De evolutie van cardiovasculaire risicobeoordeling en lipidenbeheer:

Een levensloopanalyse van 1960 tot 2026

Inleiding

Het historische traject van de cardiovasculaire geneeskunde vertegenwoordigt een diepgaande verschuiving van reactief beheer van klinische gebeurtenissen in het eindstadium naar een proactief paradigma voor de levenscyclus dat is gecentreerd rond de fysiologische drijvende kracht van aderverkalking. Sinds het midden van de twintigste eeuw is het begrip van het lipidenmetabolisme binnen de medische gemeenschap geëvolueerd van een focus op grove totaal cholesterol metingen tot een genuanceerde waardering van lipoproteïne deeltjesconcentratie, genetische predispositie en de cumulatieve belasting van atherogene blootstelling. Vanaf 2026 is de klinische focus verschoven naar het identificeren van risico's decennia voor het begin van symptomatische ziekten, gebruikmakend van geavanceerde biomarkers zoals Apolipoproteïne B (ApoB) en Lipoproteïne(a) [Lp(a)], en het opnemen polygene risicoscores in gestandaardiseerde beoordelingshulpmiddelen.¹

Historische verschuivingen in cholesterolrichtlijnen en klinische doelwitten

De conceptualisering van cholesterol als primaire veroorzaker van vasculaire pathologie was niet een onmiddellijke consensus, maar veeleer een zwaarbevochten evolutie door tientallen jaren van epidemiologische observatie en klinische studie bewijs. In de jaren 1960 bereikte de ‘cholesterolcontroversie’ haar hoogtepunt, waarbij onderzoekers erover debatteerden of bloedlipiden slechts correlaten van veroudering waren dan wel de oorzaak van hart- en vaatziekten.²

Het Pre-NCEP-tijdperk en de opkomst van de lipidenhypothese

Vóór de formalisering van nationale richtlijnen waren ‘aanvaardbare’ totaalcholesterolwaarden naar moderne maatstaven opmerkelijk hoog. In de jaren zestig en vroege jaren zeventig beschouwden clinici totaalcholesterolwaarden van 240 mg/dL of hoger algemeen als normaal voor ouder wordende volwassenen. Deze perceptie was geworteld in de gemiddelde populatiewaarden van die tijd, waar het gemiddelde totaalcholesterol voor Amerikaanse volwassenen van 20–74 jaar tussen 1959 en 1962 ongeveer 222 mg/dL bedroeg.³ Vroege interventies waren voornamelijk dieetgerelateerd. De American Heart Association bracht in 1961 haar eerste formele dieetadviezen uit en werkte deze in 1968 bij, waarin werd gepleit voor beperking van verzadigd vet en voedingscholesterol. Deze vroege doelstellingen weerspiegelden een pril begrip dat verzadigd vet in de voeding het serumcholesterolgehalte beïnvloedde, hoewel de omvang van dit effect vaak werd overschat los van de brede dieetcontext.⁴

Het Nationaal Cholesterol Educatieprogramma en de Panels voor de Behandeling van Volwassenen

De jaren 1980 markeerden een cruciale overgang met de oprichting van de National Cholesterol Education Program (NCEP). De publicatie van het eerste rapport van het Adult Treatment Panel (ATP I) in 1988 verschafte het eerste gestandaardiseerde kader voor het identificeren en behandelen van een hoog cholesterolgehalte in het bloed.⁵

Tabel 1. Evolutie van de Amerikaanse cholesterolrichtlijnen, 1988–2026

Richtlijnrapport	Jaar	Primaire focus	LDL-C-streefwaarden / Belangrijkste wijzigingen
NCEP ATP I	1988	Primaire preventie; screening op totaal cholesterol en LDL-C.	LDL-C <160 mg/dL (laag risico); <130 mg/dL (hoog risico).
NCEP ATP II	1993	Secundaire preventie voor gevestigde coronariamente aandoening; nadruk op HDL-C.	LDL-C <100 mg/dL voor secundaire preventie.
NCEP ATP III	2001	10-jaars risicobeoordeling (Framingham); CHD-‘risico-equivalenten’ inclusief diabetes.	Optimaal LDL-C <100 mg/dL; laag HDL-C gedefinieerd als <40 mg/dL.
ATP III-update	2004	Intensieve therapie voor personen met een ‘zeer hoog risico’.	Optioneel LDL-C <70 mg/dL voor zeer hoog risico.
2013 ACC/AHA	2013	Verlaten treat-to-target; vier geïdentificeerd statine belangengroepen.	Hoog- versus matig-intensieve statinetherapie; geen specifiek LDL-C-streefdoel.
2018 AHA/ACC Multisociety	2018	Terugkeer naar drempelwaarden; op risico gebaseerde escalatie met niet-statine-middelen.	LDL-C <70 mg/dL (hoog risico); <55 mg/dL (zeer hoog risico).
2026 ACC/AHA Dyslipidemie Richtlijn	2026	Levensloopbenadering preventie; PREVENT-vergelijkingen voor een risico op 10 en 30 jaar; ApoB- en Lp(a)-screening.	LDL-C <55 mg/dL (zeer hoog risico); universele eenmalige Lp(a)-bepaling.

NCEP = National Cholesterol Education Program (Nationaal Cholesterol Educatieprogramma); ATP = Adult Treatment Panel; ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association.

De reden voor progressief lagere streefdoelen werd gedreven door een robuuste verzameling van bewijs uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Uit de Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial (LRC-CPPT) uit 1984 bleek dat bij elke daling van het totale cholesterolgehalte met 1% het risico op coronaire hartziekte met ongeveer 2% afnam, wat een vroege statistische basis vormde voor een agressieve cholesterolverlagende behandeling.⁶ Latere onderzoeken in de jaren negentig en vroege jaren 2000 — de Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), de Cholesterol and Recurrent Events-studie (CARE) en de Long-Term Intervention with Pravastatine in de LIPID-studie (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease)—consequent aantoonde dat het verlagen van LDL-C verminderde ernstige ongewenste cardiovasculaire gebeurtenissen (MACE), wat heeft geleid tot een brede acceptatie van de filosofie dat ‘lager beter is’.⁷

De paradigmaverschuiving van 2013 en de overgang naar statine-intensiteit

Een aanzienlijke verstoring deed zich voor in 2013 met de publicatie van de ACC/AHA-cholesterolrichtlijnen. Dit rapport stapte af van specifieke numerieke LDL-C-streefwaarden en identificeerde in plaats daarvan vier ‘statine-voimaandgroepen’ waar het bewijs voor risicoreductie het meest overtuigend was: (1) personen met klinische atheroslerotische hart- en vaatziekten (ASCVD); (2) personen met een primaire verhoogde LDL-C-waarde van ≥190 mg/dL; (3) personen in de leeftijd van 40–75 jaar met diabetes en een LDL-C-waarde van 70–189 mg/dL; en (4) personen van 40–75 jaar zonder klinische ASCVD of diabetes, met een LDL-C-waarde van 70–189 mg/dL en een geschat 10-jaars ASCVD-risico van ≥7,5%.⁸ Deze benadering gaf prioriteit aan de intensiteit van de statinetherapie boven het bereiken van een specifiek LDL-C-niveau. Deze verschuiving was echter omstreden, omdat veel clinici vonden dat dit de motivatie van de patiënt verminderde naleving en negeerde individuele variabiliteit in geneesmiddelrespons.⁹

De terugkeer naar doelen en het levensloopparadigma van 2026

De ACC/AHA Multisociety-richtlijnen van 2018 en de ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA-richtlijn voor het beheer van dyslipidemie uit 2026 herstelden expliciete LDL-C-behandelingsdoelwitten met een aanzienlijk uitgebreid bereik. Gepubliceerd in de Journal of the American College of Cardiology en mede uitgegeven in Circulatie, benadrukt de richtlijn van 2026 een vroegere risicobeoordeling vanaf de leeftijd van 30 jaar en is het gebruik van de PREVENT-vergelijkingen (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs) verplicht om zowel het 10-jaarsrisico als het risico over een periode van 30 jaar te schatten.¹ Voor volwassenen in de leeftijd van 30–79 jaar zonder bekende ASCVD en met een LDL-C-waarde van 70–189 mg/dL classificeren de PREVENT-ASCVD-vergelijkingen het 10-jaarsrisico als laag (<3%), grensgeval (3% tot <5%), gemiddeld (5% tot <10%) of hoog (≥10%). Voor personen met een zeer hoog risico (gedefinieerd als personen met meerdere ernstige ASCVD-voorvallen of één ernstig voorval plus meerdere risicovolle aandoeningen) beveelt de richtlijn een LDL-C-streefwaarde van <55 mg/dL aan.¹ Dit weerspiegelt het moderne inzicht dat atherosclerose een levenslang cumulatief proces is, waarbij de ‘oppervlakte onder de curve’ van blootstelling aan atherogene lipoproteïnen het uiteindelijke risico op een incident bepaalt.¹⁰

Populatiegemiddelden versus optimale biologische gezondheid

Een centraal thema in de hedendaagse lipidologie is de erkenning dat ‘gemiddelde’ of ‘normale’ cholesterolwaarden in ge صنعتیsEerde populaties geen gezondheid vertegenwoordigen, maar eerder een hoogrisicobasislijn die wordt Gevormd door voeding, fysieke inactiviteit en metabole ziekte.¹¹

NHANES-trends in gemiddeld cholesterol: 1960 tot heden

Gegevens van de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) documenteren een gestage afname van het gemiddelde totale cholesterol bij Amerikaanse volwassenen van 20–74 jaar, van ongeveer 222 mg/dL in 1959–1962 tot 197 mg/dL in 2007–2008.³ Ondanks deze bemoedigende trend blijft het gemiddelde cholesterolprofiel van Amerikaanse volwassenen atherosclerose in de hand werken tandplak ontwikkeling. De prevalentie van een hoog totaalcholesterolgehalte (≥240 mg/dL) daalde van ongeveer 20% in 1988–1994 tot 11,3% in 2021–2023, hoewel deze stabilisatie al sinds ongeveer 2013–2014 aanhoudt.¹²

Tabel 2. NHANES-trends in totaal cholesterol en LDL-C bij Amerikaanse volwassenen van 20–74 jaar

NHANES-periode	Gemiddeld Totaal Cholesterol (mg/dL)	Gemiddelde LDL-C (mg/dL)	Prevalentie van een hoog totaal cholesterol (≥240 mg/dL)
1959–1962	~222	N.v.t.	Hoog (geschat)
1971–1975	~216	N.v.t.	N.v.t.
1976–1980	~213	~137	N.v.t.
1988–1994	~206	~129	~20%
2007–2008	~197	~116	~17%
2021–2023	N.v.t.	N.v.t.	~11.3%

Bronnen: Carroll et al. (2012); Curtin et al. (2024). N.v.t. = gegevens niet beschikbaar in de aangehaalde onderzoeken.

De prevalentie van metabole disfunctie—gekenmerkt door obesitas, hyperinsulinemie en insulineresistentie—heeft de ‘normale’ verdeling verschoven naar hoger triglyceriden en een lager HDL-c, waardoor een populatie ontstaat waarin het gemiddelde individu actief vaatlijden ontwikkelt laesies.¹³ In schril contrast hiermee hebben menselijke pasgeboren over het algemeen LDL-C-waarden tussen 30 en 70 mg/dL, wat consistent is met de waarden die worden waargenomen bij primaten van het wildtype en andere zoogdieren die niet spontaan atherosclerose ontwikkelen.¹⁴

Lessen van de Tsimane uit de Boliviaanse Amazone

De Tsimane bevolking van de Boliviaanse Amazone biedt een unieke biologische maatstaf. Een baanbrekende dwarsdoorsnede uit 2017 cohortstudie gepubliceerd in The Lancet ontdekte dat de Tsimane de laagste gerapporteerde prevalentie van aderverkalking in de kransslagaders hebben van alle bestudeerde populaties—vijf keer zo laag als vergelijkbare Amerikaanse populaties.¹⁵ In een steekproef van 705 volwassenen in de leeftijd van 40–94 jaar had 85% een kransslagaderkalk (CAC) een score van nul, en bij de 75-plussers vertoonde 65% nog steeds geen meetbare coronaire verkalking—een vijfvoudig lagere prevalentie dan leeftijdsgenoten in Amerika in de Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).¹⁵

Het gemiddelde LDL-C van de Tsimane-deelnemers was 91 mg/dL en het gemiddelde HDL-C was 39,5 mg/dL.¹⁵ Met name bleef deze lage atherosclerotische last bestaan ondanks verhoogde systemische ontstekingzeer gevoelig C-reactieve proteïne bij 51% Tsimane-deelnemers werd de klinische drempelwaarde van 3,0 mg/dL overschreden, wat eerder te wijten was aan een hoge infectieuze en parasitaire belasting dan aan vasculaire ontsteking.¹⁵ Deze bevindingen suggereren dat atherosclerose geen onvermijdelijk gevolg is van veroudering of ontstekingen alleen, maar een kritische drempel vereist van blootstelling aan circulerende atherogene lipoproteïnen—een drempel die in vrijwel alle hedendaagse westerse populaties wordt overschreden.¹⁵

Apolipoproteïne B als superieure maat voor atherogeen risico

Terwijl LDL-C de totale massa aan cholesterol meet binnen LDL deeltjes, het houdt geen rekening met het totale aantal atherogene lipoproteïnedeeltjes of de heterogeniteit van hun samenstelling. Apolipoproteïne B (ApoB) is het structurele eiwit aanwezig in een 1:1 verhouding op elke potentieel atherogeen deeltje, inclusief VLDL, IDL, LDL en Lp(a).¹⁶

Het mechanistische bewijs voor de superioriteit van ApoB

De opkomende consensus in de lipidologie is dat het totale aantal atherogene deeltjes de primaire drijfveer is van het ‘response-to-retention’-mechanisme van het initieëren van atherosclerose. Atherosclerose begint wanneer ApoB-bevattende deeltjes de endotheelbarrière passeren en gevangen raken binnen de subendotheliale proteoglycaanmatrix.¹⁷ Omdat elk dergelijk deeltje één ApoB-molecuul draagt, kwantificeert de ApoB-meting direct het totale atherogene deeltjesbelasting geleverd aan de vaatwand—een maatstaf die fysiologisch nauwkeuriger is dan alleen het cholesterolgehalte van LDL-deeltjes.¹⁶

Discordantie tussen ApoB en LDL-C bij metabole ziekten

De beperkingen van LDL-C zijn het meest duidelijk bij individuen met insuline resistentie, type 2-diabetes of hypertriglyceridemie. Metabolische dysfunctie leidt tot hepatische overproductie van grote, triglyceride-rijke VLDL-deeltjes. In de circulatie, cholesterylester transferproteïneCETPwisselt triglyceriden uit VLDL uit voor cholesterol-esters in LDL-partikels, en het resulterende met triglyceriden verrijkte LDL ondergaat hydrolyse door hepatische lipase kleine, ddense LDL (sdLDL) te produceren.¹⁸ Deze sdLDL-deeltjes zijn per deeltje verarmd aan cholesterol, wat paradoxaal lage LDL-C-waarden oplevert ondanks een hoog totaal aantal ApoB-deeltjes (en deeltjes). A systematische literatuurstudie en meta-analyse aantoonde dat dergelijke ApoB/LDL-C discordantie komt veel voor bij metabole aandoeningen en gaat gepaard met een aanzienlijke onderschatting van het cardiovasculaire risico.¹³

Tabel 3. ApoB/LDL-C-discordantiepatronen naar metabole status

Metabole toestand	LDL-cholesterolgehalte	ApoB-gehalte	Klinische implicatie
Gezond insulinegevoeligheid	Concordant (bijv. 100 mg/dL)	Concordant (bijv. 80 mg/dL)	Risico nauwkeurig geschat door elke metriek.
Insulineresistentie / type 2-diabetes	Incongruent laag (bijv. 90 mg/dL)	In discordantie hoog (bijv. 110 mg/dL)	Risico onderschat door alleen LDL-C.
Hoge inname van verzadigd vet (groot LDL-fenotype)	Onverklaarbaar hoog (bijv. 160 mg/dL)	Relatief lager (bijv. 100 mg/dL)	Het risico kan door LDL-C worden overschat.

Bewerkt naar: Tsoupras et al. (2024); Fahed et al. (2022).

Uit analyses van NHANES-gegevens is gebleken dat bij ongeveer 20% van de algemene Amerikaanse bevolking sprake is van een klinisch significante discrepantie tussen ApoB en LDL-C, waarbij dit percentage aanzienlijk stijgt bij personen met metabool syndroom.¹⁹ Individuen met een hoge ApoB maar concordant lage LDL-C vertonen significant hogere percentages coronaire slagader verkalking en chronische nierziekte dan die met het omgekeerde patroon, wat bevestigt dat het deeltjesaantal de mechanistisch relevante drijfveer is van atherogenese.²⁰

Kleine, dense LDL: De mechanistische schakel

Kleine, dichte LDL-deeltjes zijn om drie hoofdredenen uniek gevaarlijk. Ten eerste vergemakkelijkt hun geringe grootte de penetratie van de arteriële intima. Ten tweede vertonen ze een verhoogde affiniteit voor subendotheliale proteoglycanen, wat leidt tot een langdurige retentie op de plaats van atherogenese. Ten derde zijn ze gevoeliger voor oxidatieve modificatie — de voorwaardelijke stap voor macrofaag opname en schuimcel formatie.²¹ Klinisch gezien heeft een patiënt met een ‘normaal’ LDL-C maar een verhoogd ApoB of LDL-deeltjesaantal draagt een risicoprofiel dat systematisch wordt verborgen door standaard lipidenscreening.¹³

Lipoproteïne(a): De genetische voorhoede van het ASCVD-risico

Lipoproteïne(a) [Lp(a)] heeft pas recentelijk brede klinische erkenning gekregen, hoewel het al in de jaren zestig werd ontdekt. De Lp(a)-waarden worden genetisch bepaald door variatie in het LPA genlocus en worden niet betekenisvol veranderd door levensstijlaanpassing of conventionele statinetherapie.²²

Rol bij atherogenese, trombose en klepziekte

Lp(a) bestaat uit een LDL-achtig lipoproteïne waaraan een extra glycoproteïne, apolipoproteïne(a) [apo(a)], covalente bindingen heeft met het ApoB-100 molecuul via een disulfidebinding.²² Deze structurele configuratie verleent een dubbele pathogeniciteit: Lp(a) is zowel sterk atherogeen door de retentie in de subendotheliale ruimte en is potentieel protrombotisch door de structurele homologie van apo(a) met plasminogeen, wat kan verstoren fibrinolyse.²³ Verhoogd Lp(a) is eveneens een belangrijke onafhankelijke risicofactor voor verkalkte aortaklep stenose; personen met de hoogste Lp(a)-waarden lopen een aanzienlijk hoger risico op een aortaklepvervanging of een aan de aortaklep gerelateerd overlijden.²⁴

Screeningsaanbevelingen en opkomende therapieën

De ACC/AHA-dyslipidemierichtlijn van 2026 raadt ten minste één meting van Lp(a) in iemands leven aan voor alle volwassenen om personen met een hoog erfgoed cardiovasculair risico te identificeren.¹ Een verhoogd Lp(a)-gehalte — doorgaans gedefinieerd als ≥50 mg/dL (of ≥125 nmol/L) — komt naar schatting voor bij 20–25% van de wereldbevolking, wat neerkomt op meer dan 1,5 miljard mensen, en draagt in aanzienlijke mate bij aan residueel cardiovasculair risico dat wordt niet aangepakt door statinetherapie.²³

Tabel 4. Opkomende RNA-gebaseerde therapieën gericht op Lp(a) vanaf 2026

Behandelingsklasse	Werkingsmechanisme	Lp(a)-verlaging	Ontwikkelingsstatus (2026)
Antisense oligonucleotides (ASO)	Bindt aan LPA-mRNA om afbraak via RNase H te bevorderen.	~70–80%	Pelacarsen: Fase 3-cardiovasculaire-uitkomstenstudie (HORIZON) voltooid; resultaten worden afgewacht.
siRNA-therapieën	Knipt LPA mRNA via het RISC-complex.	~80–95%	Olpasiran (OCEAN[a]-OUTCOMES-studie loopt); Lepodisiran (Fase 3).
Orale remmers met een kleine molecuulstructuur	Verstoort de hepatische assemblage van apo(a) en ApoB.	Aanzienlijke verlaging	Muvalaplin: Fase 2 voltooid; Fase 3 gepland.

Bronnen: Tsimikas (2022); Kronenberg & Mora (2025). RISC = RNA-geïnduceerd silencing-complex; mRNA = messenger-RNA.

Hoewel deze therapieën nog wachten op definitieve resultaten van cardiovasculaire uitkomstonderzoeken, vertegenwoordigen ze een transformerende paradigmaverschuiving in ons vermogen om een voorheen ‘onbereikbare’ genetische risicofactor farmacologisch aan te pakken.²⁵

Trends in cardiovasculaire mortaliteit: 1970 tot 2022

De afname van de cardiovasculaire sterfte sinds 1970 vertegenwoordigt een van de meest opmerkelijke prestaties op het gebied van de volksgezondheid in het moderne tijdperk. Een uitgebreide analyse van gegevens van het U.S. National Vital Statistics System voor volwassenen van 25 jaar en ouder, gepubliceerd in de Tijdschrift van de Amerikaanse Hartvereniging uit een onderzoek uit 2025 bleek dat hartziekten in 1970 verantwoordelijk waren voor 41% van alle sterfgevallen; in 2022 was dit gedaald tot 24% — een totale daling van de voor leeftijd gecorrigeerde sterfte aan hartziekten met 66%.²⁶

Het ontleden van de neergang

Voor leeftijd gecorrigeerde sterftecijfers van acuut myocardinfarct (AMI) daalde tussen 1970 en 2022 met 89%, terwijl het totaal ischemische hartziekte het sterftecijfer daalde in dezelfde periode met 81%.²⁶ Een baanbrekende analyse door Ford et al. (2007) ontleedde de afname in de VS. kransslagaderziekte sterfgevallen tussen 1980 en 2000, waarbij ongeveer 44% werd toegeschreven aan de afname van risicofactoren (voornamelijk roken beëindiging, lager gemiddelde bloeddruk, en een lager gemiddeld totaal cholesterolgehalte) en ongeveer 47% aan verbeterde medische en chirurgische behandelingen (waaronder secundaire preventie na een hartinfarct, behandelingen bij een acuut myocardinfarct en hartfalen beheer).²⁷

Tabel 5. Geschatte bijdragen aan de afname van de sterfte door coronaire hartziekten in de Verenigde Staten, 1980–2000

Factor	Geschatte bijdrage	Primaire mechanismen
Risicofactorreducties	~44%	Daling van het percentage rokers (~42% in 1965 tot ~25% in 1995); lager gemiddelde systolische bloeddruk; verlaag het gemiddelde totale cholesterol.
Medische en chirurgische behandelingen	~47%	Secundaire preventie na een hartinfarct (~11%); behandelingen bij een acuut myocardinfarct (trombolytica, PCI) (~10%); behandeling van hartfalen (~9%); coronaire revascularisatie (~5%).
Overig / onverklaard	~9%	Inclusief veranderingen in fysieke activiteit, dieet en ongemeten confounders.

Bewerkt naar: Ford et al. N Engl J Med. 2007;356:2388–2398. MI = myocardinfarct; PCI = percutane coronaire interventie.

Een cruciale bevinding uit de JAHA-analyse van 2025 wijst echter op een zorgwekkende verschuiving in de samenstelling: terwijl het aantal sterfgevallen als gevolg van een acuut myocardinfarct met 89% daalde, nam de sterfte aan niet-ischemische hartaandoeningen aanzienlijk toe. Het aantal sterfgevallen als gevolg van hartfalen steeg met 146%, door hypertensieve hartziekte met 106% en door aritmieën met 450% gedurende de onderzoeksperiode.²⁶ Dit patroon duidt erop dat de moderne geneeskunde erin is geslaagd om overlijden door acute ischemische infarcten te voorkomen – grotendeels door deze om te zetten in overleefbare gebeurtenissen – maar dat het onderliggende atherosclerotische ziekteproces en de chronische orgaanschade die in de loop van tientallen jaren ontstaat, grotendeels onverminderd doorgaat.²⁶

Effectiviteit van statines: Relatieve versus absolute risicoreductie

Het succes van statines wordt vaak uitgedrukt in termen van relatief risico reductie (RRR). Een meta-analyse van de Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration toonde aan dat er een consistente ~21% proportionele afname was in het aantal ernstige vasculaire voorvallen per 1,0 mmol/L (38,7 mg/dL) daling van het LDL-C-gehalte.²⁸

Absolute Risicoreducties en het NNT-debat

Ondanks consistente relatieve voordelen toonde een systematische review en meta-analyse uit 2022 van 21 geschikte gerandomiseerde onderzoeken, gepubliceerd in JAMA Internal Medicine door Byrne et al. toonden aan dat absoluut risico reducties (ARR's) zijn aanzienlijk bescheidener, met name in situaties van primaire preventie.²⁹

Tabel 6. Relatieve risicoreductie, absolute risicoreductie en NNT voor statinetherapie (gepoolde primaire- en secundaire-preventiestudies; gemiddelde follow-up 4,4 jaar)

Resultaat	Relatieve risicoreductie (95%-betrouwbaarheidsinterval)	Absolute risicoreductie (95% CI)	Benodigd aantal te behandelen patiënten
Sterfte door alle oorzaken	9% (5–14%)	0.8% (0.4–1.2%)	~125
Myocardinfarct	29% (22–34%)	1.3% (0.9–1.7%)	~77
Beroerte	14% (5–22%)	0.4% (0.2–0.6%)	~250

Bron: Byrne P, et al. JAMA Intern Med. 2022;182:474–481. BI = betrouwbaarheidsinterval; NNT = number needed to treat (berekend op basis van ARR).

Deze discrepantie tussen RRR en ARR heeft geleid tot een debat over de toereikendheid van de huidige lipidenverlagende strategieën, met name bij populaties voor primaire preventie met een laag risico waar de baseline-eventpercentages laag zijn. Het richtlijnframework van 2026 pleit echter voor een ‘levensloop’-perspectief: hoewel de ARR op 5 jaar voor een persoon met een laag risico die op middelbare leeftijd met statinetherapie begint bescheiden kan zijn, is de cumulatieve preventie van atherosclerotische plaquebelasting over een periode van 30–40 jaar aanzienlijk grotere voordelen gedurende het leven kan opleveren.¹ De CTT-samenwerking heeft dit punt versterkt en aangetoond dat de proportionele risicoreductie consistent is over alle uitgangsrisiconiveaus, wat betekent dat personen die eerder met therapie beginnen – wanneer het absolute risico lager is – mogelijk het grootste levenslange voordeel opbouwen.²⁸

Kritische Synthese: Naar een paradigma voor precisiepreventie

Huidige op cholesterol gerichte strategieën hebben historisch ongekende dalingen in acute cardiovasculaire sterfte teweeggebracht, maar er blijven aanzienlijke hiaten bestaan. De langdurige focus op het 10-jaars risico bij personen van middelbare leeftijd identificeert vaak ten onrechte degenen met een hoog levenslang risico die baat zouden kunnen hebben bij een vroegere interventie.¹

Aanhoudende hiaten in huidige modellen

Metabool toezicht blijft een kritieke kwetsbaarheid: traditionele LDL-C-waarden onderschatten systematisch het cardiovasculaire risico bij individuen met insulineresistentie of type 2-diabetes, die mogelijk een verhoogde belasting van atherogene partikels hebben (zoals weerspiegeld door ApoB) ondanks schijnbaar ‘normale’ LDL-C-waarden.¹³ Genetische blinde vlekken blijven bestaan, aangezien standaard lipidenpanels historisch gezien niet in staat zijn geweest om verhoogde Lp(a) of polygenetische predisposities voor hoog LDL-C te detecteren.²² Bovendien duidt de verschuiving van AMI-mortaliteit naar hartfalen, hypertensieve hartziekte en aritmieën — gedocumenteerd in de JAHA-analyse van 2025 — erop dat de hedendaagse geneeskunde de gevolgen van atherosclerose behandelt in plaats de ziekteprocessen vroeg genoeg in de levensloop uit te roeien.²⁶

Het kader voor 2026: precisie, verfijning van biomarkers en genomische integratie

De ACC/AHA-richtlijn inzake dyslipidemie uit 2026 betekent een stap in de richting van ‘precisiepreventie’. Belangrijke verbeteringen zijn onder meer een vroegere risicobeoordeling (vanaf de leeftijd van 30 jaar), het gebruik van de PREVENT-vergelijkingen voor zowel 10- als 30-jaars risicoschattingen, het selectief meenemen van ApoB om discrepanties tussen LDL-C en deeltjes op te lossen, en een universele eenmalige Lp(a)-test.¹ De richtlijn onderschrijft ook selectief gebruik van coronary artery calcium (CAC)-score voor risico herclassificatie bij personen met een grensgeval of een gemiddeld 10-jaarsrisico.¹

Tabel 7. Belangrijkste vorderingen in het kader voor precisiepreventie 2026

Vooruitgang	Beschrijving	Impact op risicoanalyse
PREVENT-vergelijkingen	Risicocalculators voor 10 en 30 jaar waarin de nierfunctie (eGFR) en metabolische gezondheid; vervangt Pooled Cohort Equations, waardoor het risico over een periode van 10 jaar met 40–50% werd overschat.	Maakt het mogelijk het levenslange risico bij jongere volwassenen (in de leeftijd van 30–79 jaar) te kwantificeren, waardoor vroegtijdige levensstijl- en medicamenteuze interventies worden vergemakkelijkt.
Selectieve ApoB-bepaling	Geeft een kwantitatief beeld van de totale atherogene deeltjesbelasting; brengt duidelijkheid LDL-C/ApoB-discordantie.	Brengt personen met een ongezonde stofwisseling in kaart bij wie het risico systematisch wordt onderschat op basis van het LDL-C-gehalte.
Universele Lp(a)-screening	Een eenmalige meting wordt aanbevolen voor alle volwassenen om een erfelijke verhoogde Lp(a)-waarde op te sporen.	Geeft de ~20–251 TP9T aan van de populatie met een genetisch verhoogd Lp(a)-gehalte die drager is van restrisico waarvoor conventionele therapie geen oplossing biedt.
CAC-scoring	Selectief gebruik voor herclassificatie van het risico bij personen met een grens- of gemiddeld risico.	Biedt direct anatomisch bewijs van subklinische atherosclerose om beslissingen over het starten of het verminderen van de intensiteit van statines te begeleiden.
Polygene risicoscores (PRS)	Combineert duizenden veelvoorkomende genetische varianten tot een samengestelde risicoscore voor hart- en vaatziekten.	Herclassificeert personen met een ‘grensgeval’ klinisch risico naar hoog risico op basis van genetische vatbaarheid; opgenomen in de richtlijnnarcatie van 2026.

Bronnen: Blumenthal et al. (2026); Khan et al. (2024); Khera et al. (2018).

Kortom, de ontwikkeling van de cardiovasculaire zorg sinds de jaren zestig is een ontwikkeling geweest van crisisbeheersing naar het beïnvloeden van biologische processen. Hoewel de ‘gemiddelde’ westerse bevolking op een pathologisch verhoogd basisniveau blijft, maken de middelen die in 2026 beschikbaar zijn een mate van gepersonaliseerde, levenslange preventie mogelijk die atherosclerotische voorvallen in theorie steeds zeldzamer zou kunnen maken, in plaats van dat ze de belangrijkste doodsoorzaak blijven. Toekomstig onderzoek moet prioriteit geven aan de kosteneffectiviteit en rechtvaardige schaalbaarheid van geavanceerde biomarkeronderzoeken, evenals aan de langetermijneffecten van ‘primordiale’ preventiestrategieën die erop gericht zijn LDL-C en ApoB gedurende het gehele volwassen leven op bijna-fysiologische niveaus te handhaven.¹¹⁰¹⁴

Referenties

1. Writing Committee Members, Blumenthal RS, Morris PB, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. Published online March 13, 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001423
2. Steinberg D. Thematic review series: the pathogenesis of atherosclerosis. An interpretive history of the cholesterol controversy: part I. J Lipid Res. 2004;45(9):1583-1593. doi:10.1194/jlr.R400003-JLR200
3. Carroll MD, Lacher DA, Sorlie PD, et al. Trends in serum lipids and lipoproteins of adults, 1960-2002. JAMA. 2005;294(14):1773-1781. doi:10.1001/jama.294.14.1773
4. Hooper L, Martin N, Jimoh OF, Kirk C, Foster E, Abdelhamid AS. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD011737. Published 2020 May 19. doi:10.1002/14651858.CD011737.pub2
5. Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. The Expert Panel. Arch Intern Med. 1988;148(1):36-69.
6. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. I. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA. 1984;251(3):351-364. doi:10.1001/jama.1984.03340270029025
7. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366(9493):1267-1278. doi:10.1016/S0140-6736(05)67394-1
8. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002
9. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143. doi:10.1161/CIR.0000000000000625
10. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017;38(32):2459-2472. doi:10.1093/eurheartj/ehx144
11. Reiner Ž. Hypertriglyceridaemia and risk of coronary artery disease. Nat Rev Cardiol. 2017;14(7):401-411. doi:10.1038/nrcardio.2017.31
12. Carroll MD, Fryar CD, Gwira JA, Iniguez M. Total and High-density Lipoprotein Cholesterol in Adults: United States, August 2021-August 2023. NCHS Data Brief. 2024;(515):CS354900. doi:10.15620/cdc/165796
13. Tsoupras A, Lordan R, Zabetakis I. Inflammation, not Cholesterol, Is a Cause of Chronic Disease. Nutrients. 2018;10(5):604. Published 2018 May 12. doi:10.3390/nu10050604
14. Napoli C, Glass CK, Witztum JL, Deutsch R, D’Armiento FP, Palinski W. Influence of maternal hypercholesterolaemia during pregnancy on progression of early atherosclerotic lesions in childhood: Fate of Early Lesions in Children (FELIC) study. Lancet. 1999;354(9186):1234-1241. doi:10.1016/S0140-6736(99)02131-5
15. Kaplan H, Thompson RC, Trumble BC, et al. Coronary atherosclerosis in indigenous South American Tsimane: a cross-sectional cohort study. Lancet. 2017;389(10080):1730-1739. doi:10.1016/S0140-6736(17)30752-3
16. Ference BA, Graham I, Tokgozoglu L, Catapano AL. Impact of Lipids on Cardiovascular Health: JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;72(10):1141-1156. doi:10.1016/j.jacc.2018.06.046
17. Williams KJ, Tabas I. The response-to-retention hypothesis of early atherogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995;15(5):551-561. doi:10.1161/01.atv.15.5.551
18. Ivanova EA, Myasoedova VA, Melnichenko AA, Grechko AV, Orekhov AN. Small Dense Low-Density Lipoprotein as Biomarker for Atherosclerotic Diseases. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:1273042. doi:10.1155/2017/1273042
19. Witt C, Renfroe LG, Lyons TS. Discordance between serum cholesterol concentration and atherogenic lipoprotein particle number in people with metabolic disease: A systematic review. Diabetes Obes Metab. 2025;27(6):2940-2954. doi:10.1111/dom.16335
20. Pischon T, Girman CJ, Sacks FM, Rifai N, Stampfer MJ, Rimm EB. Non-high-density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B in the prediction of coronary heart disease in men. Circulation. 2005;112(22):3375-3383. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.104.532499
21. Ivanova EA, Myasoedova VA, Melnichenko AA, Grechko AV, Orekhov AN. Small Dense Low-Density Lipoprotein as Biomarker for Atherosclerotic Diseases. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:1273042. doi:10.1155/2017/1273042
22. Tsimikas S. A Test in Context: Lipoprotein(a): Diagnosis, Prognosis, Controversies, and Emerging Therapies. J Am Coll Cardiol. 2017;69(6):692-711. doi:10.1016/j.jacc.2016.11.042
23. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022;43(39):3925-3946. doi:10.1093/eurheartj/ehac361
24. Coassin S, Kronenberg F. Lipoprotein(a) beyond the kringle IV repeat polymorphism: The complexity of genetic variation in the LPA gene. Atherosclerosis. 2022;349:17-35. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2022.04.003
25. Perez AD, Simpson RJ Jr, Komé AM, Lopez ST. Emerging therapies targeting lipoprotein(a): Pharmacologic advances and future directions. J Pharmacol Exp Ther. 2025;392(12):103695. doi:10.1016/j.jpet.2025.103695
26. King SJ, Wangdak Yuthok TY, Bacong AM, et al. Heart Disease Mortality in the United States, 1970 to 2022. J Am Heart Assoc. 2025;14(13):e038644. doi:10.1161/JAHA.124.038644
27. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med. 2007;356(23):2388-2398. doi:10.1056/NEJMsa053935
28. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681. doi:10.1016/S0140-6736(10)61350-5
29. Byrne P, Demasi M, Jones M, Smith SM, O’Brien KK, DuBroff R. Evaluating the Association Between Low-Density Lipoprotein Cholesterol Reduction and Relative and Absolute Effects of Statin Treatment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2022;182(5):474-481. doi:10.1001/jamainternmed.2022.0134