratleet bij wie het risico wordt ingeschat, met name bij personen met CAC > 0 of een familiegeschiedenis van vroegtijdige ASCVD; (ii) de afwezigheid van conventionele risicofactoren sluit klinisch significante atherosclerose niet uit wanneer CCTA plaque aanwezigt; (iii) het doel van de behandeling is niet om de atleet te diskwalificeren, maar om de asymptomatische marge te verlengen door de restblootstelling op basis van ApoB te verlagen tot het laagst haalbare niveau.

10. Diagnostische tests bij atleten: Sensitiviteiten, specificiteiten en valkuilen

10.1 De Grenzen van Inspanningstests

Conventionele inspannings-ECG-belastingstests presteren slecht bij de atletische populatie. Atleten vertonen vaak repolarisatie-afwijkingen in rust, linkerventrikelhypertrofie op basis van spanningscriteria en een hoge rustwaarde nervus vagus-tonus, die allemaal vals-positieve ST-segmentveranderingen genereren — met name bij vrouwen. Daarentegen genereren juist de hierboven beschreven collaterale en efficiency-aanpassingen vals-negatieve resultaten. De Knuuti meta-analyse, dat de veldbepalende referentiewaarde is geworden, rapporteerde gepoolde sensitiviteiten voor obstructieve coronairlijden van ongeveer 0,58 voor inspannings-ecg, 0,85 voor stress-echocardiografie, 0,73 voor SPECT, 0,90 voor stress-CMR en 0,95 voor PET, met bijbehorende specificiteiten variërend van 0,49 tot 0,85 [56]. Bij submaximale protocollen die eindigen bij 85% van de op basis van de leeftijd voorspelde maximale hartslag, worden systematisch atleten over het hoofd gezien bij wie de werkelijke ischemiedrempel dicht bij 100% van een voor hun leeftijd hoger dan gemiddeld maximum ligt.

10.2 Anatomische en Geavanceerde Beeldvorming

Coronaire CT-angiografie (CCTA) is de meest gevoelige algemeen beschikbare test voor obstructieve epicardiale aandoeningen en de goudstandaard voor het diagnosticeren van AAOCA [38], [56]. De SCOT-HEART-studie heeft aangetoond dat CCTA-geleid beleid de sterfte door coronaire hartziekten en niet-fatale myocardinfarcten over vijf jaar vermindert in vergelijking met standaardzorg57Cardiale magnetische resonantie is de meest nauwkeurige modaliteit voor het onderscheiden van pathologische hypertrofie van een fysiologisch sportershart, het kwantificeren van fibrose en het identificeren van fenotypnegatieve gendragers42], [43].

Tabel 1. Gepoolde diagnostische prestaties van veelvoorkomende modaliteiten voor obstructieve coronairlijden, met atleet-specifieke overwegingen. Waarden zijn bij benadering en afgerond van Knuuti et al. [56].

Modaliteit	Gepoold specifieke gevoeligheid	Gepoolde specificiteit	Voor atletespecifieke voorbehoud
Inspanningsecg	≈ 0,58	≈ 0,62	Vals-positieven door voltage LVH; vals-negatieven door collateralen; submaximale eindpunten
Stress-echo	≈ 0,85	≈ 0,82	Operatie-afhankelijk; suboptimale vensters bij gespierde sporters
SPECT	≈ 0,73	≈ 0,83	Gebalanceerde ischemie bij drievatslijden kan ten onrechte normaliseren
Stress-CMR	≈ 0,90	≈ 0,85	Beste test voor HCM versus het hart van een atleet en fibrosekwantificering
CCTA	≈ 0,95	≈ 0,79	Gouden standaard voor AAOCA en plaque morfologie
PET / CT-FFR	≈ 0,95 / ≈ 0,86	≈ 0,83 / ≈ 0,79	PET voegt CFR toe; CT-FFR lost middelmatige stenosen non-invasief op

11. Functionele Laesiebeoordeling: FFR, iFR en CT-FFR

Wanneer CCTA een matige stenose aantoont bij een atleet met onbetrouwbare functionele tests, is fysiologische bevestiging vereist vóór een ingreep. Fractionale stroomreserve (FFR) en de 'instantaneous wave-free ratio' (iFR) leveren drukafgeleide ischemische indices; de studies FAME, FAME-2 en DEFINE-FLAIR/iFR-SWEDEHEART hebben aangetoond dat op fysiologie gebaseerde revascularisatie verbetert de uitkomsten en vermindert onnodige stentplaatsing in vergelijking met alleen angiografie58], [59], [60Coronary CT-afgeleide fractionele stromingsreserve (CT-FFR) biedt een vergelijkbare diagnostische nauwkeurigheid zonder de noodzaak van invasieve instrumentatie; de NXT-studie rapporteerde een sensitiviteit van 0,86 en een specificiteit van 0,79 voor ischaemie-veroorzakende stenosen61]. Deze functionele toevoegingen zijn met name waardevol bij sporters, waar de discrepantie tussen anatomische aandoening en functionele ischemie wordt vergroot door collaterale geleiding en adaptieve cardiale efficiëntie.

12. Genetica, familiegeschiedenis en CMR bij fenotype-negatieve dragers

Familiegeschiedenis van HCM, premature plotselinge hartdood (SCD), of andere erfelijke aandoeningen cardiomyopathie schrijft genetische counseling en overweging van cascadetesten voor volgens de AHA/ACC HCM-richtlijn van 202462]. Pathogene sarcomeervarianten veroorzaken een levenslang ziekterisico dat zich na jaren van atletische adaptatie kan manifesteren. Cardiale MRI is cruciaal bij fenotype-negatieve gendragers omdat subtiele myocardiale crypten, focale fibrose of perfusieafwijkingen kunnen voorafgaan aan manifeste hypertrofie. Het SHaRe-register kwantificeerde de levenslange ziektelast over alle genotypes heen en bevestigde dat gen-positieve/fenotype-negatieve individuen een levenslang risico op gebeurtenissen groter dan nul met zich meedragen [63]. In het kader van de gemaskerde atleet verandert de familiegeschiedenis een normaal echocardiogram van geruststellend tot onvoldoende: CMR met LGE-beeldvorming wordt de aangewezen volgende stap.

13. Detectie- en preventiestrategieën

13.1 Atypische waarschuwingssignalen

Omdat klassieke, verpletterende retrosternale pijn ongebruikelijk is bij getrainde atleten, moeten artsen leren om de ischemische equivalenten die zich wel voordoen te herkennen:

• Kortademigheid bij inspanning die buiten verhouding is tot de intensiteit van de inspanning, met name wanneer deze nieuw is of verergert.
• Onverklaarbare, aanhoudende achteruitgang in sportprestaties, trainingstempo of piekvermogen.
• Atypisch ongemak tijdens intervallen met hoge intensiteit — milde epigastrische, kaak- of interscapulaire druk die verdwijnt bij het stoppen.
• Inspanningstolerantie of pre-syncope of syncope, wat altijd moet worden beschouwd als een potentieel kwaadaardige marker van AAOCA, HCM of een aritmisch substraat tot het tegendeel is bewezen.

13.2 Een gelaagd screeningsframework

De AHA 14-elementenanamnese en het lichamelijk onderzoek uit 2014 blijft een referentiepunt, maar de wetenschappelijke AHA/ACC-verklaring uit 2025 over deelname aan competitiesporten legt nu de nadruk op geïndividualiseerde risicobeoordeling met op beeldvorming gebaseerde stratificatie in plaats van uitsluitend te vertrouwen op symptoomscreening [64]. De ESC-richtlijnen voor sportcardiologie 2020 bied een complementair gelaagd kader65]:

Tier 1 — Persoonlijke en familiegeschiedenis met aandacht voor vroegtijdige ASCVD (< 50 jaar), familiaire plotselinge hartdood (SCD) en eventuele eerdere onverklaarde syncope.

Niveau 2 — Rusten 12-afgeleide-ecg geïnterpreteerd volgens de Internationale Criteria voor de ECG-interpretatie bij sporters [66].

Categorie 3 — Maximale symptoom-begrensde inspanningstesten voor masters sporters met ≥1 cardiovasculaire risicofactor of enig atypisch inspanningssymptoom; de test moet tot het werkelijke fysiologische maximum worden doorgevoerd, en niet tot 85% van een op de leeftijd gebaseerde streefwaarde.

Tier 4 — Anatomische en weefselkarakteriserende beeldvorming (CCTA, stress-CMR) bij atleten die een verhoogd risico behouden pre-test-waarschijnlijkheid na categorieën 1–3 of bij wie de resultaten van categorie 3 twijfelachtig zijn. Een CAC-score is geschikt bij master-sporters ≥ 40 jaar met conventionele risicofactoren of atypische symptomen.

14. Terugkeer naar Sport na Cardiale Eventen

De wetenschappelijke verklaring van de AHA/ACC uit 2025 codificeert een eigentijds kader voor terugkeer naar de sport dat resoluut is afgestapt van algemene diskwalificatie en is opgeschoven naar geïndividualiseerde, op bewijs gebaseerde gezamenlijke besluitvorming [64]. Voor mastersporters na een revascularisatie bij stabiele obstructieve ziekte, zorgt een gestructureerd hartrevalidatie programma, optimalisatie van ApoB-verlagende farmacotherapie, herhaling van functionele en anatomische beeldvorming, en geleidelijke terugkeer naar intensieve training zijn passend wanneer de linkerventrikelfunctie behouden is en ischemie afwezig is bij inspanningsonderzoek. Saberi en collega's toonden in een gerandomiseerde studie aan dat matig intensieve training de maximale zuurstofopname bescheiden verbetert bij HCM-patiënten zonder aritmie uit te lokken, wat voorzichtige deelname ondersteunt in veel gevallen die voorheen tot diskwalificatie leidden [67Atleten met implanteerbare cardioverter-defibrillatoren zijn gevolgd in prospectieve registers met geruststellende veiligheidsgegevens voor deelname aan vele sporten68].

15. Gedeelde besluitvorming in de sportcardiologie

The clinical mindset has shifted from clearing or disqualifying the athlete to risk stratification and shared decision-making [69]. Competitive athletes systematically display different risk tolerance from the general population, and the role of the sportcardioloog is to provide a transparent, evidence-based estimate of event risk rather than to act unilaterally as a gatekeeper. The 2025 AHA/ACC framework explicitly endorses participation under close surveillance for a range of conditions previously deemed disqualifying, including selected coronary anomalies after surgical correction, post-revascularization stable coronary disease with preserved ejectiefractie, and many cardiomyopathy phenotypes.

16. Limitations and Open Questions

Several caveats temper the framework presented here. First, the human pain modulation literature is heterogeneous, and effect sizes for exercise-induced hypoalgesia vary widely by stimulus type, exercise intensity, training history, and individual psychological traits. Second, the CAC findings in lifelong athletes are derived from predominantly male cohorts and do not generalize to women. Third, the often-cited Cooper Center hazardratio of 0.52 for cardiovascular mortality applies to the high-activity stratum with CAC < 100; the high-CAC stratum showed a non-significant point estimate near unity, and this nuance must not be lost when counseling individual athletes [46]. Fourth, evolving registries continue to revise the relative weight of HCM, SADS, and idiopathic LVH/fibrosis as causes of athletic SCD, and country-specific data must be applied with care. Fifth, the optimal cadence and triggers for advanced imaging in asymptomatic master athletes remain unsettled and are an active area of guideline development.

17. Conclusions

The athlete’s heart is an extraordinary expression of physiological adaptation, but it is not invulnerable. The synergy of exercise-induced hypoalgesia, autonomic and cognitive conditioning, coronary collateral growth, and superior cardiac efficiency systematically elevates the threshold at which ischemia becomes phenomenologically obvious, narrowing the diagnostic margin between asymptomatic performance and catastrophic decompensation. Modern sports cardiology must therefore (i) treat unexplained performance decline and exertional dyspnea as ischemic equivalents, (ii) replace reliance on submaximal stress testing and symptom screening with imaging-based risk stratification, (iii) integrate plaque morphology, ApoB, and Lp(a) into the lifetime-exposure calculus, (iv) apply the masked-athlete framework with sex-specific calibration, and (v) frame return-to-sport decisions through transparent shared decision-making. The athlete’s heart is a testament to human adaptation; identifying its limits requires diagnostic vigilance proportionate to the dedication of the athlete being evaluated.

Referenties

1. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. Circulation. 2009;119(8):1085-1092. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.804617
2. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, et al. Sports-related sudden death in the general population. Circulation. 2011;124(6):672-681. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.008979
3. Crea F, Pupita G, Galassi AR, et al. Role of adenosine in pathogenesis of anginal pain. Circulation. 1990;81(1):164-172. doi:10.1161/01.cir.81.1.164
4. Pan HL, Chen SR. Sensing tissue ischemia: another new function for capsaicin receptors?. Circulation. 2004;110(13):1826-1831. doi:10.1161/01.CIR.0000142618.20278.7A
5. Sylvén C. Mechanisms of pain in angina pectoris–a critical review of the adenosine hypothesis. Cardiovasc Drugs Ther. 1993;7(5):745-759. doi:10.1007/BF00878926
6. Tjen-A-Looi SC, Pan HL, Longhurst JC. Endogenous bradykinin activates ischaemically sensitive cardiac visceral afferents through kinin B2 receptors in cats. J Physiol. 1998;510 ( Pt 2)(Pt 2):633-641. doi:10.1111/j.1469-7793.1998.633bk.x
7. Foreman RD. Mechanisms of cardiac pain. Annu Rev Physiol. 1999;61:143-167. doi:10.1146/annurev.physiol.61.1.143
8. Sylvén C. Angina pectoris. Clinical characteristics, neurophysiological and molecular mechanisms. Pain. 1989;36(2):145-167. doi:10.1016/0304-3959(89)90019-5
9. Cohn PF, Fox KM, Daly C. Silent myocardial ischemia. Circulation. 2003;108(10):1263-1277. doi:10.1161/01.CIR.0000088001.59265.EE
10. Deedwania PC, Carbajal EV. Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina. Circulation. 1990;81(3):748-756. doi:10.1161/01.cir.81.3.748
11. Koltyn KF. Analgesia following exercise: a review. Sports Med. 2000;29(2):85-98. doi:10.2165/00007256-200029020-00002
12. Koltyn KF, Brellenthin AG, Cook DB, Sehgal N, Hillard C. Mechanisms of exercise-induced hypoalgesia. J Pain. 2014;15(12):1294-1304. doi:10.1016/j.jpain.2014.09.006
13. Crombie KM, Brellenthin AG, Hillard CJ, Koltyn KF. Endocannabinoid and Opioid System Interactions in Exercise-Induced Hypoalgesia. Pain Med. 2018;19(1):118-123. doi:10.1093/pm/pnx058
14. Fuss J, Steinle J, Bindila L, et al. A runner’s high depends on cannabinoid receptors in mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015;112(42):13105-13108. doi:10.1073/pnas.1514996112
15. Geisler M, Ritter A, Herbsleb M, Bär KJ, Weiss T. Neural mechanisms of pain processing differ between endurance athletes and nonathletes: A functional connectivity magnetic resonance imaging study. Hum Brain Mapp. 2021;42(18):5927-5942. doi:10.1002/hbm.25659
16. Tesarz J, Schuster AK, Hartmann M, Gerhardt A, Eich W. Pain perception in athletes compared to normally active controls: a systematic review with meta-analysis. Pain. 2012;153(6):1253-1262. doi:10.1016/j.pain.2012.03.005
17. Geva N, Defrin R. Enhanced pain modulation among triathletes: a possible explanation for their exceptional capabilities. Pain. 2013;154(11):2317-2323. doi:10.1016/j.pain.2013.06.031
18. Pettersen SD, Aslaksen PM, Pettersen SA. Pain Processing in Elite and High-Level Athletes Compared to Non-athletes. Front Psychol. 2020;11:1908. Published 2020 Jul 28. doi:10.3389/fpsyg.2020.01908
19. Boecker H, Sprenger T, Spilker ME, et al. The runner’s high: opioidergic mechanisms in the human brain. Cereb Cortex. 2008;18(11):2523-2531. doi:10.1093/cercor/bhn013
20. Meijen C, Turner M, Jones MV, Sheffield D, McCarthy P. A Theory of Challenge and Threat States in Athletes: A Revised Conceptualization. Front Psychol. 2020;11:126. Published 2020 Feb 6. doi:10.3389/fpsyg.2020.00126
21. Assa T, Geva N, Zarkh Y, Defrin R. The type of sport matters: Pain perception of endurance athletes versus strength athletes. Eur J Pain. 2019;23(4):686-696. doi:10.1002/ejp.1335
22. Heil M, Eitenmüller I, Schmitz-Rixen T, Schaper W. Arteriogenesis versus angiogenesis: similarities and differences. J Cell Mol Med. 2006;10(1):45-55. doi:10.1111/j.1582-4934.2006.tb00290.x
23. Schaper W. Collateral circulation: past and present. Basic Res Cardiol. 2009;104(1):5-21. doi:10.1007/s00395-008-0760-x
24. Schaper W, Scholz D. Factors regulating arteriogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(7):1143-1151. doi:10.1161/01.ATV.0000069625.11230.96
25. Zbinden R, Zbinden S, Meier P, et al. Coronary collateral flow in response to endurance exercise training. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(2):250-257. doi:10.1097/HJR.0b013e3280565dee
26. Möbius-Winkler S, Uhlemann M, Adams V, et al. Coronary Collateral Growth Induced by Physical Exercise: Results of the Impact of Intensive Exercise Training on Coronary Collateral Circulation in Patients With Stable Coronary Artery Disease (EXCITE) Trial. Circulation. 2016;133(15):1438-1448. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016442
27. Seiler C, Stoller M, Pitt B, Meier P. The human coronary collateral circulation: development and clinical importance. Eur Heart J. 2013;34(34):2674-2682. doi:10.1093/eurheartj/eht195
28. Meier P, Hemingway H, Lansky AJ, Knapp G, Pitt B, Seiler C. The impact of the coronary collateral circulation on mortality: a meta-analysis. Eur Heart J. 2012;33(5):614-621. doi:10.1093/eurheartj/ehr308
29. Stewart RA, Simmonds MB, Williams MJ. Time course of “warm-up” in stable angina. Am J Cardiol. 1995;76(1):70-73. doi:10.1016/s0002-9149(99)80804-2
30. Williams DO, Bass TA, Gewirtz H, Most AS. Adaptation to the stress of tachycardia in patients with coronary artery disease: insight into the mechanism of the warm-up phenomenon. Circulation. 1985;71(4):687-692. doi:10.1161/01.cir.71.4.687
31. Yellon DM, Downey JM. Preconditioning the myocardium: from cellular physiology to clinical cardiology. Physiol Rev. 2003;83(4):1113-1151. doi:10.1152/physrev.00009.2003
32. Gobel FL, Norstrom LA, Nelson RR, Jorgensen CR, Wang Y. The rate-pressure product as an index of myocardial oxygen consumption during exercise in patients with angina pectoris. Circulation. 1978;57(3):549-556. doi:10.1161/01.cir.57.3.549
33. Maron BJ, Pelliccia A. The heart of trained athletes: cardiac remodeling and the risks of sports, including sudden death. Circulation. 2006;114(15):1633-1644. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.613562
34. Katzel LI, Fleg JL, Busby-Whitehead MJ, et al. Exercise-induced silent myocardial ischemia in master athletes. Am J Cardiol. 1998;81(3):261-265. doi:10.1016/s0002-9149(97)00898-9
35. Morrison BN, Isserow S, Taunton J, et al. Masters athlete screening study (MASS): incidence of cardiovascular disease and major adverse cardiac events and efficacy of screening over five years. Eur J Prev Cardiol. 2023;30(9):887-899. doi:10.1093/eurjpc/zwad090
36. Cheezum MK, Liberthson RR, Shah NR, et al. Anomalous Aortic Origin of a Coronary Artery From the Inappropriate Sinus of Valsalva. J Am Coll Cardiol. 2017;69(12):1592-1608. doi:10.1016/j.jacc.2017.01.031
37. Angelini P, Velasco JA, Flamm S. Coronary anomalies: incidence, pathophysiology, and clinical relevance. Circulation. 2002;105(20):2449-2454. doi:10.1161/01.cir.0000016175.49835.57
38. Brothers JA, Frommelt MA, Jaquiss RDB, Myerburg RJ, Fraser CD Jr, Tweddell JS. Expert consensus guidelines: Anomalous aortic origin of a coronary artery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153(6):1440-1457. doi:10.1016/j.jtcvs.2016.06.066
39. Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, et al. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 3: Hypertrophic Cardiomyopathy, Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy and Other Cardiomyopathies, and Myocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2015;132(22):e273-e280. doi:10.1161/CIR.0000000000000239
40. Finocchiaro G, Papadakis M, Robertus JL, et al. Etiology of Sudden Death in Sports: Insights From a United Kingdom Regional Registry. J Am Coll Cardiol. 2016;67(18):2108-2115. doi:10.1016/j.jacc.2016.02.062
41. Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. Incidence, Cause, and Comparative Frequency of Sudden Cardiac Death in National Collegiate Athletic Association Athletes: A Decade in Review. Circulation. 2015;132(1):10-19. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015431
42. Chan RH, Maron BJ, Olivotto I, et al. Prognostic value of quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2014;130(6):484-495. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007094
43. Pelliccia A, Maron BJ, De Luca R, Di Paolo FM, Spataro A, Culasso F. Remodeling of left ventricular hypertrophy in elite athletes after long-term deconditioning. Circulation. 2002;105(8):944-949. doi:10.1161/hc0802.104534
44. Aengevaeren VL, Mosterd A, Braber TL, et al. Relationship Between Lifelong Exercise Volume and Coronary Atherosclerosis in Athletes. Circulation. 2017;136(2):138-148. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027834
45. Aengevaeren VL, Mosterd A, Bakker EA, et al. Exercise Volume Versus Intensity and the Progression of Coronary Atherosclerosis in Middle-Aged and Older Athletes: Findings From the MARC-2 Study. Circulation. 2023;147(13):993-1003. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061173
46. DeFina LF, Radford NB, Barlow CE, et al. Association of All-Cause and Cardiovascular Mortality With High Levels of Physical Activity and Concurrent Coronary Artery Calcification. JAMA Cardiol. 2019;4(2):174-181. doi:10.1001/jamacardio.2018.4628
47. De Bosscher R, Dausin C, Claus P, et al. Lifelong endurance exercise and its relation with coronary atherosclerosis. Eur Heart J. 2023;44(26):2388-2399. doi:10.1093/eurheartj/ehad152
48. Papatheodorou E, Aengevaeren VL, Eijsvogels TMH, et al. Prevalence of Coronary Atherosclerosis in Female Masters Endurance Athletes. Circulation. 2024;150(18):1478-1480. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069484
49. Bairey Merz CN, Pepine CJ, Walsh MN, Fleg JL. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease (INOCA): Developing Evidence-Based Therapies and Research Agenda for the Next Decade. Circulation. 2017;135(11):1075-1092. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024534
50. Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019;139(18):e891-e908. doi:10.1161/CIR.0000000000000670
51. Sniderman AD, Thanassoulis G, Glavinovic T, et al. Apolipoprotein B Particles and Cardiovascular Disease: A Narrative Review. JAMA Cardiol. 2019;4(12):1287-1295. doi:10.1001/jamacardio.2019.3780
52. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017;38(32):2459-2472. doi:10.1093/eurheartj/ehx144
53. Tsimikas S, Fazio S, Ferdinand KC, et al. NHLBI Working Group Recommendations to Reduce Lipoprotein(a)-Mediated Risk of Cardiovascular Disease and Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2018;71(2):177-192. doi:10.1016/j.jacc.2017.11.014
54. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722. doi:10.1056/NEJMoa1615664
55. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107. doi:10.1056/NEJMoa1801174
56. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J. 2018;39(35):3322-3330. doi:10.1093/eurheartj/ehy267
57. SCOT-HEART Investigators, Newby DE, Adamson PD, et al. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2018;379(10):924-933. doi:10.1056/NEJMoa1805971
58. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009;360(3):213-224. doi:10.1056/NEJMoa0807611
59. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012;367(11):991-1001. doi:10.1056/NEJMoa1205361
60. Davies JE, Sen S, Dehbi HM, et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI. N Engl J Med. 2017;376(19):1824-1834. doi:10.1056/NEJMoa1700445
61. Nørgaard BL, Leipsic J, Gaur S, et al. Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in suspected coronary artery disease: the NXT trial (Analysis of Coronary Blood Flow Using CT Angiography: Next Steps). J Am Coll Cardiol. 2014;63(12):1145-1155. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.043
62. Ommen SR, Ho CY, Asif IM, et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149(23):e1239-e1311. doi:10.1161/CIR.0000000000001250
63. Ho CY, Day SM, Ashley EA, et al. Genotype and Lifetime Burden of Disease in Hypertrophic Cardiomyopathy: Insights from the Sarcomeric Human Cardiomyopathy Registry (SHaRe). Circulation. 2018;138(14):1387-1398. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.033200
64. Kim JH, Baggish AL, Levine BD, et al. Clinical Considerations for Competitive Sports Participation for Athletes With Cardiovascular Abnormalities: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2025;151(11):e716-e761. doi:10.1161/CIR.0000000000001297
65. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17-96. doi:10.1093/eurheartj/ehaa605
66. Sharma S, Drezner JA, Baggish A, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1057-1075. doi:10.1016/j.jacc.2017.01.015
67. Saberi S, Wheeler M, Bragg-Gresham J, et al. Effect of Moderate-Intensity Exercise Training on Peak Oxygen Consumption in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(13):1349-1357. doi:10.1001/jama.2017.2503
68. Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel H, et al. Safety of Sports for Athletes With Implantable Cardioverter-Defibrillators: Long-Term Results of a Prospective Multinational Registry. Circulation. 2017;135(23):2310-2312. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027828
69. Baggish AL, Ackerman MJ, Putukian M, Lampert R. Shared Decision Making for Athletes with Cardiovascular Disease: Practical Considerations. Curr Sports Med Rep. 2019;18(3):76-81. doi:10.1249/JSR.0000000000000575