1. Cosa si intende per evento ASCVD asintomatico

Otto entità vengono spesso confuse tra loro. Presentano denominatori diversi, metodi di rilevazione diversi e implicazioni diverse, e i relativi dati statistici non devono essere aggregati.

Categoria	Definizione	Cosa non è
Silenzioso infarto miocardicoVedi Infarto miocardico per la voce completa.	Prove oggettive di un precedente infarto — requisiti di ammissibilità onde Q patologicheAnomalie nell'elettrocardiogramma che indicano un'area di muscolo cardiaco elettricamente inattiva (cicatrizzata o necrotica) a seguito di un precedente infarto miocardico. La Quarta e la Quinta Definizione Universale di Infarto Miocardico considerano la loro presenza, in assenza di cause non ischemiche, come uno dei criteri per la diagnosi di un infarto pregresso o silenzioso., oppure la presenza, nelle immagini diagnostiche, di perdita di tessuto miocardico o di cicatrici con distribuzione ischemica, dopo aver escluso cause non ischemiche — non riconosciute al momento in cui si sono verificate [1].	Non si tratta di un'affermazione su ciò che provava quella persona. Si tratta di un'affermazione su ciò che le è stato diagnosticato.
Infarto miocardico non diagnosticato	Termine generico che comprende sia i casi realmente asintomatici sia quelli caratterizzati da sintomi lievi, atipici o erroneamente interpretati [2].	Da non confondere con “asintomatico”. Nella presente revisione si utilizza il termine “non riconosciuto” ogni volta che l’evidenza è di natura diagnostica.
Miocardite silente ischemiaL'ischemia si verifica quando un tessuto non riceve abbastanza sangue e ossigeno per il lavoro che gli viene richiesto.	Sbilanciamento temporaneo tra domanda e offerta senza anginaL'angina è un fastidio al petto che si verifica quando il muscolo cardiaco non riceve abbastanza ossigeno. Le persone la descrivono come pressione, costrizione, oppressione o bruciore, e può estendersi al braccio, al collo o alla mascella., reversibile, riscontrabile negli esami ambulatoriali o nei test da sforzo.	Non è un infarto. È un risultato positivo stress testUno stress test monitora l'attività cardiaca mentre ci si allena su un tapis roulant o su una cyclette, talvolta con l'ausilio di tecniche di imaging. non è un conteggio dei precedenti infartiUn attacco cardiaco si verifica quando il flusso sanguigno a una parte del muscolo cardiaco viene interrotto e quel muscolo inizia a morire..
Morte cardiaca improvvisaLa morte cardiaca improvvisa si verifica quando il cuore si ferma improvvisamente e la persona muore nel giro di pochi minuti, spesso senza alcun preavviso. come prima manifestazione	Arresto cardiaco fatale in una persona senza precedenti diagnosi cardiovascolari [3].	Un esito, non un sinonimo di infarto. Può derivare da una vecchia cicatrice, cardiomiopatiaLa cardiomiopatia è una malattia del muscolo cardiaco stesso, piuttosto che delle arterie che lo irrorano., oppure una patologia elettrica primaria.
Infarto cerebrale silente (asintomatico)	Infarto cerebrale rilevato alla risonanza magnetica o alla TAC senza anamnesi di disfunzione neurologica acuta attribuibile a tale evento lesioneIn cardiologia, una lesione si riferisce a un'area distinta di placca aterosclerotica che restringe un'arteria coronaria, tipicamente descritta dalla percentuale di ostruzione luminale che provoca. L'articolo descrive quattro lesioni residue troppo piccole nel diametro del vaso per accogliere uno stent dopo che quella più critica è stata trattata. [4].	Non si tratta di iperintensità della sostanza bianca, né di un ingrossamento dello spazio perivascolare, né di una microemorragia. Si tratta di indicatori distinti [5].
Non diagnosticati o con sintomi minimi ictusUn ictus si verifica quando il flusso sanguigno verso una parte del cervello si interrompe, a causa di un'ostruzione o di un'emorragia.	Infarto cerebrale che ha causato sintomi — breve perdita di equilibrio, alterazione visiva transitoria — non attribuito a ictus [4].	Da distinguersi da un infarto occulto riscontrato casualmente. In questo caso i sintomi erano presenti, ma sono stati interpretati erroneamente.
Asintomatico aterosclerosiL'aterosclerosi è la malattia responsabile della maggior parte degli attacchi cardiaci e di molti ictus. Le particelle di colesterolo rimangono intrappolate nella parete di un'arteria, il corpo invia cellule immunitarie per ripulire e, nel corso degli anni, questo accumulo si indurisce trasformandosi in placca.	Calcio coronarico, carotideo placcaLa placca è l'accumulo di colesterolo, cellule immunitarie, tessuto cicatriziale e calcio all'interno della parete di un'arteria., placca aortica o indice caviglia-braccio ridotto riscontrati prima di qualsiasi evento clinico [6].	NON è un evento asintomatico. La placca è un fattore di rischio. Classificarla come evento gonfia tutte le statistiche a valle.
Arteropatia periferica asintomatica	Indice caviglia-braccio pari o inferiore a 0,90 in assenza di sintomi ischemici alle gambe [7].	Non si tratta di un evento acuto. È una malattia cronica subclinica, rilevante dal punto di vista prognostico, ma non è qualcosa che si è verificato in una data precisa.

Le definizioni seguono le Definizioni universali di infarto miocardico [1,8] e la dichiarazione dell'AHA/ASA sulla cardiopatia occulta malattia cerebrovascolareMalattia che colpisce i vasi sanguigni che irrorano il cervello, incluso l'ictus; citata insieme alle malattie cardiovascolari come esito ridotto dalle diete vegetariane e vegane in una umbrella review di metanalisi. [4].

La Quarta Definizione Universale afferma che un infarto pregresso o silente può essere diagnosticato in presenza di onde Q anomale, con o senza sintomi, in assenza di cause non ischemiche, sulla base di evidenze di imaging che indicano la perdita di tessuto vitale miocardioIl miocardio è la parete muscolare del cuore, ovvero la parte che si contrae per pompare il sangue in tutto il corpo. in un quadro ischemico, oppure in base ai reperti patologici [1]. La Quinta Definizione Universale, pubblicata nel 2026, aggiunge che le onde Q patologiche hanno una specificità limitata e dovrebbero, ove possibile, essere confermate da esami di imaging, preferibilmente mediante risonanza magnetica cardiaca con potenziamento tardivo con gadolinioIl rafforzamento tardivo con gadolinio (LGE) è una tecnica di risonanza magnetica cardiaca in cui un mezzo di contrasto si accumula nelle aree del miocardio cicatrizzate o fibrotiche e appare luminoso nelle immagini acquisite in fase tardiva, indicando un precedente danno cardiaco microscopico o clinico; 12–14% degli atleti master coinvolti negli studi descritti presentava questo quadro, talvolta senza che fosse stato diagnosticato in precedenza alcun infarto., e avverte che il termine “silenzioso” può in alcuni casi essere fuorviante [8].

Dal punto di vista neurologico, la dichiarazione dell’AHA/ASA riconosce tre manifestazioni principali: infarti cerebrali silenziosi, iperintensità della sostanza bianca di presunta origine vascolare e microemorragie cerebraliPiccoli depositi di emosiderina nel tessuto cerebrale, visibili come macchie scure nelle sequenze di risonanza magnetica ponderate per la suscettibilità, indicativi di una precedente emorragia minore dovuta a una patologia dei piccoli vasi; si tratta di un riscontro distinto dagli infarti cerebrali occulti e dalle iperintensità della sostanza bianca. — e preferisce l’azione segreta a quella silenziosa [4]. In qualsiasi revisione sull’ASCVD è opportuno aggiungere un’ulteriore avvertenza: non tutti gli infarti cerebrali occulti sono di natura aterosclerotica. Alcuni derivano da una patologia delle grandi arterie, altri da fibrillazione atrialeLa fibrillazione atriale, spesso abbreviata in AFib, è un battito cardiaco accelerato e irregolare che ha origine nelle camere superiori del cuore. o un’altra fonte embolica, e numerose lesioni profonde dovute a malattia dei piccoli vasi [4,9]. Il carico vascolare è più ampio rispetto al carico specificamente aterosclerotico.

2. Quanti se ne registrano negli Stati Uniti?

L'aggiornamento delle statistiche dell'AHA su malattie cardiache e ictus riporta 371.506 decessi negli Stati Uniti causati da malattia coronaricaLa cardiopatia coronarica è il restringimento o l'occlusione delle arterie che forniscono sangue al muscolo cardiaco, causato dall'accumulo di placca aterosclerotica; è la principale causa di infarto e morte cardiaca in tutto il mondo. nel 2022 e 165.393 per ictus. Sulla base dei dati di sorveglianza relativi al periodo 2005-2014, si stima che ogni anno si verifichino circa 605.000 nuovi infarti miocardici e 200.000 recidive, con un’età media al primo infarto di 65,6 anni negli uomini e di 72,0 anni nelle donne [10]. L'incidenza dell'ictus negli Stati Uniti è tradizionalmente stimata in circa 795.000 casi all'anno, di cui circa 87% ischemici [10].

Due avvertenze. Queste si basano su un periodo di monitoraggio conclusosi più di un decennio fa. Il rapporto descrive circa 170.000 infarti silenziosi all’interno di quel totale stimato di 805.000 eventi annuali, tra primi episodi e recidive — circa 21%, dato che costituisce la base per le sintesi pubbliche secondo cui circa un infarto su cinque è silenzioso. Si tratta di stime basate sulla sorveglianza che non comportano alcuna intervallo di confidenzaUn intervallo di confidenza è l'intervallo di valori statisticamente compatibili con ciò che uno studio ha riscontrato., e non un censimento nazionale aggiornato dei casi di infarto miocardico non diagnosticato e confermato mediante esami di imaging.

I dati relativi alle coorti forniscono un quadro diverso e meglio definito. In ARICL'ARIC, lo studio "Atherosclerosis Risk in Communities", ha seguito migliaia di adulti americani dalla fine degli anni '80., tra i 9.498 partecipanti inizialmente privi di malattia cardiovascolareLe malattie cardiovascolari sono il termine generico per indicare i problemi al cuore e ai vasi sanguigni, tra cui infarti, ictus e ostruzione delle arterie delle gambe., i ricercatori hanno individuato 317 infarti non diagnosticati, definiti in base all’ECG, e 386 infarti documentati clinicamente nell’arco di una mediana di 8,9 anni — il 45,1% degli infarti incidenti individuati non era stato diagnosticato [11]. A Framingham, oltre 25% dei 708 infarti registrati tra i 5.127 partecipanti sono stati individuati esclusivamente grazie all’elettrocardiografia biennale di routine [2]. In MESALo studio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) ha seguito migliaia di adulti senza malattie cardiache note, sottoponendoli a esami delle arterie e monitorandone gli esiti., risonanza magnetica cardiacaLa risonanza magnetica cardiaca utilizza campi magnetici anziché raggi X per riprendere il cuore in dettaglio, senza radiazioni. è stata riscontrata una cicatrice miocardica in 146 dei 1.840 partecipanti, di cui 114 non erano stati individuati né dall’ECG né clinicamente aggiudicazioneLa valutazione è il processo mediante il quale un comitato indipendente esamina ogni evento segnalato nel corso di una sperimentazione clinica e stabilisce cosa sia effettivamente accaduto, senza sapere quale trattamento sia stato somministrato al paziente. [12] — sebbene tale studio includesse sia i modelli di cicatrici ischemiche che non ischemiche, la percentuale di casi non riconosciuti, spesso citata, si riferisce alle cicatrici e non agli infarti.

Applicare una qualsiasi di queste percentuali relative alle coorti al totale nazionale comporterebbe la combinazione di definizioni, periodi e strutture per età diversi. Queste coorti evidenziano un onere sostanziale di infarti non riconosciuti, ma la presente revisione non fornisce un dato annuale nazionale aggiornato relativo agli infarti miocardici silenti confermati da esami di imaging.

2.1 Morte cardiaca improvvisa

La morte cardiaca improvvisa rappresenta circa la metà dei decessi di origine cardiaca, e la maggior parte di essi è causata da malattia coronarica [3]. Il finlandese Studio sui gesti delle ditaUna serie di casi finlandese basata su autopsie, comprendente 5.869 decessi cardiaci improvvisi consecutivi verificatisi tra il 1998 e il 2017; tra i decessi per malattia coronarica in soggetti senza precedenti diagnosi cardiovascolari, nel 42,41% dei casi sono state riscontrate cicatrici miocardiche indicative di un precedente infarto silente. fornisce la quantificazione più chiara: su 5.869 casi consecutivi di morte cardiaca improvvisa verificati tramite autopsia tra il 1998 e il 2017, 4.392 sono stati attribuiti a malattia coronaricaLa malattia coronarica è l'accumulo di placca nelle arterie che alimentano il muscolo cardiaco.; di questi, 3.122 si sono verificati in soggetti senza una precedente diagnosi di malattia coronarica; e di questi, 1.322 dei 3.120 con dati autoptici completi (42,4%) presentavano cicatrici miocardiche indicative di un precedente infarto silente. Tra le 187 persone con infarto miocardico silente per le quali era stato registrato un ECG prima del decesso, 125 (67%) presentavano risultati anomali [3].

Due limiti interpretativi. Si tratta della probabilità di riscontrare un infarto pregresso tra le persone decedute improvvisamente, non della probabilità che una persona viva con un infarto silente muoia improvvisamente. Inoltre, una serie di autopsie condotta in un unico Paese non costituisce una stima valida per gli Stati Uniti o a livello globale.

Né il fatto che si tratti della prima manifestazione riconosciuta implica l’assenza di sintomi precedenti. In uno studio condotto in Oregon su 839 persone di età compresa tra i 35 e i 65 anni che soffrivano di arresto cardiacoL'arresto cardiaco si verifica quando il cuore smette improvvisamente di pompare e la persona crolla, smette di respirare normalmente e perde conoscenza nel giro di pochi secondi. e, tra quelli per cui erano disponibili dati sui sintomi, 51% aveva manifestato sintomi premonitori nelle quattro settimane precedenti, più comunemente fastidio toracico o dispnea [13]. Si tiene conto del bias di ricordo e della natura incompleta dei dati relativi ai sintomi.

Figura 2 (ripresa dalla prima parte). Serie di autopsie di Fingesture [3]. Le percentuali si basano sui denominatori indicati nel grafico. La percentuale finale è pari a 1.322 su 3.120 casi analizzati (42,4%), dopo aver escluso due casi con informazioni autoptiche incomplete.

3. Quanti ce ne sono in tutto il mondo?

Tutti i dati globali qui riportati sono stati elaborati. Lo studio “Global Burden of Disease 2021” ha stimato 11,9 milioni di nuovi casi di ictus in tutto il mondo (intervallo di incertezza 95%: 10,7–13,2 milioni), di cui 7,8 milioni ictus ischemiciUn ictus ischemico si verifica quando il flusso sanguigno verso una parte del cervello viene bloccato e il tessuto cerebrale inizia a morire. (6,7–8,9 milioni) [14]. Questi dati descrivono il carico clinico dell’ictus; non costituiscono un censimento delle lesioni incidentali rilevate alla risonanza magnetica.

Non esiste alcun sistema di sorveglianza rappresentativo a livello globale che fornisca dati annuali sugli infarti non diagnosticati confermati da risonanza magnetica cardiaca standardizzata, né sugli infarti completamente asintomatici. Coorti regionali — islandesi, olandesi, americane, scandinave — dimostrano che il problema è presente a livello internazionale. Tuttavia, non forniscono un dato complessivo a livello mondiale. I registri di neuroimaging e di risonanza magnetica cardiaca a livello di popolazione sono in gran parte assenti nei paesi a basso e medio reddito, dove si verifica la maggior parte dei decessi per cause cardiovascolari.

Due regole che questa recensione non infrange Gli infarti miocardici silenziosi e gli infarti cerebrali silenziosi non vengono mai sommati. Si tratta di patologie diverse, accertate con modalità diverse, in contesti diversi e con decorso clinico diverso. Non esiste un conteggio globale degli eventi asintomatici. Applicare le prevalenze regionali rilevate tramite esami di imaging alla popolazione mondiale equivarrebbe a un’estrapolazione basata su un’altra estrapolazione. Cifre di questo tipo circolano ampiamente; nessuna di quelle che questa rassegna è riuscita a individuare si basa su dati globali sottoposti a revisione tra pari.

Tabella 1. Infarto miocardico silente e non diagnosticato

Stima	Popolazione / date	Metodo	Valore	Numeratore / denominatore	Limiti
Quota non diagnosticata di infarto miocardico acuto	Framingham, Stati Uniti, pubblicazione del 1984 [2]	ECG seriale biennale	>25% di MI non riconosciuti	708 infarti miocardici su 5.127 partecipanti	Periodo diagnostico storico; basato sull'ECG; percentuale maggiore nelle donne (35%) rispetto agli uomini (28%) [15]
Condivisione davvero silenziosa	Framingham, come sopra [2]	ECG seriale e colloquio sui sintomi	Quasi la metà degli infarti miocardici non diagnosticati era di tipo silente; il resto era atipico	Tra i >25% non riconosciuti	Misurazione diretta della suddivisione in tre parti individuata dalla presente analisi. Dati del 1984; dipende dal ricordo; non deve essere applicata alle percentuali attuali
Quota silenziosa di infarto miocardico acuto	ARIC, Stati Uniti, follow-up mediano di 8,9 anni [11]	Seriale ECG a 12 derivazioniUn elettrocardiogramma standard che registra contemporaneamente l'attività elettrica del cuore da dodici posizioni di elettrodi posizionati sugli arti e sul torace; se eseguito durante uno sforzo fisico massimo, può evidenziare alterazioni ischemiche — come la depressione del segmento ST — che risultano invisibili a riposo., Codifica del MinnesotaUn sistema standardizzato per la classificazione e la valutazione dei risultati elettrocardiografici — in particolare onde Q, alterazioni del tratto ST e anomalie dell’onda T — utilizzato negli studi epidemiologici per identificare infarti miocardici silenziosi o non riconosciuti sulla base dei tracciati ECG. Nello studio ARIC, l’applicazione di diversi criteri del Minnesota Code ha determinato una variazione di oltre dieci volte nella prevalenza stimata degli infarti silenziosi definiti dall’ECG.	45.1%	317 su 703 infarti miocardici rilevati	Non rileva alcuni infarti; la sensibilità, la specificità e l’accuratezza imperfette nel rilevamento degli eventi riconosciuti influenzano la frazione stimata; sorveglianza nel periodo 1987–1998
Prevalenza dell'infarto miocardico non diagnosticato	ICELAND MI, età compresa tra 67 e 93 anni, scansioni effettuate nel periodo 2004–2007 [16]	Risonanza magnetica cardiaca, enhancement tardivo con gadolinio	17% (95% CI 14–19%)	157 su 936	Coorte di anziani etnicamente omogenea; prevalenza anziché incidenza; analisi del 2012 — il rapporto del 2018 utilizza un campione analitico leggermente diverso tratto dalla stessa coorte
Stesse persone, solo ECG	ISLANDA MI [16]	ElettrocardiogrammaUn elettrocardiogramma — ECG o EKG — registra l'attività elettrica del cuore tramite degli elettrodi applicati sulla pelle. L'esame dura circa un minuto ed è indolore.	5% (95% CI 4–6%)	46 su 936	Gli stessi partecipanti della riga precedente; il contrasto è il risultato
Prevalenza riconosciuta della MI	ISLANDA MI [16,17]	Anamnesi clinica ed esame della cartella clinica	9.7%	91 su 935	Dipende dall'accesso alle cure sanitarie di cui si è usufruito in precedenza
Quota non riconosciuta del totale delle istituzioni monetarie	ISLANDA MI [16,17]	Risonanza magnetica cardiaca vs cartella clinica	63%	156 su 247 infarti miocardici rilevati	La coorte è composta da anziani; si prevede che la percentuale sia inferiore nelle fasce d’età più giovani
Infarto miocardico non diagnosticato in diabeteIl diabete è una condizione in cui la glicemia rimane troppo alta, o perché il corpo produce troppa poca insulina o perché smette di rispondere all'insulina che produce.	Sottogruppo dei pazienti con diabete di tipo MI in ISLANDA [16]	Risonanza magnetica cardiaca	21%	72/337	Analisi per sottogruppi; 95% IC 17%–26%
Prevalenza delle cicatrici miocardiche	MESA, Stati Uniti, CMR 2010–2012, età media 68 [12]	Risonanza magnetica cardiaca	Qualsiasi cicatrice 146/1.840 (7,91 TP9T); non riconosciuta in precedenza 114/1.840 (6,21 TP9T)	Come già detto	Comprende i modelli di cicatrici sia ischemiche che non ischemiche; la percentuale non identificata si riferisce alle cicatrici, non agli infarti
Incidenza annuale stimata di infarto miocardico, Stati Uniti.	Stati Uniti, sorveglianza 2005–2014 [10]	Accertamento clinico	circa 605.000 nuovi casi e circa 200.000 casi ricorrenti all’anno	Stima nazionale	Il periodo di monitoraggio è precedente alla stesura del rapporto; si precisa che il totale di 805.000 comprende circa 170.000 eventi asintomatici; non è stato fornito alcun indice di confidenza (CI)
Censimento mondiale degli infarti miocardici asintomatici	—	—	NON STIMATO	—	Mancanza di una sorveglianza globale rappresentativa. Dati deliberatamente omessi anziché estrapolati

4. Quante persone non presentano assolutamente alcun sintomo?

È necessario distinguere tre gruppi: coloro che non hanno manifestato alcun sintomo; coloro che hanno presentato sintomi lievi o atipici che sono stati interpretati erroneamente; e coloro che hanno manifestato sintomi riconoscibili che, tuttavia, non hanno portato a una diagnosi. La maggior parte degli studi epidemiologici non misura questi tre gruppi in modo affidabile e separatamente.

I dati dello studio Framingham rimangono la misura diretta più significativa. Più di un quarto dei 708 infarti non è stato diagnosticato; di questi, quasi la metà è stata definita “silenziosa” e il resto ha causato sintomi atipici [2]. La percentuale di casi non diagnosticati era più elevata nelle donne (35%) rispetto agli uomini (28%) [15]. Ciò dimostra che esistono eventi che passano davvero inosservati e fornisce un ordine di grandezza della loro frequenza in quella coorte.

Non è corretto prendere la metà di una percentuale attuale per elaborare una stima aggiornata in assenza di sintomi. L’epoca diagnostica, i metodi di colloquio e la popolazione sono tutti diversi. Il ricordo retrospettivo rappresenta un limite intrinseco in entrambe le direzioni: le persone dimenticano le malattie di breve durata e considerano normale la stanchezza, ma reinterpretano anche i sintomi passati dopo aver visto un esame diagnostico per immagini; inoltre, i sintomi aspecifici sono comuni nelle persone che non hanno mai avuto un infarto.

I dati delle presentazioni più recenti affrontano la questione da un’altra prospettiva. Su 1.143.513 pazienti con infarto miocardico confermato presenti nel Registro Nazionale degli Infarti Miocardici, il 35,4% si è presentato senza dolore toracico — il 42,0% delle donne contro il 30,7% degli uomini — e le donne più giovani senza dolore toracico hanno mostrato una mortalità ospedaliera più elevata rispetto agli uomini della stessa età senza dolore toracico [18]. Questi dati descrivono i casi di pazienti ricoverati per infarto miocardico che non presentavano dolore toracico; non quantificano, tuttavia, quanti infarti fossero completamente asintomatici o non diagnosticati in precedenza.

Perché quella parola è importante Il termine “asintomatico” si riferisce all’esperienza di una persona. Il termine “non diagnosticato” si riferisce alla cartella clinica. Quasi tutti i dati pubblicati misurano il secondo aspetto, ma vengono riportati come se misurassero il primo.

Figura 1 (ripresa dalla Prima Parte). Pannello A: tra gli infarti diagnosticati, la percentuale di casi che si presentano senza dolore toracico [18]. Pannello B: tra tutti gli infarti rilevati, la percentuale di quelli non diagnosticati — un denominatore diverso [2,11,16]. Pannello C: una rappresentazione schematica della suddivisione dei sintomi di Framingham, senza l’indicazione del numero di casi per ciascuna categoria [2].

5. Sintomi che spesso vengono trascurati

Il disagio ischemico può presentarsi come una sensazione di pressione, pesantezza, oppressione o bruciore e può localizzarsi nel braccio, nella spalla, nella mascella, nella schiena o nella parte superiore dell’addome piuttosto che nel torace. La dispnea e un’affaticabilità insolita possono essere equivalenti anginosi. Nausea, sudorazione, vertigini o svenimenti possono accompagnare un episodio. Un calo nuovo o ricorrente della tolleranza all’esercizio fisico richiede una valutazione, sebbene non sia di per sé diagnostico: infezioni, anemia, malattie polmonari ed effetti dei farmaci producono alterazioni simili.

Ci sono due aspetti da tenere in considerazione. Innanzitutto, il fastidio toracico rimane il sintomo più comune alla presentazione di sindromi coronariche acuteLa sindrome coronarica acuta (SCA) è il termine generale per qualsiasi improvviso calo del flusso sanguigno al cuore — dall'angina instabile a un vero e proprio infarto miocardico — causato dalla rottura o dall'erosione improvvisa di una placca. in entrambi i sessi, e l’assenza di dolore toracico non dovrebbe essere descritta come la tipica manifestazione clinica nelle donne [19]. Ciò che emerge dai dati del registro è una differenza in termini di percentuale, non una inversioneREVERSAL ha confrontato la terapia con statine moderata e intensiva, utilizzando l'ecografia intravascolare per misurare cosa è accaduto alla placca coronarica. dell'immagine tipica [18]. In secondo luogo, le attuali linee guida sul dolore toracico sconsigliano l’uso del termine “atipico” come sinonimo di “innocuo” [19]; descrive la terminologia utilizzata in studi precedenti, non una categoria di sintomi benigni.

Per quanto riguarda il cervello, un’improvvisa debolezza a livello del viso o degli arti, un intorpidimento unilaterale, difficoltà nel parlare, perdita della vista o un nuovo grave disturbo dell’equilibrio possono indicare un ictus, anche se di breve durata o lieve [4,20]. La sola perdita graduale della memoria non è sufficiente a stabilire che si sia verificato un ictus silente; la valutazione clinica mette in relazione la tempistica e il quadro dei sintomi con i risultati degli esami di imaging.

Sintomo	Come si manifesta in genere	Perché viene respinto
Stanchezza o debolezza di origine sconosciuta	Stanchezza sproporzionata rispetto all’attività svolta, a volte già da giorni prima	Attribuibile al superlavoro, alla mancanza di sonno, all’invecchiamento o a un virus
Mancanza di respiro	Dyspnea da sforzo o a riposo, senza dolore toracico	Attribuibile a scarso allenamento, peso, asma o ansia
Nausea, indigestione, fastidio nella parte superiore dell'addome	Sensazione di bruciore o pienezza epigastrica, talvolta accompagnata da eruttazioni	Trattato come reflusso; assunti antiacidi e l’episodio si risolve
Sudorazione	Sudorazione fredda e viscida, senza sforzo fisico né calore	Attribuito all'ansia, menopausaLa menopausa è il periodo in cui le mestruazioni cessano definitivamente, di solito intorno ai 51 anni, a causa del calo dei livelli di estrogeni., oppure un'infezione
Vertigini o sensazione di svenimento	Vertigini, pre-sincope, instabilità	Attribuibile alla disidratazione, all’alzarsi troppo in fretta o all’assunzione di farmaci
Fastidio alla mandibola, alla schiena, alla spalla o al braccio	Dolore o senso di pressione senza sintomi toracici	Attribuibile a affaticamento muscolo-scheletrico o a problemi dentali
Calo di capacità di esercizioLa capacità di esercizio è una misura quantitativa del lavoro fisico massimo che una persona è in grado di svolgere, valutata in genere durante un test da sforzo graduale come carico di lavoro massimo in watt, consumo massimo di ossigeno (VO₂ max) o equivalenti metabolici (MET). Nell’articolo, un calo della capacità di esercizio quattro mesi dopo l’impianto dello stent indicava che la procedura di per sé non aveva risolto la patologia sottostante.	Un’attività che prima era di routine diventa faticosa, ma poi si torna alla normalità	Attribuito a una giornata no, a un malessere o all’invecchiamento — soprattutto da parte di persone in forma

6. Chi è più vulnerabile

Una distinzione che cambia l'interpretazione Per diversi gruppi, i dati disponibili non consentono di distinguere tra due spiegazioni molto diverse: che il gruppo sia effettivamente soggetto a un maggior numero di episodi silenziosi, oppure che i suoi episodi siano semplicemente meno facilmente diagnosticabili. Le differenze osservate potrebbero riflettere l’incidenza degli episodi, l’espressione dei sintomi, il loro riconoscimento, l’accesso all’assistenza sanitaria e l’accertamento. Laddove la letteratura non riesca a distinguerle, la presente revisione lo segnala apertamente, senza prendere una posizione.

6.1 Prove ragionevolmente coerenti

• L’età avanzata — il fattore associato in modo più forte e costante sia all’infarto miocardico silente che all’infarto cerebrale occulto [16,21,22,23].
• Diabete — Gli infarti non diagnosticati rilevati mediante risonanza magnetica cardiaca hanno raggiunto quota 21% nel sottogruppo di pazienti diabetici con infarto miocardico dello studio ICELAND, contro i 17% registrati complessivamente [16]. La neuropatia autonomica cardiaca è un meccanismo plausibile; lo studio UKPDS ha esaminato la prognosi dell’infarto silente nei pazienti con diabete di tipo 2 di nuova diagnosi [24]. Nessuna delle due diagnosi garantisce che l’evento si manifesti senza sintomi.
• Malattia renale cronicaLa malattia renale cronica è una riduzione duratura della capacità dei reni di filtrare i prodotti di scarto dal sangue. — aumenta il rischio cardiovascolare e complica l'interpretazione dei valori cronicamente elevati troponinaLa troponina è una proteina che fuoriesce nel sangue quando il muscolo cardiaco è danneggiato. Un esame del sangue per rilevarla è il modo in cui vengono confermati gli attacchi di cuore. [8,25,26].
• IpertensioneL'ipertensione è il termine medico per la pressione alta. — particolarmente evidente nelle patologie cerebrali asintomatiche [21,5].
• Il fumoIl fumo danneggia il rivestimento dei vasi sanguigni, aumenta la pressione sanguigna, fa coagulare il sangue più facilmente e accelera la crescita della placca., obesitàL'obesità significa avere una quantità di grasso corporeo in eccesso tale da influire sulla salute., sindrome metabolicaLa sindrome metabolica è un insieme di cinque problemi che tendono a presentarsi insieme: una circonferenza vita elevata, trigliceridi alti, colesterolo HDL basso, pressione sanguigna alta e glicemia alta. La presenza di tre o più di essi costituisce la diagnosi., e l’aterosclerosi coronarica, carotidea o periferica già presente — fattori generalmente riconosciuti come cause scatenanti di eventi [6,7,27].
• Elevato Colesterolo LDLIl colesterolo LDL, o LDL-C, è la quantità di colesterolo presente all'interno delle tue particelle LDL. È il numero presente in quasi tutti i referti di laboratorio standard., apolipoproteinaUn'apolipoproteina è una proteina legata a una particella di trasporto dei grassi nel sangue. I grassi e l'acqua non si mescolano, quindi queste proteiche agiscono come un involucro che consente ai grassi di viaggiare in sicurezza attraverso il flusso sanguigno. B, e lipoproteina(a)La lipoproteina(a), scritta Lp(a) e pronunciata "L-P-piccola-a", è una particella simile alle LDL con una proteina extra appiccicosa attaccata. — fattori causali dell’aterosclerosi, ai quali è stato attribuito un ruolo formale più ampio nelle linee guida del 2026 [28]. Nessuna di queste rappresenta un indicatore attendibile della probabilità che un infarto venga rilevato.
• I disturbi cognitivi e le barriere comunicative — compromettono sia la percezione che la capacità di riferire i fatti e rendono più complessa la successiva raccolta dell’anamnesi [4].

6.2 Prove effettivamente contrastanti

Sesso. Nello studio ARIC, i tassi assoluti sia degli infarti riconosciuti che di quelli non riconosciuti erano più elevati negli uomini — infarto silente: 5,08 per 1.000 anni-persona negli uomini contro 2,93 nelle donne — mentre la percentuale di infarti non riconosciuti rispetto al totale degli infarti rilevati era relativamente maggiore nelle donne, e le conseguenze in termini di mortalità tendevano ad essere più gravi nelle donne [11]. Anche lo studio di Framingham ha rilevato una percentuale più elevata di casi non diagnosticati nelle donne [15], e i dati del registro indicano che le donne sono molto più propense a presentarsi senza dolore toracico [18]. Le analisi condotte a Rotterdam hanno esaminato la prognosi separatamente per sesso [29]. Questi risultati sono compatibili: gli uomini potrebbero subire un numero maggiore di infarti silenziosi, mentre gli infarti delle donne potrebbero passare più facilmente inosservati quando si verificano. I dati disponibili non consentono di trarre conclusioni definitive.

Razza ed etnia. Nello studio ARIC, i partecipanti di razza nera presentavano un’incidenza numericamente più elevata di infarti non diagnosticati rispetto ai partecipanti di razza bianca (4,45 contro 3,69 per 1.000 anni-persona) ma la differenza non era statisticamente significativa, mentre i partecipanti bianchi presentavano un tasso significativamente più elevato di infarti clinicamente riconosciuti (5,04 contro 3,24, p=0,002) [11]. Queste differenze potrebbero riflettere l’incidenza degli eventi, il loro riconoscimento, l’accesso all’assistenza sanitaria e l’accertamento; tali dati non consentono di isolare i singoli fattori che contribuiscono a determinarle. Sarebbe inopportuno interpretarle come una regola biologica universale; l’interpretazione dei sintomi, l’accesso all’assistenza sanitaria, la distribuzione dei fattori di rischio e l’incertezza statistica contribuiscono tutti a determinare tali differenze.

6.3 Plausibile ma scarsamente quantificato

Spesso si sostiene che l’elevata forma fisica e l’elevata tolleranza al dolore siano le ragioni per cui tali eventi passano inosservati negli atleti e nei lavoratori manuali. Essere in forma non esclude la presenza di aterosclerosi, e tollerare un esercizio fisico intenso non rende benigno un nuovo sintomo. Tuttavia, le coorti quantitative esaminate in questa revisione non forniscono una stima dell’elevato rischio di infarto silente nelle persone altamente in forma, e attribuirne una sarebbe ingiustificato. I nuovi sintomi inspiegabili che insorgono durante l’esercizio fisico dovrebbero essere valutati caso per caso [19,30].

L'accesso limitato all'assistenza sanitaria è l'esempio più evidente del problema "riconoscimento contro occorrenza". Un minor numero di visite cliniche comporta minori opportunità di diagnosticare un evento nel momento in cui si verifica, nonché un minor numero di elettrocardiogrammi in cui un vecchio infarto potrebbe essere successivamente individuato. Ciò può aumentare la percentuale di eventi che rimangono non riconosciuti nelle popolazioni con scarsa copertura sanitaria, senza che ciò implichi alcuna differenza dal punto di vista biologico.

7. Quanto sono gravi gli infarti silenziosi?

Un infarto è una lesione tissutale irreversibile, ma le sue conseguenze funzionali variano. Una piccola cicatrice può coesistere con una funzione di pompaggio preservata e una normale attività quotidiana; una più estesa può compromettere la contrazione, ridurre la riserva di esercizio e favorire la formazione di circuiti elettrici anomali. La localizzazione, l’estensione della cicatrice, frazione di eiezioneLa frazione di eiezione è la percentuale di sangue che la camera di pompaggio principale espelle ad ogni battito. Un valore normale si aggira tra il 55 e il 70 per cento., l'ischemia residua e le patologie concomitanti rivestono maggiore importanza dal punto di vista clinico rispetto al fatto che l'episodio iniziale abbia causato dolore o meno.

7.1 Dimensione dell'infarto e funzione ventricolare

Gli studi di risonanza magnetica cardiaca su infarti non caratterizzati dall’onda Q non diagnosticati in pazienti con sospetta malattia coronarica hanno rilevato infarti con una massa ventricolare sinistra media di circa 8% (deviazione standard 7%) e una frazione di eiezione media di 52% (deviazione standard 18%), un intervallo che riflette un'ampia variabilità piuttosto che una funzione uniformemente preservata [31]. La mortalità in quella coorte era notevolmente elevata, con un tasso di mortalità per tutte le cause hazard ratioIl rapporto di rischio mette a confronto la frequenza con cui si verificano gli eventi in due gruppi. Un rapporto pari a 0,75 indica che nel gruppo trattato gli eventi si sono verificati a una frequenza pari a tre quarti rispetto al gruppo di controllo. pari a 11,4 (IC 95% 2,5–51,1). Tali intervalli sono straordinariamente ampi — lo studio era di piccole dimensioni — e la stima, sebbene numerica, è troppo imprecisa per poter essere generalizzata come un rischio undici volte maggiore per tutti gli infarti silenziosi. Nei pazienti che presentavano segni o sintomi di malattia coronarica, la cicatrice miocardica non riconosciuta alla risonanza magnetica cardiaca era il fattore più forte predittore indipendenteUna variabile che predice statisticamente un esito, come la mortalità, anche dopo aver tenuto conto di altri fattori di rischio noti come l'età, l'IMC e il colesterolo tramite analisi multivariata. di eventi avversi gravi eventi cardiaciEventi cardiaci clinicamente significativi, tra cui infarto miocardico, angina instabile e morte cardiaca, utilizzati come endpoint di esito negli studi cardiovascolari. tra le variabili esaminate [32]. Anche studi successivi hanno associato l’infarto non diagnosticato a esiti avversi, sebbene l’associazione descritta da Nordenskjöld et al. non risultasse più statisticamente significativa dopo l’aggiustamento per l’età e la gravità della malattia coronarica [33]; un successivo studio multicentrico ha confermato l’esistenza di un’associazione prognostica indipendente [34].

7.2 Mortalità e convergenza decennale

La coorte ICELAND MI offre il confronto più attendibile, poiché la stessa popolazione è stata sottoposta a risonanza magnetica cardiaca all’inizio dello studio e seguita in modo prospettico per un periodo fino a 13,3 anni. A 3 anni, la mortalità dopo un infarto non riconosciuto era indistinguibile da quella in assenza di infarto (3% in entrambi i casi) e inferiore a quella dopo un infarto riconosciuto (9%). A 5 anni, l’infarto non riconosciuto era salito a 13%, al di sopra dell’assenza di infarto (8%) ma al di sotto dell’infarto riconosciuto (19%). A 10 anni, l’infarto non riconosciuto e quello riconosciuto non presentavano differenze statisticamente significative, con valori rispettivamente di 49% e 51%, ed entrambi superavano di gran lunga il valore relativo all’assenza di infarto (30%; p<0,001) [17].

Tenendo conto dell’età, del sesso e del diabete, il confronto tra infarto non diagnosticato e assenza di infarto ha evidenziato rapporti di rischio pari a 1,61 (IC 95% 1,27–2,04) per la mortalità, 1,56 (1,26–1,93) per gli eventi cardiaci avversi maggiori, 2,09 (1,45–3,03) per un infarto successivo e 1,52 (1,09–2,14) per insufficienza cardiacaL'insufficienza cardiaca significa che il cuore non riesce a pompare abbastanza bene da soddisfare le esigenze del corpo. Il nome è fuorviante: non significa che il cuore si sia fermato. [17]. Un precedente follow-up a 6,4 anni aveva già dimostrato che l’infarto non diagnosticato rilevato mediante risonanza magnetica era associato in modo indipendente alla mortalità (HR 1,45, IC 95% 1,02–2,06) e migliorava la stratificazione del rischio, mentre l’infarto non diagnosticato definito dall’ECG non lo faceva [16].

Una sintesi del 2020 è un meta-analisiUna meta-analisi combina statisticamente i risultati di molti studi separati in una stima complessiva. di 30 studi prospettici, 253.425 partecipanti e 1.621.920 anni-persona. L'infarto non diagnosticato, identificato tramite ECG, è risultato associato a mortalità per tutte le causeLa mortalità per tutte le cause indica il decesso dovuto a qualsiasi causa, e non solo a malattie cardiache: l'esito più ampio e difficile da manipolare che uno studio possa misurare. HR 1,50 (IC 95% 1,30–1,73), mortalità cardiovascolare 2,33 (1,66–3,27) ed eventi cardiaci avversi maggiori 1,61 (1,38–1,89) rispetto all’assenza di infarto. Le stime definite mediante risonanza magnetica erano più elevate: mortalità per tutte le cause 3,21 (1,43–7,23), mortalità cardiovascolare 10,79 (4,09–28,42), eventi cardiaci avversi maggiori 3,23 (2,10–4,95) — ma con intervalli molto ampi e una significativa eterogeneità [35]. Questi ampi intervalli riflettono il numero esiguo di studi condotti su popolazioni selezionate e non dimostrano che gli infarti rilevati mediante risonanza magnetica siano intrinsecamente più pericolosi di quelli rilevati tramite ECG.

Nello studio ARIC, l’infarto silente rispetto all’assenza di infarto presentava rapporti di rischio pari a 3,06 (IC 95% 1,88–4,99) per la mortalità per cardiopatia coronarica e di 1,34 (1,09–1,65) per la mortalità per tutte le cause, contro un rapporto di rischio di 4,74 e 1,55 in caso di infarto diagnosticato [11].

7.3 Insufficienza cardiaca e morte improvvisa

Per quanto riguarda l’insufficienza cardiaca, lo studio ARIC ha riportato un’incidenza di 7,8 per 1.000 anni-persona in assenza di infarto, di 16,2 in presenza di infarto silente e di 30,4 in presenza di infarto clinicamente riconosciuto; il rapporto di rischio aggiustato per l’infarto silente era pari a 1,35 (IC 95% 1,02–1,78) contro 2,85 (2,31–3,51) per l’infarto riconosciuto [36].

Per quanto riguarda la morte cardiaca improvvisa, l’ordine di incidenza variava tra le coorti. Nello studio CHS, i corrispondenti rapporti di rischio aggiustati erano pari a 1,70 per l’infarto silente e a 4,08 per l’infarto riconosciuto; le stime aggregate erano pari a 2,65 e 3,99. In ARIC, su un periodo mediano di 25,4 anni, l’hazard ratio multivariabile era pari a 5,20 (IC 95% 3,81–7,10) dopo un infarto silente e a 3,80 (2,76–5,23) dopo un infarto clinicamente riconosciuto [37]. Un'interpretazione plausibile è che l'infarto diagnosticato comporti un effetto beta-bloccante, rivascolarizzazioneLa rivascolarizzazione è una procedura medica o chirurgica — come l'intervento di bypass coronarico o l'intervento coronarico percutaneo — eseguita per ripristinare il flusso sanguigno attraverso un'arteria coronaria ostruita o ristretta, intervenendo sull'ostruzione fisica piuttosto che sul processo aterogenico sottostante., la valutazione del dispositivo e il follow-up, mentre l’infarto silente lascia una cicatrice aritmogena in un paziente il cui trattamento specifico per l’infarto potrebbe essere incompleto. Si tratta di una deduzione tratta da dati osservazionali, non di un meccanismo dimostrato.

Figura 4. Rapporti di rischio aggiustati [11,17,35,36,37,38,39] e mortalità assoluta a 10 anni [17]. L'associazione non dimostra causalitàPer causalità si intende che una cosa determina effettivamente il verificarsi di un’altra. È un concetto diverso dalla correlazione, che indica semplicemente che due cose tendono a presentarsi insieme..

7.4 Biologicamente meno grave, o semplicemente meno evidente?

Gli infarti non riconosciuti possono essere di dimensioni più ridotte, pur comportando comunque un rischio sostanziale a lungo termine. Questi studi osservazionali non sono in grado di determinare in che misura la prognosi rifletta le caratteristiche dell’infarto, la patologia sottostante, le differenze terapeutiche o la selezione dei sopravvissuti. Gli infarti silenziosi sono in media di dimensioni più ridotte, più spesso subendocardici e senza onda Q, e associati a una frazione di eiezione meglio preservata. Se la gravità fosse l’unico fattore determinante, la prognosi dovrebbe essere di conseguenza migliore — e a breve termine lo è. Ciò che i dati decennali mostrano è che la mortalità era inizialmente inferiore nel gruppo non diagnosticato e simile tra i gruppi dieci anni dopo la valutazione iniziale [17]. Ciò non dimostra che la prognosi sia equivalente tra le diverse popolazioni, né spiega perché i gruppi presentassero differenze. Il trattamento preventivo era meno diffuso nel gruppo con infarto miocardico non diagnosticato. Questi dati osservazionali non consentono di stabilire in che misura tale differenza abbia contribuito agli esiti successivi.

È opportuno sottolineare un effetto di selezione. Gli studi che individuano vecchie cicatrici in volontari viventi tralasciano inevitabilmente le persone decedute prima dell’arruolamento. Questa selezione dei sopravvissuti può far apparire le coorti sottoposte a imaging meno gravemente colpite rispetto alla popolazione complessiva interessata dall’evento.

8. Quanto sono gravi gli infarti cerebrali silenziosi?

Un piccolo infarto può lasciare intatte le vie nervose necessarie per le funzioni evidenti del linguaggio o degli arti, pur danneggiando le reti coinvolte nell’attenzione, nella memoria, nella velocità di elaborazione o nell’andatura. Le lesioni multiple possono avere effetti cumulativi. Allo stesso tempo, una singola lesione incidentale non è di per sé indicativa di demenza né spiega ogni successivo disturbo cognitivo.

8.1 Prevalenza

Nello studio Rotterdam Scan, 259 dei 1.077 partecipanti di età compresa tra i 60 e i 90 anni (24%) presentavano almeno un infarto alla risonanza magnetica, mentre 217 presentavano solo infarti silenti; gli infarti silenti erano circa cinque volte più frequenti di quelli sintomatici [21]. Da un’ulteriore acquisizione di immagini effettuata nell’ambito dello stesso studio è emerso che 81 dei 668 partecipanti (12,1%) hanno sviluppato nuovi infarti silenti nell’arco di un periodo medio di 3,4 anni — si tratta di un’osservazione longitudinale soggetta alla selezione dei soggetti che si sono sottoposti a una nuova scansione, e non di un tasso annuale [40]. Nello studio Framingham Offspring, è stato riscontrato un infarto cerebrale silente nel 10,7% dei 2.040 partecipanti senza anamnesi di ictus, con un’età media di 62 anni, sottoposti a scansione tra il 1999 e il 2005 [22]. A revisione sistematicaUna revisione sistematica cerca ogni studio su un determinato quesito utilizzando un metodo predefinito, per poi valutarli secondo criteri coerenti. sono state riscontrate prevalenze pubblicate comprese tra 5% e 62%, con la maggior parte degli studi che si concentrano tra 10% e 20%, e un’incidenza annuale compresa tra 2% e 4% [23]. La dichiarazione dell’AHA/ASA indica una prevalenza di circa 25% tra le persone di età superiore agli 80 anni [4].

L'ampio intervallo riportato riflette l'età della popolazione, l'intensità di campo e la sequenza della risonanza magnetica, nonché la definizione della lesione, piuttosto che un vero e proprio disaccordo sugli aspetti biologici.

8.2 Conseguenze

Cognizione e demenza. Su 1.015 partecipanti allo studio Rotterdam Scan Study di età compresa tra i 60 e i 90 anni, privi di ictus e demenza al basale, 30 hanno sviluppato la demenza nel corso di un periodo medio di 3,6 anni. La presenza di infarti silenziosi al basale era associata alla demenza con un HR di 2,26 (IC 95% 1,09–4,70) e a un declino più marcato delle funzioni cognitive globali; il quadro clinico era dipendente dalla sede della lesione, con gli infarti talamici associati al declino della memoria e quelli non talamici al rallentamento psicomotorio. Una meta-analisi più ampia ha rilevato un’associazione più debole tra infarti cerebrali occulti e demenza: HR 1,29 (IC 95% 1,02–1,65; p=0,04), che non ha soddisfatto la soglia di confronto multiplo degli autori di p<0,003, indicando un’evidenza meno solida rispetto all’ictus successivo [5]. Il calo si è concentrato tra coloro che hanno subito nuovi infarti [38]. Il dato di 30 su 1.015 si riferisce all’intera coorte e non deve essere interpretato come il rischio assoluto di demenza tra i soggetti con infarto silente.

Ictus futuro. Una meta-analisi di 13 studi e 14.764 soggetti ha rilevato un tasso grezzo rischio relativoIl rischio relativo confronta due gruppi: questo gruppo ha avuto il 30 percento in meno di attacchi cardiaci rispetto a quell'altro gruppo. pari a 2,94 (IC 95% 2,24–3,86) e un rapporto di rischio aggiustato di 2,08 (1,69–2,56); nelle coorti senza ictus, l’hazard aggiustato era pari a 2,06 (1,64–2,59) su circa 9.483 persone, con infarto silente presente in circa 18% [39]. Si tratta di un raddoppio del rischio nel corso del periodo di follow-up, non di un’affermazione secondo cui metà delle persone colpite avrà un ictus.

Mortalità e altri indicatori. Una meta-analisi più ampia degli indicatori RM del danno vascolare cerebrale ha associato gli infarti occulti a ictus successivi e alla mortalità per tutte le cause con un HR pari a 1,64 (IC 95% 1,40–1,91) [5]. I risultati relativi all’iperintensità della sostanza bianca o alle microemorragie richiedono etichette specifiche; una forte associazione con un singolo marcatore RM non corrisponde alla grandezza dell’effetto per un infarto ischemico silente.

Nella malattia cerebrovascolare asintomatica sono stati descritti anche disturbi dell’andatura e dell’equilibrio, sintomi depressivi e perdita dell’autonomia funzionale [4], sebbene in questo caso le prove siano meno consistenti e le dimensioni dell’effetto meno chiaramente definite. Le prove non supportano l’ipotesi di una probabilità unica di depressione causata da un singolo infarto accidentale.

Tabella 2. Infarto cerebrale silente (occulto)

Stima	Popolazione / periodo	Metodo	Valore	Limiti
Prevalenza, fascia d'età 60–90 anni	Studio Rotterdam Scan, 1995–1996, risonanza magnetica [21]	Risonanza magnetica cerebrale	241 TP9T con ≥1 infarto; 217/1.077 (20,11 TP9T) con soli infarti silenziosi	Prevalenza trasversale; nessun intervallo di confidenza (CI) fornito per la percentuale; un solo Paese
Rapporto rispetto ai casi sintomatici	Studio Rotterdam Scan [21]	Risonanza magnetica cerebrale	La forma asintomatica è circa 5 volte più diffusa di quella sintomatica	Rapporto tra le prevalenze, non tra gli eventi annuali
Nuovi infarti asintomatici	Ripetizione della risonanza magnetica a Rotterdam, 1999–2000 [40]	Risonanza magnetica cerebrale seriale	81/668 (12,11 TP9T) su una media di 3,4 anni	Non 12.1% all’anno; si applica la selezione “restituzione per scansione”
Prevalenza, età media 62 anni	Framingham Offspring, risonanza magnetica 1999–2005 [22]	Risonanza magnetica cerebrale	10,71 TP9T su 2.040 partecipanti che non hanno subito un ictus	Coorte comunitaria; IC non indicato; nessuna estrapolazione a livello nazionale
Prevalenza, età >80	Dichiarazione dell’AHA/ASA [4]	Risonanza magnetica cerebrale, sintesi aggregata	~25% con ≥1 infarto cerebrale asintomatico	Riepilogo per fasce d'età; nessun denominatore aggregato né intervallo di confidenza
Intervallo di prevalenza riportato	Revisione sistematica, 2014 [23]	Risonanza magnetica cerebrale, protocolli diversi	da 5% a 62%; nella maggior parte degli studi da 10 a 20%	Intervallo determinato dall'età, dal protocollo e dalla definizione della lesione
Incidenza annuale	Revisione sistematica, 2014 [23]	Risonanza magnetica cerebrale seriale	Da 2% a 4% all’anno	Richiede l'esecuzione di ulteriori esami di imaging; poche coorti ne dispongono
Ictus clinico futuro	Meta-analisi, 13 studi, n=14.764, 2016 [39]	Risonanza magnetica iniziale, follow-up clinico	RR grezzo 2,94 (2,24–3,86); HR aggiustato 2,08 (1,69–2,56)	Studi su componenti eterogenei; fattori di confondimento residuiIl bias che permane in uno studio osservazionale anche dopo l'aggiustamento statistico, poiché alcuni fattori di rischio comuni — quali la povertà, il fumo o il diabete — non possono essere misurati o eliminati completamente; con un rischio relativo modesto come 1,20, il solo confondimento residuo potrebbe plausibilmente spiegare l'intera associazione osservata. di shared fattori di rischioUn fattore di rischio è qualcosa che aumenta la probabilità di sviluppare una malattia: particelle di colesterolo alto, pressione alta, fumo, diabete, storia familiare.
Demenza	Studio Rotterdam Scan, n=1.015 [38]	Risonanza magnetica cerebrale, follow-up prospettico	HR 2,26 (1,09–4,70)	Intervallo ampio; 30 casi di demenza nell’intera coorte in un periodo medio di 3,6 anni
Mortalità per tutte le cause	Meta-analisi dei marcatori RM, 2019 [5]	Risonanza magnetica cerebrale	HR 1,64 (1,40–1,91)	Associazione con lesioni vascolari e patologie sottostanti; non si tratta di una frazione causale attribuibile
Censimento annuale degli Stati Uniti	Estrapolazione pubblicata nel 2003 [41]	Modello basato sulla prevalenza rilevata tramite risonanza magnetica per fascia d'età, applicata alla popolazione statunitense del 1998	circa 9 milioni di persone con un primo infarto silente rilevato alla risonanza magnetica	MODELLIZZATO. Converte la prevalenza trasversale in incidenza modellizzata; non misurata; non si tratta di un dato relativo al 2026; le emorragie silenti devono essere considerate separatamente
Prevalenza a livello mondiale	—	—	NON STABILITO	Non sono disponibili dati di imaging globali rappresentativi; non è stata effettuata alcuna estrapolazione

Tabella 3. Esiti a seguito di eventi silenziosi rispetto a quelli riconosciuti

Risultato	Silenzioso / non riconosciuto	Riconosciuto clinicamente	Gruppo di riferimento	Origine
Mortalità per tutte le cause, 10 anni (valore assoluto)	49%	51% (nessuna differenza statisticamente significativa)	30%, senza MI	ISLANDA MI [17]
Mortalità per tutte le cause (HR aggiustato)	1.61 (1.27–2.04)	—	MI = 0 = 1,0	ICELAND MI, HR corretto per il follow-up [17]
Mortalità per tutte le cause (HR aggiustato)	1.34 (1.09–1.65)	1.55 (1.30–1.85)	MI = 0 = 1,0	ARIC [11]
Mortalità per tutte le cause, UMI rilevata tramite ECG (HR aggiustato)	1.50 (1.30–1.73)	—	MI = 0 = 1,0	Meta-analisi, 30 studi [35]
Mortalità per tutte le cause, UMI secondo la CMR (HR aggiustato)	3.21 (1.43–7.23)	—	MI = 0 = 1,0	Meta-analisi [35]
Mortalità cardiovascolare, UMI rilevata tramite ECG	2.33 (1.66–3.27)	—	MI = 0 = 1,0	Meta-analisi [35]
Mortalità cardiovascolare, UMI mediante CMR	10.79 (4.09–28.42)	—	MI = 0 = 1,0	Meta-analisi [35] — intervallo molto ampio
Morte per cardiopatia coronarica (HR aggiustato)	3.06 (1.88–4.99)	4.74 (3.26–6.90)	MI = 0 = 1,0	ARIC [11]
Eventi cardiaci avversi gravi (HR aggiustato)	1.56 (1.26–1.93)	—	MI = 0 = 1,0	ICELAND MI, HR corretto per il follow-up [17]
Eventi cardiaci avversi gravi, UMI rilevata dall’ECG	1.61 (1.38–1.89)	—	MI = 0 = 1,0	Meta-analisi [35]
Insufficienza cardiaca (tasso assoluto)	16,2 per 1.000 anni-persona	30,4 per 1.000 anni-persona	7,8 per 1.000 anni-persona	ARIC [36]
Insufficienza cardiaca (agg. HR)	1.35 (1.02–1.78)	2.85 (2.31–3.51)	MI = 0 = 1,0	ARIC [36]
Insufficienza cardiaca (agg. HR)	1.52 (1.09–2.14)	—	MI = 0 = 1,0	ICELAND MI, HR corretto per il follow-up [17]
Infarto miocardico successivo (HR aggiustato)	2.09 (1.45–3.03)	—	MI = 0 = 1,0	ICELAND MI, HR corretto per il follow-up [17]
Morte cardiaca improvvisa (HR aggi.)	5.20 (3.81–7.10)	3.80 (2.76–5.23)	MI = 0 = 1,0	ARIC, mediana 25,4 anni [37]
Futuro ictus clinico a seguito di un infarto cerebrale silente	2.08 (1.69–2.56)	—	Assenza di infarto silente = 1,0	Meta-analisi [39]
Demenza a seguito di infarto cerebrale asintomatico	2.26 (1.09–4.70)	—	Assenza di infarto silente = 1,0	Studio Rotterdam Scan [38]
Mortalità per tutte le cause associata a infarti cerebrali asintomatici	1.64 (1.40–1.91)	—	Nessun infarto occulto = 1,0	Meta-analisi dei marcatori RM [5]

Tutti i rapporti di rischio sono aggiustati, provengono da coorti osservazionali e sono accompagnati da intervalli di confidenza al 95% laddove pubblicati. I rapporti ICELAND MI del 2012 e del 2018 riguardano la stessa coorte, ma utilizzano campioni analitici leggermente diversi. I trattini indicano valori non riportati in questa tabella. Le definizioni degli eventi compositi e le variabili di aggiustamento differiscono da uno studio all’altro; queste stime non costituiscono confronti diretti. Un rapporto di rischio non è un rapporto di rischio cumulativo. Gli esiti cardiaci e cerebrali sono elencati separatamente e non vengono mai combinati. Dati mancanti rischi assolutiIl rischio assoluto è la probabilità reale che ti accada qualcosa, espressa in percentuale. Se il tuo rischio assoluto di infarto nei prossimi dieci anni è del 12%, significa che circa 12 persone su 100 con caratteristiche simili alle tue ne subirebbero uno. non vengono calcolati moltiplicando i rapporti di rischio per un valore di riferimento arbitrario.

9. Conseguenze a breve e lungo termine

9.1 Immediato e strutturale

La necrosi miocardica è irreversibile. Il tessuto perso durante un infarto viene sostituito da una cicatrice collagenea, che non si contrae e altera il carico meccanico del miocardio circostante. Nel cervello, la lesione corrispondente è costituita da tessuto infartuato che può cavitarsi formando una lacuna. Possono verificarsi complicanze acute nonostante una sintomatologia clinica minima: compromissione della contrazione cardiaca o aritmia, deficit focale a livello cerebrale.

9.2 Livello intermedio

Nel corso di settimane e mesi, può verificarsi un rimodellamento ventricolare a seguito dei cambiamenti geometrici in risposta all’alterazione del carico; il fatto che ciò avvenga dipende dalle dimensioni dell’infarto, dalla sua localizzazione e dalle patologie concomitanti. Il miocardio residuo può compensare, ma la compensazione non cancella il danno. Poiché gli infarti silenziosi sono in media più piccoli, il rimodellamento è in media meno pronunciato — sebbene non sia necessariamente assente, e un infarto non riconosciuto non significa di per sé che la funzione cardiaca non sia mai stata valutata. Nel cervello, la riabilitazione e l’adattamento neurale possono migliorare la funzione anche se si è verificata una perdita di tessuto; gli effetti delle piccole lesioni dipendono in larga misura dalla localizzazione e dalle patologie concomitanti [38].

9.3 A lungo termine

Una conseguenza intermedia può essere la riduzione della riserva cardiaca: un cuore con tessuto cicatriziale soddisfa il fabbisogno a riposo, ma ha una capacità ridotta sotto sforzo, il che può manifestarsi come un calo della tolleranza all’esercizio attribuito all’età. L’insufficienza cardiaca è un possibile esito clinico di tale decorso, ma non è inevitabile [36]. L’instabilità elettrica correlata alle cicatrici rappresenta un possibile fattore che contribuisce all’associazione osservata con la morte improvvisa [37]. A livello cerebrale, le conseguenze possono essere lievi e accumularsi con ulteriori lesioni: cali della memoria, dell’attenzione, della velocità di elaborazione e delle funzioni esecutive, con un quadro clinico che dipende dalla sede della lesione [38] — oltre a disturbi dell'andatura e perdita di autonomia [4].

9.4 Aspetti psicologici

Una diagnosi incidentale comporta un peso a sé stante: l’ansia per ciò che potrebbe non essere stato individuato, il disagio per un corpo che non ha dato alcun segnale di allarme e la difficoltà a fidarsi della percezione dei sintomi futuri. I medici che comunicano questi risultati dovrebbero prevederlo. Si tratta inoltre di un danno reale dello screening e va inserito nella colonna dei rischi della sezione 11. Il disagio emotivo a seguito di un risultato inaspettato dell’esame merita attenzione senza per questo presumere che l’esame preveda un declino imminente.

9.5 Una conseguenza importante: il ritardo nella prevenzione secondaria

I ricercatori dell’ICELAND MI hanno riferito che statinaUna statina rallenta l'enzima che il fegato usa per produrre il colesterolo. Il fegato risponde prelevando più colesterolo dal sangue, ed è qui che risiede il beneficio reale. l'uso era meno frequente nei partecipanti con infarto non diagnosticato rispetto a quelli con infarto diagnosticato [16]. Una popolazione con un infarto accertato — che, secondo qualsiasi standard clinico ragionevole, richiederebbe un trattamento intensivo dei fattori di rischio — ha ricevuto un trattamento preventivo con minore frequenza. Questi dati osservazionali non consentono di distinguere il contributo di tale divario terapeutico dalla malattia di base, dalle caratteristiche della cicatrice e dalla selezione dei sopravvissuti; pertanto, la frazione recuperabile del rischio in eccesso non è quantificabile.

Nessuno studio randomizzato ha verificato se il trattamento di un infarto asintomatico individuato tramite screening, secondo le linee guida, prevenzione secondariaLa prevenzione secondaria consiste nel curare una persona che ha già avuto un infarto, un ictus o l'inserimento di uno stent, per impedirne il successivo. migliora gli esiti clinici, e l'osservazione non quantifica entro quanto tempo il rischio scomparirebbe se ogni infarto silente venisse individuato [17].

10. Come vengono individuati gli eventi silenziosi

Modalità	Cosa rileva	Limiti
Elettrocardiogramma a riposo	Onde Q patologiche, che possono indicare un precedente infarto	Non sensibile; le onde Q possono regredire; esistono casi di mimica. La prevalenza basata sull’ECG dipende dai criteri diagnostici utilizzati [11]. La Quinta Definizione Universale rileva una specificità limitata e raccomanda una conferma mediante esami di imaging [8]. Un referto automatico relativo a un ‘vecchio infarto’ richiede una conferma clinica
Ecocardiografia	Anomalia regionale del movimento della parete, frazione di eiezione, spiegazioni alternative	Un esame standard non può escludere ogni piccola cicatrice; piccoli infarti subendocardici potrebbero non presentare anomalie rilevabili
Troponina cardiaca	Lesione miocardica; un aumento e/o una diminuzione indicano una lesione miocardica acuta, ma per diagnosticare un infarto miocardico acuto è inoltre necessario che vi siano segni di ischemia	I valori possono aumentare e diminuire, pertanto un livello normale molto tempo dopo un presunto episodio non esclude un precedente infarto; l’elevazione cronica può avere diverse cause. I test ad alta sensibilità sono indicatori di rischio cronico, non strumenti diagnostici retrospettivi [25,26]
Risonanza magnetica cardiaca con enhancement tardivo al gadolinio	Cicatrice miocardica comprendente un infarto subendocardico senza onda Q; la distribuzione coronarica con quadro subendocardico o transmurale è indicativa di un danno ischemico	Standard di riferimento. La presenza di pattern midwall o subepicardiali suggerisce altre patologie; la distinzione tra ischemico e non ischemico è fondamentale nell’interpretazione del numero di cicatrici [12]. Costo, disponibilità, esposizione al gadolinio
Angiografia coronarica TCL'angio-TC coronarica, o CCTA, è una tomografia computerizzata eseguita con mezzo di contrasto nelle vene che produce immagini dettagliate delle arterie del cuore.	Anatomia coronarica e carico di placcaIl carico di placca è la quantità totale di placca nelle arterie, ovunque, e non solo nel punto peggiore.	Valuta principalmente l'anatomia coronarica e la placca; alcuni reperti TC possono suggerire un precedente infarto, ma non è sostituibile con una valutazione dedicata della cicatrice mediante risonanza magnetica; radiazioni e mezzo di contrasto iodato
Coronarica arteriaUn'arteria è un vaso sanguigno che trasporta il sangue dal cuore al resto del corpo. valutazione del contenuto di calcio	Placca calcificaLa placca calcificata è la parte indurita e ricca di calcio di una placca. Appare luminosa su una tomografia computerizzata (TC), che è ciò che misura una scansione del calcio. onere	Misura la placca, non la necrosi miocardica pregressa. È uno strumento di valutazione più precisa del rischio, non un test per individuare un infarto pregresso [28]
Risonanza magnetica cerebrale (FLAIR, DWI)	Infarti occulti; la DWI distingue quelli acuti da quelli cronici; le lacune sono distinguibili dall’iperintensità della sostanza bianca	Le definizioni delle lesioni variano da uno studio all’altro e determinano in gran parte l’intervallo di prevalenza riportato nella letteratura; è necessario escludere i casi di mimica, quali gli spazi perivascolari allargati [4,9]
TAC cerebrale	Infarti consolidati, in particolare quelli più estesi e con cavità	Notevolmente meno sensibile della risonanza magnetica nel rilevare piccole lesioni nascoste
Monitoraggio ambulatoriale del ritmo cardiaco	Fibrillazione atriale e altre aritmie che contribuiscono all'infarto cerebrale	Identifica un meccanismo, non l’infarto; il rendimento dipende dalla durata del monitoraggio
Diagnostica per immagini delle arterie carotidee e dei vasi periferici	Placca carotidea e stenosiLa stenosi è un restringimento, solitamente descritto come percentuale, come un blocco del 70%.; indice caviglia-braccio per la valutazione delle patologie periferiche	Indica la presenza di aterosclerosi o arteriopatia periferica (PAD), non di un precedente infarto cardiaco o cerebrale [7,27]
Rilevamento accidentale	Risultati di esami di imaging effettuati per altri motivi o in coorti di ricerca	L'accertamento non è sistematico, pertanto le serie di casi incidentali non consentono di stimare la prevalenza nella popolazione

10.1 Perché l’ECG e la risonanza magnetica cardiaca danno risultati discordanti

Il punto metodologico più importante di questa revisione è contenuto in un unico confronto. Nello studio ICELAND MI, le stesse 936 persone sono state valutate con entrambe le tecniche: la risonanza magnetica cardiaca ha rilevato un infarto non diagnosticato in 17%, mentre l’elettrocardiografia in 5% [16]. Le persone non sono cambiate. È cambiato il metodo di misurazione.

L’elettrocardiografia rileva un infarto pregresso attraverso le onde Q patologiche, la cui presenza dipende dalle dimensioni dell’infarto, dalla sua localizzazione e da diversi altri fattori, e che non consentono di classificare in modo affidabile un infarto come transmurale o subendocardico. L’infarto subendocardico — che risulta essere la maggior parte degli infarti silenziosi — spesso non produce alcuna onda Q. La risonanza magnetica cardiaca con immagini di enhancement tardivo al gadolinio mostra direttamente la cicatrice e permette di individuare lesioni molto piccole.

Ne derivano due conseguenze, che vanno in direzioni opposte. Gli studi basati sull’ECG quasi certamente sottostimano il reale carico di cicatrici miocardiche, sebbene la specificità imperfetta e i denominatori diversi implichino che i loro dati non costituiscano necessariamente limiti inferiori garantiti. Al contrario, le tecniche di imaging altamente sensibili possono rilevare piccole cicatrici la cui origine ischemica è incerta, e l’inclusione da parte dello studio MESA di modelli di cicatrici non ischemiche illustra il problema [12]. Nessuna delle due modalità è di per sé la più corretta, e non è giustificabile riunire i loro risultati in un’unica stima di prevalenza. L’ECG e la risonanza magnetica individuano insiemi di infarti non diagnosticati che si sovrappongono ma non sono identici.

11. Screening: cosa è utile, cosa non è dimostrato, cosa può essere dannoso

Quattro domande che vengono spesso confuse tra loro 1. Il test rileva il rischio di aterosclerosi? Per punteggio di calcio coronaricoUna TAC senza mezzo di contrasto che quantifica la placca calcificata nelle arterie coronarie ed esprime il risultato sotto forma di punteggio di Agatston; un punteggio pari a zero indica un rischio a breve termine molto basso, mentre punteggi più elevati sono correlati a un maggiore carico di placca. L’articolo non la presenta come un metodo per individuare eventi silenziosi pregressi, ma come un criterio decisivo quando la decisione sull’avvio di una terapia preventiva è realmente incerta…, sì. 2. È in grado di rilevare malattie ostruttive o ischemia? Per i test da sforzo e l’angiografia TC, sì. 3. È in grado di rilevare un precedente infarto asintomatico? Nel caso della risonanza magnetica cardiaca, sì, meglio di qualsiasi altra tecnica. 4. Lo screening delle persone asintomatiche con tale test previene il successivo evento clinico? Si tratta di una questione a sé stante e, per la maggior parte delle modalità diagnostiche, la risposta derivante da studi randomizzati è negativa o assente. Un test può essere eccellente nei punti 1, 2 e 3 e tuttavia fallire nel punto 4.

11.1 Dati provenienti da studi randomizzati

Lo studio DIAD ha assegnato in modo casuale 1.123 adulti asintomatici affetti da diabete di tipo 2 a un test da sforzo perfusione miocardicaPer “perfusione miocardica” si intende l’apporto di sangue ossigenato al muscolo cardiaco stesso; essa può essere misurata mediante PET per valutare se interventi dietetici o farmacologici abbiano migliorato il flusso sanguigno verso il tessuto cardiaco precedentemente sottoposto a insufficiente apporto. screening o nessun screening. Nell’arco di circa cinque anni, si sono verificati decessi cardiaci o infarti non fatali in 2,7% contro 3,0% (HR 0,88, IC 95% 0,44–1,8). Lo studio non ha dimostrato alcun beneficio, sebbene l’ampio intervallo indichi che l’assenza di significatività non sia prova di effetti identici. Circa 22% presentavano scansioni anomale, ma queste includevano reperti sia di perfusione che di non perfusione e non dovrebbero essere tutte definite infarti silenziosi né tantomeno della stessa forma di ischemia silenteSi parla di ischemia silente quando il muscolo cardiaco è privato di ossigeno, ma la persona non avverte alcun sintomo. [42].

Lo studio FACTOR-64 ha assegnato in modo randomizzato 900 pazienti asintomatici affetti da diabete a uno screening mediante angiografia coronarica TC o alle cure standard. L’esito primario si è verificato in 6,2% rispetto a 7,6% nell’arco di circa quattro anni (HR 0,80, IC 95% 0,49–1,32), senza una riduzione significativa [43]. Lo studio FACTOR-64 non ha dimostrato un miglioramento degli esiti rispetto alla strategia di screening mediante TAC testata in quella popolazione di pazienti diabetici.

Lo studio DANCAVAS ha randomizzato 46.611 uomini danesi di età compresa tra i 65 e i 74 anni; 16.768 sono stati inizialmente assegnati a un invito a sottoporsi a screening cardiovascolare completo, 16.736 sono rimasti dopo le esclusioni pre-invito e 10.471 hanno partecipato. La mortalità per tutte le cause non è risultata significativamente ridotta (HR 0,95, IC 95% 0,90–1,00, p=0,06), mentre un sottogruppo prestabilito di età compresa tra 65 e 69 anni ha mostrato un beneficio (HR 0,89, IC 95% 0,83–0,96) [44]. Gli intervalli relativi ai sottogruppi e agli esiti secondari non sono stati corretti per i confronti multipli, e lo stesso vale per l’endpoint secondario relativo all’ictus (HR 0,93, IC 95% 0,86–0,99). Lo studio DANCAVAS II, condotto su 31.268 uomini di età compresa tra 60 e 64 anni, ha rilevato una mortalità a sette anni pari a 9,3% contro 9,9% (HR 0,94, IC al 95% 0,86–1,03) e un’incidenza maggiore di emorragie gravi (6,0% contro 5,1%; HR 1,18, IC al 95% 1,05–1,32) [45].

Nessuno studio randomizzato ha valutato lo screening di adulti asintomatici mediante risonanza magnetica cardiaca per individuare infarti silenziosi, né mediante risonanza magnetica cerebrale per individuare infarti occulti, utilizzando gli eventi clinici come endpoint. Questa è la principale lacuna nelle evidenze scientifiche in questo campo.

11.2 Posizioni indicative

L’USPSTF sconsiglia lo screening mediante elettrocardiografia a riposo o da sforzo negli adulti asintomatici a basso rischio cardiovascolare (votoGRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) è un framework ampiamente utilizzato per valutare la certezza delle prove a supporto di un riscontro clinico, classificandola come alta, moderata, bassa o molta bassa in base a fattori quali il disegno dello studio, il rischio di bias, la coerenza, la direttezza e la precisione dei risultati. D), e ritiene che le prove siano insufficienti in caso di rischio intermedio o elevato (affermazione di tipo I) [46]. Sconsiglia lo screening nei soggetti asintomatici arteria carotideLe arterie carotidi salgono su entrambi i lati del collo e forniscono sangue al cervello. stenosi (grado D) [47], e ritiene che le prove siano insufficienti per giustificare lo screening dell’indice caviglia-braccio negli adulti asintomatici (affermazione di livello I) [48]. Nulla di tutto ciò costituisce una raccomandazione a ignorare un ECG anomalo o un nuovo sintomo.

Il calcio coronarico riveste un ruolo più circoscritto, sostenuto dalle linee guida: quello di affinare la valutazione del rischio quando la decisione in merito a un trattamento preventivo rimane incerta. Il 2026 dislipidemiaLa dislipidemia è il termine medico che indica un livello alterato di grassi nel sangue. Può significare livelli elevati di LDL, trigliceridi alti, bassi livelli di HDL o una combinazione di questi. La linea guida adotta un approccio di tipo “calcolo-personalizzazione-riclassificazione”, stimando il rischio decennale con il Equazioni PREVENTLe equazioni PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs) sono un modello di rischio cardiovascolare adottato nelle linee guida ACC/AHA del 2026 che stimano sia il rischio a 10 anni sia il rischio cumulativo a 30 anni di ASCVD, sostituendo le precedenti Pooled Cohort Equations basate su Framingham e consentendo una stratificazione precoce del rischio a partire dai 30 anni d'età. e utilizzando in modo selettivo il calcio coronarico per riclassificare [28]. È fondamentale sottolineare che questo parametro può orientare la decisione in entrambi i sensi; in determinati pazienti in fase di prevenzione primaria, un punteggio pari a zero può giustificare il rinvio, ma non in caso di ASCVD conclamata, grave o ipercolesterolemia familiareL'ipercolesterolemia familiare, o FH, è una malattia ereditaria in cui il fegato non riesce a eliminare correttamente il colesterolo dal sangue. I livelli sono molto elevati fin dalla nascita., diabete dopo i 40 anni, tabagismo attuale o forte prematurità storia familiareL'anamnesi familiare indica se i vostri familiari stretti hanno sviluppato malattie cardiache e a quale età è successo.. Le linee guida sull’uso appropriato della multimodalità consentono di eseguire esami selezionati in pazienti ad alto rischio di ischemia silente [30], mentre in caso di malattia coronarica cronica stabile non si raccomanda di effettuare esami periodici di routine in assenza di cambiamenti dello stato clinico o funzionale [49].

11.3 Danni

• I falsi positivi, che comportano ulteriori esami, a loro volta associati a dei rischi.
• Reperti incidentali — noduli polmonari rilevati durante una TC cardiaca, aneurismi o tumori rilevati durante una risonanza magnetica cerebrale — che innescano una serie di interventi di dubbia utilità.
• Radiazioni ionizzanti derivanti da TAC e test nucleari; mezzo di contrasto iodato; esposizione al gadolinio durante la risonanza magnetica cardiaca, tenendo conto della funzionalità renale.
• Esami invasivi non necessari, tra cui l’angiografia eseguita a seguito di anomalie che non avrebbero mai causato eventi clinici.
• Trattamento eccessivo, compreso il rischio di emorragia derivante da una terapia antitrombotica preventiva avviata sulla base dei risultati di uno screening.
• L'ansia e il peso di essere etichettati (sezione 9.4).
• Costo, compreso il costo opportunità per gli interventi di comprovata efficacia.

Questi compromessi variano a seconda del test e non dovrebbero essere ridotti a un avvertimento generico valido per tutte le tecniche di imaging.

11.4 Quando può essere opportuno procedere a una valutazione personalizzata

Non vi sono prove a sostegno dello screening di routine mediante risonanza magnetica cardiaca o cerebrale per individuare infarti pregressi in tutti gli adulti asintomatici, e nessun importante organismo di riferimento lo raccomanda. Una valutazione personalizzata attraverso processo decisionale condivisoIl processo decisionale condiviso è un approccio clinico in cui il medico e il paziente valutano insieme le prove disponibili — inclusi i risultati di imaging, i fattori di rischio e gli obiettivi personali — per giungere a un piano di gestione che rifletta sia la migliore pratica medica sia i valori dell'individuo; le linee guida AHA/ACC del 2025 lo invocano specificamente per gli atleti in cui si riscontrano punteggi di calcio coronarico elevati. può tuttavia essere ragionevole quando la scelta di somministrare una statina è realmente ponderata in presenza di un rischio stimato intermedio; nel diabete o nelle malattie croniche malattia renaleMalattia renale significa che i reni hanno perso parte della loro capacità di filtrare i rifiuti dal sangue., in cui il rischio è elevato e la percezione dei sintomi può essere inaffidabile; con una forte storia familiare di ASCVD precoce; con parametri lipidici marcatamente anomali, tra cui livelli elevati di lipoproteinaUna lipoproteina è una piccola struttura che trasporta grassi e colesterolo attraverso il flusso sanguigno. Poiché i grassi non si dissolvono in acqua, hanno bisogno di un rivestimento proteico per viaggiare.(a) o l'apolipoproteina B; oppure quando un risultato anomalo di un esame, un ECG, un'alterazione funzionale o un quadro di imaging embolico solleva un dubbio clinico sufficientemente specifico [28,30]. Lo scopo è quello di definire con maggiore precisione la scelta terapeutica, non di cercare la malattia fine a se stessa.

12. Prevenzione e implicazioni cliniche

Un riscontro fortuito va innanzitutto confermato e classificato. Le domande successive riguardano la causa del riscontro, l’eventuale mancata individuazione di sintomi, l’eventuale compromissione della funzione cardiaca o cerebrale e quali misure preventive potrebbero modificare l’esito.

12.1 Un precedente infarto coronarico confermato

Il Multisociety 2018 ColesteroloIl colesterolo è una sostanza cerosa di cui il corpo ha bisogno. Entra nelle pareti cellulari, negli ormoni, nella vitamina D e nella bile che digerisce il cibo. Moriresti senza di esso. Le linee guida definiscono l’ASCVD clinica come comprendente le sindromi coronariche acute, una storia di infarto miocardico, una cardiopatia stabile o angina instabileL'angina instabile è un fastidio al petto che si manifesta a riposo, si presenta con uno sforzo minore rispetto al passato o sta peggiorando improvvisamente., rivascolarizzazione coronarica o di altre arterie, ictus, attacco ischemico transitorio e arteriopatia periferica di origine aterosclerotica [50]. Tale linea guida è stata ritirata e sostituita dalla Linee guida multisocietarie ACC/AHA sulla dislipidemia del 2026Una linea guida clinica congiunta dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology che, tra le altre raccomandazioni, riporta in tabella gli incrementi stimati del rischio relativo di ASCVD in corrispondenza di concentrazioni di Lp(a) comprese tra 50 e 180 mg/dL, ricavati dai modelli della UK Biobank., che è più dettagliata rispetto a una semplice distinzione binaria tra primario e secondario [28]:

• ASCVD clinica ad altissimo rischio: obiettivo di LDL-C inferiore a 55 mg/dL. Per rischio molto elevato si intendono eventi ASCVD maggiori multipli — sindrome coronarica acuta entro 12 mesi, precedente infarto miocardico diverso da quello in questione, precedente ictus ischemico o arteriopatia periferica sintomatica — oppure un evento maggiore più condizioni di alto rischio multiple quali età superiore ai 65 anni, precedente rivascolarizzazione, tabagismo attuale, diabete, insufficienza cardiaca, ipertensione o LDL-C superiore a 100 mg/dL nonostante la statina alla dose massima tollerata più ezetimibeL'ezetimibe è una pillola che impedisce all'intestino di assorbire il colesterolo..
• ASCVD clinica senza rischio molto elevato: obiettivo inferiore a 70 mg/dL.
• Prevenzione primariaLa prevenzione primaria consiste nel trattare una persona che non ha mai avuto un infarto o un ictus, per evitare che si verifichi il primo. in grave ipercolesterolemiaL'ipercolesterolemia grave è definita dalle Linee Guida sulla Dislipidemia ACC/AHA/Multisociety del 2026 come un valore di LDL-C ≥190 mg/dL, non-HDL-C >220 mg/dL e/o ApoB >140 mg/dL, rappresentando una categoria di gestione distinta in cui la terapia con statine alla massima dose tollerata è raccomandata come indicazione di Classe 1. (LDL-C pari o superiore a 190 mg/dL): inferiore a 70 mg/dL in presenza di ipercolesterolemia familiare eterozigote ipercolesterolemiaL'ipercolesterolemia è un livello anormalmente elevato di particelle di trasporto del colesterolo nel sangue, tipicamente causato in esperimenti sui primati somministrando una dieta ricca di colesterolo alimentare e grassi saturi, e associata a una formazione accelerata di placca nelle pareti delle arterie., uno o più fattori di rischio aggiuntivi per ASCVD, oppure una malattia coronarica documentata calcificazioneLa calcificazione è il processo in cui il calcio si deposita in una placca, rendendone una parte dura e simile a un osso.. A parte ciò, vengono specificati obiettivi stratificati in base al livello di calcio: inferiore a 100 mg/dL per punteggi compresi tra 1 e 99 Unità AgatstonLe unità Agatston sono le unità di punteggio standardizzate utilizzate per quantificare il calcio delle arterie coronarie su una scansione TC, calcolate dalla densità e dall'area delle lesioni calcificate; un punteggio pari a zero indica assenza di placca calcificata rilevabile, mentre punteggi pari o superiori a 300 – riscontrati esclusivamente nel gruppo di atleti nello studio UK Masters – riflettono una pesante calcificazione. e al di sotto del 75° percentile per età, sesso e etnia; al di sotto di 70 mg/dL per i punteggi compresi tra 100 e 299 o pari o superiori al 75° percentile; inferiore a 70 mg/dL per valori compresi tra 300 e 999, dove è ragionevole intensificare il trattamento per scendere al di sotto di 55 mg/dL; e inferiore a 55 mg/dL per punteggi pari o superiori a 1.000. La linea guida abbina questi obiettivi assoluti a riduzioni percentuali: dal 30 al 49% per la categoria «calcio lieve» e almeno il 50% per le categorie superiori.

Pertanto, la documentazione oggettiva di un precedente infarto miocardico asintomatico colloca il paziente nella categoria clinica ASCVD, e il precedente infarto miocardico rientra esplicitamente tra gli eventi principali che definiscono un rischio molto elevato. Al di là dei valori target dei lipidi, ciò porta a decisioni in materia di terapia antiaggregante piastrinica basate sul rischio ischemico e emorragico, sulla pressione arteriosa e controllo glicemicoIl controllo glicemico indica la capacità di mantenere la glicemia entro un intervallo salutare nel corso del tempo., smettere di fumare, attività fisica e, se del caso, riabilitazione, valutazione della funzione ventricolare sinistra e follow-up strutturato [49]. Un semplice riscontro all'ECG, o un quadro di cicatrizzazione non ischemica, non è sufficiente a stabilire la stessa diagnosi.

12.2 Un infarto cerebrale asintomatico occasionale: una differenza sostanziale

Non è corretto presumere che ogni infarto cerebrale asintomatico richieda automaticamente il regime antiaggregante standard previsto per l’ictus secondario. La dichiarazione dell’AHA/ASA raccomanda, in questo contesto, di attenersi ai principi della prevenzione primaria, con una valutazione basata sul quadro lesionale e sui fattori di rischio [4]. Le linee guida dell’Organizzazione Europea per l’Ictus sconsigliano espressamente di aspirinaL'aspirina riduce la viscosità delle piastrine, riducendo così il rischio di formazione di coaguli. per la malattia silente dei piccoli vasi cerebrali in assenza di altre indicazioni [9]. La fibrillazione atriale o un’altra patologia accertata possono costituire un’indicazione a sé stante. Si applicano le linee guida generali sulla prevenzione primaria dell’ictus [20].

Si tratta di una vera e propria asimmetria tra i casi cardiaci e quelli cerebrali, e confondere le due cose — come fanno diverse fonti divulgative — porterebbe a una raccomandazione terapeutica non supportata dalle prove scientifiche.

Il limite massimo del riclassificazioneNella valutazione del rischio cardiovascolare, la riclassificazione si riferisce al processo mediante il quale un esame aggiuntivo, come una scansione del CAC o la misurazione dell'ApoB, sposta un paziente da una categoria di rischio a un'altra, inducendo un cambiamento nelle decisioni terapeutiche che un semplice calcolatore del rischio standard non avrebbe attivato. argomento Le linee guida definiscono chi debba essere trattato sulla base dell’insieme delle evidenze relative al rischio. Esse non dimostrano che un infarto silente rilevato tramite screening e trattato come ASCVD clinica produca lo stesso beneficio che il trattamento offre a seguito di un infarto riconosciuto. Tale studio non è stato condotto. L’argomentazione si basa sulla prognosi sfavorevole associata all’infarto miocardico (IM) confermato ma non riconosciuto e sulle prove più ampie a sostegno della prevenzione dopo un infarto coronarico. Non sono stati stabiliti una prognosi equivalente e un beneficio terapeutico equivalente per ogni sottogruppo.

Le priorità comuni a entrambi i casi sono il controllo costante del rischio vascolare e un piano da seguire in caso di nuovi sintomi. Abitudini alimentari sane, attività fisica regolare, smettere di fumare, trattamento dell’ipertensione, gestione del diabete e terapia lipidica adeguata hanno una base clinica più solida rispetto a ripetuti esami alla ricerca di lesioni asintomatiche. La prevenzione non può garantire che un evento non si verifichi mai, ma sentirsi bene non è un motivo per non trattare un rischio accertato.

Figura 5. Percorso concettuale. Le frecce indicano possibilità, non fasi obbligatorie, intervalli di tempo o probabilità di transizione quantificate. L’infarto cerebrale può insorgere attraverso meccanismi aterotrombotici, embolici o legati ai piccoli vasi; la sua valutazione e prevenzione dipendono dalla causa [1,4,9,3,49].

13. Lacune e incertezze nelle prove

• Nessuno studio randomizzato ha verificato se la prevenzione secondaria basata sulle linee guida offra gli stessi benefici dopo un infarto silente rispetto a un infarto diagnosticato.
• Le evidenze provenienti da studi randomizzati sulla prevenzione dell’ictus, in particolare nelle persone con infarti cerebrali asintomatici, sono scarse e inconcludenti; il piccolo studio SILENCE non ha dimostrato un beneficio preventivo affidabile dell’aspirina [51], e sono ancora necessari studi clinici con una potenza statistica adeguata.
• L'incidenza annuale attuale, sia negli Stati Uniti che a livello mondiale, dell'infarto silente confermato da esami di imaging è sconosciuta.
• La percentuale di infarti non diagnosticati che sono effettivamente asintomatici è stata misurata direttamente a Framingham, in un’epoca in cui le tecniche diagnostiche erano diverse [2]. Questa revisione non ha individuato un equivalente contemporaneo affidabile a livello di popolazione.
• La percentuale di infarti cerebrali asintomatici specificamente attribuibili all’aterosclerosi, anziché a meccanismi embolici o legati ai piccoli vasi, non è stata stabilita [4,9].
• Le piccole lesioni con enhancement tardivo al gadolinio devono essere classificate in base al quadro di imaging e al contesto clinico; un quadro subendocardico con distribuzione coronarica è indicativo di danno ischemico, mentre la fibrosi non ischemica non deve essere considerata come infarto miocardico [12].
• Non è ancora stato chiarito come distinguere i tassi di incidenza più elevati dai tassi di diagnosi più bassi in base al sesso, alla razza e ai livelli di accesso all’assistenza sanitaria; si tratta di una questione che riguarda tanto i sistemi sanitari quanto la biologia [11].
• La prevalenza stratificata per età non viene riportata in modo comparabile tra le diverse coorti; per questo motivo la Figura 3 presenta stime a livello di studio anziché una curva di prevalenza per età continua. Né le figure né le tabelle costituiscono un’opinione personale calcolatore del rischioUn calcolatore di rischio stima la probabilità di subire un infarto o un ictus nei prossimi dieci anni, sulla base dell'età, del colesterolo, della pressione arteriosa e di alcuni altri dati inseriti..
• Le differenze nei risultati diagnostici possono essere più marcate rispetto alle differenze tra le popolazioni. Gli studi ECG non rilevano alcuni infarti individuati dalla risonanza magnetica; gli studi di risonanza magnetica differiscono per soglie, sequenze e criteri di ammissibilità; i volontari sottoposti a screening differiscono da coloro che non possono partecipare; le coorti più anziane riflettono epoche terapeutiche precedenti [11,16,12,35,22].

Si tratta di una revisione narrativa mirata delle prove scientifiche, non di una revisione sistematica registrata con uno screening esaustivo dei duplicati. Le date di pubblicazione e gli anni di riferimento dei dati sottostanti sono distinti in tutto il testo. Gli intervalli di confidenza sono riportati ove disponibili e non vengono inventati qualora non siano disponibili.

14. Segnali di allarme che richiedono una valutazione urgente

Negli Stati Uniti chiama il 911, mentre in altri paesi chiama il numero di emergenza locale Nuovi sintomi quali pressione toracica, senso di oppressione, pesantezza o fastidio, che possono irradiarsi al braccio, alla mascella, al collo, alla schiena o alla spalla — specialmente se accompagnati da affanno, sudorazione, nausea o sensazione di svenimento. Mancanza di respiro di nuova insorgenza, inspiegabile o sproporzionata rispetto all'attività fisica, con o senza fastidio toracico. Nuova stanchezza grave e inspiegabile, oppure un improvviso calo della tolleranza allo sforzo. Vertigini, sensazione di svenimento o svenimento. Improvvisa debolezza o intorpidimento su un solo lato del corpo, abbassamento di un lato del viso, difficoltà a parlare o a comprendere il linguaggio, perdita della vista o un nuovo grave disturbo dell’equilibrio — anche se poi si risolve. Annotare l’ultima volta in cui la persona stava bene. Una persona che non reagisce e non respira normalmente necessita di una chiamata di emergenza, della rianimazione cardiopolmonare (RCP) e di un defibrillatore automatico esterno (DAE) non appena disponibile.

Non aspettate che il dolore diventi intenso e non mettetevi alla guida se sospettate un infarto. Un breve miglioramento non significa che il problema sia risolto: un deficit che scompare in venti minuti potrebbe essere stato un attacco ischemico transitorio, e un episodio di fastidio toracico che si risolve potrebbe essere angina instabile. L’assenza di dolore toracico non esclude un infarto: circa un terzo degli infarti confermati si manifesta senza dolore toracico, con una percentuale più elevata nelle donne, negli anziani e nelle persone affette da diabete [18].

Questa recensione ha scopo informativo e non sostituisce il parere medico individuale.

15. Conclusione

In che misura il carico complessivo di ASCVD si manifesta in modo asintomatico? In misura sostanziale, e per dare una risposta onesta occorre specificare il metodo di accertamento prima di fornire una cifra. Secondo i risultati della risonanza magnetica cardiaca condotta su adulti anziani, nell’ambito dello studio ICELAND MI gli infarti non diagnosticati superavano quelli diagnosticati in un rapporto di circa due a uno [16]. Sulla base dell’elettrocardiografia seriale, gli infarti silenziosi hanno rappresentato il 45,1% degli eventi incidenti rilevati nello studio ARIC [11] e più di un quarto a Framingham [2]. Nel cervello, gli infarti non diagnosticati superano di gran lunga il numero degli ictus diagnosticati negli anziani che vivono in comunità [21]. Non esiste un unico dato corretto, e qualsiasi fonte che ne fornisca uno senza specificarne la modalità dovrebbe essere considerata con diffidenza.

In che misura si tratta di casi realmente privi di sintomi piuttosto che semplicemente non riconosciuti? Meno di quanto suggerisca il termine “silenzioso”. La storica coorte di Framingham descritta sopra ha rilevato che circa la metà degli infarti non riconosciuti era realmente “silenziosa”, mentre il resto causava sintomi atipici [2] — il che, se applicato alla percentuale non riconosciuta di quella coorte, porta a stimare che gli eventi realmente asintomatici rappresentino circa uno su otto di tutti gli infarti in quel contesto. Un altro dato emerso dalla presentazione è che il 35,4% degli infarti confermati con ricovero ospedaliero si è verificato senza dolore toracico [18]. Ciò non permette di stimare la percentuale di infarti non riconosciuti che non hanno causato sintomi. Tale registro rileva l’assenza di fastidio toracico; non stabilisce quali altri sintomi siano stati avvertiti, né che l’errata attribuzione sia la causa principale per cui un evento non viene riconosciuto.

Cosa comporta un evento silenzioso per la salute futura di una persona? Significa che una parte del cuore o del cervello è morta e che è presente una cicatrice, il che giustifica una valutazione della causa e del rischio vascolare attuale. Nello studio ICELAND MI, la mortalità a dieci anni dopo un infarto non diagnosticato ha raggiunto 49% contro 51% dopo un infarto diagnosticato e 30% in assenza di infarto [17]. Una meta-analisi di 30 studi ha evidenziato una prognosi costantemente sfavorevole [35]. Nello studio ARIC, l’infarto silente era associato a un rischio aggiustato di morte cardiaca improvvisa cinque volte superiore, sebbene il confronto con l’infarto diagnosticato risultasse diverso nell’altra coorte analizzata [37]. Gli infarti cerebrali asintomatici raddoppiano all’incirca il rischio di ictus futuri e sono associati alla demenza, con stime che variano a seconda degli studi [38,39]. A dieci anni dalla valutazione iniziale, la mortalità in questa coorte di anziani era simile nei gruppi “diagnosticati” e “non diagnosticati”; una differenza non significativa non costituisce una dimostrazione di equivalenza.

La conclusione più concreta è anche la meno rassicurante. La mancata diagnosi di un infarto può ritardare l’adozione di misure preventive adeguate, sebbene non sia chiaro in che misura tale ritardo influisca sugli esiti successivi. È stato dimostrato che le persone con infarto non diagnosticato hanno meno probabilità di ricevere i farmaci che proteggono chi ha subito un infarto diagnosticato [16]. La lesione era più piccola; il trattamento preventivo era meno frequente. Si tratta di una lacuna che il riconoscimento clinico può colmare, ed è per questo che l’individuazione di un vecchio infarto silente non dovrebbe indurre a un senso di rassicurazione, ma a passare alla prevenzione secondaria — mentre un infarto cerebrale occulto scoperto casualmente richiede una risposta più cauta e mirata alla causa, piuttosto che lo stesso approccio automatico [4,9].

Nulla di tutto ciò si traduce in una raccomandazione a favore dello screening di routine con risonanza magnetica cardiaca o cerebrale su tutta la popolazione di adulti asintomatici per individuare infarti pregressi. Le prove provenienti da studi randomizzati sono negative o assenti, i rischi sono reali e nessun ente di riferimento approva uno screening di questo tipo; gli esami indicati in modo selettivo sono una questione a sé stante. Ciò si traduce in due proposizioni più modeste: che le manifestazioni trascurate descritte nella sezione 5 meritano di essere conosciute tanto quanto quelle classiche, e che quando viene individuato un infarto silente — a prescindere da come sia stato individuato — esso debba essere trattato per quello che è.

16. Bibliografia

Tutti i contributi sono articoli pubblicati su riviste sottoposte a revisione tra pari.

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Informativa e ambito di applicazione. La presente revisione ha scopo didattico. Non costituisce un parere medico individuale né instaura un rapporto medico-paziente. I valori numerici sono riportati così come pubblicati; laddove nella fonte non fosse indicato un intervallo di confidenza, non ne è stato calcolato alcuno. Gli hazard ratio osservazionali descrivono un’associazione e non stabiliscono un nesso di causalità.