A evolução da avaliação do risco cardiovascular e do controle lipídico:

Uma análise do ciclo de vida de 1960 a 2026

Introdução

A trajetória histórica da medicina cardiovascular representa uma mudança profunda do manejo reativo de eventos clínicos em estágio terminal para um paradigma proativo e voltado para o curso da vida, centrado nos impulsionadores fisiológicos da aterosclerose. Desde meados do século XX, a compreensão da comunidade médica sobre o metabolismo lipídico evoluiu, deixando de se concentrar em valores brutos colesterol total de medidas a uma apreciação matizada de lipoproteína concentração de partículas, predisposição genética e a carga cumulativa da exposição aterogênica. A partir de 2026, o foco clínico passou a ser a identificação do risco décadas antes do início da doença sintomática, utilizando técnicas avançadas biomarcadores tais como Apolipoproteína B (ApoB) e Lipoproteína(a) [Lp(a)], e incorporando escores de risco poligênico em ferramentas de avaliação padronizadas.¹

Mudanças históricas nas diretrizes sobre colesterol e nas metas clínicas

A conceituação de colesterol como o agente primário da patologia vascular não foi um consenso imediato, mas sim uma evolução duramente conquistada através de décadas de observação epidemiológica e ensaio clínico evidência. Na década de 1960, a ‘controvérsia do colesterol’ estava em seu auge, com pesquisadores debatendo se os lipídios no sangue eram apenas correlatos do envelhecimento ou agentes causadores de doenças cardíacas.²

A Era Pré-NCEP e a Ascensão da Hipótese Lipídica

Antes da formalização das diretrizes nacionais, os níveis ‘aceitáveis’ de colesterol total eram notavelmente altos para os padrões atuais. Na década de 1960 e no início da década de 1970, os médicos costumavam considerar níveis de colesterol total de 240 mg/dL ou mais como normais para adultos mais velhos. Essa percepção tinha origem nos níveis médios da população da época, em que o colesterol total médio para adultos norte-americanos com idades entre 20 e 74 anos era de aproximadamente 222 mg/dL entre 1959 e 1962.³ As intervenções precoces eram primariamente dietéticas. A Associação Americana do Coração emitiu suas primeiras recomendações dietéticas formais em 1961 e as atualizou em 1968, advogando a restrição de gordura saturada e colesterol dietético. Essas metas iniciais refletiam uma compreensão incipiente de que a gordura saturada da alimentação influenciava os níveis de colesterol sérico, embora a magnitude desse efeito fosse frequentemente superestimada quando considerada isoladamente do contexto alimentar mais amplo.⁴

O Programa Nacional de Educação sobre Colesterol e os Painéis de Tratamento de Adultos

A década de 1980 marcou uma transição decisiva com a criação do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol (NCEP). A publicação do primeiro relatório do Painel de Tratamento de Adultos (ATP I), em 1988, proporcionou a primeira estrutura padronizada para a identificação e o tratamento do colesterol alto.⁵

Tabela 1. Evolução das diretrizes dos EUA sobre colesterol, 1988–2026

Relatório de Diretrizes	Ano	Foco principal	Metas de LDL-C / Principais mudanças
NCEP ATP I	1988	Prevenção primária; triagem de colesterol total e LDL-C.	LDL-C <160 mg/dL (baixo risco); <130 mg/dL (alto risco).
NCEP ATP II	1993	Prevenção secundária para doença cardíaca coronariana (DCC) estabelecida; com ênfase no HDL-C.	LDL-C <100 mg/dL para prevenção secundária.
NCEP ATP III	2001	Avaliação de risco em 10 anos (Framingham); ‘equivalentes de risco’ para doença cardíaca coronariana, incluindo diabetes.	Nível ideal de LDL-C <100 mg/dL; nível baixo de HDL-C definido como <40 mg/dL.
Atualização do ATP III	2004	Terapia intensificada para indivíduos de ‘risco muito alto’.	LDL-C opcional <70 mg/dL para risco muito elevado.
2013 ACC/AHA	2013	Abandonou a estratégia de “tratar para atingir a meta”; identificou quatro estatina grupos beneficiários.	Terapia com estatinas de alta intensidade versus moderada; sem meta específica para o LDL-C.
Conferência Multissociativa da AHA/ACC de 2018	2018	Retorno aos limites; escalonamento baseado no risco com agentes que não sejam estatinas.	LDL-C <70 mg/dL (alto risco); <55 mg/dL (risco muito alto).
2026 ACC/AHA Dislipidemia Diretriz	2026	Prevenção ao longo da vida; Equações PREVENT para o risco a 10 e 30 anos; triagem de ApoB e Lp(a).	LDL-C <55 mg/dL (risco muito alto); exame único e universal de Lp(a).

NCEP = Programa Nacional de Educação sobre Colesterol; ATP = Painel de Tratamento de Adultos; ACC = Colégio Americano de Cardiologia; AHA = Associação Americana do Coração.

A justificativa para metas progressivamente mais baixas baseou-se em um conjunto robusto de evidências provenientes de ensaios clínicos randomizados. O Estudo de Prevenção Primária da Doença Coronariana das Clínicas de Pesquisa Lipídica (LRC-CPPT), realizado em 1984, demonstrou que, para cada redução de 1% no colesterol total, o risco de doença cardíaca coronariana diminuía em aproximadamente 2%, fornecendo uma base estatística inicial para a terapia hipolipemiante agressiva.⁶ Processos judiciais posteriores, na década de 1990 e no início dos anos 2000 — o Estudo Escandinavo de Sobrevivência com Simvastatina (4S), o estudo Cholesterol and Recurrent Events (CARE) e a Intervenção de Longo Prazo com Pravastatina no estudo sobre Doença Isquêmica (LIPID) — demonstrou de forma consistente que a redução do LDL-C diminuiu eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), o que levou à ampla adoção da filosofia de que ‘quanto menor, melhor’.⁷

A mudança de paradigma de 2013 e a transição para a terapia intensiva com estatinas

Em 2013, ocorreu uma mudança significativa com a publicação das diretrizes da ACC/AHA sobre colesterol. Esse relatório abandonou as metas numéricas específicas para o LDL-C, passando a identificar quatro ‘grupos que se beneficiam das estatinas’, nos quais as evidências de redução do risco eram mais convincentes: (1) indivíduos com aterosclerose clínica doença cardiovascular (ASCVD); (2) indivíduos com elevação primária do LDL-C ≥190 mg/dL; (3) indivíduos com idades entre 40 e 75 anos com diabetes e LDL-C entre 70 e 189 mg/dL; e (4) indivíduos com idades entre 40 e 75 anos sem ASCVD clínica ou diabetes, com LDL-C entre 70 e 189 mg/dL e um risco estimado de ASCVD em 10 anos ≥7,5%.⁸ Essa abordagem priorizou a intensidade da terapia com estatinas em detrimento da obtenção de um nível específico de LDL-C. No entanto, essa mudança foi controversa, pois muitos médicos consideraram que ela reduzia a motivação dos pacientes adesão e desconsiderou a variabilidade individual na resposta ao medicamento.⁹

O Retorno às Metas e o Paradigma do Curso de Vida de 2026

As diretrizes multissociativas da ACC/AHA de 2018 e a Diretriz da PCNA de 2026 sobre o Tratamento da Dislipidemia da ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA de 2026 sobre o manejo da dislipidemia restabeleceram metas explícitas de tratamento do LDL-C com um escopo significativamente ampliado. Publicadas no Journal of the American College of Cardiology e publicado em parceria com Circulação, a diretriz de 2026 enfatiza a avaliação precoce do risco, a partir dos 30 anos, e determina o uso das equações PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs) para estimar o risco ao longo da vida, tanto em um horizonte de 10 quanto de 30 anos.¹ Para adultos com idades entre 30 e 79 anos, sem ASCVD conhecida e com LDL-C entre 70 e 189 mg/dL, as equações do PREVENT-ASCVD classificam o risco em 10 anos como baixo (<3%), limítrofe (3% a <5%), intermediário (5% a <10%) ou alto (≥10%). Para indivíduos de risco muito alto (definidos como aqueles com múltiplos eventos graves de ASCVD ou um evento grave mais múltiplas condições de alto risco), a diretriz recomenda uma meta de LDL-C <55 mg/dL.¹ Isso reflete o entendimento atual de que a aterosclerose é um processo cumulativo que se estende por toda a vida, no qual a ‘área sob a curva’ da exposição às lipoproteínas aterogênicas determina o risco final de ocorrência de eventos.¹⁰

Médias populacionais versus saúde biológica ideal

Um tema central na lipidologia contemporânea é o reconhecimento de que os níveis ‘médios’ ou ‘normais’ de colesterol nas populações industrializadas não representam um estado de saúde, mas sim uma linha de base de alto risco moldada pela alimentação, pela inatividade física e pelas doenças metabólicas.¹¹

Tendências do NHANES no colesterol médio: de 1960 até hoje

Dados da Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição (NHANES) mostram uma queda constante no colesterol total médio entre adultos norte-americanos com idades entre 20 e 74 anos, passando de aproximadamente 222 mg/dL no período de 1959 a 1962 para 197 mg/dL em 2007–2008.³ Apesar dessa tendência encorajadora, o perfil médio de colesterol dos adultos nos EUA continua a favorecer a aterosclerose placa evolução. A prevalência de colesterol total elevado (≥240 mg/dL) diminuiu de aproximadamente 20% no período de 1988–1994 para 11,3% no período de 2021–2023, embora essa estabilização tenha persistido desde aproximadamente 2013–2014.¹²

Tabela 2. Tendências do NHANES para o colesterol total e o LDL-C em adultos norte-americanos com idades entre 20 e 74 anos

Período do NHANES	Média do colesterol total (mg/dL)	Média de LDL-C (mg/dL)	Prevalência de colesterol total elevado (≥240 mg/dL)
1959–1962	~222	N/A	Alta (estimada)
1971–1975	~216	N/A	N/A
1976–1980	~213	~137	N/A
1988–1994	~206	~129	~20%
2007–2008	~197	~116	~17%
2021–2023	N/A	N/A	~11.3%

Fontes: Carroll et al. (2012); Curtin et al. (2024). N/A = dados não disponíveis nas pesquisas citadas.

A prevalência da disfunção metabólica — caracterizada por obesidade, hiperinsulinemia e resistência à insulina—deslocou a distribuição ‘normal’ para valores mais altos triglicerídeos e níveis mais baixos de HDL-C, criando uma população em que o indivíduo médio está desenvolvendo ativamente doenças vasculares lesões.¹³ Em nítido contraste, os recém-nascidos humanos apresentam, normalmente, níveis de LDL-C entre 30 e 70 mg/dL, o que é consistente com os níveis observados em primatas de tipo selvagem e em outros mamíferos que não desenvolvem aterosclerose espontaneamente.¹⁴

Lições dos Tsimane da Amazônia boliviana

O Tsimane A população da Amazônia boliviana constitui uma referência biológica única. Um estudo transversal marcante, realizado em 2017, estudo de coorte publicado em The Lancet constatou que os Tsimane apresentam a menor prevalência relatada de aterosclerose coronariana entre todas as populações já estudadas — cinco vezes menor do que em populações comparáveis dos Estados Unidos.¹⁵ Em uma amostra de 705 adultos com idades entre 40 e 94 anos, 85% apresentou um escore de cálcio coronariano (ECC) pontuação zero e, entre as pessoas com mais de 75 anos, o 65% ainda não apresentava coronariana mensurável calcificação—uma prevalência cinco vezes menor do que a observada entre americanos da mesma faixa etária no Estudo Multi-Étnico de Aterosclerose (MESA).¹⁵

A média de LDL-C dos participantes da etnia Tsimane foi de 91 mg/dL, e a média de HDL-C foi de 39,5 mg/dL.¹⁵ É importante destacar que essa baixa incidência de aterosclerose persistiu apesar dos níveis elevados de inflamação: alta sensibilidade Proteína C-reativa ultrapassou o limite clínico de 3,0 mg/dL em 511 participantes da etnia Tsimane do estudo 51%, o que se deve a uma elevada carga infecciosa e parasitária, e não à inflamação vascular.¹⁵ Essas descobertas sugerem que a aterosclerose não é uma consequência inevitável apenas do envelhecimento ou da inflamação, mas requer um limiar crítico de exposição às lipoproteínas aterogênicas circulantes — um limiar ultrapassado em praticamente todas as populações ocidentais atuais.¹⁵

A apolipoproteína B como um indicador superior do risco aterogênico

Embora o LDL-C meça a massa total de colesterol dentro de LDL partículas, mas não leva em conta o número total de partículas de lipoproteínas aterogênicas nem a heterogeneidade de sua composição. A apolipoproteína B (ApoB) é a proteína estrutural proteína presente na proporção de 1:1 em cada potencialmente partícula aterogênica, incluindo VLDL, IDL, LDL e Lp(a).¹⁶

Os fundamentos mecanísticos da superioridade da ApoB

O consenso emergente na área da lipidologia sustenta que o número total de partículas aterogênicas é o principal fator determinante do mecanismo de ‘resposta à retenção’ no início da aterosclerose. A aterosclerose se inicia quando partículas contendo ApoB atravessam a barreira endotelial e ficam retidos dentro do matriz de proteoglicanos subendoteliais.¹⁷ Como cada uma dessas partículas transporta uma molécula de ApoB, a medição da ApoB quantifica diretamente o total de substâncias aterogênicas carga de partículas depositado na parede arterial — um indicador fisiologicamente mais preciso do que apenas o teor de colesterol das partículas de LDL.¹⁶

Discordância entre a ApoB e o LDL-C em doenças metabólicas

As limitações do LDL-C ficam mais evidentes em indivíduos com insulina resistência à insulina, diabetes tipo 2 ou hipertrigliceridemia. A disfunção metabólica leva à superprodução hepática de partículas grandes de VLDL, ricas em triglicerídeos. Na circulação, éster de colesterila proteína de transferência (CETP) troca os triglicerídeos do VLDL por ésteres de colesterol nas partículas de LDL, e o LDL enriquecido com triglicerídeos resultante sofre hidrólise por lipase hepática para produzir LDL pequeno e denso (sdLDL).¹⁸ Essas partículas de sdLDL apresentam baixo teor de colesterol por partícula, o que resulta, paradoxalmente, em valores baixos de LDL-C, apesar da alta contagem total de ApoB (e de partículas). A revisão sistemática e metanálise demonstrou que tal ApoB/LDL-C discordância é comum em doenças metabólicas e está associada a uma subestimação significativa do risco cardiovascular.¹³

Tabela 3. Padrões de discordância entre ApoB e LDL-C por estado metabólico

Estado metabólico	Nível de LDL-C	Nível de ApoB	Implicação Clínica
Saudável sensibilidade à insulina	Concordante (por exemplo, 100 mg/dL)	Concordante (por exemplo, 80 mg/dL)	O risco é estimado com precisão por qualquer uma das métricas.
Resistência à insulina / diabetes tipo 2	Anormalmente baixo (por exemplo, 90 mg/dL)	Nível anormalmente alto (por exemplo, 110 mg/dL)	Risco subestimado pela análise exclusiva do LDL-C.
Alta ingestão de gordura saturada (fenótipo LDL de grande tamanho)	Nível anormalmente alto (por exemplo, 160 mg/dL)	Relativamente mais baixo (por exemplo, 100 mg/dL)	O risco pode ser superestimado pelo LDL-C.

Adaptado de: Tsoupras et al. (2024); Fahed et al. (2022).

Análises dos dados do NHANES demonstraram que aproximadamente 20% da população geral dos EUA apresenta discordância clinicamente significativa entre a ApoB e o LDL-C, sendo que essa proporção aumenta substancialmente entre aqueles com síndrome metabólica.¹⁹ Indivíduos com níveis elevados de ApoB, mas com níveis correspondentemente baixos de LDL-C, apresentam taxas significativamente mais elevadas de doença coronariana artéria calcificação e doença renal crônica do que aqueles com o padrão inverso, confirmando que o número de partículas é o fator mecanicamente relevante para aterogênese.²⁰

LDL pequeno e denso: a relação mecânica

As partículas pequenas e densas de LDL são particularmente perigosas por três razões principais. Em primeiro lugar, seu tamanho reduzido facilita a penetração na parede arterial íntima. Em segundo lugar, elas apresentam maior afinidade pelos proteoglicanos subendoteliais, o que leva a uma retenção prolongada no local da aterogênese. Em terceiro lugar, são mais suscetíveis à modificação oxidativa — etapa pré-requisito para macrófago absorção e célula de espuma formação.²¹ Do ponto de vista clínico, um paciente com LDL-C ‘normal’, mas com ApoB elevada ou número de partículas de LDL apresenta um perfil de risco que é sistematicamente ocultado pelos exames de rotina de lipídios.¹³

Lipoproteína (a): a vanguarda genética do risco de ASCVD

A lipoproteína (a) [Lp(a)] só recentemente alcançou amplo reconhecimento clínico, apesar de ter sido identificada na década de 1960. Seus níveis de Lp(a) variam entre aproximadamente 70 e 90%, sendo determinados geneticamente por variações no LPA locus gênico e não são alterados de forma significativa pela modificação do estilo de vida ou pela terapia convencional com estatinas.²²

Papel na aterogênese, na trombose e nas doenças valvulares

A Lp(a) consiste em uma lipoproteína semelhante à LDL com uma glicoproteína adicional, a apolipoproteína (a) [apo(a)], ligada covalentemente à ApoB-100 molécula por meio de uma ligação dissulfeto.²² Essa configuração estrutural confere dupla patogenicidade: a Lp(a) é altamente aterogênica por meio de sua retenção na espaço subendotelial e é potencialmente protrombótico devido à homologia estrutural da apo(a) com plasminogênio, o que pode interferir com fibrinólise.²³ Níveis elevados de Lp(a) também são um importante fator independente fator de risco para calcificação valva aórtica estenose; indivíduos com os níveis mais elevados de Lp(a) enfrentam um risco substancialmente maior de substituição da válvula aórtica ou de morte relacionada à válvula aórtica.²⁴

Recomendações de triagem e terapias emergentes

A Diretriz de 2026 da ACC/AHA sobre dislipidemia recomenda que todos os adultos realizem pelo menos uma medição de Lp(a) ao longo da vida, a fim de identificar indivíduos com alto risco cardiovascular hereditário.¹ Níveis elevados de Lp(a) — geralmente definidos como ≥50 mg/dL (ou ≥125 nmol/L) — afetam cerca de 20–25% da população mundial, o que representa mais de 1,5 bilhão de pessoas, e contribuem substancialmente para risco cardiovascular residual que não é tratado pela terapia com estatinas.²³

Tabela 4. Terapias emergentes baseadas em RNA direcionadas à Lp(a) em 2026

Classe de tratamento	Mecanismo de ação	Redução da Lp(a)	Situação do desenvolvimento (2026)
Oligonucleotídeos antissenso (ASO)	Liga-se ao mRNA do LPA para promover sua degradação por meio da RNase H.	~70–80%	Pelacarsen: Estudo de fase 3 sobre resultados cardiovasculares (HORIZON) concluído; aguarda-se a divulgação dos resultados.
terapias com siRNA	Cliva o mRNA da LPA por meio do complexo RISC.	~80–95%	Olpasiran (Estudo OCEAN[a]-OUTCOMES em andamento); Lepodisiran (Fase 3).
Inibidores orais de moléculas pequenas	Interrompe a montagem hepática da apo(a) e da ApoB.	Redução significativa	Muvalaplin: Fase 2 concluída; Fase 3 planejada.

Fontes: Tsimikas (2022); Kronenberg & Mora (2025). RISC = complexo de silenciamento induzido por RNA; mRNA = RNA mensageiro.

Embora essas terapias ainda estejam aguardando resultados definitivos de ensaios clínicos sobre desfechos cardiovasculares, elas representam uma mudança de paradigma transformadora em nossa capacidade de tratar farmacologicamente um fator de risco genético antes considerado ‘inacessível’.²⁵

Tendências da mortalidade cardiovascular: 1970 a 2022

A redução da mortalidade cardiovascular desde 1970 representa uma das conquistas mais notáveis da saúde pública da era moderna. Uma análise abrangente dos dados do Sistema Nacional de Estatísticas Vitais dos EUA para adultos com 25 anos ou mais, publicada na Revista da Associação Americana do Coração em 2025, constatou que, em 1970, as doenças cardíacas representavam 41% do total de mortes; em 2022, esse número havia caído para 24% — uma redução geral na mortalidade por doenças cardíacas ajustada por idade de 66%.²⁶

Desconstruindo o Declínio

Mortalidade ajustada por idade de agudo infarto do miocárdio (AMI) diminuiu em 89% de 1970 a 2022, enquanto o total doença cardíaca isquêmica a mortalidade diminuiu em 81% no mesmo período.²⁶ Uma análise marcante realizada por Ford et al. (2007) decompôs o declínio nos EUA. doença cardíaca coronariana mortes entre 1980 e 2000, atribuindo aproximadamente 44% à redução dos fatores de risco (predominantemente tabagismo cessação, média mais baixa pressão arterial, e menor colesterol total médio) e aproximadamente 47% à melhoria dos tratamentos médicos e cirúrgicos (incluindo prevenção secundária após infarto do miocárdio, tratamentos para infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca gestão).²⁷

Tabela 5. Contribuições estimadas para a redução da mortalidade por doença cardíaca coronariana nos EUA, 1980–2000

Fator	Contribuição estimada	Mecanismos primários
Reduções dos fatores de risco	~44%	Queda na prevalência do tabagismo (de ~42% em 1965 para ~25% em 1995); média mais baixa pressão arterial sistólica; menor colesterol total médio.
Tratamentos médicos e cirúrgicos	~47%	Prevenção secundária após infarto do miocárdio (~11%); tratamentos para infarto agudo do miocárdio (trombolíticos, ICP) (~10%); manejo da insuficiência cardíaca (~9%); coronária revascularização (~5%).
Outros / sem explicação	~9%	Incluindo mudanças na atividade física, na alimentação e em fatores não medidos fatores de confusão.

Adaptado de: Ford et al. N Engl J Med. 2007;356:2388–2398. IM = infarto do miocárdio; ICP = intervenção coronária percutânea.

No entanto, uma constatação crítica da análise da JAHA de 2025 revela uma mudança preocupante na composição: enquanto as mortes por infarto agudo do miocárdio diminuíram em 89%, a mortalidade por doenças cardíacas não isquêmicas aumentou substancialmente. As mortes por insuficiência cardíaca aumentaram em 1.46%, as por cardiopatia hipertensiva em 1.06% e as por arritmias em 4.50% ao longo do período do estudo.²⁶ Esse padrão indica que a medicina moderna conseguiu prevenir a morte por eventos isquêmicos agudos — em grande parte ao transformá-los em ocorrências com chances de sobrevivência —, mas que o processo aterosclerótico subjacente e os danos crônicos aos órgãos, que se acumulam ao longo de décadas, continuam praticamente inalterados.²⁶

Eficácia das estatinas: redução do risco relativo versus redução do risco absoluto

O sucesso das estatinas é frequentemente expresso em termos de risco relativo redução (RRR). Uma meta-análise da Colaboração dos Pesquisadores de Tratamentos do Colesterol (CTT) sobre dados de 170.000 participantes em 26 ensaios clínicos randomizados demonstrou uma redução proporcional consistente de ~21% nos eventos vasculares graves por cada redução de 1,0 mmol/L (38,7 mg/dL) no LDL-C.²⁸

Reduções do risco absoluto e o debate sobre o NNT

Apesar dos benefícios relativos consistentes, uma revisão sistemática e meta-análise de 2022, envolvendo 21 ensaios clínicos randomizados elegíveis, publicada em JAMA Medicina Interna Um estudo de Byrne et al. demonstrou que risco absoluto as reduções (ARRs) são substancialmente mais modestas, especialmente em contextos de prevenção primária.²⁹

Tabela 6. Redução do risco relativo, redução do risco absoluto e NNT para a terapia com estatinas (análise de meta-análise de ensaios clínicos de prevenção primária e secundária; acompanhamento médio de 4,4 anos)

Resultado	Redução do risco relativo (IC 95%)	Redução do risco absoluto (IC 95%)	Número Necessário para Tratar
Mortalidade por todas as causas	9% (5–14%)	0.8% (0.4–1.2%)	~125
Infarto do miocárdio	29% (22–34%)	1.3% (0.9–1.7%)	~77
Acidente vascular cerebral	14% (5–22%)	0.4% (0.2–0.6%)	~250

Fonte: Byrne P, et al. JAMA Intern Med. 2022;182:474–481. IC = intervalo de confiança; NNT = número necessário para tratar (calculado a partir da ARR).

Essa discrepância entre RRR e ARR tem alimentado o debate sobre a suficiência das estratégias atuais de redução de lipídios, particularmente em populações de prevenção primária de baixo risco, nas quais as taxas de eventos basais são baixas. No entanto, a estrutura das diretrizes de 2026 defende uma perspectiva de ‘ciclo de vida’: embora a ARR em 5 anos para um indivíduo de baixo risco que inicie terapia com estatinas na meia-idade possa ser modesta, a prevenção cumulativa de aterosclerose carga de placa ao longo de 30 a 40 anos, isso poderia gerar benefícios ao longo da vida substancialmente maiores.¹ O Colaboração com a CTT reforçou esse ponto, demonstrando que a redução proporcional do risco é consistente em todos os níveis de risco basal, o que significa que as pessoas que iniciam a terapia mais cedo — quando o risco absoluto é menor — podem obter o maior benefício ao longo da vida.²⁸

Síntese crítica: rumo a um paradigma de prevenção de precisão

As estratégias atuais centradas no colesterol alcançaram reduções historicamente sem precedentes na mortalidade cardiovascular aguda; no entanto, ainda persistem lacunas substanciais. O foco de longa data na estimativa do risco em 10 anos em indivíduos de meia-idade frequentemente identifica erroneamente aqueles com alto risco ao longo da vida que poderiam se beneficiar de uma intervenção mais precoce.¹

Lacunas persistentes nos modelos atuais

A supervisão metabólica continua sendo uma vulnerabilidade crítica: os indicadores tradicionais de LDL-C subestimam sistematicamente o risco cardiovascular em indivíduos com resistência à insulina ou diabetes tipo 2, que podem apresentar cargas elevadas de partículas aterogênicas (conforme refletido pela ApoB), apesar de níveis aparentemente ‘normais’ de LDL-C.¹³ Ainda existem lacunas genéticas, já que os exames de lipídios padrão historicamente não têm sido capazes de detectar níveis elevados de Lp(a) ou predisposições poligênicas ao colesterol LDL elevado.²² Além disso, a mudança na causa de morte, de infarto agudo do miocárdio (IAM) para insuficiência cardíaca, cardiopatia hipertensiva e arritmias — documentada na análise da JAHA de 2025 — indica que a medicina contemporânea está tratando as sequelas da aterosclerose, em vez de erradicar o processo patológico em um estágio suficientemente precoce do ciclo de vida.²⁶

O Marco para 2026: Precisão, Aperfeiçoamento dos Biomarcadores e Integração Genômica

A Diretriz de Dislipidemia da ACC/AHA de 2026 representa um passo em direção à ‘prevenção de precisão’. Os principais avanços incluem a avaliação precoce do risco (a partir dos 30 anos), o uso das equações PREVENT para estimativas de risco tanto a 10 quanto a 30 anos, a incorporação seletiva da ApoB para resolver a discordância entre LDL-C e partículas, e o teste único e universal de Lp(a).¹ A diretriz também recomenda o uso seletivo de escore de cálcio da artéria coronária (CAC) em relação ao risco reclassificação em indivíduos com risco de 10 anos limítrofe ou intermediário.¹

Tabela 7. Principais avanços no Marco de Prevenção de Precisão de 2026

Avanço	Descrição	Impacto na avaliação de riscos
Equações do PREVENT	Ferramentas de avaliação de risco para 10 e 30 anos que incorporam a função renal (eGFR) e saúde metabólica; substitui Equações de Coortes Reunidas, que superestimou o risco em 10 anos em 40–50%.	Permite a quantificação do risco ao longo da vida em adultos mais jovens (de 30 a 79 anos), facilitando a intervenção precoce no estilo de vida e o tratamento medicamentoso.
Medição seletiva da ApoB	Quantifica a carga total de partículas aterogênicas; identifica Discordância entre LDL-C e ApoB.	Identifica indivíduos com desequilíbrio metabólico cujo risco é sistematicamente subestimado pelo LDL-C.
Triagem universal para Lp(a)	Recomenda-se a realização de uma medição única em todos os adultos para detectar níveis elevados de Lp(a) de origem hereditária.	Identifica os ~20–25% da população com níveis geneticamente elevados de Lp(a) que apresentam risco residual não tratados pela terapia convencional.
Pontuação CAC	Uso seletivo para reclassificação de risco em indivíduos com risco limítrofe e intermediário.	Apresenta evidência anatômica direta de aterosclerose subclínica para orientar as decisões sobre o início ou a redução da intensidade do tratamento com estatinas.
Pontuações de Risco Poligênico (PRS)	Combina milhares de variantes genéticas comuns em um escore composto de risco para doenças cardiovasculares.	Reclassifica indivíduos com risco clínico ‘limítrofe’ como de alto risco com base na suscetibilidade genética; incorporado ao texto das diretrizes de 2026.

Fontes: Blumenthal et al. (2026); Khan et al. (2024); Khera et al. (2018).

Em conclusão, a evolução dos cuidados cardiovasculares desde a década de 1960 tem sido uma jornada que passou do tratamento de crises para a modificação da biologia. Embora a população ocidental ‘média’ permaneça em um nível basal patologicamente elevado, as ferramentas disponíveis em 2026 permitem um nível de prevenção personalizada ao longo da vida que, teoricamente, poderia tornar os eventos ateroscleróticos cada vez mais raros, em vez de serem a principal causa de morte. Pesquisas futuras devem priorizar a relação custo-benefício e a escalabilidade equitativa de testes avançados de biomarcadores, bem como o impacto de longo prazo das estratégias de prevenção ‘primordial’, voltadas para a manutenção do LDL-C e da ApoB em níveis próximos aos fisiológicos ao longo da vida adulta.¹¹⁰¹⁴

Referências

1. Writing Committee Members, Blumenthal RS, Morris PB, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. Published online March 13, 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001423
2. Steinberg D. Thematic review series: the pathogenesis of atherosclerosis. An interpretive history of the cholesterol controversy: part I. J Lipid Res. 2004;45(9):1583-1593. doi:10.1194/jlr.R400003-JLR200
3. Carroll MD, Lacher DA, Sorlie PD, et al. Trends in serum lipids and lipoproteins of adults, 1960-2002. JAMA. 2005;294(14):1773-1781. doi:10.1001/jama.294.14.1773
4. Hooper L, Martin N, Jimoh OF, Kirk C, Foster E, Abdelhamid AS. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD011737. Published 2020 May 19. doi:10.1002/14651858.CD011737.pub2
5. Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. The Expert Panel. Arch Intern Med. 1988;148(1):36-69.
6. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. I. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA. 1984;251(3):351-364. doi:10.1001/jama.1984.03340270029025
7. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366(9493):1267-1278. doi:10.1016/S0140-6736(05)67394-1
8. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002
9. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143. doi:10.1161/CIR.0000000000000625
10. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017;38(32):2459-2472. doi:10.1093/eurheartj/ehx144
11. Reiner Ž. Hypertriglyceridaemia and risk of coronary artery disease. Nat Rev Cardiol. 2017;14(7):401-411. doi:10.1038/nrcardio.2017.31
12. Carroll MD, Fryar CD, Gwira JA, Iniguez M. Total and High-density Lipoprotein Cholesterol in Adults: United States, August 2021-August 2023. NCHS Data Brief. 2024;(515):CS354900. doi:10.15620/cdc/165796
13. Tsoupras A, Lordan R, Zabetakis I. Inflammation, not Cholesterol, Is a Cause of Chronic Disease. Nutrients. 2018;10(5):604. Published 2018 May 12. doi:10.3390/nu10050604
14. Napoli C, Glass CK, Witztum JL, Deutsch R, D’Armiento FP, Palinski W. Influence of maternal hypercholesterolaemia during pregnancy on progression of early atherosclerotic lesions in childhood: Fate of Early Lesions in Children (FELIC) study. Lancet. 1999;354(9186):1234-1241. doi:10.1016/S0140-6736(99)02131-5
15. Kaplan H, Thompson RC, Trumble BC, et al. Coronary atherosclerosis in indigenous South American Tsimane: a cross-sectional cohort study. Lancet. 2017;389(10080):1730-1739. doi:10.1016/S0140-6736(17)30752-3
16. Ference BA, Graham I, Tokgozoglu L, Catapano AL. Impact of Lipids on Cardiovascular Health: JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;72(10):1141-1156. doi:10.1016/j.jacc.2018.06.046
17. Williams KJ, Tabas I. The response-to-retention hypothesis of early atherogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995;15(5):551-561. doi:10.1161/01.atv.15.5.551
18. Ivanova EA, Myasoedova VA, Melnichenko AA, Grechko AV, Orekhov AN. Small Dense Low-Density Lipoprotein as Biomarker for Atherosclerotic Diseases. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:1273042. doi:10.1155/2017/1273042
19. Witt C, Renfroe LG, Lyons TS. Discordance between serum cholesterol concentration and atherogenic lipoprotein particle number in people with metabolic disease: A systematic review. Diabetes Obes Metab. 2025;27(6):2940-2954. doi:10.1111/dom.16335
20. Pischon T, Girman CJ, Sacks FM, Rifai N, Stampfer MJ, Rimm EB. Non-high-density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B in the prediction of coronary heart disease in men. Circulation. 2005;112(22):3375-3383. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.104.532499
21. Ivanova EA, Myasoedova VA, Melnichenko AA, Grechko AV, Orekhov AN. Small Dense Low-Density Lipoprotein as Biomarker for Atherosclerotic Diseases. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:1273042. doi:10.1155/2017/1273042
22. Tsimikas S. A Test in Context: Lipoprotein(a): Diagnosis, Prognosis, Controversies, and Emerging Therapies. J Am Coll Cardiol. 2017;69(6):692-711. doi:10.1016/j.jacc.2016.11.042
23. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022;43(39):3925-3946. doi:10.1093/eurheartj/ehac361
24. Coassin S, Kronenberg F. Lipoprotein(a) beyond the kringle IV repeat polymorphism: The complexity of genetic variation in the LPA gene. Atherosclerosis. 2022;349:17-35. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2022.04.003
25. Perez AD, Simpson RJ Jr, Komé AM, Lopez ST. Emerging therapies targeting lipoprotein(a): Pharmacologic advances and future directions. J Pharmacol Exp Ther. 2025;392(12):103695. doi:10.1016/j.jpet.2025.103695
26. King SJ, Wangdak Yuthok TY, Bacong AM, et al. Heart Disease Mortality in the United States, 1970 to 2022. J Am Heart Assoc. 2025;14(13):e038644. doi:10.1161/JAHA.124.038644
27. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med. 2007;356(23):2388-2398. doi:10.1056/NEJMsa053935
28. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681. doi:10.1016/S0140-6736(10)61350-5
29. Byrne P, Demasi M, Jones M, Smith SM, O’Brien KK, DuBroff R. Evaluating the Association Between Low-Density Lipoprotein Cholesterol Reduction and Relative and Absolute Effects of Statin Treatment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2022;182(5):474-481. doi:10.1001/jamainternmed.2022.0134